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SUPORTE NUTRICIONAL - INFEÇÃO NOSOCOMIAL E MORTALIDADE NUMA

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

NUTRITIONAL SUPPORT - NOSOCOMIAL INFECTION AND MORTALITY IN AN INTENSIVE CARE

UNIT

João Ricardo Marques Balinha

Porto, 2013

ii

Suporte nutricional - infeção nosocomial e mortalidade numa unidade de cuidados intensivos

Nutritional support - nosocomial infection and mortality in intensive care

unit

João Ricardo Marques Balinha

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal

Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Entidade Pública Empresarial, Hospital de

Santa Luzia

Orientação: Professor Bruno M.P.M. Oliveira


Coorientação: Dr. Aníbal Marinho, Médico Intensivista

Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Sto. António

Presidente da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à


Ano de defesa:

2013

iii

Dedicatória

À minha esposa pela sua inexcedível paciência, apoio, carinho e amor. Aturou o

meu “stress” como ninguém, compreendeu algumas vezes meu mau humor, e a

minha ausência?

Aos meus pais e irmão, que são meu porto de abrigo e amigos verdadeiramente

inquestionáveis?

Ao Serviço de Nutrição e Alimentação da ULSAM, EPE; minha segunda casa;

personalizado pela minha chefe e amiga Dr.ª Graça Ferro, pela sua atenção,

flexibilidade, apoio e força com que me acompanhou nesta aventura pós-laboral.

Ao Sr. Paulo, do arquivo da ULSAM que foi inexcedível na compilação de

processos para a minha recolha de dados!

A todos os colegas e docentes com quem tive o privilégio de contatar durante o

tempo de Mestrado.

iv

Agradecimentos

Ao Professor Bruno pela paciência, sapiência e profissionalismo com que me

orientou. A tese só foi possível com o seu apoio e disponibilidade?Prevaleceu

seu rigor matemático, sua objetividade e também sua boa disposição e

humildade!

Ao Dr. Aníbal Marinho pelo exemplo que é como médico e pela partilha comigo

de um grande amor comum que é a nutrição do doente crítico. Obrigado pela

disponibilidade com que partilhou sua grande experiência e conhecimentos no

âmbito da Nutrição Clínica.

v

Resumo

Introdução: As recomendações internacionais no âmbito da nutrição do doente

crítico, determinam um início o mais precoce possível (24-48h após a

admissão) do seu suporte nutricional, no contexto de uma adequada

estabilização hemodinâmica e privilegiadamente sob a forma de nutrição

entérica, sempre que o trato gastrointestinal esteja funcionante. A desnutrição

entre outros efeitos deletérios poderá conduzir a um aumento da incidência de

infeções nosocomiais e concomitantemente a um aumento da morbilidade e

mortalidade.

Objetivo: Determinar se existe uma relação entre suporte nutricional precoce e

a incidência de infeção nosocomial/mortalidade no doente crítico.

Metodologia: Estudo conduzido numa amostra de conveniência constituída

por doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos. Constituiu critério

de inclusão um tempo mínimo de internamento ≥ a 7 dias e o fato do doente ter

sido alvo de suporte nutricional durante esse período: prescrição de nutrição

entérica ou parentérica. Equacionaram-se várias variáveis na relação entre

suporte nutricional, infeção nosocomial e mortalidade, como sejam a idade, o

sexo, a tipologia de doente (médico/cirúrgico/médico-cirúrgico), o grau de

severidade da doença (Simplified Acute Physiology Score 2), o tipo de suporte

nutricional, o dia de início do suporte nutricional, o aporte energético prescrito

versus aporte energético fornecido nesses primeiros 7 dias e o tempo de

internamento na Unidade de Cuidados Intensivos. As infeções nosocomiais em

estudo foram as seguintes: infeção do trato urinário, pneumonia associada ao

ventilador e sépsis. Todos os dados referentes às variáveis em estudo foram

recolhidos nos processos clínicos e nutricionais. Foi aplicada a regressão

logística que permitiu relacionar o suporte nutricional precoce com a

mortalidade e as complicações infeciosas em estudo controlando para as

restantes variáveis.

Resultados: 234 doentes foram incluídos neste estudo. Em média, o suporte

nutricional foi iniciado ao fim 2,4 dias. A incidência de infeção nosocomial

global é significativamente menor quando o suporte nutricional é iniciado mais

precocemente (p=0,002), em particular para a pneumonia associada ao

ventilador (p=0,002). Uma maior incidência global de pelo menos uma das

infeções está (p=0,041) com um maior aporte energético fornecido. A nutrição

vi

mista associou-se a uma maior possibilidade de ter infeção nosocomial em

estudo e/ou falecer (OR=2,631; p=0,028). Ainda relativamente à tipologia de

suporte nutricional uma maior incidência de infeção do trato urinário esteve

associada à nutrição parentérica (OR=10,698; p=0,008) e à nutrição mista

(OR=3,926; p=0,030).

Conclusão: Neste estudo observou-se que um início o mais precoce

possível do suporte nutricional reduz significativamente a mortalidade e a

incidência global das infeções nosocomiais na Unidade de Cuidados Intensivos

em estudo. Entre as tipologias do suporte nutricional efetuadas é significativo

um efeito deletério da nutrição mista na possibilidade de ocorrência de infeção

e/ou falecimento, apresentando a nutrição entérica a menor possibilidade de

ocorrência. Assim, este estudo sustenta as recomendações de um início o mais

precoce possível do suporte nutricional, iniciado quando clinicamente

recomendável sob a forma de nutrição entérica.

Palavras-Chave

Suporte nutricional precoce, doente crítico, infeção nosocomial, mortalidade,

nutrição entérica, nutrição parentérica

vii

Abstract

Introduction: The international recommendations within the critical patient's

nutrition determine a beginning as early as possible (24-48h after admission) of

its nutritional support in the context of an appropriate and hemodynamic

stabilization and privileged in the form of enteral nutrition, where the

gastrointestinal tract is functioning. . This malnutrition among other deleterious

effects, might lead to an increased incidence of nosocomial infections and

concomitant increased morbidity and mortality.

Objective: To determine if a relationship exists between early nutritional

support and incidence of nosocomial infection / mortality in critically ill patients.

Methodology: A study conducted on a convenience sample consisting of

patients admitted to the Intensive Care Unit. Inclusion criterion was a minimum

time of hospitalization ≥ 7 days and the patient has indeed been the target of

Nutritional support during that period: prescribing enteral or parenteral

administration. Equated to several variables in the relationship between

nutritional support, nosocomial infection and mortality, such as age, sex, type of

patient (medical / surgical / medical-surgical), the degree of severity (Simplified

Acute Physiology Score 2 ), the type of nutritional support, the day of

commencement of nutritional support, the prescribed energy intake versus

energy intake comes in those first 7 days and the length of stay in the Intensive

Care Unit. Nosocomial infections in the study were: urinary tract infection,

ventilator-associated pneumonia and sepsis. All data on the study variables

were collected from medical records and nutrition. Logistic regression was

applied to relate that allowed early nutritional support with mortality and

infectious complications in a study controlling for other variables.

Results: 234 patients were included in this study. On average, the nutritional

support was started after 2.4 days. The overall incidence of nosocomial

infection is significantly lower when the nutritional support is initiated earlier (p =

0.002), in particular for ventilator-associated pneumonia (p = 0.002). A higher

overall incidence of at least one of infections is (p = 0.041) with a higher energy

intake provided. The mixed nutrition was associated with a greater likelihood of

having nosocomial infection in study and / or death (OR = 2.631, p = 0.028).

Even for the types of nutritional support an increased incidence of urinary tract

viii

infection was associated with parenteral nutrition (OR = 10.698, p = 0.008) and

mixed nutrition (OR = 3.926, p = 0.030).

Conclusions: In this study it was observed that a beginning as early as

possible the nutritional support significantly reduces overall mortality and the

incidence of nosocomial infections in the Intensive Care Unit in study. Among

the types of nutritional support made is significant a deleterious effect of mixed

nutrition in the possibility of infection and / or death, enteral nutrition presenting

the slightest possibility of occurrence. Thus, this study supports the

recommendations maintains a beginning as early as possible nutritional

support, begun when clinically recommended in the form of enteral nutrition.

Keywords

Early nutritional support, critically ill patients, nosocomial infection, mortality,

enteral nutrition, parenteral nutrition

ix

Índice

Dedicatória ......................................................................................................... iii

Agradecimentos ................................................................................................ iv

Resumo .............................................................................................................. v

Abstract ............................................................................................................. vii

Lista de Abreviaturas .......................................................................................... x

Lista de Tabelas ................................................................................................. xi

Lista de Gráficos ................................................................................................ xi

1-Introdução ....................................................................................................... 1

1.1-Suporte Nutricional no Doente Crítico ............................................................. 3

1.1.1-Avaliação Nutricional e Cálculo das Necessidades Energéticas .................... 3

1.1.2-Início, Tipologia de Suporte Nutricional e Infeção ........................................ 9

1.2-Infeção Nosocomial e Mortalidade no Doente Crítico ...................................... 19

2-Objetivos ....................................................................................................... 22

2.1-Objetivos Gerais ......................................................................................... 22

2.2-Objetivos Específicos .................................................................................. 22

3-Material e Métodos ........................................................................................ 22

4-Resultados .................................................................................................... 26

5-Discussão ...................................................................................................... 45

6-Conclusão ..................................................................................................... 51

7-Referências Bibliográficas ............................................................................. 52

8-Anexos .......................................................................................................... 60

Anexo A ............................................................................................................ 61

Anexo B ............................................................................................................ 62

x

Lista de Abreviaturas

AE - Aporte energético

ASPEN – American Society of Enteral and Parenteral Nutrition

D.p – Desvio-padrão

CI – Calorimetria Indireta

CVC – Catéter Venoso Central

CO2 – Dióxido de carbono

DC – Doente Crítico

GER – Gasto Energético em Repouso

ESPEN – European Society of Enteral and Parenteral Nutrition

IMC – Índice de Massa Corporal

ITU – Infeção do Trato Urinário

MUST – Malnutrition Universal Screening Tool

NE – Nutrição Entérica

NP – Nutrição Parentérica

NM – Nutrição Mista

O2 - Oxigénio

PAV – Pneumonia Associada ao Ventilador

QR – Quociente Respiratório

SAPS2 – Simplified Acute Physiology Score 2

SN – Suporte Nutricional

TA – Tensão arterial

TGI – Trânsito Gastrointestinal

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

V - Volume

VM – Ventilação Mecânica

xi

Lista de Tabelas

Tabela 1. Distribuição qualitativa da amostra por sexo, tipologia de internamento e

SN, incidência de complicações infeciosas e falecimento

27

Tabela 2. Distribuição quantitativa da amostra por sexo 29

Tabela 3 Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de internamento 30

Tabela 4 Incidência de infeção nosocomial/falecimento por tipologia de

internamento

31

Tabela 5 Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de SN 32

Tabela 6. Correlação entre dia de início do SN, aporte energético efetuado total e

por tipologias de SN

33

Tabela 7. Correlação entre tempo de internamento, tempo de SN e duração de

tipologia de SN

34

Tabela 8. Correlação entre idade: SAPS2, peso de referência e aporte energético

prescrito nos primeiros 7 dias

34

Tabela 9. Infeção do trato urinário e dados quantitativos 35

Tabela 10. Pneumonia associada ao ventilador e dados quantitativos 36

Tabela 11. Sépsis e dados quantitativos 37

Tabela 12. Falecer e dados quantitativos 38

Tabela 13. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador e sépsis,

dados quantitativos globais

39

Tabela 14. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador, sépsis e

falecimento, dados quantitativos globais

40

Tabela 15 Associação entre sexo e infeção nosocomial/falecimento 41

Tabela 16. Associação entre tipologias de SN e infeção nosocomial/falecimento 41

Tabela 17. Associação entre o doente ter efetuado NE/NP com infeção

nosocomial/falecimento

42

Tabela 18. Preditores independentes de infeção nosocomial/falecimento 44

Lista de gráficos

Gráfico 1. Associação entre falecer e incidência de infeção nosocomial 28

1

1- Introdução

A malnutrição poderá ser definida como um estado nutricional em que a

deficiência (desnutrição) ou excesso (sobnutrição) de energia, proteína e outros

nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis nos tecidos, na forma corporal

(tamanho e composição), nas funções vitais e nos resultados clínicos.(1)O

doente hospitalizado ostenta um risco superior a 65% de desenvolver

desnutrição, e o doente crítico (DC), dada a sua inflamação sistémica, o seu

hipermetabolismo/ hipercatabolismo e a terapia global agressiva de que é alvo,

é um doente particularmente suscetível à desnutrição e/ou a um agravamento

de uma malnutrição pré-existente.(2, 3) Um grande número de doentes,

previamente à admissão numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), ou são

obesos; sendo a obesidade uma comorbilidade correlacionada com o próprio

diagnóstico de admissão; ou pelo contrário, já se encontram desnutridos,

devido por exemplo à anorexia e à disfunção gastrointestinal. (1, 4-10) Doentes

com desnutrição prévia apresentam menos reservas nitrogenadas e lipídicas,

como tal, respondem pior à doença aguda severa, desenvolvem um maior

número de complicações, possuem estadias mais prolongadas nas UCIs e

exibem uma maior mortalidade.(1, 10)

A malnutrição desencadeada pela disfunção metabólica, imune e

neuroendócrina típica do DC é exacerbada pelo défice energético-proteico que

se desenvolve precocemente nestes doentes. Este défice é parcialmente

iatrogénico e resulta de várias situações: diarreia, vómitos, drenagens gástricas

contínuas, drenagens de feridas, fístulas de alto débito, hemodialise, entre

outros. (10) É típica a perda de massa muscular com a imobilização, a

medicação (ex. corticoides), com a supressão do eixo hipotalâmico-pituitário-

gonadal e do eixo hormona do crescimento - fator de crescimento insulínico.(10)

Como tal, esta malnutrição traduz-se nas UCIs invariavelmente numa

desnutrição que significativamente irá determinar o prognóstico do DC.(11)

A desnutrição progressiva energético-proteica no DC internado

apresenta uma prevalência que poderá atingir os 40%, com consequente

depleção de massa magra acompanhada de perda de micronutrientes

essenciais.(10, 12-14) Esta desnutrição poderá conduzir a um agravamento de

toda a sintomatologia presente, com enfraquecimento dos músculos

respiratórios, atrofia dos músculos esqueléticos, diminuição da função

2

imunitária, comprometimento da cicatrização, aumento da incidência de

infeções nosocomiais, aumento da incidência de complicações não infeciosas,

prolongamento do tempo de ventilação mecânica e internamento e

concomitantemente aumento da morbilidade e mortalidade. (1, 4, 6-8, 14)

Todos os fatos anteriormente relatados estão mais associados a uma

subnutrição ou underfeeding, mas igualmente poderá ocorrer na UCI uma

sobnutrição ou overfeeding. Este fenómeno poderá estar associado a alguma

obstinação terapêutica nutricional no combate precoce à desnutrição típica que

habitualmente se instala no DC. Traduz-se assim numa terapia nutricional

preventiva e intensiva que erra por ser desajustada ou excessiva. O

overfeeding acarreta tal como o underfeeding efeitos deletérios: elevada

incidência de complicações infeciosas, disfunção hepática, aumento da

mortalidade, entre outros.(10, 15) Especialmente a administração excessiva de

hidratos de carbono, provoca hiperglicemias, esteatose hepática e impede um

desmame ventilatório precoce devido à produção excessiva de CO2 associada.

O overfeeding lipídico pode levar à colestase, à hipertrigliceridemia e a um

agravamento da inflamação sistémica pela maior produção de eicosanóides

pró-inflamatórios. Por último, o overfeeding proteico aumenta a desaminação

oxidativa e propicia o ultrapassar do limiar renal para a clearance da ureia,

predispondo o DC para a azotemia e para a hiperamonemia. A azotemia

progressiva aumenta a excreção de água livre determinando a hipernatremia e

a desidratação. Outro fenómeno que merece uma chamada de atenção no

contexto de uma terapia nutricional desajustada é a síndrome de

realimentação. Esta poderá se desenvolver aquando o início abrupto (não

progressivo) do suporte nutricional (SN) no DC severamente desnutrido e é

caraterizada por um desequilíbrio hidroeletrolítico grave com hipocaliemia,

hipofosfatemia e hipofosfatemia com consequente disfunção cardiopulmonar,

neurológica e hematológica eventualmente fatal. (10, 11)

Há um consenso, de que o SN no DC é de particular importância no seu

tratamento multidisciplinar, sendo determinante para um melhor prognóstico.(10,

11, 16) O SN é uma estratégia efetiva, não só no sentido de minimizar a depleção

da massa magra mas também como um atenuante da disfunção metabólica

induzida pelo stress, prevenindo a lesão subjacente ao stress oxidativo e

modulando a resposta imunológica.(10)

3

Embora a sua prática esteja mais ou menos generalizada nas UCIs, é

ainda controversa: não é totalmente claro se a via do SN influencia a

mortalidade, qual o momento ideal para iniciar o SN, qual o aporte energético

(AE) ideal, se existe uma relação entre SN precoce e a infeção nosocomial. (14,

16)

Neste sentido, o nutricionista como recurso humano da equipa

multidisciplinar de uma UCI, assume uma importância vital, assegurando e

dando enfase ao exigente e dinâmico apoio nutricional destes doentes. Este

profissional demarca-se pela capacidade que tem em individualizar o SN

destes doentes, condição que lhes é exigida, dada a sua doença aguda severa

associada muitas vezes a comorbilidades tanto ou mais exigentes. Esta terapia

nutricional exige uma constante monitorização clínica e repetidos ajustes

necessários à homeostasia nutricional frágil destes doentes, potenciando a

mesma e minimizando uma eventual interferência com o restante e amplo

tratamento do DC.(10, 11, 14, 17)

1.1- Suporte Nutricional no Doente Crítico

1.1.1- Avaliação nutricional e cálculo das necessidades energéticas

O DC representa uma população de doentes crescente, que reflete um

crescente poder do homem em manipular a natureza e desta forma a vida;

poder este, baseado numa tecnologia emergente desde a era industrial. Apesar

de tudo, estes doentes anunciam ainda um fraco prognóstico e menos de 50%

fazem o desmame dos ventiladores. Este é o alvo principal quando se fala em

sobrevivência e em desmame inicial de uma terapia intensiva. Esta terapia

intensiva inclui o SN. Atualmente quando se fala em tratamento do DC,

segundo Schulman et al, este pressupõem um suporte metabólico intensivo:

controle glicémico apertado com terapia insulínica intensiva, terapia nutricional

adequada e precoce, farmaconutrição, prevenção da doença óssea metabólica

e atenção meticulosa a outras alterações metabólicas e endocrinológicas.(10)

O início de um SN ajustado implica um adequado conhecimento da

história clínica e nutricional do doente: diagnóstico e comorbilidades; cirurgias

prévias, nomeadamente gastrointestinais; funcionalidade do trato

gastrointestinal (TGI); alterações de peso e hábitos alimentares previamente à

admissão hospitalar; a presença de drenos e/ou fístulas; a sua evolução clínica

dentro da própria UCI, entre outros. É imprescindível um exame físico

4

meticuloso: estado da pele, mucosas e outras áreas de grande turnover celular;

depleção de massas musculares/sarcopenia; presença de úlceras de pressão

e/ou outras feridas cirúrgicas e não cirúrgicas; a presença de distensão

abdominal; o estado hídrico com a presença ou não de edema e ascite; entre

outos.(1, 4, 5, 18)

A prescrição de SN ao DC, embora deva ser a mais individualizada

possível, está limitada, pela não fiabilidade dos métodos de rastreio nutricional

mais tradicionais, como sejam a antropometria e a bioquímica analítica. A

primeira, devido às profundas alterações hidroelectrolíticas do DC que

determinam os edemas e/ou anasarca, a retenção hídrica e pelo lado oposto a

desidratação. Este fato “falseia” medidas antropométricas como sejam o peso,

pregas cutâneas e perímetros, limitando seu uso como indicadores nutricionais.

De qualquer forma, o peso, medida antropométrica de referência, é igualmente

na grande maioria das vezes, impossível de avaliar, não só pela imobilização

habitual destes doentes, como sobretudo, pela ausência de meios técnicos,

uma vez que a maior parte das UCIs em Portugal, não dispõe de camas com

balanças incorporadas. Defende-se na abordagem nutricional do DC e

consequentemente no cálculo das suas necessidades energéticas (nas

equações preditivas) o uso do peso habitual ou pré-hospitalar seco. É

interessante e pertinente o uso crescente do peso ideal obtido a partir da

estatura do doente e de um IMC (Índice de Massa Corporal) considerado

“ideal” a partir da respetiva fórmula do IMC (Peso “ideal” = “IMC ideal” *

Estatura2). Embora existam alguns estudos sobre a influência do IMC no DC,

ainda não existem estudos específicos sobre um “IMC ideal” nestes doentes

que se traduza de uma forma independente em melhores prognósticos,

contudo, existem estudos sobre o “IMC ideal” na população saudável em

geral.(19-22) Apesar desta limitação, desde logo intrínseca, uma vez que o DC é

o extremo do não saudável, a utilização deste IMC para obter um peso ideal

poderá ser uma prática aceitável.(23) Particularmente no doente obeso,

recomenda-se o uso do peso ajustado dado que neste doente o seu peso atual

e/ou habitual vai determinar que se superestime as suas necessidades

energéticas, considerando que mais de 75% do seu excesso de peso é um

tecido hipometabólico (tecido adiposo).(1, 4, 10)

No que concerne à estatura, face à inexistência desde dado

antropométrico e dado que naturalmente não será possível de ser mensurada

5

diretamente conforme as normas internacionais, esta deverá ser obtida, se

possível, no cartão de identificação do doente, seria a primeira opção, ou até

obtida a partir do conhecimento dos familiares mais próximos. A estatura

poderá no entanto, ser estimada pela medição da estatura recumbente, e mais

indiretamente extrapolada a partir do comprimento do osso cubital segundo a

ferramenta de rastreio Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ou pelas

fórmulas de Chumlea e colaboradores a partir da altura do joelho.(1, 4, 5, 18, 24)

Relativamente à bioquímica, e nomeadamente no que respeita a

marcadores nutricionais como sejam a albumina, pré-albumina, transferrina, e a

proteína transportadora do retinol, os seus valores igualmente não espelham

de uma forma fidedigna o estado nutricional destes doentes peculiares, uma

vez que, sendo proteínas negativas de fase aguda, a sua síntese hepática está

diminuída em detrimento da síntese de proteínas positivas de fase aguda (ex.

proteína C reativa).(25) No contexto de todo um processo hipermetabólico que

carateriza o DC, outros fatores “falseiam” estes valores: a inflamação e/ou

sépsis e o hipercatabolismo já referidos, a disfunção renal, a medicação

abundante, entre outros. A albuminemia, neste contexto, é considerada mais

um fator preditivo em termos de prognóstico.(25) Entre estes marcadores

nutricionais destaca-se no entanto os valores de pré-albumina, que associados

à sua semi-vida curta, parecem refletir mais significativamente a eficácia do

SN.(10) Ao contrário da albumina, a pré-albumina não é diretamente preditiva

em termos de prognóstico.(10) A declaração de consenso entre a American

Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e a Academy of Nutrition

and Dietetics sobre as características recomendadas para a identificação e

documentação de malnutrição, defende que realmente existe uma correlação

limitada entre as proteínas séricas de fase aguda e o estado nutricional. Esta

declaração advoga que proteínas como a albumina e a pré-albumina, refletem

melhor o grau de severidade da resposta inflamatória e não sinalizam

especificamente situações de malnutrição. Este consenso sustenta ainda, que

estas proteínas não respondem a uma maior ou menor eficácia do SN no

contexto de uma doença inflamatória sistémica. Como tal, indubitavelmente

não são marcadores efetivos do estado nutricional no contexto da doença

crítica.(2)

A força de preensão palmar é uma metodologia de rastreio nutricional

passível de ser usada numa UCI.(2, 26) É um método não invasivo para aferição

6

da força muscular dos membros superiores que indiretamente permite aferir

sobre o estado nutricional dos doentes. Norman et al, num estudo de revisão

relativamente recente sustentaram que uma diminuição da força de aperto de

mão está inequivocamente correlacionada com um declínio funcional que se

traduz num maior número de complicações pós-operatórias, maior tempo de

internamento e uma elevada taxa de readmissão hospitalar. É uma técnica no

entanto, que relativamente ao DC, apresenta uma grande limitação, uma vez

que só é suscetível de ser aplicada no DC numa fase de convalescença

quando este está consciente e orientado.(27, 28)

Correntemente não está validada nenhuma ferramenta de rastreio

nutricional específica para a deteção do risco nutricional no DC. Segundo os

métodos de rastreio nutricional atuais, mais aplicados a nível hospitalar como

sejam o Nutritional Risk Screening 2002 [doente hospitalar geral – gold

standard da European Association of Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN)], a Avaliação Subjetiva Global (doente cirúrgico e oncológico –

goldstandard da ASPEN) e o MUST (doente comunitário e hospitalar –

ferramenta criada pela British Association of Enteral and Enteral Nutrition) o DC

apresenta sempre um risco nutricional elevado, fato que é compreensível,

dadas as caraterísticas destes doentes e desde logo por apresentarem uma

doença aguda grave com falência de um ou mais órgãos.(2, 29, 30) A

interpretação do risco nutricional destes doentes como elevado é inequívoca, e

a quantificação deste risco resulta da interpretação complexa, mais ou menos

objetiva, de todo um conjunto de dados clínicos e nutricionais já relatados.(2)

Contudo, Heyland e colaboradores consideram que existe realmente a

necessidade de criar uma ferramenta de rastreio mais precisa no âmbito da

avaliação nutricional do DC, uma vez que, com base nos estudos de Alberta et

al existem indivíduos entre estes doentes que de acordo com o seu IMC,

beneficiam mais ou menos do SN, e a tentativa de atingimento total e imediato

das suas necessidades energéticas e proteicas calculadas, pode mesmo até

ser prejudicial. Neste sentido, Heyland e colaboradores criaram um protótipo

deste instrumento de rastreio específico que designaram de NUTRIC. No

entanto, para uma eventual validação necessita de um maior número de

ensaios clínicos futuros e correção de algumas limitações detetáveis. (26, 30, 31)

Depois deste rastreio inicial há necessidade de aferir com relativo rigor

as necessidades energéticas destes doentes. A calorimetria indireta (CI) é uma

7

tecnologia e o método gold standard para a determinação das necessidades

energéticas do DC. A confirmá-lo está o fato de que é usada para estudar e/ou

validar outros métodos de aferição das necessidades energéticas como sejam

as equações preditivas.(32) Através da CI é possível calcular o gasto energético

em repouso (GER) do doente, isto é, o seu consumo de energia nos processos

metabólicos básicos, pela medição dos volumes (V) dos gases respiratórios,

oxigénio (O2) e dióxido de carbono (CO2). O consumo de O2 e a produção de

CO2 refletem o calor libertado durante a oxidação dos substratos. O GER é

obtido integrando estes valores na equação de Weir [[GER(kcal/dia) = [(VO2 *

3,941) + (VCO2 * 1,11)] * 1,44]].(1, 32)

A CI permite também obter o quociente respiratório (QR) que é a razão

VCO2 / VO2 (valores normais: 0,67-1,2) e reflete os substratos oxidados (QR:

glicose=1; proteína=0,81; lípidos=0,69). Este quociente é teoricamente útil na

interpretação fisiológica das necessidades nutricionais do doente,

apresentando no entanto, baixa sensibilidade e especificidade. Em situações

de overfeeding por excessiva administração de hidratos de carbono o aumento

do VCO2 leva a uma elevação do QR>1,0; em situações de underfeeding a

lipólise ou a proteólise associada diminui o QR.(1, 32)

O principal determinante do GER é a massa magra corporal, mas outros

múltiplos fatores poderão influenciar o GER (ex. idade, sexo, presença de febre

ou inflamação, função tiroideia). Este poderá estar aumentado, pelos efeitos

metabólicos induzidos pelo stress agudo associado à doença crítica, e pode

flutuar ao longo da evolução da própria doença. A sedação, os analgésicos e

os agentes bloqueadores neuromusculares diminuem o GER, enquanto que os

vasopressores o elevam. A magnitude da alteração do GER varia largamente

entre os DCs, variando entre estados hipo, iso e hipermetabólicos, tornando a

CI uma ferramenta precisa e flexível e como tal poderosa no cálculo das

necessidades energéticas individuais e momentâneas do DC.(1, 4, 5, 18)

No entanto, a CI, por ser uma técnica morosa, dispendiosa, que requer

equipamento específico, assim como pessoal treinado para a sua realização,

não é exequível na maioria das UCIs.(32) Como tal, na prática clínica opta-se

frequentemente por equações preditivas. Mais de 200 foram publicadas nos

últimos anos, uma das mais populares é a fórmula de Harris-Benedict que foi

desenvolvida a partir da CI, no ano de 1919, em adultos saudáveis

normoponderais.(33) Esta última adjetivação espelha desde logo uma grande

8

limitação na aplicação desta fórmula, a uma população de doentes como o DC.

Outra limitação inicial é que a fórmula original apenas calculava o metabolismo

basal; a adição de fatores multiplicadores de correção (stress, atividade,

temperatura) possibilitou que a mesma possa ser utilizada para predizer as

necessidades energéticas nesta população de doentes, com uma variável

margem de erro e realmente menos precisão do que a CI. Estes fatores foram

desenvolvidos por Long et al em 1979.(34)

Numa revisão efetuada por Cooney e Frankfield, concluíu-se que

embora a fórmula de Harris-Benedict seja a mais utilizada, a equação de Penn-

State é a que ostenta um trabalho de validação associado mais forte.(32)

Comparativamente com a CI, as equações preditivas apresentam uma acurácia

de 75% na maioria das situações.(32) Este fato não é surpreendente, uma vez

que a maioria das equações são baseadas em variáveis estatísticas, e o DC

como já foi descrito, é alvo de grandes flutuações em termos de gasto

energético.(10)

No entanto, nenhum estudo com uma evidência científica relevante

comprovou que este desfasamento energético entre os valores obtidos através

da CI e as equações preditivas se traduziu em piores outcomes relacionados

com o SN.(32, 35) Este fato é defendido pelas mais recentes recomendações

canadianas de nutrição clínica que concluem que relativamente às equações

preditivas, o uso da CI não se traduz em qualquer efeito benéfico em termos de

mortalidade no SN com nutrição entérica (NE), e poderá até estar associado a

uma maior incidência de infeções, tempo de internamento e duração da

ventilação mecânica (VM) como metodologia orientadora na suplementação da

NE com nutrição parentérica (NP) no sentido do atingimento das necessidades

energéticas a partir de si calculadas. Nesta complementaridade, pelo contrário,

a aplicação da CI está associada a uma redução significativa da mortalidade.(36)

Algumas recomendações internacionais embora também recomendem a

CI como gold standard, defendem em alternativa, o recurso a regras práticas

simplistas e/ou fatores multiplicadores energéticos para o cálculo destas

necessidades.(6-8, 37-42) São cálculos, que ao contrário das outras fórmulas

preditivas não incorporam dados como a idade, a estatura e o fator doença,

que caraterizam cada individualidade doente, o que constitui por si uma

limitação. A ESPEN defende para o DC, as 20-25kcal/kg/dia na fase aguda e

inicial da doença a progredir para as 25-30kcal/kg/dia numa fase de

9

recuperação e/ou anabólica.(6, 8)Um consenso do American College of Chest

Physicians sugere que o aporte de 25kcal/kg/dia é adequado para promover o

anabolismo em doentes críticos.(43)

Fornecer um aporte energético (AE) o mais próximo possível das

necessidades energéticas calculadas, é importante, uma vez que um balanço

energético negativo pressupõe um pior prognóstico e uma maior morbilidade.

Existem exceções que devem ser consideradas. Por exemplo, o underfeeding

permissivo no DC obeso, situação em que é prescrito um SN hipoenergético

(14-20kcal/kg peso atual/dia) e hiperproteico (2,0-2,5gr/kg peso atual/dia)

traduziu-se numa redução significativa das complicações infeciosas e do tempo

de internamento. A NP hipoenergética, em que apenas são fornecidas 80% das

necessidades energéticas do doente, parece estar associada a uma maior

sensibilidade insulínica e a um melhor prognóstico. No doente não obeso o

underfeeding permissivo sob a forma de NE mantém-se controverso e não

pode universalmente ser recomendado, de acordo com a bibliografia

atualmente existente.(25)

É de referir que por mais que se efetuem cálculos mais ou menos

precisos e se use a CI para potenciar esta precisão, o AE “ideal” no DC é

conforme já se indiciou, algo controverso, devido à heterogeneidade de

estudos que incluem nas suas amostras diferentes tipologias de doentes

médicos, cirúrgicos, politraumatizados e outros; diferentes faixas etárias, IMCs,

comorbilidades e outros como a severidade da doença (por vezes não é

isolado o seu efeito e é perdido o efeito independente do SN) que criam viés. É

assim importante, uma atitude crítica perante vários estudos, e que no cálculo

energético destes doentes se valorize a individualidade, uma genética e um

metabolismo próprios. Este cálculo deve ser mutável e dinâmico, ajustado à

evolução clínica do doente.(10) Um aporte energético mediado pelo aporte

calculado é incontestavelmente uma meta, mas provavelmente existe algo mais

que justifique e exija uma visão mais ampla.

1.1.2- Início, tipologia do suporte nutricional e infeção

A abordagem imediata no tratamento do DC é a estabilização ventilatória

e hemodinâmica através da oxigenoterapia (invasiva e não invasiva), de

fluidoterapia e de suporte aminérgico, visando a perfusão celular

10

primordialmente dos órgãos nobres e desta forma minimizando o risco da

disfunção multiorgânica.(1, 4, 5, 18)

A forma mais severa da instabilidade hemodinâmica é o choque. O

choque é definido pela má perfusão dos tecidos nomeadamente os periféricos,

e pela mudança de um metabolismo aeróbico para um anaeróbico. Esta

terminologia é frequentemente usada em indivíduos com uma tensão arterial

(TA) sistólica <90 mmHg ou uma TA média <60 mmHg e sinais de má perfusão

orgânica com consequente disfunção. A perfusão inadequada de determinados

tecidos e órgãos resulta numa acumulação de metabolitos ácidos. O

metabolismo anaeróbio mencionado traduz-se numa maior produção de

lactato, que associado à acidose metabólica é um poderoso preditor de

prognóstico. Por outro lado, a hipoperfusão esplâncnica resulta numa libertação

sistémica de mediadores pro-inflamatórios que agravam a inflamação sistémica

pré-existente. A circulação esplâncnica aumenta 40 a 60% em resposta à

NE.(25)

Existe um risco adicional quando se inicia precocemente a NE num

doente hipotenso, uma vez que para o tecido intestinal perfundido mais

distalmente, constitui um grande desafio metabólico/fisiológico a tarefa de

absorver os nutrientes administrados. A isquemia mesentérica não oclusiva,

principalmente da artéria mesentérica superior, é uma complicação grave do

SN entérico precoce e está associada a uma mortalidade que poderá atingir os

80%.(25)

Outra teoria é que embora haja uma maior exigência metabólica

determinada pela presença de nutrientes no lúmen intestinal, inerente à sua

absorção, esta é acompanhada naturalmente do fenómeno designado de

“resposta hiperémica pós-prandial” que se traduz num maior afluxo de sangue

à mucosa intestinal. Como tal, segundo a mesma, o risco de isquemia seria

diminuto. Esta teoria de certa forma menospreza o desvio de sangue

esplâcnico dos órgãos “ditos mais nobres” como sejam o cérebro, coração,

fígado e rins para o tecido intestinal sem um aumento do output cardíaco.(44)

Este desvio do fluxo sanguíneo poderá desta forma ser deletério na

recuperação de uma situação de choque. A composição da NE afeta o grau de

vasodilatação esplâncnica e exigência metabólica, sendo que as fórmulas

hiperosmolares induzem um maior stress local que as fórmulas iso-osmolares.

Por esta razão, estas últimas deverão ser a primeira opção, quando se

11

pretende iniciar o SN o mais precocemente possível em doentes hipotensos

com necessidade de terapia vasopressora.(25)

Uma adequada ressuscitação volémica deverá preceder o início da NE

no doente hemodinamicamente instável. Desta forma o objetivo primordial na

primeira fase do choque é descobrir a principal causa subjacente e a

expansão/restauração do volume intravascular. Indiferentemente da causa do

choque, o uso de cristaloides como o lactato de Ringer de uma forma geral

constitui a primeira opção.(45, 46) A transfusão de glóbulos vermelhos, o início de

inotrópicos e de vasopressores, eventuais procedimentos cirúrgicos,

completam a panóplia de atitudes terapêuticas nesta situação crítica.(25)

As técnicas que possibilitam avaliar a resposta do choque a estas

medidas terapêuticas iniciais são fundamentais e incluem a avaliação da TA,

da frequência cardíaca e respiratória, do preenchimento capilar e da oximetria

de pulso. Esta monitorização externa deverá preceder a monitorização

invasiva. Dados provenientes da pressão venosa central e dos cateteres

arteriais continuam a ser usados para guiar este processo de ressuscitação,

mas os estudos defendem uma falta de correlação entre esta monitorização de

pressão e as dinâmicas de enchimento. Como tal, a monitorização externa

anteriormente descrita, assume-se cada vez mais como fundamental em todo

este processo, encontra-se mais rapidamente disponível e é a mais utilizada. A

definição de que um doente se encontra totalmente “ressuscitado” é ainda

imprecisa e variável. A medição dos níveis de lactatos, do excesso de bases e

a saturação venosa de oxigénio são os alvos mais usados para controlar o

esforço ressuscitatório. Miller e colaboradores criaram uma mnemónica

interessante para a avaliação do início do SN: “CAN WE FEED?”. Entre outros

parâmetros eles sugerem como decisivos relativamente ao início do SN os

seguintes: ressuscitação volémica completa; TA média ≥65mmHg; doses

estáveis de agentes vasopressores durante 24h; pressão venosa central entre

8-12mmHg; lactatos séricos <2mg/dl e o excesso de bases séricas <5mEq. Se

alguma destas condições for negativa, estes autores recomendam o adiamento

do início do SN.(25)

Neste processo poderão ainda ocorrer duas situações; um doente “hipo-

ressuscitado” e o doente “híper-ressuscitado”. São dois contextos patológicos

díspares mas eventualmente com complicações graves. No caso do doente

“híper-ressuscitado” são frequentes complicações como o edema pulmonar não

12

cardiogénico. Por outro lado, a administração excessiva de cristaloides poderá

igualmente ocasionar edema da mucosa intestinal com consequente

hipomotilidade e diminuição da sua capacidade absortiva. Deste modo, a

administração de fluidoterapia agressiva deve ser bem ponderada e ter

também em conta a importância do início precoce do SN. Este deverá ser

iniciado idealmente apenas quando esta ressuscitação volémica terminar. A

precocidade no início da NE traduz-se indubitavelmente em melhores

outcomes, mas este início célere, tendo como base esta ressuscitação inicial,

deverá ser conscienciosamente refletido. Embora existam estudos em que se

conclui que o início precoce de NE mesmo em doentes instáveis

hemodinamicamente se traduza em melhores outcomes a esmagadora maioria

dos mesmos e mesmo as recomendações internacionais consideram que a

instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação absoluta ou relativa para o

início precoce da NE.(44)

Inúmeros estudos e de forma totalmente inequívoca recomendam o

início do SN dentro das primeiras 24-48h após admissão numa UCI. As

principais sociedades internacionais no âmbito da nutrição artificial realçam a

importância desta precocidade sobretudo no que diz respeito à NE, e atribuem-

lhe o máximo de evidência científica. Discordam no entanto, relativamente ao

início do SN, no que concerne às suas duas principais tipologias NE/NP.(25, 47)

As recomendações internacionais particularmente as europeias e as

americanas primam por recomendações semelhantes e o seu maior alvo de

discórdia prende-se com a NP.(47) Segundo a ESPEN a NE por sonda deverá

ser a primeira opção para o SN se o doente apresentar um trato gastrointestinal

(TGI) funcionante. Preconiza o seu início dentro de 24h após a sua admissão

numa UCI, quando não se espere que o doente retome a alimentação oral

culinária dentro de três dias. A ESPEN acrescenta que a mesma, deverá ser

iniciada após estabilização hemodinâmica do doente. Quando o TGI não se

encontrar funcionante e/ou a NE estiver contraindicada, a NP deverá ser

iniciada dentro de 24-48h.(6-8)

A ASPEN igualmente defende que a NE deverá ser o tipo de suporte

nutricional preferido para nutrição do DC em detrimento da NP e recomenda

que esta seja iniciada dentro de 24-48h após a admissão numa UCI. Refere

também a exigência de um TGI funcional e a estabilização hemodinâmica do

13

doente. Demarca-se da ESPEN quando recomenda que perante um TGI não

funcionante, a NP, no doente normonutrido só deverá ser iniciada 5-7 dias após

a admissão do mesmo. Menciona no entanto uma exceção, que é o doente

desnutrido. Este, no mesmo contexto, deverá iniciar a NP dentro das 24h após

a admissão.(7)

Outras recomendações recomendam com grande evidência científica a

NE em detrimento da NP, o início precoce da NE (até 48h após admissão

numa UCI, inclusive) e o tardio da NP (5-7 dias após admissão numa UCI),

nomeadamente as canadianas para o SN do DC adulto ventilado

mecanicamente.(9, 48-50)

Um grande número de estudos demonstraram que este início precoce do

SN e nomeadamente da NE; mantendo-se a discórdia relativamente à NP;

diminui o tempo de internamento hospitalar, a incidência de complicações

infeciosas e a mortalidade.(6-8, 44, 45, 48-50)

Após este período de ressuscitação cardiorrespiratória urge então aqui,

a necessidade de iniciar um SN precoce, meticulosamente individualizado e

programado previamente, conforme todos os parâmetros até aqui então

descritos, um SN “agressivo” como parte cada vez mais preponderante da

terapêutica igualmente “agressiva” desta população de doentes.(1, 4, 6-8)

A NE é o gold standard da terapia nutricional nas UCIs, constituindo a

NP apenas um SN “secundário” quando a primeira não é possível.(11) A

evidência científica é crescente relativamente ao fato de que o desuso do tubo

digestivo aumenta o estado pró-inflamatório do DC relevando a importância do

seu início o mais precoce possível. Como regra geral, quanto maior for a

severidade da doença maior é o beneficio deste início precoce. (25)

Entre as vantagens atribuídas à NE, destacam-se o seu caracter mais

fisiológico, uma vez que tal como na alimentação convencional, esta atravessa

o lúmen intestinal e desta forma contribui para a preservação da integridade e

homeostasia da mucosa intestinal nutrindo diretamente os enterócitos. A

mucosa intestinal, além de constituir uma importante barreira natural e de

permeabilidade seletiva na fronteira do organismo com o meio exterior, inclui o

designado tecido linfoide associado ao intestino, mais especificamente nas

placas de Peyer, que sendo a maior massa de tecido linfoide do organismo e

produtora de imunoglobulina A, constitui um dos principais e mais importantes

componentes do sistema imunológico.(1, 4, 5, 18, 51, 52) Uma consequência do

14

“desuso” do tubo digestivo é também a atrofia/lesão das vilosidades intestinais,

com quebra desta barreira defensiva e um maior risco de translocação

bacteriana, determinando um maior risco de infeção sistémica e de disfunção

multi-orgânica.(1, 4, 5, 18, 53) A NE suporta desta forma a integridade funcional e

estrutural do intestino mantendo a proximidade entre as células intraepiteliais,

estimulando a circulação sanguínea local, aumentando as secreções gástricas,

intestinais e pancreáticas e desta forma induzindo simultaneamente a

libertação de agentes tróficos endógenos (colecistoquinina, gastrina,

bombesina e sais biliares).(1, 4, 5, 18, 41, 51, 52)

A NE indubitavelmente tem um impacto favorável nos parâmetros

infeciosos, no risco de falência orgânica e no tempo de internamento,

nomeadamente do DC, comparativamente à NP. Estes benefícios estão bem

documentados em numerosos estudos prospetivos randomizados, envolvendo

uma variedade de patologias/cirurgias em DCs: trauma, com enfase para o

craniano, queimaduras, cirurgias major, pancreatite aguda, entre outros.(1, 4, 5, 18)

A importância da NE precoce é um tema histórico no âmbito da nutrição

artificial, marcou o passado e marca cada vez mais o presente numa “guerra”

contra o conservacionismo clínico exagerado do “repouso intestinal”, que tem

sido ganha “batalha após batalha”. Estudos atrás de estudos, com cada vez

mais evidência científica, demonstram os inegáveis benefícios desta prática, no

DC e mesmo na economia hospitalar (a NP é significativamente mais cara).

Resumindo, as razões específicas para a administração precoce de NE são: a

manutenção da integridade intestinal, a modulação do stress e da resposta

imune sistémica e a mitigação da severidade da doença.(7)

Apenas uma minoria de estudos, e realça-se a sua grande maioria já

antigos, não comprova os benefícios da NE precoce numa UCI,

nomeadamente quando incluem doentes com lesões traumáticas da cabeça,

alguns estudos com doentes cirúrgicos (maioritariamente) e queimados. Estes

estudos reportaram ausência de efeitos significativos ou resultados negativos,

como a depressão da função respiratória e a diminuição da mobilidade

associados à NE, relativamente aos grupos controle em jejum. (52, 54-58)

Inúmeros estudos defendem que estatisticamente a NE precoce poderá

diminuir significativamente a incidência de infeção no DC e quase

significativamente, a mortalidade.(9, 50, 59-68)Marik et al, fizeram uma revisão

sistemática da NE precoce no DC e associaram aos doentes alvo desta prática,

15

menores complicações infeciosas e menor tempo de internamento. No entanto

estes benefícios não se repercutiam igualmente na mortalidade associada.(59)

Outros estudos advogam que, quando corretamente administrada, a NE

precoce poderá diminuir a incidência de pneumonia numa UCI.(69) A NE tardia,

ao contrário da NE precoce, segundo Nguyen et al em 2008, está associada ao

prolongamento do tempo de ventilação e internamento numa UCI.(70) Num

estudo retrospetivo levado a cabo por Serón-Arbeloa et al concluíram que a NE

precoce reduz a mortalidade numa UCI, embora esta não tenha sido

acompanhada pela redução da incidência de infeções nosocomiais.(16)Doig e

colaboradores em 2009, numa meta-análise de ensaios clínicos com DC,

demonstraram uma redução da mortalidade significativa, em doentes com NE

precoce.(71)

No doente com trauma a NE precoce reduz as complicações sépticas

comparativamente à NP.(72, 73)Num estudo prospetivo randomizado, a NE

precoce demonstrou solidamente seus benefícios nesta tipologia de doentes,

com redução do tempo de internamento, de desmame do ventilador, de

complicações e mesmo de mortalidade.(74) Uma meta-análise recente de

ensaios clínicos randomizados demonstrou uma redução significativa da

mortalidade no DC traumatizado, nutrido precocemente com NE.(75)A Sociedad

Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias recomenda nas

suas recomendações para o doente politraumatizado, a NE precoce.(37, 38)

O DC cirúrgico beneficia claramente da NE precoce. A NE precoce por

sonda de jejunostomia ou nasoentérica no DC cirúrgico laparotomizado (ex.

peritonite perfurante) é eficaz, reduzindo a morbilidade séptica e a incidência

de outras complicações.(55, 76) Outro estudo, perante a mesma tipologia de

doentes comprovou que a NE precoce por sonda nasogástrica é segura e

associada a benefícios como sejam uma menor perca de peso e um balanço

azotado positivo precoce, relativamente a doentes submetidos a um regime

convencional de fluidoterapia endovenosa prolongada.(77) Doentes

intervencionados cirurgicamente por pancreatite severa e nutridos com NE no

pós-operatório imediato, apresentaram um menor tempo de internamento e

mortalidade.(78) Já em 2001, uma revisão sistemática e meta-analise de ensaios

clínicos levada a cabo por Lewis e colaboradores, concluíram que a NE

precoce era benéfica relativamente à incidência de infeção nosocomial

relativamente ao jejum per os após cirurgia gastrointestinal.(79)A administração

16

nasoentérica precoce de NE pós gastrectomia (neoplasia gástrica), está

associada significativamente ao decréscimo de complicações no pós –

operatório.(80)Uma revisão sistemática de ensaios clínicos levada a cabo por

Andersen e colegas, desde o ano de 1979 até 2006 demonstrou que a NE

administrada precocemente em doentes submetidos a cirurgia colorectal,

diminui o número de complicações pós-operatórias, nomeadamente infeciosas,

quando comparado com o jejum pós-operatório prolongado até

restabelecimento do trânsito intestinal.(81)Os mesmos autores, em 2009, com a

mesma tipologia de estudo, concluíram que a NE precoce está associada a

uma redução na mortalidade no doente cirúrgico gastrointestinal geral.(82)

Outras meta-análises, levada a cabo por outros autores, no mesmo ano e em

2011 defendem os mesmos benefícios associados à NE precoce. (83, 84)Nestes

doentes, a ausência de peristaltismo atualmente não constitui uma

contraindicação para NE precoce. O mesmo se aplica relativamente à

existência de anastomoses distais ao local de infusão da NE por sonda, que no

passado considerava-se constituir um risco de deiscência e hoje se defende

que a NE precoce fortalece as mesmas.(59, 76, 81, 85-89) No entanto, este facto,

ainda constitui um tema tabu entre os cirurgiões, sobretudo os mais

conservadores.

Relativamente à NP precoce a evidência é realmente controversa ou

mesmo conflituosa e isto reflete-se como já foi referido nas próprias

recomendações internacionais mais recentes de 2009, emanadas pela ASPEN

e pela ESPEN.(7, 8) A ESPEN defende que não existindo estudos que avaliem o

melhor timing para o início da NP, esta tal como a NE deverá ser iniciada

dentro de 24-48h após a admissão na UCI se o TGI não se encontrar

funcionante. Nos estudos que demonstram esta prática, a mortalidade não é

superior comparativamente à NE.(8, 16) Acrescenta ainda que se o doente não

atingir a totalidade das suas necessidades energéticas com NE exclusiva até

às 48h após admissão, deverá iniciar no imediato nutrição mista pela

suplementação com NP.(8)A ASPEN, conforme já mencionado, só recomenda a

NP precoce no contexto de diagnóstico de desnutrição à entrada de um doente

na UCI, e que apenas passados 7-10 dias num doente nutrido com NE

exclusiva se deverá passar a uma nutrição mista se o AE fornecido for inferior

ao AE alvo predeterminado.(7) Sintetizando esta diferença de práticas

relativamente à NP, a ESPEN é a favor de um AE o mais ajustado possível, no

17

imediato após a entrada na UCI, minimizando-se as consequências da

malnutrição, privilegiando indubitavelmente a NE mas defendendo no mesmo

imediato como 2.ª linha terapêutica a NP, apesar de reconhecer a maior

incidência de complicações infeciosas que está inerente a esta última. A

ASPEN, hipervaloriza as complicações infeciosas e não infeciosas associadas

ao início precoce da NP protelando ao máximo o seu início em todos os

contextos já mencionados. Faz uma ressalva apenas para o doente desnutrido,

em que os benefícios parecem sobrepor-se às desvantagens da NP precoce.(6-

8)

A NP quando não é corretamente administrada, seguindo determinadas

recomendações, algumas delas já mencionadas, poderá determinar o

aparecimento de vários efeitos adversos no fígado, rins, intestino e sistema

imune, entre os quais, a esteatose hepática, a colestase e a recuperação lenta

de um processo agudo de necrose tubular. Mais especificamente no sistema

imunitário, a NP poderá diminuir a capacidade funcional de neutrófilos,

macrófagos, e linfócitos. Em estudos animais, a NP está correlacionada com

uma redução da sensibilidade das células T CD4 e das células B, reduzindo-se

as concentrações de interleucinas 4 e 10 no tecido linfoide associado à

mucosa. Adicionalmente ocorre uma redução da produção pela mucosa

intestinal da imunoglobulina A, mediada por uma elevada produção do

interferão gama, deste modo suprimindo-se uma ação imunológica importante

no intestino e pulmões. Estes efeitos são totalmente reversíveis pela NE ou

pela alimentação oral.(52)Em modelos animais e associado à NP relatou-se o

aumento da permeabilidade intestinal e uma maior possibilidade de

translocação bacteriana que ainda não foi devidamente comprovada em

ensaios clínicos no ser humano. Já em 1994, Sedman e colegas concluíram

que a translocação bacteriana ocorria espontaneamente em 5% dos doentes e

que não havia uma maior atrofia da mucosa intestinal ou translocação

bacteriana em doentes a efetuar NP relativamente aos que faziam NE.

Adicionalmente Moore et al, num estudo realizado em 132 doentes com sépsis

pós trauma, apenas 7 apresentaram septicemia provocada por flora intestinal.

Portanto, é opinião corrente que a evidência científica é limitada no que

respeita a uma maior translocação bacteriana associada à NP.(52, 90) Neste

mesmo estudo Moore relevou sobretudo uma das complicações major

inequivocamente associada à NP, a hiperglicemia. A hiperglicemia está

18

significativamente correlacionada com bacteriemia/sépsis, aumento do tempo

de hemodialise em doentes com falência renal, aumento do tempo de VM e

internamento. Num estudo de revisão recente Kumar el al, descreveram que

em DCs a efetuar NP, valores glicémicos> 180 mg/dl, a incidência de

complicações infeciosas e a mortalidade estava significativamente

aumentada.(91)Os efeitos deletérios da NP centralizam-se sobretudo na função

imunológica, nomeadamente a imunossupressão associada ao uso de um

elevado percentual de ómega 6 integrante de emulsões lipídicas

maioritariamente constituídas por lípidos de soja e na potenciação de

processos infeciosos pelas hiperglicemias iatrogénicas a uma inadequada

administração e monitorização deste SN. Leon e colaboradores no estudo

observacional EPCAN realizado em 2009, em que participaram 1655 doentes

internados em UCIs, detetaram uma incidência de infeção por Candida spp de

5,5% (colonização 52,2%) e pela análise através de regressão logística

concluíram que a NP era um importante fator de risco independente (OR =

4.37, 95% IC 2.16-8.33). Os doentes infetados com este fungo relativamente

aos não infetados ou apenas colonizados apresentaram uma significativa maior

taxa de mortalidade (46,7%; 24,5%; 30,4% respetivamente; p<0,001).(92)A NP

parece estar correlacionada significativamente com sépsis conforme relatam

inúmeros estudos, dado o carater invasivo (CVC) que a sua administração

preconiza e pela própria tipologia de nutrição em si.(93)

Alguns estudos defendem que a NP precoce não melhora o prognóstico

do DC e até poderá ser prejudicial.(47, 68, 94-97) Sena et al num estudo

retrospetivo que abrangeu 8 UCIs (567 doentes) com doentes traumatizados

(blunt trauma) compararam os doentes que iniciaram NP dentro dos primeiros 7

dias após a admissão na UCI com um grupo controle em que os doentes não

receberam NP neste mesmo período. No protocolo destas unidades, todos os

doentes iniciaram precocemente NE sempre que possível e iniciaram NP

quando a primeira era inadequada ou insuficiente. Sena et al concluíram que

os doentes que iniciaram precocemente a NP apresentaram uma maior

morbilidade associada a complicações infeciosas nosocomiais que os doentes

que fizeram um aporte mínimo mas exclusivo de NE. Outros estudos relatam

uma menor mortalidade associada à NP precoce e menores complicações

infeciosas sobretudo quando se compara a NP precoce com a NE tardia.(98-100)

É possível que um eventual AE negativo associado à NE possa explicar

19

que os resultados em alguns estudos sejam a favor da NP.(16) Os defensores

da NP argumentam que com a mesma é possível fornecer de uma forma mais

imediata o AE desejado. Doentes exclusivamente com NE frequentemente são

subnutridos (underfeeding) devido à sua tolerância limitada e a questões

iatrogénicas relacionadas com o jejum inerente a vários procedimentos clínicos

e desmames ventilatórios. Estudos observacionais confirmam a frequência do

underfeeding entre os doentes com NE, efetuando um AE correspondente a

52% das suas necessidades e apenas 43% dos mesmos atingindo o seu AE

alvo.(10) Doentes no qual a NE precoce não se recomenda ou dada a situação

clínica dos mesmos, o seu início e progressão de débito será lento, a NP

precoce será uma mais-valia segundo alguns autores.(101-103) No sentido de

evitar balanços energéticos negativos alguns autores recomendam a NP como

rotina suplementando a NE.(104) Alguns estudos não concluíram que a nutrição

mista (NE+NP) relativamente à NE exclusiva se traduza em diferenças na

mortalidade e nas complicações infeciosas.(105-108) Dois estudos relatam um

risco acrescido de overfeeding associado à nutrição mista, comparativamente à

NE isolada.(16, 68, 109) A hiperglicemia é uma das principais complicações

inerentes ao overfeeding, sendo um importante preditor de infeção nosocomial.

Contudo numa era em que se realça a importância de um controlo glicémico

apertado com terapia insulínica intensiva, particularmente no doente com NP, a

hiperglicemia tornou-se um problema menos frequente e a complementaridade

NE mais NP deverá ser reexplorada e cada vez mais equacionada no

balanceamento energético individualizado do DC.(10, 96, 104-106, 110-115)

Uma meta-análise recente não encontrou um efeito significativo na

mortalidade do tipo de SN, comparando a NP precoce com a NE tardia embora

a NP precoce esteja associada a maiores complicações infeciosas e não

infeciosas.(98)Perel e colaboradores em doentes com trauma da cabeça

verificaram que o SN precoce quer por via parentérica, quer por via entérica

traduziu-se num melhor prognóstico para estes doentes.(116)

A controvérsia é assim uma realidade, urgem novas recomendações e

uma tentativa de consenso entre estas duas importantes entidades: ESPEN /

ASPEN. Só mais estudos e mais evidência científica poderão ajudar.(47, 110)

1.2- Infeção nosocomial e mortalidade no DC

20

As infeções nosocomiais numa UCI ou noutro serviço hospitalar

manifestam-se, por definição e critérios, 48h após a admissão do doente e são

um dos problemas mais importantes no âmbito de uma UCI.(117, 118) Estão

diretamente relacionadas com o diagnóstico, com as intervenções e

procedimentos terapêuticos, e são também influenciadas pela flora bacteriana

prevalente na respetiva unidade. As UCIs cada vez mais fazem uso de

tecnologia de ponta, controlam hemodinamicamente os seus doentes, estes

são ventilados mecanicamente, fazem hemodiálise, nutrição parenteral e um

leque vasto de drogas poderosas para controlar as infeções. Parece portanto

um paradoxo nesta tecnologia emergente, a incidência crescente de infeções e

de elevado grau de severidade, como acontece com as infeções

nosocomiais.(119)

Estas infeções foram definidas criteriosamente por uma agência do

Departamento de Saúde e Serviços Humanos Americana - Centers for Disease

Control – e são as definições ainda hoje mais usadas e universalmente aceites

em estudos científicos relativamente à incidência de infeções associadas aos

cuidados de saúde. Os critérios usados foram desenvolvidos em 1988 e 1992 e

atualizados em 1996 e 2002.(118) As definições, segundo esta instituição, das 3

infeções nosocomiais em estudo, encontram-se em anexo (anexo A). Realça-

se que são as definições, cujos critérios são utilizados atualmente pela Direção

Geral de Saúde para o despiste e controle da incidência da infeção nosocomial

em Portugal.(118)Algumas das grandes discrepâncias entre vários estudos,

relativamente aos valores da incidência/prevalência das infeções nosocomiais,

resultam em parte da utilização de diferentes critérios de diagnóstico,

desenvolvidos por várias sociedades.(120)

As infeções nosocomiais mais comuns nomeadamente a pneumonia

associada ao ventilador (PAV), a infeção do trato urinário (ITU) e a sépsis estão

significativamente correlacionadas com um maior tempo de internamento e

ventilação mecânica (VM), maiores custos hospitalares, uma maior morbilidade

e mortalidade no DC. (14, 120-124)

Um dos maiores problemas no âmbito do tratamento do DC é realmente

a emergência crescente de infeções nosocomiais, incluindo primordialmente a

PAV, causada por agentes patogénicos resistentes ou extremamente

resistentes a múltiplos antibióticos.(121)

21

Um estudo internacional recente sobre a prevalência de infeção em

várias UCIs a nível mundial, concluiu que o principal foco infecioso são os

pulmões (64%), depois o abdómen (20%), o sangue (15%) e por último o

sistema renal/genito-urinário (14%).(121)

A sépsis é frequentemente diagnosticada simultaneamente à PAV.(121) O

choque séptico ocorre em 21% de todos os casos de PAV.(125) A mortalidade

associada à sépsis (sépsis severa e choque séptico) é elevada (> 40%),

rondando os 9,3% entre todas as causas de morte nos Estados Unidos da

América; correspondendo à 10.ª causa de morte neste país.(125) A sépsis

constitui a principal causa de morte em UCIs não cardíacas.(126)

A ITU associada aos cuidados de saúde representa 23% das infeções

ocorridas numa UCI. Uma grande percentagem destas infeções (95%) está

correlacionada com a presença de cateteres urinários.(127)

Alguns dos principais fatores de risco para a ITU não modificáveis são: o

sexo feminino, a idade> 50 anos, a presença de diabetes e os níveis de

creatinina> 2mg/dl. Relativamente aos modificáveis, são: a duração da

cateterização e a eficácia dos cuidados de assepsia associados.(127)

A taxa de mortalidade poderá ser mais do que duas vezes superior entre

doentes com complicações infeciosas versus sem complicações infeciosas.(120)

Em geral a mortalidade numa UCI pode variar em média entre os 15 e os 35%.

Estes valores remetem-se para médias relatadas nas UCIs francesas e

americanas (Estados Unidos da América). Vincent el al, em 2008-2009 num

amplo estudo internacional sobre outcomes e infeção nas UCIs que abrangeu

1265 unidades/14414 doentes de 75 países, detetou uma mortalidade geral de

18,2%.(120) Estes valores nem sempre são suscetíveis de comparação, dada a

heterogeneidade dos estudos, uma vez que poderemos ter em causa UCIs de

diferentes características, com diferentes tipologias de doentes e até os

métodos estatísticos usados para estes cálculos poderão ter sido diferentes.(128,

129)

O sistema imune na doença crítica alvo igualmente de um enorme stress

é particularmente suscetível à malnutrição devido há elevada taxa de turnover

leucocitário e de imunoproteínas. Desta forma, malnutrição está associada a

uma depressão do sistema imune, com consequente aumento da incidência de

complicações infeciosas, falência orgânica associada à sépsis e mortalidade.(52)

22

Por todos os aspetos até então aqui relatados, o SN poderá

desempenhar um papel deveras importante na incidência de complicações

infeciosas nosocomiais e mortalidade numa UCI.

2- Objetivos

2.1- Objetivos gerais

• Verificar se existe uma relação entre SN, mortalidade e incidência de

infeção nosocomial no DC.

2.2- Objetivos específicos

• Caraterizar a prática e/ou os protocolos de SN existentes.

• Analisar se o tipo de SN (NE/NP) influencia a mortalidade e/ou a

incidência de infeção nosocomial.

3- Material e Métodos

Nome, endereço e tipologia da instituição/serviço onde decorreu o trabalho de investigação

• Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Entidade Pública Empresarial

(ULSAM, EPE) – Hospital de Santa Luzia, Estrada de Santa Luzia –

Viana do Castelo - Unidade de Cuidados Intensivos (8 camas). Nesta

UCI podem estar adultos de tipologias heterogéneas: médicos, médico-

cirúrgicos, cirúrgicos.

Metodologia:

Questões éticas

• O trabalho de investigação proposto foi devidamente submetido à

Comissão de Ética da ULSAM e foi aprovado.

Tipo de estudo

• Estudo longitudinal observacional analítico: coorte retrospetivo -

prospetivo.

Amostra

a) Tipo

• Amostra de conveniência: doentes internados na UCI da ULSAM, no

período de 2010-2012.

23

b) Critérios de Inclusão

• Doentes com idades≥18 anos.

• Tempo mínimo de internamento: 7 dias.

• Ter sido prescrito SN: NE e/ou NP.

Estes critérios de inclusão incluem todos os doentes admitidos na UCI no

período em análise.

Nota: Neste trabalho aplicou-se a designação de SN misto nos seguintes

casos:

1. Quando o doente teve NE e NP em simultâneo e;

2. Quando o doente teve inicialmente um dos tipos de SN e passado algum

tempo iniciou o outro tipo de SN (podendo ou não ter havido um

intervalo de tempo em que fez os dois tipos simultaneamente).

Optou-se por usar esta definição de SN misto que aparece em diversos

estudos, embora haja outros estudos que utilizam uma definição distinta.(96, 104,

110-112, 130)

c) Critérios de Caraterização da Amostra

• Idade e género.

• Tipologia de doente: médico (doente não cirúrgico); cirúrgico (cirurgia

dentro de 24h previamente à admissão), médico-cirúrgico (cirurgia

durante o internamento hospitalar presente + complicação médica

associada).

• Severidade da doença, obtida através do sistema de classificação da

gravidade da doença Simplified Acute Physiology Score (SAPS2).(131)

• Dia de início do SN e dia de início de cada tipologia (NE/NP) dentro do

SN misto.

• Tipo de SN: NE, NP, NM ( nutrição mista) =NE+NP

• Aporte energético (AE) prescrito nos primeiros 7 dias.

• AE efetuado nos primeiros 7 dias sob a forma de SN e não

intencionalmente sob a forma de soros glicosados + propofol.

• Tempo de internamento e de SN.

• Incidência de cada uma das seguintes 3 infeções nosocomiais no

período de internamento na UCI (que poderá ser superior a 7 dias):

24

PAV, ITU e sépsis, diagnosticadas segundo os critérios do Centers for

Disease Control adotados pela Direção Geral de Saúde/Serviço

Nacional de Saúde no âmbito da prevenção e controlo da infeção

associada aos cuidados de saúde – Programa Nacional de Prevenção e

Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde.(118, 132) Ver

definições em anexo (anexo A).

• Mortalidade.

Terapia Nutricional na UCI da ULSAM, EPE

A colaboração do nutricionista nesta unidade ocorre 3 vezes (dias

alternados) por semana e/ou sempre que necessário. Todos os doentes são

avaliados e/ou monitorizados nutricionalmente, quer sejam novas admissões,

quer sejam monitorizações subsequentes. É colhida a história clínico-

nutricional segundo o protocolo que se anexa (anexo B) que irá constituir um

processo nutricional anexo ao restante processo clínico. Dada a

impossibilidade de pesagem e a ausência de registo do peso dos doentes nos

processos clínicos (salvo raras exceções), é calculado para os homens o peso

de referência a partir da média aritmética das fórmulas de Butheau

[[0,8*[estatura(cm)-100 + idade(anos)/2]] e da Metropolitan Life Insurance

Company [[50 + 0,75*[estatura(cm)-150].(18) Relativamente a estas fórmulas,

quando a idade é superior a 45 anos aplica-se na fórmula de Butheau o valor

45 anos; no caso das mulheres subtrai-se 5% ao valor que seria obtido para os

homens.(18) A estatura é estimada a partir do comprimento do osso cubital

segundo a tabela validada na ferramenta de rastreio nutricional MUST.(29, 133)

No cálculo das necessidades energéticas face a inexistência da CI, norma

geral, são aplicadas as recomendações da ESPEN para o DC: 20-25kcal/kg/dia

na fase aguda e inicial da doença, progredindo para as 25-30kcal/kg/dia numa

fase de recuperação e/ou anabólica e conforme restante monitorização clínica

e nutricional. A NE por sonda é sempre a primeira opção para o SN quando o

doente apresenta um TGI funcionante. Procura-se iniciar o SN dentro de 24h

após a sua admissão na UCI, quando não se espere que o doente retome a

alimentação oral culinária dentro de três dias.(6, 8) Este início é no entanto,

condicionado por uma adequada estabilização hemodinâmica do doente e

outros parâmetros bioquímicos e fisiopatológicos.(25) Quando o TGI não se

encontra funcionante e/ou a NE estiver contraindicada, a NP é, sempre que

25

possível, iniciada dentro de 24-48h após a admissão do doente. (6, 8) De

qualquer forma, cada caso é avaliado e discutido individualmente pelo

nutricionista, intensivista e/ou cirurgião responsável e equipa de enfermagem.

Os objetivos nutricionais para cada doente são individualizados/ajustados e

flexibilizados conforme a sua história e evolução clínico-nutricional, tendo em

atenção as recomendações internacionais como as da ESPEN e da ASPEN

para o DC. (1, 4-8, 18)

Os doentes são monitorizados ao longo do internamento segundo o

protocolo anexo referido (anexo B), atendendo a vários parâmetros clínicos e

bioquímicos e despistando eventuais complicações associadas ao SN entérico

e parentérico. Particular e relativamente aos cuidados com a NE e respetiva

monitorização, a atuação do nutricionista é igualmente orientada por

determinadas recomendações internacionais, nomeadamente no que respeita à

mensuração do resíduo gástrico. (51) É efetuado 1 vez por semana o balanço

azotado.

Na amostra em estudo, estiveram simultaneamente presentes ao longo

do internamento na UCI as seguintes técnicas/dispositivos terapêuticos: catéter

venoso central (CVC), cateter urinário e VM. Apenas a VM não esteve presente

durante a totalidade do internamento, uma vez que cerca de 2-3 dias antes do

momento de alta da UCI os doentes fizeram desmame total da VM.

Procedimentos gerais

• Recolha dos dados dos doentes internados na UCI de 2010 até 2012

constantes nos processos clínicos e nutricionais em papel e no

programa informático “Sistema de Apoio ao Médico” (SAM).

Procedimentos estatísticos

• Efetuou-se uma análise de estatística descritiva para as variáveis em

estudo, sendo calculadas frequências relativas e absolutas para as

variáveis nominais, e a média, desvio padrão, mínimo e máximo para as

variáveis cardinais.

• A normalidade foi avaliada usando o critério do coeficiente de simetria e

de achatamento.

• Aplicou-se o teste do qui-quadrado para avaliar a independência de duas

variáveis nominais, usou-se o teste de Mann-Whitney para comparar as

26

ordens médias de dois grupos e o de Kruskal-Wallis para comparar as

ordens médias de três ou mais grupos, calculou-se o teste t de Student

para comparar as médias de dois grupos e a ANOVA para comparar as

médias de três ou mais grupos.

• Para medir o grau de associação entre pares de variáveis cardinais,

calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson quando ambas

tinham distribuição Normal e o de Spearman nos restantes casos.

• Para estudar o efeito numa variável nominal dicotómica provocado por

outras variáveis, utilizou-se uma regressão logística pelo método de

recuo passo a passo, usando como critério a razão de verosimilhança e

sendo analisado o último passo.

• Considerou-se que existia efeito com significado estatístico quando o

respetivo nível de significância para rejeição da hipótese nula (p) era

inferior a 0,05.

• A análise de dados foi realizada através do programa de computador

SPSS (Statistical Package for the Social Science) do Windows, versão

18.0.

4- Resultados

A maioria da amostra era constituída por indivíduos do sexo masculino

(68%) e a principal tipologia de internamento foi o doente médico (65%). A NE

foi o SN privilegiado, tendo sido efetuado por 72% dos doentes; em 61% dos

mesmos, constituiu o seu SN exclusivo. A PAV foi a infeção nosocomial mais

incidente, atingindo 42% dos doentes. A incidência pelo menos um dos 3 tipos

estudados de infeção nosocomial foi de 61% e faleceram 31% dos doentes.

Todos estes dados encontram-se descritos na tabela n.º 1. No gráfico 1 é

possível observar a associação entre o falecimento e a incidência (simultânea

ou não) de infeções nosocomiais.

27

Tabela 1. Distribuição qualitativa da amostra por sexo, tipologia de internamento

e SN, incidência de complicações infeciosas e falecimento

n %

Sexo 234 100

Feminino 74 32

Masculino 160 68

Tipo de internamento

Médico 152 65

Médico-cirúrgico 37 16

Cirúrgico 45 19

Tipo de suporte nutricional

Nutrição entérica 142 61

Nutrição mista 49 21

Nutrição parentérica 43 18

Nutrição Entérica 1. os 7 dias

Não 65 28

Sim 169 72

Nutrição Parentérica 1.os 7 dias

Não 152 65

Sim 82 35

Falecimento

Não 161 69

Sim 73 31

ITU

Não 172 73

Sim 62 27

PAV

Não 136 58

Sim 98 42

Sépsis

Não 170 73

Sim 64 27

PAV + ITU + Sepsis

Não 92 39

Sim 142 61

28

As mulheres eram significativamente mais velhas, apresentavam uma

média de 71 anos, enquanto que os homens tinham uma média de 67 anos. No

entanto, não existe uma diferença estatisticamente significativa em termos de

SAPS2, cuja média é de 51 nos homens e de 52 nas mulheres. O tempo de

internamento médio no período em questão foi de 15,8 dias, sendo o período

mais prolongado de internamento de 65 dias. Em média, os doentes iniciaram o

seu SN ao 2,4 dia. Nos primeiros 7 dias, o AE médio prescrito na amostra foi

de 10882 kcal. Nos dois sexos foram prescritos AEs com médias

significativamente diferentes, sendo superiores no caso dos homens (11307

kcal). Os doentes efetuaram em média 55% deste AE prescrito e sob a

seguinte forma: 54% NE, 28% NP e 17% soros + propofol. Ver resultados na

tabela n.º 2.

Gráfico 1. Associação entre falecer e incidência de infeção nosocomial

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3

Infeções nosocomiais

nNão falecimento UCISepsis, PAV e ITUPAV e ITUSepsis e ITUSepsis e PAV

ITUPAVSepsisNão teve

Falecimento UCISepsis, PAV e ITUPAV e ITUSepsis e ITU

Sepsis e PAVITUPAVSepsisNão teve

29

A UCI em estudo, no período em questão, recebeu 3 tipologias de

doentes: médicos, cirúrgicos e médico-cirúrgicos. Relativamente à tipologia de

internamento verificaram-se diferenças significativas relativamente ao dia de

início do SN. Foi no doente médico que o SN foi iniciado mais cedo, em média

ao 2,2 dia. No doente cirúrgico o SN foi, em média, iniciado após 3,1 dias.

Relativamente ao AE efetuado nos primeiros 7 dias existem diferenças

significativas entre estas tipologias de internamento no que respeita ao aporte

Tabela 2. Distribuição quantitativa da amostra por sexo

Feminino

Média

(d.p)

Masculino

Média

(d.p)

Total

Média

(d.p)

p

Dia de início do suporte nutricional

(dia)

2,5

1,3

2,4

1,3

2,4

1,3

0,542

Idade (anos) 71

13

67

14

68

14

0,020

SAPS2 52

16

51

16

51

16

0,724

Tempo de internamento (dias) 14,3

7,3

16,5

10,1

15,8

9,3

0,066

AE prescrito 1.os 7 dias (kcal) 9963

889

11307

799

10882

1037

<0,001

AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) (kcal) 4842

2207

5374

2588

5206

2482

0,127

AE total efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) (kcal)

5560

2008

6158

2380

5969

2282

0,062

AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) / prescrito (%)

49

24

48

23

48

23

0,067

AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) / prescrito (%)

56

22

55

21

55

21

0,603

AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)

56

40

54

40

54

40

0,618

AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)

27

41

29

41

28

41

0,619

AE fornecido 1.os 7 dias pelos soros + propofol / total efetuado (%)

17

18

17

16

17

16

0,983

30

percentual energético de cada tipologia de SN: no doente médico o AE foi

efetuado maioritariamente sob a forma de NE (72%); no doente cirúrgico e

médico-cirúrgico este aporte foi efetuado sobretudo sob a forma de NP, 70% e

53 % respetivamente. Ver tabela n.º 3. O doente cirúrgico apresentou valores

médios de SAPS2 superiores, mas sem diferenças significativas (p=0,051).

Tabela 3. Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de internamento

Médico

Média

(d.p)

Médico -

Cirúrgico

Média

(d.p)

Cirúrgico

Média

(d.p)

p

Dia de início do suporte nutricional

(dia)

2,2

1,3

2,7

1,3

3,1

1,2

<0,001

Idade (anos) 68

14

67

12

70

14

0,643

SAPS2 53

17

49

15

47

14

0,051


8,3

18,7

12,2

14,9

9,7

0,124


961

11135

1256

10713

1076

0,183


2380

5428

2769

5430

2600

0,604


5869

2204

6141

2507

6166

2381

0,659


47

22

50

25

51

24

0,596


54

21

56

23

58

22

0,628


72

30

31

38

13

29

<0,001


11

28

53

42

70

36

<0,001


17

16

16

16

17

18

0,911

31

A tipologia de internamento não foi determinante relativamente à

incidência das complicações infeciosas em estudo e/ou falecimento. Ver

resultados tabela n.º 4.

A percentagem do AE efetuado nos primeiros 7 dias/prescrito foi

significativamente diferente entre as 3 tipologias de SN, tabela n.º 5. A NP foi o

tipo de SN que satisfez um maior percentual energético relativamente ao

prescrito, 56%, comparativamente com a NE que forneceu em média 45% do

AE prescrito.

Verificaram-se diferenças significativas para as 3 tipologias de SN

relativamente aos tempos médios de internamento: NE (14,4 dias), NM (21,2

dias), NP (14,4 dias).

A NE foi o SN significativamente iniciado em média mais cedo (2,2 dias)

e a NP o SN significativamente iniciado em média mais tarde (3,0 dias).

Nos doentes com NM, em média, 60% da sua energia foi fornecida por

NP, 24% por NE e 16% por soros glicosados + propofol.

Tabela 4. Incidência de infeção nosocomial/falecimento por tipologia de internamento

Médico

(%)

Médico -

Cirúrgico

(%)

Cirúrgico

(%)

p

Falecer 32 30 29 0,893

Infeção do trato urinário (ITU) 26 26 27 0,996

Pneumonia associada ao ventilador (PAV) 39 49 44 0,554

Sépsis 28 32 22 0,582

ITU + PAV + Sépsis 59 59 67 0,658

Falecer + ITU + PAV + Sépsis 71 70 73 0,944

32

Tabela 5. Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de SN

NE

Média

(d.p)

NM

Média

(d.p)

NP

Média

(d.p)

p

Dia de início do suporte nutricional (dia) 2,2

1,2

2,8

1,6

3,0

1,2

<0,001

Idade (anos) 68

14

68

15

71

12

0,465

SAPS2 51

17

49

15

53

15

0,624


7,4

21,1

11,6

14,4

10,3

<0,001


1013

11004

1106

10766

11048

0,544


2396

5401

2787

6002

2238

0,031


5723

2207

6080

2585

6654

2050

0,059


45

22

50

27

56

22

0,021


53

20

56

25

62

20

0,038


81

16

24

34

0

0

<0,001


0

0

60

37

87

16

<0,001


19

17

16

16

13

16

0,148

33

De acordo com a tabela n.º 6, quanto mais cedo foi iniciado o SN, um

maior AE total foi fornecido ao doente nos primeiros 7 dias (NE/NP/Soros

glicosados + propofol) e sob a forma de NE em valor absoluto e percentual.

Pelo contrário, um início relativamente mais tardio do SN traduziu-se num

maior aporte percentual de NP e soros glicosados + propofol.

Conforme se verifica na tabela n.º 7, um menor tempo de internamento

esteve associado a uma maior duração do SN com NE nos primeiros 7 dias (ou

seja a um início mais precoce de NE), e a uma menor duração do SN com NP

nos primeiros 7 dias (ou seja a um início mais tardio de NP).

Tabela 6. Correlação entre dia de início do SN e AE efetuado, total e por tipologias de SN

Dia de início

do SN (dia)


R

p

-0,512

<0,001

AE efetuado 1.os 7 dias NE (kcal)

R

p

-0,477

<0,001


R

p

-0,374

<0,001

AE efetuado 1.os 7 dias NP (kcal)

R

p

0,011

<0,001


R

p

0,129

0,049


R

p

0,512

<0,001

34

Tabela 7. Correlação entre tempo de internamento, tempo de SN e duração de tipologia

de SN

Duração da NE

(nos 1.os 7 dias,

SN global)

Duração da NP (nos 1.os

7 dias, SN misto)

Tempo total

de SN

Tempo de internamento

(dias)

R

p

-0,138

0,035

0,176

0,007

0,881

<0,001

Tabela 8. Correlação entre idade: SAPS2, peso de referência e AE prescrito nos

primeiros 7 dias

SAPS2 Peso de

referência

AE prescrito primeiros 7 dias

(Kcal)

Idade (anos)

R

p

0,255

<0,001

-0,233

<0,001

-0,233

<0,001

Relativamente ao SAPS2, dado que este integra no seu cálculo a idade,

logicamente esta correlacionou-se significativamente com o valor obtido. Por

sua vez, a idade apresentou uma correlação significativa com o peso de

referência dos doentes, dado que este também incorpora no seu cálculo esta

variável. Consecutivamente, a idade exibiu uma correlação significativa com o

AE prescrito nos primeiros 7 dias, pois este inclui na sua fórmula de cálculo, o

peso de referência. Ver dados das correlações entre estas variáveis na tabela

n.º 8.

Infeção Trato Urinário (ITU)

O SAPS2 não apresentou uma associação significativa com a incidência

desta infeção. O dia de início do SN não apresentou uma associação

significativa com a incidência desta infeção.

Embora sem significado estatístico os doentes que desenvolveram mais

ITU foram os que fizeram uma maior % de NE no seu AE, os doentes que

fizeram menor % de NP e os que efetuaram um AE total superior nos primeiros

35

7 dias. Na incidência desta infeção é no entanto significativo, o AE prescrito,

valores superiores associaram-se a uma maior incidência. Um maior n.º de

casos desta complicação infeciosa está associado significativamente a um

maior tempo de internamento. Todos os resultados anteriormente descritos

encontram-se na tabela n.º9.

Tabela 9. Infeção do trato urinário e dados quantitativos

NÃO

Média

(d.p)

SIM

Média

(d.p)

p

Dia de início do suporte nutricional (dia)

2,4

1,3

2,4

1,2

0,735

Idade (anos)

68

14

69

12,6

0,569

SAPS2

51

16

52

17

0,558

Tempo de internamento (dias)

14,7

8,0

18,7

12,0

0,003

AE prescrito 1.os 7 dias (kcal)

11025

1001

10486

1041

<0,001

AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /

prescrito (%)

54

20

59

24

0,096


54

40

57

40

0,565


29

41

26

40

0,560

Pneumonia associada ao ventilador (PAV)

O SAPS2 não apresentou uma associação significativa com a incidência

desta infeção. Os doentes sem PAV iniciaram significativamente o SN mais

precocemente. Embora sem significado estatístico, os doentes que tiveram

PAV efetuaram em média um maior aporte energético total nos primeiros 7

dias, fizeram um menor aporte energético percentual de NE e maior aporte

energético percentual de NP. Uma maior incidência desta complicação

36

infeciosa está associada significativamente a um maior tempo de

internamento. Estes resultados encontram-se na tabela n.º10.

Tabela 10. Pneumonia associada ao ventilador e dados quantitativos

NÃO

Média

(d.p)

SIM

Média

(d.p)

p


2,3

1,2

2,7

1,5

0,025

Idade (anos)

68

14

69

12

0,463

SAPS2

51

16

52

16

0,760


12,7

6,2

20,2

11,1

<0,001


prescrito (%)

55

21

56

23

0,837


58

38

49

42

0,099


25

39

34

42

0,092

Sépsis

Os doentes que desenvolveram sépsis apresentaram, sem significado

estatístico, uma menor idade, um valor de SAPS2 inferior, iniciaram o seu SN

mais tardiamente, efetuaram um maior aporte energético total nos primeiros 7

dias, fizeram um menor aporte percentual de NE e um maior aporte percentual

de NP. Foi significativo que o doente com sépsis apresentou em média um

maior tempo de internamento. Todos os resultados anteriormente descritos


37

Tabela 11. Sépsis e dados quantitativos

NÃO

Média

(d.p)

SIM

Média

(d.p)

p


2,4

1,3

2,4

1,5

0,903

Idade (anos)

69

14

66

13

0,116

SAPS2

52

16

50

16

0,483


14,0

8,2

20,7

10,4

<0,001


prescrito (%)

55

20

56

24

0,662


55

40

52

40

0,553

AE efetuado 1.os 7 dias NP/ total efetuado (%)

28

41

29

41

0,956

Falecimento

O valor do SAPS2 está significativamente associado aos falecimentos.

Os doentes com valores mais elevados de SAPS2 foram os que faleceram.

Observaram-se, com diferenças não significativas, que os doentes que

faleceram, iniciaram o SN mais tardiamente, fizeram em média uma menor %

do aporte energético total nos primeiros 7 dias relativamente ao aporte

energético prescrito nesse mesmo período, fizeram uma menor % de NE,

fizeram uma maior % de NP e tiveram um maior tempo médio de internamento.

Os resultados anteriormente descritos relativamente ao falecimento


38

Tabela 12. Falecer e dados quantitativos

NÃO

Média

(d.p)

SIM

Média

(d.p)

p


2,4

1,3

2,6

1,3

0,234

Idade (anos)

68

14

70

13

0,197

SAPS2

48

15

58

16

<0,001


15,3

9,6

16,9

8,8

0,216


prescrito (%)

56

21

53

21

0,264


56

39

50

41

0,270


27

41

32

41

0,314

Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador e

sépsis

Comparando os doentes que tiveram (pelo menos) um dos três tipos de

infeção nosocomial considerados (Infeção do Trato Urinário, Pneumonia

Associada ao Ventilador e Sépsis), com os que não tiveram infeção

nosocomial, contatou-se que o SAPS2 não apresentou uma associação

significativa com estas complicações infeciosas, nem o AE efetuado total nos

primeiros 7 dias, em % do prescrito.

Porém, encontraram-se efeitos significativos, observando-se que os

doentes em que pelo menos uma destas infeções esteve presente tiveram

tempos de internamento superiores, iniciaram o SN mais tardiamente,

efetuaram menores % de NE e maiores % de NP. Estes resultados encontram-

se na tabela n.º13.

39

Tabela 13. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador e sépsis,

dados quantitativos globais

NÃO

Média

(d.p)

SIM

Média

(d.p)

p


2,2

1,1

2,6

1,4

0,010

Idade (anos)

68

15

68

13

0,916

SAPS2

50

16

52

17

0,474


11,6

5,2

18,6

10,4

<0,001


prescrito (%)

54

20

56

23

0,514


63

36

51

41

0,018


21

37

31

42

0,049

Duração da NE no SN

3,8

2,2

3,0

2,4

0,005

Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador,

sépsis e falecimento

Compararam-se ainda os doentes que tiveram um dos três tipos de

infeção nosocomial considerados e/ou que faleceram durante o período de

internamento na UCI com os restantes. Verificou-se que os valores de SAPS2

eram significativamente superiores, estiveram associados significativamente

nos doentes que tiveram pelo menos uma destas complicações infeciosas e/ou

faleceram. Ainda nos resultados significativos, observou-se que estes doentes

tiveram ainda uma média do tempo de internamento maior, iniciaram o SN mais

tardiamente e efetuaram um AE percentual de NE inferior nos primeiros 7 dias.

Os doentes que padeceram de uma destas complicações e/ou faleceram

fizeram um menor AE total nos primeiros 7 dias, embora a diferença

relativamente aos que não apresentaram complicações ou faleceram não seja

significativa. Ver tabela n.º14.

40

Tabela 14. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador, sépsis e

falecimento, dados quantitativos globais

NÃO

Média

(d.p)

SIM

Média

(d.p)

p


2,1

1,0

2,6

1,4

0,005

Idade (anos)

67

15

69

13

0,444

SAPS2

46

14

53

17

0,001


10,9

4,9

17,8

10,0

<0,001


prescrito (%)

57

19

55

22

0,562


62

36

49

41

0,015


22

37

33

42

0,044

Duração da NE no SN

3,9

1,9

3

2,1

0,007

Percentagem de tempo com ventilação mecânica (%)

67

20

78

25

0,002

Associação entre o sexo, a tipologia de suporte nutricional e a

incidência de infeção nosocomial e/ou falecimento

Conforme a tabela n.º15, o sexo feminino apresentou maior incidência

de ITU e o sexo masculino apresentou uma maior incidência de PAV

respetivamente.

41

Relativamente às 3 diferentes tipologias de SN: NE, NM e NP; verificou-

se uma associação significativa com a incidência global de pelo menos um tipo

de infeção incluindo ou não o falecimento. A NE foi o tipo de SN em que se

observou uma menor incidência nestes dois casos. Analisando individualmente

cada uma das tipologias de infeção e o falecimento, embora sem associações

significativas, observa-se que a ITU teve menor incidência nos doentes que

fizeram NM, e que a sépsis teve menor incidência nos que fizeram NP. Ver

resultados tabela n.º16.

O fato dos doentes no presente estudo terem efetuado NE ou não terem

feito NP traduziu-se numa menor incidência global das infeções nosocomiais

em estudo com exceção da ITU. Ver resultados tabela n.º17.

Tabela 15. Associação entre sexo e infeção nosocomial/falecimento

Feminino

(%)

Masculino

(%)

p

Falecer 30 32 0,432

Infeção do trato urinário (ITU) 42 19 <0,001

Pneumonia associada ao ventilador (PAV) 28 48 0,003

Sépsis 28 27 0,464

ITU + PAV + Sépsis 65 60 0,228

Falecer + ITU + PAV + Sépsis 72 71 0,542

Tabela 16. Associação entre tipologias de SN e infeção nosocomial/falecimento

NE

(%)

NP

(%)

NM

(%)

p

Falecer 27 37 39 0,183

Infeção do trato urinário (ITU) 26 30 24 0,809

Pneumonia associada ao ventilador (PAV) 36 51 51 0,071

Sépsis 27 21 35 0,325

ITU + PAV + Sépsis 54 67 73 0,036

Falecer + ITU + PAV + Sépsis 65 77 84 0,036

42

Tabela 17. Associação entre o doente ter efetuado NE/NP com infeção nosocomial/falecimento

Fez NE

(%)

Não fez NE

(%)

p Fez NP

(%)

Não fez

NP (%)

p

Falecer 30 35 0,241 38 28 0,074

Infeção do trato urinário (ITU) 27 26 0,541 24 28 0,354

Pneumonia associada ao

ventilador (PAV) 36 57 0,003 49 38 0,076

Sépsis 26 31 0,284 29 26 0,369

ITU + PAV + Sépsis 54 77 0,001 69 56 0,029

Falecer + ITU + PAV + Sépsis 67 83 0,009 79 67 0,034

Preditores independentes das infeções nosocomiais/falecimentos

em estudo

Para cada um dos 6 casos considerados de infeção e/ou falecimento

efetuaram-se regressões logísticas, apresentadas na tabela n.º18. Em cada

uma destas regressões logísticas foram consideradas as variáveis idade (sem

efeito significativo), tipologia de internamento (sem efeito significativo), sexo

(usando como grupo de referência o sexo masculino), tipo de SN (NE, NM ou

NP, usando NE como grupo de referência), SAPS2, dia de início do SN, AE

efetuado primeiros 7 dias: soros+propofol (kcal), AE efetuado primeiros 7 dias

(NE+NP+Soros+Propofol) / Prescrito (%), AE efetuado primeiros 7 dias NP /

total efetuado (%) e AE efetuado primeiros 7 dias soros+propofol / total

efetuado (%).

Uma maior incidência de ITU está associada ao sexo feminino e à

tipologia do SN sob a forma de NP. No entanto, um menor aporte percentual de

NP nos primeiros 7 dias, associa-se a uma maior incidência desta infeção.

Observou-se ainda, que quanto maior foi AE total efetuado

(NE+NP+soros+propofol) / prescrito no período referido, maior foi a incidência

de ITU.

Uma maior incidência de PAV está associada ao sexo masculino.

Quanto mais tarde é iniciado o SN maior é a incidência de PAV. Um maior AE

total efetuado / prescrito nos primeiros 7 dias também se traduziu numa maior

incidência desta infeção.

43

Uma maior incidência de Sépsis está associada a um maior AE total

efetuado / prescrito nos primeiros 7 dias, e a maiores percentagens de AE

fornecido sob a forma de soros+propofol.

Um maior número de Falecimentos está significativamente associado a

uma maior pontuação do SAPS2.

Uma maior incidência de Infeção (ITU, PAV e/ou Sépsis) está

associada a um início mais tardio do SN, bem como a um maior AE total

efetuado / prescrito nos primeiros 7 dias.

Os doentes que tiveram Infeção (ITU, PAV e/ou Sépsis) e/ou

Faleceram fizeram NM como tipologia de SN, tinham valores de SAPS2 mais

elevados e iniciaram mais tardiamente o SN.

44

Tabela 18. Preditores independentes de infeção nosocomial/falecimento

ITU (7º passo)

PAV (8º passo)

Sépsis (9º passo)

Infeção (9º passo)

Falecer (10º passo)

Infeção / Falecer (8º passo)

OR Sig. OR Sig. OR Sig. OR Sig. OR Sig. OR Sig.

Sexo (masculino) 0,308 0,000 2,329 0,007

Tipo de SN 0,028 0,084 NE 1,000 1,000 NM 3,926 0,030 2,631 0,028 NP 10,698 0,008 1,376 0,451

B Sig. B Sig. B Sig. B Sig. B Sig. B Sig.

SAPS2 0,038 0,000 0,029 0,003

Dia de início do SN 0,390 0,002 0,405 0,002 0,241 0,074 AE efetuado 1.os 7 dias: soros+propofol (kcal)

0,137 0,062 0,175 0,052 0,147 0,041


0,018 0,018


-0,026 0,005

AE efetuado 1.os 7 dias soros+propofol / total efetuado (%)

0,027 0,024

45

5- Discussão

Neste estudo 63% da amostra eram idosos (idade≥ 65 anos). Em

Portugal, segundo os dados obtidos dos Censos de 2011, em 2010 a

população idosa representava 18,2% da população.(134) O n.º de idosos

admitidos nas UCIs tem vindo a crescer. O papel da idade avançada na

evolução da doença crítica nas UCIs tem sido muito discutível. Alguns estudos

concluíram que a idade não é preditiva de pior prognóstico e que a severidade

da doença e comorbilidades associadas são realmente os seus fatores

determinantes. No entanto, num estudo recente levado a cabo por Fuchs e

colaboradores, concluiu-se que a idade poderá ser considerada um fator de

risco independente significativo para a mortalidade, especialmente em doentes

com idade acima dos 75 anos.(135) Neste trabalho a idade não apresentou um

efeito significativo na incidência das infeções nosocomiais e mesmo nos

falecimentos registados, apesar de estar correlacionada com os valores do

SAPS2.

No presente estudo verificou-se uma incidência de infeção nosocomial

de 61%.Vincent el al no estudo “Extended Prevalence of Infection in Intensive

Care” (EPICII), um estudo multicêntrico internacional prospetivo pontual (1 dia)

de prevalência de infeção em 1265 UCIs de 75 países a nível mundial,

relataram uma prevalência de infeção geral média de 51%, incluindo a infeção

nosocomial. Além do mais, concluíram a existência de diferenças significativas

nesta prevalência, entre os diferentes continentes, o que espelhava em parte o

investimento global de cada país nos cuidados de saúde. Em Portugal, a

Direção Geral de Saúde publicou dados relativamente recentes respeitantes ao

Programa Nacional de Prevenção e Controle da Doença Associada aos

Cuidados de Saúde, destacando-se uma incidência média de 39,7% de infeção

nosocomial nas UCIs em Portugal, tendo sido considerados os serviços de

maior risco.(136)Ozer et al relataram uma incidência de 20,1% de infeções

nosocomiais num estudo prospetivo envolvendo 40 UCIs na Turquia. A

diabetes mellitus, o uso de corticoides, o CVC, o cateter urinário e o tempo de

internamento foram considerados fatores de risco independentes obtidos por

regressão logística.(123) Realça-se no entanto, que enquanto neste estudo

realizado na ULSAM, era critério de inclusão, um tempo mínimo de

internamento de 7 dias, no estudo de Ozer et al registou-se a incidência de

46

infeção nosocomial em doentes com períodos de internamento ≥ aos 2 dias. No

atual trabalho verificou-se que o tempo de internamento era um fator de risco

significativo para o aparecimento das complicações infeciosas analisadas.

Vincent et al referem nas conclusões do seu estudo que o tempo de

internamento numa UCI é um importante fator de risco significativo para a

incidência global de infeção.(120)

A PAV foi a infeção nosocomial com mais incidência na UCI da ULSAM,

o que está de acordo com a bibliografia existente. A PAV é uma das infeções

mais comuns que ocorrem nos doentes ventilados mecanicamente e que

requerem antibioterapia.(121)

Relativamente à pontuação do SAPS2, embora valores mais elevados;

tal como noutros estudos; se tenham traduzido numa maior incidência de

infeção nosocomial em geral, isto não se aplicou especificamente à incidência

de sépsis, que apareceu sem relação significativa. É significativo, e como seria

esperado, o fato do SAPS2 se ter associado significativamente à mortalidade,

constituindo um preditor independente da mesma. Na nossa amostra 31% dos

doentes faleceram, valor que se enquadra na média dos valores relatados

internacionalmente que variam entre os 15 e os 35%.(120, 128, 129)

Relativamente à incidência destas infeções destacou-se no entanto o

fator sexo. No que concerne à ITU, o sexo feminino apresentou uma

possibilidade (odds) cerca de 3 vezes superior de ocorrência, efeito no mesmo

sentido do que o estudo de Chenoweth e Saint.(127) No caso da PAV, o sexo

masculino foi preditivo e significativamente associado a esta infeção. A maioria

dos estudos não refere a associação aqui encontrada desconhecendo-se a

razão da mesma.(69, 137, 138)

Kollef defende que num pacote de medidas terapêuticas de qualidade

associadas ao doente mecanicamente ventilado deverá ser incluído um SN

apropriado.(121)

Observou-se que as infeções em estudo associaram-se entre si sendo

impossível distinguir uma relação causal entre elas. Vincent e colaboradores

referem no seu estudo EPICII uma forte associação entre a prevalência de

infeções e mortalidade no DC.(120)

Fry et al num estudo relativamente recente, demonstraram que uma

malnutrição pré-existente e/ou perda de peso eram preditores positivos para 8

grandes complicações, entre as quais as infeções nosocomiais, com um odds

47

ratio de 2,8 para a pneumonia e 16,7 para a infeção de um dispositivo

intravascular.(2)

A precocidade do SN (NE e/ou NP) pareceu realmente ter um efeito na

evolução clínica do DC da UCI em análise. No estudo realizado, o efeito da

precocidade do SN foi evidente, estando significativamente associado com uma

menor incidência global das complicações infeciosas nosocomiais em estudo,

mesmo quando associamos a este grupo a variável falecimento. A PAV

apresentou significativamente uma menor incidência quanto mais

precocemente foi iniciado o SN, nas restantes infeções e no falecimento

observou-se a mesma tendência, embora sem significado estatístico. Realço

no entanto, que como eventual adjuvante do eventual benefício deste inicio

precoce do SN, esteve o fato de que a NE ter sido iniciada no presente estudo

significativamente mais cedo que a NP o que vai de encontro às

recomendações da ASPEN no âmbito do SN do DC.(7) Questiona-se então, se

o fato do SN ter sido iniciado precocemente será a razão deste benefício per si,

ou se foi a conjugação destes dois fatores, NE como tipologia de SN mais o

seu início precoce, que tiveram um efeito mútuo cumulativo ou sinergético.

A principal tipologia de internamento na UCI em estudo foi o doente

médico. É interessante verificar que embora existam diferenças significativas

entre as 3 tipologias de internamento relativamente ao dia de inicio do SN e à

tipologia do SN utilizado, que este fato não se tenha traduzido em diferenças

significativas na incidência dos problemas em estudo. Citando dois exemplos

significativos: o SN é iniciado em média mais cedo no doente médico e

primordialmente sob a forma de NE; no doente cirúrgico o SN é iniciado em

média mais tarde e primordialmente sob a forma de NP. O somatório destes

dois fatores (NE e precocidade) poderá ter exercido um efeito protetor

relativamente à infeção e morte, diluindo as diferenças que pudessem existir

entre o doente médico e o doente cirúrgico.

A NE per si, um AE percentual da mesma superior e a precocidade do

início da mesma, independentemente do AE fornecido; constituíram fatores que

parecem ter tido um efeito protetor relativamente à incidência das complicações

infeciosas e falecimentos no presente estudo, quando se agrupou a totalidade

das complicações infeciosas e mesmo se incluiu o falecimento. Pelo contrário,

e em suma, a NP, e a NM em particular, associam-se a uma maior incidência

das complicações infeciosas/falecimentos.

48

Ainda relativamente à tipologia do SN, esta constituiu um preditor

independente em termos globais das infeções + falecimentos em estudo

estando a NM significativamente associada a uma maior incidência dos

mesmos relativamente à NE (OR 2,631; p=0,028). No que respeita à ITU os

resultados foram contraditórios, embora a NM (OR 3,926; p=0,030) e a NP (OR

10,698; p=0,008) tenham estado significativamente associadas a um maior

risco de infeção relativamente à NE, um maior AE percentual de NP nos

primeiros 7 dias parece ter tido um efeito protetor contra esta infeção

nosocomial, razão que se desconhece nem é relatada noutros estudos.

Um maior n.º de dias de SN com NE (indiferentemente no AE efetuado)

esteve significativamente associado a um menor tempo de internamento

enquanto a NM da mesma forma esteve associada a um maior tempo de

internamento.

Alguns estudos corroboram parcialmente com estes resultados obtidos

defendendo que a NM não se traduz numa menor incidência de

infeções/mortalidade relativamente à NE isolada; outros estudos defendem que

a NM deverá ser uma aposta de futuro a ser reexplorada com o objetivo de um

AE ajustado individualmente, “controlado” por um rigoroso controlo glicémico,

prevenindo a hiperglicemia associada ao overfeeding (e/ou outras causas) e

minimizando desta forma o risco infecioso. (16, 68, 96, 104-115) Existe no entanto

uma grande controvérsia quando se questiona o AE “ideal” no DC.(139, 140) No

presente estudo, em média, os doentes efetuaram um AE nos primeiros 7 dias

de 55% relativamente ao AE prescrito para este mesmo período, valor que

anda próximo do relatado noutras unidades.(14, 141, 142) Como seria esperado

(diferentes pesos de referência), entre o sexo feminino e masculino os AEs

médios prescritos nos primeiros 7 dias são significativamente diferentes, sendo

superiores no sexo masculino. O doente cirúrgico representou a tipologia de

doentes que efetuou não significativamente um maior AE em absoluto e

percentualmente relativamente ao prescrito, mas este fato não se traduziu

numa menor incidência das complicações infeciosas comparativamente com o

doente médico que efetuou em média um menor AE. Um maior AE total

efetuado nos primeiros 7 dias, constituiu um preditor independente de uma

maior incidência global das infeções em estudo, obtido por regressão logística.

Releva-se no entanto, que quando se dividiu este AE total pelas 2

tipologias de SN que o originaram, constatou-se que foi significativo que quanto

49

maior foi o AE efetuado sob a forma de NE, menor foi a incidência global de

infeção e que quanto maior foi o AE efetuado sob a forma de NP, maior foi a

incidência da mesma. Desta forma assume-se relativamente ao AE total

efetuado nos primeiros 7 dias e na generalidade do SN prescrito, que

possivelmente tenha prevalecido a força da NP neste AE total efetuado,

condicionando então negativamente os outcomes em estudo.

Rubinson et al levaram a cabo um estudo coorte prospetivo em DCs

médicos (≥96h na UCI) determinando a percentagem de calorias efetuadas

relativamente às prescritas com base nas recomendações do American College

of Chest Physicians (25kcal/kg/dia). Verificaram que os doentes que receberam

um AE≥ 25% ao AE alvo apresentaram significativamente uma menor

incidência de sépsis quando comparados com os que receberam um AE <25%

a esse mesmo AE alvo (Hazard relativo 0,24, 95% IC 0,10-0,60).(143) Pelo

contrario, Krishman et al num estudo igualmente prospetivo, em que incluíram

doentes de 187 ICUs categorizando-os em terciles de AEs efetuados e também

seguindo as recomendações do American College of Chest Physicians

concluíram algo diferente e em certa medida antagónico. Os doentes no tercil

mais elevado tinham uma menor probabilidade de alta hospitalar

comparativamente aos doentes no tercil mais inferior. Os doentes que tinham

recebido 33-65% do AE alvo (9-18kcal/kg/dia) eram os que tinham uma menor

probabilidade de efetuarem o desmame da VM.(144) Stapleton et al também

categorizaram a ingestão energética segundo tercis e descobriram que um

maior AE estava associado a um maior tempo de internamento na ICU e

hospitalar, mas não havia qualquer associação com a mortalidade.(145)

Embora na grande globalidade dos estudos um AE mais próximo das

necessidades energéticas calculadas, se traduza num melhor prognóstico,

outros estudos o contradizem tal como o presente estudo. É assim

determinante, nas conclusões que se possam retirar relativamente à forma

como o AE total poderá afetar os outcomes do DC, a tipologia de SN utilizada e

a precocidade com que a mesma é iniciada, aspetos que se analisaram no

atual estudo.

O presente trabalho e outros estudos indicam como positivo, um SN

precoce, preferencialmente sobre a forma de NE. O SN deverá ter como

objetivo o atingimento o mais imediato possível do débito alvo energético

calculado versus prescrito; reconhecendo no entanto que o SN deverá contudo

50

ser flexível e dinâmico, mediado pela individualidade que é cada doente, com

diferentes diagnósticos, comorbilidades, evoluções clínicas e mesmo diferentes

estados nutricionais previamente à entrada numa UCI.(146, 147)

Considera-se ainda que a NP, é uma tipologia de SN fundamental, pois

apesar da maior e significativa incidência de complicações infeciosas

associada quando comparada com a NE, não existem diferenças significativas

em termos de mortalidade, na maioria dos estudos.(98) Como tal, recomenda-se

uma utilização ponderada da mesma na impossibilidade/insuficiência da NE

(TGI não funcionante) como garantia de prevenção da desnutrição e/ou de um

agravamento de uma malnutrição pré-existente. A ASPEN recomenda o seu

início tardio no doente normonutrido, reavaliando constantemente a

possibilidade da NE. A NP no imediato após 24-48h no DC desnutrido, perante

um TGI não funcionante, será consensual.(7, 8)

No estudo realizado na ULSAM, registam-se algumas limitações que

sugerem alguma precaução na interpretação dos resultados obtidos. Começa-

se por referir o fato de que a relação causa efeito neste estudo não é objetiva,

o SN pode influenciar a evolução clínica do DC e seu prognóstico mas

inversamente o seu diagnóstico/motivo de internamento, comorbilidades e

evolução clínica poderão determinar um determinado tipo de SN (precocidade

e tipologia) e a respetiva tolerância. Este fato poderá ser um criador de viés.

Outra limitação é o fato da amostra ser relativamente pequena e incluir 3

tipologias de internamento; sendo um grupo heterogéneo com patologias

distintas; o SN “ideal” qualitativo e quantitativo para o doente médico poderá

não ser o “ideal” para o doente cirúrgico ou médico-cirúrgico.(10) Por outro lado,

o fato dos doentes não terem sido pesados devido a impossibilidades técnicas

na UCI em estudo, determinou que estes doentes fossem estudados

desconhecendo os seus IMCs; o que segundo Alberda et al poderá influenciar

a resposta às características do SN e determinará parcialmente diferenças

mais ou menos significativas na sua evolução clínica.(31) Outra limitação a

evidenciar é o carater ambíguo e eventual criador de viés da variável NM, que

significativamente traduziu-se no SN com maior incidência de complicações

infeciosas. Embora esta conclusão vá de encontro com alguns estudos já

mencionados, conforme também já foi referido na metodologia deste trabalho,

enquadraram-se neste tipo de SN os doentes que efetuaram simultaneamente

e/ou sequencialmente NE/NP nos primeiros 7 dias em estudo, sendo 60% do

51

AE fornecido sob a forma de NP. Desta forma, uma maior incidência de

complicações infeciosas/falecimentos poderá estar associada à própria

tipologia de SN predominante; a um AE excessivo (overfeeding) determinado

pela complementaridade dos 2 suportes nutricionais (simultâneo) ou até AEs

deficitários (underfeeding) determinados por intolerância à NE que

condicionaram a sua suspensão e, sequencialmente neste período de 7 dias, o

início progressivo de NP. Esta última situação citada, também poderá estar

relacionada com um agravamento da situação clínica do doente em causa, o

que indubitavelmente poderá ter sido causa de ou resultado numa maior

incidência de complicações infeciosas e/ou falecimentos. Uma outra limitação é

o fato de no presente estudo ter-se usado uma amostra de conveniência de

apenas uma UCI que recebe geralmente utentes do distrito de Viana do

Castelo, o que limita a generalização dos resultados/conclusões.

Por último, importa referir que se desconhece exatamente o dia em que

teria sido possível diagnosticar as infeções nosocomiais devido à demora na

obtenção de hemoculturas. É possível que se possam ter iniciado previamente

ao internamento na UCI. De qualquer forma, este fato não retira importância

relativamente à recomendação precocidade do SN e à sua relação com a

infeção, uma vez que sendo o seu início recomendado de imediato nas 24h

após a admissão na UCI, as consequências do aparecimento de uma infeção

às 48h poderão ser parcialmente minorizadas com o início o mais precoce

possível do SN.

6- Conclusão

Neste estudo observou-se que um início o mais precoce possível do SN

reduz significativamente a mortalidade e a incidência global das infeções

nosocomiais em estudo (PAV, ITU e sépsis) na UCI analisada. Entre as

tipologias do SN efetuadas é significativo um efeito deletério da NM na

possibilidade de ocorrência de infeção e/ou falecimento, apresentando a NE a

menor possibilidade de ocorrência. Assim, este estudo sustenta as

recomendações de um início o mais precoce possível do SN, iniciado quando

clinicamente recomendável sob a forma de NE.

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60

Anexos

Anexo A. Critérios do CDC para o diagnóstico das infeções – Programa Nacional

de Controlo da Infeção

66

Tabela B. Protocolo de Suporte Nutricional da UCI da ULSAM 67

61

Anexo A - Critérios do CDC para o diagnóstico das infeções – Programa Nacional de Controlo da Infeção

62

Anexo B - Protocolo de Suporte Nutricional da UCI da ULSAM

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO UTENTE INTERNADO UCIServiço de Nutrição e Alimentação

DATA DE ADMISSÃO:

HORA DE ADMISSÃO:

DATA DE AVALIAÇÃO:

PROFISSÃO:

MOTIVO PEDIDO COLABORAÇÃO:

DIAGNÓSTICO:

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

FEBRE

SUPORTE NUTRICIONAL ACTUAL:

NE sonda

N. parentérica Jejum

Dieta oral / Protocolo:

Propofol: (1Kcal/ml)

EXAME FÍSICO:

(obeso?-restrição!)

PESO ACTUAL: kg IMC: kg/m2N.EN.ACT: kcal

PESO HABITUAL: kg Φ BRAÇO: cm H. carb.: gr

DESVIO PONDERAL: % B. HÍDRICO: ml Lípidos: gr

PESO REFERÊNCIA: kg N. HÍDRICAS: ml Proteínas: gr

ESTATURA: cm B. AZOTADO:

NE sonda:

NPT:

SUPLEMENTAÇÃO:

P.O / PROTOCOLO:

Suplementar NE com NPT?

OBSERVAÇÕES:

Hábitos alimentares específicos(etnia/país?):

Soroterapia:

MEDICAÇÃO RELEVANTE

SUPORTE NUTRICIONAL INSTITUÍDO:

SE O PERIMETRO BRAÇO<23,5CM ⇒⇒⇒⇒IMC<20KG/M2

��

SE O PERIMETRO BRAÇO>32CM ⇒⇒⇒⇒IMC>30KG/M2

T.R.T. INTESTINAL DRENAG. GÁSTRICA TENSÃO E PULSO GLICEMIAS

(ASSINAR, N.º MECANOGRÁFICO, DATA E HORA!)

/ /

H min

/ /

Alergias,intolerâncias alimentares?: DIURESE:

ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA: _______________

EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONALServiço de Nutrição e Alimentação

HORA:

N.E:

NPT:

SUPLEMENTAÇÃO:

P.O/PROTOCOLO :

SOROTERAPIA: JEJUM

MEDICAÇÃO RELEVANTE:

HORA:

N.E:

NPT:

SUPLEMENTAÇÃO:

P.O/PROTOCOLO :

SOROTERAPIA: JEJUM


HORA:

N.E:

NPT:

SUPLEMENTAÇÃO:

P.O/PROTOCOLO :

SOROTERAPIA: JEJUM


HORA:

N.E:

NPT:

SUPLEMENTAÇÃO:

P.O/PROTOCOLO :

SOROTERAPIA: JEJUM


OBSERVAÇÕES:

IN:

DATA: / / DIAG: IN:

DATA: / / DIAG: IN:

BALANÇO HÍDRICA

DIAG: IN:DATA: / /

DATA: / / DIAG:

DRENAG. GÁSTRICA ml ml ml ml

PESO kg kg kg kg

FEBRE

DATA / / / / / / / /

GLICEMIAS mg/dcl mg/dcl mg/dcl mg/dcl

BALANÇO AZOTADO

T.A E P mmhg bpm mmhg bpm mmhg bpm mmhg bpm

TRÂNSIT. INTESTINAL

ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA:_________

INTERCORRÊNCIAS NO SUPORTE NUTRICIONAL*Serviço de Nutrição e Alimentação

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:

DATA HORA DURAÇÃO

INTERCORRÊNCIA:


OBSERVAÇÕES:

* Interrupões do suporte nutricional: intolerância alimentar / nutricional (vómitos, estase

gástrica, diarreia, etc.); realização de exames; prestação de cuidados de enfermagem e outras.

/ / MIN H MIN

OBSERVAÇÕES:

MIN H MIN / /

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

/ / H MIN MIN

OBSERVAÇÕES:

ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA___________

ANÁLISESServiço de Nutrição e Alimentação


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2,3- 4,7

UREIA 24H 12-20gr

ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA:___________

NUTRIÇÃO ENTÉRICA - PROTOCOLOServiço de Nutrição e Alimentação

FÓRMULA PRESCRITA:

Standard Hiperproteica Hipercalórica Semielementar Outra

Standard Fibra Diabética Hepáticos Imunomoduladora

Outra:

VIA ADMINISTRAÇÃO:

SNG SND SNJ PEG/J JEJUM

Observações:

MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:

DÉBITO CONTÍNUO

Inicial: ml/h

Progredir: ml/h ml/h

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

� Lavar a sonda com 30 ml de água de 4/4H. OBS:

FIXAR PROTOCOLO AO RESPECTIVO

PROCESSO NUTRICIONAL DO UTENTE

NOTAS DE EVOLUÇÃO:

até à dose alvo de

Usar fórmulas hipercalóricas para evitar altos débitos.

SEM PAUSA NOCTURNA

de _____/_____H

Se a hora de progressão do débito coincidir com um período de hipertermia (T>38oC), instabilidade hemodinâmica ou

hipotensão, suspender a progressão até normalização/estabilização da situação referida. Uma vez atingida esta

normalização, retomar de imediato a progressão prescrita. Se doente em CHOQUE suspender a NE de imediato e reavaliar

com o clínico.

� Manter a cabeçeira da cama elevada a 30-450.

MONITORIZAÇÃO

�Verificar o volume gástrico residual de 4/4H.

1. Se mantiver≥250ml numa 2.ª avaliação=>alertar clínico para a prescrição de agente procinético

2. Se >500ml ou vómito interromper de imediato a infusão e reavaliar causas da intolerancia alimentar

3. Persistência de estase - hipotese de colocação sonda nasojejunal?

SINTOMAS DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

Náuseas Vómitos Cólicas / dor abdominal Obstipação

Diarreia Outros: _____________________________TRANSMITIR CLÍNICO / NUTRICIONISTA

� Verificar permeabilidade e confirmar localização distal da sonda. (gástrica / jejunal) diariamente.

DIARREIA (>3 DEJECÇÕES LÍQUIDAS EM 24H / +- >300ML FEZES LÍQUIDAS)

� � � � Atingidas as 3 dejecções líquidas moderadas dentro de 24h, passar de imediato débito da NE para metade.

�� Mais 2 dejecções líquidas adicionais (=5) suspender NE de IMEDIATO.

TRANSMITIR CLÍNICO / NUTRICIONISTA ATITUDES POSSÍVEIS:

� Mudança da fórmula e reinício da progressão da NE (Fórmula oligomérica ou com fibra solúvel, outra).

� Se as primeiras atitudes forem ineficazes iniciar Nutrição Parentérica a 40ml/h.

� Outras: �Pesquisa de Clostridium difficile e/ou outro processo infeccioso.

�Análise e reformulação ou não da terapêutica instituída (antibióticos, hiperosmóticos, outros?).

�Controle hidroelectrolítico . Hipoalbuminemia?

�Prescrição antidiarreicos?

CONTACTAR CLÍNICO OU NUTRICIONISTA - REFORMULAR TERAPÊUTICA NUTRICIONAL?

ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA___________

suporte nutricional - infeÇÃo nosocomial e … · 0.002), in particular for ventilator-associated...

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