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Sumario

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Editorial

Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisiónMotor assessment of Parkinson’s patients: review study- Jaime Serra Olivares, Antonio Sánchez Pato, José Ignacio Alonso Roque

Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográficaSacroiliac joint dysfunction: reliability and validity of diagnostic test. Review- Carlos Lozano-Quijada, Emilio J. Poveda-Pagán, Carlos Munuera-Verdú

Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográficaThe principles of craniosacral therapy: Bibliographic review- Paloma Botía Castillo

Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéuticaLow back pain anxiety relationship and therapeutic implications- Miriam García Martínez, Isabel María García García, María Teresa Cerón Pimpinela, Juan Martínez Fuentes, Francisco José Moya-Faz

Fundación Universitaria San Antonio.Diplomatura de FisioterapiaPeriodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anualISSN digital: 1989-6360D.L.: MU-1353-2002Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio de Murcia.

La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las opiniones expresadas en la revista.Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogenizar el número.

ComitésEditor: Universidad Católica San Antonio de Murcia

Comité editorialDirectoraDña. Silvana Loana de Oliveira Sousa (UCAM, España).Secretaria Dña. Martha Cecília León Garzón (UCAM, España).

Comité RedacciónD. Pablo Tarifa Pérez (UCAM, España).Dña. Marta Gómez de Valcárcel Sabater (UCAM, España).Dña. Isabel María Sánchez Rey (UCAM, España).D. Juan José Rodríguez Juan (UCAM, España).Secretaría de redacciónDña. Isabel María Molina Cano (UCAM, España).

Comité científicoD. Fulgencio Buendía López (UCAM, España).Dña. María Antonia Murcia González (UCAM, España).Dña. Rosalinda Romero Godoy (UCAM, España).D. Francisco Esparza Ros (UCAM, España).D. José Luis García Madrid (UCAM, España).D. Andrés Martínez Almagro Andreo (UCAM, España).D. Raúl Pérez Llanes (UCAM, España).D. César Fernández de las Peñas (Universidad Rey Juan Carlos, España).D. Leopoldo Busquet (Escuela de formación en cadenas musculares, Francia).D. León Chaitow (University de Westminster, Inglaterra).D. Antón de Wijer (University Medical Center Utrecht, Holanda).Dña. Michèle Esnault (hôpital Paul-Brousse, Francia).D. Robert Gerwing (University of Pittsburgh, EEUU).D. Gary Heir (University of Medicine & dentistry of New Jersey, EEUU).D. Mariano Rocabado (Universidad de Chile, Chile). D. David G. Simons (Emory University, EEUU).

Grupo de revisoresDr. D. Javier Meroño Gallut (UCAM, España).D. Jacobo Martínez Cañadas (UCAM, España).D. Jaime Espinosa Carrasco (Hospital Rafael Méndez, España). D. Frederic Ramajó i Fernández (Escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat, España).D. José Luis Chaparro (UCAM, España).Dña. Carolina Vázquez Villa (UCAM, España).Dra. Dña. María Gómez Gallego (UCAM, España).Dra. Dña. Clarissa Cardoso Ribeiro (Faculdade Barão do Rio Branco, Brasil).Dra. Dña. Marta Sobral Ferreira (Hospital Monte Tabor, Brasil).Dra. Dña. Rosane Dias (Brasil).Dra. Dña. Carolina Mantilla (Universidad de Pamplona, Colombia).Dr. D. Zenewton André da Silva Gama (Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil).Dña. Paloma Botía Castillo (Clínica Osteozen, España)D. David Fernández Rodríguez (Clínica Osteozen, España)Dña. Juliana Maria de Sousa Pinto (Universidad de Salamanca, España)

EditorialLA NUEVA FRONTERA DE LA FISIOTERAPIA

Vivimos un tiempo fascinante. Al margen de crisis económicas, po-líticas y/o de valores. Estamos in-mersos en una nueva revolución del conocimiento, que no sabemos aún

dónde nos llevará. El ser humano ha empezado a mirar hacia dentro de sí mismo para entenderse. Las respuestas ya no están fuera. Están en el mismo lugar que las pre-guntas.Si el siglo pasado fue el siglo de la física y la psicología, el actual es el siglo de la biología y la neurología, o quizás sea mejor definirlo como el de la “neurociencia”. En defi-nitiva, para entendernos a nosotros mismos ya no sirven elucubraciones. Tenemos la tecnología y los conocimien-tos suficientes para entender los sustratos biológicos de lo que nos acontece. Se entiende que estoy hablando de un nivel humano, claro, no cosmológico. En definitiva, es-tamos ante una nueva frontera del conocimiento. Es más, estamos a un paso de cruzar esta frontera, y esto revierte en una nueva frontera de la medicina, de la educación, de la organización social, de la ética...¿Cómo afecta esto a nuestra disciplina, la fisioterapia? To-memos como ejemplo nuestros conocimientos básicos: la anatomía y la fisiología. Cada vez estamos prestando más importancia a la fisiología. No sirve de nada cono-cer dónde están las estructuras si no sabemos qué hacer con ellas, si no sabemos, por ejemplo, cómo actuar para conseguir que vuelvan a adquirir sus cualidades óptimas cuando las han perdido. Pero hemos aprendido esto en los últimos tiempos. La mecanotransducción aplicada a los tejidos blandos, el entrenamiento neuromuscular y las técnicas de fascias son buenos ejemplos de ello. Nos hallamos en la mejor posición como profesionales, por nuestros conocimientos y por nuestras habilidades, para conseguir efectos que no hace mucho se hubiesen consi-derado milagros, como recuperar la integridad de un ten-dón degenerado o, quizás algún día, al menos yo estoy

convencido de ello, regenerar cartílago.Para conseguirlo hemos recurrido a la investigación, ló-gicamente. En muchos casos, nos aprovechamos de la in-vestigación venida de otros campos para incorporar sus conocimientos a nuestra área. Si durante muchos años hemos vivido de las investigaciones de Sherrington, po-pularizadas, sobre todo, por Hermann Kabat y el conjunto de fisioterapeutas que desarrollaron el método FNP (aun-que después han sido adaptadas por múltiples métodos con distintos nombres: “post-isométricos”, “Técnica de paso del dolor” en R.P.G., etc), en la actualidad nos han dado el pistoletazo de salida científicos como Alfredson H, Lorentzon R et al.1,2,3(quienes demuestran en 2000 que la mayoría de casos diagnosticados como tendinitis no presentan, en realidad, características inflamatorias, y ponen a punto un programa de trabajo excéntrico para la regeneración tendinosa), Banes AJ4,5 (que demuestran, en 1995 y 1999, que el tendón puede ser regenerado sin recurrir a la vía inflamatoria, mediante solicitaciones me-cánicas), por nombrar sólo algunos ejemplos relevantes.Pero ahora nos toca el turno, como investigadores, a no-sotros, los fisioterapeutas. Necesitamos demostrar que lo que hacemos funciona, que funciona más que no ha-cer nada o, por ejemplo, más que el tratamiento única-mente farmacológico. Que, con nuestra acción, podemos ahorrar sufrimiento y también podemos ahorrar dinero, mucho dinero. Hemos emprendido ya esta senda, somos muchos los fisioterapeutas interesados en la investiga-ción. Esta nueva dinámica nos llevará, inevitablemente, a la plena madurez de nuestra profesión. Ya no podemos depender de otros profesionales para que nos digan qué es lo que tenemos que hacer. Ya no podemos seguir tra-bajando con técnicas que quizás no den resultado. Nunca, por supuesto, pero, en tiempo de crisis, menos. Tenemos que demostrar que somos necesarios, que se necesitan más fisioterapeutas, y que la inversión en nuestro trabajo siempre repercute en beneficios y, finalmente, en ahorro.

Es nuestro reto. Debe ser nuestra motivación.

ES NUESTRA RESPONSABILIDAD

Jaume Morera BalaguerProfesor de Fisioterapia en la Universidad Cardenal Herrera-CEU

Referencias- Mark Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med. 2000 Feb;29(2):135-46.

- Mark Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:378-81.

- Mark Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo investigation of ERCB tendons with microdialysis technique – no signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scand 2000;71: 475-9.

- Mark Banes AJ, Hu P, Xiao H, Sanderson MJ, Boitano S, Brigman B, et al. (1995) Tendon cells of the epitenon and internal tendon compartment communi-cate mechanical signals through gap junctions and respond differentially to mechanical load and growth factors. In Repetitive Motion Disorders of the Upper Extremity (ed. Gordon SL, Blair SJ, Fine LJ), pp. 231-245. Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopedic Surgeons.

-Mark Banes AJ, Horesovsky G, Larson C, et al. Mechanical load stimulates expression of novel genes in vivo and in vitro in avian flexor tendon cells. Osteoarthritis Cartilage1999;7(:141–53.Banes, AJ., Horesovsky, G., Lasrson, C., et al. (1.999)

Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 7-13

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Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisión

Motor assessment of Parkinson’s patients: review study

Jaime Serra Olivares1, Antonio Sánchez Pato2, José Ignacio Alonso Roque31Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el deporte. Universidad de Castilla la Mancha;2Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el deporte. Universidad Católica San Antonio de Murcia; 3Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el deporte Universidad de Murcia.

Correspondencia: Jaime Serra Olivares. Facultad de Educación de Albacete. Plaza de la Universidad, 3, Código postal 02071. Albacete. [email protected]

Recibido: 18 de mayo de 2010Aceptado: 16 de septiembre de 2011

RESUMEN

Introducción: Ante la aparente ineficiencia de los méto-dos e instrumentos de valoración del enfermo de Parkin-son para detectar cambios significativos en las compli-caciones motrices que presentan los afectados; Y dada la repercusión de éste hecho sobre las pertinentes terapias a integrar en el tratamiento de los pacientes. Objetivo: Describir la situación actual de la investigación en torno a la valoración motriz del enfermo de Parkinson. Así como presentar una propuesta de posibles instrumen-tos a utilizar en función del terapeuta que realiza la valo-ración. Estrategia de investigación: Búsqueda y selección de publicaciones científicas que expusiesen instrumentos de valoración motriz del enfermo de Parkinson (publica-das entre 1995-2009 en las bases de datos EBSCO y la CO-CHRANE). Síntesis de resultados: Revisamos 87 publicaciones rela-cionadas con la valoración motriz del paciente con Parkin-son, en las cuales encontramos diferencias en las escalas e instrumentos de valoración recomendados y/o utiliza-dos. En este sentido, apreciamos que la Escala Unificada de Valoración del Enfermo de Parkinson (UPDRS) es la más extendida. Sin embargo, se percibe la necesidad de com-plementar ésta con otros instrumentos genéricos de valo-ración motriz. Conclusiones: Dado el gran número de escalas e instru-mentos de valoración motriz del paciente con Parkinson. Consideramos la necesidad de esclarecer las dudas sobre su utilización. Por ello, apoyamos el abordaje integral y continuo de la enfermedad desde una perspectiva multi-disciplinar.Palabras clave: enfermedad de Parkinson, valoración, es-calas, evaluación, rehabilitación, actividad física, ejercicio físico.

ABSTRACT

Introduction: Given the apparent inefficiency of methods and assessment tools for Parkinson patients to detect sig-nificant changes in motor complications, and given the impact of this fact in the posterior Parkinson treatments. Objective: Describe the current research state of motor as-sessment of Parkinson’s disease patients. And afterwards, present a proposal of possible tools to use depending on the therapist that conducting the assessment. Research Strategy: Research and selection of scienti-fic publications that showed the assessment tools for Parkinson’s patients (published between 1995-2009 in EBSCO databases and the Cochrane Library). Summary of results: We reviewed 87 publications rela-ted to motor assessment of Parkinson’s patients, in which we found differences in the scales and assessment tools recommended and/or used. In this regard, we appreciate the Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS) is the most widespread. However, there is a perceived need to supplement it with other generic assessment tools. Conclusions: Given the large number of scales and motor assessment tools for Parkinson patients. We feel the need to clarify questions about its use. We therefore support the approach to the disease from a multidisciplinary perspec-tive.Keywords: Parkinson’s disease rating scales, assessment, rehabilitation, physical activity, exercise.

J. Serra Olivares et al. Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisión

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INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enferme-dad neurodegenerativa en frecuencia. Más de 50.000 per-sonas la padecen en España, lo que justifica su estudio y tratamiento 1. Se caracteriza por tener una sintomatología crónica e incapacitante que progresa de forma diferente dependiendo del individuo 2. Conlleva un conjunto de alteraciones motrices que afectan a la calidad de vida del paciente y a las actividades que desarrolla durante la vida diaria.En este sentido, el intento de los rehabilitadores por des-velar las insuficiencias del tratamiento motriz desarrollado con estos enfermos, progresa hacia la construcción de un protocolo de tratamiento integral y multidisciplinar de la enfermedad. Sin embargo, todavía no se ha demostrado empíricamente la eficacia de muchas de las terapias inte-gradas en su tratamiento 3. Además, la validez de los mé-todos e instrumentos de valoración del paciente están to-davía por determinar 1.A pesar de los esfuerzos, no existe un protocolo fijo de ac-tuación en este proceso, aspecto que limita la adecuación del tratamiento a las necesidades individuales de cada pa-ciente 4-8. De manera que la importancia de éste hecho, no radica en la utilización única de una escala, por muy completa que sea, sino en la valoración multidisciplinar y continua del enfermo de Parkinson (eP), en la que el regis-tro de acontecimientos es básico 3.Sin embargo, el instrumento más conocido y utilizado en éste proceso es la escala de incapacidad funcional de Hoehn y Yahr, en la que se diferencian cinco estadios que no necesariamente deberán padecer todos los enfermos. Dicho instrumento “se desarrolló para proporcionar una idea general del estado de gravedad del paciente con EP de manera simple y descriptiva” 1, y dadas las limitaciones para evaluar con exactitud la discapacidad o minusvalía del eP, se recomienda complementar la evaluación con otros instrumentos de valoración.En este sentido, el objetivo principal de este trabajo es rea-lizar una revisión de la literatura en torno a la valoración motriz del enfermo de Parkinson. Además, este estudio pretende servir de propuesta de posibles instrumentos a utilizar en función del terapeuta que realiza la valoración del paciente.

MATERIAL Y METODOS

La creación del presente documento se ha llevado a cabo Se realizó la búsqueda de trabajos relacionados con la va-loración motriz del eP publicados entre 1995-2009. Para ello, se seleccionaron las bases de datos EBSCO, corpora-ción privada ampliamente diversificada, además de ser la mayor agencia mundial de suscripciones a nivel mundial. Y la COCHRANE, conjunto de bases de datos iberoamerica-nas que investiga el efecto de la asistencia sanitaria.En la misma línea, se revisaron revistas de salud en caste-llano relacionadas con la valoración y tratamiento del en-fermo de Parkinson como por ejemplo: la Revista de Neu-rología, Rehabilitación, o la Revista de Fisioterapia de la Universidad Católica San Antonio. En el caso de la primera,

se trata de una publicación de ámbito internacional que se distribuye en España, Portugal e Iberoamérica. Está in-cluida en las bases MEDLINE, EMBASE, IME (Índice Médico Español) e IBECS y forma parte del JOURNAL CITATION RE-PORT, con un factor de impacto de 1,083. Además de ser la segunda publicación europea de neurología con un mayor número de citaciones.En el caso de la segunda, la Revista Rehabilitación es desde hace más de 40 años la publicación Oficial de la Sociedad Española de Rehabilitación y referente de la mayoría de las Sociedades de la Especialidad de los países americanos de habla hispana, además de estar indexada en las bases de datos de IBECS, IME y CINAHL.En cuanto a la Revista de Fisioterapia de la Universidad Ca-tólica San Antonio se lleva publicando desde el año 2001 y en la actualidad se encuentra indexada en Latindex y en el IME. Se trata de una revista de investigación en el campo de la Fisioterapia que facilita dos publicaciones anuales. Esta revista se presenta como una vía de fomento y creci-miento de la fisioterapia como disciplina, posibilitando un medio de debate y un “foro” de acceso a las publicaciones a cualquier colectivo interesado.En este sentido, se utilizaron como filtro para la búsqueda de publicaciones los siguientes descriptores en el título, en castellano e inglés: valoración, evaluación y/o tratamiento del enfermo de Parkinson. Sin embargo, la revisión se am-plió buscando los mismos descriptores en el resumen, con el objetivo de abarcar mayor número de trabajos.Seguidamente, se utilizó como criterio de exclusión de la revisión el hecho de que la publicación recopilada no ex-pusiese con detalle las escalas e instrumentos de valora-ción motriz utilizados con los pacientes afectados de Par-kinson.Posteriormente, comparamos las similitudes en la valora-ción de las complicaciones motrices del eP en los estudios seleccionados, hecho que utilizamos para actualizar el es-tado de la investigación respecto al tema.

RESULTADOS

Se revisó un total de 87 publicaciones relacionadas con la valoración motriz del eP, en las cuales encontramos dife-rencias en las escalas e instrumentos de valoración reco-mendados y/o utilizados (Tablas 1 y 2), aspecto que apro-vechamos para actualizar los trabajos de Martínez-Martín, Cubo y Frades (2006), 1 y de Bayés (2000) 10.En concreto, la Tabla 1 presenta las escalas de valoración del eP más conocidas y utilizadas hasta la actualidad. En este sentido, se muestran algunas de las escalas más re-levantes anteriores y posteriores a la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS), diferenciadas en función del constructo que evalúan: deficiencias, discapa-cidad y/o complicaciones motrices que presentan los pa-cientes. Como se puede observar, se exponen escalas de valoración del enfermo de Parkinson desde el año 1961.En cuanto a la Tabla 2, se incluyen las aportaciones realiza-das por los trabajos revisados en este estudio, respecto a las escalas de valoración del eP, y diferenciadas en función de las alteraciones que se valoran. Así, se muestran desde escalas de valoración general de los estadios evolutivos de


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la enfermedad como la escala de Hoehn y Yahr o la clasifi-cación de la Organización Mundial de la Salud, hasta esca-las que valoran complicaciones motrices concretas como el Test de Tinneti para valorar la marcha, o la plataforma de estabilidad para el equilibrio.

Nota. Algunas de las escalas más relevantes anteriores a la UPDRS y las aparecidas después de la UPDRS. Evalúan deficiencias (S+), discapacidad

(D+) y complicaciones motrices (C+).

Estadios evolutivos: - Clasificación de Hoehn y YahrEscalas multidimensionales: - Escala unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS) - Escala Intermedia para Evaluación de la EP (ISAP) - Escala breve para la Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (SPES) - Escala SPES/SCOPA-MotorEscalas globales de discapacidad: - Escala de Schwab & England - Escala de Actividades de la Vida DiariaAspectos específicosMarcha: - Escala de evaluación de la marcha en la EP - Cuestionario de congelación de la marcha - Test de Tinneti - Timed up and goEquilibrio: - Test de alcance funcional anterior (TAFA) - Plataforma de estabilidad - Functional reach - Escala de Berg Trastornos autonómicos: - Índice de Barthel sobre actividades de la vida diaria - Medida de Independencia Funcional - SCOPA-AUT - Parkinson´s Disease Activities of Daily Living Scale - Selft-assessment Parkinson´s Disease Disability ScaleDiscinesias: - Escalas de Obeso et al.Coordinación manual: - Test de Nine Hole Peg Board Estado mental: - Escala de evaluación de psicosis para EP - Mini-Mental State Examination, (MMSE) - Escala (EMSE) - SCOPA-COG - Escala de sueño para EP - SCOPA-Sleep - Epworth Sleepiness Scale (ESS)Afecciones visuoespaciales: - Test de Retención Visual de Benton (TRVB)Otras escalas: - Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS) - Sickness Impact Profile - Parkinson´s Disease Questionnaire (PDQ) - Clasificación de la Organización Mundial de la Salud - Parkinson´s Disease Activities of Daily Living Scale - Selft-assessment Parkinson´s Disease Disability Scale

Tabla 1. Escalas de evaluación de la enfermedad de Parkinson, mo-dificada de Martínez-Martín, Cubo y Frades 1

Tabla 2. Valoraciones en la enfermedad de Parkinson, modificada de Martínez-Martín, Cubo y Frades1

S D C

Northweatern University Disability Scale (Canter et al., 1961) + - -

Escala de Webster (Webster, 1968) - + -

Columbia university ratung scale (Yahr et al., 1969) - + -

Schwab and England scale (Schwab and England, 1969) + - -

Cornell- UCLA Disability Scale (Mc Dowel et al., 1970) + + -

King´s College Hospital Rating Scale (Parkes et al., 1970) + + -

New York University Pd evaluation (Lieberman et al., 1990) + + -

Assesement of Parkinson Disease (Larsen et al., 1984) + + +

Uni�ed Parkinson´s Disease Rating Scale (Fahn et al.,1987) + + +

Intermediate Scale (Martinez- Martín et al., 1987) + + +

Short Parkinson´s Evaluation Scale (Rabey y et al.,1997) + + +

Scales for Outcomes in Parkinson´s Disease (Marinus et al., 2004) + + +


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DISCUSIÓN

Indicadores a tener presente en la valoración del eP en fun-ción del terapeuta que evalúa, como miembro de un equipo multidisciplinar:

1. Papel del Fisioterapeuta en la valoración motriz del ePAnte la imposibilidad de la escala de Hoehn y Yahr para determinar síntomas como la rigidez, el temblor, o inca-pacidades específicas del eP 11, el fisioterapeuta puede realizar una valoración motriz mediante una exploración neurológica general, los ítems específicos de la escala UP-DRS y una escala de valoración sencilla que incluye: a) un test de marcha de 10 metros, b) evaluación de la habilidad con la que se levanta el eP de una silla, c) un test de equili-brio y d) una evaluación de los giros en la cama 10. En este sentido, se debe atender a la sensibilidad de las valora-ciones utilizadas para no llegar a conclusiones erróneas, es decir, que se debe seleccionar el instrumento o escala de valoración que cumpla con los requisitos mínimos de fiabilidad y validez como para discriminar el síntoma que se desea valorar.Por ejemplo, en Lizarraga et al. (2009) se utilizó el test de Tinneti para valorar los problemas en la movilidad de los pacientes. Sin embargo, éste es un instrumento con esca-sa sensibilidad para detectar cambios significativos cuan-do se evalúa la marcha en los eP, afirmándose que es un instrumento inadecuado tanto para su análisis como para la posterior planificación de su entrenamiento 12.Otras recomendaciones para individualizar el entrena-miento son: realizar valoraciones entre 6 y 10 meses des-pués de la evaluación inicial, grabar la evaluación como medida ilustrativa y mantener la estabilidad en cuanto a quién realiza la evaluación y en qué franja horaria (es-tado “on” del paciente)10. Aspectos que consideramos adecuados y que animamos a realizar diariamente, jun-to a revisiones regulares de la medicación, evaluaciones multidisciplinares con grupos de acción además de cur-sos individualizados a las necesidades específicas de cada pacienteb 8,13.En relación a lo anterior, la combinación de la UPDRS con instrumentos como el autoinforme, puede aportar infor-mación adicional no recogida por las variables clínicas 1. En este sentido, la Parkinson´s Disease Activities of Daily Living Scale 14 es una escala que puede medir todos los aspectos de la enfermedad y del enfermo desde los dife-rentes puntos de vista del contexto. Ello se debe a que la descripción de las dificultades que presentan los eP en el desarrollo de la vida diaria es más importante que otras medidas de afectación de la enfermedad, a pesar de posi-bles críticas dirigidas a la subjetividad de las interpretacio-nes de los terapeutas que valoran eP 15.Además, éste método se considera elemental para moni-torizar y evaluar terapias noveles. En esta línea, se afirma que la inestabilidad postural, entre otras, puede evaluar-se tanto con medidas cualitativas como cuantitativas 16. En cualquier caso, consideramos muy apropiado realizar estudios en los que se analice la relación entre los instru-mentos utilizados para valorar el equilibrio como realiza-ron Cuesta y González (2009) 17, pues el riesgo de caída

en los eP incrementa con el desarrollo de la enfermedad 1.

2. Papel del Terapeuta Ocupacional en la valoración motriz del ePBayés 10 recomienda, además de visitar al individuo para determinar las necesidades específicas del entorno en el que se desenvuelve, valorar al eP a nivel físico, sensoper-ceptual, cognitivo y psicosocial. Además, recomienda uti-lizar la Medida de Independencia Funcional, a pesar de no ser la más fiable, por lo que recomienda complementar la información con la subescala II de la UPDRS 10,18,19.Con el mismo propósito se diseñan escalas como la Nor-thwestern University Disability Scale, la cual presenta du-das acerca de su sensibilidad y su fiabilidad; o el Parkinson´s Disease Questionnaire (PDQ), cuestionario en el que se confunde la función socio-emocional con una evaluación óptima de la enfermedad. Por el contrario, instrumentos unidimensionales con alto grado de consistencia interna, como la escala Selft-assessment Parkinson´s Disease Disa-bility Scale 11 pueden evaluar, gracias al alto rango de ac-tividades que plantea, la discapacidad de los eP en tareas de la vida diaria, aspecto que debe tener en cuenta el Tera-peuta Ocupacional.

3. Papel del Logopeda en la valoración motriz del ePLa valoración motriz del Logopeda, puede aportar infor-mación complementaria al tratamiento integral del eP. Ésta incluye un test de disartria y una valoración en la que se determina el estado funcional de los grupos musculares implicados en el habla. En este sentido, se pueden utilizar técnicas instrumentales tales como: la palatografía, la vi-deofluoroscopia, la espirometría, la manometría y la elec-tromiografía para cuantificar y objetivar las funciones neu-romusculares 10, escalas como la de Emerson y Enderby 1,o la escala Wechsler Adult Intelligence entre otras.El problema es, que los trabajos realizados hasta la fecha presentan limitaciones en el diseño y en la muestra 20, por lo que se necesitan más estudios que analicen tanto las técnicas de tratamiento utilizado, como los instrumentos empleados en la valoración del eP.

4. Papel del Médico rehabilitador en la valoración mo-triz del ePEs de resaltar la importancia del Médico rehabilitador en la organización del equipo multidisciplinar de tratamiento del eP 3, así como en la planificación de su terapia. No obs-tante, al igual que el fisioterapeuta, puede efectuar valora-ciones a nivel motriz al eP mediante medidas específicas sobre: el desorden postural, el rango de movimiento de las articulaciones, de la fuerza etc.En este sentido, se recomiendan los siguientes instrumen-tos: el Functional reach para adultos con riesgo de caída, el Timed up and go, la escala de Berg 21; o el Test de Nine Hole Peg Board para evaluar la coordinación manual 22.Mediante la terapia física, también se pueden valorar otros aspectos 23 como: el tiempo, duración e intensidad del ejercicio, el esfuerzo percibido, la capacidad aeróbica, o la iniciativa motriz con instrumental especializado 24.De igual modo, la Torre de London y Drexel puede com-plementar la valoración de la iniciativa motriz del eP en es-


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tadio medio-moderado, identificando problemas de pla-nificación y ejecución de movimientos. Éste instrumento puede ayudar a la adaptación del tratamiento a las nece-sidades del paciente, sobre todo a nivel cognitivo-motriz, afirmándose que es un material de evaluación que requie-re un tiempo de aplicación y un coste reducidos 25.En la misma línea, existen otros instrumentos que evalúan síntomas relacionados con la pérdida de la calidad de vida, como el Sickness Impact Profile, donde se estima la afecta-ción de la EP en los síntomas motrices o el PDQ-39, versión del PDQ anteriormente nombrado.Por ende, debido a la cantidad de instrumentos y técnicas de evaluación que valoran directa o indirectamente las al-teraciones motrices del eP, se insiste en seleccionar el me-jor material y complementar el proceso con un instrumen-to genérico 26-34, como se hace con otras enfermedades neurodegenerativas como el Alzhemier 35.

CONCLUSIONES

Después de observar el amplio espectro de instrumentos y escalas de valoración del eP se constata que:

- Se hace necesario esclarecer las dudas sobre la utiliza-ción de algunas técnicas y métodos de valoración mo-triz del eP.

- Se sigue utilizando la UPDRS (revisada recientemente 1,17) en la valoración del eP. Y aunque inició el proceso de validación hace años, se sugiere que su versión final hará necesario disponer de otras escalas más breves.

- En la valoración motriz del eP influyen diversos elemen-tos: la progresión de la enfermedad, el estatus de la me-dicación, el contexto de la evaluación, o las caracterís-ticas individuales del paciente. Por ello, suscribimos el abordaje integral y continuado de la enfermedad des-de una perspectiva multidisciplinar. Y adjuntamos una propuesta de medios a utilizar en la valoración (Anexo).

BIBLIOGRAFÍA

1. Michelli F. Enfermedad de Parkinson y trastornos relaciona-dos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.

2. Del Olmo M, Arias P, Furio MC, Pozo MA y Cudeiro J. Eva-luation of the effect of training using auditory stimulation rhythmic movement in Parkinsonian patients- a combi-ned motor and [18F]- FDG PET study. Parkinsonism Rela-ted Disorders. 2006; 12: 155-64.

3. Serra J, Alonso JI y Sánchez A. Descripción del tratamiento efectuado en parkinsonianos de la Asociación de esclero-sis múltiple de Albacete. II Congreso Internacional de Cien-cias del Deporte “El deporte a la luz de los sistemas com-plejos”; 2009 Junio; Murcia, España. Universidad Católica San Antonio de Murcia.

4. Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R y Bogaerts K. Prediction of outcome physiotherapy in advanced Parkinson´s disea-se. Clinical Rehabilitation. 2002; 16: 886-93.

5. Spottke A, Quinn N y Dodel R. Comparative responsiveness of Parkinson’s disease scales to change over time. Move-ment Disorders. 2009; 24: 813-8.

6. Watts JJ, McGinley JL, Huxham F, Menz HB, Iansek R, Mur-phy AT, Waller ER y Morris ME. Cost effectiveness of preven-

ting falls and improving mobility in people with Parkinson disease: protocol for an economic evaluation alongside a clinical trial, BMC Geriatrics. 2008; 8: 23-32.

7. Palazón R, Gómez del Monte C, Cantero PA, Cabañas J y Be-rrocal. Protocolo terapéutico en la enfermedad de Parkin-son. Rehabilitación. 2001; 35: 175-8.

8. Carter L. The role of specialist nurses in managin Parkinson´s disease. Primary Health Care. 2006; 16: 20-2.

9. Cano R, Macías AI, Crespo V y Morales. Escalas de valora-ción y tratamiento fisioterápico en la enfermedad de Par-kinson. Fisioterapia. 2004; 26: 201-10.

10. Bayés A. Tratamiento integral de la persona afectada por la enfermedad de Parkinson. Barcelona: Ed. Fundación instituto Guttmann; 2000.

11. Biemans M, Dekker J y van der Woude LHV. The consisten-cy and validity of the Self-assessment Parkinson´s Disease Disability Scale. Clinical Rehabilitation. 2001; 15: 221-8.

12. Behrman L, Light KE y Miller GM. Sensivity of the Tinetti Gait Assessment for detecting change in individuals with Parkinson´s disease. Clinical Rehabilitation. 2002; 16: 399-405.

13. Morris ME. Locomotor training in people with Parkinson disease. Physical Therapy. 2006; 10: 1426-35.

14. Hobson JP, Edwards NI y Meara RJ. The Parkinson´s Disea-se Activities of Daily Living Scale: a new simple and brief subjetive measure of disability in Parkinson´s disease. Cli-nical Rehabilitation. 2001; 15: 241-46.

15. Lyons DK, Tickle-Degnen L y DeGroat EJ. Inferring perso-nality traits of clients with Parkinson´s disease from their descriptions of favourite avtivities. Clinical Rehabilitation. 2005; 19: 799-809.

16. Cakit BD, Saracoglu M, Genc H, Erdem HR y Inan L. The effects of incremental speed-depedent treadmill training on postural instability and ear of falling in Parkinson´s di-sease. Clinical Rehabilitation. 2007; 21: 698-705.

17. Cuesta A. y González M. Estudio comparativo entre dos aná-lisis del riesgo caída. Revista de Fisioterapia. 2009; 8: 21-32.

18. Greffard S, Verny M, Bonnet AM, Beinis JY, Galliari C, Meau-me S, Piette F, Hauw JJ y Duyckaerts C. Motor Score of the Unified Parkinson Disease Rating Scale as a Good Predic-tor of Lewy Body-Associated Neuronal Loss in the Subs-tantia Nigra. Archivos de Neurología. 2006; 63: 584-8.

19. Harrison MB, Wylie SA, Frysinger RC, Patrie JT, Huss DS, Cu-rrie LJ y Wooten G. F. UPDRS activity of daily living score as a marker of Parkinson’s disease progression. Movement Disorders. 2009; 24: 224-30.

20. Junko I y Junko K. Performance Monitoring and Error Processing During a Lexical Decisión Task in Patines With Parrkinson´s Disease. J Geriatric Psychiatry & Neurolology. 2006; 19: 46-54.

21. Kluding P y Quinn P. Multidimensional exercise for people with Parkinson´s disease: A case report. Physiotheraphy Theory Practice. 2006; 22: 153-62.

22. Caglar AT, Gurses HN, Mutluay FK y Kiziltan G. Effects of home exercises on motor performance in patiens with Parkinson´s disease. Clinical Rehabilitation. 2005; 19: 870-877.

23. Baatile J, Langbein WE, Weaver F, Maloney C y Jost MB. Effect of exercise on perceived quality of life of indivi-duals with Parkinson´s disease. Journal of Rehabilita-tion. 2000; 5: 529-34.


Página 12

24. Bergen JL, Tooble T, Elliot III R.G, Wallace B, Robinson K y Maitland CG. Aerobic exercise improves aerobic capa-city and movement iniciation in Parkinson´s disease pa-tients. NeuroRehabilitation. 2002; 17: 161-8.

25. Culbertson WC, Moberg P., Duda JE, Stern MB y Wein-traub D. Assesing the Executive Function Deficits of Pa-tients with Parkinson´s Disease Utility of the Tower of London-Drexel. Assesment. 2004; 11: 27-39.

26. Schreurs KMG, De Ridder DTD y Bensing JM. A one study of coping, social support and quality of life in Parkinson´s disease. Psychology and Health. 2000; 15: 109-21.

Bloch KE, Schoch OD, Zhang JN y Russi EW. German version of the Epworth Sleepeness Scale. Respiration. 1999; 66: 440-7.

27. Bruna O, Roig C, Junqué C, Vendrell P y Grau-Veciana JM. Relación entre las alteraciones visoespaciales y los pa-rámetros oculomotores en la Enfermedad de Parkinson. Psicothema. 2000; 12: 187-91.

28. Gelonch O, Aguilar M, Pizarro J y Trias G. Proyecto CUI-DEM: un abordaje integral no farmacológico de las en-fermedades neurodegenerativas. Revista Multidiscipli-nar de Gerontología. 2003; 13: 77-82.

29. Huppert FA, Cabelli ST y Matthews FA. Brief cognitive assessment in a UK population sample – distributional properties and the relationship between the MMSE and an extended mental state examination. BMC Geriatrics. 2005; 5: 1-14.

30. Kamata N, Matsuo Y, Moneda T, Shinohara,H, Inoue S y Abe K. Overestimation of stability limits leads to high frequency of falls in patients with Parkinson´s disease. Clinical Rehabilitation. 2007; 21: 357-61.

31. Sánchez JL, Rodríguez M y Albuquerque TL. Evaluación neuropsicológica de la memoria visuoespacial inmedia-ta en enfermos de Parkinson. Psicothema, 1995; 7: 579-86.

García Pérez F. A Bayés A. Tratamiento integral de la perso-na afectada por la enfermedad de Parkinson. Rehabilita-ción. 2003; 37: 170.

32. Forjaz MJ, Frades-Payo B y Martínez-Martín P. Situación actual del conocimiento sobre calidad de vida en la en-fermedad de Parkinson: II. Determinantes y factores aso-ciados. Revista de Neurología. 2009; 49: 655-60.

33. Del Baño M y Martínez P. Valoración domiciliaria del en-fermo de Alzheimer: otro escenario, otro enfoque. 2009; 5: 03-09.

34. Arias P y Cudeiro J. Effects of rhythmic sensory stimula-tion (auditory, visual) on gait in Parkinson´s disease pa-tients. Experimental Brain Research. 2008; 186: 589-601.

35. Belmonte E, Hernández MA y Cánovas L. Influencia en la calidad de vida de paciente con Parkinson de un progra-ma de hidroterapia. XII Congreso Nacional de Fisiotera-pia de la UCAM. 2009; Libro de Actas del Congreso.

36. Bello O, Márquez G, Sánchez JS y Fernández del Olmo M. La marcha sobre tapiz rodante mejora la longitud de paso en la enfermedad de Parkinson. XI Congreso Nacio-nal de Fisioterapia de la UCAM. 2008; Libro de Actas del Congreso.

37. Burini D, Farabollini B, Iacucci S, Rimatori C, Riccardi G, Capecci M, Provinciali L y Cerabolo, M.G. A randomised controlled cross-over trial of aerobic training versus Qui-

Gong in advanced Parkinson´s disease. Europa Medico-phys. 2006; 42: 231-8.

38. Deane KHO, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y y Clarke CE. Fisioterapia en pacientes con enfermedad de Parkin-son; En La Cochrane Library plus en español; Oxford: Up-date Software; 2001.

39. Del Olmo M, Arias P y Cudeiro-Mazaira FJ. Facilitación de la actividad motora por estímulos sensoriales en la enfermedad de Parkinson. Revista de Neurología. 2004; 39: 841-7.

40. Earhart GM, Stevens ES, Perlmutter JS y Hong M. Percep-tin of active and passive turning in Parkinson´s disease. Neurorehabilitation and neural repair. 2007; 21: 116-22.

41. Evelyne Klinger E., Isabelle Chemin MA, Lebreton S y Rose-Mary Marié MD. Virtual Action Planning in Parkinson´s Disease: A Control Study. Cyberpsicology & Behavior. 2006; 9: 342-6.

42. Hausdorff JM, Balash J y Giladi N. Effects of cognitive challenge on gait variability in patiens with Parkinson´s disease. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 2003; 16: 53-8.

43. Marty E, Kelly E, Michael S y Pahwa R. Open-Label Trial Regarding the Use of Acupunture and Yin Tui Na in Parkinson’s Disease Outpatiants: A Pilot Study on Effica-cy, Tolerability and Quality of Life. The Journal of alterna-tive and complementary medicine. 2006; 12: 395-9.

44. Meshack RP y Norman KE. A randomized controlled trial of the effects of weights on amplitude and frequency of postural hand tremor in people with Parkinson’s disease. Clinical Rehabilitation. 2002; 16: 481-92.

45. Pacchetti C, Francesca M, Aglieri R, Funfaro C, Martig-noni E y Nappi G. Active Musical Therapy in Parkinson´s Disease: An integrative Method for Motor and Emocional Rehabilitation. Psycosomatyc Medicine, 2000; 62: 386-93.

46. Pedersen BK y Satlin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scandinavian Journal on Medicine & Science in Sports. 2006; 16: 3-63.

47. Petzinger GM, Walsh JP, Akopian G, Hogg E, Abernathy A, Arevalo P, Turnquist P, Vuckovic, M, Fisher BE, Togasaki DM y Jakowec MW. Effects of treadmill exercise on dopa-minergic transmission in the 1-Methyl-4Phenyl-1,2,3,6- Tetrahydropyridine-Lesioned mouse model of basal ganglia injury. The Journal of Neuroscience. 2007; 16: 5291-300.

48. Protas EJ, Mitchell K, Williams A, Qureshy H, Caroline K y Lai EC. Gait and step training to reduce falls in Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation. 2005; 20: 183-90.

49. Saleem A, Sapienza C y Okun M. Respiratory muscle strength training: Treatment and response duration in a patient with early idiopathic Parkinson’s disease. Neuro-Rehabilitation. 2005; 20: 323-33.

50. Stallibrass C y Sissons P. Randomized controlled trial of the Alexander Technique for idiopatic Parkinson´s disea-se. Clinical Rehabilitation. 2002; 16: 695-708.

51. Tamaki A, Matsuo Y, Yanagihara T y Abe K. Influence of thoracoabdominal movement on pulmonary function in patients with Parkinson´s disease: Comparison with Heathly Subjects. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2000; 14: 43-7.


Página 13

52. Tamir R, Dickstein R y Huberman M. Integration of mo-tor imaginery and physical practice in group treatment applied to subjects with Parkinson´s disease. Neuroreha-bilitation and Neural Repair. 2007; 21: 68-75.

53. Torres O, Álvarez E y Álvarez L. Rehabilitación del lengua-je en la enfermedad de Parkinson. Revista Mexicana de Neurociencia. 2001; 2: 241-4.

54. Trend P, Kaye J, Gage H, Owen C y Wade D. Short-term effectiveness of intensive multidisciplinary rehabilitation for people with Parkinson´s disease and their carers. Cli-nical Rehabilitation. 2001; 16: 717-25.

ANEXO

PROPUESTA DE MEDIOS A UTILIZAR EN LA VALORA-CIÓN MOTRIZ DEL PACIENTE AFECTADO DE PARKIN-SON

1. Entrevista y autoinforme- Se aconseja realizar una entrevista orientada a las difi-

cultades motrices.- Recomendamos la Parkinson´s Disease Activities of

Daily Living Scale para valorar las complicaciones mo-trices cotidianas.

2. Valoración motriz general- Recomendamos la Selft-assessment Parkinson´s Di-

sease Disability Scale para valorar la percepción y las complicaciones motrices del paciente.

- Se aconseja la Torre de London y Drexel para valorar la planificación e iniciativa de movimiento.

- La valoración del desorden postural, la fuerza general y los rangos articulares.

- Y el Nine Hole Peg Board para valorar la coordinación manual.

3. Se recomienda verificar la información anterior con los ítems específicos de la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS).

4. Se aconseja la realización de pruebas de marcha y equi-librio

- Recomendamos una valoración real contextualizada, por ejemplo al andar, girar, cruzar puertas, subir-bajar escalones, y dobles-tareas (más estímulos).

- Además sería interesante la utilización de las escalas Functional reach para valorar el riesgo de caída.

- La escala de Berg para confirmar las alteraciones en la postura y equilibrio.

- Y el Timed up and go para valorar la marcha y el equi-librio.

Otros consejos para la valoración motriz:- Realizar la valoración en el mismo contexto (franja ho-

raria, sala, etc).- Realizar la valoración con la ayuda de varios terapeu-

tas especializados.- Realizar valoraciones periódicas, cada 6 meses aproxi-

madamente.- Grabar en video las valoraciones.- Constatar la información obtenida con compañeros y

familiares.

C. Lozano-Quijada et al. Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica

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Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográficaSacroiliac joint dysfunction: reliability and validity of diagnostic test. Review

Carlos Lozano-Quijada1, Emilio J. Poveda-Pagán2, Carlos Munuera-Verdú2

1Fisioterapeuta, profesor asociado Universidad Miguel Hernández de Elche. Dpto. Patología y Cirugía. Área de Fisioterapia; 2Fisioterapeuta, profesor colaborador Universidad Miguel Hernández de Elche. Dpto. Patología y Cirugía. Área de Fisioterapia

Correspondencia: Carlos Lozano Quijada. Universidad Miguel Hernández de Elche. Dpto. Patología y Cirugía. Área de Fisioterapia. Avda. de la Universidad, s/n. [email protected].

Recibido: 29 de octubre de 2010Aceptado: 16 de setiembre de 2011

RESUMEN

Introducción: Los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca son una de las herramientas más utilizadas por los fisioterapeutas para el análisis de esta articulación. El análisis de la fiabilidad y la validez de los tests de uso más extendido como son el test de flexión en bipedestación y sedestación y el test de Gillet, ha sido objetivo de múltiples investigaciones que han pretendido comprobar si su uso resulta indicado o no. Objetivo: Analizar mediante una revisión bibliográfica la fiabilidad y la validez de estos test según los trabajos exis-tentes. Material y método: Búsquedas bibliográficas en Pubmed, Cochrane Plus y PEDro. Para el análisis de la fiabilidad se analizaron trabajos centrados en el estudio intra e inter-examinadores y para la validez, estudios que comparan estos test con un estandar de referencia. Resultados: En la búsqueda se obtienen 31 artículos y 9 manuales de Osteopatía. 14 artículos referentes a la fiabili-dad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca y 16 sobre la validez. Conclusiones: No se puede confiar en los test de diagnós-tico de disfunción sacroiliaca como método de diagnósti-co de forma individual. Sólo el uso de varios test de diag-nósticos utilizados en grupo, obtienen datos más seguros. En cuanto al análisis de la validez, el estandar de referencia más utilizado genera muchas dudas sobre su idoneidad.

Palabras clave: Articulación sacroiliaca, test de movilidad, test de Gillet, test de flexión en bipedestación, fiabilidad, validez.

ABSTRACT

Introduction: The diagnostic tests of the sacroiliac joint is one of the tools used by physiotherapists for the analysis of this joint. The analysis of reliability and validity of the most widely used tests such as the standing flexion test, sitting flexion test, and Gillet test, has been the subject of several investigations that have attempted to determine whether the use of these tests is indicated or no. Objective: Analyze the reliability and validity in a review of these tests according to existing jobs. Material and methods: A literature search in PubMed, Co-chrane and PEDro. For the reliability analysis were analy-zed in the study work focused intra-and inter-examiners and for validity studies comparing these tests with a stan-dard reference. Results: In the search get 31 articles and 9 Osteopathic and diagnostic books. 14 articles concerning the reliabili-ty of diagnostic tests of the sacroiliac joint and 16 on the validity. Conclusions: Unable to rely on diagnostic tests for sacroi-liac dysfunction as a diagnostic method individually. Only the use of various diagnostic tests used in groups, collect data more secure. For analysis of the validity, the standard of reference used generates many questions about its sui-tability.

Keywords: Sacroiliac joint, motion palpation test, Gillet test, standing flexion test, reliability, validity.


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INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica diaria de la fisioterapia una de las patologías más frecuentes ante la que se encuentran los fisioterapeutas es el dolor lumbar que padecen un 15% de la población general (1) y una de las actuaciones más comunes por parte de los fisioterapeutas es la exploración de la articulación sacroiliaca y sus posibles disfunciones para evaluar si es esta articulación la causa del dolor.La cintura pelviana consta de tres huesos y tres articula-ciones, las dos sacroiliacas junto con la articulación de la sínfisis del pubis. El sacro que tiene forma de cuña y que articula por sus dos lados con los huesos iliacos. Esta estructura soporta el peso de toda la parte superior del cuerpo y lo distribuyen entre ambos miembros inferiores. Las articulaciones sacroiliacas participan activamente en los movimientos de flexión y extensión del tronco y en la marcha, por lo que su bloqueo puede ocasionar dolores en la zona o en articulaciones cercanas que trabajen exce-sivamente para compensar la falta de movilidad de estas. El análisis de la movilidad de la articulación sacroiliaca y el diagnóstico de sus disfunciones han estado presente en los estudios científicos desde la primera mitad del siglo XX desde que Sashin (2) y Pitkin (3) comenzaran sus inves-tigaciones. Wilke y cols. (4) en su análisis del movimien-to de estas articulaciones obtienen un movimiento entre 1.3º y 1.6º, determinando que es cuestionable cuantificar manualmente las diferencias existentes entre las posicio-nes de los dos huesos iliacos. Kissling y cols. (5) hablaban de un movimiento de 1.9º de media, indicando que si existe un movimiento mayor a este, es patológico. Estos hallazgos reflejan la dificultad del diagnóstico de disfun-ción sacroiliaca. Por ello, investigadores como Sturesson (6), Mitchell (7) y Goode (8) se plantean la capacidad de los test de discernir ante tan escasa movilidad. Hoy en día todavía existe una controversia importante sobre cual es el método más eficaz para un diagnóstico seguro de las disfunciones sacroiliacas. Por ello y por la importancia en la práctica clínica diaria que supone, actualmente nume-rosos investigadores han seguido centrando sus estudios en el análisis de los diferentes test de diagnóstico de dis-función de movilidad de la articulación sacroiliaca. Son múltiples los test de diagnóstico de la articulación sacroi-liaca (9-21). Están los test de movilidad, siendo los más descritos el Test de Flexión en bipedestación (TFB), el test de flexión en sedestación (TFS) y el test de Gillet (Figura 1) . Además están los test de asimetría ósea con la obser-vación de las espinas iliacas antero-superiores (EIAS) o de la longitud de los miembros inferiores. También son muy utilizados los test de provocación de dolor como son los test de presión sacra o iliaca. Para el análisis de estos test se ha de tener en cuenta el estudio de su fiabilidad y su validez. Según Cleland (17) entendemos fiabilidad como la capacidad de no errar en el resultado positivo o negati-vo, y como validez diagnóstica a la capacidad de medir lo que se le pide al test.Por otro lado, para el correcto análisis estadístico, según Carmichael (22) no se puede usar en ningún caso el por-centaje de acuerdo por la posibilidad de una incorrecta interpretación de los resultados, y es imprescindible usar

herramientas estadísticas adecuadas como el índice Ka-ppa (23) o PABAK (24). Estos índices permiten discernir el grado de concordancia de los test realizados inter-exa-minadores, intra-examinadores, o en comparación con un estandar de referencia.

MATERIAL Y MÉTODO

El periodo de búsqueda se centró tanto en los artículos como manuales publicados entre Enero del 2000 y Febre-ro del 2011.Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de da-tos Medline (Pubmed), Cochrane y PEDro.

- Medline: Sacroiliac joint AND (diagnostic test OR Gillet test OR standing flexion test OR sitting flexion test OR reliability OR validity).

- Búsquedas en Título/Resumen: Límites de búsqueda: adultos, humanos, y trabajos publicados en los últimos 10 años.

- Biblioteca Cochrane plus: Sacroiliac joint. Gillet test. Standing flexion test. Articulación sacroiliaca. Test de Gillet. Test de flexión en bipedestación.

- PEDro: sacroiliac joint. Gillet test. Standing flexion test. - Criterios de inclusión: Artículos que trataran de test

de palpación en movimiento de la articulación sacroi-liaca por ser el grupo en el que se enmarcaban los test de flexión en bipedestación (TFB) y en sedestación (TFS), y el test de Gillet, (Figura 1). Finalmente también se añadieron a la búsqueda aquellos artículos que pese a haber sido publicados hace más de 10 años, son ci-tados repetidamente en estudios posteriores, y se ha considerado importante incluirlos en la revisión.

- Criterios de exclusión: Artículos que traten de depor-tistas profesionales de un deporte específico y artícu-los cuyos datos reflejen procesos reumáticos, tumora-les o infecciosos.

Para la fiabilidad de los test se examinaron artículos que analizaran una o varias de las características siguientes:

- La fiabilidad inter-examinadores: un sujeto es analiza-do por varios examinadores realizándole el mismo o los mismos test

- Fiabilidad intra-examinadores: el mismo investigador realiza en dos momentos diferentes el mismo test al mismo sujeto.

- Fiabilidad inter-test: se comparan varios test que inten-

Test Flexión Bipedestación* Test Flexión Sedestación*3 Test de Gillet*

* Fotos de los autores (21)

Figura 1: El Test de Flexión en Bipedestación, el Test de Flexión en sedesta-ción y el test de Gillet son test de movilidad específicos para la articulación

sacroiliaca


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tan medir lo mismo.- Revisiones bibliográficas de fiabilidad

Se buscan datos estadísticos como el porcentaje de acuer-do, el índice de correlación de Kappa, y en algunos casos el índice de prevalencia y tendencia ajustada de Kappa (PABAK). Para la validez diagnóstica se admitieron aquellos artícu-los que analizasen las siguientes características:

- Análisis de un posible estandar de referencia, La vali-dez diagnóstica de un test ha de ser evaluada en com-paración con un estandar de referencia (gold standar), que pese a que la mayoría de las veces es de un coste económico superior y de mayor dificultad, ha de supo-ner la certeza de diagnóstico.

- Análisis de test de diagnóstico de la articulación sacroi-liaca comparados con el estandar de referencia.

- Relación de los test como posibles predictores de dolor lumbar.

- Revisiones bibliográficas de validezPara la obtención de los test diagnósticos de disfunción sacroiliaca más utilizados y referenciados, se analizaron manuales de pruebas diagnósticas de fisioterapia y osteo-patía. La búsqueda de estos manuales se realizó en la bi-blioteca de la Universidad Católica San Antonio de Murcia y la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universi-dad Miguel Hernández.

RESULTADOS

Los resultados de la búsqueda son los siguientes: 31 artículos específicos con referencias a la fiabilidad y validez (Tabla 1), de los cuales 9 son rescatados por sus citaciones en artículos posteriores aún siendo previos al año 2000. 13 artículos hacen referencia a la fiabilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca y 18 sobre la validez. Otros 6 artículos se rescatan por su apor-tación al tema. De las búsqueda de los test más habituales de diagnósti-co de disfunción sacroiliaca en manuales, se obtienen 13 manuales de osteopatía y de diagnóstico articular, todos ellos editados en los últimos 10 años. En cuanto a trabajos que versaban sobre la fiabilidad in-tra-examinador e inter-examinadores se encontraron tres artículos que pese a sus fechas de publicación son citados repetidamente en estudios posteriores. En uno de los primeros estudios de fiabilidad (25), se ana-lizaron a 17 pacientes con 13 test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca. El estudio se realizó con 8 exami-nadores agrupados en parejas, con lo cual cada sujeto era examinado por dos terapeutas. Los resultados reflejaban, según los autores, un porcentaje de acuerdo entre tera-peutas pobre, por debajo del 70% que era lo que se ha-bían fijado los autores. Sólo dos test superaban el 70% de acuerdo entre examinadores, test de compresión de las espinas del iliaco, y test de abertura del iliaco. El test de Gi-llet, el TFB, y el TFS, estaban entre el 40-50% de porcentaje de acuerdo. Teniendo en cuenta cada pareja de examina-dores, y con la totalidad de test, el porcentaje de acuerdo estaba entre el 30% y el 65%. Los autores concluían que los terapeutas tenían que tener en cuenta que la fiabilidad

de estos test en la práctica clínica era insuficiente.Carmichael (22) se centró en su estudio en el test de Gillet. Este se realizó sobre 53 estudiantes y se utilizaron como examinadores a 10 alumnos de fisioterapia (adiestrados durante 3 meses). Se utilizaron 3 días consecutivos para el examen de todos los sujetos. Cada examinador evaluaba de cada sujeto un total de 16 puntos (8 en cada lado), in-dicando si los consideraba normal o fijación. Se calculó el porcentaje de acuerdo e índices de Kappa inter-examina-dores (85.3% con índice de Kappa bajo), e intra-examina-dores (89,2% con índice de Kappa débil). Esta discordan-cia entre cálculos estadísticos, la explicaban los autores por el elevado número de pacientes con test negativo y resultaba probable acertar en los casos de test negativo. Por otro lado al analizar los test positivos, resultaba que eran pocos los casos en los que dos examinadores eran capaces de afirmar ambos que eran positivos. De esos 53 sujetos analizados, 46 casos fueron negativos para ambos, y 7 son positivos. Eso daba un porcentaje de acuerdo muy elevado, pero al observar el bajo acuerdo en los 7 casos positivos, resultaba un índice de Kappa muy bajo. El autor concluía que el test era poco fiable pero sensible por ese porcentaje de de sujetos sin disfunción. Aunque pudiera ser útil en la práctica clínica por su porcentaje de acuerdo, se debía seguir trabajando para mejorar este tipo de test. Indicaba también que el test resultó más fia-ble en la valoración de los puntos más superiores de la articulación sacroiliaca que en los inferiores. Este estudio de Carmichael fue comentado en una car-ta al editor (26) en la que la autora consideraba que está cuidadosamente realizado, destacando que en el caso del test de Gillet se detallaba el procedimiento y los re-sultados. Sin embargo cuestionaba que el tiempo que cada paciente pasaba hasta ser examinado de nuevo por el mismo examinador era relativamente corto y que esto podía ser una posible fuente de error. En la contestación, Carmichael agradecía todos los comentarios de la autora, pero explicaba que pese a pasar poco tiempo entre que un examinador volvía a ver al mismo paciente, eran tantos los puntos que había que evaluar que era difícil que la me-moria les permitiese recordar los resultados en el examen anterior, pero reconociendo que efectivamente puede ser un tiempo demasiado corto. En 1999 otro trabajo sobre el test de Gillet (27) estudiaba a 41 sujetos varones, con dos examinadores estudiantes de quiropraxia y en el que se realizaban dos controles sepa-rados en 4 días. Los sujetos se dividieron en sintomáticos (13 sujetos) y no sintomáticos (28). El estudio realizaba una descripción detallada del test. El análisis estadísti-co utilizaba el índice Kappa y el porcentaje de acuerdo. Los autores consideraban que el valor de Kappa debía ser superior al 0,6 (valor de concordancia “bueno”) para ser aceptado como fiable. En cuanto al porcentaje de acuerdo, consideraban que debía ser al menos del 80%. Los autores concluían que en ningún caso los valores es-tadísticos obtenidos superaban el mínimo que se habían estipulado, por lo que el test no era seguro de la manera descrita. La escasez de sujetos en el grupo de sintomáti-cos es una de las limitaciones importantes que los autores reconocen en el estudio.


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Otro trabajo realizado por Vicent-Smith y Gibbons (28) mostraba un estudio de de fiabilidad del TFB con nueve sujetos y nueve examinadores. Los datos entre examina-dores eran un 42% de acuerdo entre examinadores con un índice de Kappa de 0.052, lo que indicaba una fuerza de concordancia insignificante. En cuanto a los datos intra-examinador había un porcentaje de acuerdo del 68%, con un índice de Kappa de 0.46, lo que significaba una fuerza de concordancia moderada en cuanto a la fiabilidad del test. Los autores identificaban que el TFB tenía una seguri-dad de diagnóstico muy cuestionable.Comparando los distintos test entre ellos, Riddle y Frebur-guer (29) analizaron cuatro test de diagnóstico de la articu-lación sacroiliaca (el TFB, test de flexión de rodilla en prono, y dos test de localización anatómica). El estudio se realizó con 34 terapeutas de centros de fisioterapia, analizando a 65 pacientes. El estudio no hacía ningún análisis intra o inter-examinadores, únicamente observaba el nivel de concordancia entre los test. Concluía que los datos demos-

traban que había un nivel de concordancia muy bajo entre los test. Cattley y cols. (30) realizan una revisión bibliográ-fica sobre los estudios precedentes que analizaban la fiabi-lidad y validez de los test de diagnóstico, obteniendo que sólo algunos test de provocación de dolor han obtenido datos más fiables y válidos en los estudios examinados, pero no ocurre lo mismo con algunos test de movilidad tal como el test de Gillet. Tong y cols. (31) realizaron un estudio de fiabilidad con 24 sujetos y dos examinadores, obteniendo valores de Kappa no superiores a 0.4, ya sea de manera individual o en grupo. Van Kessel-Cobelens y cols. (32) realizaron un estudio con otros test de movilidad menos habituales con 61 mujeres embarazadas para de-terminar con dos examinadores la fiabilidad de estos test obteniendo valores poco esperanzadores tanto de porcen-taje de acuerdo como de índice de Kappa.Robinson y cols. (33) realizaron un estudio con 61 sujetos en el que concluía que los test de provocación de dolor te-nían mayor seguridad utilizados en grupo siempre que se

Tabla 1. Artículos analizados en la revisión bibliográficaN: número de sujetos estudiados; Nº exam.: número de examinadores; TFB: test de Flexión en Bipedestación; TFS: test de Flexión en Sedestación; TG: test de Gillet; TFRP: test de flexión de rodilla en prono; TD: Tests de provocación de dolor; TA: test de asimetría ósea; Inter-E: fiabilidad inter-examinadores; Intra-E: fiabilidad intra-examinador.

Autor y año Tipo de estudio N/nºexam. Test analizadosFiabilidad

Inter-e.Fiabilidad

Intra-e.Fiabilidad inter-test

% de acuerdo

I. Kappa

Potter y cols.(1985) Descriptivo 17 / 8 TFB, TFS, TG Sí - - Sí - -

Carmichael (1987) Descriptivo 53 / 10 TG Sí Sí - Sí Sí -

Hobbs (1988) Carta al editor - - - - - - - -

Dreyfuss y cols.(1996) Descriptivo 85 sujetos 12 test - - - - - Si / Inyección intra-articular

Laslett (1998) Carta al editor Si

Meijne y cols. (1999) Descriptivo 41 / 2 TG Sí Sí - Sí Sí -

Vicent-Smith y Gibbons (1999) Descriptivo 9 / 9 TFB Sí - - - - -

Riddle y Freburguer (1999) Descriptivo 63 / 23 TFB, TFRP, y 2 TA Si - Sí - Sí -

Levangie (1999) Descriptivo TFB,TFS, TG - - - - - Sí / Asimetría y dolor

Van der Wurff y cols. (2000) Revisión - - - - - - - Si

Van der Wurff y cols. (2000) Revisión - - Si Sí sí - - Si

Sturesson y cols.(2000) Descriptivo 22 sujetos TG - - - - - Si /Radio-estereometría

Cibulka (2001) Carta al editor - - - - - - - Si

Riddle y Freburguer (2002) Descriptivo 65 / 34 TFB, TFRP, 2 TA - - Sí - Sí -

Cattley y cols.(2002) Revisión - - Si Si Si - Si

Hansen (2003a) Carta al editor - - - - - - - Sí

Hansen (2003b) Carta al editor - - - - - - - Si

Laslett y cols.(2003) Descriptivo 48 sujetos Evaluación de McKenzie - - - - - Si / Inyección intra-articular

Laslett y cols.(2005) Descriptivo 48 sujetos TD Sí / Inyección intra-articular

Tong y cols.(2006) Descriptivo 24 / 2 3 TA Si - - - Si -

Berthelot y cols.(2006) Revisión - - - - - - - Sí

Cibulka (2007) Carta al editor - - - - - - - Si

Robinson y cols.(2007) Descriptivo 61 sujetos 7 test ( 5 TD + 2 TA) - - - Si Si -

Stuber (2007) Revisión - - - - - - - Si / Inyección intra-articular

Mitchell y cols.(2007) Descriptivo 62 sujetos TD (test de presión sacra) - - - - Si Si / Inclinómetro digital

Hansen y cols.(2007) Revisión Si

Van Kessel-Cobelens y cols.(2008) Descriptivo 62 / 2 Test de movilidad - - - Sí Sí -

Goode y cols.(2008) Revisión - - - - - - - Sí / Movimiento SI 3D

Laslett (2008) Descriptivo 48 sujetos TFB, TFS, TD Sí - - Sí Sí Sí / Inyección intra-articular

Szadek y cols.(2009) Revisión - - - - - - - Si

Arab y cols.(2009) Descriptivo 25 / 2 TFB, TFS, TG, TD Si Si - - Si -


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obtenga un número mínimo de positivos. En el 2009, Arab y cols. (24) analizaron el nivel de concordancia inter e intra-examinadores con la combinación de varios test en grupo. El estudio se realizó con 25 pacientes, a los que se les rea-lizó cuatro test de movilidad de la articulación sacroiliaca (TFB, TFS, Gillet, flexión de rodilla en prono) y otros tres test de provocación de dolor. En el estudio evaluaron la con-fianza de estos test utilizados en grupos, es decir, utilizaron varios test para el diagnóstico en lugar de uno solo para ver si mejoraba la validez. El análisis estadístico se realizó usando el coeficiente de Kappa y el índice de prevalen-cia y tendencia ajustada de Kappa (PABAK), que los auto-res consideraban mucho más adecuado para este tipo de estudio que simplemente el coeficiente de Kappa. Por un lado se comprobó como en otros estudios anteriores que la confianza de estos test individualmente era muy débil. En el estudio se consideraba positivo aquellos sujetos que dieran positivo en todos los test del grupo. Se realizaban diferentes combinaciones de grupos. Por otro lado, la com-binación de un grupo de varios test de movilidad o de un grupo de varios test de provocación de dolor, obtuvo un índice de concordancia entre moderado y sustancial. La combinación de tres test de movilidad y dos de dolor tiene un índice de concordancia de excelente. Los autores con-cluían que para tener un nivel de acuerdo suficientemente elevado había que realizar un mínimo de 5 test predeter-minados. La mayoría de los trabajos encontrados que analizaban la validez del diagnóstico de la disfunción sacroiliaca, se uti-liza la inyección intra-articular radio-opaca como estandar de referencia con el que comparar los test. En 1996, un es-tudio (34) sobre 85 sujetos que utilizaba este estandar de referencia, 45 sujetos resultaron positivos, 40 negativos. De los 12 test de diagnósticos utilizados en este estudio, ninguno de ellos obtuvo un valor diagnóstico aceptable, y tampoco analizados en grupos se obtuvo un valor que los autores considerasen suficiente. Laslett y cols. (35-37) realizaron varios estudios utilizando la inyección intra-arti-cular como estandar de referencia. En el primer artículo del 2003, utilizó algunos test de movilidad según el sistema de evaluación de McKenzie con el objetivo de evitar la confu-sión en los test de otras disfunciones diferentes a las de la articulación sacroiliaca. En su siguiente trabajo del 2005, realizó una combinación de varios test comparándolos con el estandar de referencia y obtuvo que realizando ordena-damente 4 test de provocación del dolor y resultando dos de ellos positivos, se obtenían unos resultados estadística-mente significativos de sensibilidad y especificidad, sobre la seguridad de hallarse ante una disfunción sacroiliaca. En el estudio del 2008, se apoyó en los datos anteriores, com-plementándolos con mujeres embarazadas y este estudio corroboraba los resultados del 2005, pero hacía constar que el estudio se realizaba siempre comparando los datos con la inyección intra-articular y que por ello debían ser tomados con la correspondiente cautela.Autores como Sturesson y cols. (6) se plantearon si la movi-lidad sacroiliaca era lo suficientemente amplia para poder-se observar con test de diagnóstico una disfunción. En su trabajo con 22 sujetos, determinaron la movilidad de la ar-ticulación sacroiliaca con radio-estereometría comparada

con la observación de asimetrías de la pelvis. Según el au-tor los valores son tan bajos que no se puede determinar que los test puedan determinar alteraciones en la articula-ción sacroiliaca. Siguiendo la línea de Sturesson, Goode y cols. (8) evaluaba la movilidad de la articulación sacroiliaca y concluyendo que la movilidad de esta articulación es tan limitada que es los métodos de diagnóstico de disfunción sacroiliaca no pueden ser validos. Stuber (38), en su revi-sión bibliográfica, hablaba de la dificultad para conocer la especificidad y sensibilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca por la inconsistencia metodológica en la descripción de los test. Mitchell y cols. (7) no consi-guieron determinar en su trabajo con 62 sujetos que el test de presión sacra sea capaz de tener un resultado positivo en casos de disfunción sacroiliaca determinada por el aná-lisis previo de un grupo de test de diagnóstico. Szadek y cols. (39) realizaron una extensa revisión bibliográfica en la que se analizaban 18 trabajos que usaban el estandar de referencia de la inyección intra-articular con test de provo-cación del dolor, concluyendo también en tomar con cau-tela el estandar de referencia. Por otro lado, Levangie (40) realizó un trabajo en el que ana-lizaba la validez de tres test de movilidad de la articulación sacroiliaca (TFB, TFS, Gillet test), evaluando la capacidad de predicción de torsión de la pelvis (tomando la asimetría como referencia) o de dolor lumbar. En ningún caso obtuvo capa-cidad de predicción en cuanto a la asimetría pélvica, siendo el test de Gillet el único que resultó eficiente para predecir el dolor lumbar.

DISCUSIÓN

Existe una controversia importante en la fiabilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca, analizados de manera individual (22, 24-29, 33). Aunque el porcentaje de acuerdo intra e inter-examinadores puede ser en algu-nos casos superior al 80% (mínimo que se considera que de superarse), los resultados de los índices de concordancia de Kappa evidencia el bajo grado de fiabilidad (de bajo a insig-nificante) en la mayoría de los trabajos que analizan test de manera individual. Por ello, autores como van der Wurff y cols. (23, 41) recomiendan el análisis de la validez y la fiabilidad (capacidad de no errar en el resultado positivo o negativo) de los test, calculando el índice de correlación de Kappa. En el análisis que efectúa van der Wurff, sólo 11 estudios pasaban una primera criba de calidad, y únicamente dos de ellos al-canzaban una puntuación sobre metodología elevada. Arab y cols. (24) recomiendan además el uso del índice PABAK y corrobora los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca utilizados de manera individual carecen hoy por hoy de fia-bilidad en su uso. Es importante remarcar la importancia de los indicadores estadísticos, para no caer, como Carmichael (22) alertaba, en la confusión que puede generar el dato del porcentaje de acuerdo.Sin embargo, en los trabajos en los que se había analizado también la fiabilidad de estos test agrupados como batería de pruebas de diagnóstico (24, 33) se consiguieron unos re-sultados estadísticos más prometedores. Por ello sólo los test movilidad para diagnóstico de la disfunción sacroiliaca son fiables si se usan en combinación con otros test, incluyendo


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entre ellos test de provocación de dolor. Es decir, usa-dos de manera aislada carecen de valor diagnóstico, pero en grupo, con un mínimo de test positivos, pueden ser útiles en la práctica clínica. Contrariamente Tong y cols. (31) no obtiene resultados en el índice de Kappa lo suficientemente fuertes como para atribuir a los test capacidad de diagnóstico ya se de manera individual o en grupo. Aunque van Kessel-Cobelens y cols. (32) reali-zó su estudio sobre mujeres embarazadas por su amplia incidencia en dolor lumbar, sus resultados sobre fiabili-dad de otros tres test de movilidad (no incluidos el TFB, el TFS, y el test de Gillet) son muy pobres y poco espe-ranzadores. En cuanto a la validez diagnóstica de los test, es nece-sario primero detenerse en el problema de considera-ción o no como estandar de referencia al radiodiagnós-tico con la inyección intra-articular. En este método de diagnóstico la sustancia radio-opaca inyectada en la articulación sacroiliaca para luego ser examinada radio-lógicamente. La opinión de Laslett (42) creó un pun-to de referencia y controversia en la consideración de este método como estándar de referencia discrepando con los trabajos de Dreyfuss (34) y Maigne y cols. (43). El punto en el que estos autores discrepaban era la ca-pacidad o no de este método de determinar todas las patologías. Apoyando a Laslett, Cibulka (44, 45) alega-ba que con la inyección intra-articular no se observaba el tejido peri-articular pues la inyección se localiza muy concretamente en la carilla articular. Sin embargo otros autores como Freburguer y Riddle (46) también conside-raban válido este método pues concluían en que se con-sidere o no como estandar de referencia, la inyección intra-articular es el único método con el que es posible contrastar el diagnóstico de la disfunción sacro-iliaca. Revisiones bibliográficas posteriores de Berthelot y cols (47) y de Hansen (48-50) que analizaban específicamen-te la inyección intra-articular como estandar de referen-cia, desvelaban una falta de confianza como método de diagnóstico valido de la articulación sacroiliaca por su escasa especificidad, y por tanto desaconsejaban el uso de este estándar de referencia.Dreyfuss y cols. (34) y Laslett y cols. (36, 37) estaban de acuerdo en los datos obtenidos sobre la escasa validez de los test diagnósticos usados de manera individual, pero se contradicen cuando los usan en forma de bate-ría de pruebas. Dada que la metodología usada en estas baterías de prueba consistía en realizar varios test (test de movilidad y test de provocación del dolor) y consi-derar como positiva la disfunción sacroiliaca cuando un mínimo de esos test resultara positivo, era difícil discer-nir tanto la validez de cada test por separado como en-contrar acuerdo sobre que test se debían agrupar. Por un lado Dreyfuss negaba la validez de estos test usados también en grupo pero Laslett si que obtuvo resultados significativos en el caso específico de un grupo de cua-tro test de provocación de dolor (sólo con estos test). Sin embargo, este autor es quien pone en entredicho la idoneidad del estandar de referencia, con lo que pese a sus resultados favorables no deja de poner en duda si se están evaluando los test de manera correcta o no.

En cualquier caso, los estudios que intentan valorar la validez de diagnóstico de estos test comparándolos con la inyección intra-articular, concluyen con acuerdo que hoy por hoy no se puede asegurar su validez de manera individual, discrepando sobre si se pueden considerar válidos utilizados de manera grupal. Otra opción para prescindir de la inyección intra-articular como estandar de referencia, es el intento de Levangie (40) de analizar los test de movilidad como predictores de dolor lumbar. En su trabajo sólo el análisis individual del test de Gillet, obtiene un rango de confianza más aceptable. En ningún caso puede ser tomado el dolor lumbar como estandar de referencia, ya que este tipo de dolor puede estar ocasionado por otras articulacio-nes, como son las vértebras lumbares, y causas exclu-sivamente musculares de la musculatura glútea o para-vertebral. Por eso hay autores como Chaitow y Frizt (18) que recomiendan antes de realizar estos test un examen exhaustivo de las tensiones musculares por su repercu-sión en la ejecución. Además no fueron suficientes los estudios encontrados que se realizaran comparándolos con el dolor lumbar, por lo que debería profundizarse en el análisis de estos test como pruebas predictivas del dolor lumbar, ya sea de manera individual, o en grupo. Autores como Sturesson y cols. (6) y Goode y cols. (8) concluyen que la movilidad de la articulación parece ser tan limitada, que es difícil determinar la capacidad de diagnóstico de los test de movilidad o de los test de asi-metría ósea. Mitchell y cols. (7) tampoco ve capacidad de diagnóstico del test de presión sacra comparado con otra batería de test. Por último hay que destacar en cuanto la ejecución de los test, que muchos de los trabajos encontrados no de-tallan con la precisión deseada, la metodología utilizada para cada test. Según varios autores (23, 30, 38, 39, 41), esto hace difícil comparar resultados. Actualmente podemos encontrar entre los manuales diagnósticos más utilizados (9-21), diferencias en la ejecución de cada test, que aún pareciendo pequeñas pueden ser significativas en la obtención de resultados. Por ello tal vez habría que profundizar más en la pre-cisión de la ejecución de cada test, debiendo ser este punto bien detallado en próximas investigaciones. Tam-bién han de ser analizadas en otras investigaciones la influencia en los resultados de estas pequeñas diferen-cias dentro de los propios test, con el fin de determinar inequívocamente la ejecución de cada test.

CONCLUSIONES

Esta revisión bibliográfica pone en evidencia que hoy por hoy la fiabilidad y la validez de los test analizados es escasa de manera individual. Sólo la realización de los test de movilidad en grupo y siempre junto a test de provocación de dolor, parece que pueden tener una capacidad diagnóstica de la disfunción sacroiliaca algo mayor, pero teniendo que tomar esto también con cau-tela por los diferentes resultados encontrados y por la controversia todavía existente sobre la idoneidad del estandar de referencia con el cual comparar la validez.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Sacroiliac joint pain. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65.

2. Sashin D. A critical analysis of anantomical and patho-logical changes of the sacroiliac joint. J Bone Joint Surg. 1930;12:891-910.

3. Pitkin H, Pheasant H. A study of sacral mobility. J Bone Joint Surg. 1936;18:365-74.

4. Wilke HJ, Fischer K, Jeanneret B, Claes L, Magerl F. In vivo measurement of 3-dimensional movement of the iliosacral joint]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997 Nov-Dec;135(6):550-6.

5. Kissling RO, Jacob HA. The mobility of the sacroiliac joint in healthy subjects. Bull Hosp Jt Dis. 1996;54(3):158-64.

6. Sturesson B, Uden A, Vleeming A. A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Feb 1;25(3):364-8.

7. Mitchell TD, Urli KE, Breitenbach J, Yelverton C. The predic-tive value of the sacral base pressure test in detecting spe-cific types of sacroiliac dysfunction. J Chiropr Med. 2007 Jun;6(2):45-55.

8. Goode A, Hegedus EJ, Sizer P, Brismee JM, Linberg A, Cook CE. Three-dimensional movements of the sacroiliac joint: A systematic review of the literature and assessment of clinical utility. J Man Manip Ther. 2008;16(1):25-38.

9. Chaitow L. Terapia manual. valoración y diagnóstico. Mc-Graw-Hill; 2001.

10. de Coux G, Curtil P. Tratado práctico de osteopatía estructu-ral. 1st ed. Barcelona: Paidotribo; 2002.

11. Jurado A, Medina I. Manual de pruebas diagnósticas.trau-matología y ortopedia. 1st ed. Barcelona: Paidotribo; 2002.

12. Petty NJ, Moore AP. Exploración y evaluación neuromuscu-loesquelética. 1st ed. Madrid: McGraw-Hill; 2003.

13. Bienfait M. Bases elementales técnicas de la terapia manual y de la osteopatía. 3ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2003.

14. Kaltenborn FM. Fisioterapia manual: Columna. 2nd ed. Ma-drid: McGraw-Hill; 2004.

15. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea articular y muscular. Barcelona: Masson; 2005.

16. Greenman PE. Principios y práctica de la medicina manual. 3rd ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005.

17. Cleland J. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfo-que para fisioterapeutas basado en la evidencia. 13ª ed. Bar-celona: Masson; 2006.

18. Chaitow L, Fritz S. Guía de masaje para terapeutas manua-les: Lumbalgia y dolor pélvico. Elsevier; 2008.

19. Tixa S, Ebenegger B. Atlas de técnicas articulares osteopáti-cas. tomo 2. pelvis y charnela lumbosacra. Barcelona: Mas-son; 2008.

20. Ricard F, Sallé JL. Tratado de osteopatía. 3rd ed. Madrid: Pa-namericana; 2007.

21. Poveda-Pagán EJ, Lozano-Quijada C. Manual de técnicas articulares para fisioterapeutas. 1ª ed. Alicante: Poveda-Pa-gán y Lozano-Quijada; 2011.

22. Carmichael JP. Inter- and intra-examiner reliability of palpa-tion for sacroiliac joint dysfunction. J Manipulative Physiol Ther. 1987 Aug;10(4):164-71.

23. van der Wurff P, Hagmeijer RH, Meyne W. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6.

24. Arab AM, Abdollahi I, Joghataei MT, Golafshani Z, Kazemne-jad A. Inter- and intra-examiner reliability of single and com-posites of selected motion palpation and pain provocation tests for sacroiliac joint. Man Ther. 2009 Apr;14(2):213-21.

25. Potter NA, Rothstein JM. Intertester reliability for selec-ted clinical tests of the sacroiliac joint. Phys Ther. 1985 Nov;65(11):1671-5.

26. Hobbs D. Inter- and intra-examiner reliability of palpation for sacroiliac joint dysfunction. J Manipulative Physiol Ther. 1988 Aug;11(4):336-7.

27. Meijne W, van Neerbos K, Aufdemkampe G, van der Wurff P. Intraexaminer and interexaminer reliability of the gillet test. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Jan;22(1):4-9.

28. Vincent-Smith B, Gibbons P. Inter-examiner and intra-exa-miner reliability of the standing flexion test. Man Ther. 1999 May;4(2):87-93.

29. Riddle DL, Freburger JK. Evaluation of the presence of sacroi-liac joint region dysfunction using a combination of tests: A multicenter intertester reliability study. Phys Ther. 2002 Aug;82(8):772-81.

30. Cattley P, Winyard J, Trevaskis J, Eaton S. Validity and relia-bility of clinical tests for the sacroiliac joint. A review of lite-rature. Australas Chiropr Osteopathy. 2002 Nov;10(2):73-80.

31. Tong HC, Heyman OG, Lado DA, Isser MM. Interexaminer reliability of three methods of combining test results to de-termine side of sacral restriction, sacral base position, and innominate bone position. J Am Osteopath Assoc. 2006 Aug;106(8):464-8.

32. van Kessel-Cobelens AM, Verhagen AP, Mens JM, Snijders CJ, Koes BW. Pregnancy-related pelvic girdle pain: Intertes-ter reliability of 3 tests to determine asymmetric mobility of the sacroiliac joints. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Feb;31(2):130-6.

33. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Man Ther. 2007 Feb;12(1):72-9.

34. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of medical history and physical examination in diag-nosing sacroiliac joint pain. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Nov 15;21(22):2594-602.

35. Laslett M, Young SB, Aprill CN, McDonald B. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie eva-luation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 2003;49(2):89-97.

36. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.

37. Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008;16(3):142-52.

38. Stuber KJ. Specificity, sensitivity, and predictive values of cli-nical tests of the sacroiliac joint: A systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 2007 Mar;51(1):30-41.

39. Szadek KM, van der Wurff P, van Tulder MW, Zuurmond WW, Perez RS. Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: A systematic review. J Pain. 2009 Apr;10(4):354-68.

40. Levangie PK. Four clinical tests of sacroiliac joint dysfunction: The association of test results with innominate torsion among patients with and without low back pain. Phys Ther. 1999 Nov;79(11):1043-57.

Paloma Botía Castillo. Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográfica

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Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográficaThe principles of craniosacral therapy: Bibliographic review

Paloma Botía Castillo Fisioterapeuta. Clínica Osteozen

Correspondencia: Clínica osteozen C/ Cisne, nº 6-B, 3ºD Murcia CP: 30009 [email protected]

Recibido: 29 de julio de /2010Aceptado: 16 de septiembre de 2011

RESUMEN

Introducción y objetivos: La terapia craneosacra ha sido un enfoque terapéutico relativamente reciente derivado de la osteopatía craneal. Se fundamentaría en la existencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médu-la espinal, la fluctuación del líquido cefalorraquídeo (LCR), los cambios de tensión de la duramadre, el movimiento rítmico inherente de los huesos del cráneo y la existencia de un movimiento involuntario entre el sacro y los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal a través de la du-ramadre espinal. El objetivo de este estudio ha sido realizar una búsqueda bibliográfica para determinar si existían es-tudios que respaldaran estos principios.Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfi-ca en las bases de datos Medline (Pubmed), Biblioteca Vir-tual en Salud (BVS) y PEDro Resultados: Los estudios consultados describieron la pre-sencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal, fluctuaciones en el LCR, una continuidad de la duramadre y la existencia de movilidad en los huesos craneales. No encontramos evidencia de la existencia de un movimiento del sacro entre los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal. Conclusiones: Existen estudios que avalan los principios de la terapia craneosacra, excepto en el caso del movi-miento involuntario del sacro entre los iliacos.

Palabras clave: Manipulaciones musculoesqueléticas, Cráneo, Craneosacro, Duramadre, Líquido cefalorraquídeo.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Craniosacral therapy was a relatively recent therapeutic approach derived from cra-nial osteopathy. It is based on the existence of an inherent rhythmic motility of the brain and spinal cord, fluctuation of the cerebrospinal fluid (CSF), tensional changes of the dura mater, an inherent rhythmic motion of cranial bones and the existence of an involuntary movement between the sacrum and the iliacs, synchronized with cranial mo-vement related with the spinal dura mater. The aim of this study was to make a bibliographic review to determine if there are studies that support these principles.Material and methods: We did a bibliographic review in Medline (Pubmed), Biblioteca Virtual en Salud (BVS) and PEDro databases. Results: Consulted studies described the presence of an inherent rhythmic motility of the brain and spinal cord, fluctuations in the CSF, a continuity of the dura mater and the existence of cranial bone mobility. We didn´t find evi-dence of the existence of a movement of the sacrum bet-ween the iliacs, synchronized with cranial movement.Conclusions: There are studies supporting the principles of craniosacral therapy, except in the case of involuntary movement of the sacrum between the iliacs.

Keywords: Musculoskeletal manipulation, Skull, Craniosa-cral, Dura mater, Cerebrospinal flui.


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INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

La osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en el si-glo XIX. Uno de sus alumnos de la Escuela Americana de Osteopatía, William Gardner Sutherland, desarrolló sus ideas acerca de la osteopatía craneal durante 40 años (1), publicándolas con un seudónimo en 1939. La terapia craneosacra es un enfoque terapéutico relati-vamente reciente que deriva del campo de la osteopatía craneal. Algunos osteópatas expresaron la creencia de que podían producir cambios terapéuticos usando “manipula-ciones” lentas y suaves de los huesos del cráneo (2).En 1970 un osteópata americano, John E. Upledger, mien-tras ayudaba en una cirugía de cuello observó cómo se movía rítmicamente la duramadre. Al no encontrar una ex-plicación coherente a su observación llegó a la conclusión de que la presión dentro del saco membranoso dural fluc-tuaba de manera rítmica produciendo dicho movimiento (3).A mitad de los años 70 un equipo de investigadores de la Universidad Estatal de Michigan, entre los que se en-contraba John E. Upledger, comenzaron una extensa in-vestigación sobre la terapia craneosacra. Postulaban que el sistema craneosacro, con la producción y absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR), tenía todas las característi-cas de un sistema hidráulico semicerrado. La producción y absorción del LCR produciría un ritmo de 6 a 12 ciclos por minuto, llamado ritmo craneal (2). Deter-minadas circunstancias patológicas podrían dar lugar a un ritmo más lento de 6 ciclos por minuto, o más rápido de 12 ciclos por minuto. Un ritmo más lento generalmente sería indicativo de patología crónica, mientras que si se asocian ritmo y amplitud más lentos indicaría un problema cra-neosacro más importante.Según Upledger, el sistema craneosacro es un sistema fisiológico funcional, cuyas partes anatómicas estarían compuestas por (4):

- Las meninges.- Las estructuras óseas en las que se insertan las menin-

ges.- Otras estructuras de tejido conectivo íntimamente rela-

cionadas con las meninges.- El LCR.- Todas las estructuras relacionadas con la producción,

reabsorción y contención del LCR.

Upledger (4) describió que la terapia craneosacra se enfo-ca hacia las membranas y el líquido cefalorraquídeo que rodean el cerebro y la médula espinal, en lugar de hacia los huesos craneales, usando éstos simplemente como “asas” para acceder a las membranas, en lugar de tratar de mani-pular las suturas craneales como hacían Sutherland y sus seguidores. La fuerza manipulativa que se aplica en esta técnica es de 5-10 gramos, relativamente poca comparada con la osteopatía craneal tradicional, que usa sustancial-mente más fuerza.Las disfunciones del sistema craneosacro podrían ser pri-marias o secundarias. Las disfunciones primarias general-mente se deberían a traumatismos como caídas, acciden-tes de tráfico, accidentes deportivos o laborales. El parto

podría también causar disfunciones craneales, especial-mente cuando el nacimiento se produce con fórceps o con ventosa. Además, se cree que el estrés postural crónico y el desequilibrio tónico de la columna cervical resultante podría ser una causa de disfunción primaria que produjera una restricción de la movilidad de los huesos del cráneo. Podrían producirse problemas secundarios derivados de la disfunción del sistema craneosacro. Debido a la proxi-midad anatómica de los nervios craneales a la base del cráneo, la disfunción craneal podría afectar teóricamente al cerebro y al sistema nervioso periférico. Se dice que los problemas endocrinos estarían relacionados con la loca-lización de la hipófisis cerca de la sincondrosis esfeno-basilar. Asimismo, la restricción del cuadrante posterior craneal se asociaría con trastornos viscerales agudos y cró-nicos, dada la localización anatómica del nervio vago. Así pues, el sistema craneosacro estaría íntimamente rela-cionado, pudiendo influir y estando influido por:

- El sistema nervioso.- El sistema músculo-esquelético.- El sistema vascular.- El sistema linfático.- El sistema endocrino.- El sistema respiratorio.

Los objetivos generales del tratamiento craneosacro se-rían:

- Mejorar las restricciones articulares.- Reducir las tensiones y restricciones membranosas.- Mejorar la circulación reduciendo la congestión veno-

sa.- Reducir el atrapamiento nervioso en la salida por los

agujeros de la base del cráneo.- Relanzar el ritmo y amplitud del impulso craneal rítmi-

co.

En general, a través del mecanismo de ajuste craneal, la te-rapia craneosacra intentaría equilibrar las tensiones mem-branosas intracraneales para mejorar la salud general del individuo. Así, las técnicas de terapia craneosacra podrían producir efectos locales en el cráneo y efectos distales en el resto del cuerpo.La terapia craneosacra, al igual que la osteopatía craneal, se basa en los siguientes principios (1):1. La existencia de una motilidad rítmica inherente del ce-

rebro y la médula espinal.2. La fluctuación del LCR que baña y nutre el cerebro y la

médula espinal.3. Los cambios de tensión de la envoltura membranosa

que rodea el cerebro y la médula espinal (duramadre). Toda esta estructura membranosa actuaría como una unidad, comportándose como un sistema de “membra-nas de tensión recíproca”.

4. El movimiento rítmico inherente de los huesos del crá-neo.

5. La existencia de un movimiento involuntario entre el sacro y los iliacos sincronizado con el movimiento cra-neal a través de la duramadre espinal.

Los objetivos de este estudio son los siguientes:


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1. Determinar, mediante una búsqueda bibliográfica, si existen artículos que demuestren la presencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula es-pinal.

2. Establecer si existen estudios que evidencien las fluc-tuaciones del líquido cefalorraquídeo.

3. Comprobar si se encuentran textos que pongan de ma-nifiesto la naturaleza continua de la duramadre.

4. Determinar si existen estudios que muestren la existen-cia de movilidad en los huesos craneales.

5. Buscar si existe evidencia científica acerca del movi-miento involuntario del sacro entre los iliacos, sincroni-zado con el movimiento craneal.

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios de inclusión: aquellos artículos que trataran so-bre osteopatía craneal o terapia craneosacra.Criterios de exclusión: artículos que no trataran sobre la motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espi-

nal, la fluctuación del LCR, los cambios de tensión de la du-ramadre, el movimiento rítmico inherente de los huesos del cráneo, la existencia de un movimiento involuntario entre el sacro y los iliacos sincronizado con el movimiento craneal a través de la duramadre espinal.Se realizaron búsquedas usando los términos clave inclui-dos en el Index Medicus: “Manipulaciones musculoesque-léticas”, “Cráneo”, “Duramadre” y “Líquido cefalorraquídeo” traducidas al inglés como “Musculoskeletal manipula-tions”, “Skull”, “Dura mater” y “Cerebrospinal fluid”. Se com-binaron para la búsqueda con el término “craneosacro”, que si bien no estaba incluido en el Index Medicus, es de uso habitual en la terminología osteopática, traducido al inglés como “craniosacral”.Se efectuó una búsqueda en la base de datos Medline (Pubmed), Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y PEDro, me-diante los descriptores y límites expuestos. [Tabla 1].Posteriormente se realizó una búsqueda en abanico a par-tir de las referencias bibliográficas de los artículos encon-trados.

MEDLINE (PUBMED) Resultados Art. utilizados

“Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND “skull” [Mesh] 114 6

“Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND “craniosacral” 27 5

“Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND

“dura mater” [Mesh]10 2

“Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND

“cerebrospinal �uid” [Mesh]6 1

BVS Resultados Art. utilizados

“Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “Cráneo” [Mesh]

1 0

“Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “Cráneosacro” 0 0

“Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “duramadre” [Mesh]

1 0

“Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “Líquido cefalorraquídeo” [Mesh]

0 0

“Craniosacral” 73 14

PEDro Resultados Art. utilizados

“Craniosacral” 4 1

“Skull” 6 0

“Cerebrospinal �uid” 3 0

“Dura mater” 69 0

Tabla 1: Parámetros de búsqueda y resultados obtenidos en las distintas bases de datos.


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RESULTADOS

La motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal:Poncelet (1992) (5) utilizando imagen de resonancia mag-nética, describió un movimiento cerebral consistente en un rápido desplazamiento en la sístole, con una lenta re-cuperación diastólica. Este movimiento se producía sobre todo en dirección céfalo-caudal y lateral, siendo el movi-miento antero-posterior relativamente pequeño.Enzmann y Pelc (1992) (6), también mediante resonancia magnética determinaron la existencia de un movimiento de las estructuras craneales durante el ciclo cardiaco, de manera que durante el principio de la sístole las estructu-ras centrales (el diencéfalo, el tronco cerebral y las amíg-dalas cerebelosas) se desplazaron caudalmente, con un desplazamiento máximo en un rango de 0,1-0,15 mm, ex-cepto las amígdalas cerebelosas que mostraron un mayor desplazamiento (0,40 ± 0,16 mm). Como consecuencia, las estructuras periféricas (lóbulos cerebrales y hemisferio cerebeloso posterior) mostraron un movimiento cefálico. Al principio de la sístole, la médula cervical se movía cau-dalmente en sincronía con el tronco cerebral. Ligeramen-te más tarde en la sístole, mientras el tronco cerebral y la médula cervical aún se estaban moviendo en dirección caudal, la médula comenzaba a desplazarse en dirección cefálica. Este movimiento también ocurría en menor grado en las amígdalas cerebelosas. Esta movilidad parecía de-terminar el flujo de LCR por las diferentes estructuras.Greitz (1992) (7), utilizando igualmente resonancia mag-nética demostró un movimiento del ganglio basal en di-rección caudal, medial y posterior, y de la protuberancia en dirección caudal y posterior durante la sístole cardiaca. Concluyó que el tejido cerebral presentaba un movimien-to pulsátil, que durante la sístole cardiaca tenía un efecto a modo de “pistón” remodelando el cerebro, y que esta acción podría ser el motor de la compresión del sistema ventricular, y por tanto la fuerza motriz del flujo intraven-tricular del LCR. Maier (1994) (8) mostró en su estudio con resonancia mag-nética que el cerebro y el LCR presentaban un movimiento normal en relación con la frecuencia del latido cardiaco. Durante la maniobra de Valsalva encontró que la protube-rancia mostraba un movimiento inicial caudal y seguida-mente craneal de 2-3 mm. Al toser se producía una peque-ña oscilación del LCR en dirección cefálica.Mikulis (1994) (9) mostró en su estudio que la médula es-pinal cervical oscilaba en dirección cráneo-caudal después de cada sístole cardiaca, encontrando una velocidad máxi-ma de 7 ± 1,4 mm/seg (Media ± D.E.). Levy (1988) (10) comparó imágenes de resonancia magné-tica de sujetos sanos con otras de sujetos con compresión o lesión intramedular, encontrando que el movimiento de la médula espinal cervical se encontraba significativamen-te disminuido en los sujetos con algún tipo de compresión cervical, pero no en los casos de lesión intramedular.

La fluctuación del LCR que baña y nutre el cerebro y la médula espinal:El LCR se describe como un fluido transparente e incolo-

ro que ocupa el espacio subaracnoideo y los ventrículos cerebrales, distribuyéndose alrededor y dentro del sistema nervioso central.El 50-70% del LCR se generaría en los plexos coroideos de ambos ventrículos laterales, casi un tercio del mismo se produciría en el complejo capilar-astrocito de la barre-ra hematoencefálica y tercer y cuarto ventrículo también colaborarían en el secretado gracias a sus propios plexos coroideos (1, 11).El LCR, secretado en su mayor proporción a los ventrículos cerebrales laterales (I y II), se dirigiría hacia el tercer ven-trículo a través del agujero de Monro, y a través del acue-ducto de Silvio, alcanzaría el cuarto ventrículo. Debajo del cuarto ventrículo saldría por varios orificios, entre los que destacarían los de Luchka y Magendie, hacia la cisterna ba-sal y de aquí al espacio subaracnoideo, bañando externa-mente al SNC por dos itinerarios: hacia el cráneo, rodeando el cerebro, y hacia la médula, descendiendo a lo largo de la parte posterior del canal vertebral para ascender por su cara ventral.El drenaje del LCR hacia el sistema venoso se produciría sobre todo al seno sagital, a través de las vellosidades arac-noideas de las paredes de los senos [Figura 1]. Otras vías de evacuación se encontrarían a lo largo de los pares cranea-les y nervios espinales, siendo estas vías complementarias más activas si el individuo realizara ejercicio físico (11).

Feinberg y Mark (1987) (12) expusieron en su trabajo la hipótesis de que la naturaleza pulsátil del flujo del LCR y el movimiento cerebral estaban dirigidos por la fuerza de expansión de los plexos coroideos. En su estudio con resonancia magnética, sus observaciones sugirieron un mecanismo vascular que podría ser la fuerza motriz de la

Tabla 1: Seno longitudinal superior y vellosidades aracnoideas.

1. Huesos parietales y sutura interparietal; 2. Duramadre; 3. Arac-noides; 4. Piamadre; 5. Corteza cerebral; 6. Sustancia blanca; 7. Seno

longitudinal superior; 8. Vellosidades aracnoideas. (Inspirado en Netter FH. Colección CIBA de ilustraciones médicas. Tomo I. Sistema

Nervioso. Elesevier-Masson. 1994).


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circulación del LCR.El LCR mantendría el entorno electrolítico del SNC (13), in-fluyendo en el equilibrio sistémico ácido-base, sirviendo como medio para el suministro de nutrientes a las neu-ronas y células gliales, funcionando como un sistema lin-fático para el SNC eliminando los productos de deshecho del metabolismo celular, y transportando hormonas, neu-rotransmisores, factores de liberación y otros neuropépti-dos a través del SNC. El estancamiento del LCR podría estar asociado con tensión mecánica adversa de la médula espi-nal, subluxación vertebral, reducción del impulso craneal rítmico y función respiratoria restringida.

Los cambios de tensión de la duramadre:Los límites del sistema craneosacro estarían formados por las meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) (2). La duramadre se describe como una membrana gruesa y re-sistente formada por fibras “elastocolágenas”. Estos paque-tes elastocolágenos estarían entrelazados, aparentemente desorganizados. Cuando la membrana dural se encuentra sujeta a una tensión anormal durante un extenso periodo de tiempo, sus fibras tenderían a alinearse en la dirección de la tensión. A nivel craneal, la duramadre presentaría tres divisiones o septos, que serían: hoz del cerebro, tienda del cerebelo y tienda de la hipófisis.La duramadre craneal se continuaría con la duramadre es-pinal (14). Al salir del cráneo, la duramadre se insertaría en el endostio del borde interno del foramen magno. Asimis-mo, se uniría al anillo posterior del atlas y en menor grado a sus masas laterales en su descenso por el canal espinal, aunque estas inserciones no estarían reconocidas por mu-chos anatomistas. También tendría una inserción bastante firme en la cara posterior de la apófisis odontoides, a la al-tura del arco posterior del atlas. La duramadre se insertaría en cierta medida a lo largo de todo el canal raquídeo (15). Una red de ligamentos dura-les (ligamentos de Hoffman) sujetaría la teca anterior a la cara anterior y antero-lateral del conducto vertebral (14), estudiándose estos ligamentos como parte de la biome-cánica del neuroeje y las meninges. En la columna lumbar, los ligamentos estarían particularmente bien desarro-llados y no sólo unirían la duramadre centralmente, sino que también la sujetarían en el receso lateral. Asimismo, presentaría una firme sujeción al cóccix mediante el filum terminal. A su vez, se han descrito 21 pares de ligamentos denticulados dentro del saco dural, uniendo la piamadre a la duramadre y orientados para mantener la médula en el centro de la teca dural. Estos ligamentos denticulados, al igual que el filum terminal, prevendrían un alargamiento excesivo de la médula durante la flexión. Existirían también otras inserciones durales destacables (15), como su adherencia al ligamento vertebral común posterior a través de múltiples fibras de colágeno, y a nivel posterior sobre los ligamentos amarillos. Estas inserciones serían más fuertes sobre los ligamentos amarillos en la re-gión cervical, mientras que las inserciones anteriores so-bre el ligamento vertebral común posterior serían las más fuertes a nivel lumbar. Asimismo, se ha demostrado la existencia de un puente de

tejido conectivo entre el músculo recto posterior menor y la duramadre espinal a la altura de la articulación occipito-atloidea. Las fibras de tejido conectivo de este puente mio-dural se orientarían perpendicularmente a la duramadre, resistiendo el movimiento de la misma hacia la médula espinal (16).Estudios experimentales en suturas craneales embriona-rias de ratas han demostrado que la duramadre no sería necesaria para la formación inicial de la sutura, conside-rándose esencial para el mantenimiento a largo plazo del lugar que ocupa la misma. Así, se ha formulado la hipó-tesis de que la duramadre inicialmente establecería una señal para la sutura recién formada, y una vez estabilizada induciría un efecto osteoinhibitorio. Fallos en esta estabili-zación o función inhibitoria de la duramadre resultaría en una sinostosis prematura (17). Otros autores, como Royo Salvador (2009) (18, 19), con-sideraron que determinadas enfermedades, como la si-ringomielia, el síndrome de Arnold-Chiari, la escoliosis idiopática, la platibasia, la impresión basilar, el retroceso odontoideo o el “kinking” del tronco cerebral, podrían ser el resultado de una tracción anómala de la médula espinal a través de las estructuras meníngeas (filum terminal). Kostopoulos y Keramidas (1992) (2) examinaron los cam-bios en la elongación de la hoz del cerebro durante la apli-cación de algunas de las técnicas de terapia craneosacra en el cráneo de un cadáver embalsamado, encontrando cambios en la elongación relativa de la hoz del cerebro de 1,44 mm para el levantamiento frontal, 1,08 mm para el levantamiento parietal, -0,33 mm para la compresión esfe-nobasilar y 0,28 mm para la descompresión esfenobasilar.

El movimiento rítmico inherente de los huesos del crá-neo:El análisis del diseño sutural del cráneo hizo concebir a W. G. Sutherland (1939) la idea de un cráneo móvil, diseñado por la naturaleza para mover o articular un hueso contra otro (4, 20-22), chocando con los conceptos anátomo-biomecánicos del momento, idea que aún hoy continuaría siendo motivo de controversia entre diversos sectores que, influidos por la doctrina de Monro (1783) y Kellie (1824) afirmando que el cráneo adulto formaría una unidad in-móvil, osificada y rígida (23). En esa idea se basaría la pers-pectiva de Ferre (1990) (24), argumentando que el líquido cefalorraquídeo (LCR), como el resto de los fluidos, sería incompresible, mientras que la bóveda y la base del crá-neo, totalmente fusionadas en el adulto, constituirían un sistema cerrado resistente a la deformación, con una du-ramadre inextensible, en el que cualquier incremento en el volumen del contenido craneal (cerebro, sangre o LCR) elevaría la presión intracraneal. La estructura microscópica de las suturas craneales se compondría de cinco láminas: dos láminas óseas, dos lá-minas periósticas y una lámina de tejido conjuntivo fibroso en el centro (25). Se ha demostrado la existencia de fibras nerviosas capilares en el interior de las suturas craneales (26), así como ciertas células con actividad osteoclástica que impedirían el cierre prematuro de la sutura permitien-do así el crecimiento de la caja craneal (27).Los estudios realizados sobre animales y humanos han de-


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mostrado un pequeño potencial de movilidad.Jaslow (1990) (28) demostró en cráneos de cabra que las suturas craneales en animales adultos absorbían del 16% al 100% más de energía por unidad de volumen durante los impactos de lo que lo hacía el hueso, y que podrían desempeñar un papel en la absorción de impactos y redis-tribución de fuerzas cuando éstas eran dirigidas al cráneo, así como durante los movimientos de masticación. Aten-diendo a la integridad estructural y fuerza de las suturas encontró que una mayor cantidad de interdigitaciones su-turales proporcionaba una mayor resistencia a las fuerzas de flexión.Byron (2004) (29) estudió en ratones los efectos de la po-tencia del músculo temporal en la morfología de la sutura sagital, concluyendo que el tejido conectivo de la sutura craneal se adaptaba localmente a las demandas funciona-les del entorno biomecánico de la sutura.Otros estudios han determinado una cierta movilidad cra-neal que variaba dependiendo del tipo de sutura. Así por ejemplo, la sutura parieto-temporal podría llegar a 800 micras de movilidad (30) o incluso 1,5 mm en el caso de la sutura intermaxilar (31). Asimismo, encontramos articu-laciones de tipo sincondrosis en la base del cráneo, donde las superficies óseas articulares se unían mediante un car-tílago hialino (23), cuya edad de osificación variaba según la articulación. Así, por ejemplo, la sincondrosis esfeno-etmoidal se osificaría entre los 1 – 3 años de edad, la inte-resfenoidal en el primer año de vida, y la esfeno-occipital o esfeno-basilar a los 17-18 años (25, 32-34). Sin embargo, existirían variaciones en la edad de osificación (23). Las suturas craneales faciales, a excepción de la palatina, no se fusionarían antes de los setenta u ochenta años de vida, en comparación con el cierre de las suturas cranea-les, que lo harían en las primeras etapas de la vida adulta (35). Así, por ejemplo, la sutura metópica comenzaría su cierre alrededor de los dos años de vida, la esfeno-frontal y la sagital a los 22 años, la sutura coronal a los 24 años, la sutura lambdoidea a los 26, la occipito-mastoidea entre los 26 y 30 años, la esfeno-temporal entre los 28 y 32 años, la esfeno-parietal a los 29, la sutura palatina entre los 30 y los 35 años de edad, la sutura escamosa entre los 35 y 39 años, la sutura fronto-nasal y la máxilo-nasal a los 68 años, la fronto-maxilar entre los 68 y 71 años, la máxilo-zigomática entre los 70 y 72 años, la témporo-zigomática entre los 70 y 71 años y la sutura fronto-zigomática a los 72 años.

Sutura Edad de cierre (años)

Metópica 2

Esfeno-frontal y sagital 22

Coronal 24

Lambdoidea 26

Occipito-mastoidea 26-30

Esfeno-temporal 28-32

Esfeno-parietal 29

Palatina 30-35

Escamosa 35-39

Fronto-nasal y máxilo-nasal 68

Fronto-maxilar 68-71

Máxilo-cigomática 70-72

Témporo-cigomática 70-71

Fronto-cigomática 72

Extraído de Cohen MM., MacLean RE (2000).Extraído de Cohen MM., MacLean RE (2000).

Tabla 2: Edad de cierre de las suturas craneales y faciales.

Para Cook (2005) (36), el mero hecho de que existieran las suturas craneales ya debería constituir una evidencia del movimiento craneal. Algunas suturas, como las situadas entre los segmentos del temporal y entre la escama occi-pital, desaparecerían completamente en todos los adultos durante su proceso de osificación. En la edad adulta los huesos se endurecerían, pero continuarían manteniendo flexibilidad gracias a su delgadez y por el hecho de ser es-tructuras vivas, conteniendo vasos sanguíneos y nervios. En el caso de la sutura metópica, más del 70% general-mente osificaría hasta el extremo de quedar invisible en la mayoría de los cráneos adultos, por lo tanto, no conser-vando su flexibilidad, aunque aproximadamente un 10% de la población conservaría suturas metópicas permeables (17). Si esto ocurre con la sutura metópica, debería ocurrir lo mismo con el resto de suturas, a no ser que existiera un requerimiento biológico que las hiciera permanecer lige-ramente más débiles que el hueso circundante. Incluso una vez osificadas, las suturas mantendrían una mayor vis-coelasticidad que el tejido óseo que las rodea.Para Herring (2008) (37), las suturas serían lugares flexibles entre la rigidez ósea. Dependiendo de la sutura, su carga predominante durante la vida podría ser más tensil o más compresiva. Las fuerzas se transmitirían por las suturas a través de las fibras de colágeno y por una matriz extrace-lular rica en fluido. Las propiedades mecánicas de las su-turas, aunque siempre de naturaleza viscoelástica, serían diferentes según su carga tensil o compresiva. La morfolo-gía de cada sutura reflejaría la naturaleza de la carga local, evidenciando un proceso de crecimiento adaptativo. En vivo o ex vivo, las células suturales responderían a fuerzas tensiles o cíclicas (intermitentes) expresando marcadores de proliferación y diferenciación, mientras que las fuerzas compresivas parecerían favorecer la osteogénesis.Sabini y Elkowitz (2006) (38), en un estudio sobre 36 cadá-veres humanos (17 mujeres y 19 hombres) de entre 56 a 101 años, con una media de edad de 82 ± 11 años, encon-traron que ningún sujeto mostraba un cierre sutural del


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100%, siendo la sutura lambdoidea la que se encontraba menos obliterada con mayor frecuencia, exponiendo los autores la hipótesis de que las fuerzas externas serían las que caracterizan la complejidad de la sutura, y manten-drían la permeabilidad de la misma. Crow et al. (2009) (39), en un estudio con resonancia mag-nética craneal sobre 20 sujetos sanos, usando una secuen-cia de 8 escaneos durante 6 minutos, encontraron diferen-cias estadísticamente significativas en los valores de área, altura, anchura, eje mayor y diámetro, que sugirieron cam-bios en las dimensiones del cráneo. Las diferencias esta-dísticamente significativas en los valores de área hicieron pensar que las estructuras del cráneo se movían indepen-dientemente de la aplicación de fuerzas interna o externa-mente, en sujetos humanos normales.

Una posible conexión entre la movilidad craneal y el movi-miento sacro [Figura 2] fue identificada por Zanakis (1997) (32), quien utilizando marcadores de superficie de infra-rrojos sobre la piel de los huesos parietal y frontal de los sujetos, observó movimiento craneal usando un sistema sensible al movimiento cinemático en tres dimensiones. Durante el estudio se realizó una palpación del sacro por un examinador experimentado. Se encontró un 92% de correlación entre el examinador que señalaba su percep-ción de la fase de flexión del movimiento sacro a través de

un interruptor activado con el pie y el movimiento de los marcadores del hueso craneal.Sin embargo, otros estudios no han encontrado una sin-cronía entre la movilidad craneal y la movilidad sacra (40-43).

DISCUSIÓN

La motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula es-pinal ha sido un elemento ampliamente estudiado y medi-do, sobre todo mediante imágenes de resonancia magné-tica (5-9, 44), pareciendo confirmar este aspecto uno de los primeros planteamientos de W.G. Sutherland (1939) (21). El movimiento en las tres direcciones del espacio del sis-tema nervioso central espinal y craneal podría sugerir que tal vez las estructuras craneales no se muevan tanto o tan rápido como lo hace la médula espinal, pero reflejarían un movimiento cuantificable con bastante precisión. Este mo-vimiento podría estar relacionado con la dinámica vascular del sistema circulatorio y el ciclo cardiaco, como expresan algunos de los autores consultados, avalados por detalla-dos estudios experimentales al respecto (5-8, 45, 46). Sin embargo, existen otras hipótesis acerca del origen de esta motilidad, como las que lo relacionan con la actividad ve-nosa vasomotora (45), la actividad respiratoria diafragmá-tica (25), el drenaje linfático central (46), la fluctuación del LCR (4), la motilidad rítmica celular e intracelular (47) y la respuesta tónica de la musculatura extradural (25), sin que hasta el momento exista evidencia científica suficiente que las avale. Por lo tanto, la hipótesis más plausible hasta el momento podría ser la de una motilidad asociada a la dinámica vascular.Teniendo en cuenta que la existencia de patologías com-presivas podría condicionar o limitar la amplitud o calidad de este movimiento (10) y que según Upledger (2004) (4), la terapia craneosacra evalúa la amplitud y calidad del mo-vimiento de la duramadre y el sistema nervioso a través de la palpación de los huesos del cráneo, la existencia de una patología compresiva podría condicionar la movilidad de los mismos, y ser detectada a través de la palpación por un terapeuta experimentado. Igualmente, si como afirman diversos autores (4, 33, 48-50), la terapia craneosacra es capaz de influir sobre la movilidad de los elementos que componen el sistema nervioso a través de los huesos cra-neales, podría considerarse dicha terapia como una herra-mienta a tener en cuenta en el tratamiento de estas pato-logías. En relación con el LCR, su fluctuación a través de los ventrí-culos cerebrales y por el espacio subaracnoideo rodeando el cerebro y la médula espinal, es un elemento que ha sido objeto de múltiples estudios (1, 11-13). El motor de la secreción pulsátil del LCR aún no está claro, pero los estudios parecen indicar que está relacionado con la dinámica vascular (12), tal y como se ha sugerido acerca del motor del movimiento tridimensional del sistema ner-vioso central craneal y espinal (6, 12, 44). Atendiendo a la íntima relación que parece existir entre estos dos factores (motilidad espinal y craneal y fluctuación del LCR), parece-ría lógico pensar que una limitación en la amplitud o cali-dad de la motilidad del sistema nervioso podría condicio-

Figura 2: Movimiento sacro sincronizado con la movilidad occipital.

FASE DE REFLEXIÓN FASE DE EXTENSIÓN

FASE DE FLEXIÓN: se produce una posteriorización de la base sacra al mismo tiempo que los cóndilos occipitales se anteriorizan.FASE DE EXTENSIÓN: anteriorización de la base sacra y posteriorización de los cóndilos occipitales.


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nar la fluctuación del LCR, posibilitando un estancamiento del mismo.Así mismo, si el estancamiento del LCR puede estar rela-cionado con una tensión mecánica adversa de la médula espinal, una subluxación vertebral, una reducción del im-pulso craneal rítmico y/o una función respiratoria restrin-gida (13), esta hipótesis podría justificar el uso de la terapia craneosacra con el objetivo de reducir las tensiones y res-tricciones membranosas, y mejorar la fluctuación del LCR. Sin embargo, no hemos encontrado suficientes estudios experimentales que avalen este aspecto, por lo que sería necesario realizar más investigaciones para poder llegar a conclusiones a este respecto.Por otro lado, el movimiento de las suturas craneales es uno de los puntos clave teóricos de la terapia craneosacra (2).El hecho de que el cerebro deje de crecer años antes del cierre de las suturas craneales, y que las suturas faciales permanezcan permeables mucho tiempo después de que el crecimiento activo haya cesado (35), junto con la exis-tencia de estudios en animales y humanos mostrando un potencial de movilidad (23), parece confirmar la posibili-dad de movimiento asociado a las suturas, postulada por la terapia craneosacra. Igualmente, el hallazgo de que las suturas craneales no se fusionan totalmente en los seres humanos, siendo la sutu-ra lambdoidea la menos obliterada con mayor frecuencia, podría determinar la posibilidad de que la complejidad y permeabilidad de la sutura pueda estar relacionada con las fuerzas externas (38), y posibilitar quizás la existencia de una movilidad sutural, siendo el tejido conectivo de la sutura el que permitiría la adaptación a las demandas fun-cionales del entorno biomecánico (29), desempeñando un papel importante en la absorción de impactos y redistri-bución de fuerzas en la estructura craneal (28). Entonces, las suturas se comportarían como lugares flexibles entre la rigidez ósea (36, 37), transmitiéndose las fuerzas a través de las fibras de colágeno y una matriz extracelular rica en fluido, estando relacionada a su vez su morfología con el tipo de fuerza predominante (tensil o compresiva), respon-diendo las células suturales con la proliferación de tejido conectivo o tejido óseo, según la dirección de la misma (37). La permanencia de la permeabilidad de la sutura lambdoi-dea puede tener su significación clínica en el campo de la osteopatía. Las disfunciones musculares que afectan a la columna cervical y torácica podrían incrementar la tensión en la región occipital, afectando incluso estructuras ner-viosas o vasculares situadas en su cercanía, como el nervio vago o la arteria vertebral, pudiendo producir alteraciones locales y a distancia, como postula la terapia craneosacra, siendo interesante examinar y tratar las articulaciones y músculos interrelacionados (38). Asimismo, teniendo en cuenta que la membrana dural, con todas sus divisiones anatómicas, está en contacto indi-recto con muchas áreas diferentes del cerebro, y al mismo tiempo, se encuentra en contacto directo con la superficie interna de los huesos craneales, y si asumimos la existencia de una posible movilidad sutural, entonces las fuerzas ex-ternas aplicadas a los huesos craneales podrían afectar a la

membrana dural elastocolágena y, consecuentemente, al propio cerebro (2). Esta hipótesis podría justificar el uso de la terapia manipulativa craneal o craneosacra para corregir disfunciones durales.Dado que el cuerpo humano es enormemente adaptativo, y que existen muchas diferencias entre las suturas, no sería razonable asumir que la edad es el único factor que con-tribuye a los cambios en las mismas. Aunque los factores intrínsecos (como los genéticos) podrían ser una influen-cia, los factores extrínsecos, como las fuerzas tensiles, un cerebro en crecimiento y demandas activas musculares, parecen ser los que con más probabilidad podrían afectar a las características de las suturas.Según los estudios consultados, los efectos de los factores extrínsecos en los cambios morfológicos suturales pare-cen evidentes, incluyendo un incremento en la compleji-dad, del número y longitud de las interdigitaciones óseas, y una prolongación del tiempo de obliteración completa de la sutura. Las interdigitaciones serían importantes en la transmisión de fuerzas de un hueso a otro, dado que ser-virían para incrementar el área de superficie, desplazando así grandes fuerzas. Se podría deducir que a mayor com-plejidad de las interdigitaciones o mayor tiempo de per-manencia permeable, mayor fuerza tendría esa sutura en particular. En consecuencia, la obliteración de una sutura sería consecuencia de la falta de movilidad o de crecimien-to (38).Parece posible que las estructuras del cráneo puedan mo-verse independientemente de la aplicación de fuerzas internas o externas, en sujetos humanos normales (39), como se ha visto en resonancia magnética, lo que parece apoyar de manera importante uno de los principios bási-cos de la terapia craneosacra.El hecho de que la membrana dural se inserte a lo largo de todo su trayecto espinal (14, 15) podría justificar la existen-cia de una relación entre diversas alteraciones y una ten-sión anormal de las estructuras membranosas y, tal y como sostienen algunos autores (18, 19), ser el origen de varias patologías como resultado de una tracción anómala de la médula espinal a través de las estructuras meníngeas. Sin embargo, aunque existe evidencia científica acerca de la continuidad de la membrana dural alrededor del siste-ma nervioso central, la aplicación clínica de la misma ne-cesita aún ser validada. Continúa siendo cuestionable si la duramadre espinal, capaz de permitir grandes movimien-tos de varios centímetros, también es capaz de transmitir tensiones y movimientos de unos pocos milímetros (1, 32).En cuanto al movimiento involuntario del sacro entre los iliacos, es el principio de la terapia craneosacra que menos evidencia científica presenta, dado que los estudios con-sultados hacen referencia a la percepción manual subjeti-va de dicho movimiento por uno o varios operadores (33, 40-43), sin que hayamos podido encontrar estudios que realizaran mediciones objetivas o instrumentales. Por lo tanto, aunque la conclusión de la mayoría de los estudios existentes a este respecto es que no existe una sincronía entre el movimiento craneal y el del sacro entre los iliacos, sería necesaria la realización de estudios más objetivos que avalen o desmientan este principio.


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CONCLUSIONES

1.- Se han encontrado numerosos artículos que demostra-rían la presencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal.

2.- Se han encontrado estudios que evidenciarían las fluc-tuaciones del líquido cefalorraquídeo.

3.- Se han encontrado estudios que mostrarían la naturale-za contínua de la duramadre.

4.- Se han encontrado estudios que determinarían la exis-tencia de movilidad en los huesos craneales.

5.- No se han encontrado estudios que evidenciaran la existencia de un movimiento involuntario del sacro en-tre los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferguson A. A review of the physiology of cranial osteo-pathy. J Ostepath Med. 2003;6(2):74-88.

2. Kostopoulos DC, Keramidas G. Changes in elongation of falx cerebri during craniosacral therapy techniques applied on the skull of an embalmed cadaver. Cranio. 1992 Jan;10(1):9-12.

3. Pilat A. El sistema craneosacro como unidad biodinámi-ca. In: Escuela Universitaria de Fisioterapia ONCE, editor. El sistema craneosacro como unidad biodinámica. 1ª ed. Madrid: Organización Nacional de Ciegos; 2009. p. 9-12.

4. Upledger JE, Vredevoogd JD. Terapia craneosacra I. 1ª ed. Barcelona (España): Paidotribo; 2004.

5. Poncelet BP, Wedeen VJ, Weisskoff RM, Cohen MS. Brain pa-renchyma motion: Measurement with cine echo-planar MR imaging. Radiology. 1992 Dec;185(3):645-51.

6. Enzmann DR, Pelc NJ. Brain motion: Measurement with phase-contrast MR imaging. Radiology. 1992 December 1;185(3):653-60.

7. Greitz D, Wirestam R, Frank A, Nordell B, Thomsen C, Sta-hlberg F. Pulsatile brain movement and associated hydro-dynamics studied by magnetic resonance phase imaging. the monro-kellie doctrine revisited. Neuroradiology. 1992; 34(5):370-80.

8. Maier SE, Hardy CJ, Jolesz FA. Brain and cerebrospinal fluid motion: Real-time quantification with M-mode MR ima-ging. Radiology. 1994 Nov;193(2):477-83.

9. Mikulis DJ, Wood ML, Zerdoner OAM, Poncelet BP. Oscilla-tory motion of the normal cervical spinal cord. Radiology. 1994;192(1):117-21.

10. Levy LM, Di Chiro G, McCullough DC, Dwyer AJ, Johnson DL, Yang SSL. Fixed spinal cord: Diagnosis with MR ima-ging. Radiology. 1988;169(3):773-8.

11. Batuecas A. Fisiología del líquido cefalorraquídeo. In: Es-cuela Universitaria de Fisioterapia ONCE, editor. El sistema craneosacro como unidad biodinámica. 1ª ed. Madrid: Or-ganización Nacional de Ciegos; 2009. p. 63-79.

12. Feinberg DA, Mark AS. Human brain motion and cerebros-pinal fluid circulation demonstrated with MR velocity ima-ging. Radiology. 1987;163(3):793-9.

13. Whedon JM, Glassey D. Cerebrospinal fluid stasis and its clinical significance. Altern Ther Health Med. 2009 May-Jun;15(3):54-60.

14. Butler DS. Movilización del sistema nervioso. Primera edi-

ción ed. Barcelona: Paidotribo; 2002. 15. Pick MG. La anatomía de las meninges asociada a la mé-

dula y al raquis. In: Escuela Universitaria de Fisioterapia ONCE, editor. El sistema craneosacro como unidad biodi-námica. 1ª ed. Madrid: Organización Nacional de Ciegos; 2009. p. 32-7.

16. Hack GD, Koritzer RT, Robinson WL, Hallgren RC, Green-man PE. Anatomic relation between the rectus capitis pos-terior minus muscle and the dura mater. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Dec 1;20(23):2484-6.

17. Opperman LA, Chhabra A, Nolen AA, Bao Y, Ogle RC. Dura mater maintains rat cranial sutures in vitro by regulating suture cell proliferation and collagen production. J Cra-niofac Genet Dev Biol. 1998 Jul-Sep;18(3):150-8.

18. Royo Salvador MB. El síndrome neuro-cráneo-vertebral y la sección del fillum terminale. In: Escuela Universitaria de Fisioterapia ONCE, editor. El sistema craneosacro como unidad biodinámica. 1ª ed. Madrid: Organización Nacio-nal de Ciegos; 2009. p. 112-5.

19. Royo Salvador MB. Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de arnold-chiari idiopáticas. Rev Neurol (Barc). 1996;24(134):1241-50.

20. Roulier G. La práctica de la osteopatía. 1ª ed. Madrid: Edaf S.A.; 1995.

21. Sutherland WG. The cranial bowl. 1944. J Am Osteopath Assoc. 2000 September 2000;100(9):568-73.

22. Sutherland WG. Textes fondateurs de l’ostéopathie dans le champ crânien. 1ª ed. France: Edicions Sully; 2002.

23. Fernández Rodríguez D. Fundamentos fisiológicos de la movilidad de las suturas craneales y origen del mecanis-mo respiratorio primario. Rev fisioter (Guadalupe). 2008 Dic;7(2):45-51.

24. Ferre JC, Chevalier C, Lumineau JP, Barbin JY. Cranial os-teopathy, delusion or reality? Actual Odontostomatol (Pa-ris). 1990 September;44(171):481-94.

25. Ricard F. Tratado de osteopatía craneal: Articulación tem-poromandibular. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2005.

26. Retzlaff EW, Michael DK, Roppel RM. Cranial bone mobili-ty. J Am Osteopath Assoc. 1975;74(9):869-73.

27. Tamboise E, Tamboise A. Localisation et rôle des ostéo-clastes dans la morphogénèse des sutures du crâne. An-nales de Médecine Ostéopathique. 1985;1(1):1-7.

28. Jaslow CR. Mechanical properties of cranial sutures. J Bio-mech. 1990;23(4):313-21.

29. Byron CD, Borke J, Yu J, Pashley D, Wingard CJ, Hamrick M. Effects of increased muscle mass on mousse saggital sutu-re morphology and mechanics. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol. 2004 Jul;279(1):676-84.

30. Adams T, Heisey RS, Smith MC, Briner BJ. Parietal bone mobility in the anesthetized cat. J Am Osteopath Assoc. 1992;92(5):599-622.

31. Baker E. Alteration in width of maxillary arch and its re-lation to sutural movement of cranial bones. J Am Osteo-path Assoc. 1971;70(6):559-64.

32. Liem T. Praxis de la osteopatía craneosacra. 1ª ed. Barcelo-na: Paidotribo; 2006.

33. Liem T. La osteopatía craneosacra. 1ª ed. Barcelona (Espa-


Página 32

ña): Paidotribo; 2001. 34. Madeline LA, Elster AD. Suture closure in the human chon-

drocranium: CT assessment. Radiology. 1995;196(774):756. 35. Cohen MMJ. Sutural biology and the correlates of craniosy-

nostosis. Am J Med Genet. 1993 1993 Oct 1;47(5):581-616. 36. Cook A. The mechanics of cranial motion-the sphenoba-

silar synchondrosis (SBS) revisited. J Bodywork Movement Ther. 2005;9:177-88.

37. Herring SW. Mechanical influences on suture development and patency. Front Oral Biol. 2008;12:41-56.

38. Sabini RC, Elkowitz DE. Significance of differences in pa-tency among cranial sutures. J Am Osteopath Assoc. 2006;106:600-4.

39. Crow WT, King HH, Patterson RM, Giuliano V. Assessment of calvarial structure motion by MRI. Osteopathic Medici-ne and Primary Care. 2009 4 september 2009;3(8).

40. Wirth-Pattullo V, Hayes KW. Interrrater reliability of cra-niosacral rate measurements and their relationship with subjects´and examiners´heart and respiratory rate mea-surements. Phys Ther. 1994 Oct;74(10):908-16.

41. Sommerfeld P, Kaider A, Klein P. Inter and intraexaminer reliability in palpation of the “primary respiratory me-chanism” within the “cranial concept”. Manual Therapy. 2004;9:22-9.

42. Moran RW, Gibbons P. Intraexaminer and interexaminer reliability for palpation of the cranial rhythmic impulse at the head and sacrum. J Manipulative Physiol Ther. 2001 Mar-Apr;24(3):183-90.

43. Halma KD, Degenhardt BF, Snider KT, Johnson JC, Flaim MS, Bradshaw D. Intraobserver reliability of cranial strain patterns as evaluated by osteopathic physicians: A pilot study. J Am Osteopath Assoc. 2008;108:493-502.

44. Greitz D. Cerebrospinal fluid circulation and associated intracranial dynamics. A radiologic investigation using MR imaging and radionuclide cisternography. Acta Radiol Suppl. 1993;386:1-23.

45. Farasyn A. New hypotesis for the origin of cranio-sacral motion. J Bodywork Movement Ther. 1999;3(229):237.

46. Perrin RN. Lymphatic drainage of the neuraxis in chro-nic fatigue syndrome: A hypothetical model for the cranial rhythmic impulse. J Am Osteopath Assoc. 2007 Jun;107(6):218-24.

47. King HH. Osteopathy in the cranial field: Uncovering cha-llenges and potential applications. J Am Osteopath Assoc. 2002 Jul;102(7):367-9.

48. Brookes D. Osteopatía craneal. 1ª ed. Barcelona: Bellate-rra; 2006.

49. Busquet L. La osteopatía craneal. 3ª ed. Barcelona (Espa-ña): Paidotribo; 2006.

50. Caporossi R, Peyralade F. Traité pratique de’ostéopathie crânienne. 1ª ed. France: Deverlaque; 1992.


Página 33


Página 35

Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéuticaLow back pain anxiety relationship and therapeutic implications

Miriam García Martínez1, Isabel María García García1, María Teresa Cerón Pimpinela1, Juan Martínez Fuentes2, Francisco José Moya-Faz3

1Fisioterapeuta; 2Fisioterapeuta. Universidad Católica San Antonio de Murcia ; 3Doctor en Psicología. Universidad Católica San Antonio de Murcia.

Correspondencia: Miriam García Martínez: C/ La Fuente 26 Cabra (Córdoba) Tel: 666015121. E-mail: [email protected]

Recibido: 30 de septiembre de 2010Aceptado: 16 de septiembre de 2011

RESUMEN

Objetivos: Identificar la relación entre lumbalgia crónica y la aparición de ansiedad y conocer la repercusión de la fisioterapia en la comorbilidad dolor-ansiedad en la lum-balgia crónica. Material y Método: Revisión sistemática. Se buscó en las bases de datos Medline, Scielo, Lilacs y la plataforma Ebs-co host con los descriptores “anxiety”, “stress”, “back pain”, “low back pain”, “chronic low back pain”, “physical therapy”, “rehabilitation”. Se utilizaron como límites principales, per-sonas mayores de 18 años y artículos publicados en los 10 últimos años. Los criterios de selección fueron incluir ar-tículos en los que los descriptores aparecieran en el títu-lo o resumen y excluir artículos que se centrasen en otro tipo de enfermedades, artículos de revisión bibliográfica y resúmenes sin acceso al texto completo, obteniendo un total de 25 artículos. Resultados: De los 25 artículos revisados, 13 muestran que el aumento del dolor es responsable del aumento de ansiedad. Los artículos abarcan otros parámetros que se asocian a la aparición de dolor y ansiedad como: Depre-sión, conducta de evitación, calidad de vida, discapacidad e insomnio. 11 artículos estudian el tratamiento de fisiote-rapia, mostrando que al aplicar diferentes terapias, dolor y ansiedad disminuyen. Sin embargo, los resultados de 1 ar-tículo no reflejan que exista una relación clara entre ambas entidades y tras la aplicación de dos terapias específicas no se obtuvieron grandes resultados.Conclusión: Se puede considerar que dolor y ansiedad están relacionados, teniendo en cuenta además los pará-metros asociados. El tratamiento de la ansiedad y dolor a través de la fisioterapia puede ser efectivo sobre todo si se combina con otras terapias. El tratamiento multidisciplinar puede ser un recurso terapéutico aconsejable para el abor-daje de la comorbilidad dolor-ansiedad.Palabras clave: Ansiedad, estrés, dolor, lumbalgia, moda-lidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Objectives: To identify the chronic low back pain and anxiety relationship and to know the effect of physiothe-rapy in pain-anxiety comorbidity in chronic low back pain.Material and Method: Systematic review. Search was done in Medline, Scielo, Lilacs and Ebsco host databases with the descriptors “anxiety”, “stress”, “back pain”, “low back pain,” “chronic low back pain”, “physical therapy”, “re-habilitation” using as principal limits, people older than 18 years old and articles published in the last 10 years. The selection criteria were to include articles in which the descriptors appeared in the title or abstract and exclude articles that focus on other diseases, review literature and abstracts without access to full text, obtaining a total of 25 articles. Results: Of the 25 articles studied, 13 demonstrated that the increase of pain is responsible for the increase in anxie-ty. Articles include other parameters which are associated with the onset of pain and anxiety such as depression, avoidance behavior, quality of life, disability and insom-nia. 11 articles talked of treatment showing that to apply different therapies, pain and anxiety disminished, while the results of one article did not reflect that a clear relation existed between both entities and after the application of specific therapies, great results were not achieved. Conclusion: We must take into account that pain and anxiety are related, as well as taking into account other associated parameters. The treatment of anxiety and pain through physiotherapy can be effective above all if it is combined with other therapies. The multidiscipline treatment can be advisable therapeutic pain- anxiety co-morbidity. Keys word: Anxiety, stress, pain, low back pain, physical therapy modalities.

M. García Martínez et al. Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica

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INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

Tanto la lumbalgia crónica como los trastornos de la ansie-dad son muy frecuentes en la actualidad; el 60-90% de las personas han sufrido en algún momento de su vida lum-balgia (1, 2) y la prevalencia de los trastornos de ansiedad es de un 51,9% (3).La lumbalgia crónica, al ser frecuente pero a la vez difícil de tratar, genera un alto coste socioeconómico (en España se calcula que las lumbalgia que se cronifican consumen el 75% de los gastos) (4), además de un aumento de la dis-capacidad, disminución de la calidad de vida e incremen-to de las bajas laborales (1, 5-7). Genera además un gran gasto farmacológico, ya que el tratamiento más común de esta patología es a través de medicamentos; por lo que ac-tualmente existe tendencia a abordar la lumbalgia desde un enfoque multidisciplinar (8).Programas de rehabilitación multidisciplinarios han sido creados para facilitar la vuelta a la vida diaria. Los resul-tados de estos programas son insuficientes por lo que su efectividad es desconocida (9). Parece ser que la combi-nación de ejercicios, educación y principios conductuales incluidos en un programa de rehabilitación de espalda reduce la conducta de evitación y recupera las funciones normales físicas (10). Los trastornos psicológicos se han identificado como cau-sa de cronificación de la lumbalgia, y se encuentra en el 70-80% de los pacientes con lumbalgia crónica; destacan los trastornos de personalidad, depresión y ansiedad. Exis-te también correlación entre el nivel de ingresos y la pre-valencia de discapacidad por lumbalgia (4). De la misma forma, haciendo un “feedback”, los síndromes del dolor crónico lumbar aumentan la prevalencia de los desórde-nes mentales, principalmente ansiedad (11).Teniendo en cuenta que la mayoría de las lumbalgias son inespecíficas (8), y que además la ansiedad nos puede ha-cer más vulnerables ante determinadas enfermedades, se intenta conocer la influencia que ejerce la ansiedad sobre el resultado del tratamiento (12), lo que conlleva a plan-tear nuevas maneras de evaluar, valorar y asistir al pacien-te con lumbalgia crónica.En base a esto, esta revisión bibliográfica busca los si-guientes objetivos:

- Identificar la relación entre lumbalgia crónica y la apa-rición de ansiedad.

- Conocer la repercusión de la fisioterapia en la comorbi-lidad dolor-ansiedad en la lumbalgia crónica.

MATERIAL Y MÉTODO

El diseño del estudio fue una revisión bibliográfica siste-mática. Se utilizó la estrategia PICO para plantear las pre-guntas de investigación y definir, a continuación, los des-criptores y estrategias de búsqueda aplicados.Las bases de datos utilizadas han sido: Medline a través de la plataforma Pubmed; Academic Search Premier y Sportd-iscus a través de Ebsco Host; Scielo y Lilacs a través de la Biblioteca Virtual de Salud; PEDro y Cochrane. También se ha realizado la búsqueda en las plataformas editoriales El-sevier, Springerlink y Science Direct.

Los descriptores que se emplearon fueron: “anxiety”, “stress”, “psychosomatic pain”, “pain”, “backache” “back pain”, “low back pain”, “chronic low back pain”, “physical therapy” y “rehabilitation”; los cuales se combinaron con el operador lógico AND. Se aplicó el operador lógico NOT seguido de “fracture” para evitar que aparecieran artículos relacionados con las fracturas por estrés en la combina-ción “Stress” AND “backpain”. Las estrategias de búsqueda realizadas en cada base de datos aparecen reflejadas en la tabla I, junto con los resul-tados totales obtenidos en cada búsqueda y los artículos seleccionados.A todas las estrategias de búsqueda se les aplicaron los si-guientes límites: Artículos publicados en los diez últimos años, en humanos y mayores de 18 años, en lengua espa-ñola, inglesa, francesa o portuguesa. Para la selección de los artículos se aplicaron los siguientes criterios:De inclusión: Artículos en los que los descriptores utiliza-dos aparecieran en el título o resumen y que tuvieran rele-vancia respecto a los objetivos planteados.De exclusión: Artículos relacionados con fibromialgia, cán-cer, EPOC, problemas cardíacos, relacionados con la ansie-dad prequirúrgica y lumbalgia aguda. Además se exclu-yeron artículos de revisión bibliográfica y resúmenes sin acceso al texto completo. Tras aplicar los criterios de selección a los resultados de las estrategias de búsqueda y realizar la recuperación de los artículos, se obtuvo un total de 25 estudios.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Extrayendo los datos comunes de todos los artículos, se observa que el rango de edad más utilizado en las mues-tras ha sido el comprendido entre 35-55 años y los cues-tionarios más utilizados fueron: HADS, STAI, SHAI, HRQOL,

TABLA 1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOSESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOSESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOSESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOSESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOSESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOSESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOS

BASE DE DATOS ESTRATEGIA DE BÚSQUEDAESTRATEGIA DE BÚSQUEDAESTRATEGIA DE BÚSQUEDAESTRATEGIA DE BÚSQUEDAESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ART. SELEC.

MEDLINE

Anxiety AND

“Back pain”“Back pain”“Back pain” 222 6

MEDLINE

Anxiety AND

“Low Back Pain”“Low Back Pain”“Low Back Pain” 88 3

MEDLINE

Anxiety AND

“Chronic Low Back Pain”“Chronic Low Back Pain”“Chronic Low Back Pain” 42 0

MEDLINE

Anxiety ANDPhysical therapyPhysical therapyPhysical therapy 23 0

MEDLINE

Anxiety ANDRehabilitationRehabilitationRehabilitation 457 2

MEDLINE

Anxiety AND

“Low Back Pain”

AND

rehabilitation 9 1

MEDLINE

Anxiety AND

“Low Back Pain”

ANDPhysical therapy 5 0

MEDLINE

Anxiety AND

“Chronic Low Back Pain”


MEDLINE

Anxiety AND


AND

rehabilitation 8 1MEDLINEMEDLINE

Stress AND

“Back pain” NOT Fracture 157 1

MEDLINE

Stress AND

“Low Back Pain”“Low Back Pain”“Low Back Pain” 124 0

MEDLINE

Stress AND“Chronic Low Back Pain”“Chronic Low Back Pain”“Chronic Low Back Pain” 15 0

MEDLINE

Stress AND“Low Back Pain”

AND

Rehabilitation 9 0

MEDLINE

Stress AND“Low Back Pain”


MEDLINE

Stress AND


ANDrehabilitation 1 0

MEDLINE

Stress AND


AND

Physical therapy 1 0

MEDLINE

EBSCO hostStress

AND “Back pain”“Back pain”“Back pain”

2 0EBSCO host

Anxiety AND “Back pain”“Back pain”“Back pain”

10 2

COCHRANE


57 0

ELSEVIERAnxiety AND “Back pain”“Back pain”“Back pain” 12 6

PEDroAnxiety AND “Back pain”“Back pain”“Back pain”

29 0

SCIENCE DIRECT


119 0

SPRINGERLINK


22 1

TOTALTOTALTOTALTOTALTOTALTOTALTOTAL 25


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FABQ, PASS y ODI. Esta información se incluye en los ane-xos I y II.

Tras analizar los artículos obtenidos, se observa que para evaluar la relación dolor-ansiedad, es necesario valorar la sintomatología que se asocia a ella y parámetros que se ven directamente afectados. Como se observa en la figu-ra I, se encontraron 15 artículos que hablan de la relación directa dolor-ansiedad; El resto, a parte de tratar el tema central, enfocaban su trabajo hacia diferentes aspectos: 7 hablaban de la relación con la depresión, 10 artículos de la calidad de vida, ámbito laboral y discapacidad, 4 de la conducta de evitación y 1 del insomnio.Comenzando por la relación dolor-ansiedad, varios auto-res muestran que hay relación (13-15) Harter afirma que hay un aumento de la ansiedad en personas con dolor cró-nico y que además refieren un incremento en la percep-ción del dolor (13), Bair añade que la ansiedad complica más el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica (14). Tang argumenta esta relación a través del insomnio; Los pacientes con un dolor crónico tienen mayor dificultad para el sueño, y esto conduce a una elevada ansiedad y depresión (15).Grachev en su estudio en el 2002 muestra que la relación dolor-ansiedad parece estar asociada a la química cerebral: Al aumentar el dolor aumenta la concentración química en el córtex orbi frontal (COF), de esta manera, ante un dolor crónico, la actividad en el COF se ve incrementada. Ade-más, la concentración química en COF en pacientes con lumbalgia crónica y con altos niveles de ansiedad, es un 15.5% más alta que en los pacientes con lumbalgia crónica y bajos niveles de ansiedad (16). Sin embargo, en el estudio realizado por Dikens, aparecen resultados contradictorios al resto de autores. Según éste, no hay correlación entre dolor excesivo y ansiedad o de-presión, en una muestra conjunta de hombres y mujeres. Al estudiar los sexos por separado, encontramos que las mujeres con excesivo dolor no presentaban mayores nive-les de ansiedad o depresión. Por el contrario, en los hom-bres con dolor excesivo sí aumenta más la ansiedad o de-

presión que en menores niveles de dolor. Dikens comenta que estos resultados podrían estar condicionados por la diversidad de características de los pacientes (17).No obstante, Waghorn apunta que la ansiedad asociada a desorden músculo-esquelético es similar en varones y mujeres de edad comprendida entre 15-35 años, mientras que de 35-64 es más prevalente en mujeres (18).Los estudios muestran que es muy frecuente que se asocie la ansiedad con otros trastornos del ánimo o depresión. En estos casos de comorbilidad con depresión, la severidad del dolor se potencia (13, 14, 18, 19). Por otra parte, los pacientes con lumbalgia crónica y an-siedad, muestran estar discapacitados en las diferentes di-mensiones de la calidad de vida, incluyendo la percepción general de salud, vitalidad, nivel social y emocional y salud mental general (18). El estrés social es un indicador impor-tante de calidad de vida y del uso de la atención sanitaria; Se confirma que la ansiedad, depresión y las conductas te-merosas tienen una influencia importante en los aspectos físicos de la calidad de vida en los pacientes con lumbalgia crónica (20). De esta manera, el impacto en el mundo la-boral de la lumbalgia crónica asociada a ansiedad es muy evidente (18, 21). Además este impacto depende del sexo, así, las mujeres con lumbalgia crónica asociada a ansiedad están más en desventaja que los hombres con la misma comorbilidad. (18). La alteración de la funcionalidad es un aspecto que tam-bién se valora en varios artículos. Éstos dicen que hay un incremento en la discapacidad física (21, 22) y Brox añade que también incrementa la discapacidad psicológica. Ade-más, Bair defiende que la discapacidad física tiene efectos adversos en las limitaciones funcionales, días de baja labo-ral y la calidad de vida (14). Por el contrario, según los resul-tados que aparecen en el estudio de Harter, la dimensión física de las personas con desorden músculo-esquelético, no se ve más afectada por la presencia de comorbilidad psiquiátrica (13) y según Friedrich, la combinación de la lumbalgia crónica con otro tipo de patologías, aumenta la prevalencia de la ansiedad, depresión y de las conductas temerosas (21). Otro síntoma asociado a la ansiedad es la conducta de evi-tación, es decir, el miedo a afrontar situaciones que desen-cadenen dolor. Este comportamiento ha sido valorado en numerosos artículos, mostrando que es una conducta muy frecuente en los pacientes con lumbalgia crónica (21-25). Aunque la conducta de evitación sea una reacción psicoló-gica natural en los pacientes con lumbalgia aguda, prolon-gar esta evitación es un ejemplo de mala adaptación. Esta conducta en pacientes con dolor subagudo puede deber-se a su necesidad de restringir la actividad física para pro-tegerse de un dolor de espalda crónico (22). La conducta de evitación demuestra que hay una gran correlación en-tre dolor y situaciones que provoquen miedo. Vowles su-giere que conociendo esas situaciones de miedo, el dolor puede ser previsto. (24). Brox defiende que al producirse dolor se genera miedo a la actividad física, reduciendo así la efectividad del ejercicio (22).El ensayo clínico realizado en el año 2001 por Kronshage, especifica más la conducta de evitación, denominándola Kinesiofobia. En este caso, examinan el miedo al movimien-

Insomnio

Conducta evitación y miedo

Depresión

Calidad de vida, ámbito laboral y discapacidad

Dolor

0 4 8 11 15

15

10

7

4

1

Número de artículos

Figura 1: Síntomas y parámetros asociados a la ansiedad


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to realizando dos pruebas a 3 grupos (jaqueca, lumbalgia crónica, grupo control). Se midió la intensidad de la res-puesta del sistema nervioso simpático al observar distintas imágenes de posiciones dolorosas o placenteras para la es-palda. Tras esta prueba, volvieron a ver las imágenes y las puntuaron según el nivel de excitación que les provocaran: Los pacientes con lumbalgia puntuaron las imágenes ne-gativas como más desagradables y más estimulantes que los otros dos grupos. Sin embargo los pacientes con lum-balgia crónica no mostraron una respuesta refleja más alta que los otros dos grupos. El autor argumenta ese resultado explicando que quizás, al ser una lumbalgia crónica, condi-ciona que el miedo al movimiento pueda haber perdido su carácter activador del sistema simpático (25).Una vez establecida la relación dolor-ansiedad, se plantea la posibilidad de que a partir de un tratamiento de fisio-terapia se pueda aliviar esta sintomatología y sus conse-cuencias, ya sea a partir de un protocolo basado solo en terapia física o combinado con terapias psíquicas.

En función de los protocolos que emplean técnicas seme-jantes, como las mostradas en la figura II, se han estableci-do diferentes bloques de tratamiento:Se encontraron 3 estudios que combinan ejercicios aeró-bicos, ejercicios de resistencia y estiramientos, principal-mente. Los resultados respecto a la ansiedad son muy po-sitivos (10, 26, 27). Roche y Smeets hacen distintos grupos experimentales, variando entre ellos los tiempos de dura-ción, orden o intensidad del tratamiento; Estas variables no parece muy relevantes puesto que ambos tratamientos muestran similitud en sus resultados. En el estudio de Gas-kell M. en el año 2006 sólo utilizó un grupo experimental y también muestra resultados favorables (10).En este primer bloque de tratamiento también mejoran otros factores como: El dolor (10), interés en el trabajo y flexibilización de tronco (26, 27), sin embargo, no tienen efecto sobre los niveles de discapacidad (10).Siguiendo la línea de tratamiento de ejercicio aeróbico se encontró en 2 estudios la combinación de éste con conse-jos e impartición de clases educativas sobre de la columna vertebral, enfermedades asociadas, dolor, ejercicios de hi-

giene postural y estrategias de autoayuda (9, 10). En am-bos estudios vuelve a mejorar la ansiedad, sin embargo, Sjöström en su estudio en el año 2008 establece diferencia entre hombres y mujeres señalándose que, aunque ambos sexos mejoraban por igual después de recibir el tratamien-to, tras 2 años, las mujeres no mostraban la misma mejora de la ansiedad con respecto a los hombres. Según este au-tor, esta diferencia quizás indique la necesidad de especifi-car el tratamiento según el sexo (9).El estudio realizado por Chatzitheodorou en el año 2007, basa su tratamiento principalmente en ejercicio aeróbico. Los resultados de la inyección de dexametasona a los pa-cientes hace que se dividan en grupo dexametasona posi-tivo y grupo dexametasona negativo según haya disminui-do los niveles de cortisol en sangre. Los resultados pueden afirmar que el grupo psicológicamente más afectado (grupo positivo) mejora más que el grupo con un cuadro psicológico y físico menos afectado (grupo negativo) (28). Resultados similares se obtienen en el estudio de Wasan en 2006; cuyos pacientes con moderada y alta psicopato-logía mostraban más alivio de la lumbalgia crónica (en este caso de origen discal) que el grupo de baja psicopatología tras administrarles morfina intravenosa y placebo aleato-riamente. Esto podría sugerir una mayor efectividad del placebo en pacientes con alta psicopatología (29).Estiramientos y relajación son ejercicios que también se utilizan en varios protocolos de tratamiento (10, 30, 31). El resultado respecto a la ansiedad es favorable y también mejora la perturbación del sueño y dolor (30). Además se produce un descenso de la concentración de cortisol en la saliva (segregado en situaciones tanto de estrés físico como psicológico) (31). Field tuvo dos limitaciones en su estudio; una de ellas fue asegurar la relajación de la mus-culatura, quizás porque la asistencia del paciente no fuera diaria, y la otra limitación encontrada fue el pequeño ta-maño de la muestra y el corto periodo de su control. Aun así, se demostró que tanto el masaje como la relajación son eficaces para el alivio del dolor y de la ansiedad (30).Los métodos Feldenkrais (32) y Qi-gong (9) aunque han sido incluidos como métodos específicos, están basados en estiramientos y relajación con la ayuda de una respira-ción guiada y una secuencia de movimientos. No obstante los resultados no son muy relevantes respecto a la ansie-dad y el dolor. El autor sugiere que el tratamiento podría emplearse como complemento a otras terapias.Un protocolo que también podría considerarse específico es el Protocolo GivE (Exposición gradual in vivo), basado en la educación del paciente sobre la conducta cognitiva, la perspectiva del miedo, la evitación, sus consecuencias y métodos de prevención, seguido de una aplicación de técnicas de exposición gradual, midiendo el grado de ansiedad previo y durante la actividad que le provoca el miedo al dolor. Los resultados tras la aplicación de este tra-tamiento son efectivos para los pacientes con lumbalgia crónica, ya que muestra mejoras en la escala específica de la conducta de evitación y en la escala específica de la ki-nesiofobia (33). Esto se puede relacionar con lo comenta-do anteriormente por otros autores, ya que destacan la in-fluencia que genera el miedo a la actividad física a la hora de realizar el tratamiento y que ello puede perjudicar a los

0

2

4

5

7

Estir

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Ejerci

cios a

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Tto E

spec

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Manipu

lación

Masaje

11222

333

67

Figura 2: Frecuencia de aparición de los enfoques de Fisioterapia en la literatura revisada


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resultados (22, 34, 35).Otro bloque de tratamiento es la combinación de propio-cepción con estiramientos (26, 35). Riipinen en su estu-dio divide a los participantes en un grupo combinación (el cual también recibe terapia de grupo además del es-tiramiento, propiocepción y manipulaciones) y un grupo consulta (solo recibe terapia de grupo). Se demostró que la combinación de manipulación, ejercicios y consulta psi-cológica resultó más efectiva en la reducción del dolor y la discapacidad, que los que sólo recibieron consulta psi-cológica (grupo control). Tanto en el grupo combinación como el grupo consulta mejoran los factores de capacidad de adaptación, disfuncionalidad y angustia personal (35). El estudio Roche establece con un único grupo experimen-tal 2 subgrupos de tratamiento; los de terapia individual activa (AIT) y los de programa de restauración funcional (FRP). Ambos grupos trabajan con un número reducido de pacientes y el tratamiento es similar y con una duración de 5 semanas, difiriendo tan sólo en el orden de los ejercicios y en las sesiones por semana. Sus resultados son positivos respecto a la ansiedad, depresión, interés en el trabajo, fle-xibilidad de tronco e intensidad del dolor (26).

CONCLUSIONES

- Con respecto al primer objetivo de esta revisión, se pue-de considerar que sí existe relación entre lumbalgia cró-nica y la aparición de ansiedad. Esta relación también se ve influenciada por otros factores como la calidad de vida, el miedo y discapacidad. Sin olvidar edad y sexo como características influyentes.

- Los procedimientos y métodos de fisioterapia han mos-trado un efecto positivo en la relación dolor y ansie-dad, con una disminución de ambos síntomas. Ya que el aspecto psicológico es un factor determinante en la efectividad del tratamiento, sería aconsejable una te-rapia multidisciplinar como solución para este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brady LH, Henry K, Luth JR, Casper-Bruett KK. The effects of shiatsu on lower back pain. J Holist Nurs 2001;19(1):57-70

2. Nieto García A. Beneficios terapéuticos del agua en el dolor lumbar. Comunicaciones Técnicas. 2010; 1:5-10.

3. Achotegui Loizte J, Morales Suárez–Varela MM, Cervera Boada P, Quirós Bauset C, Pérez Fuster JV, Gimeno Clemen-te N. Revisión sistemática sobre la prevalencia de patolo-gías mentales en inmigrantes en España. Norte de salud mental. 2009; 35:50-55.

4. Seguí Díaz M, Gérvas J. El dolor lumbar. SEMERGEN. 2002; 28(1):21-41.

5. Koleck M, Mazaux J-M, Rascle N, Bruchon-Schewitzer M. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study. Eur J Pain. 2006; 10:1-11.

6. Casey CC, Greenberg MA, Nicassio PM, Harpin RE, Hubbard D. Transition from acute to chronic pain and disability: A model including cognitive, affective, and trauma factors.

Pain. 2008; 134:69-79.7. Haggman S, Maher CG, Refshauge KM. Screening for symp-

toms of depression by physical therapists managing low back pain. Phys Ther. 2004; 84(12):1157-1166.

8. Oliván Blázquez B, Pérez Palomares S, Gaspar Calvo E, Romo Calvo L, Serrano Aparicio B, De la Torre Beldarraín ML, et al. Efectividad de la punción seca en los puntos ga-tillo miofasciales en la lumbalgia crónica. Fisioterapia. 2007; 29(6):270-7.

9. Sjöström R, Alricsson M, Asplund R. Back to work – eva-luation of a multidisciplinary rehabilitation programme with emphasis on musculoskeletal disorders. A two-year follow-up. Disabil Rehabil. 2008; 30(9):649-655.

10. Gaskell ML, Enright S, Tyson S. The effects of a back reha-bilitation programme for patients with chronic low back pain. Journal of Evaluation in Clinical Practice ISSN. 2007; 795-800.

11. Härter M, Reuter K, Gross-Hardt K, Bengel J. Screening for anxiety, depressive and somatoform disorders in re-habilitation – validity of HADS and GHQ-12 in patients with musculoskeletal disease. Disabil Rehabil. 2001; 23(16):737-744.

12. Corral de Eusebio B. Conceptos de estrés relacionados con fisioterapia. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2008; 11(1):39-47.

13. Härter M, Reuter K, Weisser B, Schretzmann B, Aschenbe-renner A, Bengel J. A descriptive study of psychiatric disor-ders and psychosocial burden in rehabilitation patients with musculoskeletal diseases. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83:461-7.

14. Bair MJ, Wu J, Damush TM, Sutherland JM, Kroenke K. As-sociation of depression and anxiety alone and in combi-nation with chronic musculoskeletal pain in primary care patients. Psychosom Med. 2008; 70:890-7.

15. Tang NKY, Wright KJ, Salkovskis PM. Prevalence and corre-lates of clinical insomnia co-occurring with chronic back pain. J Sleep Res. 2007; 16:85-95.

16. Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV. Brain chemistry reflects dual states of pain and anxiety in chronic low back pain. J Neural Transm. 2002; 109:1309-1334.

17. Dikens C, Jayson M, Creed F. Psychological correlates of pain behavior in patients with chronic low back pain. Psy-chosomatics. 2002; 43:42-8.

18. Waghorn G, Chant D, Lloyd C. Labor force activity among Australians with musculoskeletal disorders comorbid with depression and anxiety disorders. J Occup Rehabil. 2006; 16:241-252.

19. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Lee S, Posada-Villa J, Kovess V, Angermeyer MC, et al. Mental disorders among persons with chronic back or neck pain: Results from the world mental health surveys. Pain. 2007; 129:332-342.

20. Keeley P, Creed F, Tomenson B, Todd C, Borglin G, Dickens C. Psychosocial predictors of health-related quality of life and health service utilisation in people with chronic low back pain. Pain. 2008; 135:142-150.

21. Friedrich M, Hahne J, Wepner F. A controlled examination of medical and psychosocial factors associated with low back pain in combination with widespread musculoskele-tal pain. Phys Ther. 2009; 89(8):786-803.

22. Brox JI, Storheim K, Holm I, Friis A, Reikeras O. Disability,


Página 40

pain, psychological factors and physical performance in healthy controls, patients with sub-acute and chronic low back pain: A case-control study. J Rehabil Med. 2005; 37:95-9.

23. Rusu AC, Hasenbring M. Multidimensional pain inven-tory derived classifications of chronic pain: Evidence for maladaptive pain-related coping within the dysfunctional group. Pain. 2008; 134:80-90.

24. Vowles KE, Zvolensky MJ, Gross RT, Sperry JA. Pain-Related anxiety in the prediction of chronic low-back pain distress. J Behav Med. 2004; 27(1)77-89.

25. Kronshage U, Kroener-Herwig B, Pfingsten M. Kinesiopho-bia in chronic low back pain patients – Does the startle paradigm support the hypothesis?. Int J Behav Med. 2001; 8(4):304-318.

26. Roche G, Ponthieux A, Parot-Shinkel E, Jousset N, Bontoux L, Dubus V, et al. Comparison of a functional restoration program with active individual physical therapy for pa-tients with chronic low back pain: A randomized contro-lled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007; 88:1229-1235.

27. Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Hei-jden GJ, Knottnerus JA. Chronic low back pain: Physical training, graded activity with problem solving training, or both? The one-year post-treatment results of a randomi-zed controlled trial. Pain. 2008; 134:263-276.

28. Chatzitheodorou D, Mavromoustakos S, Milioti S. The effect of exercise on adrenocortical responsiveness of pa-tients with chronic low back pain, controlled for psycholo-gical strain. Clin Rehabil. 2008; 22:319-328.

29. Wasan AD, Kaptchuk TJ, Davar G, Jaminson RN. The asso-ciation between psychopathology and placebo analgesia in patients with discogenic low back pain. Pain Med. 2006; 7(3):217-228.

30. Field T, Hernandez-Reif M, Miguel Diego, Fraser M. Lower back pain and sleep disturbance are reduced following massage therapy. J Bodyw and Mov Ther. 2007; 11:141-5.

31. Sugano A, Nomura T. Influence of water exercise and land stretching on salivary cortisol concentrations and anxie-ty in chronic low back pain patients. J Physiol Anthropol. 2000; 19(4):175-180.

32. Smith AL, Kolt GS, McConville JC. The effect of the Fel-denkrais method on pain and anxiety in people experien-cing chronic low back pain. NZ Journal of Physiotherapy. 2001; 29(1):6-14.

33. Woods MP, Asmundson Gordon JG. Evaluating the effica-cy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: A randomized controlled clinical trial. Pain. 2008;136: 271-280.

34. Cairns MC, Foster NE, Wight CC, Pennington D. Level of dis-tress in a recurrent low back pain population referred for physical therapy. Spine. 2003;28(9):953-9

35. Riipinen M, Niemistö L, Lindgren K-A, Hurri H. Psychoso-cial differences as predictors for recovery from chronic low back pain following manipulation, stabilizing exercises and physician consultation or physician consultation alo-ne. J Rehabil Med. 2005; 37:152-8.


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ANEXO 1

AUTOR AÑO OBJETIVO PACIENTES (Nº,sexo,edad)PACIENTES (Nº,sexo,edad)PACIENTES (Nº,sexo,edad) CARACTERISTICAS PACIENTE CUESTIONARIO

Dickens 2002Buscar la relación entre depresión y excesivo comportamiento del dolor 54

52% Mujeres 48% Hombres 38-53

Dolor lumbar, 51 pacientes han ido al médico por este dolor. No enfermedades

cardiacas, desórdenes neurodegenerativo.

HAD, ODQ

Grachev 2002

Establecer la relación existente entre las reacciones químicas mentales, el dolor y la ansiedad en la lumbalgia

crónica.

28 Ambos 34-5212 con dolor lumbar crónico y 16

voluntarios. STAI, SF-MPQ

Tang 2006

Estimar la prevalencia del insomnio clínico en pacientes atendidos en

una clínica especialista en el dolor y identi�car los factores asociados al

insomnio.

140 Ambos 18-6570 con dolor lumbar y 70 voluntarios,

(dolor de 6 meses al menos). SHAI, HAD

Keeley 2007

Medir los niveles de ansiedad, depresión, conducta de evitación

relacionadas con el trabajo y el dolor de espalda. Predecir el deterioro en la calidad de salud física relacionada

con el número de veces que se recurre a asistencia sanitaria.

120 Ambos 18-65 6 meses dolor, hablar inglés. HRQOL score, FABQ

Rusu 2007Examinar la relación del dolor y la

conducta de evitación en pacientes con lumbalgia crónica

120 Ambos 18-69 Educación secundaria, hablar inglés ADS, ASAS, ASSS

Demyttenaere 2007Prevalencia del dolor crónico y de

los desórdenes mentales en personas con dolor crónico.

18 Ambos 35-49 Dolor lumbar de hace un año y terminado educación secundaria

CIDI, GAD

Härter 2002

Investigar las tasas de prevalencia y de carga psicosocial de los

trastornos en pacientes con enfermedad músculoesquelética

20551% Mujeres

49% Hombres 22-75 M:48Pacientes con enfermedades

musculoesqueléticas de 4 clínicas de rehabilitación ortopédica

GHQ-12, HADS, SF-36, LAST,MCIDI, QOL

Kronshage2001

Comprobar la respuesta del sist. Simpático ante estímulos visuales en los pacientes con lumbalgia crónica.

72 33 Mujeres 39Hombres M:45

En una escala de 11 puntos, la intensidad del dolor fuera mayor de 6. FABQ

Waghorn 2006

Explorar el impacto del desorden músculo-esquelético asociado a

depresión y ansiedad en la actividad laboral

35.569 Ambos 18-64 Personas en edad laboral Entrevistas. CIE-10, CIDDM

Wasan 2006Mejor comprensión en la asociación

entre la psicopatología y el efecto del placebo

60 42 Mujeres 21-70

M: 43'4

Puntuaran al menos un 4 en una escala 0-10 de intensidad del dolor. Sin cirugía

en el último año. No tratamiento del dolor durante el estudio. No opioides

intratecal u oral. No historia de abuso de opioides. Tener discopatía lumbar desde al menos seis meses de duración, con/sin

radiculopatía.

EVA, NRS, NPQ, ODI, BDI,PASS, NEO-FFI.

Vowles 2003

Evaluar la relación de aspectos particulares del dolor relacionado

con la ansiedad y las características del dolor crónico.

76.43% Mujeres21-58

M: 40'4

Caucásicos con historia prolongada de dolor crónico, incapacidad laboral debido

a la lumbalgia.PASS, MPQ-SF

Friedrich 2009

Detectar los factores que podrían mejorar el curso de la lumbalgia en combinación con otras patologías y

los factores psicosociales.

246 76% Mujeres

24% Hombres M:42'9

Lumbalgia crónica durante al menos 3 meses y dolor en al menos un área del la

parte superior cuerpo dolor en las cervicales o dorsales o ambos.

SCL-90-R, FABQ, SF-36, ODI, 101-NRS, CROM

Bair 2008

Evaluar la relación entre depresión y ansiedad asociada a la intensidad

del dolor, discapacidad y calidad de vida.

500 55% Mujeres

45% Hombres M:59 Lumbalgia crónica no especí�caBPI, PHQ-9, CIE-9, SF-36, HRQL,

SCL-20, GAD-7

Cairns

2003

Método de evaluación del riesgo de distrés en diferentes poblaciones con dolor de espalda y cuidados

sanitarios.

212 Ambos 18-60 Lumbalgia crónica DRAM, RMDQ, MZ, MSPQ

Brox 2005

Comparar medidas de discapacidad, factores psicológicos, dolor y características físicas en los

controles de salud en pacientes con lumbalgia subaguda y

crónica.Explorar los factores que puedan contribuir a la coni�cación.

136 73 Mujeres 136 Lumbalgia crónica y lumbalgia subaguda no especí�ca

FABQ, FABQ-PA, FABQ-W, HSCL-25, ODI.

Escalas utilizadas: hospital anxiety and depression scale (HAD), Oswestry Disability Questionnaire(ODQ), State-Anxiety Scale (STAI), Short Form McGill Pain Questio-nary (SF- MPQ), Short-Form Health Anxiety Inventory (SHAI), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Health-related quality of life (HRQoL score), Fear-Avoi-dance Beliefs Questionnaire (FABQ), Anxiety-Depression Scale (ADS), Avoidance of Social Activities Scale (ASAS), Asking for Social Support Scale (ASSS), Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Generalized Anxiety Disor-der (GAD), General Health Questionnaire (GHQ-12), Short Form Health Survey (SF-36), Lübeck Alcoho-lism Screening test (LAST), Clasificación Internacional de la Enfermedad (CIE-10), Clasificación Internacional de discapacidad, deficiencia y Minusvalía (CIDDM), Es-cala Visual Analógica (EVA), Numerical Rating Scale of Pain (NRS), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Beck Depression Inventory II (BDI), Pain Anxiety Symp-toms Scale (PASS), NEO Personality Inventory-Short Form (NEO-FFI), Symptom-Checklist-90-Revised (SCL-90-R), Cervical Range of Motion (CROM), Brief pain inventory (BPI), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Distresss Risk As-sessment Method (DRAM), Ronald Morris Disability Questionnaire (RMDQ), Modified Zung (MZ), MSPQ (Modified Somatic Per-ception Questionnaire), Hopkins Symptom Check List (HSCL).


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ANEXO 2

AUTOR AÑO OBJETIVO PACIENTES (Nº, sexo, edad)PACIENTES (Nº, sexo, edad)PACIENTES (Nº, sexo, edad) TRATAMIENTO

Riipinen 2005

Predecir la efectividad encontrada en la combinación de la manipulación, ejercicios de estabilidad y consulta psicológica frente a una consulta

psicológica sola.

204 Ambos 24-46

2 grupos: Grupo Combinación, se le aplica: manipulación, ejercicios y terapia de grupo.

Grupo consulta, al que solo se le aplica terapia de grupo.

Field 2006 Evaluación del masaje frente a la terapia de relajación en la lumbalgia. 30 Mujeres 41 Masaje frente a la terapia de relajación para el

tratamiento de la lumbalgia.

Chatzitheodorou 2007Investigar los efectos de los ejercicios

de alta intensidad y la en pacientes con lumbalgia.

64 36 MujeresRecogida de muestras de sangre para ver los

niveles de cortisol y seguidamente 12 semanas de ejercicios aeróbicos a alta intensidad.

Gaskell M. 2006Observar los efectos de un programa

de rehabilitación en pacientes con lumbalgia.

877 527 Mujeres 350 Hombres 47 Ejercicios aeróbicos más clases educativas de

higiene postural, técnicas de autoayuda etc.

Smith L. 2001Evaluar el efecto del método

Feldenkrais en el dolor y estado de ansiedad en personas con lumbalgia.

26 16 Mujeres10 Hombres 26-78 Tratamiento especí�co; Método Feldenkrais.

Sugano 2000

Evaluar la in�uencia de los ejercicios en el agua y estiramientos en seco

respecto a la concentración de cortisol en pacientes con lumbalgia y

ansiedad.

7 4 Mujeres 3 Hombres 61 Se combinan ejercicios en el agua y

estiramientos fuera de ella.

Roche 2008

Comparar los resultados a corto plazo de la terapia activa individual y los de

un programa de restauración funcional.

132 Ambos 18-50 Ejercicios aeróbicos mas estiramientos y relajación.

Smeets 2007

Combinación del entrenamiento físico y psicológico como medio más

efectivo que cualquiera de los dos por separado a largo plazo.

172 Ambos 18-65Estiramientos y entrenamiento de resistencia

de lumbares y musculatura de mmii y ejercicios aeróbicos

Sjöström 2008

Evaluar el resultado de dos años de un programa de rehabilitación

multidisciplinario para las personas en baja laboral por enfermedad y salud

mental

70

40 Mujeres20 Hombres 46

Actividad física, relajación y educación práctica y teórica para enfrentarse al dolor y al manejo

de la tensión.

Woods 2008Evaluar la e�cacia de los clasi�cados en

la exposición in vivo en relación con otras condiciones.

44 29 Mujeres 15Hombres 18-65 Aplicación del protocolo GivE.


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sumario - ucam · juliana maria de sousa pinto ... mersos en una nueva revolución del...

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