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Puntos clave

La dermatitis atpica

es una enfermedad

cutnea inflamatoria

crnica caracterstica,

que ocurre tpicamente en

individuos con una historia

personal o familiar de

atopia.

No existe en la

actualidad un parmetro

objetivo de laboratorio y su

diagnstico se basa en su

asociacin a una serie de

rasgos clnicos.

El pediatra debe

establecer un diagnstico

de sospecha, ante una

dermatitis pruriginosa

con carcter persistente

o recurrente de ms de 6

semanas de duracin.

El tratamiento de la

dermatitis atpica se

basa en educar al paciente

y a su familia, evitar los

factores exacerbantes,

reducir la sequedad

cutnea y tratar la

inflamacin.

El tratamiento debe

entrar a formar parte de la

rutina diaria de la familia

e implicar al nio en sus

cuidados.

Aunque el pronstico

es habitualmente bueno,

los nios con dermatitis

atpica tienen un elevado

riesgo de presentar una

alergia respiratoria con la

edad.

An Pediatr Contin. 2013;11(4):187-96 187

Actualizacin

Otra causa es la Shigella dysenteriaetipo 1, sobretodo en India, Bangladesh y Sudfrica, con ma-yor mortalidad (15%) y evolucin a IRC (40%)5.Otros cuadros infecciosos que desencadenan

D+

SHU son Salmonella typhi, Campilobacteryeyuni , Yersinia, Pseudomonas, Bacterioides,Entaemoeba hystoliticayAeromonas hydrofila.El D+SHU es ms frecuente en < 2 aos (6meses-5 aos) y tiene mayor incidencia enArgentina, Sudfrica y Thailandia.Sin diferencias de gnero, aunque en las muje-res las formas son ms graves. Mayor inciden-cia durante el verano y el inicio del otoo. Elprincipal lugar de contagio son las guarderase instituciones cerradas, por la transmisin depersona a persona. La ingestin de carne es lacausa de brotes de origen alimentario. Tambin

son frecuentes por productos contaminados porlos animales, como lechuga, coles, repollo, etc.1.

Sndrome hemoltico urmico asociadoa infeccin neumoccica

Generalmente, ocurren sin diarrea. Debido asu mecanismo patognico, la mayora de losautores la consideran una entidad indepen-diente del SHU atpico.Es la forma ms comn de SHU sin diarreay as, en un estudio rea lizado en 70 cen-

tros de Inglaterra, el 14% de los SHU entre1998-2005 se asociaron a infeccin neu-moccica6.Aunque la infeccin neumoccica ha aumen-tado, el riesgo SHU es muy bajo (< 1%).Generalmente, asociada con procesos neum-nicos y en el 51% con empiema7. Los seroti-pos identificados con mayor frecuencia son el14, seguido del 6B y 23F8.

Sndrome hemoltico urmico atpicoo no asociado a diarrea

1. Sndrome hemoltico urmico asociado aalteraciones del complemento. El 50% de loscasos de D SHU9 se debe a mutaciones engenes que regulan factores del complemen-

Introduccin

El sndrome hemoltico urmico (SHU) es un

conjunto de signos y sntomas caracterizadopor la presencia de anemia hemoltica mi-croangioptica, trombopenia e insuficienciarenal aguda (IRA), constituyendo una de lascausas ms frecuente de IRA en la infanciacon significativa morbimortalidad, por enci-ma del 5% de mortalidad y un riesgo de insu-ficiencia renal crnica (IRC) o hipertensinarterial (HTA) del 25%1.Descrito por Gasser en 1955, el SHU evo-luciona desde formas autolimitadas hastamortales. Clsicamente, se ha clasificadocomo tpico o asociado a diarrea (D+SHU)

y atpico o no asociado a diarrea (DSHU).Dentro del atpico, algunos autores inclu-yen el asociado a infeccin por neumococo(P SHU). El SHU comparte caractersti-cas de la prpura trombtica trombopnica(PTT), produciendo cuadros similares, in-cluso algunos autores hablan de una nicaentidad con diferentes presentacin, msafectacin renal en el SHU y mayor neuro-lgica en la PTT2,3.

EtiologaSndrome hemoltico urmico asociadoa diarrea

Esta forma es la causa ms frecuente deSHU en nios (90%) y ocurre con un epi-sodio previo de diarrea habitualmente consangre, relacionado con la Escherichia col i(E. coli)productora de la toxina Shiga (Stx)(STEC). La E. coli 0157:H7 es el serotipoms frecuentemente aislado. Un 2-15% delos pacientes infectados por esta cepa desa-rrollan un SHU. En mayo del 2011, el se-rotipo 0104:H4 caus un brote en Alemaniacon 3.816 infectados, 854 casos de SHU y54 fallecimientos4.

Sndrome

hemoltico urmicoJos M. Camacho Alonso, Vanesa Rosa Camacho y Guillermo MilanoMansoServicio Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Materno Infantil Carlos Haya.Mlaga. Espaa.

[email protected]; [email protected]; [email protected] clave

El sndrome

hemoltico urmico

(SHU) se caracteriza

por anemia hemoltica

microangioptica,

trombocitopenia e

insuficiencia renal aguda.

El SHU tpico (90%)

es ms frecuente por

el Escherichia coli0157:H7.

Mayor incidencia en

menores de 2 aos. Ocurre

sobre todo en guarderas

por contacto persona-

persona. Principalmente,

en verano y principios

otoo. El pronstico es

favorable con curacin en

menos de 2 semanas.

El SHU atpico (5%)

debido a alteracionesdel complemento puede

aparecer al nacimiento

y no hay diferencias

estacionales. Tiene

mal pronstico con

recurrencias frecuentes

El SHU asociado

a Streptococcus

pneumoniae(5%),

habitualmente con

neumona con empiema

previo, es ms grave que el

tpico con mayor mortalidad.

El tratamiento es de

soporte precisando

dilisis con frecuencia.

En la mayora de formas

asociadas a alteraciones

del complemento es de

eleccin la plasmaterapia.

El eculizumab,

anticuerpo

recombinante anti-C5,

est indicado en pacientes

plasmarresistentes.

Actualizacin

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Sndrome hemoltico urmicoJ. M. Ca ma ch o Al on so , V. Ro sa Ca ma ch o y G. Mi la no Ma ns o

Lectura rpida

188 An Pediatr Contin. 2013;11(4):187-96

El sndrome hemolticourmico (SHU) secaracteriza por lapresencia de manerasimultnea de anemiahemoltica, trombopeniae insuficiencia renalaguda, siendo una de lascausas ms frecuente deinsuficiencia renal agudaen la infancia.

Clsicamente se haclasificado en SHUasociado a diarrea otpico (90%), debidofundamentalmentea Escherichia colienterohemorrgicasproductoras de toxinaShiga, y SHU atpico (5%),debido a alteraciones defactores de complemento,proteasas del factorde von Willebrand oalteraciones metabolismode cobalamina y, dentrode este ltimo grupo o demanera independiente,se incluye el SHUasociado a infeccionespor Streptococcus

pneumoniae(5%).

to que incluye deficiencia o alteraciones delfactor H, CD46 (antes protena cofactor demembrana [MCP]), factor I, factor B, factorC3 y trombomodulina.2. Sndrome hemoltico urmico asociadoa alteraciones de la proteasa del factor de

Von Willebrand (ADMTS13). El factorde von Willebrand (FvW) interviene en laadhesin y agregacin plaquetaria. La AD-MTS13 sintetizada en el hgado escinde loslargos multmeros, disminuyendo su capaci-dad agregante. Si hay dficit, se favorece laformacin de trombos.

Est ms relacionado con la PTT del adul-to, aunque hay algunos casos de SHU ennios10.3. Sndrome hemoltico asociado a altera-ciones del metabolismo de la cobalamina.El SHU puede complicar formas neonatales

de aciduria metilmalnica con homocis-tinuria. El fallo de medro, el rechazo delas tomas, la hipotona o la letargia pue-den preceder al diagnstico del cuadro. Lamortalidad es extremadamente alta una vezdesarrollado el SHU, debido a fallo multi-sistmico1,11.

INGESTIN de TOXINA SHIGA (Stx)

Colonizacin IntestinalLesin endotelial y respuestadel husped

DIARREA

Liberacin factores bacterianosa la circulacin

Stx se une a receptorGb3 en endotelio

Stx se une a plaquetas,neutrfilos y monocitos

El complejo Stx-Gb3 provocabloqueo transcripcin ARN y

sntesis proteica

Activacin de leucocitosy liberacin de proteasas

DAO ENDOTELIALMUERTE CELULAR

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

SISTEMA

NERVIOSOCENTRAL

RENALClulas endoteliales

glomerularesCapilares peritubulares

Epitelio tubular

EXTRARENALPancreatitis

Miocardiopata

Anemia

hemolticamicroangioptica

Figura 1.Patognesis del sndrome hemoltico urmico asociado a diarrea

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contribuyen anormalidades en los agentes pla-quetarios (PgI2), agentes agregantes plaqueta-rios (Tx A2 y FvW)1,14.No est definida la influencia de las altera-ciones de la va alternativa del complementoen la patogenia del D+ SHU. En diferentes

estudios se ha visto en pacientes con D+SHU alteraciones en los factores del com-plemento. Adems, se ha visto que dichosfactores se normalizaban a los 28 das delalta hospitalaria11,15.

Sndrome hemoltico urmico atpicoasociado a alteraciones del complemento

El mayor progreso de la ltima dcada hasido demostrar que la mayora de los casos deSHU atpico se deben a alteraciones de la va

alternativa del complemento.La activacin se puede hacer por la va clsica,va de la lectinas o la va alternativa, provo-cando finalmente la activacin del factor C3.

La va alternativa del complemento est per-manentemente activada como defensa frentea infecciones. Tienen una regulacin estre-cha para evitar que la clula endotelial sufraataques por el depsito de C3b y la con-secuente accin del complejo de ataque de

membrana1,16 (fig. 2).El sistema complemento mantiene un cons-tante equilibrio con hidrlisis del C3 en elplasma. Esto produce la anafilotoxina C3a, lacual es proinflamatoria, y C3b, que se puedeunir a la superficie de las clulas. Para preve-nir que la cascada del complemento sea acti-vada hay una serie factores reguladores, unosplasmticos y otros celulares, que cooperanlocalmente para convertir el C3b en una mo-lcula inactiva C3bi.Entre los factores plasmticos destacan el factor

H, que inhibe la formacin de C3 convertasa yacelera su destruccin, y el factor I, que intervie-ne en va clsica y alternativa13. Los factores enlas clulas incluyen el CD46 o MCP, cuya al-

Complejo antgeno-anticuerpo(IgG o IgM)

C1 C1 activado

VA CLSICA

C4 + C2

C3 convertasaen la va clsica

C4b2a

C5 convertasaen la va clsica

C4b2a3b

Estabilizada por laproperdina

FactorD

FactorB

Polisacridosde las

superficies de losmicroorganismos

C3bC3

C3 convertasa dela va alternativa

C3bBb

C5 convertasa dela va alternativa

C3bBb3b

VA ALTERNATIVA

C3 C5

C3a C5a

C5b C5-9

VA LECTINA VA LTICA

Tambingenerados

por la plasminao las proteasas

lisosomales

Complejo de ataquede la membrana

C6 C7 C8 C9

C3b

Figura 2. Vas del complemento, factores reguladores, actuacin del Eculizumab

ECULIZUMAB

Factor 1

Factor H

MCP

Factor H

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Lectura rpida

El SHU tpico se presentacon prdromos de dolorabdominal, diarrea y,en ocasiones, vmitos,que preceden en 5-10das al SHU. La clnicaen cualquiera de lasformas es similarcon la presencia deanemia hemolticamicroangiopticacon esquistocitos,

trombopenia, afectacinrenal en diferentesgrados y puedenaparecer complicacionesa nivel neurolgico,gastrointestinal,cardiovascular,pancretico o heptico.

El diagnstico se realizartras la sospecha clnicay con el apoyo de datosde laboratorio comola anemia hemolticacon bilirrubina directaelevada, haptoglobinadisminuida y aumentosignificativo de LDH,trombopenia, alteracinde urea y creatinina. Elcoprocultivo suele sernegativo cuando llevaevolucin de ms de 5das. Es fundamentalen las formas atpicasrealizar un anlisis delsistema complemento.

teracin provoca dao endotelial por activacinanmala del complemento y la trombomoduli-na. Mutaciones de los genes de estos factoresse han visto en pacientes con SHU atpico condiferentes incidencias (tabla 2)1,13,17,18.Ms del 12% de las pacientes presentan varias

combinaciones de mutaciones y entre el 6 y el10% de los pacientes, sobre todo adolescentes,presentan anticuerpos frente al factor H.Todos los defectos genticos tienen comopunto final aumentar la produccin de C3convertasa y secundariamente la liberacindel complejo de ataque a la membrana en lasuperficie de la clula endotelial, fundamen-talmente en la microcirculacin del rin17.

Las clulas endoteliales se daan y liberan

radicales libres y proteinasas que aumentan eldao, incrementando adherencia plaquetariay la formacin de trombos en el rin.

Sndrome hemoltico urmico asociado ainfeccin neumococo

Est mediado por la toxina neuraminidasa1,19,que se une al acidosilico de las glucoprotenasde la superficie de las clulas y expone el Ag deThomsen Friedenreich (Ag T) en hemates,plaquetas y glomrulo. En el plasma, hay in-munoglobulinas anti-T que reaccionan produ-ciendo dao en el hemate y en el rin20. Estoexplicara la positividad del test de Coombsdirecto, a diferencia de otras formas de SHU.

Gen o

subgrupo

Frecuencia

de SHU

Mnima edad

de comienzo

Riesgo de muerte o enfermedad

renal terminal en primerepisodio o antes de un ao

Riesgo de

recurrencias

Recurrencias

despus deltrasplante

renal

Factor H 20-30% Nacimiento 50-70% 50% 75-90%

Factor I 4-10% Nacimiento 50% 10-30% 45-80%

MCP 5-15% > 1 ao 0-6% 70-90% < 20%

C3 2-10% 7 meses 60% 50% 40-70%

Factor B 1-4% 1 mes 50% No enIRC

100%

THBD 3-5% 6 meses 50% 30% Unpaciente

Anticuerposantifactor H

6% 7-11 meses 30-40% 40-60% Si altosanticuerpospresentes

Tabla 2.Caractersticas clnicas y pronstico de pacientes con sndrome hemoltico urmico atpicoasociado a alteraciones del complemento

IRC: insuficiencia renal crnica; MCP: protena cofactor de membrana; THBD: trombomodulina.

DAS

INGESTINDiarrea

Dolor Abdominal

FiebreVmitos

Diarreacon sangre

(90%)

Cultivo

Cultivopositivo Resolucin

Diarrea

SHU aprox. 15%

Resolucin

espontneaaprox. 85%

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

Figura 3.Evolucin clnica del SHU asociado a diarrea

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El pronstico de lasformas tpicas suele serfavorable con resolucinen 1-2 semanas. El SHUasociado a neumococotiene peor pronstico y enlas formas atpicas este esvariable, con recurrenciasfrecuentes dependiendodel factor alterado.

Son factores de mal

pronstico la presenciade leucocitosis, fiebre,oligoanuria persistente,severa colitis hemorrgica,afectacin multisistmicagrave y la histologa renalmuy alterada.

El tratamiento esfundamentalmente desoporte con fluidoterapiaprecoz antes de queel fallo renal se hayainstaurado; el 50% delos pacientes requierendilisis, siendo la tcnicade eleccin dependientedel centro y del paciente.

No se han descrito alteraciones genticas en laregulacin del complemento en estas formasde SHU, por lo que no existen recurrencias.

Clnica

El perodo de incubacin entre la infeccinpor E. coliy los sntomas es entre 3-5 das21.

Presenta una fase prodrmica con dolor ab-dominal, en ocasiones vmitos y diarrea(80% con sangre) que preceden al SHU en5-10 das (fig. 3).El riesgo SHU se incrementa si el paciente esmuy joven, ha recibido frmacos antimotili-dad intestinal o antibiticos22.Las caractersticas clnicas del SHU sea cualsea su origen incluyen:

1. Hematolgico. La anemia hemolticaocurre en todos los pacientes con SHU. Secaracteriza por1:

Hemoglobina menor de 8 g/dl. Test de Coombs directo negativo salvo enlas formas asociadas a neumococo (90%). Frotis de sangre perifrico con esquitocitos(> 10%).

La hemlisis produce elevacin de la bilirru-bina indirecta y disminucin de haptoglobina.La lactatodeshidrogenasa (LDH) est muy

elevada23.Las plaquetas estn por debajo de 40.000/mm3.

No suele haber prpura ni sangrado evidente.No hay correlacin entre la plaquetopenia y laanemia con la afectacin renal.2. Rin. La afectacin renal va desde cua-dros de hematuria y proteinuria a severa afec-tacin renal con oligoanuria (50% afectacinrenal grave). La mayora presentan hematuriamicroscpica2.La oligoanuria ocurre en un 50-60% de lospacientes, con una duracin media de una

semana. Un 60% de los pacientes requierendilisis durante 10 das24.3. Sistema nervioso central (SNC): La afec-tacin del SNC puede deberse a isquemiacerebral por microtrombos, por efecto de laHTA, por hiponatremia o por asociacin delas anteriores. Ms frecuente en el DSHU,aunque pueden aparecer hasta en un 20% delas asociadas a diarrea2,24.La clnica incluye convulsiones, coma, acci-dente cerebrovascular, hemiparesia, cegueracortical y otras focalidades neurolgicas25.4. Gastrointestinal. Se puede afectar cualquierrea desde el esfago al recto. Las compli-caciones incluyen perforacin con necrosisintestinal, prolapso rectal y peritonitis26.5. Cardiovascular. Puede producirse insufi-

ciencia cardiaca por isquemia miocrdica. LaHTA es frecuente. Ambas complicaciones seagravan por la sobrecarga de volumen2,22,27.6. Pncreas. La afectacin pancretica leve esmuy frecuente y en raras ocasiones es gravecon necrosis, seudoquistes o ambos. Puede

provocar una diabetes insulinodependienteque generalmente es transitoria. Hasta el 10%desarrolla intolerancia a la glucosa.7. Hgado. Es frecuente la hepatomegaliaque puede ir acompaada de elevacin de lastransaminasas.

Diagnstico

Un paciente con historia de diarrea, sobre to-do con sangre, que presenta alteracin multi-

sistmica requiere una evaluacin precisa paradetectar el posible SHU.

Laboratorio

Aparte de los hallazgos de anemia hemolticay plaquetopenia, podemos encontrar leucoci-tosis con desviacin a la izquierda que puedellegar a 50-60.000/mm3. La coagulacin sueleestar normal.La urea y la creatinina estarn elevadas, conalteraciones electrolticas en relacin con losvmitos, diarrea o IRA. Puede existir hiperu-

ricemia por la insuficiencia renal, la deshidra-tacin y la rotura celular.

Estudio de las heces

La bacteria E. coli est presente en las hecesdurante unos pocos das, por lo que el rendi-miento del coprocultivo es bajo tras 7 das dediarrea. STEC no crece en cultivos rutinariosy se usan placas de agar McConkey. El diag-nstico del SHU es clnico y no puede des-cartarse por un coprocultivo negativo.

La toxina Stx puede ser detectada usando testespecficos, estudios genticos o mediantetcnica de ELISA.

Estudio del complemento

Considerando las implicaciones pronsticasy teraputicas, se debera realizar un anlisisdel complemento y un estudio gentico de losgenes codificadores16.Estos estudios estn limitados a un nmeroescaso de laboratorios y son muy caros y deuso exclusivo en investigacin.Un consenso del Grupo de Trabajo Europeosobre Gentica ha descrito recientemente unprotocolo para la deteccin de mutaciones enel SHU atpico28.

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Lectura rpida

Se debe ser restrictivocon las transfusiones dehemates (hemoglobinamenor de 6 g/dl) yplaquetas (sangradoactivo o para unprocedimiento invasivo)para evitar sobrecargahdrica.

La plasmaterapiacomo plasmafresis

o infusin de plasmafresco congelado, seha demostrado eficazen el SHU asociadoa alteraciones deprotenas reguladorasdel complemento salvoen alteraciones de laprotena cofactor demembrana (MCP) y serecomienda iniciar enlas primeras 24 h delcomienzo del cuadro.

Pronstico

Las manifestaciones hematolgicas del D+SHU suelen resolverse en 1-2 semanas. Elpronstico renal suele ser favorable, resolvin-dose despus de la mejora hematolgica. La

mortalidad es menor del 5%, pero otro 5%de los pacientes tiene importantes secuelas.Resultados similares se han visto durante elbrote de Alemania en el ao 2011 por E. coli0104:H429. Indicadores asociados a peor pro-nstico son:

Leucocitosis, frecuente en el SHU tpico, >20.000/mm3. La fiebre (5-20%) empeora elpronstico23. Oligoanuria inicial que es persistente (> 5das de anuria o > 10 das de oliguria)30.

Severa colitis hemorrgica con prolapso rec-tal o isquemia colnica. Afectacin multisistmica importante. Persistente proteinuria. Histologa renal mostrando microangiopa-ta glomerular con afectacin mayor del 50%de glomrulos, microangiopata arterial y/onecrosis cortical.

El pronstico a largo plazo para los supervi-vientes de las formas de D+SHU es desco-nocido. Un estudio con seguimiento durante5 aos demostr cifras de presin arterial

normal y niveles de creatinina discretamentems elevados en los pacientes que presentaronun SHU frente al grupo control31.El SHU asociado a neumococo presenta peorpronstico que el SHU tpico32. Aproximada-mente, un 16% de estos pacientes mantienenHTA e IRC, y el 10% evoluciona hacia for-mas terminales de insuficiencia renal33,34.Las formas atpicas de SHU asociado a alte-raciones del complemento se caracterizan porrecadas frecuentes, alta mortalidad y evolu-cin a IRC muy frecuente17,18,35 (tabla 2).

La creatinina durante el primer episodio es el ni-co factor pronstico en cuanto a evolucin a IRCterminal o fallecimiento en el primer ao de vida36.

Tratamiento

El tratamiento del SHU es fundamentalmen-te de soporte con algunas consideraciones enlas formas atpicas.

Fluidoterapia

Debe ser precoz ya que est relacionado conmenor riesgo de oligoanuria en D+ SHU37.

En un estudio en 29 nios con D+SHU queevolucionaron a oligoanuria y necesitaron

dilisis, estos haban recibido menos lquidodurante los primeros 4 das del cuadro dia-rreico38. Con oligoanuria, la reposicin h-drica debe ser limitada (prdidas insensiblesy diuresis).

Tratamiento del fallo renal agudo

Aproximadamente, el 50% de los pacientescon D+ SHU requieren dilisis precoz si elpaciente presenta sobrecarga hdrica, hiperpo-tasemia, acidosis, hiponatremia u oligoanuriasin respuesta a diurticos.La eleccin de la tcnica depende de la expe-riencia del centro y del paciente:

La dilisis peritoneal es muy utilizada enpediatra por ser tcnicamente sencilla y bien

tolerada sobre todo en nios pequeos La hemodilisis es adecuada en pediatray es preferible si el nio presenta dolor ab-dominal con mala tolerancia a los pases dedilisis peritoneal. Las tcnicas continuas dereemplazo renal son preferibles en situacio-nes de inestabilidad hemodinmica y cuandonecesiten un estricto control del volumen1.

La dilisis no cambia el curso de la enferme-dad, su uso preventivo no est indicado. Lospacientes requieren habitualmente entre 5-7das de terapia.

Tratamiento de las alteraciones hematolgicas

Hasta el 80% de los nios con SHU requie-ren transfusin de hemates. Se debe serrestrictivo y trasfundir solo cuando la hemo-globina sea menor de 6 g/dl, manteniendoniveles entre 8-9 g/dl, evitando la sobrecargade volumen y mantener una baja viscosidadde la sangre.Se recomienda, en las formas asociadas a neu-mococo, transfundir con hemates para que

no contengan IgM y aumenten la reaccinAg-Ac.Transfundir plaquetas si existe un sangradoactivo o para un procedimiento invasivo39.Es poco frecuente que se tenga que trans-fundir porque no suelen disminuir menosde 10.000/mm3. En un estudio retrospec-tivo40 no hubo sangrado en ninguno de los73 pacientes que requirieron algn procedi-miento invasivo.

Tratamiento de complicaciones

La HTA se trata evitando la sobrecarga devolumen y con frmacos antihipertensivos.Los antagonistas del calcio como amlodipinoo isradipino son de eleccin en pediatra.

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Bibliografarecomendada


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Keir L, Marks D, Jin J.

Shigatoxin-associatedhemolytic uremic syndrome:current molecularmechanisms and futuretherapies. Drug Des Devel

Ther. 2012;6:195-208.

Revisin de los mecanismospatognicos del sndromehemoltico urmico (SHU)asociado a toxina Shiga, conanlisis de la posible relacindel complemento en esta

forma de SHU y presentandoposibles teraputicas para elfuturo.

Loirat C, Fremeux-Bacchi V.Atypical hemolytic uremicsyndrome.Orphanet J RareDis. 2011;6:60.

Completa revisin de lapatogenia involucrada en elSHU atpico, con descripcinde las diferentes mutacionesdel complemento que pueden

presentarse, datos referentesa pronstico segn estasalteraciones y diferentesopciones teraputicas para elcontrol de la enfermedad.

Los estudios realizados confirman que la ad-ministracin de eculizumab es efectiva para elproceso de microangiopata angioptica, au-mentando las plaquetas, cesando la hemlisisy estabilizando la funcin renal1,48,49.Ha sido utilizado para prevenir y tratar las

recurrencias postrasplante, siendo mejor es-trategia utilizarlo de manera preventiva.Se ha usado incluso en menores de un mes yen pacientes con D+SHU con afectacin neu-rolgica importante con buenos resultados49, 50.El coste del frmaco obliga a definir claramen-te sus indicaciones. La dosis en nios debe serajustada segn el peso, aunque hay poca ex-periencia, la recomendacin es dosificar segnbloqueo del complemento (CH50). Dada lainhibicin del complemento, as como la alte-racin de la funcin de neutrfilos y monocitos

que produce el frmaco, estos pacientes sonsusceptibles a infecciones por bacterias encap-suladas, por lo que deben ser vacunados frentea Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumo-niaey Haemophilus influenzae.

Trasplante renalLos pacientes con permanente fallo renal de-bido a D+ SHU tienen riesgo de recurrenciasbajo y se puede realizar el trasplante renalcomo otras enfermedades renales.El trasplante renal en pacientes con SHUatpico es ms dificultoso por el alto riesgo de

recurrencias y rechazo, muy dependiente deltipo de alteracin que presente (tabla 2). Eltrasplante heptico aislado o heptico-renalpuede ser curativo, sobre todo en alteracionesdel factor H. La mayora de los autores reco-miendan la plasmaterapia o el uso de frma-cos bloqueadores, como el eculizumab, para laprevencin de las complicaciones1.

Perspectivas de futuro

Los prximos aos deben servir para aclararlas dudas sobre la implicacin del comple-mento en el D+ SHU, avanzar en el desarrollode nuevos agentes, como anticuerpos mono-clonales o molculas recombinantes que neu-tralicen la Stx o bloqueen el complemento, ascomo para definir las pautas y la duracin, in-dicaciones tanto de plasmaterapia como coneculizumab, estableciendo las indicaciones deltrasplante heptico y/o renal como curacindefinitiva de la enfermedad.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflic-to de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Epidemiologa

Metanlisis

Ensayo clnico controlado

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Bibliografarecomendada

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