Strategie preventive per le infezioni in NICU

TutorDr. F. Raimondi

AIFDr. S.Lama

Congenital Infections Infections Acquired During ParturitionPostpartum and Health Care-associated Infections

Neonatal Infection

√ Non è “normale” che un neonato contragga infezioni in NICU

√ Fenomeno in aumento√ Aumento del tempo di degenza e dei costi

Perché è importante il controllo delle infezioni?

In patients of all ages : 2 million infections, 90 000 deaths, and $28 to $45 billion in excess health care costs annually

In the Pediatric Prevention Network national point prevalence survey, 11.2% of NICU patients had a health care−associated infection on the day of the survey

Payne et all estimated that health care–associated bloodstream infections added almost $100 million to the cost of treating infants with birth weights from 500 to 1499 g in 1999 dollars

Contatto diretto: mani (veicolo)

Contatto indiretto: aria acqua e superfici (veicolo e serbatoio)

Aria: droplet nucleus (1-5µm)

Accudimento per 10 min da personale

portatore di Stafilococco

→Colonizzazione del 54% di neonati

Rammelkamp 1964

Liquidi Acqua di rete Umidificatori dei flussometri dell’O2 dei circuiti di ventilazione Soluzioni per infusione

Modalità di trasmissione

Ambiente fondamentale nel quale il neonato trascorre lungo periodo postnatale

Calore Umidità(70-80%) Manovre di care

incubatrice

potenziale serbatoio d’infezioni

Risk factors associated with an increased rate of health care–associated infections include

Presence of invasive devices (intravascular catheters, endotracheal tubes, orogastric tubes,urinary catheters, and drains) Exposure to broad-spectrum antibiotic agents Parenteral nutrition Administration of steroids and histamine2-receptor antagonists

Overcrowding and poor staffing ratios

Variabili correlate alle necessità assistenziali → difficilmente eludibili

Health Care-associated Infections

Strategie preventive

Hand hygiene

Lavaggio sociale Lavaggio

antisettico Frizionamento

antisettico Lavaggio

chirurgico

principale misura di controllo delle infezioni ospedaliere

Hand hygiene

CDC 2002 WHO 2009

Un rigoroso intervento sul lavaggio delle mani è in grado di prevenire circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali Facile applicazione Poco costoso Protegge operatore e paziente Fa parte della nostra cultura

“Handrubbing with an alcohol based solution(alcohol 60-70%) seems to be the best method ofincreasing compliance with hand hygiene”

Latte materno

Fungal infection

• Invasive fungal infections are responsible for 9% to 12% of health care–associated infections in infants weighingless than 1500 g• Death or neurodevelopment impairment occurred in 73% of these infants

Incidenza > 20 volte negli ultimi 2decenni

Terza causa di sepsi tardiva nei VLBW

Emocoltura : gold standard (sensibilità tra il 25 e l’80% nel pretermine)

Fungal infection

300 pretermine P <1500 gr randomizzandoli a profilassi con fuconazolo (2 bracci: 6mg e 3mg pro Kg a giorni alterni ) vs placebo

Incidenza Colonizzazione: Gruppo 6mg: 9.8%Gruppo 3mg: 7.7%Placebo: 29.9%

Incidenza Infezione:Gruppo 6mg: 2.7%Gruppo 3mg: 3.8%Placebo: 13.2%

Fungal infection

prophylactic fluconazole vs placebo significant reduction in the risk of invasive fungal infection in the infants who received prophylaxis [RR: 0.23 ;95% CI 0.11, 0.46); the trials may have been affected by ascertainment bias since use of prophylactic fluconazole may reduce the sensitivity of microbiological culture for detecting fungi in blood, urine, or cerebrospinal fluidlimited data on the long-term neurodevelopmental consequences for infants exposed to this intervention.

7 studi clinici randomizzati (probiotici vs placebo) riguardanti neonati <1500 gr e/o <32E.G. L’ uso dei probiotici sulla NEC è risultato protettivo (RR=0,36; 95% C.I. 0,20-0,65) Riduzione della mortalità complessiva (RR=0,47; 95% C.I. 0,30-0,73) Riduzione del tempo impiegato per raggiungere la piena alimentazione enterale nei soggetti trattati con probiotici (15,5 gg. contro 18,5 gg.; p=0,02)

Probiotici: promuovono l’eubiosi attraverso meccanismi di simbiosi e commensalismo

At risk children: probiotics and NEC A CONTROVERSY

NEC

All cause mortality

I meccanismi d’azione antimicrobica :

effetto anticorpale diretto contro componenti target di membrana (LPS gram- / LTA gram+) effetto indiretto >> chelazione ferro

Lattoferrina

Promozione della maturazione e della differenziazione funzionale degli enterociti immaturi (chiusura della gap junctions e formazione dell’orletto a spazzola negli enterociti immaturi)

Glicoproteina presente nel latte: funzioni difensive

LF umana LF bovina: elevata omologia strutturale e di efficacia

studio multicentrico randomizzato in doppio cieco Placebo vs LF ( sola o in associazione ad un probiotico lactobacillus GG) Prevenzione sepsi in VLBW

Riduzione 2/3 degli episodi infettivi nei neonati trattati con LF LF vs LF+ probiotico lactobacillus GG: assenza di differenze Assenza di effetti collaterali o tossicità

NUTRIZIONE PARENTERALE

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

PRELIEVI EMATICI

Uso dei cateteri vascolari

Frequency of catheter manipulations was directly related to the frequency of central line-associated bloodstream infections

CVC

Extraluminal contamination of the intracutaneous tract is believed to be responsible for catheter-related infections that happen in the week after placement

Hand hygiene, aseptic catheter insertion

After the first week of placement, intraluminal colonization after hub manipulation and contamination is responsible for most central line–associated bloodstream infections

J Hosp Infect. 2001

Prevention of Central Line–Associated Bloodstream Infections

PEDIATRICS Volume 129, Number 4, April 2012

Staff EducationProper sterilization or disinfection and maintenance of equipment and devices

Aspirationis a major risk for the development of health care–associated pneumonia.

The head of the bed should be elevated at an angle of 30 to 45 degrees for mechanically ventilated patients

Tracheal colonization from oropharyngeal contamination is less common among neonates on mechanical ventilation when the neonates are placed in a lateral position on the bed as compared with the supine position (30% for lateral versus 87% for supine;P <.01)

The lateral position also is associated with reduced aspiration of gastric secretions into the trachea

• incidenza della malattia da SGB è diminuita dell’80%

• incidenza 0,3- 0,4 casi / 1000 nati vivi dopo CDC guidelines 2002

Modifiche rispetto al 2002: • PAI adeguata : almeno 4 ore di penicillina,

ampicillina o cefazolina EV prima del parto. Tutti gli altri farmaci sono inadeguati

• Neonati in buone condizioni figli di madre con PAI inadeguata o non ricevuta : osservazione clinica per 48 ore

• Neonati EG< 37 wk o con PROM >18h in buone condizioni figli di madre con PAI inadeguata o non ricevuta: osservazione clinica > 48 ore + emocoltura ed emocromo

• Neonati in buone condizioni EG35-36 settimane figli di madre con PAI adeguata : nessuna valutazione diagnostica

Controllo microbiologico delle TIN

sorveglianza epidemiologica: analisi dei dati epidemiologici al fine di consentire una visione globale quantitativa e qualitativa dei casi di infezione

educazione continua e aggiornamento del personale sterilizzazione,disinfezione e utilizzo di materiale monouso

sterile evitare l’overcrowing Evitare la colonizzazione da parte di altri neonati con il

monitoraggio di routine degli esami colturali del neonato all’ingresso in TIN.

Controllo microbiologico delle TIN

Predisporre per ogni neonato materiali di assistenza personale (fonendoscopi, lacci emostatici, termometri, ecc)

Evitare la colonizzazione da parte del personale Ottimizzare le procedure invasive intravascolari Ottimizzare la terapia ventilatoria con l’utilizzo di set di

ventilazione monouso o attuando manovre di aspirazione tracheale in asepsi

Ridurre l’uso “estensivo” di antibiotici

Riusciranno i nostri eroi?