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Trattamento
Le terapie vanno considerate come “strategie a termine” con revisione periodica nell’intento di arrivare alla loro sospensione
La durata e la posologia vanno personalizzate
Se non funziona scalare la dose e sospendere il farmaco
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Affaccendamento
Vagabondaggio
Pedinamento
Irrequietezza
Azioni stereotipate
Vestirsi/svestirsi
Allucinazioni
Deliri
Misidentificazioni
Aggressività’
‘Psicosi’
Tristezza
Lamentosità
Disperazione
Bassa autostima
Ansia
Colpa
Ritiro
Perdita di interessi
Demotivazione
‘Apatia’
BPSD Clusters = raggruppamenti di sintomi
‘Depressione’
‘Agitazione psicomotoria’
McShane R. Int Psychogeriatr 2000 , mod.
Disturbi del sonno,
comp.alimentare,
sessuale
“Dist. Neuro-
Vegetativi “
Resistenza
aggressiva/
Oppositività
Aggressività fisica
Aggressività
verbale
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Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD
AGITAZIONE/ AGGRESSIVITA’
Utile usare il Trazodone
(Trittico)60mg/ml
1 goccia = 2 mg
Preferire la forma «pronta»
Compresse (50-100 mg)
Se l’agitazione è prolungata
provare con le forme a rilascio
controllato: Trittico AC 75 e 150 mg
Non usare le forme a rilascio
controllato per la gestione del sonno
Effetto collaterale da monitorare: ipotensione
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Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD
PSICOSI
Allucinazioni deliri
Utile usare Aloperidolo
(Serenase)
Iniziare con bassi dosaggi:
5-10 gocce anche 2- 3 volte al giorno
Non usare il Serenase Blu
(dosaggi aumentati di 5 volte rispetto
alla forma tradizionale)
Preferire le gocce alle compresse
:possibilità di abbassare e frazionare
meglio il dosaggio giornaliero
Effetto collaterale da monitorare: disturbi extrapiramidali (EPS)
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In generale, l’approccio non farmacologico è la prima scelta nel trattamento dei BPSD
Per i BPSD che sono moderati o severi e che hanno un impatto sulla qualità di vita e stato funzionale del paziente e del caregiver, il trattamento farmacologico è indicato, spesso in associazione con interventi non farmacologici.
Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici - 1
Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002
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Va attentamento considerata la presenza di cause scatenanti potenzialmente reversibili (farmaci, patologie acute, elementi ambientali)
Nei soggetti anziani le dosi dei farmaci devono generalmente essere più basse di quelle usate nei soggetti giovani-adulti, sebbene il trattamento farmacologico debba essere individualizzato.
Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici - 2
Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002
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In un paziente in trattamento con neurolettici va considerata la possibilità di interrompere la terapia prima di passare ad una classe differente di neurolettici o di aumentare la dose
La terapia con neurolettici va iniziata a bassi dosaggi e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) prima di aumentare la dose iniziale
Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici - 3
Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002
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• Benzamidi: amisulpiride, levosulpiride
• Butirrofenoni: aloperidolo, bromperidolo, droperidolo
• Dibenzoxazepine: clotiapina
• Fenotiazine: clorpromazina, flufenazina, perfenazina, promazina, tioridazina
• Tioxanteni: flupentixolo, zuclopentixolo
ANTIPSICOTICI DI PRIMA GENERAZIONE Eventi avversi/da usare con cautela
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- Distonie muscolari: Contrazioni muscolari che colpiscono la lingua,
collo, tronchi, muscoli del viso e dell’occhio
Acatisia: Irrequietezza motoria accompagnata da ansia e
disforia
Parkinsonismo: Rigidità muscolare, tremore, lentezza nei movimenti
Discinesia tardiva: Movimenti ritmici, ripetitivi ed involontari dei
muscoli della bocca, labbra e lingua (talora anche
degli arti)
Iperprolattinemia: Galattorrea, irregolarità mestruali, ginecomastia,
impotenza, diminuzione della libido
Effetti cardiovascolari: Tachicardia, palpitazioni, ipotensione ortostatica,
alterazioni dell’ECG
Effetti anticolinergici: Bocca secca, disturbi della vista, ritenzione urinaria,
stipsi, confusione mentale
Effetti ematologici: Leucopenia (agranulocitosi), piastrinopenia
-Altri disturbi: Aumento di peso, iperglicemia, alterazioni cutanee,
ittero colostatico
EFFETTI COLLATERALI ANTIPSICOTICI DI PRIMA GENERAZIONE
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Effetti collaterali di tipo extrapiramidale (EPS) dei neurolettici negli anziani:
conseguenze “reali”
Instabilità posturale
Bradicinesia
Agitazione Contenzione
Immobilizzazione
Ulcere da Decubito
Cadute Fratture
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• Antipsicotici tipici
Analizzati 5 studi su Aloperidolo nella demenza: utile nel controllo dell’aggressività, ma associato a maggiori eventi avversi, non utilizzare come trattamento di routine. Solo trattamento personalizzato e monitorare per gli eventi avversi.
• Antipsicotici atipici
Analizzati 16 trial con antipsicotici atipici per il trattamento dell’aggressività e disturbi psicotici nella demenza di Alzheimer: Olanzapina e Risperidone utili nel ridurre aggressività; Risperidone riduce la psicosi. Entrambi sono associati con gravi eventi avversi cerebrovascolari e sintomi extrapiramidali (Ballard 2006)
Revisioni Cochrane
Lonergan, 2002
Ballard, 2006
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Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD
INSONNIA
Tutte le BZD determinano assuefazione e danno effetti collaterali
Integratori a base di melatonina e/o valeriana
Impiegare la dose minima efficace
Periodo di tempo più breve possibile
Sospensione graduale Scegliere farmaci ad
emivita breve per ridurre gli effetti collaterali (es. temazolam, estazolam, triazolam, zolpidem)
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Emivita maggiore di 48 ore:
Diazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit, Noan)
Delorazepam o Clordemetildiazepam (En)
Clordiazepossido (Librium)
Flurazepam (Dalmadorm, Flunox).
Emivita compresa tra 24 e 48 ore:
Bromazepam (Lexotan, Compendium)
Clotiazepam (Tienor, Rizen)
Flunitrazepam (Darkene, Roipnol).
Emivita minore di 24 ore:
Alprazolam (Xanax, Frontal, Valeans, Mialin)
Lorazepam (Tavor, Control, Lorans, Ativan e Trapax)
Lormetazepam o Metillorazepam (Noctamid, Minias)
Oxazepam (Serpax, Limbial)
Clotiazepam (Rizen, Tienor)
Ketazolam (Anseren).
Emivita da 1 a 7 ore
Brotizolam (Lendormin)
Midazolam (Ipnovel, Dormicum)
Triazolam (Halcion, Songar)
Etizolam (Depas, Pasaden).
Le benzodiazepine
disponibili sono
innumerevoli e si
differenziano in
base alla durata
d'azione (emivita) e
alla velocità d'azione
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Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani
Incidenti della strada più
frequenti negli anziani che
assumono BDZ (Hemmelgarn,
JAMA 1997)
Cadute più frequenti negli
anziani che assumono BDZ
(Ray, JAGS 2000)
Atassia, disartria, incoordinazione motoria
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Raccomandazioni sulla terapia farmacologica
I disturbi del sonno in corso di depressione rispondono alla terapia farmacologica con:
SSRI (effetto attivante, da assumere al mattino; alla sera preferire CITALOPRAM)
Trazodone (gocce o cp in forma «pronta»)
Utile anche la somministrazione di MIRTAZAPINA: iniziare con dosaggio di 15 mg/la sera da aumentare a 30 mg se necessario
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Indicazioni per il trattamento farmacologico dei BPSD
ANSIA E DEPRESSIONE
Tutte le BZD determinano assuefazione e danno effetti collaterali : sedazione e cadute
Non trattare la depressione con ansiolitici
Le BZD vanno usate in caso di ansia con molta cautela, a brevi periodi preferendo quelle ad emivita breve ( 7-24 ore al massimo)
Spesso agitazione e disturbi del sonno sono espressione di depressione
Usare antidepressivi con cautela per effetto di eventuali eventi avversi
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Effetti collaterali antidepressivi
Interazioni farmacologiche (quasi tutti)
Sanguinamento intestinale (SSRI)
Iponatriemia - SIADH (sertralina)
Effetti extrapiramidali– EPS (SSRI)
Prolungamento QT (escitalopram)
Ipertensione (venlafaxina)
Mirtazapina (confusione)
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Suggerimenti basati su evidenze, tollerabilità e rapporto costo/beneficio
Gli antidepressivi nella demenza devono essere utilizzati solo quando strettamente necessario perché espongono comunque il paziente a potenziali effetti collaterali e al rischio di interazioni farmacologiche
Da preferire i farmaci generici e comunque quelli
inseriti nel prontuario AVEN: CITALOPRAM, SERTRALINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, PAROXETINA
Utilizzare gli altri (ESCITALOPRAM e
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Trattamento farmacologico del delirium
• 1a scelta : aloperidolo (SERENASE)
• Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione
– Alta incidenza di effetti piramidali
– Bassi dosaggi iniziali ed incremento graduale (2 mg)
– L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore)
• Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni
• L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di “ab ingestis”
S.K.Inouye, N Engl J Med 2006; 354:1157-65
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Trattamento farmacologico del delirium
• BENZODIAZEPINE:
Abitualmente da evitare
Sedazione, possono prolungare il delirio
Utili nel delirium in paziente terminale associate a narcotici
LORAZEPAM farmaco di scelta 0,5 -1 mg ev o per os od in alternativa MIDAZOLAM 20-100 mg ev o per os
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Trattamento farmacologico del delirium • Aloperidolo (SERENASE):
– 0,5-1 mg due volte al dì per os (2-12-h), eventuali dosi addizionali ogni 4 ore
– 0,5-1 mg im o ev (30 ‘- 12 h; attendere dopo 30-60’, ripetibile In alternativa Clorpromazina (LARGACTIL) per os, im,ev 12,5-50 mg/4-12- h (maggiore sedazione ed ipotensione) o Promazina (TALOFEN) per os, im,ev 25-50 mg/ 8-10 h (se necessaria una
sedazione più rapida) Lorazepam (sedazione rapida) – 0,5-1 mg per os, ev, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore ; in alternativa
Midazolam per os,ev 20-100 mg /24 h se vi è necessità di sedazione continua per sintomi incoercibili
• Trazodone (TRITTICO)
– 25-150 mg os ,im (ipotensione)
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Aloperidolo, Clorpromazina, Promazina, Benzodiazepine ?
In condizione di agitazione psicomotoria le linee guida per la popolazione adulta li indicano anche nell’utilizzo intramuscolare
Bisognerà però applicare quanto indicato prima:
attenta valutazione rischi benefici con particolare attenzione a : a) pazienti con patologie cardiologiche, respiratorie, renali, neurologiche (epilessia)
b) all’interazione con altri farmaci ed all’emivita dei prodotti prescritti
EVITARE LE ASSOCIAZIONI FRA ANTIPSICOTICI !
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Nuovi strumenti per la cassetta degli attrezzi ?
Grazie per l’attenzione !