strålebehandling ved ca. recti
TRANSCRIPT
![Page 1: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/1.jpg)
Onkologisk behandling av GI cancer
Morten Brændengen, MD PhDOverlege, seksjonslederAvd for kreftbehandling
Oslo universitetssykehus, Ullevål
![Page 2: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/2.jpg)
• Øsofagus• Ventrikkel
• Pancreas• Lever • Galleveier
• Colorectal• Anal
GI tractus
Øvre
Midtre
Nedre
}
}
}
![Page 3: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/3.jpg)
Kreftregisteret, Cancer in Norway 2012
![Page 4: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/4.jpg)
Kreftregisteret, Cancer in Norway 2012
![Page 5: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/5.jpg)
Epidemiologi• Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle
krefttilfeller i Norge pr. år
• Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig diagnostikk og behandling
• 5-års overlevelse totalt : ca.45 %
![Page 6: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/6.jpg)
EpidemiologiIncidens i Norge
• Øsofagus 239• Ventrikkel 470• Tynntarm 158• Lever /galle 402• Pankreas 773• Colon 2717• Rectum/anus 1304• Annen GI 154___________________________
Totalt 6217 (av 30 099 Kreftregisteret 2012)
![Page 7: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/7.jpg)
Kolorektalcancer registeret 2013
Age and genderRectal cancer patients operated with curative intention
Norway 2007-2010
![Page 8: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/8.jpg)
5-års overlevelse
• Øsofagus 13%• Ventrikkel 24%• Tynntarm • Lever /galle 15%• Pankreas 6%• Colon 62% • Rectum 68%• Anus 80%
Kreftregisteret 2011
![Page 9: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/9.jpg)
Kolorektal cancer• Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år
• 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknute-spredning, 20-30% har fjernspredning ved diagnosetidspunkt.
• De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10% blir maligne. Vanligvis adenocarcinomer. Sjeldent sees lymfom, carcinoid, sarcom o.a.
![Page 10: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/10.jpg)
Kolorektal cancerDisponerende faktorer
Kosthold (i-land vs. u-land)Kjøtt/høyt fettinntak
Inflammatorisk tarmsykdomUlcerøs kolitt > Crohns sykdom
Arvelige faktorerFamiliær adenomatøs polypose (FAP)Hereditær ikke-polypøs kolorektalkreft (HNPCC)
SymptomerEndrede avføringsvaner
Blod/slim i avføringenForstoppelseSmerterVekttapAnemi
Fiber, grønnsaker,
fysisk aktivitet
Acetylsalisylsyre?
Beskyttende faktorer
![Page 11: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/11.jpg)
Arvelige kreftsyndromerSyndromer hvor genene er funnet svarer forca. 5% av all tarmkreft:
• familiær adenomatøs polypose (FAP)• heriditær non polypose coloncancer
(HNPCC)• juvenil polypose • Peutz-Jeghers syndrom• Cowdens syndrom
![Page 12: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/12.jpg)
Arvelig tarmkreft• 10-15% av all tarmkreft viser opphopning i familier som
ved dominant arv.En antar derfor at hovedtyngden av arvelig kreft kommer senere i livet, og skyldes arvelige faktorer som ikke er funnet
• Koloskopi hvert 3.-5. år fra 40 års alder ?• Norsk screening program NORCCAAP
JAMA artikkel”NORCCAP Trial Shows Reduced Colorectal Cancer Incidence and Mortality With Flexible Sigmoidoscopy Screening at 11-Year Follow-up”
NEJM aug 2014
![Page 13: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/13.jpg)
Kolorektal-cancer
Antall i Norge 2012
• Ca. coli: 2717• menn 1294, kvinner
1423
• Ca. recti: 1304• menn 764, kvinner 540
![Page 14: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/14.jpg)
Symptomer
Passasjehinder • kvalme• oppkast• forstoppelse• tarmslyng• gulsott
![Page 15: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/15.jpg)
SymptomerBlødning
• blodig oppkast (hemoptyse, hematemese)• blod i avføringen (melena)• fallende blodprosent (anemi)
– OBS! Jernmangelanemi
Nedsatt almenntilstand• dårlig matlyst• vekttap• slapphet
Smerter
![Page 16: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/16.jpg)
Diagnostikk• Primær utredning hos egen lege
(anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver, evt hemofec)
• Sekundær utredning ved lokalsykehus• endoskopi• CT abdomen / bekken• UL lever• rtg. Thorax• blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter,
leverprøver, nyreprøver, CEA?)
![Page 17: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/17.jpg)
Kolorektal cancerBehandling
Avgjørende faktorer for behandling:• svulstens lokale utbredelse• lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser• pasientens alm. tilstand / alder
![Page 18: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/18.jpg)
Stadieinndeling
![Page 19: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/19.jpg)
Tumormarkører= stoff i blodet som kvalitativt eller kvantitativt tilkjennegir tilstedeværelse av malign sykdom
• De fleste brukbare tumormarkører blir syntetisert av tumorceller• Tumormarkører kan IKKE brukes til screening av populasjoner med henblikk på cancer• Hovedbruksområde : evaluering av terapi hos pasienter med utbredt sykdom
![Page 20: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/20.jpg)
TumormarkørerCEA = Carcinoembryonalt antigen
• Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk• Kan brukes for primærtumor i colon/rectum, mammae, lunge m.fl.• Parameter for behandlingseffekt
CA-19-9 CA 125 AFP
![Page 21: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/21.jpg)
Hematologi• Kan ha komplett normal hematologisk status
og samtidig disseminert malign sykdom• Kan ha uttalt patologisk hematologisk status
uten å ha malign sykdom• CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan
være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom• Patologiske leverprøver under cellegiftbeh. :
forventes
![Page 22: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/22.jpg)
Sykehistorie Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon) Blod i avføringen Blodprøver, CEA Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi, kolonoskopi Biopsi Røntgenundersøkelser : CT, MR , ultralyd CT colografi Nucleærmedisinske undersøkelser, PET
Eksempel: Utredning CRC
![Page 23: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/23.jpg)
Røntgen tykktarm med kontrast
![Page 24: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/24.jpg)
CT abdomen
![Page 25: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/25.jpg)
Colonoskopi - polypp
![Page 26: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/26.jpg)
CT-colografi
![Page 27: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/27.jpg)
CT lever med metastaser
![Page 28: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/28.jpg)
UL lever med metastaser
![Page 29: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/29.jpg)
PET undersøkelse av lever og lymfeknute
![Page 30: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/30.jpg)
Tumor inntegning med PET/CT
![Page 31: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/31.jpg)
VEVSPRØVER – BIOPSIER
Normal tykktarmslinhinne
Adenocarcinom
![Page 32: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/32.jpg)
Kolorektal cancer - behandling
• Kirurgi• primærtumor (Nye teknikker: TME)• Metastaser
• Strålebehandling• preoperativ• adjuvant / postoperativ• palliativ (inoperabel tumor / metastaser)
• Cytostatika• adjuvant• palliativ
![Page 33: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/33.jpg)
Kolorektal cancerPrognose
• Ca. 60% kureres• Rektumcancer gir oftere lokale recidiv enn
koloncancer, men sjeldnere fjernspredning.• 2/3 av recidivene kommer innen 2 år.• TME gir kun 5-10% recidiv• Av lokalavanserte kureres ca.35% • 25% sykdomsfri overlevelse ved operable
metastaser
![Page 34: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/34.jpg)
Før strålebehandling
![Page 35: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/35.jpg)
Evaluering etter 6 uker
![Page 36: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/36.jpg)
Framskritt i medikamentell behandling av metastatisk kolorektal cancer
RR 20% TTP 4−6 mnd OS 9−12 mnd
Førstelinje effekt, i studier
RR 50%+ TTP 9+ months OS 20+ months
5-FU 5-FUOrale fluoropyrimidinerIrinotecanOxaliplatin
5-FUOrale fluoropyrimidinerIrinotecanOxaliplatin BevacizumabCetuximab
Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens Nye medikamenter Individualisert behandling basert på prediktive faktorer
1995En mulighet
2000Flere alternativer
2005Mange alternativer
RR 35- 50% TTP 6−9 months OS 15-21 months
![Page 37: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/37.jpg)
Colon
Rectum
OverlevelseKreftregisteret, Cancer in Norway 2012
![Page 38: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/38.jpg)
”Drømmeregimet ?”FörFör EtterEtter
![Page 39: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/39.jpg)
Nye behandlingsformerDe nyeste behandlingsformer er spesielt antistoffer rettet mot epidermal growth factor receptor, EGFR (cetuximab) og vascular endothelial growth factor, VEGF (bevacizumab), vanligvis kombinert med standard kjemoterapi
Bevacizumab (Avastin)
Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix)
Regorafenib
Aflibercept
![Page 40: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/40.jpg)
Ree, Bratland, Dueland, Tidsskriftet 2008
![Page 41: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/41.jpg)
”Ikke alle skritt
fremover er et
fremskritt”
![Page 42: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/42.jpg)
Juni 2004
![Page 43: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/43.jpg)
MOSAIC
![Page 44: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/44.jpg)
Hurwitz studien
![Page 45: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/45.jpg)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Prob
abilit
y of
surv
ival
0 10 20 30 40Survival (months)
Fase III - IFL ± bevacizumab Metastatisk CRC
OS
5-FU/LV + bevacizumab (n=110)IFL + bevacizumab (n=103)IFL + placebo (n=101)
15.1 18.3 20.5
![Page 46: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/47.jpg)
Regorafenib
![Page 48: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/48.jpg)
Aflibercept
Tabernero et al EJC 2014
![Page 49: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/50.jpg)
0 6 12 18 24(months)Median overall survival
BSC 1980s
5-FU/Lv 1990s
IFL
FOLFOX or FOLFIRI
CT + targeted agents
Optimizing regimens
KjemoterapimCRC
![Page 51: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/52.jpg)
Sørbye et al Cancer 2009
Palliativ kjemoterapi
![Page 53: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/53.jpg)
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,
behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
![Page 54: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/54.jpg)
Litt om resten av GI
![Page 55: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/55.jpg)
Øsofaguscancer• Ca. 200 pr. år i Norge• Plateepitel- eller adenocarcinom, samme behandling
• Ikke vist effekt av neoadjuvant behandling før kirurgi
• Radikal strålebehandling (50 Gy) med konkomitant Cisplatin / 5-FU
• CROSS studien (Ukevis beh med Carboplatin/)
• Palliativ strålebehandling (30 Gy)
• Ingen etablert kjemoterapi ved metastatisk sykdom– Palliativ strålebehandling, blokking,
laser, stent
![Page 56: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/56.jpg)
Ventrikkelcancer• Ca 500 nye tilfeller i Norge• Kjemoterapi før og etter operasjon (Magic studien)
– 3 kurer ECX (Epirubicin/Cisplatin/Xeloda) før operasjon og 3 kurer etter
– Har vist økt overlevelse
• Down-staging ved lokalavansert cancer
• Palliativ kjemoterapi– ECX/EOX– FLOX/FLIRI– Taxaner– Herzeptin
![Page 57: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/57.jpg)
Pancreas cancer• Ca. 800 nye tilfeller pr. år i Norge• 95% er adenocarcinomer, aggressiv sykdom
• Adjuvant FLV i 6 mnd etter radikal kirurgi• Strålebehandling
– 50 Gy kombinert med 5-FU ved lokalavansert sykdom– 30 Gy som palliasjon ved metastatisk sykdom og smerter
• Palliativ kjemoterapi ved metastatisk sykdom– Gemzar monoterapi– FOLFIRINOX
• Studier med vaksine• Ulike kombinasjonsregimer
![Page 58: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/58.jpg)
Hepatocellulært carcinom (HCC)– Sjelden i Norge (ca 200 nye per år), vanlig på
verdensbasis– Assosiert med Hepatitt B/C og med cirrhose– AFP ofte forhøyet
• Potensielt kurativ behandling– Lever-reseksjon– Lever-transplantasjon
• Palliativ behandling – Nexavar (Sorafenib)
• tablettbehandling (ved god leverfunksjon)• OBS! Bivirkninger fra hender/føtter
– Palliativ kjemoterapi doxorubicin 20 mg ukentlig Intraarteriell kjemoterapi, RFA,
etanol injeksjon, arteriell embolisering• Strålebehandling (3 Gy x 7)
![Page 59: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/59.jpg)
Kreft i galleveier• Oftest adenocarcinom• Sjeldne, ca. 200/år i Norge
• Disponerende sykdommer– Skleroserende cholangitt, – medfødte cyster i galleganger
• Kirurgi• Strålebehandling• Palliativ kjemoterapi
– Gemcitabin– FLOX
B
![Page 60: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/60.jpg)
Kreft i endetarmsåpningen Ca ani
FOREKOMSTSjelden - ca 70 per år i NorgeMenn: kvinner 2:1Plateepitel carcinom
Disponerende faktorer: papillomavirus (direkte årsak ikke
kjent)
SYMPTOMERKløe, friskt blod i avføring, smerter, tranghetsfølelse, “hemorider”
God prognose, de fleste blir kurert med kjemoradioterapi
![Page 61: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/61.jpg)
Kurativ behandling Strålebehandling i 5-6 uker, kombinert med cellegift (MiFu) 1-2 kurer under stråle behandlingenKirurgi hvis ikke tilstrekkelig effekt
Ved spredning Cellegift (CiFu) evt. strålebehandling
Kreft i endetarmsåpningen Ca ani
![Page 62: Strålebehandling ved ca. recti](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022013110/5879fdce1a28abac598b842c/html5/thumbnails/62.jpg)