BackgroundExodeviation is a horizontal form of strabismus characterized by visual axes that form a divergent angle. The different types of acquired exotropia are intermittent exotropia, sensory exotropia, exotropia with neurologic causes and field defects, and consecutive exotropia.

Certain conditions, such as third nerve palsy, thyroid ophthalmopathy, and iatrogenic trauma following retinal detachment surgery or endoscopic sinus surgery, could cause acquired exotropia; however, these conditions are not discussed in this article.

PathophysiologyThe deviation usually begins as an exophoria. Exophoria is a condition in which the alignment of the eye is straight when both eyes are open, but either eye drifts outward when covered. During this phase, the patient has bifoveal fixation. This deviation may later progress to intermittent exotropia, during which the deviation may be manifest (exotropia) or latent (exophoria).

When intermittent exotropia develops in a child whose visual system is still immature, bitemporal suppression develops, and the child does not perceive 2 separate images (diplopia). As suppression increases, intermittent exotropia may finally progress to constant exotropia. If acquired exotropia develops in adults, the patient experiences periods of diplopia during the tropic (manifest) phase. See the images below.

Patient with intermittent exotropia at distance only. Patient is fixing with the left eye. Note the outward deviation of the right eye.

Patient with intermittent exotropia at distance only. Patient is now fixing with the right eye, showing that he can alternate well.

Patient with intermittent exotropia at both distance and near. Patient is fixing with the left eye. Note the outward deviation of the right eye.

Patient with intermittent exotropia at both distance and near. Patient is now fixing with the right eye, showing that she can alternate well.

EpidemiologyFrequency

InternationalEsodeviations are more frequent than exodeviations, with a ratio of 3:1.

Acquired exotropia is more common in the Middle East, Africa, and Asia and

in those latitudes with higher levels of sunlight. It is less common in the United States and Europe.

Mortality/Morbidity

Diplopia and eyestrain associated with acquired exotropia can affect daily activities, such as driving and reading.

Race

No racial predilection exists.

Sex

Acquired exotropia is more common in females than in males, with a female preponderance of 63-70%.

Age

Contrary to a previous belief, intermittent exotropia can have an early onset, with 25-40% of cases occurring before the second year of life.

Proceed to Clinical Presentation

HistoryClinical presentation

Patients may experience asthenopia (eyestrain) during visual tasks, especially after prolonged near work. A common complaint is that a patient loses his or her place on a line while reading and repeatedly restarts on the same line.

Diplopia that is horizontal and crossed (ie, the right eye sees the image on the left, and the left eye sees the image on the right) may develop in some patients.

Some patients are subjectively aware of when the divergence of their eyes occurs, and they are able to volitionally restore binocularity.

Some patients may complain that objects appear smaller and closer because they use accommodative convergence to control the exodeviation.

Children characteristically close one eye in bright light. This action may precede the actual divergence of the eyes, or the parents may notice this phenomenon, which becomes the presenting complaint. Although various theories have been proposed to explain this phenomenon (eg, glare hinders fusion and causes its disruption), it remains incompletely understood.

Some attentive patients may notice an increase in the temporal visual field of the affected eye, called panoramic viewing.

Classification systems

Duane classificationIf the deviation is greater at distance than at near, it is called the

divergence excess type of exotropia.If the deviation is greater at near than at distance, it is called the

convergence insufficiency type of exotropia.If little (< 10 prism diopters [PD]) or no difference exists between distance

and near deviation, it is called the basic type of exotropia.Burian classificationThe divergence excess type of exotropia occurs when the deviation is

greater at distance than at near (same as Duane classification). Burian divided it into 2 types: simulated divergence excess and true divergence excess. The simulated divergence excess type of intermittent exotropia demonstrates an increase in the near deviation after monocular occlusion or with +3.00 diopter (D) lenses placed in front of the habitual (if any) spectacle or contact lens prescription. If no increase occurs in the near deviation with either test, a true divergence excess type of intermittent exotropia is present.

The basic type of exotropia occurs when little or no difference exists between distance and near deviation (same as Duane classification).

The convergence insufficiency type of exotropia occurs if the deviation is greater at near than at distance (same as Duane classification).

Kushner classificationThis classification system takes into account the effect of monocular

occlusion, the use of either -2.00 D lenses or +3.00 D lenses, and the accommodation convergence-accommodation (AC/A) ratio.

The Kushner classification of intermittent exotropia is depicted in the image below.Kushner classification of intermittent exotropia.

PhysicalA complete ophthalmic examination and an ocular motility examination should be performed in each patient.

Specific parts of the examination are outlined below, followed by physical findings of the different types of acquired exotropia.

Measurement of the deviationDistance deviation is measured at 6 meters with an accommodative target;

target size is 20/70 or smaller.

Far distance deviation is measured when the patient looks out of a window or at any target 50-100 feet away. This method may help obtain the full exotropic angle, which may increase from 10 PD to 30 PD when compared to the distance deviation measured at 6 meters.

Near deviation is measured at 33 centimeters with an accommodative target.

Deviation is measured after monocular occlusion to disrupt fusional convergence. Distance and near measurements are taken after patching either eye for at least 30-45 minutes.

Deviation is measured after using either +3.00 D lenses (near deviation) or –2.00 D lenses (distance deviation) to disrupt the accommodative convergence. The deviation with +3.00 D lenses should always be measured after the monocular occlusion test to avoid an erroneous measurement of a high AC/A ratio.

Assessment of the control of the deviationThis testing is important to obtain a baseline assessment and to monitor

deterioration and progression of the intermittent exotropia.Subjective methodsIn home control, parents assess the deviation. The assessment of deviation

is categorized as follows: excellent control, where deviation occurs rarely or only at distance when tired, fatigued, or inattentive; good control, where deviation occurs less than 5 times a day and only at distance; fair control, where deviation occurs more than 5 times a day and only at distance; or poor control, where deviation occurs frequently at distance and near.

In office control, ophthalmologists assess the deviation in a clinical setting. The assessment of deviation is categorized as follows: good control, where the patient breaks down only after cover testing and resumes fixation without a blink; fair control, where the patient breaks down after cover testing and blinks to refixate; or poor control, where the patient breaks down without any form of fusion disruption.

Objective methodsDistance stereoacuity provides an objective measure of the control of the

deviation and the deterioration of fusion.Near stereoacuity does not correlate well with the degree of control of the

distance deviation.

AmblyopiaAmblyopia does not occur as frequently in patients with intermittent

exotropia as in patients with esotropia. This type of amblyopia is usually nonstrabismic and frequently anisometropic.

Assessment of refractive error is an important part of the examination because unequal visual clarity could hinder binocular fusion and lead to the progressive loss of control of the exotropia. Cases of exotropia resolving after the optical correction of a high hyperopic refractive error have been reported.

Sensory changesSuppression may be noted. Alternate suppression with temporal scotomas

(which tend to split fixation) has been demonstrated in 52% of patients with intermittent exotropia.

Retinal correspondence is determined.Distance and near stereoacuity is assessed.

Lateral incomitancesThe size of the deviation differs in the primary position and in the lateral

gaze positions.Horizontal incomitance has been reported in 5-60% of patients with

exotropia.Recognizing lateral incomitance is important since an alteration of the

surgical strategy to avoid diplopia in side gaze postoperatively may be required.

Vertical incomitancesThe incidence of A- and V-pattern strabismus and oblique muscle

dysfunction is lower in exotropia than in other types of strabismus.

The most common pattern associated with exotropia is V-pattern strabismus.

X-pattern exotropia can occur secondary to the overaction of the inferior and superior oblique muscles.

Convergence: When the deviation is greater at near than at distance, convergence insufficiency is possible.

Sensory exotropia is a condition of unilateral divergence as a sequela to loss of vision or long-standing poor vision in one eye.

Sensory exotropia can occur because of visual loss at any age. In younger children, the incidence of esotropia or exotropia occurring in the nonseeing eye is about equal. In adults, the tendency is toward exotropia.

Sensory exotropia accounts for 20-25% of all causes of acquired exotropias.The deviation angles are characteristically large. An eye with long-standing

sensory exotropia often develops any of the several mechanical and innervational abnormalities, especially if the angle is large. These abnormalities include tight lateral rectus muscle

syndrome with limited adduction, secondary pseudo–oblique muscle overaction, and shortening and tightening of the Tenon capsule and the conjunctiva over the lateral rectus muscle.

Superior oblique overreactions with A-pattern strabismus are more common than V-pattern strabismus.

On examination, the deviation needs to be measured with the Krimsky test or the light reflex-prism test if the visual acuity in the exotropic eye is poor.

Exotropia can develop if both eyes have a significant visual field loss. Exotropia may occur with either bilateral homonymous field defects or heteronymous defects (eg, bitemporal field defects). This condition is uncommon.

Exotropia with bilateral homonymous visual field defectsAcquired neurologic disorders may produce bilateral homonymous field

defects. Some patients may develop exodeviations, mostly exophorias or small intermittent exotropias.

Characteristically, these patients have normal retinal correspondence and good fusional ability. They do not have significant visual difficulties. Patients rarely complain of diplopia.

Whether the exotropia that develops is a true compensatory phenomenon or a coincidental finding is unclear. The exotropia may be helpful by allowing enlargement of the total visual field.

Exotropia with bitemporal visual field defectsBitemporal hemianopia, which may occur with lesions (eg, pituitary tumors,

aneurysms near the optic chiasma), is rarely associated with exotropia.

Unlike a homonymous field defect, a bitemporal defect always interferes with fusion, and, in cases where strabismus develops, a significant field loss, including central vision, occurs in both eyes.

These patients are usually disturbed by the symptoms of disordered binocular vision. Because of retinal sliding, the patients have a subjective sensation of an elongated target or a duplication of some features of a target. Loss of fixation beyond the fixation target may occur. All of these phenomena make routine visuomotor tasks difficult.

Consecutive exotropia, also called secondary exotropia, is the type of exodeviation that occurs after surgical overcorrection of an esodeviation.

CausesHereditary does play a role, but the genetics of this disorder are multifactorial. Exodeviations tend to occur earlier and to be larger in

successive generations.

Proceed to Differential Diagnoses

Differential DiagnosesExotropia, CongenitalExotropia, PseudoOculomotor Nerve Palsy

Laboratory StudiesLaboratory tests are not usually required, except for those routinely performed prior to surgery.

Imaging StudiesImaging studies are not routinely required, although they may be beneficial for patients with certain conditions (eg, craniosynostosis, suspected abnormalities of the pulley systems).

Proceed to Treatment & Management 

 Medical CareNonsurgical treatment is indicated in patients with excellent or good control of the deviation as measured by normal distance stereoacuity and in young children where the risk of surgical overcorrection is undesirable.

Nonsurgical treatment modalitiesCorrection of refractive error: All kinds of refractive errors, particularly

astigmatism and anisometropia, must be corrected. The associated improvement in visual acuity could be associated with increased fusional ability and better control of intermittent exotropia.

Minus lenses: The lenses stimulate convergence through the accommodative convergence synkinesis and help control divergence. The efficacy largely depends on the patient's AC/A ratio. The larger the AC/A ratio, the larger the effect (ie, patients can compensate for larger deviations). Various studies have reported not only an improvement in quality of fusion but also a quantitative decrease in the angle of deviation. Minus lenses range from –2 D to –4 D; they may be most helpful in younger children with exodeviations of 5-15 PD. A study showed that the overcorrecting minus lenses worked well in children aged 2-17 years and that the average reduction in the exodeviation was approximately 10 PD.[1]

Occlusion: Patching the dominant eye or alternate patching of either eye is suggested to interrupt the process of suppression and to reduce the progression of the exotropia.

Prisms: Base-in prisms may aid control and relieve asthenopic symptoms in small comitant exodeviations of up to approximately 20 PD.

Orthoptics: Convergence exercises improve convergence fusional amplitudes and the near point of convergence. Convergence exercises are indicated for patients with symptoms of the convergence insufficiency type of intermittent exotropia. Near point exercises, prism convergence exercises, and red glass convergence exercises are recommended.

Role of botulinum toxin (BOTOX®) injections in the extraocular muscles to treat secondary exotropia: A study showed good results in 383 subjects with exotropia who were treated with BOTOX®.[2] Multiple injections may be required, but they were well tolerated with no permanent adverse effects.

Sensory exotropia: The most important aspect of the management is to find and/or eliminate and/or reverse a treatable cause of the exotropia. Prisms and botulinum toxin injections do not play a significant role in the treatment of sensory deviation.

Exotropia with neurologic causes and field defectsExotropia with bilateral homonymous visual field defects: Nonsurgical

methods of treatment, such as patching, prisms, or botulinum toxin injections, should be tried before surgical realignment.

Exotropia with bitemporal visual field defects: Nonsurgical treatment includes the use of prisms to increase the separation of images and to avoid diplopia without sacrificing the total visual field.

Surgical CareOpinions vary widely with regard to the appropriate timing of surgical intervention for patients with intermittent exotropia. Surgery is indicated in the following:

Poor control of the deviation: When the tropic (manifest) phase is present at least 50% of the time, poor control of the intermittent exotropia is indicated, and surgery should be considered.

Deterioration of control of intermittent exotropia: Serial observations of an increase in the size of the deviation, a progressive deterioration in distance and/or near stereoacuity, a loss of control, and a progressive inability to re-fuse after manifestation of the deviation all indicate deterioration of control, and surgery should be considered.

Bothersome diplopia: Surgery is indicated for patients with this condition.Severe asthenopia: Orthoptic exercises may be tried. If unsuccessful, then

surgery should be considered.

Surgical procedures that can be used are lateral rectus muscle

recession, recess-resect procedure (ie, lateral rectus muscle recession and ipsilateral medial rectus muscle resection), and bilateral medial rectus muscle resection. Indications for each surgical procedure are outlined in the image below.

Management options for various types of intermittent exotropia. A unilateral recess-resect procedure can also be performed in children with exotropia of the convergence insufficiency type where the exodeviation is more at near and less or absent at distance.[3] Comparison of treatment options for intermittent exotropia have shown that surgery with preoperative orthoptic/occlusion therapy have the highest success rates compared to treatment with prisms alone or horizontal muscle surgery alone.[4] Since undercorrection is a frequent sequela to surgery for intermittent exotropia, it is recommended that the largest angle ever measured be taken as the target angle for surgery and that the surgical dose be based on this angle.[5] Sensory exotropia: If possible, surgery should be confined to the eye with the visual defect. The recess-resect procedure (lateral rectus muscle recession combined with ipsilateral medial rectus muscle resection) is recommended. When indicated, the recess-resect procedure should be combined with recession of the conjunctiva in a long-standing deviation. Exotropia with bitemporal visual field defects: Surgical correction is difficult because of the varying nature of this alignment. Adjustable sutures may be used, but results tend to be unstable because of the absence of fusion. Consecutive exotropia

Management depends on the amount of exodeviation and the type of previous surgical procedure.

If the deviation is small, it can be treated with minus lenses, which can be started immediately after surgery. Base-in prisms can be tried for small angle comitant deviations. If the deviation is large, a reoperation is the procedure of choice.

The choice of a reoperation procedure depends on the type of previous surgery, the amount of exodeviation present at distance and near, and any limitation of ocular rotations as a result of the previous surgery.

If the previous procedure was a bilateral medial rectus recession for esotropia, a limitation of adduction may indicate a slipped medial rectus muscle. In such cases, medial rectus advancement must be performed to correct the secondary exotropia.

In situations where adduction is full and the exodeviation is greater at distance than at near, lateral rectus recessions may be considered.

A repeat recess-resect procedure on the same eye or the contralateral eye can be performed when the deviation is the same at distance and near.

ConsultationsPatients with exotropia associated with a neurologic disorder should be referred for a neurologic consultation.

Proceed to Follow-up

Further Outpatient CareStrabismus surgery is performed as an outpatient procedure.Although regimens vary among surgeons, regular follow-up visits are necessary to assess eye alignment and to examine fusional abilities.

ComplicationsIf left untreated, intermittent deviations could progress to constant exodeviations, with subsequent development of amblyopia and loss of fusional abilities in young children. No specific complications are related to surgery for this condition; however, complications of eye muscle surgery in general apply. Postoperative complications include overcorrection, undercorrection, residual A- or V-pattern strabismus, and diplopia in side gazes due to lateral incomitances.

PrognosisSome factors that affect the prognosis are as follows:

Some authors believe that surgical alignment before age 4 years yields better results with lower risks for amblyopia. On the other hand, even a slight overcorrection increases the risk of loss of bifoveal fixation at this young age.

Patients with better fusional control preoperatively do better postoperatively.

Correction of refractive error should be continued postoperatively.Tenacious proximal fusion may predict better postoperative results.

Both motor alignment and sensory functional improvement should be included in the postoperative assessment of response to surgery.

BackgroundPseudoexotropia is a condition in which the alignment of the eyes is straight (also known as orthotropic); however, they appear to be turned outward.[1]

See related CME at Highlights of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Annual Meeting.

PathophysiologyPseudoexotropia occurs with a wide interpupillary distance or a positive angle kappa. Angle kappa is the angle formed between 2 imaginary lines: the visual axis and the pupillary axis. To construct the visual axis, extend a straight line from the viewing object through the nodal point. A straight line going through the center of the pupil and perpendicular to the corneal plane constructs the pupillary axis. Since fovea is displaced temporally, a small angle kappa (up to 5°) manifests as a nasally displaced corneal light reflex. Children may falsely appear to have an exotropia when they look to the side.

EpidemiologyFrequency

United StatesThe incidence of pseudoexotropia is higher in children with a temporally dragged macula from retinopathy of prematurity.

Sex

No known sexual predilection exists.

Age

The appearance of pseudoexotropia is seen at any age.

Proceed to Clinical Presentation

HistoryParents bring their child to their physician, reporting that the child's eyes appear to be turned out.

PhysicalPatients appear to have a large angle kappa or nasally deviated corneal light reflex. By performing the cover-uncover test, no movement can be demonstrated. In the case of a dragged macula, an ophthalmoscope examination reveals an ectopic macula displaced temporally.

CausesA common cause of pseudoexotropia is a dragged or temporally displaced macula associated with retinopathy of prematurity.

Retinal scarring in the temporal periphery caused by Toxocara canis is another cause of a temporally displaced macula resulting in pseudoexotropia.

Proceed to Differential Diagnoses

Further Outpatient CareA patient with pseudoexotropia should be observed on a regular basis to ensure no subsequent development of true strabismus.[2]

Patient EducationParents of a child with pseudostrabismus should be reassured that the alignment of their child's eyes is straight (orthotropic). However, follow-up care should be continued because pseudoexotropia can hide a true strabismus.[2]

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Otot - Otot Mata 1

Otot ekstraokular terdiri dari enam yaitu empat muskulus rektus dan dua oblikus.

Muskulus rektus

Keempat muskulus rektus mempunyai origo pada anulus Zinn yang mengelilingi nervus

optikus pada apeks posterior orbita. Mereka disebut sesuai insertionya ke dalam sklera pada

permukaan medial, lateral, inferior, dan superior mata. Otot-otot itu panjangnya 40 mm,

menjadi tendo 4-9 mm dari titik insertion, dan lebarnya 10 mm. Perkiraan jarak titik insertion

dari limbus kornea adalah: rektus medialis 5 mm, rektus inferior 6 mm, rektus lateralis 7 mm,

rektus superior 8 mm.

Muskulus Obliquus

M. obliquus superior adalah otot terpanjang dan tipis. Origonya di atas dan medial

foramen optikum dan menutupi sebagian origo muskulus levator palpebrae superioris. Obliquus

superior berbentuk fusiform langsing (panjang 40 mm) dan berjalan ke anterior berupa tendo ke

trokhlea, atau katrolnya. Otot ini kemudian melipat balik dan berjalan ke bawah untuk tertambat

berupa kipas pada sklera di bawah rektus superior.

M. obliquus inferior berorigo pada sisi nasal dinding orbitaa tepat di belakang tepian

inferior orbita dan lateral dari duktus nasolakrimalis. Ia berjalan di bawah rektus inferior,

kemudian di bawah muskulus rektus lateralis untuk berinsertio pada sklera dengan tendon

pendek. Insertionya itu ke dalam segmen posterotemporal bola mata, sedikit dia atas daerah

macula. Panjang muskulus ini 37 mm

Keenam otot ekstraokular berperan dalam menentukan posisi mata mengelilingi tiga sumbu

rotasi. Kerja primer suatu otot adalah efek utama yang ditimbulkan oleh rotasi mata. Efek yang

lebih kecil disebut efek kerja sekunder.

Gambar 1. Otot Ektraokular 5

Otot rektus medialis dan lateralis masing-masing menyebabkan aduksi dan abduksi mata,

dengan efek ringan pada elevasi atau torsi. Otot rektus vertikalis dan oblikus memiliki fungsi rotasi

vertikal dan torsional. Secara umum, otot rektus vertikalis merupakan elevator dan depresor utama

pada mata, dan otot oblikus terutama berperan dalam gerakan torsional. Efek vertikal otot rektus

superior dan inferior lebih besar apabila mata dalam keadaan abduksi. Efek vertikal otot oblikus lebih

besar apabila mata dalam keadaan aduksi.Tabel 1. Fungsi Otot Mata1

Otot Kerja Primer Kerja SekunderMuskulus rektus lateralis (LR) Abduksi -Muskulus rektus medialis (MR) Aduksi -Muskulus rektus superior (SR) Elevasi Aduksi, intorsiMuskulus rektus inferior (IR) Depresi Aduksi,ekstorsiMuskulus oblikus superior (SO) Intorsi Depresi, abduksiMuskulus oblikus inferior (IO) Ekstorsi Elevasi, abduksi

Agar gerakan kedua mata dalam arah yang sama otot-otot agonis yang berkaitan harus

menerima persarafan yang setara (hukum Hering).

Tabel 2. Otot-Otot Pasangan Searah Dalam Posisi Menatap 3Jurusan penglihatan kardinal Mata kanan Mata kiri

1. Ke atas kanan2. Ke kanan3. Ke kanan bawah4. Ke bawah kiri5. Ke kiri6. Ke atas kiri

m. rektus superiorm. rektus lateralism. rektus inferiorm. obliqus superiorm. rektus medialism. obliqus inferior

m. obliqus inferiorm. rektus medialism. obliqus superiorm. rektus inferiorm. rektus lateralism. rektus superior

Gambar 2. Otot-Otot Pasangan SearahDalam Posisi Menatap 6

Persarafan 1

Nervus okulomotorius (III) mensarafi muskulus rektus medialis, inferior, superior, dan

muskulus obliquus inferior. Nervus abducens (VI) mensarafi muskulus rektus lateralis. Nervus

trokhlearis (IV) mensarafi muskulus obliquus superior.

Pendarahan 1

Pasokan darah ke otot ekstraokular berasal dari cabang-cabang muskular dari arteria

oftalmika. Muskulus rektus lateralis dan obliquus inferior juga dipasok berturut-turut oleh cabang-

cabang dari arteria lakrimalis dan arteria infraorbitalis.

Gambar 3. Persarafan Otot Mata 7

B. Strabismus

I. Definisi

Deviasi mata yang tidak dapat diatasi oleh pasien. Sumbu-sumbu pandang mengambil

posisi relatif satu sama lain berbeda dari yang diperlukan untuk keadaan normal. 3

Strabismus (mata juling) adalah suatu kondisi dimana kedua mata tidak tertuju pada satu

obyek yang menjadi pusat perhatian secara bersamaan. 2

II. Etiologi

Strabismus ditimbulkan oleh kelainan motorik, sensorik atau sentral. Kelainan sensorik

disebabkan oleh penglihatan yang buruk, ptosis, katarak kongenital. Kelainan sentral akibat

kerusakan otak. Kelainan sensorik dan sentral menimbulkan strabismus konkomitan atau non

paralitik. Kelainan motorik seperti paresis otot mata akan menyebabkan gerakan abnormal mata

yang menimbulkan strabismus paralitik. 1,4

Gangguan fungsi mata seperti pada kasus kesalahan refraksi berat atau pandangan yang

lemah karena penyakit bisa berakhir pada strabismus. Ambliopia (berkurangnya ketajaman

penglihatan) dapat terjadi pada strabismus, biasanya terjadi pada penekanan kortikal dari

bayangan mata yang menyimpang. 4

III. Pemeriksaan 1

I. Anamnesa :

1. Riwayat keluarga: apakah keluarga yang lain memiliki keluhan yang sama ?

2. Usia onset: umur berapa keadaan tersebut timbul ?

3. Jenis onset : apakah timbul secara perlahan-lahan, mendadak, bersamaan dengan

penyakit lain ?

4. Jenis deviasi: pada keadaan apakah pasien melihat deviasinya. Apakah saat melihat

dekat, jauh, atau bila mata lelah. Apakah deviasi tetap besarnya ?

5. Fiksasai: apakah selalu sama mata yang berdeviasi. Apakah kedua mata berdeviasi

bergantian ?

II. Ketajaman penglihatan : kartu Snellen, gambar Allen 1

Gambar 4. Kartu Snellen 8

III. Penentuan kelainan refraksi 1

Dengan pemberian sikloplegia

Anak-anak : sulfas atropine 1% tiga hari berturut 1 tetes sehari dan refraksi diperiksa

pada hari ke empat

Dewasa : homatropin 3%, 1 tetes tiap 15 menit 3 kali berturut-turut, pemeriksaan

refraksi 1 jam setelah tetes terakhir.

IV. Inspeksi 1

Apakah strabismus tetap, intermiten, bergantian, monokuler, berubah-ubah.

V. Penentuan sudut strabismus (sudut deviasi) 1

A. Uji prisma dan penutupan

1. Uji penutupan: sewaktu pemeriksa mengamati satu mata, di depan mata yang lain

ditaruh penutup untuk menghalngi pandangannya. Apabila mata yang diamati

bergerak untuk mengambil fiksasi, mata tersebut sebelumnya tidak melakukan

fiksasi, dan terdapat deviasi manifest (strabismus). Arah gerakan memperlihatkan

arah penyimpangan, misal mata bergerak ke luar apabila terdapat esotropia.

Gambar 5. Uji Penutupan 9

2. Uji membuka penutup: sewaktu penutup diangkat setelah uji penutup dilakukan

pengamatan pada mata yang sebelumnya tertutup tersebut. Apabila posisi mata

tersebut beruubah, terjadi interupsi penglihatan binocular yang menyebabkan

berdeviasi, dan terdapat heteroforia. Arah gerakan korektif memperlihatkan jenis

heteroforianya.

3. Uji penutup berselang-seling: penutup ditaruh berselang-seling di depan mata yang

pertama dan kemudian mata yang lain.

4. Uji penutup plus prisma: untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan

prisma dengan kekuatan yang semakin tinggi di depan satu atau kedua mata sampai

terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutupan berselang-seling.

Gambar 6. Uji Penutup Plus Prisma 9

B. Uji batang Maddox: uji ini adalah suatu metode akurat untuk mengukur penyimpangan

apabila korespondensi retina normal. 1

Gambar 7. Maddox Rod 10

C. Uji obyektif 1

1. Metode Hirschberg: pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya dengan

jarak sekitar 33 cm (13 inci). Pada mata yang berdeviasi akan terlihat desentrasi

refleksi cahaya. Dengan memasukkan 18Δ untuk setiap millimeter desentrasi,

dapat dibuat perkiraan sudut deviasi.

Gambar 8. Uji Hirshberg 11

2. Metode reflex prisma (uji Krimsky): pasien melakukan fiksasi terhadap suatu

cahaya. Sebuah prisma ditempatkan di depan mata yang berdeviasi, dan

kekuatan prisma yang diperlukan untuk membuat refleks cahaya terletak di

tengah merupakan ukuran sudut deviasi.

Gambar 9. Uji Krimsky 12

VI. Duksi (rotasi monokuler): dengan satu mata tertutup, mata yang lain mengikuti suatu

sumber cahaya yang bergerak dalam semua arah pandangan. Setiap penurunan gerak rotasi

mengisyaratkan adanya kelemahan bidang kerja otot yang bersangkutan. 1

VII. Versi (gerakan mata konjugat): menyuruh mata pasien mengikuti suatu sumber cahaya di

sembilan posisi diagnostik: primer – lurus ke depan; sekunder – kanan, kiri, atas, dan

bawah; dan tersier – atas dan kanan, bawah dan kanan, atas dan kiri, dan bawah dan kiri.

Gerakan rotasi salah satu mata terhadap mata yang lain dicatat sebagai suatu overaction atau

underaction. Fikasasi dalam bidang kerja suatu otot yang paretik menimbulkan overaction

otot pasanganya, karena diperlukan persarafan yang lebih besar untuk kontraksi otot yang

underacting. Sebaliknya, fiksasi oleh mata normal akan menyebabkan otot yang lemah

kurang bekerja. 1

Gambar 10. Sembilan Posisi Diagnostik 9

VIII. Gerakan disjungtif 1

A. Konvergensi: penting dalam mengevaluasi otot-otot ekstraokular pada strabismus.

Otot-otot rektus medialis berkontraksi dan otot-otot rektus lateralis melemas di bawah

pengaruh stimulasi dan inhibisi saraf. Untuk memeriksa konvergensi, sebuah benda

kecil atau sumber cahaya secara perlahan dibawa mendekat ke jembatan hidung,

usahakan sekuat mungkin jangan sampai bayangan terlihat ganda. Titik dekat

konvergensi 5 cm (2 inci).

Gambar 11. Konvergenis 13

B. Divergensi: kedua mata bergerak kea rah temporal.

IV. Klasifikasi Deviasi Mata (Strabismus) 4

1. Paralitik (nonkomitan)

Sudut deviasi tidak sama untuk semua arah. Disebabkan hilangnya fungsi dari satu atau

lebih dari satu otot mata luar. Paralise ini dapat total atau sebagian (parese).

2. Nonparalitik (komitan)

Sudut deviasi tetap untuk semua arah.

a. Akomodatif, berhubungan dengan kelainan refraksi

b. Nonakodatif, tak ada hubungan dengan kelainan refraksi.

Deviasi ini dapat : - Manifes (strabismus) = heterotropia

- Laten, tersembunyi (heteroforia)

1. Strabismus, merupakan deviasi manifes, dimana tidak mungkin untuk melakukan

penglihatan binokuler tugnggal. Fiksasi terjadi dengan satu mata dan tidak pernah dengan

dua mata, pada waktu yang sama.

Macam strabismus/ Heterotropia/ Squint

a. Strabismus konvergens= esotropia= crossed eye= deviasi ke nasal

b. Strabismus divergens= eksotropia= wall eye= deviasi ke temporal

c. Hipertropia= deviasi mata ke atas

d. Hipotropia= deviasi mata ke bawah

Pada umumnya untuk deviasi yang vertikal, dikatakan hipertopia. Bila salah satu

mata terletak lebih tinggi dari sebelahnya, disebut hipertopia dari mata yang letaknya lebih

tinggi.

Gambar 12. Macam Strabismus

2. Heteroforia, keadaan dimana mata mempunyai kecenderungan untuk berdeviasi kesalah satu

arah, yang dapat diatasi dengan penglihatan binokuler tunggal. Deviasinya laten, hanya

dapat dilihat bila mata sebelahnya ditutup.

Macam Heteroforia

a. Esoforia : deviasi ke nasal

b. Eksoforia : deviasi ke temporal

c. Hiperforia : deviasi ke atas

d. Hipoforia : deviasi ke bawah

e. Sikloforia : gerakan memutar

- Sikloforia (+) : memutar ke temporal

- Sikloforia (-) : memutar ke nasal

1.1 Strabismus Paralitika (Nonkomitan, Inkomitan) 4

Tanda-tanda :

1. Gerakan mata terbatas, pada daerah otot yang lumpuh bekerja.

2. Deviasi, kalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja, mata

yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal.

Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot

yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini

tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak.

3. Diplopia terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila

mata digerakkan kearah ini.

4. Ocular torticollis (head tilting)

Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala

yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan

kepalanya, diplopianya terasa berkurang.

5. Proyeksi yang salah

Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat

ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat,

maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan

daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata

lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk mengerjakan pekerjaan itu dan hal

ini menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita.

6. Vertigo, mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini

dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit.

Diagnosa berdasarkan :

1. Keterbatasan gerak

2. Deviasi

3. Diplopia.

1.2 Esotropia Paralitikus = Abdusen Palcy = Noncomitant Esotropia

Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma kepala, tumor atau

peradangan dari susunan saraf serebral, pasien hipertensi sistemik atau diabetes. Jarang

ditemukan pada anak-anak, yang biasanya disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan

kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya.

Tanda-tandanya :

gangguan pergerakan mata kearah luar

diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar

kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh

deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan otot

yang lumpuh

pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi,

sehingga tidak timbul diplopia

pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi sekonyong-konyong, penderita

mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari

obyek yang dilihatnya jatuh pada daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak

bersesuaian (corresponderend).

Pengobatan:

Penderita diobati dahulu secara nonoperatif selama 6 bulan, menurut kausanya,

kalau dapat dengan kerjasama beserta seorang ahli saraf. Bila terdapat diplopia, mata yang

sakit ditutup untuk menghilangkan diplopia dan segala akibatnya. Adapula yang menutup

mata yang sehat untuk menghilangkan diplopianya.

Baik pada anak ataupun dewasa, bila setelah 6 bulan pengobatan belum ada

perbaikan, baru dilakukan operasi, yaitu reseksi dari m.rektus lateralis atau reseksi dari

m.rektus medialis, sebab bila dibiarkan terlalu lama dapat terjadi atrofi dari otot.

Pada kelumpuhan total dari saraf N.III (N.Okulomotorius) didapatkan :

ptosis.

bola mata hampir tak dapat bergerak. Keterbatasan bergerak kearah atas, kenasal dan

sedikit kearah bawah.

mata berdeviasi ketemporal, sedikit kebawah. Kepala berputar kearah bahu pada sisi

otot yang lumpuh.

sedikit eksoftalmus, akibat paralise dari 3 mm rekti yang dalam keadaan normal

mendorong mata kebelakang.

pupil midriasis, reaksi cahaya negatif, akomodasi lumpuh.

ada crossed diplopia.

Hal tersebut terjadi oleh karena N.III mengurusi: m.rektus superior, m.rektus

medialis, m.rektus lateralis, m.obliqus inferior, m. sfingter pupil, mm.siliaris. bila ini semua

lumpuh tinggal m.rektus lateralis, m.obliqus superior yang bekerja, karena itu mata

berdeviasi kearah temporal sedikit kearah bawah dan intorsi (berputar kearah nasal). Pupil

lebar tak ada akomodasi.

- Kelumpuhan m.rektus medialis :

Menyebabkan strabismus divergens, gangguan gerak kearah nasal, cross diplopi.

Kelainan ini bertambah bila mata digerakkan kearah nasal (aduksi). Kepala dimiringkan

kearah otot yang sakit.

- Kelumpuhan m.rektus superior :

Terdapat keterbatasan gerak keatas, hipotropia, diplopia campuran (diplopi vertikal dan

crossed diplopia). Bayangan dari mata yang sakit terdapat diatas bayangan mata yang

sehat. Kelainan bertambah pada gerakan mata keatas.

- Kelumpuhan m.rektus inferior :

Terdapat keterbatasan gerak mata kebawah, hipertropia, diplopi campuran, crossed,

yang bertambah hebat bila mata digerakkan kebawah. Bayangan dari mata yang sakit

terletak lebih rendah.

- Kelumpuhan m.obliqus superior :

Terdapat keterbatasan gerak kearah bawah terutama nasal inferior, strabismus yang

vertikal, diplopia campuran, terutama vertikal dan homonim yang bertambah hebat bila

mata digerakkan kearah nasal inferior. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih

rendah.

- Kelumpuhan m.obliqus inferior :

Terdapat keterbatasan gerak keatas, terutama atas nasal, strabismus vertikal, diplopia

campuran, homonim. Kelainan ini bertambah bila mata digerakkan kearah temporal

atas. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih tinggi.

1.3 Strabismus Nonparalitik 4

Disini kekuatan duksi dari semua otot normal dan mata yang berdeviasi mengikuti

gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang

sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi

pada mata yang sehat). Mata yang ditujukan pada obyek disebut fixing eye, sedang mata

yang berdeviasi disebut squinting eye.

Dibedakan strabismus nonparalitika – nonakomodatif

– akomodatif – berhubungan dengan kelainan refraksi.

1. Strabismus Nonparalitik Nonakomodatif :

Deviasinya telah timbul pada waktu lahir atau pada tahun-tahun pertama.

Deviasinya sama kesemua arah dan tidak dipengaruhi oleh akomodasi. Karena itu

penyebabnya tak ada hubungannya dengan kelainan refraksi atau kelumpuhan otot-otot.

Mungkin disebabkan oleh:

I. Insersi yang salah dari otot-otot yang bekerja horizontal

II. Gangguan keseimbangan gerak bola mata, dapat terjadi karena gangguan yang

bersifat sentral, berupa kelainan kwantitas rangsangan pada otot. Hal ini disebabkan

kesalahan persarafan terutama dari perjalanan supranuklear, yang mengelola

konvergensi dan divergensi. Kelainan ini dapat menimbulkan proporsi yang tidak

baik antara kekuatan konvergensi dan divergensi. Dibedakan :

1. Kelebihan konvergensi : (convergence excess) pada penglihatan jauh normal,

pada penglihatan dekat timbul strabismus konvergens.

2. Kelebihan divergensi (divergence exess) : pada penglihatan dekat normal. pada

penglihatan jauh timbul strabismus divergens.

3. Kelemahan konvergensi : (convergence insufficiency) : pada penglihatan jauh

normal, pada penglihatan dekat timbul strabismus divergens.

4. Kelemahan divergensi (divergence insufficiency) : pada penglihatan dekat

normal, pada penglihatan jauh timbul strabismus konvergens.

III. Kekurangan daya fusi : Kelainan daya fusi kongenital sering didapatkan. Daya fusi

ini berkembang sejak kecil dan selesai pada umur 6 tahun. Ini penting untuk

penglihatan binokuler tunggal yang menyebabkan mata melihat lurus. Tetapi bila

daya fusi ini terganggu secara kongenital atau terjadi gangguan koordinasi

motorisnya, maka akan menyebabkan strabismus.

IV. Pada kasus yang idiopatis, kesalahan mungkin terletak pada dasar genetik.

Eksotropik dan esotropia sering merupakan keturunan autosomal dominan. Tidak

jarang strabismus nonakomodatif tertutup oleh faktor akomodatif, sehingga bila

kelainan refraksinya dikoreksi, strabismusnya hanya diperbaiki sebagian saja.

Tanda-tanda :

1. Kelainan kosmetik, sehingga pada anak-anak yang lebih besar merupakan beban

mental.

2. Tak terdapat tanda-tanda astenopia.

3. Tak ada hubungan dengan kelainan refraksi.

4. Tak ada diplopia, karena terdapat supresi dari bayangan pada mata yang

berdeviasi.

Pada strabismus yang monokuler, karena supresi dapat terjadi ambliopia ex

anopsia. Bila deviasinya mulai pada umur muda dan sudut deviasinya besar, maka

bayangan di makula yang terdapat pada mata yang fiksasi (fixing eye) terdapat di

daerah luar makula pada mata yang berdeviasi (squiting eye). Jadi terdapat abnormal

retinal correspondence (binocular fals projection). Pengobatan : Preoperatif dan

Operatif

A. Preoperatif :

Pengobatan yang paling ideal pada setiap strabismus adalah bila tercapai

hasil fungsionil yang baik, yaitu penglihatan binokuler yang normal dengan

stereopsis, disamping perbaikan kosmetik. Hal ini sukar dicapai karena

tergantung dari pada :

1. lamanya strabismus.

2. umur anak pada waktu diperiksa.

3. sikap orang tuanya.

4. kelainan refraksi.

Sedapat mungkin ambliopia pada mata yang berdeviasi harus dihilangkan

dengan:

1. Menutup mata yang normal (terapi oklusi = patching).

Dengan demikian penderita dipaksa untuk memakai matanya yang

berdeviasi. Biasanya ketajaman penglihatannya menunjukkan perbaikan

dalam 4-10 minggu. Penutupan ini mempunyai pengaruh baik pada pola

sensorisnya retina, tetapi tidak mempengaruhi deviasi. Sebaiknya terapi

penutupan sudah dimulai sejak usia 6 bulan, untuk hindarkan timbulnya

ambliopia. Pada anak berumur dibawah 5 tahun dapat diteteskan sulfas

atropin 1 tetes satu bulan, sehingga mata ini tak dipakai kira-kira 2 minggu.

Ada pula yang menetesinya setiap hari dengan homatropin sehingga mata ini

beberapa jam sehari tak dipakai. Sedang pada anak-anak yang lebih besar,

dilakukan penutupan matanya 2-4 jam sehari. Penetesan atau penutupan

jangan dilakukan terlalu lama, karena takut menyebabkan ambliopia pada

mata yang sehat ini.

2. Pengobatan dengan cara penutupan, pada anak yang sudah mengerti (3

tahun), harus dikombinasikan dengan latihan ortoptik untuk mendapatkan

penglihatan binokuler yang baik. Kalau pengobatan preoperatif sudah cukup

lama dilakukan, kira-kira 1 tahun, tetapi tak berhasil, maka dilakukan

operasi.

B. Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada umur 4-5 tahun, supaya bila masih

ada strabismusnya yang belum terkoreksi dapat dibantu dengan latihan. Prinsip

operasinya :

reseksi dari otot yang terlalu kuat

reseksi dari otot yang terlalu lemah.

2. Strabismus Nonparalitika Akomodativa : 4

Gangguan keseimbangan konvergensi dan divergensi dapat juga berdasarkan

akomodasi, jadi berhubungan dengan kelainan refraksi.

Dapat berupa :

strabismus konvergens (esotropia)

strabismus divergens (eksotropia).

Pemeriksaan yang dilakukan :

1. Pemeriksaan refraksi harus dilakukan dengan sikloplegia, untuk menghilangkan

pengaruh dari akomodasi.

2. Pengukuran derajat deviasi dengan tes Hirschberg, tes Krismky, tes Maddox cross.

3. Pemeriksaan kekuatan duksi, untuk mengukur kekuatan otot yang bergerak pada

arah horizontal (adduksi= m.rektus medialis; abduksi= m.rektus lateralis).

Pengobatan :

1. koreksi dari kelainan refraksi, dengan sikloplegia.

2. hindari ambliopia dengan penetesan atropin atau penutupan pada mata yang sehat.

3. meluruskan aksis visualis dengan operasi (mata menjadi ortofori).

4. memperbaiki penglihatan binokuler dengan latihan ortoptik.

1.4 Esotropia Nonakomodativa 4

Meliputi lebih dari setengahnya strabismus nonparalitika. Deviasinya sudah timbul

pada waktu lahir atau pada tahun-tahun pertama. Deviasinya sama kesemua arah dan tak

terpengaruhi oleh akomodasi, tak ada hubungan dengan kelainan refraksi atau kelumpuhan

otot.

Penyebabnya mungkin insersi yang salah dari otot bekerja horizontal, kelainan

persarafan supranuklear atau kelainan genetis.

Pengobatan :

Terapi penutupan secepat mungkin, disamping latihan ortoptik, sebelum dilakukan tindakan

operatif ;

a. resesi dari m.rektus medialis

b. reseksi dari m.rektus lateralis

1.5 Strabismus Konvergens Nonparalitik Akomodatif (Konkomitan Akomodatif) 4

Dinamakan juga esotropia, dimana mata berdeviasi kearah nasal. Kelainan ini

berhubungan dengan hipermetropia atau hipermetropia yang disertai astigmat. Tampak pada

umur muda, antara 1-4 tahun, dimana anak mulai mempergunakan akomodasinya untuk

melihat benda-benda dekat seperti mainan atau gambar-gambar. Mula-mula timbul periodik,

pada waktu penglihatan dekat atau bila keadaan umumnya terganggu, kemudian menjadi

tetap, baik pada penglihatan jauh ataupun dekat.

Kadang-kadang dapat menghilang pada usia pubertas. Anak yang hipermetrop,

mempergunakan akomodasi pada waktu penglihatan jauh, pada penglihatan dekat

akomodasi yang dibutuhkan lebih banyak lagi. Akomodasi dan konvergensi erat

hubungannya, dengan penambahan akomodasi konvergensinya pun bertambah pula. Pada

anak dengan hipermetrop ini, mulai terlihat esoforia periodik pada penglihatan dekat,

disebabkan rangsangan berlebihan untuk konvergensi. Lambat laun kelainan deviasi ini

bertambah sampai fiksasi binokuler untuk penglihatan dekat tak dapat dipertahankan lagi,

dan terjadilah strabismus konvergens untuk dekat. Kemudian terjadi pula esotropia pada

penglihatan jauh.

Pengobatan :

1. Koreksi refraksi dengan sikloplegia. Harus diberikan koreksi dari hipermetropia

totalis, dan kacamata dipakai terus-menerus. Karena terdapat akomodasi yang

berlebihan, juga dapat diberikan kacamata untuk dekat meskipun belum usia

presbiopia, untuk mengurangi akomodasinya. Jadi diberikan kacamata bifokal.

2. Mata yang sehat ditutup atau ditetesi atropin untuk memperbaiki visus pada mata

yang sakit, 1 tetes 1 bulan 1 kali dapat juga dengan homatropin setiap hari atau

penutupan mata yang sehat. Kacamata harus diperiksa berulang kali, karena

mungkin terdapat perubahan, sampai kelainan refraksinya tetap.

3. Latihan ortoptik harus dilakukan bersamaan dengan perbaikan koreksi untuk

memperbaiki pola sensorik dari retina, sehingga memperbesar kemungkinan untuk

dapat melihat binokuler.

4. Kalau setelah tindakan diatas esotropianya masih ada, dan kelainan deviasinya tidak

begitu besar, dapat diberikan koreksi dengan prisma, basis temporal.

5. Bila semua tindakan tidak menghilangkan kelainan deviasinya, maka dilakukan

operasi, untuk meluruskan matanya.

6. Setelah operasi, diteruskan latihan ortoptik untuk memperbaiki penglihatan

binokuler. Pada esotropia untuk jarak jauh, dilakukan reseksi m.rektus eksternus,

(otot yang lemah). Pada esotropi jarak dekat, perlu resesi m.rektus internus (otot

yang kuat). Untuk esotropi yang hebat, lebih dari 30 derajat, terjadi jauh dekat,

dilakukan operasi kombinasi.

1.6 Strabismus Divergens Nonparalitik Akomodatif (Eksotropi Konkomitan Akomodatif)

Mata berdeviasi kearah temporal. Hubungannya dengan miopia. Sering juga didapat,

bila satu mata kehilangan penglihatannya sedang mata yang lain penglihatannya tetap baik,

sehingga rangsangan untuk konvergensi tak ada, maka mata yang sakit berdeviasi keluar.

Dapat dimulai dengan :

1. Kelebihan divergensi

2. Kelemahan konvergensi.

Pada miopia mulai dengan kelemahan akomodasi pada jarak dekat, orang miopi

hanya sedikit atau tidak memerlukan akomodasi, sehingga menimbulkan kelemahan

konvergensi dan timbulah kelainan eksotropia untuk penglihatan dekat sedang untuk

penglihatan jauhnya normal. tetapi pada keadaan yang lebih lanjut, timbul juga eksotropia

pada jarak jauh. Bila penyebabnya divergens yang berlebihan, yang biasanya merupakan

kelainan primer, mulai tampak sebagai eksotropia untuk jarak jauh. Tetapi lama kelamaan

kekuatan konvergensi melemah, sehingga menjadi kelainan yang menetap, baik untuk jauh

maupun dekat.

Pengobatan :

1. Koreksi penuh dari miopinya, ditambah overkoreksi 0,5-0,75 dioptri untuk memaksa

mata itu berakomodasi, kacamata ini harus dipakai terus-menerus.

2. Latihan ortoptik, untuk memperbaiki penglihatan binokuler, disamping terapi oklusi.

3. Operasi, bila cara yang terdahulu tak memberikan pengobatan yang memuaskan.

Pada eksotropia hanya untuk jarak jauh, dilakukan dari m.rektus lateralis, sedang

pada kelemahan dari daya konvergensi, yang timbulkan eksotropia pada jarak dekat

dilakukan reseksi dari m.rektus medialis. Untuk eksotropia yang menetap untuk jauh

dan dekat, dilakukan operasi kombinasi. Bila kelainan deviasinya tak begitu besar,

dapat dicoba dulu dengan kacamata prisma basis nasal.

2.1 Heteroforia 4

Heteroforia merupakan kelainan deviasi yang laten, mata mempunyai

kecenderungan untuk berdeviasi kesalah satu arah, yang dapat diatasi oleh usaha otot,

untuk mempertahankan penglihatan binokuler tunggal (fusi). Heteroforia hanya dapat

dilihat bila salah satu mata di tutup. Penyebab foria dibagi 2 yaitu refraktif dan

nonrefraktif.

1. Penyebab refraktif

a. Hipermetropia: banyaknya akomodasi yang dibutuhkan untuk

penglihatan jauh dekat, supaya dapat melihat jelas, sehinggga juga terdapat

kelebihan konvergensi, yang mengakibatkan esoforia.

b. Miopia, terlalu sedikit akomodasi, konvergensi berkurang, yang

meyebabkan eksoforia.

2. Nonrefraktif, foria tampak pada keadaan anemia, histeria, infeksi lokal.

Pemeriksaan :

1. Cover and uncover test untuk membedakan foria dari tropia

2. Kekuatan duksi, untuk mengetahui letak kelainan otot

3. Pemeriksaan refraksi dengan koreksinya, memakai sikloplegia

4. Mcam dan derajat foria

Maddox rod test

Moddox cross test

Pengobatan :

1. Koreksi dari refraksi. Kacamata harus dipakai selama 2 bulan

2. Latihan prisma, untuk melatih otot-otot yang lemah

3. Kalau setelah 2 bulan tak ada perbaikan, diberikan kaca mata prisma, yang

kekuatannya dibagi sama besar di kedua mata

4. Bila kacamata biasa dan kacamata prisma belum member hasil, lakukan operasi

yaitu reseksi dari otot yang lemah atau resesi dari otot yang kuat.

Tindakan operatif pada kelainan deviasi:

1. Resesi dilakukan untuk memperlemah otot yang terlalu kuat.

Caranya: dibuat insisi konjungtiva diatas insersi otot. Ototnya diisolir dan

dibersihkan. Kemudian cek ligamentnya dipotong pada tempat insersi. Otot ini

kemudian dijahitkan lagi pada sklera, beberapa mm dibelakang tempat insersi

yang asli, sesuai keperluannya. Operasi ini dapat dilakukan dengan narkose

umum ataupun dengan anestesi lokal.

2. Reseksi dilakukan untuk memperkuat otot yang lemah.

Caranya: konjungtiva diinsisi diatas insersi dari otot-otot. Ototnya diisolir dan

dipotong dari sklera, 1 atau 2 dijahitkan pada otot itu, 4-10 mm dari insersi

asalnya, yang kemudian dijahitkan lagi pada sklera asalnya. Sisa dari otot

dipotong. Konjungtiva dijahit kembali.

Setelah operasi strabismus selesai dilakukan, harus diteruskan dengan latihan

ortoptik untuk memperbaiki penglihatan binokulernya. Dengan latihan ini diusahakan

menghilangkan supresi dengan merangsang fovea dari mata yang berdeviasi atau

menghilangkan retinal korespondensi yang abnormal, dengan merangsang kedua macula

secara serentak dengan gambar. Biasanya dipakai gambar dari derajat fusi II, sehingga

gambar itu tampak sebagai gambar yang utuh.

Gambar 13. Reseksi 14

A. Anatomi dan Fisiologi Gerak Bola Mata

1. Otot dan persarafan7,8

a. Muskulus rektus lateral, kontaksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnya bola

mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke IV (saraf abdusen).

b. Muskulus rektus medius, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulirnya bola

mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).

c. Muskulus rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi, dan intorsi bola

mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).

d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, dan ekstorsi

yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor).

e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dan depresi

yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear)

f. Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, dan elevasi

yang dipersarafi saraf ke III(saraf okulomotor).

Gambar 1. Otot-Otot Gerak Bola Mata

2. Fungsi Otot Penggerak Bola Mata

Normalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk bayangan

tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi fusi dipusat

penglihatan. Hal tersebut dapat terjadi karena dipertahankan oleh otot penggerak bola mata

agar selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan

gerak dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang jadi perhatian selalu jatuh tepat

dikedua fovea sentralis.7 Syarat terjadi penglihatan binokuler normal:

1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi refraksi anomalinya tidak

terlalu berbeda dan tidak terdapat aniseikonia.

2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik,

yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan

menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya.

3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang datang dari

kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.

Bayi yang baru lahir, faal penglihatan belum normal, visus hanya dapat membedakan

terang dan gelap saja. Adanya perkembangan umur, visus juga ikut berkembang. Pada usia 5-6

tahun, visus mencapai maksimal. Perkembangan yang pesat mulai saat kelahiran sampai tahun-

tahun pertama. Bila tidak ada anomali refraksi/kekeruhan media/kelainan retina maka visus

tetap sampai hari tua. Tajam penglihatan normal berarti fiksasi dan proyeksi normal sehingga

mampu membedakan:

1. bentuk benda

2. warna

3. intensitas cahaya

Bersamaan dengan perkembangan visus, berkembang pula penglihatan binokularitasnya. Bila

perkembangan visus berjalan dengan baik dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata juga

baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup menfusi dua gambar yang diterima oleh retina mata

kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun penglihatan binokular tunggal

stereoskopik.

Gambar 2. Penglihatan Binokular Tunggal Stereoskopik

Gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak

dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan

gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi strabismus.9

B. Penyebab8

Strabismus biasanya disebabkan oleh:

1. Kelumpuhan pada 1 atau beberapa otot penggerak mata (strabismus paralitik). Kelumpuhan

pada otot mata bisa disebabkan oleh kerusakan saraf.

2. Tarikan yang tidak sama pada 1 atau beberapa otot yang menggerakan mata (strabismus non-

paralitik). Strabismus non-paralitik biasanya disebabkan oleh suatu kelainan di otak.

C. Klasifikasi10

1. Menurut manifestasinya

a. Heterotropia : strabismus manifes (sudah terlihat)

Suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata dimana kedua penglihatan tidak

berpotongan pada titik fikasasi.

Contoh: esotropia, eksotropia, hipertropia, hipotropia

Gambar 3. Jenis-Jenis Heterotropia

b. Heteroforia : strabismus laten (belum terlihat jelas)

Penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi dengan reflek

fusi.

Contoh: esoforia, eksoforia

2. Menurut jenis deviasi

a. Horizontal : esodeviasi atau eksodeviasi

b. Vertikal : hiperdeviasi atau hipodeviasi

c. Torsional : insiklodeviasi atau eksiklodeviasi

d. Kombinasi: horizontal, vertikal dan atau torsional

3. Menurut kemampuan fiksasi mata

a. Monokular : bila suatu mata yang berdeviasi secara konstan

b. Alternan : bila kedua mata berdeviasi secara bergantian

4. Menurut usia terjadinya :

a. kongenital : usia kurang dari 6 bulan.

b. didapat : usia lebih dari 6 bulan.

5. Menurut sudut deviasi9

a. Inkomitan (paralitik)

Sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan kelumpuhan otot penggerak

bola mata.

b. Komitan (nonparalitik)

Sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi, mengikuti gerak mata yang sebelahnya

pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang sama. Deviasi primer (deviasi

pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat).

D. Gejala

Gejalanya berupa:11

1. Mata lelah

2. Sakit kepala

3. Penglihatan kabur

4. Mata juling (bersilangan)

5. Mata tidak mengarah ke arah yang sama

6. Gerakan mata yang tidak terkoordinasi

7. Penglihatan ganda.

E. Diagnosis9,11

1. Ketajaman penglihatan

Pemeriksaan dengan e-chart digunakan pada anak mulai umur 3-3,5 tahun, sedangkan diatas

umur 5-6 tahun dapat digunakan Snellen chart.

2. Cover and Uncover Test: menentukan adanya heterotropia atau heteroforia.

Gambar 4. Cover and Uncover Test

3. Tes Hirscberg: untuk mengukur derajat tropia, pemeriksaan reflek cahaya dari senter pada pupil.

Cara :

a. Penderita melihat lurus ke depan.

b. Letakkan sebuah senter pada jarak 12 inci (kira-kira 30 cm) cm di depan setinggi kedua mata

pederita.

c. Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita.

d. Keterangan:

- Bila letak di pinggir pupil maka deviasinya 15 derajat.

- Bila diantara pinggir pupil dan limbus deviasinya 30 derajat.

- Bila letaknya di limbus deviasinya 45 derajat.

Gambar 5. Tes Hirscberg

4. Tes Krimsky: mengukur sudut deviasi dengan meletakkan ditengah cahaya refleks kornea

dengan prisma sampai reflek cahaya terletak disentral kornea.

Gambar 6. Tes Krimsky

2. Esotropia

Esotropia dapat dibagi menjadi12 :

1. Congenital Esotropia

2. Infantile Esotropia

3. Esotropia with Amblyopia

4. Accommodative Esotropia

5. Partially Accommodative Esotropia

Esotropia dapat dibagi ke dalam berbagai kategori masing-masing memerlukan rencana pengobatan

yang berbeda, masing-masing memiliki prognosis yang berbeda12.

A. Esotropia Paralitikus ( Noncomitant Esotropia)

Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma dikepala, tumor atau

peradangan dari susunan saraf serebral. Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya

disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau

persarafannya.

Tanda-tandanya :

gangguan pergerakan mata kearah luar

diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar

kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh

deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan otot yang

lumpuh

pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi,

sehingga tidak timbul diplopia

pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi akut, penderita mengeluh ada diplopia,

karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari obyek yang dilihatnya jatuh pada

daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak bersesuaian (corresponderend)13

B. Kongenital Esotropia

"Bawaan" berarti dari lahir dan, menggunakan definisi yang ketat, sebagian besar bayi

dilahirkan dengan mata yang tidak selaras saat lahir. Hanya 23% bayi dilahirkan dengan mata

lurus. Pada kebanyakan kasus, satu mata atau yang lain benar-benar berubah ke luar selama

periode neonatal. Dalam tiga bulan pertama mata secara bertahap datang ke penyelarasan

konsisten lebih sebagai koordinasi dari dua mata bersama sebagai sebuah tim berkembang.

Hal ini umum bagi bayi untuk tampil seolah-olah mereka telah esotropia, atau berbelok

ke dalam mata, karena jembatan hidung belum sepenuhnya dikembangkan. Ini penampilan

palsu atau simulasi dari balik batin dikenal sebagai epicanthus. Selama bayi tumbuh, dan

jembatan menyempit sehingga sclera terlihat di sisi dalam, mata akan tampak lebih normal.12

Esotropia bawaan yang benar adalah berbalik ke dalam dengan jumlah yang besar, dan

terjadi pada anak-anak dengan jumlah sedikit, tetapi bayi tidak akan tumbuh dari giliran ini.

Esotropia kongenital biasanya muncul antara usia 2 dan 4 bulan12

C. Infantil Esotropia

Bayi dengan esotropia kekanak-kanakan biasanya fixates silang, yang berarti bahwa dia

menggunakan Mata yang lain untuk melihat ke arah yang berlawanan. Mata kanan digunakan

untuk melihat ke sisi kiri, dan mata kiri yang digunakan untuk melihat ke arah sisi kanan.. Hal

ini lebih sulit untuk jenis strabismus ini dengan metode non-bedah, seperti Terapi Visi dan /

atau gelas. Prisma dapat membantu keselarasan jikalau tidak terlalu besar.

Beberapa anak yang menderita strabismus, di mana koordinasi antara kedua mata yang

kurang, juga memiliki pola perkembangan motorik atipikal kurang. Mereka biasanya

melewatkan tahap merangkak dengan gerakan bilateral, dan ke kanan dari merayap untuk

berdiri. Interaksi antara motorik kasar, terutama keseimbangan sistem (cerebellar dan

vestibular) dan sistem teropong (motor kontrol dari dua mata) juga terlihat dalam jumlah besar

anak-anak muda dengan cerebral palsy yang telah strabismus12.

Jika berbalik ke dalam mata konstan, dan dalam jumlah besar, operasi dapat

diindikasikan. Namun, perlu diketahui bahwa kedua orang tua dan ahli bedah harus

berkomitmen untuk prosedur berganda untuk mendapatkan keselarasan sempurna dari dua mata

bagi pasien. Lebih jauh lagi, bahkan beberapa operasi atau "revisi" mungkin berakhir

menghasilkan manfaat kosmetik saja. Artinya, dua mata mungkin terlihat normal atau

"langsung" bagi pengamat luar, tapi visi bermata dua normal belum tercapai12.

Peningkatan mungkin hanya kosmetik sebagai operasi tidak selalu memungkinkan otak

untuk memanfaatkan informasi dari kedua mata secara bersamaan (visi berkenaan dgn

teropong), sehingga mata teaming, pelacakan mata, visi stereoptic dan / atau 3D persepsi

kedalaman sering miskin setelah perawatan bedah. Jika operasi dilakukan, kesempatan terbaik

untuk sukses visual terjadi ketika dokter bekerja dengan dokter mata perkembangan yang

nyaman di resep kacamata dan Optometric Visi Terapi untuk mendorong keselarasan sempurna

dari dua mata dengan fusi yang tepat dan mata berkelompok. Semacam model perawatan

koperasi akan sama dengan hubungan komplementer antara ahli bedah ortopedi dan ahli terapi

fisik12.

Kesempatan mengembangkan visi berkenaan dgn teropong dengan pembedahan saja

berkurang dengan usia. Anak yang lebih besar dengan esotropia kekanak-kanakan mungkin

perlu baik intervensi bedah, jika giliran besar, dan pra-dan pasca-bedah Terapi Visi. kecil

ternyata dapat lebih baik diobati dengan Terapi Visi saja. Mendapatkan dua mata untuk bekerja

sama membutuhkan waktu dan usaha, tetapi itu sangat berharga12.

D. Akomodatif Esotropia

Jika pemutaran berlebihan mata adalah pertama tercatat sekitar 2 tahun, hal itu mungkin

karena kesulitan mengintegrasikan sistem (akomodatif) fokus dengan keselarasan mata

(binocular) sistem. Biasanya, bila kita melihat ke seberang ruangan atau di luar, mata kita

paralel, atau lurus. Namun, ketika kita melihat hal-hal yang dekat, dua hal terjadi. Kita perlu

untuk melakukan konvergen mata dan harus masuk lebih banyak fokus, atau berakomodasi

untuk memperjelas penglihatan. Anak-anak memiliki kekuatan fokus yang besar, dan kadang-

kadang dalam mendapatkan hal-hal yang jelas, memutar ke dalam atau esotropia terjadi. Jika

esotropia hanya terjadi ketika melihat dekat, seperti ketika bermain dengan benda kecil,

membuat kontak mata, pewarna, melihat buku gambar dan sebagainya, anak hanya mungkin

perlu kacamata untuk melihat dekat untuk mengurangi atau menghilangkan esotropia tersebut12.

E. Strabismus Konvergens Nonparalitik Akomodatif

Dinamakan juga esotropia, dimana mata berdeviasi kearah nasal. Kelainan ini

berhubungan dengan hipermetropia atau hipermetropia yang disertai astigmat. Tampak pada

umur muda, antara 1-4 tahun, dimana anak mulai mempergunakan akomodasinya untuk melihat

benda-benda dekat seperti mainan atau gambar-gambar. Mula-mula timbul periodik, pada waktu

penglihatan dekat atau bila keadaan umumnya terganggu, kemudian menjadi tetap, baik pada

penglihatan jauh ataupun dekat13,14.

Kadang-kadang dapat menghilang pada usia pubertas. Anak yang hipermetrop,

mempergunakan akomodasi pada waktu penglihatan jauh, pada penglihatan dekat akomodasi

yang dibutuhkan lebih banyak lagi. Akomodasi dan konvergensi erat hubungannya, dengan

penambahan akomodasi konvergensinyapun bertambah pula. Pada anak dengan hipermetrop

ini, mulai terlihat esoforia periodik pada penglihatan dekat, disebabkan rangsangan berlebihan

untuk konvergensi. Lambat laun kelainan deviasi ini bertambah sampai fiksasi binokuler untuk

penglihatan dekat tak dapat dipertahankan lagi, dan terjadilah strabismus konvergens untuk

dekat. Kemudian terjadi pula esotropia pada penglihatan jauh13,14.

F. Strabismus Nonparalitika Akomodativa

Gangguan keseimbangan konvergensi dan divergensi dapat juga berdasarkan

akomodasi, jadi berhubungan dengan kelainan refraksi.

Dapat berupa :

strabismus konvergens (esotropia)

strabismus divergens (eksotropia)

Pemeriksaan yang dilakukan :

1. Pemeriksaan refraksi harus dilakukan dengan sikloplegia, untuk menghilangkan

pengaruh dari akomodasi.13

Caranya :

Pada anak-anak dengan pemberian sulfas atropin 1 tetes sehari, tiga hari berturut-

turut, diperiksa pada hari keempat.

Pada orang dewasa diteteskan homatropin 1 tetes setiap 15 menit, tiga kali berturut-

turut, diperiksa 1 jam setelah tetes terakhir.

2. Pengukuran derajat deviasi dengan tes Hirschberg, tes Krismky, tes Maddox cross. 12,13,14

3. Pemeriksaan kekuatan duksi, untuk mengukur kekuatan otot yang bergerak pada arah

horizontal (adduksi = m.rektus medialis; abduksi = m.rektus lateralis).

Pengobatan :

1. Koreksi dari kelainan refraksi, dengan sikloplegia.

2. Hindari ambliopia dengan penetesan atropin atau penutupan pada mata yang sehat.

3. Meluruskan aksis visualis dengan operasi (mata menjadi ortofori).

4. Memperbaiki penglihatan binokuler dengan latihan ortoptik12.

G. Strabismus Paralitika

Tanda-tanda13 :

1. Gerak mata terbatas, pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini menjadi nyata

pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese. Ini dapat dilihat, bila penderita

diminta supaya matanya mengikuti suatu obyek yang digerakkan ke 6 arah kardinal, tanpa

menggerakkan kepalanya (excurtion test). Keterbatasan gerak kadang-kadang hanya ringan

saja, sehingga diagnosa berdasarkan pada adanya diplopia saja.13

2. Deviasi

Kalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat

akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Deviasi ini

akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh

bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak

berpengaruh, deviasinya tak tampak. Mata melihat lurus kedepan, esotropia mata kanan

nyata. Mata melihat kekiri tak tampak esotropia. Mata melihat kekanan esotropia nyata

sekali. Parese m.rektus lateral mata kanan Mata kiri fiksasi (mata sehat) mata kanan ditutup

(mata sakit) deviasi mata kanan=deviasi mata primer Mata kiri yang sehat ditutup, mata

kanan yang sakit fiksasi, deviasi mata kiri = deviasi sekunder, yang lebih besar dari pada

deviasi primer.

3. Diplopia : terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata

digerakkan kearah ini.

4. Ocular torticollis (head tilting). Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang

lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus.

Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang.

5. Proyeksi yang salah. Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar.

Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada

didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek

tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini

disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk

mengerjakan pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan yang salah pada

penderita.12,13

6. Vertigo, mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat

diredakan dengan menutup mata yang sakit.

Diagnosa berdasarkan13 :

1. Keterbatasan gerak

2. Deviasi

3. Diplopia.

Ketiga tanda ini menjadi nyata, bila mata digerakkan kearah lapangan kerja dari otot yang sakit.

Pada keadaan parese, dimana keterbatasan gerak mata tak begitu nyata adanya diplopi

merupakan tanda yang penting.

Cara pemeriksaannya dengan tes diplopi. Dengan cara ini dapat diketahui13:

1. Pada arah mana didapat diplopia

2. Apakah diplopianya bertambah kesatu arah

3. Mata mana yang menderita.

Dengan demikian dapat diketahui mata mana dan otot mana pada mata itu yang salah. Caranya :

Penderita disuruh mengikuti gerak korek api, dengan matanya, tanpa menggerakkan kepalanya,

yang digerakkan keatas, kebawah, kekanan dan kekiri, secara maksimal. Diperhatikan apakah

timbul diplopia pada salah satu arah.

Pengukuran derajat deviasinya dengan tes Hirschberg, tes Krimski, tes Maddox cross.

Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot, biasanya m.rektus lateralis, m.obliqus superior atau

salah satu otot yang diurus oleh N.III. Dapat juga mengenai beberapa otot yang diurus oleh

N.III13.

H. Penatalaksanaan

d..1. Tujuan :7

a. mengembalikan penglihatan binokular yang normal

b. alasan kosmetik

d..2. Dapat dilakukan dengan tindakan:4,5

a. Ortoptik

d..2.a.1) Oklusi

Jika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan merekomendasikan untuk

melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata yang normal dengan plester mata

khusus (eye patch).

d..2.a.2) Pleotik

d..2.a.3) Obat-obatan

b. Memanipulasi akomodasi

1) Lensa plus / dengan miotik

Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai

2) Lensa minus dan tetes siklopegik

Merangsang akomodasi pada anak-anak

c. Operatif

Prinsip operasinya :

- reseksi dari otot yang terlalu lemah

- resesi dari otot yang terlalu kuat

Tindakan operatip dilakukan apabila terpi lain telah gagal untuk memperbaiki posisi bola

mata. Preoperatif yang sudah cukup lama dilakukan, kira-kira 1 tahun, tetapi tak berhasil,

maka dilakukan operasi. Dan juga pada strabismus dengan deviasi bola mata yang lebih dari

45º.

3. Tahapan:7

a. Memperbaiki visus kedua mata dengan terapi oksklusi

a.i.1.a.Pada anak berumur dibawah 5 tahun dapat diteteskan sulfas atropin 1 tetes satu

bulan, sehingga mata ini tak dipakai kira-kira 2 minggu. Ada pula yang menetesinya

setiap hari dengan homatropin sehingga mata ini beberapa jam sehari tak dipakai.

a.i.1.b. Pada anak yang lebih besar, mata yang normal ditutup dilakukan penutupan

matanya 2-4 jam sehari. Dengan demikian penderita dipaksa untuk memakai matanya

yang berdeviasi. Biasanya ketajaman penglihatannya menunjukkan perbaikan dalam 4-

10 minggu. Penutupan ini mempunyai pengaruh baik pada pola sensorisnya retina, tetapi

tidak mempengaruhi deviasi. Sebaiknya terapi penutupan sudah dimulai sejak usia 6

bulan, untuk hindarkan timbulnya ambliopia. Penetesan atau penutupan jangan

dilakukan terlalu lama, karena takut menyebabkan ambliopia pada mata yang sehat.

a.i.1.c.Pada strabismus yang sudah berlangsung lama dan anak berumur 6 tahun atau lebih

pada waktu diperiksa pertama, maka hasil pengobatannya hanya kosmetis saja. Sedapat

mungkin ambliopia pada mata yang berdeviasi harus dihilangkan dengan cara

penutupan, pada anak yang sudah mengerti (3 tahun), harus dikombinasikan dengan

latihan ortoptik untuk mendapatkan penglihatan binokuler yang baik. Kalau pengobatan

preoperatif sudah cukup lama dilakukan, kira-kira 1 tahun, tetapi tak berhasil, maka

dilakukan operasi.

b. Memperbaiki posisi kedua bola mata agar menjadi ortoforia.

Hal ini dapat dicapai dengan pemberian lensa, melaukan operasi atau kombinasi keduanya.

Tindakan operasi sebaiknya dilakukan bila telah tercapai perbaikan visus dengan terapi

okslusi. Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada umur 4-5 tahun, supaya bila masih ada

strabismusnya yang belum terkoreksi dapat dibantu dengan latihan.

c. Melatih fusi kedua bayangan dari retina kedua mata agar mendapatkan penglihatan

binokuler sebagai tujuan akhir yang hasilnya tergantung dari hasil operasi, pemberian lensa

koreksi dan latihan ortoptik.

Uji Juling

Terdapat bermacam-macam uji atau pemeriksaan untuk membuat

diagnosiskeseimbangan otot geak mata seperti :

Uji Hirschberg, refleks kornea

Pada uji coba ini mata disinari dengan sentolop dan akan terlihat refleks sinar pada

permukaan kornea. Refleks sinar pada mata normal terletak pada kedua mata sama-sama di

tengah pupil. Bila satu refleks di tengah pupil sedangkan pada mata yang satunya di nasal,

berarti pasien juling keluar atau eksotropia.

Uji Krimsky, (untuk menilai derajat deviasi mata)

Mengukur sudut deviasi pada juling dengan meletakkan ditengah cahaya refleks kornea

dengan prisma. Refleks cahaya diobservasi agar dipusatkan pada pupil mata yang nirfiksasi.

Sudut deviasi dan arah di baca langsung dari prisma.

Uji tutup mata berganti

Bila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata berfiksasi

normal maka mata yang dibuka tidak bergerak. Bila terjadi pergerakan pada mata yang baru

dibuka berarti terdapat foria atau tropia.

Uji tutup buka mata

Uji ini sama dengan uji tutup mata, dimana yang dilihat adalah mata yang ditutupp dan

dingganggu fusinya sehingga mata yang tidak normal atau juling akan menggulir. Bila mata

tersebut ditutup dan dibuka akan terlihat pergerakan mata tersebut. Pada keadaan ini berarti

mata ini mengalami foria atau juling atau berubah kedudukan bila mata ditutup.

BAB III

RINGKASAN

Gangguan lapang pandang

Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada daerah

oksipital otak. Gangguan pada jalur penglihatan akan mengakibatkan gangguan fungsinya.

Terdapatbeberapa dasar jalur penglihatan dan lapang pandang mata, seperti :

5. Retina bagian nasal dari makula diproyeksikan ke arah temporal llapang pandangan.

6. Serabut saraf bagian nasal retina menyilang kiasma optik.

7. Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optik.

8. Lapang pandangan normal pada suatu mata terletak 90 derajat temporal, 60 derajat

medial, 60 derajat atas, dan 75 derajat bawah.

FUNDUSKOPI

Tujuan    :Tes untuk melihat dan menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli

Dasar     :Cahaya yang dimasukkan kedalam fundus akan memberikan refleks fundus.Gambaran fundus mata akan terlihat bila fundus diberi sinar.

 Alat : 1. Oftalmoskop 2. Obat melebarkan pupil                - tropicamide 0.5%-1% (mydriacyl)                - fenilefrin hidroklorida 2.5% (kerja lebih cepat)

Perhatian   :Sebaiknya sebelum melebarkan pupil diukur tekanan bola mata terlebih dahulu.Sebaiknya melakukan pemeriksaan dengan pupil dilebarkan, kecuali bila :-          Bilik mata yang dangkal -          Trauma kepala -          Implan fiksasi pada iris-          Pasien pulang mengendarai kendaraan sendiri -          Pasien  glaukoma sudut sempit

TehnikOftalmoskopi direk

F. Mata kanan pasien dengan mata kanan pemeriksa, mata kiri pasien dengan mata kiri pemeriksa kecuali bila pasien dalam keadaan tidur dapat dilakukan dari atas.3. Mula-mula diputar roda lensa oftalmoskop sehingga menunjukkan angka +12 D4. Oftalmoskop diletakkan 10 cm dari mata pasien. Pada saat ini fokus terletak pada kornea atau pada lensa mata.5. Bila ada kekeruhan pada kornea atau lensa mata akan terlihat bayangan yang hitam pada dasar yang jingga.( oftalmoskop jarak jauh)6. Selanjutnya oftalmoskop lebih didekatkan pada mata pasien dan roda lensa oftalmoskop diputar, sehingga roda lensa menunjukkan angka mendekati nol.7. Sinar difokuskan pada papil saraf optik.8. Diperhatikan warna, tepi, dan pembuluh darah yang keluar dari papil saraf optik.9. Mata pasien diminta melihat sumber cahaya oftalmoskop yang dipegang pemeriksa, dan pemeriksa dapat melihat keadaan makula lutea pasien10. Dilakukan pemeriksaan pada seluruh bagian retina.

Oftalmoskopi indirekc. Pemeriksa menggunakan kedua matad. Alat diletakkan tepat didepan kedua mata dengan bantuan pengikat di sekeliling kepalae. Pada celah oftalmoskop dipasang lensa konveks +4D yang menghasilkan bayangan jernih bila akomodasi diistirahatkanf. Jarak dengan penderita kurang lebih 40cmg. Pemeriksaan juga membutuhkan suatu lensa tambahan , disebut lensa objektif yang berkekuatan S +13 D, ditempatkan 7-10 cm didepan mata penderita

h. Bila belum memproleh bayangan yang baik, lensa objektif ini digeser mendekat dan menjauh.

Direk IndirekSifat bayangan tegak TerbalikPembesaran 15x 4-5xLapang pandang kecil Lebih besarHal-hal khusus Refleks macula dan detail

retina lebih jelasNon stereoskopikTidak berfungsi pada kekeruhan media

General view

Stereoskopik, penting pada ablatio retinaMasih dapet memperlihatkan gambaran fudus meskipun media keruh

NilaiDapat dilihat keadaan normal dan patologik pada fundus mata kelainan yang dapat dilihat

g.     Pada papil saraf optik4.       Papiledema (normal C/D ratio 0,3-0,5) 5.       Hilangnya pulsasi vena saraf optik6.       Ekskavasi papil saraf optik pada glaukoma7.       Atrofi saraf optik

2.Pada retina6.      Perdarahan subhialoid7.      Perdarahan intra retina, lidah api, dots, blots8.      Edema retina9.      Edema makula

       3.Pembuluh darah retinac.      Perbandingan atau rasio arteri vena (normal=2:3)d.           Perdarahan dari arteri atau venae.           Adanya mikroaneurisma dari vena

TONOMETRI

DASARTonometer schiotz merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea dengan bebat yang dapat bergerak bebas pada sumbunya.Benda yang ditaruh pada bola mata (kornea) akan menekan bola mata kedalam dan mendapat perlawanan tekanan dari dalam melalui kornea. Keseimbangan tekanan tergantung pada beban tonometer.Tonometer schiotz merupakan tonometer indentasi lebih dalam bila tekanan mata lebih rendah di banding mata dengan tekanan tinggi.Pada tonometer schiotz bila tekanan rendah atau bola mata empuk maka beban akan dapat mengindentasi lebih dalam dibanding bila tekanan bola mata tinggi atau bola mata keras.

TUJUANMelakukan pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometer.

 ALAT e. Obat tetes anestesi lokal (tetrakain)f. Tonometer schiotz

 TEKNIKc. Pasien diminta melonggarkan pakaian termasuk dasi yang dipakai.d. Pasien tidur terlentang di tempat tidur tanpa bantale. Mata ditetes tetrakainf. Ditunggu sampai pasien tidak merasa pedasg. Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari  (jangan tertekan bola mata pasien)h. Pasien diminta meletakkan ibu jari tangannya didepan matanya atau pasien melihat ke langit-langit ruang pemeriksaani.  Telapak tonometer schiotz diletakkan pada permukaan korneaj. Setelah telapak tonometer menunjukkan angka yang tetap di baca nilai tekanan pada skala busur schiotz yang berantara  0 – 15.k. Bila skalanya <3 maka bebannya diganti (beban yg tersedia 5,5gr; 7,5gr; 10gr; dan 15 gr.

NILAI  Pembacaan skala dikonversi pada tabel untuk mengetahui tekanan bola mata dalam milimeter air raksa

•          Pada tekanan lebih tinggi 20 mmhg di curigai adanya glaukoma •          Bila tekanan lebih dari 25 mmhg pasien menderita glaucoma

Pemeriksaan tekanan bola mata secara palpatoirPenderita harus melihat ke bawah tanpa menutup mata. Dengan jari telunjuk kita menekan bola mata, kemudian jari telunjuk tangan lainnya merasakan tahanan yang didapatkan. Harus dibandingkan dengan mata sebelahnya dan tekanan pada mata normal.HasilN bila tekanan normalN+ bila tekanan tinggi (glaukoma)N- bila tekanan rendah (hipotoni)

Pemeriksaan Mataoleh Shabrina Narasati, 0906639934

Funduskopi

Funduskopi merupakan tes untuk melihat dan menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli. Cahaya yang dimasukkan kedalam fundus akan memberikan refleks fundus dan gambaran fundus mata akan terlihat bila fundus diberi sinar.

Alat yang diperlukan adalah oftalmoskop dan obat melebarkan pupil (tropicamide 0.5%-1% (mydriacyl) / fenilefrin hidroklorida 2.5% (kerja lebih cepat))

Tehnik Oftalmoskopi direk 

G. Mata kanan pasien dengan mata kanan pemeriksa, mata kiri pasien dengan mata kiri pemeriksa kecuali bila pasien dalam keadaan tidur dapat dilakukan dari atas.

H. Mula-mula diputar roda lensa oftalmoskop sehingga menunjukkan angka +12 DI. Oftalmoskop diletakkan 10 cm dari mata pasien. Pada saat ini fokus terletak pada kornea atau pada

lensa mata.J. Bila ada kekeruhan pada kornea atau lensa mata akan terlihat bayangan yang hitam pada dasar yang

jingga.( oftalmoskop jarak jauh)K. Selanjutnya oftalmoskop lebih didekatkan pada mata pasien dan roda lensa oftalmoskop diputar,

sehingga roda lensa menunjukkan angka mendekati nol.L. Sinar difokuskan pada papil saraf optik.M. Diperhatikan warna, tepi, dan pembuluh darah yang keluar dari papil saraf optik.N. Mata pasien diminta melihat sumber cahaya oftalmoskop yang dipegang

pemeriksa, dan pemeriksa dapat melihat keadaan makula lutea pasienO. Dilakukan pemeriksaan pada seluruh bagian retina

Oftalmoskopi indirek  P. Pemeriksa menggunakan kedua mataQ. Alat diletakkan tepat didepan kedua mata dengan bantuan pengikat di sekeliling kepalaR. Pada celah oftalmoskop dipasang lensa konveks +4D yang menghasilkan bayangan jernih bila

akomodasi diistirahatkanS. Jarak dengan penderita kurang lebih 40cmT. Pemeriksaan juga membutuhkan suatu lensa tambahan , disebut lensa objektif  yang berkekuatan S

+13 D, ditempatkan 7-10 cm didepan mata penderitaU. Bila belum memproleh bayangan yang baik, lensa objektif ini digeser mendekat dan menjauh.

Gambar 1. a. Oftalmoskopi direk dan b. Oftalmoskopi indirek

Gambar 2. Prosedur Oftalmoskopi

Gambar 3. Fundus Normal. Pembuluh darah retina tidak menyebrangi fovea.

Dapat dilihat keadaan normal dan patologik pada fundus mata kelainan yang dapatdilihat1. Pada papil saraf optik 

11. Papiledema (normal C/D ratio 0,3-0,5)12. Hilangnya pulsasi vena saraf optik 13. Ekskavasi papil saraf optik pada glaukoma14. Atrofi saraf optik 

2. Pada retinah. Perdarahan subhialoidi. Perdarahan intra retina, lidah api, dots, blotsj. Edema retinak. Edema makula

3. Pembuluh darah retina8. Perbandingan atau rasio arteri vena (normal=2:3)9. Perdarahan dari arteri atau vena10. Adanya mikroaneurisma dari vena

Tonometri

Tonometri schiotz merupakan salah satu pemeriksaan yang ditujukan untuk menghitung tekanan intraocular. Pemeriksaan ini menghitung sejauh mana kornea dapat diindentasi pada pasien yang sedang terletang. Semakin rendah tekanan intraocular, semakin dalam tenggelam pin tonometer dan semakin besar jarak pergerakan jarum. Bila tekanan bola mata lebih rendah maka beban akan mengindentasi lebih dalam permukaan kornea dibanding tekanan bola mata lebih tinggi. Tekanan bola mata normal adalah 10-20 mmHg.

Namun, indentrasi tonometry sering memberikan hasil yang tidak pasti. Misalnya kekakuan sclera yang berkurang pada mata rabun, menyebabkan pin tonometry tenggelam lebih dalam karena hal tersebut. Karena itu, tonometry ini sering digantikan dengan tonometry aplanasi.

Gambar 4. Tonometri Schiotz

Loupe dengan sentolop dan lampu celah (sitlamp)

Loupe merupakan alat untu melihat benda menjadi lebih besar disbanding ukuran normalnya. Loupe mempunyai kekuatan 4-6 dioptri. Untuk melihat benda dengan Loupe yang berkekuatan 5.0 dioptri maka benda yang dilihat harus terletak 20 cm (100/5) atau pada titik api lensa Loupe. Dengan jarak ini mata tanpa akomodasi akan melihat benda yang dilihat akan lebih tegas. Hal ini dipergunakan sebagai pengganti sitlamp, karena cara kerjanya hamper sama.

Pemeriksaan dengan Loupe atau sitlamp (lampu celah) akan lebih sempurna di dalam kamar yang gelap.

Shadow Testing atau Retinoskopi

Retinoskopi atau yang dikenal juga dengan skiaskopi atau Shadow Test, merupakan suatu cara untuk menemukan kesalahan refraksi dengan metode netralisasi. Retinoskopi memungkinkan pemeriksa secara objektif menentukan kesalahan refraktif spherosilindris, dan juga menentukan apakah astigmatisma regular dan irregular, untuk menilai kekeruhan dan ketidakteraturan.

Prinsip retinoskopi adalah berdasarkan fakta bahwa pada saat cahaya dipantulkan dari cermin ke mata, maka arah dari bayangan tersebut akan berjalan melintasi pupil bergantung pada keadaan refraktif mata.

Alat yang digunakan untuk pemeriksaan ini adalah lampu sentolop dan loupe. Tekhnik pemeriksaan adalah sebagai berikut:• Sentolop disinarkan pada pupil dengan sudut 45 derajat dengan dataran iris

• Dengan loupe lihat bayangan iris pada lensa yang keruh

Jika bayangan iris pada lensa terlihat besar dan letaknya jauh terhadap pupil berarti lensa belum keruh seluruhnya, ini terjadi pada katarak imatur, dan keadaan ini disebut shadow test positif. Jika bayangan iris pada lensa kecil dan dekat dengan pupil berarti lensa sudah keruh seluruhnya (sampai pad akapsul anterior), terdapat pada katarak matur, dan keadaan ini disebut shadow test negatif. Dan bila katarak hipermatur, lensa sudah keruh seluruhnya, mengecil serta terletak jauh di belakang pupil, sehingga bayangan iris pada lensa besar dan keadaan ini disebut dengan pseudopositif.

Shadow test juga sering disebut dengan uji bayangan iris, diketahui bahwa semakin sedikit lensa keruh semakin besar bayangan iris pada lensa yang keruh. Sentolop disinarkan pada pupil dengan membuat sudut 45 derajat dengan dataran iris, dan dilihat bayangan iris pada lensa keruh. Bila letak bayangan jauh dan besar berarti katarak imatur, sedang bila bayang kecil dan dekat pupil berarti lensa katarak matur

Gambar 5. Shadow Test

Pada gambar ini retina diterangi melalui pupil. Pemeriksaan ini mengamati fenomena optic pupil pasien saat sumber cahaya bergerak.

Mikrobiologi

Seperti membrane mukosa lainnya, kojungtiva dapapt dikultur dengan swab untuk identifikasi bakteri. Specimen untuk pemeriksaan sitology diperoleh dengan mengorek palpebral konjungtiva secara ringan dengan spatula platinum kecil setelah anastesi topical. Untuk evaluasi sitology konjungtivitis, Giemsa

merupakan pewarnaan yang digunakan untuk mengidentifikasi jenis sel inflamasi, sementara pewarnaan gram menunjukan tipe bakteri.

Gambar 6. Pengambilan specimen dari konjungtiva

Kornea biasanya steril. Seseorang yang diduga mengidap infeksi ulkus korea basisnya harus dikerok dengan spatula platinum untuk kultur dan pewarnaan gram. Spatula harus digunakan untuk menempatkan specimen langsung pada plat kultur tanpa intervensi media transport.

Kultur dari cairan intraocular adalah metode yang hanya dapat diandalkan untuk mendiagnosa atau mengesampingkan endophtalmitis menular. Aquos dapat disadap dengan memasukan jarum pendek 25-gauge pada spiut tuberculin melewati limbus secara parallel ke iris. Hasil diagnostic lebih baik jika vitreous yang dikultur. Specimen vitreous dapat diperoleh menggunakan jarum tekan melewati pars plana atau dengan operasi vitrectomy . Untuk mengevaluasi inflamasi intraocular non-infeksius, specimen sitology kadang diperiksa menggunakan tehnik tertentu.

Terhadap spesimen dilakukan :f. Pemeriksaan direct smear dengan pewarnaan metode gram g. Segera di kultur pada media : blood agar, chocolate agar, Loeffler media (untuk

Corynebactyerium) h. Dikultur dalam candle jar untuk bakteri tersangka Neisseriae dan Corynebacterium i. Dikultur dalam anaerobic jar untuk tersangka bakteri anaerob

j. Semua kultur harus dalam 48 jam.

Uji Ultrasonografi

Ultrasonografi dipakai untuk melihat struktur abnormal pada mata dengan kecepatan kekeruhan media dimana tidak memunginkan melihat jaringan dalam mata secara langsung.

Sinar ultrasonic direkam yang akan memberikan kesan keadaan jaringan yang memantulkan getaran yang berbeda-bea.

Scan B Ultrasonografi

Gambar 7. USG

USG merupakan tindakan melihat dan memotret alat atau jaringan dalam mata dengan menggunakan gelombang tidak terdengar. Alat ini sangat penting untuk melihat susunan jaringan intraocular.

Bila USG normal dan terdapat defek aferen pupil maka operasi walaupun mudah, tetap akan memberikan tajam pengelihatan yang kurang. Kelainan USG dapat disertai kelainan macula.

USG juga merupakan pemeriksaan khusus untuk katarak terutama monocular dimana akan terlihat kelainan badan kaca seperti perdarahan, peradangan, ablasi retina dan kelainan kongenital ataupun adanya tumor intraocular.

X-Ray dan CT-Scan

Foto polos dan CT Scan berguna dalam mengevaluasi kondisi orbital dan intracranial. CT scan khususnya telah menjadi metode yang paling banyak digunakan untuk lokalisasi dan karakterisasi penyakit struktural dalam jalur visual yang luar mata. Kelainan orbital umumnya ditunjukan oleh CT scan meliputi neoplasma, massa inflamasi, patah tulang, dan pembesaran otot luar mata terkait Grave’s disease.

Aplikasi radiologi intraocular terutama dalam mendeteksi benda asing berikut trauma dan tumor seperti retinoblastoma. CT scan berguna untuk lokalisasi benda asing karena kemampuan dan kemampuannya untuk menghasilkan gambar dinding okular.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Teknik pencitraan resonansi magnetik (MRI) memiliki banyak aplikasi dalam diagnosis orbital dan intrakranial. Tidak seperti CT, teknik MRI tidak mengekspos pasien untuk terkena radiasi pengion. Pandangan multidimensi (aksial, koronal, dan sagital) dapat terjadi tanpa harus mereposisi pasien. Karena MRI lebih baik dalam membedakan jaringan dan kadar air yang berbeda, MRI lebih unggul

dari CT scan pada kemampuannya untuk melihat edema, bidang demielinasi, dan lesi vaskular. Karena MRI menangkap sinyal tulang lebih rendah, memungkinkan resolusi lebih baik dari penyakit intraosseous dan pandangan yang lebih jelas dari fossa posterior intrakranial.

Daftar Pustaka

g. Riordan, Paul. Whitcher, John P. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology. 16th Ed. USA: The McGraw-Hill Companies, 2007.

h. K Lang, Gerhard. Opthamology. New York: Thieme, 2000.

i. Retinoskopi. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3440/1/09E01856.pdf pada tanggal 23 Februari 2012 pukul 20.35

BackgroundConvergence insufficiency is a common condition that is characterized by a patient 's inability to maintain proper binocular eye alignment on objects as they approach from distance to near.[1] There is typically an exophoria or intermittent exotropia at near, a receded near point of convergence, reduced positive fusional convergence amplitudes, and a low accommodation convergence/accommodation (AC/A) ratio. The symptoms associated with convergence insufficiency vary from mild to severe, but they are often extremely troublesome for patients with this condition, especially when associated with a small angle exotropia at the near working distance causing binocular diplopia.[2]

PathophysiologyThe underlying etiology for convergence insufficiency is probably innervational.[1] The dramatic reduction of symptoms demonstrated by patients after undergoing appropriate therapy, which is accompanied by objective clinical findings of improved near point of convergence and fusional convergence amplitudes, strongly supports this hypothesis.

Some cases of convergence insufficiency also appear to have an etiologic connection to accommodative dysfunction.[3]

Convergence insufficiency is associated most commonly with an exophoric binocular posture at near, but patients with this disorder may demonstrate orthophoria or even mild esophoria at the time of their examination. The reasons for this variability are described within this article.

In the past, many ophthalmologists considered convergence insufficiency and its associated symptoms to be a neurotic manifestation of nonrelated psychological problems best dealt with by a psychiatrist.[4] However, it is

now clear that convergence insufficiency is a legitimate, problematic binocular dysfunction. The clinician must consider whether the behavioral manifestations displayed by patients really result from the frustration caused by their inability to perform desired near vision tasks.

EpidemiologyFrequency

United StatesThe prevalence of convergence insufficiency has been reported to be approximately 3-5% of the population. Incidence increases with additional near work demand. The disorder is reported to be rare in children younger than 10 years of age. However, the increased visual demands of schoolwork and prolonged periods of reading exacerbate symptoms in older children. Indeed, many patients with this disorder have vocational and/or avocational visual demands that require prolonged close work. The most common presentation encountered by the clinician is that of a high school or college student who develops symptoms when excessive demands are placed on the visual system during extended periods of studying. Lack of sleep, illness, and anxiety are known to aggravate the problem.

InternationalThe prevalence of this condition is the same in all industrial societies.

Mortality/Morbidity

The morbidity of convergence insufficiency relates to the near point visual demands of the patient's activities. Headaches, fatigue, frequent loss of place when reading, as well as frank binocular diplopia associated with near point tasks are among the symptoms associated with this condition.

Race

No racial predilection exists for convergence insufficiency.

Sex

No sexual predilection exists.

Age

The frequency of symptoms may increase with age as patients' ability to compensate for their relative divergent binocular alignment decreases with time.

Proceed to Clinical PresentationHistoryPatients typically present as teenagers or in early adulthood, complaining of gradually worsening eyestrain, periocular headache, blurred vision after

brief periods of reading, and, sometimes, crossed diplopia with near work. It is not unusual for the patient to squint one eye while reading to relieve blurring or diplopia. Few, if any, symptoms are present at distance fixation. Symptoms are aggravated by illness, lack of sleep, anxiety, and prolonged near work. Left untreated, the exophoria at near may break down to a poorly controlled intermittent exotropia. Fortunately, in most cases, convergence insufficiency is very amenable to orthoptics and vision therapy.

The symptoms of convergence insufficiency are directly associated with reading or other close work visual demands. Many patients with objectively measured convergence insufficiency may not complain of symptoms. This usually occurs because of suppression of the nonfixating eye or avoidance of near vision tasks. The clinician should inquire about any such avoidance behavior in patients who are not experiencing any symptoms but who have clinical objective findings consistent with convergence insufficiency. The most common symptoms associated with convergence insufficiency include asthenopia (eyestrain) and headache, diplopia, blurred vision, and perceived moving of print when reading.

Asthenopia (eyestrain) and headacheThese symptoms were clearly described by von Graefe as early as 1855.

Classically, such symptoms occur after short periods of reading or other close work. This most frequently occurs due to the sustained increased effort required to increase fusional convergence.

Accommodative insufficiency is often associated with convergence insufficiency and symptoms of asthenopia and headache. This occurs as the patient tries to eliminate near vision diplopia by increasing accommodative effort. The increased accommodative effort results in increased convergence, which may be more than what is required for the near vision task, thereby resulting in an esophoria (as mentioned above). This also explains the frequent accompaniment of blurry vision and diplopia that occur with asthenopia and headache symptoms.

DiplopiaThe diplopia that manifests in some patients with convergence insufficiency

may subjectively present as two distinct images or just an overlap of two images (a "ghost" image.) This distinction may be difficult for the patient to decipher. Many patients describe their symptoms as "blurry" vision rather than "double" vision. Proper testing can distinguish the two entities fairly easily by testing for "blurry" vision during monocular visual acuity testing.

Patients with uncorrected hyperopia in excess of +5.00 diopters (D) may

generate little or no accommodative effort at near.Patients with mild-to-moderate myopia do not need to stimulate

accommodation to see clearly at the near working distance in their uncorrected state. This lack of accommodative effort results in decreased accommodative convergence.

Patients with early treated presbyopia frequently demonstrate convergence insufficiency. The relief provided by plus lenses at near is thought to translate to an inappropriate abandonment of appropriate accommodative effort. This results in decreased accommodative convergence and the manifestation of an exophoria that previously was partially compensated by using accommodative convergence.

Some patients with convergence insufficiency do not have symptoms of diplopia despite an obvious exodeviation at near. This probably occurs because of suppression of the nonfixating eye.

Blurred visionPatients with uncorrected hyperopia in excess of +5.00 D may produce little

or no accommodative effort at near. This lack of accommodative effort results in blurry near images.

Efforts to increase convergence through stimulation of accommodative convergence to eliminate diplopia can sometimes cause blurry vision by simultaneously producing blurred near vision via over-accommodation.

Moving of print: This occurs because of unstable binocular alignment relative to the near vision convergence demand. This usually occurs when the patient tries to engage and maintain sufficient fusional convergence to establish and maintain binocular vision.

PhysicalThe physical diagnosis of convergence insufficiency is based on the findings of a reduced convergence near-point along with decreased positive fusional convergence amplitudes at near.

Remote near point of convergence: Patients should be able to maintain binocular fixation on a fusional target as it is brought up to at least 5 inches from the tip of the nose.

Significant exophoria or intermittent exotropia at near: Rarely, patients are orthophoric or even exhibit a small degree of esophoria at near, but all have a remote near point of convergence.

Patients may demonstrate small-to-nonexistent exophoria at distance.Patients may demonstrate reduced stereoacuity at near.Normal near point of accommodation may be present in many patients.

CausesThe underlying cause(s) of convergence insufficiency are not clearly established. A significant exophoria at near with inadequate fusional convergence appears to be the primary underlying problem. Von Graefe, who first described the condition in 1855, believed that this condition was myogenic in etiology, but subsequent electromyographic work has failed to demonstrate support for this theory. A connection has been made between accommodative insufficiency and convergence insufficiency. Closed head trauma and lesions in the pretectal area of the brain have been associated with acquired convergence insufficiency. Lesions in the midbrain dorsal to the third cranial nerve nuclei may also cause convergence insufficiency with normal third nerve function.

Proceed to Differential    

Exotropia, AcquiredMyasthenia GravisOculomotor Nerve Palsy

Laboratory StudiesUsually, no laboratory studies are indicated.Tensilon testing, acetylcholine receptor antibody titers, and single fiber electromyography (EMG) testing can be performed to differentiate convergence insufficiency from ocular myasthenia.

Other TestsCover testing and accommodation testing are the basic tests used to help diagnose this condition.Measurement of fusional convergence amplitudes at near is also helpful.

Proceed to Treatment & Manag

Medical CareConvergence exercises (ie, orthoptics, vision therapy) and/or base-in prisms are the mainstays of treatment of convergence insufficiency.

Orthoptics and vision therapy

Near point of convergence exercises: An accommodative target, such as a column of telephone numbers taped to a tongue depressor or piece of cardboard, is placed remote to the patient's near point of convergence and gradually brought toward the tip of the nose with the patient converging to

avoid diplopia. Just before there is a break in fusion, the patient holds fixation on the target for 10 seconds. This so-called push-up is repeated 10 times, 2-4 times a day, until the patient is able to hold fixation to approximately 6-8 cm from the nose. The exercises can be tapered and then used on an as-needed basis when the patient notices a recurrence of symptoms.

Other forms of convergence training: Base-out prism reading and stereogram cards may be used by an orthoptist or a vision therapist to improve fusional convergence. New, affordable computerized fusional vergence training programs (eg, Computer Orthoptics) are also available. These self-paced programs can be used on a personal computer in the patient's home.

Base-in prisms for near only: These prisms can be ground into a separate pair of reading glasses, or Fresnel membrane prisms can be fitted over the reading segment of the patient's bifocals.

A paper by Scheiman et al[5] in a review of 3 multicenter randomized clinical trials, while recognizing some limitations of the summarized studies, reported that office-based vision therapy provides superior results as a treatment modality versus specific home-based therapies (pencil push-up and some computer-based therapy) or placebo.

Surgical CareThe decision to proceed with surgery should be made with caution and only after all orthoptic efforts have failed.[6]

Bilateral medial rectus resection is usually the most effective operation for convergence insufficiency.[7] However, the patient should be warned about the possibility of uncrossed diplopia at distance fixation after surgery. This typically resolves within 1-3 months postoperatively. The exophoria at near often recurs after several years, although most patients remain asymptomatic.

ActivityPatient activities are not restricted.

Proceed to Medication

 Further Outpatient CareA combination of in-office and at-home orthoptics and vision therapy probably represents the best therapeutic approach for convergence insufficiency.[5]

Deterrence/Prevention

Since the underlying etiology of convergence insufficiency is unclear, no specific recommendations can be given to prevent it. Avoidance of near work is often both undesirable and impractical.

ComplicationsUntreated convergence insufficiency often can make both work and recreational near vision tasks difficult.

PrognosisIn most cases, if the patient is motivated, the prognosis for successful treatment of convergence insufficiency is excellent.Orthoptics and vision therapy exercises are extremely effective, but compliance with the treatment program is critical.Symptoms can also be relieved with the use of the appropriate amount of prism glasses (with the appropriate amount of base-in prism) or occluding one eye. While these interventions treat the symptoms of the problem but not the underlying problem itself, they may be the most appropriate treatments to meet an individual patient's specific needs.

Patient EducationPatients should be made aware that convergence insufficiency is a fairly common condition and that treatment is very effective.