storulykker - årsaker og konsekvenser v/ jan pappas, lloyd's register consulting
TRANSCRIPT
![Page 1: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/1.jpg)
Working together for a safer world
Storulykker – Årsaker og konskvenser
Temadag om storulykkesrisiko 29.10.2014
Jan A. Pappas
Sjefskonsulent, LRC
![Page 2: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/2.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Bow-tie for hendelsesforløp
![Page 3: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/3.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Hva er et barrieresystem?
• For å kunne utføre barrierefunksjonen (den fysiske oppgaven) må vi som regel ha
mennesker, teknisk utstyr og en organisering (hvem gjør hva hvordan?)
Barrieresystem
Menneske Teknologi Organisasjon
Ytelsespåvirkende faktorer
![Page 4: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/4.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Oppau, Tyskland 1921. 561 drepte
4500 tonn ammonium sulfate/nitrate
• Dette kan vi….
• Sårbarhet ift endring i driftsbetingelser
![Page 5: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/5.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Oppau, Tyskland 1921.
• Hadde utført operasjonen 16000 ganger uten uhell
• Fra et statistisk QRA synspunkt:
• Forventet frekvens av katastrofe: < 1/16000 = 6.25 x 10-5
• Så noe må ha vært spesielt den dagen:
• Hva?
• Mulig å forutsi?
![Page 6: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/6.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Flixborough UK, 1974
Inkompetanse….
![Page 7: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/7.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Flixborough
![Page 8: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/8.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Flixborough - Den skjebnesvangre modifikasjonen
![Page 9: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/9.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Flixborough – hvorfor gikk det galt?
• De som gjorde modifikasjonen hadde ikke rørkompetanse.
• De innså ikke at de manglet kompetanse og sjekket derfor ikke ut med rørdisiplinen.
”De visste ikke hva de ikke visste”
• En RA eller sikkerhetsanalyse ville neppe oppdaget problemet
• Løsning: Styringssystem for modifikasjoner som tvinger prosessen innom fagdisiplinene.
![Page 10: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/10.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
BP Texas City raffineri - eksplosjon
Svikt i tekniske og organisatoriske barrierelementer
![Page 11: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/11.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Texas City
• Plutselig endring i drifsbemanning
• Inkompetent operatør alene, oppstart
• Dårlig design
• Mangelfulle sikkerhetssystemer
![Page 12: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/12.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Buncefield
![Page 13: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/13.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Buncefield
• Det uventede skjedde – etterpåklokskapen forklarer
![Page 14: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/14.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Buncefield – skydannelsen man ikke tenkte på
![Page 15: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/15.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Flammeaksellerasjon langs alle busker/trær
![Page 16: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/16.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
Mumbay High – Liten tue velter stort lass
• Ingen helikopter pga monsun.
• Kunne ikke legge til på le side pga kranfeil, 35 kn vind.
• Manglende teknisk barriere -
riserbeskyttelse – burde vært håndtert i
design.
• Bare 2 av 8 livbåter og 1 av 10 flåter
kunne brukes.
• 22 drepte av 384.
![Page 17: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/17.jpg)
©Lloyd’s Register Consulting
UFA eksplosjon (1989) – 565 drepte.
• Det usannsynlige kan skje….
![Page 18: Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022020101/55ad9abd1a28ab024b8b4765/html5/thumbnails/18.jpg)
Lloyd’s Register and variants of it are trading names of Lloyd’s Register Group Limited, its subsidiaries and affiliates.
Copyright © Lloyd’s Register Consulting. 2014. A member of the Lloyd’s Register group.
Working together for a safer world
Jan A.Pappas LRC - Sandvika T +47 9527 6232 E [email protected] Lloyd’s Register Consulting www.lr.org/consulting