BED SIDE TECHING (BST)Bronkopneumonia berat ec mixed infectionDiajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Anak

Disusun oleh:

Hafizh Budhiman Mahmud

12100114050Partisipan :

Yasir Hady

12100114037Nurul Fauziah Mahmudah

12100114022Novian Adi Saputra

12100114089Fitri Milasari

12100114031Iin Farlina

12100114088Mutiara Ratry Purwati

12100114034

Fithri Latifah Amrulloh

12100113070Preseptor:

dr. Hana Sofia Rahman., Sp. A.

SMF ILMU PENYAKIT ANAKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD AL IHSAN BANDUNG

2015IDENTITASPasien:

Nama

: An. D Jenis Kelamin

: Perempuan Alamat

: komplek leles RT 01, RW 12 Tanggal lahir

: 4 april 2015 Umur

: 1 bulan Anak ke

: 1 Tanggal pemeriksaan : 20 Mei 2015 Orangtua:

Ibu

Nama

:Ny. I Umur

: 22 tahun Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan : SMAAyah Nama

: Tn. y Umur

: 22 tahun Pekerjaan: Buruh Pendidikan: SMPANAMNESIS

Keluhan Utama

: Sesak nafasAnamnesis Tambahan:Pasien datang ke IGD Al Ihsan dengan dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Ibu pasien mengaku ketika anaknya bernapas terlihat seperti berat dan cepat dengan dada yang tertarik ke arah dalam, disertai hidung kembang kempis. Sesak dirasakan terus-menerus yang membuat anak rewel dan gelisah, tidak membaik dengan merubah posisi baik berbaring atau duduk, dan dirasakan makin memburuk, tetapi ibu pasien mengaku anaknya masih dapat minum. Sesak dirasakan sepanjang hari, antara pagi, siang, dan malam sesak dirasakan relativ sama.

Keluhan didahului batuk yang muncul sejak 2 hari sebelum keluhan sesak muncul. Batuk yang dirasakan disertai dahak yang berwarna hijau, agak kental, dirasakan sepanjang hari tidak dipengaruh waktu dan tempat. Muntah sebanyak 1 kali, sebanyak aqua gelas, berwarna putih susu dan dahak. Keluhan juga disertai penurunan berat badan sebanyak 3 ons dalam 1 minggu terahir.

Ibu pasien menyangkal pasien sesak disertai dengan demam, dan suara mengi. Sesak disertai batuk menggonggong, saat menangis suara serak, mengorok disangkal oleh ibu pasien. Batuk dalam satu tarikan napas dan terus-menerus disangkal oleh ibu pasien. Bayi lebih nyaman tidur ke satu sisi, rewel sambil memegang dada disangkal oleh ibu pasien. Riwayat tersedak, trauma pada dada disangkal oleh ibu pasien. Tampak kebiruan disertai sesak setelah menangis atau menyusui disangkal juga oleh ibu pasien. Gangguan BAK menjadi lebih sedikit, atau bengkak seluruh tubuh disangkal oleh ibu pasien. Trauma pada kepala juga disangkal oleh ibu pasien. Keluarga pasien menyangkal pasien terjadi penurunan kesadaran, jari tangan dan kaki maupun mulut terlihat kebuiruan, dan kejang.Sehari sebelum keluhan muncul ibu mengaku di rumahnya sedang ada hajatan dan banuak orang yang datang. Keesokan harinya keluhan batuk muncul, keluhan belum pernah diobati dan tidak kunjung membaik lalu dibawa ke rumah sakit. Pasien dirawat hari pertama dan keluhan sesak dan batuk masih ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit karena keluhan sesak dan batuknya.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan batuk-batuk dikeluargaRiwayat Kehamilan dan PersaliananSelama mengandung, ibu tidak pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Tekanan darah tinggi, dan gula darah tinggi pada saat hamil disangkal oleh keluarga. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke dokter. Pasien lahir dari ibu G1P1A0, cukup bulan, letak kepala, lahir spontan, langsung menangis, air ketuban jernih, berat sekitar 2,6 kg dan panjang sekitar 48 cm Riwayat Makanan0 bulan - sekarang : ASI + susu formulaRiwayat ImunisasiPasien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B pada saat lahir, dan BCG saat usia 1 bulan Riwayat Tumbuh KembangSekarang pasien baru bisa mengangkat kepala sejak usia kurang dari 1 bulan, sudah bias menatap wajah, menoleh ke arah suaraPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, terlihat lemas Kesadaran

: Compos mentis Nadi

: 123 x/menit Respirasi

: 75 x/menit Suhu

: 36,5 C Tekanan darah: Tidak dilakukanAntropometri Umur

: 1 bulan Berat badan

: 3,8 kg Tinggi badan

: 53 cm Lingkar kepala

: 36,5 cm Lingkar dada

: 38,5 cm BB/U

: 0 s/d -2 SD (normal) PB/U

: 0 s/d -2 SD (normal) LK/U

: 0 SD BB/PB

: 0 s/d -1 SD (normal) Kesimpulan ( Gizi baik

Kulit

: Tidak ada kelainan

Otot

: Tidak ada kelainan Tulang

: Tidak ada kelainan Sendi

: Tidak ada kelainan Kepala

Bentuk: Simetris Rambut: Hitam, halus Fontanel : datar Wajah: Simetris, flushing (-) Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refkex +/+ Hidung: Simetris, sekret -/- , Pernafasan Cuping Hidung (-) Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intak Mulut: Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-) Tonsil: tidak hiperemis Faring: tidak hiperemis Leher KGB

: tidak teraba pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran

JVP

: Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal (+)

ThoraxParu Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (+) Palpasi

: Pergerakan simetris Perkusi: - Auskultasi :KananKiri

DepanBVS, wheezing (-), ronki (+), stridor(-)BVS, wheezing (-), ronki (+), stridor (-)

BelakangBVS, wheezing (-), ronki (+), stridor (-)BVS, wheezing (-), ronki (+), stridor (-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi

: Ictus cordis di ICS 4 LMCS Perkusi: - Auskultasi: Bunyi jantung murni reguler S1 S2. murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: Datar, retraksi epigastrium (+)

Auskultasi: Bising usus (+) normal 8 x/menit

Palpasi

: -

Perkusi: Tympani

Anogenital: Tidak dilakukan

Ekstremitas: Bentuk simetris, deformitas (-),sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik

Status neurologis Reflex fisiologi: (+/+) Reflek patologi: (+/+) Saraf otak

: tidak diperiksaRangsang meningen Kaku kuduk

: (-) Brudzinski I/II/III: (-/-/-) Laseque

: (-) Kernig

: (-) ResumePasien perempuan an.d berusia 1 bulan dengan status gizi baik datang ke IGD Al Ihsan dengan dengan keluhan sesak nafas yang terlihat oleh ibunya seperti berat dan cepat dengan dada yang tertarik ke arah dalam, disertai hidung kembang kempis. Keluhan didahului batuk disertai dahak yang berwarna hijau, muntah sebanyak 1 kali berwarna putih susu dan dahak, penurunan berat badan sebanyak 3 ons.

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum sakit sedang anak terlihat lemas, dari pemeriksaan ttv didapatkan tachypnea, tanda vital lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik lain PCH sudah tidak ditemukan, didapatkan retraksi supra sternal (+), retraksi intercostal (+) disertai suara ronki di kedua lapang paru, retraksi epigastrik (+).

DIAGNOSA BANDING1. Bronkopneumonia berat ec streptococcus pneumonia2. Bronkopneumonia berat ec haemophilus influenza type bUSULAN PEMERIKSAAN1. Hematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit)2. Kultur darah 3. Foto toraksDIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia berat ec streptococcus pneumoniaPENATALAKSANAANTerapi umum

Oksigen 1 3 L/menit Pasang OGT dan diberikan pemberian ASI sebanyak 410 kkal/hari (585 cc/hari) terbagi dalam 3 kali pemberian, 1 kali pemberian diberikan 73ccTerapi khusus

Infus KA-EN 1B 4gtt, untuk memasukan obat Ampisillin 4 x 200 mg iv Gentamisin 1 x 30 mg ivPROGNOSISQuo ad vitam

= ad bonamQuo ad fungsionam = ad bonamQuo ad sanationam = dubia ad bonam