Staff Service d’Anesthesie du CCMLMardi 27 novembre 2012 19h

Nicolas Dufeu

Quelle place pour l’ALR

écho guidée en chirurgie vasculaire?

Hôpital Nord

Marseille

Hôpital St Antoine

Paris

Plan

Spécificités de la chirurgie vasculaire

Place de L’ALR ?

Pourquoi une ALR sous Echographie?

Eléments de réponse aux différentes questions du CCML

1-Chirurgie Aortique Place du TAP , des KT péri cicatriciels, du bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale

+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie

Parfois AAP maintenus en pré opératoire

Pratique: Rachi morphine

3-Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR analgésique?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inférieur

Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire

2-Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm

Souvent AAP

4-Amputations: orteils, transmeta., jambe, cuisse

Quelle ARL analgésique + prévention membre fantôme?

Sortie J+1 avec KT périnerveux?

Les Questions du CCML

Qu’est ce qu’un patient vasculaire?

PATIENT OPERE d’une chirurgie vasculaire (non cardiaque) artérielle ou veineuse

Artérielle Occlusion par athérome

-Angioplastie (sous AL?) : dilatation par ballon ± stent

-Pontage

Anévrysme de l’aorte : endo prothèse ou pontage aortique

Chirurgie carotidienne

Veineuses Varices

FAV

RISQUES: Saignement

HEMATOME

Compression

Echec

UNE CHIRURGIE

Qu’est ce qu’un patient vasculaire?

UN TRAITEMENT souvent ininterrompu.

UN TERRAIN

Diabète Cholestérol

HTA Age

Insuffisant Rénal Chronique – Dialyse

Tabac/BPCO

I CORONARIEN réel ou potentiel

AAP- AVK

Anticoagulants oraux (Anti II ou Anti Xa)

Statine

ß bloquants

(sauf IEC)

DES RISQUES

I DM

I Rénale ++(injection produit de contraste)

Sinon risques ischémiques

HEMATOME

Sinon risques c/v (rebond)

Sinon risque hypovolémie

Nature du risque?

Embol

Hématome Hematome peridural anterieur

C2 C5 (surdosage AVK)

Réflexion Bénéfices / Risques

BENEFICES

Pas de relais

Pas de risque Vital

RISQUES

Hématome :

Reprise (patient fragile)

CompressionTransfusion

Maintien

Gestion du Risque MaitrisableHémostase chirurgicale ++

Echograhie

Arrêt -Relais

BENEFICE

Hématome=0

RISQUE VITAL?

ThromboseAVC

IDM

EP

Gestion du Risque Vital

INCERTAINE

Bloc superficiel Bloc profond-Médullaire

Recommandations générales

SOUS anticoagulants,…..

6- La réalisation de blocs périphériques superficiels

(Bloc axillaire, bloc fémoral, ou sciatique poplité,..)

n’est pas considérée comme une contre indication en présence d’aspirine

ou d’anticoagulants

7-Cependant, quand cela est possible, les intervalles de temps

à respecter entre l’administration d’une HBPM et l’insertion ou le retrait

d’un cathéter seront les mêmes qu’ en cas de blocs peri médullaires

BLOCS PERIPHERIQUES

Et pour une ALR Péri médullaire ?

Recommandations générales

SOUS anticoagulants,…..

4- L’interruption péri opératoire d’un traitement anticoagulant dans le

seul but de réaliser en toute sécurité une ALR doit être très

sérieusement évaluée.

5- Une autre technique anesthésique devrait être réalisée s’il est

estimé que le traitement anticoagulant ne doit pas être interrompu

Rachianesthésie 1 260 000

Péridurale 450 000 dont 200000 obstétricales

Hématomes Péri médullaires1/156 OOO Rachianesthésie

1/18.000 Péridurales

+ rare en obstétrique (1/200 000) que PTG 1/3600

ASRA Reg Anesth Pain Med 2010

HEMATOME = Quand coagulation anormale(Spontanément ou sous traitement)

Risque : retrait KT*> Pose KT> ponction*moitié des casVandermeulen.AA 1994

Jacks ES Acta Anesthesiol Scand 2007(2837 cardiac patients ; APD Thorax)

Hématome/Abcès: 0%

Hématome

Péri MédullaireINCIDENCE ?

Ortiz Rev Esp Anesttesiol Reanim 2011

Atteintes neurologiques graves

Par trauma direct :3/10 000 ALR hématome, compression

APM et risque d’hématome perimedullaire

APD RA

sans 1/150000-1/275000 1/220000-1/250000

HNF 1/1500 1/3600

HBPM 1/3000 1/40000

RPC SFAR 2006

Temps entre dernière prise Temps avant reprise du médicament Tests Laboratoire

du médicament et ponction, après ponction

mobilisation ou retrait Kt mobilisation ou retrait Kt

HNF (prophylaxie) 4-6 h 1 h Plaquettes >5 J

≤ 15 000 UI /j

HNF (curatif) i.v. 4–6 h 1 h TCA, Plaquettes

s.c. 8–12 h 1 h

HBPM (prophylaxie) 12 h 4 h Plaquettes >5 J

HBPM (curatif) 24 h 4 h Plaquettes >5 J

Fondaparinux (prophylaxie, 2.5 mg /j) 36–42 h 6–12 h anti-Xa spécifique

Rivaroxaban (prophylaxie, 10 mg /j ) 22–26 h 4–6 h anti Xa spécifique

Apixaban (prophylaxie, 2.5 mg x 2/j) 26–30 h 4–6h anti Xa spécifique

Dabigatran (prophylaxie, 150–220 mg) C.I. selon fabricant 6h TT dilué spécifique

Coumarins (AVK) INR ≤ 1.4 Après retrait KT INR

Aspirine Aucun Aucun

Clopidogrel 7 jours Après retrait du KT

Ticlopidine 10 jours Après retrait du KT

Prasugrel 7–10 jours 6 h après retrait du KT

Ticagrelor (prise bi quotidienne) 5 jours 6 h après retrait du KT

AINS Aucun Aucun

Intervalles de temps recommandés (patients à fonction rénale normale) avant et après

une ponction péri médullaire, et, avant et après la mobilisation ou le retrait d’un cathéter

Plan

Spécificités de la chirurgie vasculaire

Place de L’ALR ?

Pourquoi une ALR sous Echographie?

Eléments de réponse ? aux différentes questions du CCML

Avantages ALR

ANESTHESIE

Morbidité moindre cerveau airway /poumon cœur (BNP)

personnes âgées, obèses

Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO

ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO :

Epargne Antalgiques post op à effets secondaires (NVPO, Vertiges)

Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP ( Anesthésie - DPO ± NVPO )

- moins de temps infirmier

RAPM 2009;34:301-7

Propriétés anti inflammatoires des AL……… d’autant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009

Analyse Bénéfices/Risques

Tramadol, Nefopam, Morphinique......

ALR pour quelle indication?

Anesthésie et /ou Analgésie ?

ANESTHESIE ALR >>AG (BNP/membres, Rachi sous ombilicale )

ANALGESIE ALR ± Analgésie multi modale*

REHABILITATION Analgésie au mouvement Π Fonctionnel Fast Tracking chirurgical

AMBULATOIRE (DPO,NVPO,…)

*«Regional Anesthesia techniques provide statistical superior analgesia vs. systemic opioids »

Liu SS. Anesth Analg. 2007.

*

ALR ± AG

Plan

Spécificités de la chirurgie vasculaire

Place de L’ALR ?

Pourquoi une ALR sous Echographie?

Eléments de réponse ? aux différentes questions du CCML

Apport de l’Echographie en ALR

Pour la première dans l’histoire de

l’anesthésie

Au-delà de la ponction,..

ON VOIT CE QUE L’ON FAIT!

REVOLUTION!

ALR NS vs. Echographie

Avantages:On visualise le nerf….à sa place habituelle ?

On guide l’aiguille en temps réel

On évite les structures dangereuses (vx,…)

On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour

On visualise la progression de l’AL

On injecte juste la quantité nécessaire ou souhaitée

Plus confortable pour le patient…une seule ponction sous AL

Résultats:EFFICACITE - taux de réussite élevé

- délai d’installation plus court

- temps de réalisation plus court

SECURITE -NERFS et structures dangereuses visualisées

- moins d’AL

PRECISION = KT en place !

COURBE D’ APPRENTISSAGE RAPIDE

Fistule artério veineuse

et

Echographie

br

bas

Images extraites du livre de Eryk Eisenberg

« Echographie en anesthésie régionale périphérique »

Arnette 2007

Positionnement Cathéter sous Echographie

Nerf

Cathéter

Aiguille

Plan

Spécificités de la chirurgie vasculaire

Place de L’ALR ?

Pourquoi une ALR sous Echographie?

Eléments de réponse aux différentes questions du CCML

1-Chirurgie Aortique Place du TAP , des KT peri cicatriciels, du bloc du plexus lombaire

incision abdominale transverse sus ombilicale

+ rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie

Parfois AAP maintenus en pré opératoire

Pratique: Rachi morphine

3-Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR analgésique?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inférieur

Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire

2-Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm

Souvent AAP

4-Amputations: orteils, transmeta, jambe, cuisse

Quelle ARL analgésique + prévention membre fantôme?

Sortie J+1 avec KT perinerveux?

Les Questions du CCML

Place de l’ALR?

Pour contribuer à diminuer la morbi-mortalité

associée ou non à une AG?

Chirurgie Aortique

Place de l’ALR?

Pour l’analgésie alors?

Chirurgie Aortique

Chirurgie Aortique (1)

Anesthésie Péridurale Thoracique

TAP Bloc?

KT péri cicatriciels ?

Bloc du plexus lombaire ?

-Incision :abdominale transverse sus ombilicale

+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie

-Parfois AAP maintenus en pré opératoire

-Pratique: Rachi morphine

Péridurale Thoracique

100 patients

Analgésie péridurale : faisabilité / échecs

acceptation

refus

78

22

échec pose

(6,3 - 7,2%)

73

.Ochroch et al

Anesth Analg 2007

.De Leon Casasola et al.Anesthesiology 199

.Pöpping et alArch Surg 2008

5

52 patients

échec analgésie

(24 – 32%)

21

.Liu et al.Anesthesiology 1998

.Readyet alRAPM 1999

.Motamed et al.Anesth Analg 2006

Beaussier M. ESRA 2010

Vertèbre lombale Vertèbre thoracique

Chin et al. Anesthesiology 2011

Chin et al. Anesthesiology 2011

Chin et al. Anesthesiology 2011

Chirurgie Aortique et ALR Périmédullaire

Péridurale thoracique Rapport Bénéfices / Risques ++-Même « OUTCOME » comparée à la PCA Morphine*

-Geste Technique = Taux d’Echec- APD et Gestion Anticoagulants ou AAP

- Conséquences hémodynamiques Bloc ∑ Précharge et post charge

Risques Hypo volémie majeure en association avec AG

*

Rachianesthésie MorphinePas d’anticoagulants!

Morphine :100 à 200µg possibilités de NVPO Délai d’action 4h Durée 24h

Simplicité de réalisation

Si contre indications à une Anesthésie

Péri médullaire……

• TAP Bloc?

• KT péri cicatriciels ?

Rien dans la Littérature

Concernant la chirurgie

Aortique!!! =

Chir Abominable = 80% de Doul. Pariétale

nerfs intercostaux (T6 à T12)

1ère racine lombaire (L1) IH-II

• Anesthésie des nerfs de la paroi antérieure

de l’abdomen par DIFFUSION d’un AL entre

2 aponévroses musculaires.

• Essor++ avec l’échographie

TAP Bloc

(Transversus Abdominis Plane Bloc)

T7- T11 nerf intercostauxNerf sub costal T12IHG et II (L1)

Innervation paroi Abdominale

TAP : transversus abdominis plane block

Triangle de Petit

Perte de Resistance: double « clic »

AFAR 2011

Repérage « perte de résistance » avec échographie simultanée

par un autre anesthésiste

Le TAP block une technique « à la mode »

Johns et al. Colorect Dis 2012

AFAR 2012

3% 6% 7%18% 19%

33%

14%

Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr

Le TAP bloc (Transversus Abdominis Plan Block) est peu pratiqué

16 % 37 %

3% 2% 5% 5% 10%

49%

26%

Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr

10 % 15 %

Césarienne

Laparotomie

en % de centres

AFAR 2012

14%

3%7% 7%

10%

42%

17%

Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr

24 % 17 %

Échoguidage pour le TAP bloc :

systématique dans 14% des centres

jamais dans 42% des centres

en % de centres

TAP intercosto-iliaque

T10 à T12 +/-L1

chir sous-ombilicale

dit TAP postérieur ou latéral

TAP subcostal

T7-T10

chir sus-ombilicale

Hebbard PD, Anesth Analg. 2008

0.3ml/kg

0.6ml/kg

75kg= 22mL / 44mL

Ropivacaine 0.375% 60mL! IRM dosage sanguin

Hemi-corps A Hemi-corps B

30mL TAP voie latérale. 15mL voie latérale

+15mL voie sub-costal

+

0

1

2

3

4

5

6

8 h 24 h 48 h 72 h

APD

TAP

Échec analgésique (repose) 22% 37%

Tramadol (mg) 200 [100-350] 400 [300-500] *

Satisfaction 78% 74%

NVPO idem

APD

n=31

TAP

n=27

Chirurgie sus-mésocolique (21hepatectomies part./18 pancréas

13 nephrectomies totales / 6 Chir.biliaire)/

APD T7-T9 pour tous les patients en pre opératoire (+ AG)

Post Op : - APD PCEA bupivacaine 0.125% + fentanyl 2µ/ml

6ml/h (maxi12ml/h) +bolus 2ml/30mn

- TAP sous-costal bilat (Echo+) avec KT bilat 6cm

Bupivacaine 0.375% 1 mg/kg / X 2 puis / 8h pendant 72h

Douleur

Mobilisation/touxcm

= 20 ml X2 75Kg = 2mg/kg

62 patients

2011;66:465-471

Cathéter

Chirurgie Aortique

Le TAP bloc en résumé

Incision abdominale transverse sus ombilicale

Rien dans la littérature

Bonne indication théorique (Douleur pariétale +)

Possible sous Anticoagulant ou APP avec ECHO + Doppler

Contraintes:

Voie sous costale = Echographie+++

Bilatérale

2 KT …après la chirurgie

Si Incision Xypho pubienne

TAP sous costal X 2 + TAP intercosto iliaque X 2 ! =4 Quadrants

-Volume = 15mL mini /quadrant

-Attention [C] AL : total max autorisé 2-3 mg/kg

- 4 KT!

Exp: 75Kg dose maximale autorisée = 75 x3= 225mg

5mL X4= 60mL!

Ropivacaine 0.375% = 3.75mg/mLX 60ML =225mg

Cathéters cicatriciels

KT multi perforé pré-péritoneal

Ropivacaine 0.2% : 10mL

puis 10mL/h pdt 48h (vs.0. 9%; NaCl)

+ PCA morphine

21X2

32 pat.

Ropi. 0.2%10 mL puis 6 mL/h

CWI + M PCA <PERI

Pas de majoration du risque infectieux ou

de retard à la cicatrisation

- Liu SS. Am Coll Surg 2006 2407 patients

« Efficacy of continuous catheterss delivering local anesthetic for post operative

analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled

trials »

- Gupta A. Acta Anaesthesiol Scand.2011

« A meta-analysis of the efficacy of wound catheters for post operative pain

management »

Chirurgie Aortique Place TAP ,KT peri cicatriciels, bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale

+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie

Parfois AAP maintenus en pré opératoire

Pratique:Rachi morphine

Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inf

Svt AAP + héparine dose efficace en pré opératoire

Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm

Souvent AAP

Amputations: orteils, transméta, jambe, cuisse

Quelle ARL analgésique + prévention membre fantôme

Sortie J+1 avec KT périnerveux

Les Questions du CCML

T7- T11 nerf intercostauxNerf sub costal T12IHG et II (L1)

Innervation paroi Abdominale

Bloc Fémoral

Bloc rameaux fémoraux du génito fémoral

Bloc Cutané latéral de la cuisse

ANESTHESIE du TRIANGLE de SCARPA

Médial

Rameaux fémoraux

Genito Fémoral

Aiguille

Médial

Fascia iliaca

Fascia lata

Ilio Psoas

Sartorius

Tenseur

fascia Lata

Droit

Fémoral

Aiguille

Fascia Lata

Médial Latéral

Chirurgie Aortique Place TAP ,KT péri cicatriciels, bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale

+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie

Parfois AAP maintenus en pré opératoire

Pratique: Rachi morphine

Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR analgésique?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inférieur

Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire

Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm

Souvent AAP

Amputations: orteils, transmeta, jambe, cuisse

Quelle ARL analgésique ? + prévention membre fantôme

Sortie J+1 avec KT périnerveux

Les Questions du CCML

Pontage fémoro poplité

?

?

.Fi

Bloc Obturateurs

Long Adducteur

Crt. Adducteur

Obturateur Ext.

Péctiné

Médial

Nf Tibial

Biceps Fémoral

Nf fibulaire commum

Chirurgie Aortique Place TAP ,KT peri cicatriciels, bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale

+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie

Parfois AAP maintenus en pré opératoire

Pratique: Rachi morphine

Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inf

Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire

Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm

Svt AAP

Amputations: orteils, transméta, jambe, cuisse

Quelle ARL analgésique? + prévention membre fantôme ?

Sortie J+1 avec KT périnerveux

Les Questions du CCML

AMPUTATIONS - ALR ANALGESIQUE

Phantom Limb Syndrome (PLS)

• Définition: D. Moignon et D/sensations Mb Fantôme

•Incidence : 30- 90%

•Début première semaine: 75%

•Durée moyenne: 7 ans 60 à 70% à 1 an Rajbhandari SM. Pain 1999

•Facteurs risques: D. pré-amputation (pats. vasculaires++); Amp. Bilatérale

Mb Inf.; Amp. proximale ; D au moignon et S.dépressif

•Mécanisme?: section tronc nerveux / influx nocifs / CP Moelle / Sensibilisation centrale / D.

•Résistance aux principales drogues analgésiques

•Différents traitements décevants: Chir/ Médic / comportementaux

AG (PCA Morphine vs. ALR: abandonnée ) 71 patients

KT avant chir (Echo, NS, Chir) tunnelisés /: SCIATIQUE (sub glutéal) FEMORAL

Ropivacaine 0.5% 5mL/h pompe Elasto.

A domicile (Recharge/3J au CAD le + proche)Tt secours: AINS puis + Tramadol puis + oxycodone

Evaluation / 7 jours si VRS ≤ 2 et disparition D.+ Sensations pdt 48h KT out

Suivi 12 mois

-25 Amputations au dessus genou : 25 KT Sciatique +Fémoral

-31 Amputations. s/s Genou : 25 Kt Sciatique seul et 6 S+F

-2 pieds: KT Sciatique. seul(4 Amputation hanche: B Lombaire post + B sciatique)

Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1308-15.

KT Fémoral

KT Sciatique

Fin 1ère semaine : 92% PLS

A 5 semaines <10% : VRS>1 (mild) mais aucun >2 (moderate)

A 12 mois : 3% VRS à 3 (severe) 39% sensation MF

Si Protocole suivi (38 patients / 62 = 61% )

(Evaluation / 7J ; si Disparition D et Sens MF.48h stop Perf puis retrait)

aucune récidive D et sensation MF

Moignon: Pas de faiblesse musculaire ni de bloc moteur pendant durée perf. AL (s/s Genou+)

HYPOTHESE ECHECS ANTERIEURS : Durée ,[C] et V3 AL en post op trop

faibles pour être efficaces

Aucune preuve de l’efficacité de l’ALR avant chirurgie

sur la prévention survenue du PLS (sauf si D.pre op+)

APD Lambert AW RAPM 2001 ou Bloc Périphérique Lakshmi M J Clin Anesth 2007

Importance fixation KT++

Conclusions 1/2

Visualisation du nerf à sa place habituelle ou de l’ espace de

diffusion

Echo guidage de l’aiguille et du KT en temps réel

Structures dangereuses (vaisseaux, plèvre,..)

A fortiori si Anti coagulants ou APP

On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour

Visualisation de la progression de l’AL et du cathéter

Injection juste de la quantité nécessaire ou souhaitée

Plus confortable pour le patient (moins de ponctions)

Permet de rendre possibles et efficaces des ALR alternatives

• Lors d’échec de localisation par la NS, du fait d’une

neuropathie

• En l’absence de stimulation motrice par NS

Amputation (sciatique, fémoral)

Echographie aussi utile en ALR!!

Conclusions 2/2

Reg Anesth Pain Med 2004;29:368