spond ylo disc it is
DESCRIPTION
spondylodiscitisTRANSCRIPT
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
1/19
Bab I
Pendahuluan
I.1. Epidemiologi dan patogenesis spondylodiscitis
Meskipun sangat langka , spondylodiscitis merupakan manifestasi utama osteomyelitis
haematogenous pada pasien yang berusia di atas 50 tahun dan terdapat pada 3-5 % semua kasus
osteomyelitis . diperkirakan insidensinya di negara negara maju berkisar 4 hingga 4 per juta per
tahun tergantung pada lokasi, era dan kriteria inklusi penelitian ! misalnya anak anak , kasus
tuberculosis". #asus osteomyelitis $ertebralis dominan terjadi pada laki laki daripada anita,
dengan rasio &.5- ' &.
(nsidensi infeksi tulang belakang meningkat, karena kombinasi pengaruh dari kenaikan
populasi yang rentan dan meningkatnya cara penegakan diagnosis yang lebih baik . )ua
penelitian di denmark, melakukan studi kelompok peningkatan banyaknya kasus osteomyelitis
$ertebral pada pasien dengan bacterisemia staphylococcus aureus, berlipat dua dari &.&%
menjadi . % dalam periode tahun &*+0 ke tahun &**0. aporan lain yang menghubungkan
peningkatan kasus spondylodiscitis dengan kasus penggunaan obat intra$ena , peningkatan
jumlah infeksi healthcare associated, pembedahan tulang belakang dan kenaikan populasi
dengan immunosuppressed serta usia lanjut
Mikroorganisme pathogen dapat menginfeksi tulang belakang melalui 3 jalur'
enyebaran hematogen
(nokulasi langsung
enyebaran dari soft tissue yang terinfeksi
enyebaran secara hematogen merupakan yang paling dominan dan memungkinkan
infeksi dari lokasi yang jauh ke tulang belakang.
1
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
2/19
emahaman tentang pasokan $askularisasi tulang belakang dan perkembangannya seiring
dengan usia, merupakan hal yang penting dalam membedakan dua pola utama penyakit yang
ditemui pada orang deasa dan anak-anak. ada anak-anak, arteri intraosseous mempunyai
anastomoses luas dan jaringan $askular menembus diskus inter$etebralis. leh karena itu,
embolus septik tidak mungkin untuk menghasilkan substansial infarct osseous dan infeksi sering
terbatas pada diskus inter$ertebralis. /ebaliknya, pada orang deasa diskus a$ascular dan
anastomoses intraosseous menutup oleh dekade ketiga kehidupan, menciptakan end arteri, yang
berarti baha embolus septik yang tercipta dapat mengakibatkan infark berukuran besar.
/elanjutnya, penyebaran infeksi ke diskus dan $ertebra yang berdekatan menciptakan suatu lesi
khas spondylodiscitis. (nfark yang luas akan mengakibatkan pembengkokan, ca$itasi dan fraktur
kompresi yang menyebabkan instabilitas tulang belakang, deformitas dan risiko kompresi spinal
cord. (nfeksi tidak terkendali dapat menembus tulang dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya,
menyebabkan abses para$ertebral atau abses psoas, dan penyebaran posterior ke dalam canalis
$ertebralis, membentuk abses epidural dengan risiko lebih lanjut berupa paraplegia, abses
subdural dan meningitis.
2
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
3/19
)ari data yang ada , osteomyelitis pyogenik pada bagian posterior dari $ertebra !pedicles,
prosessus tran$ersus, laminae dan prosessus spinosus posterior" sangat jarang ditemukan dalam
infeksi haematogen karena pasokan darah yang relatif lebih sedikit apabila dibandingkan dengan
vertebral body. #eterlibatan $ertebra posterior lebih umum terjadi spondylitis tuberculosa dan
spondylodiscitis jamur. /pondylodiscitis haematogenous pyogenik paling banyak mengenai
$ertebra lumbal., kemudian $ertebra thoracal dan $ertebra cer$ical !5+%, 30% dan &&% ",
#emungkinan berhubungan dengan proporsi aliran darah pada masing- masing $ertebra. esi
cer$ical biasa terjadi pada pengguna narkoba suntikan. lesi uberculosis sering mempengaruhi
tulang belakang thoracal dan cenderung untuk melibatkan lebih dari dua $ertebra !kadang-
kadang tidak bersebelahan" dibandingkan dengan kasus pyogenik.
(nokulasi angsung umumnya terjadi secara iatrogenik setelah operasi tulang belakang,
lumbar puncsi atau prosedur epidural dan tercatat sampai dengan 5% -30% dari kasus
spondylodiscitis. ada infeksi tulang belakang, bagian posterior biasanya terpengaruh. (nfeksi
bahan implan merupakan faktor predisposisi penting pada pasien pasca operasi. Meskipun
jarang, spondylodiscitis dapat terjadi setelah luka tusuk atau luka tembak yang mengenai tulang
belakang.
Bab II
3
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
4/19
Tinjauan Pustaka
II.1 Etiologi
1okus infeksi yang jauh telah diidentifikasi pada hampir setengah dari kasus
spondylodiscitis. Mylona et al. menjelaskan hal ini untuk termasuk infeksi genitourinari !&2%",
kulit dan jaringan lunak !&&%", penggunaan perangkat intra$ascular !5%", saluran pencernaan
!5%", saluran pernafasan !%" dan rongga mulut !%". ndokarditis infektif dilaporkan pada
&%.
eberapa penelitian melaporkan pada faktor-faktor predisposisi lain. )iabetes mellitus
merupakan faktor risiko yang paling sering teridentifikasi, faktor lain termasuk usia lanjut,
penggunaan narkoba suntik, imunosupresi, keganasan, gagal ginjal, penyakit rheumatoid, sirosis
hati dan riayat operasi tulang belakang.
enyakit (nflamasi kolom tulang belakang dapat diklasifikasikan dalam kelompok non-
infeksi dengan gambaran klinis reumatik, yaitu dengan rheumatoid arthritis dan spondylitis
ankylopoetica, serta kelompok dengan gambaran klinis inflamatory infeksius. enyebab infeksi
tulang punggung peradangan meliputi'
&. Spondylodiscitis yang disebabkan oleh infeksi bakteri
infeksi bakteri di pada columna $ertebra dapat digolongkan kedalam subgroup spesifik dan
nonspecific. athogen paling penting yang menyebabkan jenis dengan spondylodiscitis bakteri
spesifik adalah '
Mycobacterium tuberculosis, tuberkulosis patogen, adalah bakteri batang, tahan-asam, nonmotil
yang biasanya ditularkan melalui inhalasi, dengan menghirup airborne droplets di udara
!aerogenic", sangat sering ditularkan melalui luka kulit atau secara oral, dan infeksi ini terjadi diseluruh dunia. uberkulosis terutama menginfeksi paru-paru atau sistem urogenital !ginjal dan
saluran kencing efferent". )ari focus infeksi, tuberkulosis bakteri dapat mencapai tulang
belakang melalui pembuluh limfa. (nfeksi $ertebra mengakibatkan nekrosis caseating !kematian
jaringan" diikuti pembentukan granuloma, osteomyelitis !peradangan tulang dan sumsum
tulang", dan abses yang dapat menembus ke kanalis $ertebralis tulang belakang sehingga
4
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
5/19
menyebabkan kompresi dan kelumpuhan. destruksi tulang belakang dan peningkatan penyebaran
ke tulang belakang yang berdekatan dapat mengakibatkan pembentukan kyphotic malposition
kolom $ertebral yang dapat menyebabkan gibbus !humpback".
ahap terminal tuberkulosis yang tidak diterapi, mempunyai gejala khas yaitu triad otts'
pembentukan 6ibbus yang disebabkan karena dari destruksi tulang belakang, paralysis
!paraplegia" karena penetrasi abses $ertebra ke dalam kanalis $ertebralis atau pada gibbus yang
lanjut, stenosis dan kompresi spinal cord, serta pembentukan abses di daerah musculus psoas
karena progresi abses $ertebra.
Mycobacterium leprae, patogen kusta, adalah bakteri batang gram positif, tahan asam, , biasanya
ditularkan dari melalui droplets airborne. #usta terjadi terutama di daerah tropis dan daerah
subtropis dan menyebabkan peradangan granulomatosa yang menyebar melalui ner$us,
pembuluh darah dan sistem limfatik. 7odul terbentuk pada kulit dan saraf perifer, menyebabkan
gejala dysesthesias dan lumpuh pada lengan dan kaki, serta kelumpuhan ner$us facialis. )aerah
yang terkena efek patologis dapat menyebabkan pemisahan dari seluruh area tubuh. 6ejala
patologis tulang belakang dapat diamati mirip dengan infeksi tuberkulosis.
Brucella bacteria
,,penyebab brucellosis !angs disease, Malta fe$er", adalah bakteri batang
gram-negatif kecil, nonmotile, yang ditularkan ke manusia dari binatang !anjing, sapi, babi,domba, dan kambing". /elain gejala serangan demam dan pembengkakan hati serta limpa, tulang
belakang dapat juga terjadi infeksi dan meradang !spondylitis", infeksi tulang !osteomyelitis"
bursae syno$ial !bursitis", sendi, meninges !meningoencephalitis", saluran urogenital, katup
jantung, dan endocardium dan perikardium.
Salmonella typhosamerupakan penyebab infeksi bakteri saluran pencernaan yang sangat parah
dan infeksius dari, dan termasuk kelompok bakteri batang gram-negatif yang biasanya
ditransmisikan secara oral langsung melalui makanan atau air yang terkontaminasi, terkadang
juga melalui usapan secara langsung. akteri memasuki tubuh melalui mulut, ke usus halus dan,
bermigrasi melalui dinding usus, berkembang biak di nodus limfa regional. akteri kemudian
masuk ke dalam aliran darah, menyebar ke hati, limpa, ginjal, usus, meninges, sendi, tulang dan
sumsum tulang. #eadaan yang sangat parah termasuk gejala seperti komplikasi osteomyelitis
5
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
6/19
tulang belakang, dan spondylitis typhosa !peradangan tulang belakang", inflamasi myocardial ,
oedema cerebri !pembengkakan otak", perforasi usus halus karena intestinal ulcers dengan
peritonitis !peradangan peritoneum", dan gagal jantung.
athogen penting penyebab spondylodiscitis bacterial nonspecific '
/taphylococcus aureus
/taphylococcus epidermidis
/treptococcus $iridans
scherichia coli
seudomonas aeruginosa
neumococci
8lostridium perfringens
roteus mirabilis
. Spondylodiscitis non bacterial
ada pasien immunocompromised, sakit parah, atau pasien peraatan intensif, infeksi
tulang belakang dan diskus inter$ertebralis mungkin juga disebabkan oleh $irus, jamur !8andida
albicans, 9spergillus" atau parasit infeksi dengan anjing, domba atau fo: tapeorms
!chinococcus", dimana in$estasi chinococcus pada tulang belakang dapat mengakibatkan
pembentukan kista di tulang belakang.
II. 2 Penegakan iagnosis
)iagnosis berdasarkan pada keadaan klinis, gambaran laboratorium dan radiologis dapat
menjadi sulit. )iagnosis sering tertunda atau terleat karena jarangnya penyakit, onset gejala
yang tidak jelas dan frekuensi lo back pain yang tinggi di masyarakat. /ebagai contoh, di
6
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
7/19
antara &0* kasus community-ac;uired /. aureus bacteraemia osteomyelitis $ertebra, diagnosis
yang benar hanya dirumuskan dalam 5% kasus, dengan berbagai macam keadaan patologi tulang
belakangsebanyak 3*% dari kasus.
!ambaran klinis
6ejala dari spondylodiscitis tidak spesifik. 7yeri punggung atau leher sangat umum
ditemukan, tetapi hingga &5% dari pasien bahkan tidak merasakan keluhan nyeri. nsetnya dapat
tersembunyi dan gejala yang harus menjadi perhatian termasuk nyeri yang kosntan dan
bertambah intensitasnya di malam hari. 7yeri yang radicular yang memancar ke dada atau perut
tidaklah biasa dan dapat mengakibatkan misdiagnosis atau bahkan operasi yang tidak perlu.
6ejala klinis yang mungkin dapat ditemukan '
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
8/19
=ilangnya lordosis $ertebra lumbalis dan gerakan tulang belakang adalah tanda paling umum
pada pemeriksaan. )ibandingkan dengan orang deasa, anak-anak jarang memiliki komorbid
lain dan defisit neurologis sangat jarang dijumpai.
Pemeriksaan laboratorim
ritrosit sedimentasi rate !/
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
9/19
emeriksaan mikrobiologi penyebab tidak mutlak dilakukan. #arena luasnya kemungkinan
patogen yang potensial yang menjadi penyebabnya dan kenaikan spesies mikroba yang resisten,
baik di rumah sakit dan masyarakat. terapi antibiotik mpiris spektrum luas dihubungkan
dengan peningkatan laju komplikasi seperti diare terkait 8lostridium difficile dan biaya
kesehatan yang lebih tinggi.
"ultur darah
#ultur darah merupakan metode yang sederhana dan efektif untuk mengidentifikasi bakteri
penyebab spondylodiscitis, karena penyebab infeksi yang terjadi sebagian besar monomicrobial
dan sering haematogenous.=asil dari kultur darah ber$ariasi antara 40% dan @0% dalam kasus-
kasus spondylodiscitis pyogenik. =asil yang lebih rendah didapat di infeksi pasca operati$, di
mana biopsi mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dan hasil yang lebih tinggi
ditemukan pada organism penyebab yanglebih $irulen dan biasanya ditemukan pyre:ia pada
kondisi klinis. 9pabila ditemukan kultur darah positif darah dengan organisme gram positif yang
ber$ariasi, ndokarditis infektif harus dikecualikan.
Biopsi dan "ultur
iopsi !terbuka atau percutaneus" ber$ariasi pada studi mengenai spondylodiscitis, &* -
&00%, dan sering hanya dilakukan untuk pasien dengan kultur darahnegatif. iopsy kultur yang
dilakukan pada penelitian !termasuk kasus tuberculous" positif dalam 43 -2+% dari kasus. )alam
satu penelitian, di mana semua &0& pasien menjalani biopsi, hasil positif yang ditemukan sebesar
25% dari pasien.
entingnya biopsi percutaneous sebagai penengakan diaghnosis yang aman dan minimal
in$asif sangat direkomendasikan. eberapa ahli menyarankan biopsi percutaneous kedua jika
biopsi percutaneous pertama negatif. 1riedman et al. melaporkan hasil positif pada kultur biopsi
percutaneous yang pertama 50% dari 4 pasien dengan spondylodiscitis spontan, dan
frekuensinya meningkat menjadi 2*% di kultur biopsi percutaneous yang kedua. eneliti lain
akan merekomendasikan biopsi percutaneous dengan hasil negatif sebagai indikasi untuk
dilakukan biopsi bedah, terutama jika kemajuan klinis setelah terapi tidak memuaskan. #ultur
dengan hasil positif ditemukan lebih tinggi dengan sample yang didapat dengan pembedahan.
9
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
10/19
)an sampel yang didapat dapat digunakan pada lebihdari satu kultur. 6uideline dari erancis
menyarankan mengirimkan enam biopsi sampel untuk penegakan diagnosis
1ungsi biopsi pada spondylodiscitis anak-anak masih diperdebatkan. eberapa peneliti
menyarankan digunakan untuk sebagian besar pasien, sementara yang lain menyarankan untuk
kasus-kasus yang tidak membaik dengan terapi empiris atau di mana agen mycobacterial atau
jamur dicurigai sebagai penyebab.
Material biopsi harus diperiksa secara aerobik, anaerobik, kultur jamur dan kultur mycobacterial.
iopsi dari lokasi lain seperti sumsum tulang sangat membantu dalam spondylodiscitis
brucellosis.
#istology
emeriksaan histologi merupakan tambahan yang berharga untuk kultur dan dapatmembedakan antara penyakit pyogenik dan granulomatosa.
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
11/19
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
12/19
. Meskipun sensititifitasnya dalam pencitraan jaringan saraf dan abses lebih rendah daripada
M
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
13/19
M
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
14/19
II.% Terapi
II.%.1 Terapi &edikamentosa
ujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan infeksi, memulihkan dan
mempertahankan, struktur dan fungsi dari tulang belakang, serta mengurangi rasa sakit.
Manajemen konser$atif terdiri dari terapi antimikrobial dan peraatan non-farmakologi antara
lain fisioterapi dan imobilisasi. (mobilisasi dilakuakn ketika nyeri timbul dengan signifikan atau
apabila ada risiko ketidakstabilan tulang belakang. /ejak digunakannya antibiotik, angka
kematian telah menurun dari 5% -5@% menjadi kurang dari 5%. 7amun, uji klinis untuk
menjadi paduan terapi mengenai cara pemberian yang tepat, durasi ataupun agen untuk terapi
antibiotic yang tepat masih sangat kurang. emberian terapi didasarkan kasus retrospektif,
pendapat ahli dan data ekstrapolasi dari hean dan data laboratorium.
'nset( cara pemberian dan durasi terapi
emberian antimikrobial terapi aal hampir selalu secara parenteral, dengan durasi
ber$ariasi. )alam pengamatan multicentre prospecti$e study, durasi rata-rata peraatan selama
&4,2 minggu dengan minimum berkisar antara @-& minggu. =asil pemeriksaan kultur darah
14
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
15/19
positif, kelainan neurologis dan infeksi staphylococcal, akan memperpanjang durasi terapi
dengan intra$ena. enelitian lain menunjukkan rata-rata durasi peraatan total berkisar @-&4,2
minggu dengan peraatan parenteral yang berlangsung antara 3 - + minggu
/apico dan Montgomeriefound menemukan peningkatan risiko kegagalan peraatan
yang signifikan, pada pasien yang diraat untuk kurang dari 4 minggu dibandingkan dengan
pasien yang diraat lebih dari 4 minggu. )alam sebuah studi retrospektif dengan &0 pasien,
tidak ada perbedaan dalam risiko relaps yang ditemukan pada pasien yang diraat untuk kurang
dari @ minggu dan lebih dari @ minggu 7amun, pasien yang diraat selama lebih dari @ minggu
merupakan pasien tua dan mempunyai nilai ) yang lebih tinggi dan kultur darah positif.
/ebuah guideline dari erancis merekomendasikan durasi peraatan minimal @-& minggu.
utpatient parenteral antimicrobial therapy !9" merupakan terapi yang murah dan
telah berhasil digunakan dalam kasus-kasus osteomyelitis? 7amun, data khusus untuk kasus
pasien spondylodiscitis masih sangat terbatas. bat-obatan anti-staphylococcus dengan dosis
sekali sehari-hari seperti ceftria:one, teicoplanin dan daptomycin sangat cocok untuk pasien
raat jalan.
#riteria untuk penghentian peraatan antibiotik yaitu resolusi gejala atau perbaikan
klinis dan normalisas nilaii ) atau 8
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
16/19
Pedoman penggunaan antibiotic berdasarkan organisme penyebab
II.%.2. Terapi Pembedahan
(ndikasi untuk dilakukannya inter$ensi bedah yaitu adanya kompresi dari unsur-unsur
saraf, ketidakstabilan tulang belakang, destruksi tulang yang luas, kyphosis parah, atau
kegagalan manajemen konser$atif. eberapa juga merekomendasikan inter$ensi bedah pada
nyeri hebat atau terus menerus. /ebagian besar juga menganggap kehadiran abses epidural
sebagai indikasi operasi, meskipun tanpa disertai defisit neurologis.
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
17/19
outcome yang signifikan. 7amun, beberapa penelitian melaporkan peningkatan status neurologis
setelah dekompresi bahkan pada pasien dengan prolonged paralysis.
9da berbagai tehnik surgical approaches dan pilihan tergantung pada karakteristik pasien
dan pengalaman ahli bedah. 9pproaches anterior lebih disukai karena memungkinkan $isualisasi
dari bagian dari tulang-belakang yang paling sering terkena. osterior dekompresi dengan
laminektomi harus dilakukan pada abses epidural dan merupakan kontraindikasi pada pasien
spondylodiscitis karena risiko ketidakstabilan tulang belakang pasca operasi. )ekompresi
anterior dengan autologous bone graft atau pilar titanium untuk mengisi defek yang disebabkan
oleh debridement telah dijelaskan pada beberapa penelitian.
eknik minimal in$asif secara teknis sulit dilakukan tetapi menaarkan hasil yang baik
dalam infeksi aal. ercutaneous transpedicular discectomy dan drainase memeberikan hasil
mengurangi nyeri 2@% kasus.
II.). Prognosis
#ematian akibat spondylodiscitis telah dilaporkan kurang dari 5%. #ematian aal
biasanya dikaitkan dengan sepsis yang tak terkendali. #omplikasi yang paling ditakuti adalah
kecacatan karena sisa defisit neurologis atau nyeri hebat, dan terjadi di sepertiga dari kasus.
9ngka kekambuhan tidak dapat dihitung secara akurat, karena sebagai durasi follo-up tidak
memadai dalam kebanyakan penelitian pasca terapi. )alam satu rangkaianpenelitian dengan 53
pasien yang ditindaklanjuti selama rata-rata @,5 tahun pasca terapi, angka relapse
didokumentasikan &4%. iga perempat terjadi dalam tahun pertama, dengan onset mulai dari
kurang dari & bulan sampai & tahun pasca peraatan. ada analisis multi$ariat, relapse
dikaitkan dengan bacteraemia, sinus drainese dan abses para$ertebral. #ekambuhan juga harus
dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan nyeri berulang, demam yang tidak jelas sumbernya,
bacteraemia, penurunan berat badan atau peningkatan ).
/pondylodiscitis kanak-kanak memiliki prognosis yang sangat baik. )alam penelitian
dilaporkan, termasuk 4 pasien, 32 tidak mengalami fungsional se;uele tidak, tiga pasien hanya
merasakn nyeri saat akti$itas olahraga, dan hanya satu pasien memiliki se;uele neurologis
jangka panjang.
17
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
18/19
Bab III
"esimpulan
III.1. "esimpulan
18
-
5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is
19/19
/pondylodiscitis merupakan kasus yang langka tetapi insidensinya semakin meningkat,
karena populasi yang semakin rentan dan ketersediaan alat diagnostik lebih efektif. #ecurigaan
tinggi diperlukan untuk diagnosis aal untuk meningkatkan long-term outcomes. )iagnosis
mikrobiologi sangat penting agar pilihan agen terapeutik sesuai. enelitian lebih lanjut dan
mendetail dengan randomiAed control trial diperlukan untuk menilai durasi pengobatan yang
optimal, cara pemberian dan peran terapi kombinasi serta obat-obatan baru. perasi memiliki
peran penting dalam mengurangi rasa nyeri, memperbaiki deformitas dan neural compromise
serta mengembalikan fungsi fisiologis.
19