8/18/2019 SPK M. Ikhsan Amadea (FK-Yarsi) Re Fix

1/2

SURAT PERJANIAN KERJASAMA PENELITIAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri HastutiStatus : Regional Marketing Manager-Region 3 ProdiaAlamat : Jl !ramat Ra"a No #$% Jakarta Pusat

Nama : Muhammad &khsan AmadeaAlamat : 'akultas !edokteran (ni)ersitas YARS&Status : Mahasiswa 'akultas kedokteran YARS&HP : %*#3 +,# #%%,.mail : do/tor0mikha112hotmail/om engan ini berse4akat untuk melaksanakan ker5asama 4enelitian "ang ber5udul :

Analisis 6aktor risiko 5antung koroner dengan menghitung skor 6ramingham4ada 4eker5a "arsi dan tin5auan dalam islam

engan rin/ian sebagai berikut :TES RUTIN

NO

NAMAPEMERIKSAAN

HARGASATUAN

 JMLTES

DISKONHARGANETTO

TOTAL

# Hematologi7engka4

*%%% 8% $%9,3%%%

3%#%%%%

+ lukosa Puasa +*%%% 8% $%9 #,%%% 1*%%%%3 !oleterol total ,3%%% 8% $%9 +#$%% #$%$%%%, 77 *,%%% 8% $%9 ,+%%% +1,%%%%

$ H7 $3%%% 8% $%9 +$%% #*$$%%%

TOTAL10.290.00

0

• Sistem Pengambilan Sam4el :- Sub5ek dikum4ulkan oleh 4eneliti di 'akultas Yarsi- Sub5ek adalah kar"awan Yarsi "ang dikum4ulkan dengan 5umlah +% orang

setia4 4engambilan sam4el- ;aktu 4engambilan sam4el dilaksanakan 4ada 4ukul ##3%-#+3% halid? S4P- e4osit di awal 4enelitian se/ara tunai atau trans6er ke :

Rek. 001.8300.379Bank BNI a!. Pe"#$#A%n PT. P'(a )('*a H+,a'a

@ukti trans6er da4at dikirimkan melalui 6a ke nomor 3#1% +3#% u4Mi6takhB@ambang

Surat Per5an5ian ini dibuat di Jakarta 4ada tanggal #, Januari +%#3 dalam rangka4 duadilengka4i dengan materai /uku4 dan memiliki kekuatan hukum "ang sama

M+-aa' Ik-,an Aa'ea T&( Ha,"+"(

Pene/("( U"aa La!#&a"#&(+ K/(n(k P'(a

8/18/2019 SPK M. Ikhsan Amadea (FK-Yarsi) Re Fix

2/2