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Sphinctérotomie endoscopiqueen urgence dans les
pancréatites aiguës biliaires
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Plan
• Introduction• Physiopathologie de la PA biliaire• PA biliaire: comparaison traitement conventionnel
et sphinctérotomie endoscopique• Traitement différé de la PA biliaire
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Introduction• PA biliaires: 40 % des causes de PA• Enjeu diagnostique car implication
thérapeutique.• Sévère dans 20 % des cas• Risque de récidive: environ 20% des cas à 1
mois et 30% à 6 mois
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Problématique de la prise en charge de laPA biliaire
Prévenir les récidives
CholécystectomiePrise en charge de la LVBP
Prévenir l’évolution vers lesformes sévères
Bénéfice/risque CPRE+/-SE
Traitement différé de laPA
Traitement d’urgence dela PA
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Physiopathologie de la PA biliaire
• Migration et passage transcholédocien d’un calcul: facteurde déclenchement de la PA biliaire. Facteur nécessairemais non suffisant
• Facteurs anatomiques• Obstruction du canal pancréatique: rôle dans le
déclenchement de la PA• Durée de l’obstruction: rôle dans l’aggravation des lésions
pancréatiques*• Médiateurs de l’inflammation
*Runzi,Gastroenterology 1993
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Décompression biliaire à la phase aiguë de la PAbiliaire
• Techniques chirurgicales: mortalité élevée carcomplications post opératoires sévères surtout en cas dePA biliaires graves.*
• En cas d’angiocholite aiguë lithiasique le taux de mortalitéet de complication est moindre en cas de traitementendoscopique comparé au traitement chirurgical. **
=>Développement des techniques endoscopiques:CPRE+/- SE
* Kelly, Surgery 1988; ** Lai, NEJM 1992
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Intérêt de la CPRE+/- SE
4 études randomisées (dont 1 sous forme d’abstract)
PA
Randomisation
CPRE+/- SE Traitement médical CPRE+/- SE si nécessaire
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Caractéristiques des étudesBoyer, Gastroentérologie clinique et biologique 2001( texte des experts)
<72h (débutdouleur)
<24h (débutdouleur)
<24h (postadmission)
<72h (postadmission)
Délai CPRE
+/-?+/-ouiStratificationselon sévérité
ouinonnonnonIctère/angio-cholites exclus
ouiouinonouiPA biliairesexclusivement
238205195121Nbe demalades
nombreux?Peu?1Nbeendoscopistes
22111Nbe de centres
Folsch (1997)katowiceFan (1993)Néoptolemos(1988)
Critéres
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CPRE+/-SE Vs Traitement médicalNeoptolemos, Lancet 1988
PA supposées biliairesN=121
Groupe AN=59
PA sévères: 25PA modérées: 346 angiocholites
CPRE+/-SE Délai <72h
Groupe BN=62
PA sévères: 28PA modérées: 345 angiocholites
Traitementmédical
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Résultats étude de Néoptolemos (1)
???0,00360%15%PAsévèresSfangioch
NS0%0%NS12%12%PAmodéréesN=68
0,00118%4%0,00161%24%PAsévèresN=53
NS8%2%NS34%17%RésultatsglobauxN= 121
TTmédicalN=62
CPRE+/-SEN=59
TTmédicalN=62
CPRE+/-SEN=59
Pmortalité
Pmorbidité
Nmalades
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Conclusions études Néoptolemos
• Moins de complications en cas de PA biliairesgraves si traitement endoscopique.
• Pas de différence significative en cas de PA nongrave
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Critiques étude Néoptolemos
• Bénéfice même après exclusion des patients avecangiocholite initiale (6 groupe A et 5 groupe B)
• Pas de complication directe de la SE(0 angiocholite 0 perforation, 0 hémorragie)
• Peu de SE (réalisée que si lithiase visualisée parCPRE dans la VBP). Groupe PA sévère (N=25)seulement 16 SE.
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Étude de Fan NEJM 1993
195 patients hospitalisés pour PA
97 maladesPA bénignes=56PA graves=41 CPRE +/- SE
Dans les 24 heures
98 malades PA bénignes=58PA graves=40Tt médical
Particularités de l’étude: toute causePas de sélection de PA supposée biliaire
( 64 % des cas)
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Résultats étude de Fan (1)
0,098%2%0,0333%16%Lithiasesconfirmées
NS18%3%0,00854%13%PA sévèresN=81
NS9%5%NS29%18%RésultatsglobauxN= 195
Tt Méd.N=98
CPRE+/-SEN=97
Tt Méd.N=98
CPRE+/- SEN=97
PmortalitéPMorbiditéN malades
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Résultats étude de Fan (2)
P=0,00112/980Sepsis biliaires
NS14/9810/97Complicationssystémiques
NS12/9810/97Complicationslocales
NS28/9817/97Complicationsglobales
PTraitementmédicalN=98
CPRE+/-SEN=97
variables
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Conclusions étude de Fan 1993
• Diminution significative du taux de complications biliairesdans le groupe CPRE+SE, quelle que soit la cause de PA
• Diminution significative du taux de complications biliairesdans le sous-groupe PA sévères traitées précocement parCPRE+SE
• Diminution de la morbidité grâce à la CPRE +/- SE dans lesous groupe de patients ayant une lithiase biliairevésiculaire ou cholédocienne (N=127 soit 65%).
La conclusion des auteurs: faire une CPRE+/- SE à toute PAen urgence
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Critiques de l’étude de Fan
• Inclusion de PA d’origine éthylique• Critères d’évaluation de la gravité propres aux auteurs• Faible pourcentage de SE: 37 patients/ 97 patients:60 CPRE pour rien• Complications de la SE: 4 cas d’hémorragie dans les 2
groupes.
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Étude de Fölsch NEJM 1997
Étude multicentrique: 238 patients ayant une PA d’origine biliaire probable
Exclusion des patients présentant:• des signes d’obstruction biliaire
• des signes de sepsis biliaires
126 patientsCPRE +/- SEdans les 72 h
112 patients:Tt conventionnel
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Résultats Étude de Fölsch NEJM 1997
NS51%46%Morbidité
p=0,034,5%12%ComplicationsRespiratoires
NS4%10%mortalité
PTTconventionnelN=112
CPRE+/- SEN=126
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Conclusions de l’étude de Fölsch:
• Complications respiratoires plus fréquentes dans le groupetraité par CPRE/ SE précoce.
• Mais pas de différence de morbidité globale, ni demortalité.
• Faible taux de complication lié à la sphinctérotomie: 2 casd’hémorragie, pas de perforation
• Conclusion des auteurs :CI à CPRE+/- SE en urgence en l’absence de signes
d’obstruction ou de sepsis biliaire
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Critiques de l’étude de Fölsch et al.
• Exclusion des patients bénéficiant du traitementendoscopique précoce (lithiase enclavée ou sepsis biliaire)
• Sévérité des PA non prises en compte. Peu de PA graves(13%)
• Beaucoup de complications respiratoire : Conditionsd’anesthésie ?
• Expérience des endoscopistes hétérogène
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Étude de NowakGastroenterology 1995
280 PA biliaires
CPRE
Groupe 1Calculs enclavés
N=75
CPRE+SEEn urgence
Papille normale
Groupe 2N=103
SE en urgence
Groupe 3N=102
Traitement médical
Comparaison des groupes 1 et 3
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Résultats étude de Nowak
P<0,00113%2%Mortalité
P<0,00136%17%Morbidité
PGroupe 3Groupe 1Variables
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Conclusion étude de Nowak
• Diminution significative de la morbidité et de lamortalité par la réalisation d’une SE en urgencequelque soit la gravité de la PA
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Critiques de l’étude de Nowak
• Abstact, problèmes méthodologiques: nombreusesimprécisions
• Critères de sélection des patients en faveur de laSE
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Méta-analyse des 4 études précédentes:résultats
Sharma Américan journal of gastroenterology 1999
P<0,00138%25%morbidité
P <0,059%5%Mortalité
PTTconventionnelN=374
CPRE+/-SEN=460
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Méta-analyse: conclusion
• Diminution significative de la morbidité et de lamortalité en cas de traitement par SE comparé autraitement médical.
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Méta-analyse: critiquesSharma Américan journal of gastroenterology 1999
• Hétérogénéité des études minimise la valeur decette méta analyse.
• En supprimant l’étude de Nowak: le bénéfice nepersiste que pour la morbidité et disparaît pour lamortalité
• Pas d’analyse possible en fonction de la sévéritéde la PA du fait du manque de données.
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Recommandations de la conférence de consensusBoyer Gastroentérologie clinique et biologique 2001
ce qui est prouvé:
Indication indiscutable à une CPRE+/- SE enurgence:
• ictère obstructif• Angiocholite
Pas d’indication à la CPRE+/- SE en urgenceen cas de PA biliaire non sévère
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Recommandations de la conférence de consensusGastroentérologie clinique et biologique 2001
ce qui est discuté
• En cas de PA grave supposée biliaire, uneCPRE+/- SE se discute.( Elle doit alors êtreréalisée en urgence dans les 72h.)
• Que faire si PA vue dans les 12 premières heures ?
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Comment traiter une PA biliaire ? Conférence de consensus Gastroentérologie clinique et
biologique 2001
• Traitement différé– PA bénignes
• Cholécystectomie, par voie laparoscopique, au cours de la mêmehospitalisation = traitement de référence
• LVBP traitée par– voie laparoscopique– voie endoscopique (post ou pré-opératoire)
– PA sévères• Cholécystectomie différée (ou abstention si terrain non favorable)• LVBP traitée par voie endoscopique
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Conclusions et perspectives
1. SE en urgence : 2 situations consensuelles• en cas d’angiocholite et ou d’ictère obstructif, la
sphinctérotomie endoscopique (SE) est indiquée• dans les PA bénignes, pas d’indication à la SE en
urgence
2. Questions non résolues :• Que faire en cas de PA vue précocement (<12è h) ?• Place de la SE dans les PA sévères ?Nouvelles études avec IRM/EUS préalable pour sélectionner
les patients