ASISTENCIAFINANCIERA EN LA YMCACoNSTRuYENdo FuERTES CoMuNIdAdES PRoFuNdIzANdo EL IMPACTo

SoLICITud PARA ASISTENCIA FINANCIERAMarque la sucursal para la cual está solicitando la asistencia financiera: Berkeley Heights Community Pool Berkeley Heights YMCA Summit YMCA The Learning Circle YMCA

INFoRMACIÓN dEL SoLICITANTE: Solicitante Adulto 1 (o padre/madre/responsable legal del menor solicitante): Apellido ________________________________________________________________________M FNombre ____________________________________________ Fecha de Nacimiento _______________Calle ______________________________________________________________________________________Ciudad ________________________________________Estado_______ Código Postal _____________Teléfono (C)_________________________________________(T) ______________________________________Correo Electrónico ____________________________________________________________________

Estoy solicitando asistencia financiera para las siguientes áreas: Membrecía: (Por favor elija el tipo de membrecía) Adulto Familia Joven Niño Programa: Por favor indique qué programa ________________________ ______________________________________________________________________________________ Guardería Campamento otro: ________________________________________________________________________________

Con el fín de determinar el tamaño de su familia y calcular necesidades, por favor, liste todos los miembros de su hogar, así como los familiares registrados como dependientes en su declaraciòn de impuestos a la renta.

Solicitante Adulto 2 (Cualquier otro adulto en el hogar, si se da el caso):Nombre _______________________________________________________________________________________________

Relación ________________________Fecha de Nac._________________________ Asistencia Necesaria dependes:Nombre _______________________________________________________________________________________________

Relación ________________________Fecha de Nac._________________________ Asistencia Necesaria Nombre _______________________________________________________________________________________________

Relación ________________________Fecha de Nac._________________________ Asistencia Necesaria

Nombre _______________________________________________________________________________________________

Relación ________________________Fecha de Nac._________________________ Asistencia Necesaria

For Internal Office Use Only:Date of Award _________________________________________________

From ____________________ To ____________________

Percent Awarded_______________________________________________

Total Annual Income__________________________________________

Substantiated Unsubstantiated

Third Party Yes No

BERKELEY HEIGHTS YMCA 550 Springfield AvenueBerkeley Heights, NJ 07922

(P) 908 464 8373(F) 908 508 1059

SuMMIT YMCA67 Maple StreetSummit, NJ 07901

(P) 908 273 3330(F) 908 273 0258

THE LEARNING CIRCLE YMCA95 Morris AvenueSummit, NJ 07901

(P) 908 273 7040(F) 908 273 5670

La YMCA del Área de Summit es una de las organizaciones sin fines de lucro 501(c)3 líder en esta zona. Nuestros programas y servicios están abiertos para todo el mundo a través de nuestros programas de ayuda financiera gracias a la generosidad de nuestros miembros, donantes y socios. Para ayudarnos a ayudar a otros, haga hoy mismo su donación personal, deductible de sus impuestos, a www.theSAY.org

www.theSAY.org

INFoRMACIÓN SoBRE EL TRABAJo:Solicitante 1Nombre del Empleador _______________________________________________________________ Dirección del Empleador ____________________________________________________________ Ciudad ________________________________________Estado_______ Código Postal _____________Nombre del Contacto ___________________________________ ___Teléfono ___________________

Solicitante 2 Nombre del Empleador _______________________________________________________________ Dirección del Empleador ____________________________________________________________ Ciudad ________________________________________Estado_______ Código Postal _____________Nombre del Contacto ___________________________________ ___Teléfono ___________________

INFoRMACIÓN SoBRE LA FAMILIA:Las solicitudes solo serán procesadas después de que toda la información requerida haya sido presentada y la solicitud esté totalmente completa. A los solicitantes se les requerirá que presenten documentos adicionales para verificar sus gastos. Ingreso Familiar (Indique solamente cantidades mensuales):$___________________Salario Bruto Mensual del Adulto Solicitante 1 $___________________Salario Bruto Mensual del Adulto Solicitante 2 $___________________Manutención de Niños$___________________Compensación del Seguro Social o Incapacidad$___________________Asistencia Social (presente copia de la Tarjeta) $___________________Estampillas de Alimento$___________________Compensación por Desempleo Solicitante 1 Solicitante 2$___________________Otros Ingresos (Por favor explique) ________________________________

Existen algunas otras circunstancias especiales que debamos tomar en consideración al momento de evaluar su solicitud?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estaría Ud. Interesado (a) en hacer voluntariado en la Y? Yes No Yo (nosotros) certificamos que toda la información sometida a la YMCA del Área de Summit es verdadera y correcta. Yo (nosotros) certificamos que todos mis ingresos, incluyendo los ingresos como trabajador independiente, están siendo reportados a la YMCA del Area de Summit. Yo (nosotros) entiendo que el servicio del cuidado de niños solo será prestado durante mis horas de trabajo. Yo (nosotros) entiendo que cualquier cambio en el número de personas en mi núcleo familiar o de mis ingresos, o alguna circunstancia que pueda cambiar mi elegibilidad deberá ser reportado a la YMCA del Área de Summit, en un tiempo no mayor de dos semanas.

Yo (nosotros) entiendo que de la YMCA del Área de Summit puede contactar cualquiera de los números telefónicos que aparecen en esta solicitud para verificar la información que en ella se encuentra y yo (nosotros) autorizo a los representantes de estos números para que verifiquen mi información.

Firma ___________________________________________________________________ Fecha ______________________________

Firma ___________________________________________________________________ Fecha ______________________________

BERKELEY HEIGHTS CoMMuNITY PooL at the YMCA 59 Locust AvenueBerkeley Heights, NJ 07922

(P) 908 464 6214 (F) 908 508 1059

ASEGuRANdo uN FuTuRo MÁS BRILLANTE PARA TodoSLa YMCA del Área de Summit es una organización sin fines de lucro, dedicada a proveer servicios y programas que contribuyen al bienestar de las personas en nuestra comunidad. Nuestro programa de Asistencia Financiera nos ayuda a poder llegar hasta aquellos que necesitan ayuda económica, a fin de que puedan beneficiarse de todo lo que la Y tiene para ofrecer, sin tener en cuenta la capacidad de pagar de los mismos.

¿Quién es elegible?Individuos y familias que demuestren tener necesidad de ayuda financiera para poder costear el pago de programas y/o membrecía. El solicitante debe residir o trabajar en la zona de servicios de la YMCA del Area de Summit, la cual comprende: Berkeley Hights, Gillette, Millburn/Short Hills, New Providence, Springfield, Stirling y Summit. El solicitante debe trabajar 30 horas por semana para tener opción a los programas de cuidados del niño a tiempo completo.

¿Cómo se determina la cantidad de asistencia financiera a otorgar?La YMCA posee una escala de cantidades basada en el total de los ingresos brutos de la familia y del número de dependes, todo lo cual integrado en la fórmula da como resultado la cantidad de ayuda financiera a conceder.

¿Estará la Asistencia Financiera disponible en las 4 sucursales del YMCA del Área de Summit? Sí, pero teniendo en cuenta que los subsidios son específicos de cada sucursal y que no son transferibles, los mismos pueden variar de una sucursal a la otra. Para más informacion sobre ayuda multi-sucursal, por favor, comuníquese con cada sucursal individualmente.

¿Cuan rápido puedo empezar a recibir ayuda financiera?Una vez que usted haya presentado la solicitud de ayuda financiera y toda la documentación requerida a la sucursal en la que le gustaría participar de los programas de la Y o en su membrecía, el proceso puede tomar de 2 a 4 semanas. Una beca de ayuda financiera solo es oficial cuando usted reciba notificación por escrito

de la Y. Por favor, tenga en cuenta lo siguiente: La admisión a los programas de Cuidados de Niños y campamentos están sujetos a la disponibilidad de los programas. ¿Por cuánto tiempo será aprobada mi ayuda financiera? La necesidad de ayuda financiera para sufragar los gastos de membrecías y programas se reevalúa anualmente. Para los programas y campamento de niños de edad escolar, la beca es valida para las fechas del programa, por ejemplo, edad escolar de septiembre a junio. Para los programas de Cuidados del Niño se pedirán revisiones de actualización cada 6 meses. El no responder a tiempo cuando se require actualizar su información puede resultar en la cancelación de su ayuda financiera. Es responsabilidad del solicitante proporcionar información financiera actualizada anualmente, por lo menos de 4 a 6 semanas antes de que expire la beca, a fin de que la YMCA pueda reevaluar la necesidad de continuar con la ayuda financiera.

¿Cuáles son las responsabilidades del beneficiario de una beca? La YMCA espera que el beneficiario cumpla puntualmente con el programa de pagos. También esperamos que los participantes de nuestros programas y membrecía ofrezcan sus servicios como voluntarios cuando les sea posible. Puesto que existe mayor necesidad de asistencia económica en nuestra comunidad de la que podemos financiar, les pedimos que se nos notifique, si el beneficiario ya no necesita nuestra ayuda, o si ya no puede utilizar nuestros servicios.

¿de dónde provienen los fondos para las becas?Cada año la organización de la YMCA recauda fondos gracias a los continuos esfuerzos de nuestro personal y voluntarios. Los fondos son donaciones que provienen de la generosidad de individuos, corporaciones, concesiones, el Fondo de la Fundación la Y, y de su Campaña Anual. Requerimos que todos los participantes reporten cualquier cambio que ocurra en sus cincunstancias, tales como un cambio de empleo, de salario, asistencia pública, etc., dentro de un period de 2 semanas, a partir de la fecha en que ocurra el cambio.

doCuMENToS REQuERIdoS PARA LA SoLICITudPara poder procesar su solicitud y poder ofrecerle ayuda financiera, debemos verificar la información de su declaración de impuestos y la de su residencia. Toda la información es confidencial.

ESCoJA A CoNTINuACIoN ENTRE A o BGRuPo APresentar todos los siguientes documentos: Una copia del IRS del año más reciente

o el formulario 4506T-EZ del IRS completo.

Copia de la planilla más reciente de la declaración de impuestos (Federal Income Tax Form 1040 y W-2)

Los 4 últimos comprobantes de pago o copia de los 4 últimos comprobantes de pago por desempleo

Documentación sobre la Mantención de los Niños

Lista de todos los ingresos recibidos de la asistencia pública, incluyendo ayuda para el alquiler de su vivienda, si corresponde en su caso

Si sus niños reciben almuerzo gratis o reducido en la escuela, una copia de la carta de concesión del mismo

o GRuPo BCopia de uno de los siguientes documentos: Copia del contrato actual de

arrendamiento o copia del pago de impuestos a la propiedad (su casa)

Carta notarizada del dueño de su vivienda, en la cual conste la dirección donde usted reside, cuanto paga de renta mensual y el nombre del propietario de la vivienda, su dirección y su número de teléfono. (El dueño de la vivienda puede ser contactado)

Y todos los documentos siguientes: Carta notarizada del empleador actual

indicando el número de horas que trabaja, su salario e información sobre cómo contactar al empleador. (El empleador puede ser contactado)

Documentación sobre la Mantención de los Niños

Lista de todos los ingresos recibidos de la asistencia pública, incluyendo asistencia para la vivienda

Nos rerservamos el derecho de verificar su información con empleadores, arrendatarios de viviendas, agencias y referencias incluidos en este formulario.