SOLICITUD DE REGISTRO Instalaciones Elctricas de Baja Tensin

Servicio de Infraestructuras, Instalaciones y Seguridad Industrial Parque Toms Caballero, 1-5 planta 31005 PAMPLONA Tfno. 848 42 64 61 Fax 848 42 64 84

Fc7.09.06 Rev. 1

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1 ORGANISMO ACTUANTE F. Presentacin : / /20 N expte. : / BT / /

N : Sello

N expediente anterior :

2 USUARIO Representante y dir. Notificaciones Nombre :

C.I.F. o N.I.F Direccin :

Localidad : /C.P. : C.P. : C.P. Tfno. / FAX Tfno. : Fax : Tfno. : Fax :

Correo electrnico

3 LOCAL O ESTABLECIMIENTO: Referencia catastral : / / / N Reg. Industrial : Superficie del local : m2 Direccin : Localidad :

C.P.

Mismos S/N : __________ Tfno. :

Correo elect. : Fax:

4 INSTALACIN Cumplimiento prescripciones : Aplicacin directa ITCs Reglamento art. 23 y 24 Tipo actuacin :_____ Categora: _____ ITC-BT-03-3-2 Clase instalacin : _____ Tabla II

Tipo establecimiento : ___ Tipo IND. : _____ Clase local : ___ ___ Segn grupo Tabla : Caso viviendas : Grado electrificacin : ___________

Clase de edificio : ____________ Uso : (Ej: Carpintera, Textil, Bar, )

5 CARACERSTICAS ELCTRICAS DE LA INSTALACIN : Las reseadas en la documentacin tcnica que se adjunta Potencia en kW : Total : Prevista : Contratada : Mxima ad. :

6 EMPRESA SUMINISTRADORA :

7 DOCUMENTACIN TCNICA QUE ACOMPAA A LA SOLICITUD y AGENTES ACTUANTES Documento

EA-( instalaciones de alumbrado exterior-REA)) Autor

D.N.I. N

colegiado Colegio oficial NCert. I.A.BT

MTD elctrica : MTD-EA ____ Proyectos : Elctrico de B.T. EA Certificado Fin de Obra : Certificado de Instalacin : Cert. de Verificacin Inicial-EA: Con Anexo informacin al usuario :

____ N Certificado verificacin inicial-EA:

/ / Certificado de inspeccin inicial : OCA : _________________ N Certificado : Otra documentacin : Licencia de apertura : Justificante Ayuntamiento Act. Inocua : C.I.F./N.I.F. Sol. Eng. Provisional

8 IMPORTE TRAMITACIN 9 CONTROL (art. 6 de la O.F. 181/2003, de 21 de agosto) N. RECIBO Importe euros La instalacin ser inspeccionada por el Organismo de Control

Inspeccin documental requerida : S No Inspeccin de la instalacin requerida : S No

Tasa Tarifa

10 El usuario de la instalacin elctrica a continuacin reseada solicita el registro de la misma previa comprobacin de la documentacin presentada y que sea diligenciado el Certificado de Instalacin para solicitar el suministro de energa a la Empresa suministradora. Dando con ello cumplimiento al requisito que establece ITC-BT 04 del Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin , aprobado por el Real Decreto 842/2002, de 2 de agosto.

En a de de

El Usuario

11 CONFORMIDAD El tcnico que suscribe declara que la documentacin presentada de la instalacin que se describe en el presente documento para su Registro en el Departamento de Industria y Tecnologa, Comercio y Trabajo una vez revisada la misma corresponde a la requerida para el tipo de instalacin de acuerdo con el Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin vigente, sus instrucciones tcnicas ITC-BT y las instrucciones elaboradas por el citado Departamento para las instalaciones elctricas de baja tensin, procediendo a dar Registro a la instalacin y diligenciar el conforme del Certificado de Instalacin.

Clasificacin del C.I.I. :

En a de de

Tcnico responsable del O. Actuante

Texto2: Texto1: Texto3: Texto5: Texto6: Texto7: Texto9: Texto10: Texto11: Texto12: Texto13: Texto14: Texto15: Texto16: Texto17: Texto18: Texto19: Texto20: Texto21: Texto22: Texto23: Texto8: Texto24: Texto25: Texto26: Texto27: Texto28: Texto29: Texto30: Texto31: Texto32: Texto33: Texto34: Texto35: Texto36: Texto37: Texto38: Texto40: Texto41: Texto42: Texto43: Texto44: Texto45: Texto39: Texto46:

Texto47: Texto48: Casilla de verificacin47: Texto49: Texto50: Texto51: Texto52: Texto53: Texto54: Texto55: Texto56: Texto57: Texto58: Texto59: Texto60: Texto61: Texto62: Texto63: Texto64: Texto65: Texto66: Texto67: Texto68: Texto69: Texto70: Casilla de verificacin1: Casilla de verificacin2: Casilla de verificacin3: Casilla de verificacin4: Casilla de verificacin5: Casilla de verificacin6: Casilla de verificacin7: Casilla de verificacin8: Casilla de verificacin9: Casilla de verificacin10: Casilla de verificacin11: Casilla de verificacin12: Casilla de verificacin13: Casilla de verificacin14: Casilla de verificacin15: Casilla de verificacin16: Casilla de verificacin17: Texto71: Texto72: Texto73: Texto74: Texto75: Texto76: Texto77: Texto78: Texto79: Texto80: Texto81: Texto82: Texto85: Texto84: Texto86: Texto87: Texto88: Texto89: Texto4: Texto90: