sÜreklİ tip eĞİtİmİ dergİsİ|journal of continuing … · elektronik sigara: türkiye’de...

ISSN

130

0-43

87 |

ESS

N 1

300-

4387

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YAYINI|THE PUBLICATION OF TURKISH MEDICAL ASSOCIATION

SÜREKLİ TIP EĞİTİMİ DERGİSİ|JOURNAL OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION

MAYISHAZİRAN

2017 CİLT 26

ÖZEL SAYI

MAYJUNE2017 VOLUME 26SPECIAL ISSUE

“31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü”Nedeniyle Özel Sayı

Prof. Dr. M. Raşit Tükel

Yeter Canbulat

Prof. Dr. Şükrü Hatun

Doç. Dr. Özen Aşut

Dr. Füsun Sayek

Hazırlık ve Tasarım / Preparation and Design

Yayın KuruluEditorial Board

Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Owner and Responsible Editor

Dr. Aylin Sena BelinerProf. Dr. Aysun Balseven Odabaşı

Doç. Dr. Orhan Odabaşı

Kurucu Yayın Yönetmenleri / Founding Editors

Yayın Yönetmenleri / Editors

Yardımcı Yayın Yönetmenleri / Assistant Editors

Bilimsel Danışma Kurulu / Advisory Board

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birincibasamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi içiniki ayda bir yayýmlanmaktadır.

Journal of Continuing Medical Education is published bimonthly bythe Turkish Medical Association for the continuing education ofthe physicians working at the primary health care services.

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, TÜBİTAK Türk Tıp Dizini ve TürkiyeAtıf Dizini içinde yer almaktadır.

Journal of Continuing Medical Education is indexed by TUBITAKTurkish Medical Database and Citation Index of Turkey.

Yayın İdare Merkezi ve İletişim AdresiTürk Tabipleri Birliği Sürekli Tıp Eğitimi DergisiGMK Bulvarı Şehit Daniş Tunalıgil Sok. No: 2 Kat: 4, 06570Maltepe/AnkaraTel: 0 (312) 231 31 79 (pbx) | Faks: 0 (312) 231 19 52 - 53http://www.ttb.org.tr/STED/|[email protected]

Basım Yeri: Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti. Tel: 0 312 397 16 17 / Adres: Macun Mah. Anadolu Bulvarı MesaPlaza No: 5/15 Gimat-Yenimahalle / AnkaraVergi Dairesi: Ostim Vergi Dairesi No: 144 005 6234-Ticaret SicilNo: 131/133 -

Baskı Tarih: Mayıs 2017

Acil Tıp / Emergency MedicineDoç. Dr. Bülent Erbil

Adli Tıp / Forensic MedicineProf. Dr. Ümit Biçer Prof. Dr. Hamit Hancı

Aile Hekimliği / Family MedicineDr. Mehmet Özen

Beslenme ve Diyetetik / Nutrition and DieteticsProf. Dr. Gülden Pekcan

Çocuk Cerrahisi / Paediatric SurgeryProf. Dr. Onur Özen

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları/PaediatricsProf. Dr. Ufuk Beyazova Dr. Ali Süha ÇalıkoğluProf. Dr. Şükrü HatunProf. Dr. Nural KiperProf. Dr. Serdar Kula Prof. Dr. Figen Şahin Prof. Dr. S. Songül Yalçın Dr. Adnan Yüce

Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları/Paediatric PsychiatryProf. Dr. Bahar Gökler Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir

Deri Hastalıkları / DermatologyProf. Dr. Ertan Yılmaz

Tıp Tarihi ve Etik / Medical History and EthicsProf. Dr. Berna Arda Prof. Dr. Nüket Örnek Büken

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon /Physical Medicine and Rehabilitation Doç. Dr. Deniz ErdoğduProf. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal

Genel Cerrahi / SurgeryProf. Dr. Osman Abbasoğlu Prof. Dr. Semih Baskan Prof. Dr. İskender Sayek Prof. Dr. Cem Terzi

Genel Pratisyenlik / General PracticeDr. Binnaz BaşaranDr. Remzi KarşıDr. Alfert Sağdıç Dr. Mustafa SülküDr. Figen ŞahpazDr. Hakan ŞenDr. Emrah ŞeyhoğluDr. Fatih Şua TaparDr. Yılmaz Yıldız

Halk Sağlığı / Public Health MedicineProf. Dr. Gazanfer AksakoğluProf. Dr. Dilek AslanProf. Dr. Deniz ÇalışkanProf. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Sibel SakaryaProf. Dr. Şevkat Bahar ÖzvarışDoç. Dr. Özlem Sarıkaya

İç Hastalıkları / Internal MedicineProf. Dr. Erdal AkalınProf. Dr. Murat AkovaProf. Dr. Önder Ergönül

Prof. Dr. Çetin TurganProf. Dr. Serhat Ünal

Kadın Hastalıkları ve Doğum /Gynaecology and ObstetricsDoç. Dr. Polat DursunProf. Dr. Haldun Güner

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları /OtorhinolaryngologyDoç. Dr. Orhan Yılmaz

Nöroloji / NeurologyProf. Dr. Özden Şener

Ortopedi ve Travmatoloji/OrthopaedicsProf. Dr. Sinan AdıyamanProf. Dr. Muharrem Yazıcı

Psikiyatri / PsychiatryProf. Dr. Berna UluğProf. Dr. Aylin Uluşahin

Tıbbi Farmakoloji / MedicalPharmacology Prof. Dr. Alper İskit

Tıp Bilişimi / Medical InformaticDr. Arif Onan

Tıp Eğitimi / Medical Education Prof. Dr. Melih Elçin

Tıp Hukuku / Medical Law Av. Mustafa Güler

• 2017 • cilt volume 26 • özel sayı • dd

nedeniyle de özel sayılar çıkarmaktadır. Bu özelsayılarda tütün kontrolünün sağlık dışındaki diğeralanlarla ilişki kurulmakta, tütün kullanımı ilemücadelenin bu alanlarda da sürebilmesiningerekçeleri bilimsel kanıtlarla ortaya konulmayaçalışılmaktadır.

Bu yıl (2017) Tütünsüz Bir Dünya Günü temasıylatütünün kalkınmanın/gelişimin önünde bir engelolduğu1 vurgulanmaktadır. Bu kavramkapsamında da esasen tütün kontrolününyoksulluk başta olmak üzere farklı belirleyenlerleolan ilişkisi vurgulanmıştır.

Bu yıl özel sayımızda tütün kontrolü ile ilgiliterminoloji gereksiniminin gerekçeleri, elektroniksigara, gençler arasında tütün kullanımı, hukuksalperspektif ve dünyadaki güncel gelişmeler, TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi ile çakışan kimialanlar, tütün kontrolünün insan hakları zemini,tütün kontrolünde proaktif politikalara olangereksinim gibi çeşitli konulara yer verilmiştir.Dergi kapsamında gündeme getirilmiş olan bukonuların dünyada ve ülkemizde tütün kontrolüaçısından geliştirici bir bakış açısı sağlayabilmesibeklenmektedir.

Her zaman olduğu gibi makalelerde yazarlarınçoğunlukla farklı alanlardan olmaları tütünkontrolünde bilimsel birikimin çeşitliliğini öneçıkarmıştır. Bu çeşitliliğin okuyuculara doğrudanyansıyabilmesi amacıyla da yazarların metinözgünlüklerinin korunması için son derece özenliyaklaşım benimsenmiştir.

“Özel” sayıya yazıları ile güç veren değerliyazarlara, tütün kontrolünü gündemde tutmaçabası için STED editörlerine, yönetimine, STEDteknik ekibine, TTB Merkez Konseyi Başkan veüyelerine de içten teşekkürler…Saygıyla…

Dr. Dilek AslanSayı Editörü

Dipnot1 http://www.who.int/campaigns/no-tobacco-day/2017/en/ Erişim:29.5.2017.

Bilimsel ve dostça...

Dergimiz, 2014 yılından başlayarak her yıl 31Mayıs “Tütünsüz Bir Dünya Günü” nedeniyleözel sayılar çıkarmaktadır. Sağlık çalışanları içinolduğu kadar, konuyla ilgilenenler için dekapsamlı, güncel ve doğru bilgi sunan, tütünsüzbir dünya erimi ortak tutumu geliştirmeye bilimselkatkı veren, emek yoğun, özenli ortak çaba içinbaşta Sayı Editörümüz Sayın Dr. Dilek Aslanolmak üzere, değerli yazarlarımıza teşekkür ediy-oruz.

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi Yayın Yönetmenleri

Değerli okuyucular,Türk Tabipleri Birliği (TTB) Sürekli Tıp EğitimiDergisi (STED) kapsamında öteden bu yana tütünkontrolü ve sağlık çalışanları sorumlulukları elealınan öncelikli bir konu olmuştur. Bu ilkeselyaklaşıma ek olarak STED, 2014 yılı itibarıyla heryıl 31 Mayıs “Tütünsüz Bir Dünya Günü”

Fotoðraf: “Güzel Kızım” Banu DolaşırTTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2016

‘denFrom

Derleme / Review Article Nikotin Salıveren Sistemler: Terminolojide Neden Değişim Gereksinimi Var? 1Nicotine Delivery Systems: Why a Change in Terminology is Needed?Dr. Ekin Koç, Dr. Selim Güler, Dr. Dilek Aslan

Gençler ve Tütün Ürünleri 6Youth and Tobacco ControlDr. Filiz Çağla Uyanusta Küçük

Elektronik Sigara: Türkiye’de ve Dünyada Durum Analizi 12Electronic Cigarette: Situation Analysis in Turkey and in The WorldDr. Elif Dağlı, Ümmühan Peçe Sönmez, Murat Güner

TKÇS Uygulamasında Politika Çatışması: Türkiye’de Tütün EndüstrisineSağlanan Yatırım ve İhracat Teşvikleri 18Policy Conflict in FCTC Implementation: Investment and Export Incentives Granted to Tobacco Industry in TurkeyEfza Evrengil

Tütün Kontrolü ve Hukuk: Son Gelişmeler 30Tobacco Control and Law: Recent DevelopmentsDr. Erdem İlker Mutlu , Mustafa Seydioğulları

İnsan Hakları ve Tütün Kontrolü 36Human Rights and Tobacco ControlDr. Osman Elbek

Tütün Kontrolünde Proaktif Politikalar 41Proactive Policies for Tobacco ControlDr. Dilek Aslan

Bu SayýdaIn This Issue

Özel Sayı

Kapak Fotoğrafı / Cover PhotoBurçin YÜCELTrabzon’da doğdum. Fotoğraflaçocukluğumdan beri ilgiliydim hobi dençok yaşam biçimi olarak harekete geçirdim.Okul yıllarımda anı fotoğrafçılığı olarakbaşladığım yolda giderek profesyonelolarak çekme isteği oluştu. 2014 yılındaTrabzon Fotoğraf Evi üyeliğim iki yılboyunca aktif bir biçimde sürdü. GiresunFotomaraton yarışmasına katıldım. Fotoğrafçekerken insanların yaşam biçimi daha çokilgi çektiğim çektiği için sokak fotoğrafıçekiyorum. İnsan bu dünyanın en büyükparçası fotoğrafa da onların duygularınıdökmek beni mutlu ediyor. Halen Trabzonİl Sağlık Müdürlüğünde Acil Tıp Teknisyeniolarak görev yapmaktayım.

Burçin Yücel“Sisli Yol”

STEDFotoğrafYarışması

2016 SergiÖdülü

• 2017 • cilt volume 26 • özel sayı • d d

• 2017 • cilt volume 26 • özel sayı • 1-5

Nikotin Salıveren Sistemler: Terminolojide Neden DeğişimGereksinimi Var?*Nicotine Delivery Systems: Why a Change in Terminology is Needed?

Dr. Ekin Koç1,Dr. Selim Güler 1,Dr. Dilek Aslan2

*Bu makale hazırlığında temel olarak yazarların Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı anabilim dalındakonuyla ilgili yaptıkları çalışmalarından yararlanılmıştır. Konuya ilişkin temel çalışmalardan birisi herhangi bir bilimselortamda (dergi, kongre, vb) yayınlanmamış olan http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/duyurular/halkayonelik/seminernikotin.html adresinde yer alan metindir.1 Uzm. Öğr.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD. Ankara 2 Prof.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD. Ankara

AbstractDifferent developments are taking place every dayin tobacco control related issues. Parties to tobaccocontrol, responsibilities of the parties, terminologyused in tobacco control, content and frame of theterminology can be adaptive in concordance withthe scientific improvements. This dynamism is quiteuseful, especially in terms of producing proactivepolicies. Recently, change/modification inlegislation, name of the legislative documents, andother facts related with tobacco control inevitablyemerges in our country. Some tactical work of thetobacco industry make such change mandatory.We should not forget that the main purpose of allpossible and proposed changes is to provide strongtobacco control both in the world and in Turkey.This article has recently included the rationale andsystematic of a change in the tobacco controlterminology which is also being discussed globallyto cover a broader framework and content. Thisexpansion, also known as "Nicotine DeliverySystems", is aimed to provide a stronger tobaccocontrol.Key words: Tobacco control, Nicotine, Nicotinedelivery systems

ÖzTütün kontrolü ile ilgili konularda her geçen günfarklı gelişmeler yaşanmaktadır. Tütün kontrolününtarafları, tarafların sorumlulukları, tütün kontrolü içinkullanılan terminoloji, terminolojinin kapsamı veçerçevesi bilimsel gelişmeler ışığında değişim içindeolabilmektedir. Bu dinamizm, esasen oldukça yerindeolup özellikle proaktif politikaların oluşturulmasıaçısından oldukça yararlıdır. Son dönemlerde,ülkemizde de kanunlar, kanun içerikleri ve isimleri dedahil olmak üzere değişim kaçınılmaz olarakkarşımıza çıkmaktadır. Ek olarak; tütün endüstrisininkimi taktiksel çalışmaları da bu değişimi gerçektezorunlu kılmaktadır. Bütün olası ve önerilendeğişimlerin temel amacının dünyada ve ülkemizdegüçlü bir tütün kontrolü sağlamak olduğuunutulmamalıdır. Bu makalede, son dönemlerde tütün kontrolünündaha geniş bir çerçeveyi ve içeriği kavraması içintütün kontrolü terminolojisinde dünyada da tartışılanbir değişikliğin rasyoneli ve sistematiğine ilişkingörüşler yer almıştır. “Nikotin Salıveren Sistemler”olarak da bilinen bu genişlemenin tütün kontrolünegüç katabilmesi amaçlanmaktadır.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Nikotin, Nikotinsalıveren sistemler

1

Geliş/Received : 30.04.2017

Derleme

Review Article

Bilimsel gelişmelerle uyumlu olarak sağlıkla ilgilikonularda zaman zaman terminolojideğişikliklerinin üzerinde düşünülmesi veuygulamalarda değişiklik yapılması yararlı olabilir.Bu değişiklik kimi zaman terminolojinin konuyadaha daraltılması şeklinde olabileceği gibi, kimizaman da konunun daha geniş bir bakış açısıylaincelenmesine olanak sağlayan geniş bir çerçeveyiişaret edebilir. Sağlık açısından en önemliönlenebilen riskler arasında yer alan tütünkullanımının kontrolünde başarı için bugüngelinen noktada özellikle mücadele alanlarındadaha doğrudan ve akılcı hedefler açısındanböylesi bir değişikliğe gereksinim olduğudüşünülmektedir. Bu yazı kapsamında gereksinimiortaya koyabilmek adına nikotinin neden olduğusağlık etkileri, yeni terninolojinin kapsamı, bubağlamda günümüzde var olan ve öne çıkan bazısorunlar ve sorunlara yönelik çözüm önerileri elealınmıştır.

2 • 2017 • cilt volume 26 • özel sayı • 1-5

Nikotin nedir? Zararları nelerdir?Nikotin, bağımlılık yapan alkaloid bir ajanıdır.Sağlık açısından pek çok riski olan nikotinikullanıcıya ulaştırmak için “daha güvenli” ya da“daha az zararlı” söylemler öne sürülmektedir.Tütün endüstrisinin tütünü dönüştürmek,tütünsüz nikotin ürünlerini toplumda yanıltıcı birşekilde “masum” olarak öne çıkarmak gibiyaklaşımları (1) bu ajanın toplumda yanlışanlaşılmasına neden olması için güçlü birgerekçedir.

İnsanlarda doğrudan alınan nikotin, ağız veboğazda tahriş ve yanma hissine, tükrüksalgısında artışa, mide bulantısına, karın ağrısına,kusma ve diyareye neden olmaktadır (2).

Nikotin sinir sistemi ve kalbi etkiler. Nikotininvücut üzerindeki etkileri arasında iştah azalması,kendini iyi hissetme, kalp hızında artma, kanbasıncında artma, kan şekerinde artma sayılabilir.Nikotin çekilmesinin belirtileri ise yoğun istek,tedirgin hissetme, depresyon, baş ağrısı, iştahartışı ve konsantrasyon zorluğunu içerir (3).

Nikotin, tüm zehirlerin en toksik maddelerindenbiridir ve etkileri hızlı bir şekilde ortaya çıkar.Nikotinin verdiği zararın derecesi, nikotininvücuda nasıl verildiğine bağlıdır. Beyine nikotininulaşmasının en etkili yolu nikotinin yanmasıdıraynı zamanda dumandaki kanserojen maddelernedeniyle sigara içmek nikotini tüketmenin enzararlı yöntemidir.

Nikotine cilt yoluyla ya da sindirim yoluyla akutolarak maruz kalmak da zararlı etkilerin ortayaçıkmasına neden olur. Nikotin sindirim yolu ilealınırsa, ince bağırsak tarafından hızla emilir vegenellikle nikotine maruz kaldıktan sonra 15dakika ile 4 saat arasında semptomlar ortayaçıkar. Yüksek doz maruz kalımdan bir saat sonraölüm gerçekleşebilir (4).

Nikotin zehirlenmesi vakaları, yirminci yüzyılınbaşlarında nikotinin pestisit olarak kullanılmayabaşlamasından beri belgelenmiştir. Sıvı nikotinleremaruz kalma ise yakın zamanda e-sigaralarınkullanılmaya başlamasından sonra ortaya çıkmıştır(5).

Dünya Sağlık Örgütü 31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü 2017 YılıGörseli (orijinal format)http://www.who.int/campaigns/no-tobacco-day/2017/banner-portrait.jpg?ua=1

Nikotin bağımlılığı riski, nikotinin dozuna vevücuda verilme şekline bağlıdır. İçinde nikotinbarındıran çok çeşitli formda ürünler vardır.Bunlar arasında yer alan sigara ve nikotinreplasman tedavisi yasal olarak düzenlemeleriyapılmış ürünlerdir. E-sigara gibi diğer ürünlerinsatışı ile ilgili şu anda dünyada ülkelerintamamında yasal düzenleme yoktur ancak neyazık ki bu ürünlerin kullanımı sıklığı toplumlardaartma eğilimindedir (4).

Nikotinin kafein ile yapılan karşılaştırılması ile ilgilide nikotinin kafeine göre bağımlılık yapmariskinin daha fazla olduğu, kanser oluşumunakatkı sağladığı, kemoterapötik ajanların etkisinizayıflattığı, kafeine göre çok küçük dozlardaölümcül etki yaratabileceği unutulmamalıdır (6).

Nikotinin bağımlılık yapıcı etkisi ve diğer bilinenzararlı etkilerinden dolayı, tüm nikotin salıverensistemlerin, neden oldukları zararla tutarlı birşekilde düzenlemelerinin yapılması için birçerçeveye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu daterminoloji farklılığını ortadan kaldırarakmümkündür. Terminolojinin “Nikotin SalıverenSistemler” olarak kullanılması sorunun boyutununve nikotinin farklı ürünlerle kullanıcıya ulaşmasıgerçeğini de ortaya koymak açışından önemlidir.

Nikotin salıveren sistemlerin sınıflandırılmasıDumanlı tütün ürünleriSigara: Sigara dumanı içinde binlerce zehirlikimyasal madde ve onlarca kansere neden olanajanlar bulunmaktadır (7). Bu konuda literatürbilgisi yıllardan bu yana üretilmektedir.

Pipo: Pipo tütün içmeye yarayan, ahşap, taş,metal, cam, kil benzeri malzemeden yapılangereçtir. İçine tütün konularak tutuşturulanyanma haznesi ve ağızlıktan oluşur (8).

Puro: Silindir şeklinde sarılmış tütünyapraklarından oluşan bir tütün ürünüdür (8).

Kreteks: Karanfil ve tütünün harmanlanmasıylaelde edilen, Endonezya’ya özgü bir tütünürünüdür (9).

Bidi: Tütün ile doldurulmuş ince, Hindistan’aözgü bir tütün ürünüdür (9).

Nargile: Nargile, genellikle aromalı özel olaraküretilen tütünü içmek için kullanılan su borusistemini taklit eden bir sisteme sahiptir. Nargilekullanmanın sağlık üzerinde yarattığı risk, sigaraiçenlerde sigaradan kaynaklanan riske benzerdir.Nargile kullanıldığında solunan duman hacmi,sigara içerken solunandan çok daha fazlaolabilmektedir (9,10).

Elektronik sigara (e-sigara): Elektronik sigaraiçin elektronik nikotin salıveren sistemterminolojisi de kullanılmaktadır ve görüntüolarak da çoğunlukla klasik sigarayıanımsatmaktadır, taklit etmektedir (11).

Isıtılan tütün ürünleri (Heat not burn tobaccoproducts): Isıtılan tütün ürünleri de yeni sunulanürünler arasındadır. Bu yeni ürünler e-sigarayabenzemekte, içeriğinde tütün içermektedir. Bu

ürünler tütünü 300oC’ye kadar ısıtmaktadır.

Sigarada bu sıcaklık 700oC’ye çıkmaktadır. Tütünendüstrisi, aradaki sıcaklık farkının yarattığıdurumu “zarar azaltımı” olarak dadeğerlendirmektedir (12). Yanmadan kullanılanürünler harici bir ısı kaynağı içermektedir. Tütünyanmadan ısıtıldığında aroma ve nikotinsalmaktadır ve ani bir nikotin yükselmesisağlanmaktadır (13).

b. Dumansız tütün ürünleri

b.1. Ağızdan kullanımlık ürünlerÇiğneme tütünü: Yanak ile alt dudağın arasındaağzın arkasına doğru bir parça tütünyerleştirilerek kullanılır.

Snus: İskandinav ülkelerinde yıllardır kullanılandumansız bir tütün ürünüdür. Üst dudağın altınabir parça yerleştirilerek tüketilir ve gençlerarasında kullanımı gittikçe daha popüler halegelmektedir (14,15).

Maraş otu: “Maraşotu” ya da “ağız otu”(Nicotiana rustica L.), Kahramanmaraş, Gaziantepve Osmaniye çevresinde oldukça fazla sayıdatiryakisi bulunan bir tütün çeşididir. Nikotin oranıçok yüksektir. Genellikle alt dudak ve yanak iledişler arasına sıkıştırılarak “emmek suretiyle”tüketilir. Kullananlarda ağız, gırtlak ve midekanserine sıklıkla rastlanır (16).

3• 2017 • cilt volume 26 • özel sayı • 1-5

4

Eriyebilen tütün ürünleri: Eriyebilen tütünürünleri yavaş yavaş ağızda çözülür. Gofretler,pastiller, çubuk, şerit, küre şeklindeki ürünlerçoğunlukla şeker benzeri ve aromalıdır. Bu ürünlercazip ambalajlarından, şeker ya da küçüknanelere benzediğinden ve görünüşündenkolayca gizlenebildiğinden daha çok gençlerehitap etmektedir (17).

b.2. Burundan kullanımlıkSnuff: İnce kesilmiş ya da toz halindeki tütündür.Farklı kokular ve lezzetlerle satılabilir (8).

Enfiye: Toz haline getirilen tütünün burundançekilerek kullanılan bir türüdür. Türkiye’de üretimiyoktur. Tüketimine de rastlanmamaktadır (9).

Nikotin inhaler: Sigarayı bırakmak isteyenler içinruhsatlı bir alternatif olarak “sigara replasmanürünü” olarak tanıtılan tütünsüz nikotinürünlerinden biridir. Elektronik olmayan cihaz,aerosol nikotini bir inhaler ile sunmaktadır.Yapılan klinik deneylerde bu cihazın nikotini çokhızlı biçimde kan dolaşımına ulaştırabildiğisaptanmıştır (18).

Temel sorunları saptamakta yararbulunmaktadır !- Sürekli olarak değişen pazarlama stratejilerinibenimseyen bir endüstriyle yüzleşmeye devamediyoruz. Tütün kullanımına yönelik yeniürünlerin çıkması buna en belirgin örnektir. Buürünlerin ortak noktası içinde bulunan nikotindir.Nikotin bu ürünlere bağımlılığı sağlayarak buürünlerin pazarda kalmasını sağlamaktadır. Buürünler pek çok ülkede henüz düzenlenmemişşekilde yoğun biçimde pazarlanmaktadır.Gençlerin hızlı bir şekilde bu ürünlerle tanışmasıve bu ürünlerin kullanımının sigara içme üzerinde“geçit” görevi görmesi beklenen bir etkidir (1).

- Yaşanan en büyük zorluklardan bir tanesi tütünendüstrisinin sağlık üzerinde oluşturulan zararlıetkileri “azaltma”, “azımsama” çabasıdır (19).

- Bu gibi gelişmeler ise toplum sağlığı açısındantütünsüz ve/veya tütün dumansız halk sağlığıpolitikaları ile çelişik durumları derinleştirmekte,toplumda bir algı ve davranış karışıklığı meydanagelebilmektedir. Tütün bağımlılığı nedeniylekullanıcılar hem sağlık sorunları/hastalık ve ölümile yüz yüze kalmakta, hem de ödedikleri dolaylı

ve doğrudan paralar nedeniyleyoksullaşmaktadırlar (20).

- Dolayısıyla, birey ve toplum sağlığı açısından bukarışıklıkların ortadan kalkması, kaldırılmasıgerekmektedir.

Geleceğe ilişkin ne(ler) yapılabilir?Yukarıda belirtilen gerekçelerden dolayı doğru,güncel ve kanıta dayalı önlemlerin bireysel vetoplumsal düzeyde alınması gerekmektedir. Busürece katkı sunması açısından aşağıdaki konularaöncelik verilebilir:

- Tütün kontrolü ile ilgili var olan kapsamlı yasaldüzenlemelerin kesintisiz olarak uygulanmasınınsağlanması önemli bir zemindir. Bu bağlamda,ihlallerin önlenmesi için de özel çalışmalarınyapılması ve gerektiğinde güncellemelere olanaksağlayan adımların atılması uygun olur.

- Kamu otoritesi çalışmalarını sürdürürken siviltoplum örgütlerinin desteğini alabileceğisistemlerin güçlendirilmesi için mekanizmalarkurulması son derece önemlidir.

- Tütün ürünü ya da nikotin salıveren sistemlerkapsamındaki bütün ürünlerin sağlık risklerinintoplumda farkındalığının artırılması için çalışmalaryapılmalıdır.

- Endüstrinin taktiklerinin farkında olunması vetoplumun sağlık hakkının korunması için bütüngirişimlerin engelleneceği mekanizmalarınkurulması yararlı olur.

- Ürünlerin içeriklerinin incelenebileceği kamudaakredite laboratuvarların varlığının ve bulaboratuvarlara istenilen/gereksinim duyulan herzaman ulaşılabilirliğin sağlanması gerekir.

- Ürünlerin reklam, promosyon vesponsorluğunun önlenmesi için var olan yasalzorunluluklara uyumun %100 olmasınınsağlanması gerekmektedir.

- Ürünlerin zararlarını kanıtlayabilecek bilimselçalışma seçeneklerinin desteklendiği kamusalzeminin oluşturulması ve geliştirilmesi uygun olur.- Yapılan çalışmaların etkisinindeğerlendirilebileceği izleme çalışmalarınınyapılması da son derece değerlidir.


5

Sonuç olarak, her türlü tütün/tütün ürünühastalandırır ve öldürür. Bu nedenle tütünkullanımı ve tütün endüstrisi ile uzlaşmaz birçelişki içinde olan halk sağlığını korumak vegeliştirmek için önerilen bütün mekanizmalarınsistematik olarak uygulanmasının sağlanmasıönerilmektedir. Bu çalışmalar yapılırken kavramsalolarak nikotin salıveren sistem terminolojisi vekategorileri üzerinden ilerlemek doğru vesürdürülebilir bir yaklaşımdır.

9. [Internet] http://www.tobaccoatlas.org/ Erişim: 04.03.2017.

10. Morris DS, Fiala SC, Pawlak R. Opportunities for policy ınterventions to reduce youth hookah smoking in the United States. Prev Chronic Dis 2012;9:120082.

11. Adkison SE, O’Connor RJ, Bansal-Travers M, et al. Electronic Nicotine Delivery Systems: International Tobacco Control Four-Country Survey. American journal of preventive medicine. 2013;44(3):207-215.

12. Baker RR. Temperature distribution inside a burning cigarette [Internet] http://www.nature.com/nature/journal/ v247/n5440/abs/247405a0.html Erişim:05.03.2017.

13. Shane MacGuill. Has PM learned from the mistakes of heat-not-burn tobacco’s past?. Euromonitor International, 2014.

14. Foulds J, Ramstrom L, Burke M, Fagerström K. Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking andpublic health in Sweden. Tob Control. 2003 Dec;12(4):349–59.

15. Liea TM, Bommea M, Hveemb K, Hansena JM, Ness-Jensen E. Snus and risk of gastroesophageal reflux. A population-based case-control study: the HUNT study. Scand J Gastroenterol 2017 Feb;52(2):193-8.

16. Aral M, Aral İ, Ekerbiçer HÇ, Çelik M, Doğan SŞ, Ece-Pak Nİ. Maraşotu (Nicotiana rustica L.) kullanımının lenfosit alt gruplarına etkilerinin araştırılması. Turk Hij Den Biyol Derg 2013;70(1):21-6.

17. Smokeless Tobacco: Products and Marketing [Internet] https://www.cdc.gov/tobacco /data_statistics/fact_sheets/smokeless/products_marketin.Erişim: 05.03.2017.

18. [Internet] https://medlineplus.gov/druginfo/ meds/a606021.html Erişim: 05.03.2017.

19. Medical Education the Share Programme. [Internet] http://www.nicoventures.co.uk/ medicaleducation-1 Erişim: 05.03.2017.

20. Gültekin D, Yılmaz F. Arz-yönlü tütün kontrolü politikaları ve Türkiye’ye ilişkin değerlendirmeler. STED 2015;24 (Özel Sayı):25-49.

İletişim: Dr. Ekin KoçE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Dağlı E. Tütün endüstrisinin “yeni” taktikleri ve

mücadele yöntemleri. STED 2015;24(Özel sayı): 10-13.

2. Smith EW, Smith KA, Maibach HI, Andersson PO, Cleary G, Wilson D. The local side effects of transdermally absorbed nicotine. Skin Pharmacol. 1992; 5(2):69-76.

3. Centers for Disease Control and Prevention. The Emergency Response Safety and Health Database: Systemic Agent: NICOTINE – NIOSH. CDC. 2014.

4. National Institutes of Health. Nicotine and Tobacco.Medline Plus. 2013 [Internet] http://www.tobaccoatlas.org/topic/nicotine-delivery-systems/. Erişim:28.4.2017.

5. American Association of Poison Control Centers. AAPCC and Poison Centers Issue Warning About Electronic Cigarette Devices and Liquid Nicotine. 2014. [Internet] http://www.aapcc.org/press/29/. Erişim: 28.5.2017.

6. Variations in nicotine type. http://www.tobaccoatlas.org/topic/nicotine-delivery-systems/ Erişim: 03.03.2017.

7. [Internet] http://www.who.int/topics/tobacco/en/ Erişim: 03.03.2017.

8. [Internet] http://www.who.int/tobacco/ communications/events/wntd/2006/Poster_ encart_RV.pdf?ua=1 Erişim: 04.03.2017.



Gençler ve Tütün ÜrünleriYouth and Tobacco Control

Dr. Filiz Çağla Uyanusta Küçük1

1 Türk Toraks Derneği Üyesi

AbstractThe use of tobacco and tobacco products amongyoung people is increasing. Tobacco products suchas cigarettes, electronic cigarettes (e-cigarettes),hookahs, heated tobacco are becomingincreasingly popular among young people.Characteristics of the youth, personal, family,economic and socio-cultural reasons, social media,internet, the application of aggressive advertisingand marketing strategies of and tobacco industryare the common reasons. States' tobacco controlpolicies are mostly designed to prevent peoplefrom smoking tobacco instead of obstructingtobacco industry. Key words: Tobacco use, Youth, Tobacco control

ÖzGençler arasında tütün ve tütün ürünleri kullanımıgiderek artmaktadır. Sigara gibi elektronik sigara ( e-sigara), nargile, ısıtılmış tütün ürünleri gibi tütünürünleri gençler arasında giderek yaygınlaşmaktadır.Sebepler arasında gençlik döneminin özellikleri,kişisel, ailevi, ekonomik ve sosyokültürel nedenler,sosyal medya, internet ve tütün endüstrisinin agresifreklam ve pazarlama stratejileri ile tütün kontrolpolitikalarının devletlerce ağırlıkla talebi azaltıcıönlemlere yönelik uygulanması, arzı azaltıcıönlemlerin geri planda kalmasıdır. Tütün kontrolüpolitikaları doğrudan insan hakları ile ilişkilidir.Anahtar sözcükler: Tütün kullanımı, Gençlik, Tütünkontrolü

Derleme

Review Article

6


Dünyada gençler arasında sigara kullanımıyaygındır ve giderek artmaktadır. Dünya SağlıkÖrgütü (DSÖ) 2008 yılı verilerine göre dünyada10-24 yaş arası gençlerin sayısı 1.8 milyarıbulmaktadır. Bu genç nüfusun da %85’indenfazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır.Dünyada her 10 gençten en az 1 ‘i tütün vetütün ürünü kullanmaktadır, herhangi bir tütünürününü deneyen gençlerden en az yarısı bağımlıolmakta ve ne yazık ki tütün ürünlerine bağımlılıkdünya genelinde 15 yaş öncesi olmaktadır (1,2).Türkiye Küresel Gençlik Tütün Araştırması (KGTA)2003 sonuçlarına göre 13-15 yaş arası gençlerin%9,1’i sigara içmektedir (kız: %5,0 , erkek:%11,9) (1), KGTA 2012 sonuçlarında ise sigaraiçen gençlerde sıklığın arttığı izlenmektedir (kız :%8,3, erkek: %12,1). Herhangi bir tütün ürünükullanıyor olma prevalansı ise 13-15 yaş kızlarda%12,8 ve erkeklerde ise %20,3’tür (3). UlusalHastalık Yükü-Maliyet Etkinlik (UHY-ME) 2004verilerine göre ülkemizde sigara içme sıklığı,%40-71 olasılıkla 15-19 yaşlarında başlamaktadır(1). Tütün endüstrisinin kendisini çok uzun sürebesleyecek tüketici kitlesi bugünün gençleri vehatta çocukları olacak olduğuna göre, ülkemizgibi çocuk ve genç nüfusu fazla olan bir ülkeninhedef haline gelmiş olması kaçınılmazdır. Sigaradışındaki tütün ürünlerinden nargile, e-sigara,dumansız tütün ürünlerinin (tütün pastili, jeli,lolipopu, nikotin suyu, içkisi, enfiyesi, ısıtılarakkullanılan tütün ürünleri gibi) gençler tarafındanyaygın olarak kullanılıyor olması ve kullanımınıngiderek artıyor olması endişe yaratmaktadır.Aslında, bu ürünlerin kullanım yaygınlığı birçokülkede, özellikle Güneydoğu Asya, Doğu Akdenizve Sahra altı Afrika’da sigara kullanımından dahayüksektir. Bu yüzdeler, pek çok ülkedekiyetişkinlerin kullanım sıklıklarından bile dahayüksektir. Bu, ergenlerin sadece sigara değil,sigaranın dışındaki tütün ürünlerini içermesi içintütün düzenlemelerinin gerekliliğini ve zararlarıkonusunda farkındalık yaratma ihtiyacını belirtir(4).

Gençlerin tütün ürünleri kullanmaya başlamasınaneden olan faktörler ülkeler arasında değişebilir,ancak bazı faktörler ortaktır: Ebeveynler veya

akranların tütün kullanıyor olması, tütünreklamına maruz kalma ve bu reklamlardatoplumsal normların kullanılıyor olması, akranlararasında tütün kullanımının kabul görüyor olması,depresyon, endişe veya stres yaşıyor olmak, tütünürünlerine erişilebilirliği kolaylaştıran tütünürünlerinde daha düşük fiyatlar ve vergilendirmesistemidir. Gençler özellikle tütünfiyatlandırmasına duyarlıdır; Daha yüksek fiyatlar,birçoğunun düzenli tütün kullanıcıları olmasınıengeller. Tütün ürünlerine gençlerin maruzkalmasının azaltılmasında, tütün ürünlerineyönelik asgari yasal satış yaşı, birçok ülkedeyürürlükte bulunan 18 yaş yerine 21 yaş olmasıdaha etkili olmaktadır (4).

Gençlerin kendini kanıtlama, büyüklerine özenme,arkadaşları içinde yer edinme ve onların fikirleriniönemseme ve çekinme, hayranlık duyduğukişilere benzeme isteği, otoriteye karşı gelme vehatta kilo kontrolü gibi yaş dönemlerine özgüözellikleriyle de tütün ürünlerine başlama vebağımlı kalma olasılıkları artmaktadır (5). Ayrıcatütün ürünlerinin cazibe, seksilik, sportiflik,maceraseverlikle ilişkilendirilmesi, evrenselgörünümü, bağımsızlığı, profesyonellik, başarıyıve sosyalliği vurgulayan reklamlara konu edilmesibağımlılığı pekiştirici etkiye neden olmaktadır(6).

Petraits ve arkadaşları, adolesanların tütün, alkolve madde bağımlısı olmadan önce deneyselmadde kullanımı evresinden geçtiğini belirterekbunun nedenlerini intrapersonal,kültürel/davranışsal-tutumsal,sosyal/interpersonal olarak sınıflandırmıştır.İntrapersonal nedenler adolesanı maddekullanımına daha duyarlı hale getiren içselmotivasyonu oluşturan kişisel, karakteristiközellikler, genetik yapı olarak tanımlanmıştır. Farklışeyleri denemeye meraklı olmak, dürtüsellik,agresiflik, duygusal instabilite, dışadönüklük, riskalan yapıda olmak, bozulmuş kognitiffonksiyonlar, genetik duyarlılık, gibi özellikler vedüşük özgüven, stres, anksiyete, depresyon,düşük baş etme becerileri, düşük sosyal veakademik beceriler sonucunda adolesanınreddetme becerisinin azalması nedeniyle maddedenemenin kolaylaşacağı belirtilmiştir. Yakın,sosyal ve kültürel çevre, bölgesel suç ve işsizlikyüzdeleri, zayıf iş ve akademik olanakları, okul veöğretmenlerin olumsuz değerlendirmeleri,ödüllendirmenin düşük olması, maddeye ulaşımın

‘’Gökyüzü gibi bir şey bu çocuklukHiçbir yere gitmiyor’’

Edip Cansever (Manastırlı Hilmi Bey’e İkinci Mektup)


kolay olması , reklamlar ve halk sağlığıpolitikalarının zayıf olması kültürel/davranışsal-tutumsal nedenleri belirleyerek toplumsaldeğerlerden uzaklaşma, yabancılaşma ,başarı vehedefe ulaşma isteğinde azalma, kısa sürede hazalma dürtüleri, isyankar davranışlar, karşı gelmedavranışlarına neden olabilir. Aile sıcaklığı,desteği, gözetimi ve olumlu geribildirimlerininolmayışı, aile içi gerginlik, boşanma, aile vearkadaş çevresinin alışılmışın dışında oluşuarkadaşlarla yakınlığın fazla olması, rol modellerin(madde kullanımı ile ilgili) tutum ve davranışları,akran etkisinin belirleyiciliği ve bunun çoğuzaman aileden daha fazla olması, diğerlerineuymak ve madde kullanımının normalize edilmesiinterpersonel/ sosyal nedenleri oluşturur (7).

Gençlik, Sağlığın Sosyal Belirleyicileri ve Tütün:Bobak ve arkadaşları sigara bağımlılığının vesigaraya bağlı ölümlerin düşük gelir düzeyi,sosyoekonomik düzey, eğitim seviyesi ve işsizliğinfazla olduğu yerlerde artış gösterdiğinibelirtmektedirler (8).

Jarvis ve arkadaşları ise sigara bırakmayüzdelerinin gelir düzeyi düştükçe azaldığınıbelirtmişlerdir (9). Bu pencereden bakıldığındasağlığın sosyal belirleyicilerinin gençlerinbağımlılığında da rol oynaması kaçınılmazdır.Mersin’de 22 okul ve 9-11.sınıfta okuyan 3304genç üzerinde yapılan çalışmada, çoğu erkek bugençlerin %38’i hayatının bir döneminde sigaraiçmiş, %16,9 halen sigara içiyor olduğu tespitedilmiştir. Sigara içme prevalansının yaş, evnüfusu arttıkça arttığı, sonradan doğan çocukolmak, düşük akademik performans, pasif içiciolmak, stresin de buna katkıda bulunduğugözlenmiştir (10).

2002-2003 yıllarında İstanbul’da, korumamerkezlerinde kalan 21 yaş altı 194 çocuk veergenlerle (%84’ü erkek ve 15 yaş üstü) yapılanbir araştırmada %79,9’unun tütün, %56,7’i alkol,%78’inin ise tütün ve alkol dışı madde kullandığıve en yaygın kullanılan maddelerin sırasıyla tütün,boya tineri, alkol ve yapıştırıcı olduğu belirtilmiştir.Çalışmada yer alan çocuk ve gençlerbağımlılıklarının nedenleri arasında öfkeyle başaçıkmak, cesaret kazanmak gibi konularıbelirtmişlerdir (11). İstanbul, Ankara, Elazığ veİzmir’de bulunan tutukevi ve ıslahevinde bulunan

18 yaş ve altı 270 gencin %69,8’i her gün tütün,%23,5’i haftada birden fazla alkol kullanıyorolduğunu, hayatları boyu da en az bir kez tütünve alkol dışı madde (%71,3 ile en çok esrar)kullandıklarını belirtmişlerdir (12).

Bakır ve arkadaşları 1129 askerin katıldığıçalışmada sigara içme prevalansını %69,6 olarakbelirlemiştir (13). TÜBİTAK tarafındandesteklenen “Günümüz Türkiyesi’nde Yaşanan İçGöçler” adlı araştırma projesinden hareketlehazırlanan kitapta yazar Kaya, 2006 yılındabaşlatılan ve Mersin, İstanbul ve Diyarbakır’dayapılan alan çalışmalardan elde edilen sonuçlarınbir dökümü olarak Türkiye’de 953.680-1201.200kişi zorunlu göçtüğünü belirtmiştir. Mersin’de buaileler içinde çocuk kiralamak yaygın, Adana,Tarsus’a narenciye, pamuk işine götürülmek içinen çok tercih edilen günlüğü 12-13 liraya gençkız çocukları olduğu, çöp toplayan çocuklarınçoğunun da kokuya tahammül edebilmek içinmadde kullandığı belirtilmiştir (14). Türkiyeİstatistik Kurumu (TÜİK) 2012 Çocuk İşgücüAnketi sonuçlarına göre çalışan çocuk sayısı 6-14yaş grubunda 292 bin kişi, 15-17 yaş grubundaise 601 bin kişidir (15). Öztürk ve arkadaşları,Kayseri Çıraklık Eğitim Okulu’nda öğrenim gören381 öğrencide, sigarayı deneyenlerin yüzdesi59,6, düzenli olarak sigara içenlerin yüzdesi ise38,6 olarak bulmuştur. İşyerinde sigara içen kişisayısı arttıkça sigara içme sıklığı da artmaktadır(16).

E-sigara, Nargile, diğer tütün ürünleri veGençler:Elektronik sigara dünyada özellikle gençlerarasında hızla yayılmaktadır. Avrupa Birliği’nden27 ülkede 2012 yılında yapılan bir ankette, sigaraiçenlerin %20,3’ü e-sigara kullanmış ve sadece%3,7’si e-sigarayı, sigara bırakmaya yardımcıolacağı düşüncesiyle kullanmış olduğu ve e-sigarayı kullananların daha çok gençler, şu anaktif sigara içenler ve bir önceki yıl sigarabırakmayı denemiş olanlardan oluştuğugörülmüştür (17). ABD’de bir yılda e-sigarakullanan gençlerin sayısı iki katına çıkmıştır (18).California’da Hong ve arkadaşlarının uyguladığıankette yaş ortalaması 18,8 olan gençlerin, ensık, içerdiği tatlandırıcılar (%56,6), sigaradandaha iyi tada sahip olduğunu düşünmeleri(%51,0), zararının kendilerine (%46,7) ve


çevrelerine (%43,7) sigaradan daha az zararlıolduğu algısı gibi nedenlerle e-sigarakullandıklarını belirtmişlerdir (19). Becky vearkadaşları sıçan modelinde e-sigara maruzkalımının akciğerlerde amfizematöz değişikliklereneden olduğu ve tütün dumanı ile aynı zararlıetkilere sahip olduğunu göstermişlerdir. Kuşkusuzbu ve benzeri araştırmalar, e-sigaranın sigarayakarşı sağlıklı bir alternatif olduğuna dair ‘inanışı’çürüten ileri araştırmaların temelinioluşturacaklardır (20).

Gençleri hızla etkileyen bir diğer tütün ürünü olannargileyi ise dünyada günde 100.000 kişikullanmaktadır. Ortadoğu, Güneybatı Asya,Avrupa, Kanada, ABD’de nargile kullanımı hızlayayılmaktadır. Dünyada nargile kullanımının enyüksek olduğu bölge DSÖ Doğu AkdenizBölgesi’dir (Ortadoğu ve Kuzey Afrika), bubölgede 13-15 yaş arasında nargile kullanımprevalansı %9-15 olup, sigara kullanımındanfazladır (21). Türkiye’de nargile kullananlarınyarıdan fazlası (%53,1) 19 yaşından öncebaşlamış. Halen nargile kullananlar nargileyi enson %57,8 sıklığında nargile kafede içmişlerdir(22). Ankara’da yapılan bir çalışmada nargilekullananların yarısından fazlasının 18-24 yaşarasında olduğu ve %13’ünün nargilenin zararsızolduğunu düşündüğü saptanmıştır (23). 2011yılında İzmir’de yapılan bir çalışmada, araştırma

grubunun yaklaşık üçte biri nargilenin sigaradandaha az zararlı olduğunu, dörtte biri sudangeçirilince zararlı maddelerin engellendiğini,grubun yarısı sigara gibi bağımlılık yapmadığınıdüşündüğünü belirtmiştir. Öğrencilerin %13,6’sıaromatik tütünün nargileyi daha sağlıklı yaptığınıdüşünmektedir (24). Johns Hopkins Üniversitesive Kadir Has Üniversitesi’nin İstanbul’da nargilekafelerde Ocak-Mayıs 2013 dönemindeyürüttüğü araştırmanın sonuçlarına göre, nargilekafelerin kapalı alanlarında, yoğun sigara içilenkapalı alanlardaki gibi yüksek partikül, nikotin,polisiklik aromatik hidrokarbonlar, karbonmonoksit ve nikotinden türeyen nitrosamin μkonsantrasyonları bulunmuştur. Dünya SağlıkÖrgütü’nün 24 saatlik sürede ince partiküller(PM2.5) için standardı 25μg/m3 olduğu halde,incelenen nargile kafelerin kapalı alanlarındamedyan (PM2.5) 162μg/m3 olarak ölçülmüştür(25).

E-sigara, nargile ve dumansız tütün ürünleri(tütün pastili, jeli, lolipopu, nikotin suyu, içkisi,enfiyesi, ısıtılarak kullanılan tütün ürünleri gibi)nikotin içermektedir ve dolayısıyla bağımlılığaneden oldukları açıktır. Sosyal medya, kitle iletişimaraçları ve internet kullanımı, nargileler ile ilgilipolitika ve düzenlemelerin eksikliği ve/veyayokluğu, agresif pazarlama yöntemlerikullanılması, kapalı alan denetimlerinin azalması

ve olmayışı bu ürünlerin kullanımınıngençler arasında yayılmasınıkolaylaştıracağı açıktır. Gençlerin tütünkullanımını önlemek için, vergilendirme,tütün reklamları, tanıtım ve sponsorlukyasakları ve asgari yasal satış yaşı gibitütün ürünlerinin erişilebilirliğiniazaltmaya yönelik kapsamlıdüzenlemeler uygulanmalı veyauygulanmalıdır. Bu düzenlemeler tümtütün ürünlerini içermelidir (4).

Ülkemizdeki tütün kontrol politikalarıağırlıkla talebi azaltıcı önlemlere yönelikuygulanmaktadır, arzı azaltıcı önlemlergeri planda kalmaktadır. Nargileye vediğer tütün ürünlerine özeldüzenlemelerin yapıldığı, ülkemize özelbilimsel ve tütün ürünlerinin ticareti vekullanımı ile ilgili verilerin şeffaf veulaşılabilir olduğu, tütün endüstrisinidenetleyecek, bilime dayalı tütün


Fotoğraf: Ebru Maranalı

(28). Tütün kullanımının insan haklarıyla ilgiliolabileceğini söyleyen tütün endüstrisi savınakarşın, tütün kontrolünün bizzat insan haklarıylailgili olduğu gerçeği şüphesiz çok geç dilegetirilmiştir. 2012’de Singapur’da İnsan Hakları veTütün Kontrolü toplantısında DSÖ’den BettcherD. tarafından yapılan bir konuşmada sağlıkhakkının tütün kontrol politikalarına önemlidestek sağlayabileceğini, devletlerin tütünsalgınını yayılmasını önleyerek sağlık haklarınasaygı göstermesi ve koruması gerektiğini, aksinininsan haklarını ihlali olduğunu belirtmiştir (29).

Tütün kontrolü ve insan hakları ilişkisi ne kadargeç dile getirildiyse, tütün ve çevre, iklimdeğişikliği, ilaçlama ve tarım, yeterince üzerindedurulmayan konulardandır. Sigara izmaritleri,orman yangınlarının önemli bir nedeni ve yaşam,mülk ve orman alanlarına yönelik bir tehdittir.Dünyanın birçok düşük ve orta gelirli bölgesinde,ormanlık alanlar tütün bitkileri için, arazileriyeniden kullanmak yerine yok edilir. Buormansızlaşma, CO2’yi atmosferden uzaklaştıranağaçları ortadan kaldırarak iklim değişikliğinekatkıda bulunabilir. Tütün yetiştiriciliği,pestisitlerin, büyüme düzenleyicilerinin vekimyasal gübrelerin yoğun şekilde kullanıldığıkarmaşık bir süreçtir. Tütün, diğer gıda ve nakitürünlerinden daha fazla, azot, potasyum ve fosforda dahil olmak üzere topraktaki besin maddelerinitüketir (30). ABD’de çocuk ve gençler tütüntarlalarında çalışmakta, nikotin, toksik böcekilaçları ve diğer tehlikelere maruz kalmaktadır.Çocuk ve genç tütün işçileri sıklıkla kusma, midebulantısı, baş ağrısı ve baş dönmesi gibi akutnikotin zehirlenmesi semptomlarını gösterirler(31). Sigara dumanı iç ve dış ortam havakirliliğine katkıda bulunduğu gibi yılda yaklaşık 6trilyon izmarit doğayı kirletmekte, bir izmaritinçözünmesi ise 10 yılı bulmaktadır. Sigara paketive kullanılan plastik ambalaj ürünleri de bukirlenmeye katkıda bulunmaktadır (32).

Gençlik ve tütün bağımlılığı konusu, yukarıdaçerçeve çizmeye çalıştığımız, psikolojik, sosyalekonomik, kültürel, politik ve nihayetinde çevre,iklim, tarım ve beslenmeyi de içine alan çokboyutlu bir büyük sorun olmasına karşın konuyasadece tek pencereden bakılmayıp, anlaşılmayaçalışıldığında ise -ne iyi ki- çözüm önerilerini deiçinde barındırmaktadır. Ne de olsa ‘karamsarlıkbir ruh halidir, iyimserlik ise irade gerektirir‘(A.Gramsci).

kontrolü politikalarını talep etmektenvazgeçilmemesi gerekmektedir (26).Gençleri öz saygısı olan, aidiyet duygusuverebildiğimiz, samimi, içten, kabul edilen vesevilen, yapabileceklerinin farkında olan,geleceğini planlayabilen, sorumlu, kendikararlarını alabilen, kişiliğinin farkında, bireyolabilen insanlar olmalarını ve yeterli güvenlik -barınma (yeterli yiyecek, giyecek, güvenlibarınma koşulları ve yaralanma, kayıplardankorunma) koşullarını sağlamakla yükümlüyüz.Fiziksel sağlık ve gelişim, eğitim (entelektüelgelişim), meslek seçimi ve iş olanağı, yurttaşlık vesosyal açıdan iyilik hali, kültürel iyilik hali,duygusal iyilik hali, etik değerler açısından iyilikhali içinde yetişmeleri sorumluluğumuzdur (27).

1948’de kabul edilen İnsan Hakları EvrenselBildirgesi’nin 25.maddesi ‘her şahsın, gerekkendisi gerekse ailesi için, yiyecek, giyim, mesken,tıbbi bakım, gerekli sosyal hizmetler dahil olmaküzere sağlığı ve refahını temin edecek uygun birhayat seviyesine ve işsizlik, hastalık, sakatlık,dulluk, ihtiyarlık veya geçim imkânlarından iradesidışında mahrum bırakacak diğer hallerdegüvenliğe hakkı vardır. Ana ve çocuk özelihtimam ve yardım görmek hakkına haizdir. Bütünçocuklar, evlilik içinde veya dışında doğsunlar,aynı sosyal korunmadan faydalanırlar’ demektedir



Kaynaklar1. [Internet] http://www.toraks.org.tr/subNews.

aspx?sub=189&notice=882 Erişim:21.04.2017.2. ([Internet] http://www.who.int/mediacentre

/factsheets/fs345/en/ Erişim Tarihi:20.04.2017.3. Küresel Gençlik Tütün Araştırması, Türkiye, 2003

[Internet] http://www.turkkanser.org/dosyalar/ haberler/97TKGTA.pdf Erişim Tarihi:18.04.2017.

4. [Internet] http://www.tobaccoatlas.org/topic/ smoking-among-youth/ Erişim Tarihi:23.04.2017.

5. [Internet] http://www.toraks.org.tr/subNews. aspx?sub=189&notice=882 Erişim Tarihi: 21.04.2017.

6. [Internet] https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/ kitaplar/t18.pdf 21.05.2017 Erişim Tarihi: 21.04.2017.

7. Petraitis J,Flay BR, Miller TQ. Reviewing the theories of adolescent substance use: organizing pieces in the puzzle. Psychological Bulletin 1995;117(1):67-86. [Internet] http://www.colorado.edu/ibs/jessor/psych7536-805/readings/petraitis_1995.pdf Erişim Tarihi: 18.04.2017.

8. Bobak et al., Poverty and Smoking. [Internet] http://siteresources.worldbank.org/INTETC/ Resources/3759901089904539172/ 041TO062.PDF. Erişim Tarihi:22.04.2017.

9. Jarvis MJ, Wardle J. Social patterning of Individual behaviors : The case of cigarette smoking. In: Marmot M, Wilkinson RG (Eds.), Social Determinants of Health ( 2nd ed) Oxford, UK: Oxford University Press,pp 224-37.

10. Özge C. Which sociodemographic factors are important on smoking behaviour of high school students? The contribution of classification and regression tree methodology in a broad epidemiological survey Postgrad Med J 2006; 82:532–41.

11. Aksoy A, Ögel K. [Internet] İstanbul’da koruma merkezlerine başvuran çocuklarda tütün, alkol ve madde kullanım özellikleri. Bağımlılık Dergisi 2008; 9(3):135-40.

12. Aksoy A, Ögel K. Tutuklu ve hükümlü ergenlerde madde kullanımı. Bağımlılık dergisi 2007;8(1):11-7.

13. [Internet] http://www.ejmanager.com/ mnstemps/7/pdf_GMJ_34.pdf Erişim Tarihi: 20.04.2017.

14. Kaya A. Türkiye’de İç Göçler Bütünleşme mi Geri dönüş mü?, Bilgi Üniv. Yayınları,2009

15. [Internet] http://www.tuik.gov.tr/PreHaber Bultenleri.do?id=13659 Erişim Tarihi:21.04.2017.

16. Öztürk A, Naçar M, Gün İ, Şenol V, Çetinkaya F. Çıraklarda sigara içme alışkanlığı. Erciyes Tıp Dergisi 2001;23(4):176-82.

17. [Internet] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24935441 Erişim:21.04.2017.

18. [Internet] http://www.tobaccoatlas.org/ topic/e-cigarettes/ Erişim Tarihi:21.04.2017.

19. [Internet] http://www.atsjournals.org/doi/abs/ 10.1164/ajrccmconference.2017.195.1_ MeetingAbstracts.A1022 Erişim Tarihi:21.04.2017.

20. [Internet] http://www.atsjournals.org/doi/abs/ 10.1164/ajrccmconference.2017.195.1_ MeetingAbstracts.A1024 Erişim Tarihi:21.04.2017.

21. [Internet] http://www.who.int/tobacco/ publications/prod_regulation/factsheet waterpipe/en/ Erişim Tarihi: 21.04.2017.

22. Küresel Yetişkin Tütün Araştırması 2012 , Türkiye Halk Sağlığı Kurumu [Internet] http://www.halksagligiens.hacettepe.edu.tr /KYTA_TR.pdf Erişim Tarihi: 21.04.2017.

23. Subaşı N, Bilir N, Erkan İ. Nargile içenlerin nargile konusunda bilgi tutum ve davranışları. Toraks Dergisi 2005;6:137-43.

24. Hassoy ve ark, Sağlık Meslek Yüksekokul öğrencilerinde sigara, nargile, sarma tütün kullanımını etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve öğrencilerin sigara, nargile, sarma tütüne başlama ve sürdürme konusundaki görüşleri, Solunum 2011; 13(2): 91-9.

25. [Internet] http://globaltobaccocontrol.org/ sites/default/files/FS_WaterpipeSHS_Turkey 2014.pdf Erişim Tarihi: 21.04.2017.

26. [Internet] http://www.toraks.org.tr/subNews. aspx?sub=189&notice=3067 Erişim:21.04.2017.

27. WHO; Programming Adolescent Health and Development, 1999 [Internet] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 42149/1/WHO_TRS_886_(p1-p144).pdf Erişim Tarihi:21.04.2017.

28. [Internet] https://www.unicef.org/turkey/ udhr/_gi17.html#art25 Erişim:20.04.2017.

29. [Internet] http://www.who.int/tobacco/ communications/highlights/human_rights/en/ Erişim Tarihi:21.04.2017.

30. [Internet] http://www.tobaccoatlas.org/ topic/environmental-harm/ Erişim Tarihi: 21.04.2017.

31. [Internet] http://www.hrtcn.net/videos/ Erişim Tarihi :21.04.2017.

32. [Internet] http://doktorlarsitesi.net/2017/01/02/ tek-bir-sigara-izmariti-dogayi-10-yil-boyunca-kirletiyor/ Erişim Tarihi:21.04.2017.

İletişim: Dr. Filiz Çağla Uyanusta KüçükE-posta: [email protected]



Elektronik Sigara: Türkiye’de ve Dünyada Durum AnaliziElectronic Cigarette: Situation Analysis in Turkey and in the World

Dr. Elif Dağlı 1, Ümmühan Peçe Sönmez1, Murat Güner1

1 Sağlığa Evet Derneği, İstanbul

AbstractThe use of electronic cigarettes are increasing. Riskperception, thus regulation of these products arevariable between countries. The industry isenjoying the lack of consensus among globalpublic health community. In Turkey sales ofelectronic cigarettes are not legal. However, illegalinternet sales, advertising, share of home-maderecipes are quite common. Comprehensive tobaccocontrol can be achieved only by the control of alltobacco and nicotine products.Key words: Electronic cigarette, Consumption,Tobacco control

ÖzElektronik sigara kullanımı hızla artmaktadır. Buürüne karşı ülkelerin tutumları, uyguladıkları yasaldüzenlemeler farklılık göstermektedir. Halk sağlığısavunucularının uzlaşıya varmamış olması endüstriyeyarar sağlamakta ve salgın büyümektedir. Ülkemizdeyasal satışı olmamakla birlikte kimyasal madde satanfirmalar aracılığıyla hammadeler pazarlanmaktadır.Sosyal medyadan ev yapım tarifleri, tedarikçilerpaylaşılmakta, reklamları yapılmaktadır. Ülkemizdeelektronik sigaranın internet sunumu, pazarlanması,ham madde satışı durdurulmalıdır.Anahtar sözcükler: Elektronik sigara, Kullanım,Tütün kontrolü

Derleme

Review Article

12


Elektronik sigaralar sıvıları ısınan bir bobinaracılığıyla solunabilen buhar haline çevirencihazlardır. Değişik şekillerde üretilmekle birlikte,hepsinde bir sıvı kartuşu, enerji kaynağı, ağızparçası ve sıvıyı buharlaştıran elektronik devrebulunur. Sıvı nikotin ve çeşitli aromalar yanısırapropilen glikol, gliserin bulundurur. Cihazdançıkan buharı solumaya “vaping” (buharlama)denmektedir. Bu cihazların keyif için veya sigarabırakma aracı olarak kullanıldığı iddia edilir.Tedavide kullanılan nikotin bantı ve sakızındanfarklı olarak bu ürün sigara içme davranışını takliteder. İlk ısıtılan nikotin cihazı patenti 1960’lıyıllara ait olmakla birlikte, ilk gerçek ürün 2004yılında Çin’de pazara sunulmuştur. Ürün, 2010yılından itibaren Avrupa pazarına yayılmıştır (1).

Elektronik sigaranın kullanım yaygınlığı Elektronik sigaranın en çok Kuzey Amerika veAvrupa’da kabul gördüğü ve kullanıldığıizlenmektedir. Almanya’da 2016 yılında yapılanbir çalışmaya göre erkeklerin %13,5’i, kadınların%7,6’sı herhangi bir zaman elektronik sigarakullanmışlardır (1). Bu değer Eurobarometer 2014verilerine göre artış olduğunu ortaya koymaktadır.Birleşik Krallık İstatistik Ofisinin 2015 yılıverilerine göre erişkinlerin %17’si elektroniksigara kullanmıştır (2). Eurobarometer 2014yılında Avrupa Birliği üyesi olan 28 ülkeninkullanım oranlarını ölçmüştür (3). Çalışma günlükelektronik sigara tüketim sıklığını %1,1bulmuştur. Fransa “Health Barometer” çalışmasıherhangi bir zamanda elektronik sigara içmesıklığını %25,7 bulmuştur (4). Amerika BirleşikDevletlerinde bu değer 2014 yılı Milli SağlıkAraştırmasında %12,6 olarak saptanmıştır. Ülkelerarası kullanım sıklıkları araştırma yöntemine,ürünün sosyal kabul görmesine ve yasaldüzenlemelere bağlı olarak değişiklikgöstermektedir.

Türkiye’de yasal satışı olmayan bu ürününkullanım sıklığı araştırılmamıştır. Küresel tütünaraştırmalarında “sigara dışı tütün ürünü” başlığıaltında nargile de bulunduğundan elektroniksigara konusunda sağlıklı bir veribulunmamaktadır.

Sağlık ve yasal kaygılarUluslararası halk sağlığı savunucuları, elektroniksigaranın sağlığa ve tütün kontrolüne verebileceğizararlar konusunda endişe duymaktadırlar. Sigara

içmeyen gençlerin nikotin bağımlılığınayakalanarak klasik sigaraya geçebileceğindenkorkulmaktadır. Klasik sigaraya göre daha azzararlı olduğu iddia edilen bu ürünün tamamenzararsız olmadığı ortadadır. E-sigaranın kısadönem sağlık zararları konusunda bir çok çalışmayürütülmektedir. Uzun dönem etkileri ise ancakyıllar sonra saptanabilecektir.

Elektronik sigara reklamlarının yapıldığı, kapalıalanda içiminin serbest olduğu ülkelerde, tütünkontrolü yaptırımları işlerliğini kaybetmektedir.Elektronik sigara reklamlarında elinde ve ağzındasigara benzeri ürün tutan çok güzel ve alımlıhanımlar, Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesiöncesindeki günleri anımsatmaktadır. AmerikaBirleşik Devletlerinde elektronik sigara reklamlarınmaruz kalan çocukların akranlarına göre dahafazla elektronik sigaraya başladığını göstermiştir(6). Eski yıllardaki tütün ürünü reklamlarındakullanılan özgürlük, bağımsızlık, başkaldırı, kuraltanımazlık temalarına, gençleri hedef alanelektronik sigara reklamlarında darastlanmaktadır.

Ülkeler arası bakış açısı farklarıÜrün konusundaki risk algısı ülkeler arasında dafarklılık göstermektedir. Birleşik Krallık hekimlerive sağlık politika belirleyicileri elektronik sigarayıtedavi ürünü olarak görmekte, risklerinden endişeduymamaktadır. Bu tutumu ile Birleşik Krallıkdiğer ülkeler ile belirgin bir tezat oluşturmaktadır(7-9).

Birleşik Krallık ve Almanya’nın bakış açılarınıfarklılığı değerlendirmek üzere karşılaştırılmıştır(1). Buna göre Almanya elektronik sigarakullanımını önermezken, Birleşik Krallık sigarayıbırakamayanlar için değerlendirilebileceğinibelirtmektedir. Almanya dumanın toksiniçerdiğini, güvenli ürün olduğunun ispatedilmemiş olduğuna vurgu yaparken, BirleşikKrallık klasik sigaradan daha az zararlı olduğunu,halk sağlığını geliştirebileceğini, karsinojenlerinbulunmadığını iddia etmektedir. Almanyaelektronik sigaranın klasik sigarayı bıraktırdığınadair kanıt olmadığını, aksine bırakmak isteyenlerinalışkanlığını sürdüreceğini savunurken, BirleşikKrallık içme dürtüsünü baskıladığını, bırakmakonusunda etkinliğini işaret eden kanıtlarıntoplandığını belirtmektedir. Almanya, gençlerisigaraya başlatan bir giriş kapısı olduğuna


inanırken, Birleşik Krallık bu konuda kanıtolmadığını düşünmektedir. Almanya sigaraiçenlerin elektronik sigarayı da birlikte kullanarakçifte riskleri olacağına dikkat çekerken, BirleşikKrallık böyle bir kanıt olmadığını belirtmektedir.Elektronik sigaradan pasif etkilenim konusundaendişeler duyan Almanya karşısında Birleşik Krallıkyine kanıt olmadığını iddia etmiştir.

Dünyada elektronik sigaraya ilişkin yasaldüzenlemelerDünya ülkeleri arasında elektronik sigarayıtamamen yasaklayanlar olduğu gibi, hiçdüzenleme yapmamış olanlar da vardır. BirleşikKrallık e-sigaranın ilaç mevzuatına uyması kararıalmıştır. Bir çok ülkede tütün yasaları ile ilaç veeczacılık yasaları arasında seçim yapmak üzeretartışmalar sürmektedir.

Altmış bir ülke elektronik sigara konusundayasalar yapmıştır. Nikotin içeren elektronik sigarasatışı Avustralya, Avusturya, Belçika, Kanada,Kosta Rika, Çek Cumhuriyeti, Danimarka,Estonya, Fiji, Finlandiya, Fransa, Macaristan,Jamaika, Japonya, Malezya, Yeni Zelanda,Norveç, Filipinler, Portekiz, İsveç, İsviçrekısıtlanmıştır. Aralarında Arjantin, Bahreyn,Brezilya, Brunei, Kamboçya, Kolombiya,Yunanistan, Ürdün, Kuveyt, Lübnan, Litvanya,Maurtius, Meksika, Nikaragua, Oman, Panama,Katar, Suudi Arabistan, Seyşeller, Singapur,Surinam, Tayland, Türkiye, Birleşik ArapEmirlikleri, Uruguay, Venezuella olan 26 ülkede,içinde ne olursa olsun elektronik sigara satışıyasaktır. 17 ülke satışta yaş sınırı getirmiştir. KostaRika, Çek Cumhuriyeti, Ekvator, Fiji,Fransa,İtalya,Malezya,Malta, Yeni Zelanda,Norveç, Slovakya, İspanya, Togo, Birleşik Kırallık,Vietnam’de 18 yaşın altına; Kore Cumhuriyetinde19 yaşının altına; Honduras’da 21 yaşın altınasatışı yasaktır. Kanada’da ruhsat verilmiş nikotinsıvısı olmadığından teknik olarak e-sigara satışıyasal değildir, ancak uygulanmasında takipsorunları bulunmaktadır. Ürdün, Kamboçya veBirleşik Arap Emirlikleri’nde elektronik sigarakullanmak yasaktır. Türkiye’nin de arasındaolduğu 14 ülke kapalı alanda 18 ülke toplu taşıtaraçlarında içimi yasaklamıştır (10).

Amerika Birleşik Devletleri 2016 yılının ikinciyarısında sağlık endişeleri nedeniyle e-sigarakonusunda yasal düzenleme yetkisini Gıda ve İlaç

İdaresine (FDA) vermiştir. FDA gençlerin ulaşımınıengellemek ürün alabilmek için yaş sınırıgetirmiştir. Ayrıca sıvı içeriklerinin, cihazlarınteknik olarak sağlığa zararını inceleme yetkisinesahiptir (10).

Avrupa Birliği 2014 yılında “Tütün ÜrünleriDirektifini” kabul etmiştir. Bu direktife göre e-sigara reklamı yasaklanmış, sıvıların maksimumnikotin miktarları belirlenmiş, içeriklerin ifşası şartkoşulmuş, cihazların teknik özellikleritanımlanmıştır (11).

Dünyanın diğer ülkelerinde ise e-sigaradüzenlemeleri tam bir karar karmaşasınıyansıtmaktadır. Ülkeler arasında uzlaşısağlanmamış olması endüstri için çok yararlı birortam yaratmıştır. Hatta bazı ülkelerin nikotinitütün ürünü saymaması e-sigarayı denetlenemezhale getirmiş, olumsuz emsal oluşturmuştur.Bosna-Hersek’de e-sigara tütün ürünüsayılmazken, Hırvatistan’da tütün ürünüsayılmakta, kapalı alanlarda kullanımına izinverilmemektedir. Çek Cumhuriyeti e-sigarayıtütün ürünü gibi denetlerken, Danimarka tıbbiürün olarak kabul etmektedir. Estonya’nın e-sigarayı tamamen yasaklayan kararı mahkemetarafından bozulmuştur. Bununla birlikte0.7mg/ml den daha yoğun nikotin içeren ürünlertıbbi ürün sınıfına alınmış ve ruhsat verilmemiştir.Finlandiya da nikotin kartuşlarını tıbbi ürünsınıfında değerlendirmiş ve henüz hiçbir ürünruhsat almamıştır (12).

Türkiye’de Elektronik SigaraElektronik sigara yasal olarak satılmamakla birlikteyasa dışı olarak internet yoluyla teminedilebilmekte, destek grupları oluşturulmaktadır.Elektronik sigaraya bağlı sağlık etkileri sağlıkkuruluşlarına bildirilmemektedir. Kullanıcılartarafından oluşturulan bir sosyal medyaforumunda belirtilen yakınmaların ve kendikendine tedavi yöntemlerinin saptanmasınıhedefleyen bir çalışma yapılmıştır. Elektroniksigara konusunda kurulan bir sosyal medyaforumunda Ocak 2013 – Aralık 2016 tarihleriarasında “elektronik sigara ve sağlık ” başlığıaltında açılan konular ve mesaj içerikleritaranmıştır. Beyan edilen sağlık yakınmaları organsistemlerine göre sınıflandırılmıştır. Forum içindeönerilen tedavi yaklaşımları kaydedilmiştir.


Forumun yapısıSosyal medya forumunun çalışma tarihinde40599 üyesi olduğu saptanmıştır. Aralık 2012tarihinde açılan forumun Ocak 2016’da 12.000üyesi varken, bu sayı 2016 Eylül ayında 23.000,Aralık ayında ise 40.000’e ulaşmıştır. Üyelerin%74,8’i erkek, %43,9’u 20-40 yaş aralığında,%52,2’si halen klasik sigara kullanıcısıdır. Sosyalforum 9 ana başlık ve kullanıcıların aramakriterlerine uygun alt başlıklar halindedüzenlenmiş olup ayrıntılı bilgiler ve yorumlar ilekullanıcıların her konuya rahatça erişebilmesi vegrup üyeleri tarafından desteklenebilmesisağlanmıştır.

1.Bölüm E-sigaraya yeni başlayanlar içinhazırlanmış ana konu başlığı altında, e-sigaranedir, nasıl kullanılır, ürünler ve markalar hakkındaöneriler ve yorumlar bulunmaktadır.

2. Bölüm Sağlık bilgi paylaşım ana başlığı altındadünyada elektronik sigara haberleri, sağlık ile ilgiliçeviriler, yer almaktadır.

3. Bölüm Elektronik sigara cihazları bilgipaylaşımı başlığı altında elektronik sigara yedekparçaları satın alma mecraları, marka tavsiyeleri,kullanıcı yorumları, parçaların kullanımı, bakımıhakkında ayrıntılı bilgi verilmektedir. “KendiSigaranı kendin yap” alt başlığında batarya veelektronik sigara yapım aşamaları, video ve görseldestekli olarak verilmektedir.

4. Bölüm Elektronik sigara likitler bilgi paylaşımıbaşlığı altında üyelerin kullandıkları likitdeneyimleri, yorumları, marka tavsiyeleri, likittemin edebilecekleri yerlerin bilgisi üyeleresağlanmaktadır. Ev yapımı (evyap) likit başlığındakendi likitini yapmak isteyen üyeler için likittarifleri, ihtiyaç duyulan içerikler, hammaddeler vekatkı maddelerinin tedarikçilerinin adresleriverilmektedir.

5-7. Bölümler Tedarikçiler, e-sigara alışveriş, ESFtedarikçi forumu başlıkları altında açılmıştır. Yeniveya ikinci el elektronik sigara, esigara cihazlarıyedek parçaları ve likitlerinin satıldığıreklamlarının yapıldığı bölümlerdir.

8. Bölüm Sosyal destek başlığı olarak açılmıştır.Başkan önderliğinde destek grupları belirliaralıklarla buluşma ve toplantılar hazırlamakta,

ücretsiz esigara, likit yardımı, talep ve sorunlardoğrultusunda grup desteği verilmektedir. Esigarakardeşliği başlığı altında ise üyelere bedelsiznumuneler dağıtılmakta, hediye, çekiliş vekampanyalar düzenlenebilmektedir.

9. Bölüm Hobi başlığı altında sosyal forumüyelerinin hobileri üzerine sohbetler ve bilgipaylaşımları yaptıkları, esigara dışında da birbirleriile iletişim halinde oldukları bölümdür (13-14).

Elektronik sigara likitleri hazırlanışıSosyal medya forumunda likit marka önerilerihakkında 690 konu 32,178 mesaj ev yapımı likitleilgili bilgiler, tarifler, formüller hakkında 268 konu21,374 mesaj bulunmuştur. Malzemeler, içerikler,ölçüler, tarifler , likitlerin karıştırılma ve demlenmeaşamaları hakkında yazılı ve görsel ayrıntılı bilgisunulmuştur. E-sigara likit temel hammaddeleriolarak propilen glikol, vegetable (bitkisel) gliserinve nikotin önerilmektedir. Yapım aşamasındagerekli olan gereçler enjektör, şişe,mezür,karıştırıcılar, aroma ve katkı maddeleri olarakasetil pirazin, etil maltol, mentol, saf su,tatlandırıcı kullanılması tarif edilmektedir.Maddelerin temini için kimyasal ürün firmaları,yurtdışı satış siteleri , yurt içi e-likit satış siteleritavsiye edilmektedir. Ülkemizde ticari faaliyetgösteren adı geçen firmaların 1-10 litre arasındadeğişen hacimlerde elektronik sigaradakullanılmak üzere nikotin, gliserol ve propilenglikol satışları olduğu telefon görüşmesi ile teyidedilmiştir. Satışların elektronik posta veya internetaracılığıyla yapıldığı saptanmıştır (13).

Sağlık yakınmalarıForumda “elektronik sigara ve sağlık” başlığıaltında 565 konu, 20.779 mesaj taranmıştır. 135konu başlığı altında altında 966 üye de kullanımabağlı oluşan semptomlarını bildirmiştir (11).Semptomlar kullanımın ilk 3 gününde başlamış ve3 aya kadar devam etmiştir. En sıklıklaağız,dudak(%33.6), boğaz (%33.2), solunumyolu (% 30.2), diş ve dişeti (%28.3) belirtileribeyan edilmiştir.

Ağız ve dudak belirtileri bildiren 325 elektroniksigara kullanıcısı en sıklıkla aft (% 34,5), ağızkuruluğu (%14,5), ağızda metalik tat (%13,5),tat alamama (%12,3), ağız kokusu (%5,2),ağızda yara (%4,9), dudakta yara (%3,0) genizakıntısı (%3,0), dudak kuruluğu (%2,8), dudakta


yanık [%2,5), tükürükte kahverengi ve siyahlekeler (%0,9) bildirmiştir.

Boğaz belirtileri bildiren 321 elektronik sigarakullanıcısı en sıklıkla boğaz yanması (%25,2),boğaz kuruluğu (%24,9), boğaz ağrısı (%18,7),boğazda tahriş (%17,4), yutkunma güçlüğü(%8,1), belirtileri beyan etmiştir.

Alt solunum yolu şikâyetleri bildiren 292elektronik sigara kullanıcısı en sıklıkla nefes darlığı(%30,5) öksürük (%29,4), balgam (%8,6), gıcık(%6,5), solunum sıkıntısı (%6,5), göğüs ağrısı(%5,8) hırıltı (%3,8), bildirmiştir.

Diş ve diş eti şikâyetleri bildiren 273 elektroniksigara kullanıcısı en sıklıkla diş eti kanaması(%35,5), diş eti sızlaması (%27,5), diş etiçekilmesi (%22,3), diş ağrısı (%2,2), dişlerde

sallanma (%1,8), diş eti şişmesi (%1,5), dişlerdesararma (%1,5), diş eti iltihabı (%1,5), diş etikanaması (%1,1), belirtileri beyan etmiştir.

Daha az sıklıkta rastlanan yakınmalar,gastrointestinal sistem, cilt, sinir sistemi, ürinersisteme ilişkin oldukça dikkat çekici bulgulardır.

Gastrointestinal belirtiler bildiren 239 elektroniksigara kullanıcısı en sıklıkla mide yanması/ağrısı,(%21,7), mide bulantısı (%18,0), reflü/mideekşimesi (%12,5), mide gazı (%12,5), barsak gazı(%12,5), ishal (%8,0), şişkinlik (%6,2), karınağrısı (%4,6) ; cilt şikâyetleri bildiren 181elektronik sigara kullanıcısı en sıklıkla alerji,döküntü, kaşıntı (% 40,3), sivilce veya yara(%26,5), ciltte yağlanma (%9,3), parmak ucusoyulması (%5,4), cilt kuruluğu (%4,9), saçta

kepek (%4,4), saçdökülmesi (%3,8) ; sinirsistemi şikâyetleri bildiren177 elektronik sigarakullanıcısı en sıklıkla başağrısı (%24,8), başdönmesi (%18,0),sersemlik (%10,1),tansiyon yükselmesi(%8,5), anksiyete(%7,3), panik hissi(%4,5) ; üriner sistemşikâyetleri bildiren 77elektronik sigarakullanıcısı en sıklıklaböbrek bölgesinde ağrı(%57,1), idrarda koku(%15,6), sık idrara çıkma(%12,9), koyu renk idrar(%9,1), idrar yaparkenyanma (%3,9), beyanetmişlerdir (14).

Semptom bildirenelektronik sigarakullanıcılarına tedaviönerileriSosyal medya forumunda1574 yakınmaya 2638tedavi önerisi verildiğigörülmüştür. Buönerilerin; likit içeriğininve kullanım tekniğinindeğiştirilmesi (%40,5),



belirtilerin e-sigara ilişkin olmadığının iddiası(%29,8), cihaza ait teknik bilgi (%5,7) olduğugörülmüştür. Önerilerin %14,5’i ilaç dahil çeşitlitıbbi tedavi içermektedir. Belirtilerin tedavisi içintıp kurumlarına başvurmayanlara, muhtemelenelektronik sigara kullanımının devamını sağlamakiçin, yetkisiz sağlık önerilerinde bulunmaktadır(14).

Elektronik sigara kullanıcılarının günlük likit vetüketimleriÇalışmada sosyal forum ağı üzerinde kayıtlıüyelere günde tükettikleri likit miktarı konusundaanket yapıldığı görülmüştür. 488 kullanıcı likitmiktarını, 226’sı ise nikotin miktarını dabelirtmiştir. Ankete cevap verenlerin %30,2’siningünde 5-10 ml elektronik sigara likiti tükettiklerinianlaşılmıştır. Nikotin miktarını bildirenlerin %26,6sının günde günde 16-36 mg nikotin aldıklarısaptanmıştır (13,14).

Sonuç olarak sosyal medyada ; elektronik sigaratanıtımı yapılmakta, evde elektronik sigara üretimitarifleri sunulmaktadır. Tedarikçi firmalardan alışveriş yapılmakta, ürünün kullanımı teşvikedilmektedir. Sağlığı tehdit eden sıvılar yüksekdozda serbestçe satılmaktadır.

İnternet sitelerinde, sosyal medyada açıkça tütünve nikotin ürünlerinin reklamı ve pazarlanması4207 sayılı yasanın ihlali anlamına gelmektedir vebunlara karşı idari ve cezai önlemler alınmalıdır .

3. Farsalinos KE, Poulas K, Voudris V, Le Houezec J. Prevalence and correlates of current daily use of electronic cigarettes in the European Union: analysis of the 2014 Eurobarometer survey. Intern Emerg Med. 2017 Mar 4. doi: 10.1007/s11739-017-1643-7.

4. Andler R, Guignard R, Wilquin JL, Beck F, Richard JB, Nguyen- Thanh V: Electronic cigarette use in France in 2014. Int J Public Health 2016; 61:159–65.

5. Schoenborn CA, Gindi RM: Electronic cigarette use among adults: United States 2014. NCHS Data Brief 2015: 1–8.

6. Singh T, Agaku IT, Arrazola RA, et al. Exposure to Advertisements and Electronic Cigarette Use Among US Middle and High School Students. Pediatrics. 2016;137(5):e20154155.

7. Royal College of Physicians: Nicotine without smoke: tobacco harm reduction. A report by the tobacco advisory group of the Royal Col- lege of Physicians. London: RCP 2016. www.rcplondon.ac.uk/pro jects/outputs/nicotine-without-smoke-tobacco-harm-reduction-0.

8. ASH Briefing: Electronic cigarettes (also known as vapourisers) 2016. http://ash.org.uk/stop- ping-smoking/ash-briefing-on-electronic-cigarettes-2/.

9. Factsheet: use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain 2016. www. ash.org.uk/files/documents/ASH_891.pdf (last accessed on 14 September 2016).

10. Institute for Global Tobacco Control. Country Laws Regulating E-cigarettes: A Policy Scan. Baltimore, MD: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. http://globaltobaccocontrol.org/e-cigarette/ country-laws-regulating-e-cigarettes.

11. https://ec.europa.eu/health/sites/health/ files/tobacco/docs/dir_201440_en.pdf

12. https://science.whitecloudelectroniccigarettes. com/finland-e-cig-regulatory-environment/

13. Guner M, Dagli E, AyP ,Yildiz,F, Elbek O. PD-911-28 Misleading health claims of e- cigarette websites in Turkey PD-911-28 Misleading health claims of e- cigarette websites in Turkey.http://www.abstractserver.com/union2016/ abstractbook/UNION_Abstract_Book_2016-Web.pdf.

14. Guner M, Dagli E, Ay P, Yildiz F, Elbek O. Content analysis of electronic cigarette web sites in Turkey. European Respiratory Journal 2016 48: PA2029;DOI:10.1183/13993003.congress-2016.PA2029 http://erj.ersjournals.com/content/48/suppl_ 60/PA2029.

İletişim: Dr. Elif DağlıE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Eichler M, Blettner M, Singer S: The use of e-

cigarettes—a population-based cross-sectional survey of 4002 individuals in 2016. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 847–54. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0847.

2. Office for National Statistics: Dataset. E-cigarette use in Great Britain. 2015. Opinion and lifestyle survey 2016. www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/ healthandsocialcare/drugusealco- holandsmoking/datasets/ecigaretteuseingreatbritain.



TKÇS Uygulamasında Politika Çatışması: Türkiye’de TütünEndüstrisine Sağlanan Yatırım ve İhracat TeşvikleriPolicy Conflict in FCTC Implementation: Investment and Export IncentivesGranted to Tobacco Industry in Turkey

Efza Evrengil 1

1 Sağlığa Evet Derneği, İstanbul

AbstractIn Turkey, demand reduction measures of FCTC areimplemented in tandem with neoliberal policiesaiming at supply-side growth. This paper expoundsthis political conflict by shedding light on statesupport granted to tobacco industry.Incentive data related to tobacco manufacturingwere compiled and analysed through keywordscreening of Investment Incentive Permits (IIP) for2000-2016 and Inward and Outward ProcessingPermits (IPP and OPP) for 2015-2016.Tobacco industry firms have received 30 IIPs, 39IPPs and 2 OPPs in the periods researched. In starkcontradiction with the provisions, objectives, andtargets of FCTC, and comprised of tax exemptions,cuts and financial aid, these incentives haveincreased over time, have been grantedpredominantly to transnational firms, creating vastnew capacities for cigarette, waterpipe tobaccoand macaron manufacturing. Production,consumption and export figures have risenmarkedly in the same periods. In conclusion, policy requirements for abolishingincentives, which fuel consumption through supplygrowth and are contrary to tobacco control laws,are prescribed pertaining to amending incentiveregulations, putting into force an implementationregulation for FCTC Article 5.3, and institutingsupply-side measures which would introducerestrictions on tobacco manufacturing and trade.Key words: FCTC, Tobacco industry, Investmentincentives, Export incentives, Supply-side tobaccocontrol policies

ÖzTürkiye’de Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesinin(TKÇS) tütün talebini düşürmeye yönelik önlemleriarz yönlü büyüme hedefleyen neoliberal politikalareşliğinde uygulanmaktadır. Bu çalışmada tütünendüstrisine sağlanan devlet yardımlarına ışıktutularak bu politika çatışmasının irdelenmesiamaçlanmıştır.2000-2016 dönemine ilişkin Yatırım Teşvik Belgeleri(YTB), 2015-2016 dönemine ilişkin Dahilde veHariçte İşleme İzin Belgeleri (DİİB ve HİİB) listelerininanahtar sözcüklerle taranmasıyla tütün ürünüimalatına ilişkin teşvik verileri oluşturularakincelenmiştir.İncelenen dönemlerde tütün endüstrisine 30 YTB, 39DİİB ve 2 HİİB verilmiştir. TKÇS’nin hüküm, amaç vehedeflerine açık aykırılık taşıyan ve vergi istisnaları,indirimleri ile mali yardımlardan oluşan bu teşvikler,zaman içinde artış göstermiş, ağırlıklı olarak ulusötesişirketlere verilmiş, devasa yeni sigara, nargileliktütün mamulü ve makaron üretim kapasiteleriyaratılmasında kullandırılmıştır. Aynı dönemlerdeüretim, tüketim ve ihracat rakamlarında belirginartışlar olmuştur. Sonuç olarak, arzı büyüterek tüketimi körükleyen,tütün kontrolü mevzuatına aykırı bu teşviklere sonverilmesi için, teşvik mevzuatının değiştirilmesi, TKÇSMadde 5.3 için uygulama mevzuatı yapılması vetütün endüstrisine üretim ve ticaret sınırlamalarıgetirecek arz yönlü önlemlerin devreyesokulmasından oluşan politika gereksinimleritanımlanmıştır. Anahtar sözcükler: TKÇS, Tütün endüstrisi, Yatırımteşvikleri, İhracat teşvikleri, Arz yönlü tütün kontrolüpolitikaları

Derleme

Review Article

18


GirişTütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nin (TKÇS)dünya genelinde 2005’te yürürlük kazanmasınınardından 2008’de talep azaltmaya yönelik altımaddesinin MPOWER politika paketi olarak lanseedilmesi ve bunun uygulamalarının aynı yılkurulan Bloomberg Initiative tarafındandesteklenmesiyle tütün kontrolü politikalarınınbenimsenmesi ve hayata geçirilmesinde önemlibir canlanma yaşanmıştır (1,2). Türkiye bucanlanmanın tam odağında yer almış, tabir caizseMPOWER’in sahnesini oluşturmuştur (3). Ülkede1990’lı yıllarda örgütlenen tütün kontrolühareketinin ve 1996’da yürürlüğe giren 4207sayılı Kanun’un birikimi ve kazanımlarının üzerine,2008’de bu Kanun yeni hükümlerlegüçlendirilmiş, MPOWER temelli diğerdüzenlemeler hızla yapılmıştır. 2013’te DünyaSağlık Örgütü Türkiye’yi MPOWER önlemlerininhepsini en üst düzeyde gerçekleştiren ilk ülke ilanetmiş (4, 5), bu yüzden çeşitli kerelerödüllendirmiştir (6).

Yaklaşık sekiz yıldan beri uygulanan talebi kontroletmeye odaklı bu önlemlerin başarısıyla ilgiligünümüzde özellikle basın yoluyla dile getirilensoru işaretleri vardır. MPOWER mı hatalıdır, yoksabunun başarısının önünü kesen başka etkenler mivardır? Kuşkusuz, mesele çok boyutludur. Ancak,daha önce altını çizdiğimiz üzere (7), madalyonunöteki yüzünde, başta 2002’de yürürlüğe giren4733 sayılı Kanun olmak üzere, tütün şirketlerininüretim ve ticaretinin, bazı satış sınırlandırmalarıharicinde, piyasa kurallarına göre yürütülmesipolitikası bulunmaktadır. Piyasalarıserbestleştirerek arz yönlü büyüme hedefleyensermaye yanlısı hâkim neoliberal politikalar vedüzenlemeler devlet ve tütün endüstrisininilişkilerinin çerçevesini belirlemekte, bu ilişkileremeşruiyet ve hukuksallık kazandırmaktadır. Diğeryandan aynı çerçeve, tüketim üzerindeki olumsuzetkisi nedeniyle TKÇS’nin çizdiği tütün kontrolüilke ve hedefleriyle çelişmekte, uygulamalarıyokuşa sürmektedir.

Bu politika çatışmasının nasıl ele alınacağı veçözümleneceği konusunda dünyada ve Türkiye’dekritik bir dönemece girilmiştir. Bu çalışmada, buçatışmanın bir boyutuna, Türkiye’de tütünendüstrisine sağlanan devlet yardımlarına ışıktutulması, bunların tütün kontrolü çabalarını

baltalayan etkilerinin, yürürlükteki tütün kontrolümevzuatına aykırılıklarının ortaya konması veçatışmanın çözümü için gereksinim duyulanpolitikaların belirlenmesi amaçlanmıştır. Buamaçla, Ekonomi Bakanlığı’nın (EB) görev veyetkileri çerçevesinde yürütülen ve verileriyayınlanan mevzuat uygulamalarında tütünendüstrisine verilen teşvikler incelenmiştir.

Tütün endüstrisine verilen teşviklerle ilgili önemlibir husus, özellikle sigara piyasasında yerlisermaye girişlerini engelleyen oligopol güce sahipulusötesi tütün şirketlerinin teşviklerden yerliyatırımcılarla eşit koşullarda faydalanma hakkınasahip olmasıdır. Bunun temelinde, yine neoliberalilkeler doğrultusunda 2003’te yürürlüğe giren4875 sayılı Doğrudan Yabancı YatırımlarKanunu’nun Türkiye’de uluslararası doğrudanyatırım rejiminin temel iki unsuru olarak “yatırımserbestisi” ve “milli muamele”yi belirlemesibulunmaktadır.

Teşvikler, devletin belli siyasi hedeflerdoğrultusunda, seçili üretim ve ticaretfaaliyetlerine çeşitli araçlarla, karşılıklı veyakarşılıksız, dolaylı veya dolaysız, açık veya gizlişekilde finansal, vergisel veya diğer yardımlardabulunarak, ekonomiye müdahale etmesi olaraktanımlanmaktadır (8, 9). Ülkemizde teşviklerinuzun bir tarihi vardır (9). Cumhuriyet’inkuruluşundan itibaren, sanayileşme, kalkınma,dışa bağımlılığın giderilmesi, sosyal ve bölgeseleşitsizliklerin azaltılması, ekonomik krizlerinaşılması amaçlarıyla uygulanan teşvikler, 1980sonrasında ihracat odaklı büyüme politikasınınbenimsenmesiyle, sermayeye ekonomik istikraradayalı cazip yatırım ortamı sunmak, yatırımcıdostu bu ortamda uluslararası doğrudanyatırımları çekmek ve şirketlerin üretim, üretkenlikve rekabet güçlerini artırmak üzere biçimlenmiştir.Ayrıca, 2016 sonunda yapılan açıklamalara göre,yeni teşvik unsurları içeren Süper Teşvik Programıhazırlanmış ve 2017 bütçesine reel sektörteşvikleri için 32,4 milyar TL kaynak ayrılmıştır(10).

Gereç ve YöntemEB tarafından Resmi Gazete’de aylık bazdayayınlanan,- 01.01.2000-31.12.2016 dönemine ilişkinYatırım Teşvik Belgeleri (YTB) ile belge iptalleri,


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Şekil 1. Yıllara göre tütün endüstrisine verilen Yatırım Teşvik Belgeleri sayıları ve doğrusal eğilim çizgisi (2000-2016)

2 2

1

2

1

2 2

4 4

5 5

- 01.01.2015-31.12.2016 dönemine ilişkinDahilde İşleme İzin Belgeleri (DİİB) ve- 01.01.2015-31.12.2016 dönemine ilişkinHariçte İşleme İzin Belgeleri (HİİB)

listeleri Bakanlık’ın web sitesinden (11) indirilmiş,listelerdeki kayıtlar “tütün”, “tobacco”,“nargile”, “makaron” ve “sigara” sözcüklerikullanılarak taranmış, sadece tütün ürünüimalatıyla ilgili olan belgelerin verileri derlenerekincelenmiştir.

Yazı kapsamında, Resmi Gazete’de yayınlananteşvik ve izin belgeleri listelerinde yer alan şirketunvanları piyasada anıldıkları şekilde kısaltılarakkullanılmıştır.

Tütün endüstrisine verilen yatırım teşvikleriYürürlükteki yatırım teşvik programı, 2012/3305sayılı Yatırımlarda Devlet Yardımları HakkındaBakanlar Kurulu Kararı ile uygulama usul veesaslarını belirleyen 2012/1 sayılı Tebliğçerçevesinde uygulanmaktadır. EB’nin 03.03.2017tarihli raporuna göre (11), bu ve önceki mevzuatçerçevesinde 01.01.2001-28.02.2017döneminde, Türkiye’de 3.181 yabancı sermaye ve51.745 yerli sermaye şirketine YTB verilerek,bunların toplam 694 milyar TL sabit yatırımbedelli projelerine devlet yardımı sağlanmıştır.

Tarama sonuçlarına göre, 2000’in başından2016’nın sonuna kadarki 17 yıllık süreçte, tütünendüstrisinin yatırım projeleri için Tablo 1’deözetlenen toplam 30 adet YTB verilmiştir. Cari

rakamlarla bu projelerin toplam sabit yatırımbedeli 569,6 milyon TL’dir. Belgelerin yıllara göredağılımını gösteren Şekil 1’de izlenebileceği üzere,teşvikler önce 2001-2005 döneminde, sonra dahabelirgin olarak 2010-2016 yıllarında kümelenmiş,2015 ve 2016 en fazla sayıda projenin teşvikaldığı yıllar olmuştur. Sabit yatırım bedelicinsinden pik yıl ise 312,2 milyon TL ile 2015olmuştur.

30 projenin 10’u makaron/sarmalık kıyılmış tütünüretimi, 8’i tütün işleme, 5’i nargilelik tütünmamulü (NTM) imalatı, 4’ü sigara imalatı, 3’üsigara kağıdı ile filtresi yatırımlarına aittir.Desteklenen ürün türleri arasında, 402,3 milyonTL’lik sigara imalatı yatırımları %71’lik pay ile enbüyük ağırlığa sahiptir.

30 projenin 16’sı komple yeni yatırım, 8’i tevsi,6’sı modernizasyon yatırımdır. Sabit yatırım bedelicinsinden bu yatırımların 394,9 milyon TL’lik kısmıağırlıklı olarak ithal makine alımına dayalı tevsiprojeleridir. Yatırımların büyük oranda makineithalatına dayalı olması özellikle dikkat çekicidir.30 projede cari değerle toplam 189,3 milyonUSD ithal makine alımı söz konusudur.

Teşvik verilen tütün endüstrisi şirketlerininkimlikleri ve bunların yatırım büyüklüklerinebakıldığında, sabit yatırım bedeli 50 milyon TL veüstü büyük ölçekli 2 projenin sabit yatırım tutarıaçısından toplam içinde %62’lik paya sahipolduğu ve her iki projenin de sigara imalatı yapanPhilsa’ya ait olduğu görülmüştür. Sabit yatırımtutarı 10-50 milyon TL arasındaki orta ölçekli 7


Tablo 1. Yatırım büyüklüklerine göre tütün endüstrisi yatırımlarına verilen Yatırım Teşvik Belgeleri (2000-2016)

Belge Kısaltılmış Yatırımın Sabit Toplamtarihi şirket konusu yatırım içinde

unvanı (TL) oranı (%)Sabit yatırım tutarı 50 milyon TL’nin üzerinde olan büyük ölçekli yatırımlar

06.05.2015 Philsa sigara imalatı 285.000.000 50,020.04.2012 Philsa sigara imalatı 67.000.000 11,8Toplam 352.000.000 61,8

Sabit yatırım tutarı 10-50 milyon TL olan orta ölçekli yatırımlar10.10.2016 Royal Tobacco sigara imalatı 49.000.000 8,606.05.2004 Sunel tütün işleme 24.000.000 4,208.10.2001 Öz-Ege tütün işleme 19.500.000 3,429.06.2016 4B tütün işleme 15.300.000 2,727.08.2010 Aklale makaron / sarmalık tütün imalatı 11.500.000 2,024.10.2002 T.T.I. tütün işleme 11.329.360 2,026.04.2013 İpkon makaron / sarmalık tütün imalatı 11.000.000 1,9Toplam 141.629.360 24,9

Sabit yatırım tutarı 10 milyon TL’nin altında olan ufak ölçekli yatırımlar

08.07.2015 Towtech sigara filtresi imalatı 9.352.000 1,603.04.2015 Propus Makaron makaron / sarmalık tütün imalatı 8.205.000 1,426.12.2003 Sarper tütün işleme 7.987.352 1,411.12.2012 Marsan* makaron / sarmalık tütün imalatı 6.250.000 1,119.09.2013 Has makaron / sarmalık tütün imalatı 5.383.927 0,920.07.2005 Anadolu Frana tütün işleme 5.350.000 0,918.03.2016 Adalya nargilelik tütün ürünü imalatı 4.880.000 0,906.11.2015 Nargill nargilelik tütün ürünü imalatı 4.800.000 0,822.01.2015 Has makaron / sarmalık tütün imalatı 4.800.000 0,814.01.2013 Sunel tütün işleme 3.688.553 0,625.08.2011 Artek makaron / sarmalık tütün imalatı 3.272.000 0,623.07.2002 Selülöz Ve Kağıt Fb. sigara kağıdı imalatı 1.950.000 0,325.07.2001 T.T.I. tütün işleme 1.526.000 0,301.07.2016 Al Kenz nargilelik tütün ürünü imalatı 1.450.000 0,307.06.2010 Aklale makaron / sarmalık tütün imalatı 1.450.000 0,313.05.2011 Ahsen makaron / sarmalık tütün imalatı 1.361.420 0,218.10.2012 KT&G sigara imalatı 1.310.000 0,224.08.2012 Lale sigara kağıdı imalatı 1.300.000 0,227.12.2016 Forr nargilelik tütün ürünü imalatı 600.000 0,130.12.2013 Aklale makaron / sarmalık tütün imalatı 679.000 0,105.05.2004 Şerbetli nargilelik tütün ürünü imalatı 343.420 0,1Toplam 75.938.672 13,3Genel Toplam 569.568.032 100,0

*Bu belge Ağustos 2016’da iptal edilmiştir.


Tablo 2. Şirketlerin ihracat büyüklüklerine göre tütün endüstrisine verilen Dahilde İşleme İzin Belgeleri (2015-2016)

Belge Kısaltılmış Öngörülen Toplam Öngörülen Toplamtarihi şirket ithalat içinde ihracat içinde

unvanı (USD) oranı (%) (USD) oranı (%)

22.11.2016 BAT 50.193.819 11,6 118.069.946 10,605.02.2016 BAT 51.284.127 11,8 142.619.891 12,922.07.2015 BAT 468.900 0,1 468.900 0,030.03.2015 BAT 51.772.465 12,0 144.333.364 13,016.06.2016 Philsa 52.789.558 12,2 209.038.853 18,923.03.2016 Philsa 860.766 0,2 4.064.073 0,407.09.2015 Philsa 25.305.002 5,8 96.299.474 8,721.06.2016 JTI 44.723.601 10,3 62.022.454 5,612.01.2016 JTI 70.026.343 16,2 110.259.937 9,929.05.2015 JTI 42.627.020 9,8 66.603.904 6,026.09.2016 Imperial 5.182.546 1,2 23.282.709 2,119.02.2016 Imperial 5.213.880 1,2 24.659.638 2,222.07.2015 Imperial 3.956.251 0,9 19.769.677 1,805.12.2016 KT&G 725.370 0,2 4.162.788 0,405.05.2016 KT&G 341.252 0,1 1.120.009 0,116.10.2015 KT&G 1.945.401 0,4 9.210.085 0,811.02.2015 KT&G 4.313.330 1,0 12.584.173 1,102.12.2016 Amcor 8.065.363 1,9 13.490.648 1,225.06.2015 Amcor 5.270.642 1,2 9.332.277 0,830.11.2016 European 1.144.235 0,3 5.138.701 0,513.11.2015 European 2.385.957 0,6 9.251.377 0,827.12.2016 Adalya 525.000 0,1 3.675.000 0,306.09.2016 Adalya 137.160 0,0 736.364 0,129.09.2016 Adalya 685.800 0,2 3.436.364 0,315.07.2016 Adalya 120.960 0,0 736.364 0,130.06.2016 Smyrna 120.960 0,0 648.000 0,128.05.2016 Smyrna 123.120 0,0 648.000 0,120.04.2016 Smyrna 123.120 0,0 648.000 0,120.11.2015 Smyrna 324.000 0,1 2.332.800 0,222.10.2015 Smyrna 108.000 0,0 777.600 0,107.08.2015 Smyrna 96.600 0,0 720.000 0,126.06.2015 Smyrna 110.000 0,0 720.000 0,106.03.2015 Smyrna 108.000 0,0 648.000 0,112.08.2015 Boğaziçi 892.080 0,2 2.994.768 0,319.03.2015 Boğaziçi 593.822 0,1 1.300.938 0,102.11.2016 Şerbetli 71.280 0,0 997.920 0,108.07.2015 Şerbetli 240.000 0,1 960.000 0,101.12.2016 Al Kenz 151.200 0,0 493.720 0,014.11.2016 Nargill 59.000 0,0 400.000 0,0Toplam 433.185.930 100,0 1.108.656.716 100,0


proje toplam içinde %25’lik, 10 milyon TL’den azufak ölçekli 21 proje ise %13’lük paya sahiptir.Cari değerle ortalama yatırım büyüklüğü 19milyon TL’dir. İncelenen dönemde, Philsa, Sunel,Aklale, Has ve TTİ’nin teşvik alan ikişer yatırımprojesi olmuştur.

Bu projelere sağlanan destek unsurlarınabakıldığında, projelerin tamamının KDVistisnasından, 22’sinin gümrük vergisimuafiyetinden yararlandırıldığı görülmektedir. Buiki teşvikle, şirketlere KDV ve gümrük vergisiödemeden yatırım malı makine ve teçhizat alımıgerçekleştirme olanağı sağlanmıştır. İki projedegelir ve kurumlar vergisi yatırım için öngörülenkatkı tutarına ulaşıncaya kadar indirimliuygulanmıştır. Üç projede, yatırımla sağlananilave istihdam için ödenmesi gereken sigorta primiişveren hissesinin asgari ücrete tekabül eden kısmıbelirli sürelerle EB’ca, bir projede sigorta pirimiişçi hissesinin asgari ücrete tekabül eden kısmı 10yıl süreyle yine EB’ca karşılanmıştır. İki projede,yatırımla sağlanan ilave istihdam için ödenmesigereken gelir vergisi stopajının asgari ücretetekabül eden kısmı 10 yıl süreyle terkin edilmiştir.İki projede kullanılan kredilerin faizi ve kârpayının belli kısımları EB’ca karşılanmıştır. 2005öncesi projelerde ayrıca, dört projeye vergi,resim, harç istisnaları ve yatırım indirimi, birprojeye yatırıma katkı desteği sağlanmış ve birprojeye bütçe kaynaklı kredi kullandırılmıştır.

Tütün endüstrisine DİR ve HİR kapsamındaverilen teşvikler1980 sonrasında benimsenen ihracat odaklıbüyüme politikasının beraberinde getirdiği ihracatteşvikleri zaman içinde çeşitlenmiş, 1996’dan beriuygulanan Dahilde İşleme Rejimi (DİR) bukapsamdaki devlet yardımlarının en önemlisihaline gelmiştir. DİR, 2005/8391 sayılı Dahildeİşleme Rejimi Kararı ve buna dayalı mevzuatçerçevesinde yürütülmektedir. DİR, ihraçürünlerinin üretimi için kullanılmak kaydıyla,

gerekli olan girdilerin ve hammaddelerin yurtiçive yurtdışı piyasalardan her türlü vergiden muafolarak ve ticaret politikası önlemlerine tabiolmaksızın temin edilmesine dayalı bir teşviksistemidir (11). Burada amaçlanan, üreticileringirdi maliyetlerini azaltarak dünya piyasalarındarekabet güçlerini artırmaktır. DİR kapsamında,üretim maliyetleri ithal hammadde alımında %26,yerli hammadde kullanımında %18 oranındadüşürülebilmektedir (12).

Tarama sonuçlarına göre, 2015 ve 2016’yıkapsayan iki yıllık sürede tütün endüstrisişirketlerinin ihracat faaliyetleri için toplam 433milyon USD hammadde ithalatı ve 1,1 milyarUSD ihracat gerçekleşmesi beklentisiyle 39 adetDİİB verilmiştir. Bu belgelere ilişkin veriler Tablo2’de özetlenmiştir. Öngörülen ihracat bedelicinsinden DİR desteklerinin %86’sı sırasıyla BAT,Philsa ve JTI’ye verilmiştir. Bu üç büyük ulusötesisigara şirketini, toplam %8,5 oranla diğerulusötesi şirketler Imperial ve KT&G izlemektedir.Birçoğu NTM ile makaron üreticisi olan yerlişirketlerin payları çok daha düşüktür.

Dikkat çekici bir başka husus, iki yıllık süredeSmyrna’ya sekiz, BAT, KT&G ve Adalya’ya dört,Philsa, JTI, Imperial’a üç, Amcor, European,Boğaziçi ve Şerbetli’ye ikişer kez DİİB verilmişolmasıdır.

DİR’in ayna rejimi olan Hariçte İşleme Rejimi’nin(HİR) mevzuat çerçevesini 2007/11864 sayılıBakanlar Kurulu Kararı ile buna dayalı uygulamamevzuatı oluşturmaktadır. HİR’de, Türkiye’deserbest dolaşımda olan eşyanın işlenmek veyayenilenmek üzere geçici olarak yurtdışına ihraçedilmesi, işlem gördükten sonra vergimuafiyetlerinden yararlanarak tekrar serbestdolaşıma girmesi söz konusudur. Buradaki amaç,geri ithal edilen malın aynısını veya benzeriniüreten Türkiye’deki üreticilerin ekonomikçıkarlarının olumsuz etkilenmemesi kaydıyla,malın ticaretinin teşvik edilmesidir (11).


Tablo 3. Tütün endüstrisine verilen Hariçte İşleme İzin Belgeleri (2015-2016)

Belge Kısaltılmış Sektör Öngörülen Öngörülentarihi şirket ihracat İthalat

ünvanı (USD) (USD)

05.06.2015 Philsa Başka yerde sınıflandırılmamış makine ve ekipman imalatı 148.754 3.091.97423.06.2015 Philsa Tütün ürünleri imalatı 80.190 926.430Toplam 228.944 4.018.404

Tarama sonuçlarına göre, 2015 ve 2016’da tütünendüstrisine 229 bin USD ihracat ve 4 milyonUSD ithalat gerçekleşmesi beklentisiyle 2 adetHİİB verilmiştir. Tablo 3’de görüldüğü üzere, heriki belge makine, ekipman ve tütün ürünü imalatıamacıyla Philsa’ya verilmiş, bu şirket HİR’denyararlanan tek tütün endüstrisi şirketi olmuştur.

Tütün endüstrisine verilen teşviklerin etkisiTeşvikler, iktisadi faaliyetin maliyetini düşürerek,risklerini azaltarak, kârlılığını artırarak, şirketlereayrıcalıklı bir fayda sağlarken, toplumun gerikalanı üzerinde ekonomik bir yük oluşturmaktadır.Şirketlere yapılan mali transferler sonucu kamukaynakları azalmakta, vergisel teşvikler nedeniyletahakkuk etmesi gereken vergilerin gelirlerindenvaz geçilmesinden kaynaklanan kamusal zararlarsöz konusu olmaktadır. Ana akım iktisatçılar bufayda ve maliyetlerin ekonomi üzerindekietkilerine bakarak teşvikleri savunmakta veyaeleştirmektedirler.

Tütün kontrolü bakış açısından, tütün endüstrisinesağlanan teşviklerin parasallaştırılmış fayda vemaliyetlerinin ötesinde, arzı artıran, dolayısıylatüketimi körükleyen etkileri, bununpiyasalaştırılması olanaklı olmayan bireysel vetoplumsal sağlık sonuçları önem kazanmaktadır.Ancak, EB’nın dile getirdiği ekonomikgerekçelerin tütün endüstrisi teşviklerindegeçerliliğini kısaca irdelemekte fayda vardır.

Kapasite artırımı ve tüketim: Türkiye’de talepyönlü tütün kontrolü önlemlerinin devredeolduğu kritik yıllarda, tütün endüstrisiyatırımlarına sağlanan devlet yardımlarıyla arzıbüyütmeye yönelik muazzam yeni ve ek üretimkapasiteleri yaratılmıştır. Teşvikler sonucu artan buüretim kapasitelerinin üretim, tüketim ve ihracatüzerindeki etkilerini resmi verilerden izlemekmümkündür.

Tarama sonuçlarına göre, sigara imalatında,Philsa’nın sigara üretim kapasitesi, önce 2012’deverilen teşvikle 31,7 milyar adet/yıl’a, ardından2015’te verilen teşvikle 40,9 milyar adet/yılsigaraya çıkartılmıştır. Ayrıca, 2012’de KT&G’nin2,1 milyar adet/yıl sigaralık modernizasyonprojesi ile inceleme tarihi itibariyle henüzTAPDK’dan üretim ve faaliyet uygunluk belgesibulunmayan Royal Tobacco isimli yerli sermayeşirketinin 2,8 milyar adet/yıl sigaralık yeni yatırımıteşvik görmüştür. Anılan son yatırımla ilgili gazete

haberleri (13) ve ÇED raporuna (14) ulaşılmış, bukaynaklarda BAT’ın Tire’de terk ettiği üretimtesisinin yeniden faaliyete geçirilmesine dayananbu yatırımın üretim kapasitesinin 2,8 milyaradet/yıl değil, 20,2 milyar adet/yıl olarakverildiği, şirketin yabancı sermaye şirketi olarakanıldığı görülmüştür. Bu çelişkili bilgiler notedilerek, bu çalışmada YTB üzerinde yer alanveriler esas alınmıştır.

Resmi tütün mamulü istatistiklerine göre (15),Türkiye’de sigara üretimi 2016’da 160 milyaradede ulaşarak, 2003’teki düzeye göre %32oranında artış göstermiştir. Teşvik uygulamalarınaparalel olarak, üretimde 2012, 2014 ve 2015’teönemli sıçramalar gerçekleşmiştir. Piyasaya arzuygunluk belgeli sigara markalarının sayısı Nisan2011’de 194 iken, Ekim 2016’da 302’yeyükselmiştir (16). Diğer bir deyişle, 2003’tengünümüze sigara üretimi her yıl ortalama 3 milyaradet artmış ve 2011’den günümüze her ayyaklaşık 2 adet yeni sigara markası piyasayasürülmüştür.

Resmi tüketim verilerine göre (15), 1999’dakizirve noktasından sonra 10 yıl boyu düzenli düşüştrendine giren sigara tüketimi, etkili tütünkontrolü uygulamaları sonucu 2010’dakaydedilen sert düşüşü izleyen dönemde birkaç yılzikzak çizdikten sonra 2015 ve 2016’da tekrar100 milyar adet eşiğinin üzerine çıkarak artışageçmiştir.

Makaron imalatı yatırımlarına verilen teşvikler dedikkat çekicidir. TAPDK’nın Makaron Üretimi veTicaretine İlişkin Usul ve Esaslar HakkındaYönetmelik’i 2014’te yayınlamasından öncemakaronlar kayıtdışı piyasada satılan, yasalstatüsü belirsiz ürünler olmalarına rağmen, 2010,2011, 2012 ve 2013’te makaron üretimiyatırımları teşvike konu olmuştur. Bu yatırımlarınkapasiteleri belgeler üzerinde farklı cinstenverildiği için teşvikle yaratılan toplam kapasitehakkında bilgi edinmek olanağı yoktur, ancakdestek gören 10 makaron yatırımının, ortalamayaklaşık 1 milyar adet/yıl kapasiteli, ufak ölçekli,düşük maliyetli yerli sermaye yatırım projelerioldukları görülmüştür.

Günümüzde Türkiye’de sigara tüketimini artıkmakaron olgusuyla birlikte değerlendirmekgerekmektedir. Sigaradan daha ucuz bir ikame


fazlasının ihracata yöneltildiğini göstermektedir.Diğer yandan, 2012 Küresel Yetişkin TütünAraştırması prevalans değerlerini kullanılarakyaptığımız kestirimde Türkiye’de NTM tüketimi1.500 ton/yıl, nargile sunum işletmesi sayısı15.500 olarak tahmin edilmiş, www.zomato.comsitesinde kayıtlı İstanbul’da nargile sunumu yapanişletme sayısının son bir yıl içinde %24 oranındaarttığı, nargile sunumunun İstanbul’da en hızlıbüyüyen ikram işletmeciliği türü olduğubelirlenmiştir (20, 21).

Piyasaya arz uygunluk belgeli NTM markalarınınsayısı Nisan 2011’de 147 iken, Ekim 2016’da226’ya yükselmiştir (16). Diğer bir deyişle,2011’den günümüze kayıtlı piyasada her ayyaklaşık 1 adet yeni NTM markası piyasayasürülmüştür. NTM piyasasının %99’dan fazlasınıoluşturan kayıtdışı piyasada ise, incelenen NTMe-satış siteleri ve işletme menüleri, “sayısız”olarak nitelendirilebilecek binlerce yasadışı ürününve işletmelere özgü karışımların varlığına işaretetmektedir.

İstihdam: Günümüzde tütün ürünü imalatıtamamen mekanize ve otomasyona dayalı,sermaye yoğun bir sektördür. Bu çalışmada teşvikgördüğü belirlenen 30 tütün endüstrisi yatırımprojesinde toplam 617 imalat sektörü istihdamıöngörülmüştür. Gerçekleşen istihdam hakkındabilgi bulunmamaktadır.

Tütün sektöründe asıl istihdam ise emek yoğuntütün tarımı ve işlemeciliğindedir. Ancak, 2002’de4733 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesi veulusötesi tütün şirketlerinin bu Kanun’un getirdiğisözleşmeli üretim modeli altında tarım sektöründekurdukları hegemonya sonucu, Türkiye’de tütüntarımı büyük ölçüde çökmüş, yoksulluk sınırı altıfiyatlandırma üretimin Afrika ve Asya’nın yoksulbölgelerine kaymasına neden olmuştur. 2002’de405.882 olan tütün üreticisi sayısı, 2014’te %600azalarak 68.375’e gerilemiştir (22). Tütüntarımında devam eden bu istihdam kaybı başkasektörle karşılaştırılamayacak kadar çarpıcıdır.Ayrıca, tütün tarımının Marmara Bölgesi’ndetamamen tasfiye olduğu, Ege’de ise, çocuk veyaşlı nüfus tarafından ek gelir amacıylasürdürülen bir faaliyet durumuna geldiğiraporlanmaktadır (22). Sonuç olarak Türkiye’detütün ithalatı hızla artmış, 2016’da 100 bin tonuaşmış, ithal tütünün üretilen sigaralarda kullanım

ürün olarak piyasada yer alan bu boş sigaratüplerinin, 2014’te düzenleme altına alınaraküretim ve ticareti için yasal zemin hazırlanmasınınardından, resmi verilere göre (15) 2015’te içpiyasada 8,8 milyar adet, 2016’da 19 milyar adetsatışı gerçekleşmiştir. İki yıllık süreçte, TAPDKtarafından üretim ve faaliyet belgesi almışmakaron üreticisi şirket sayısı günümüzde 8’e(17), piyasaya arz uygunluk belgeli makaronmarkalarının sayısı ise 52’ye yükselmiştir (18).

Makaronlar, kısmen yasal sarmalık kıyılmış tütünmamulüyle, ancak çok daha büyük orandasözleşme dışı tütünlerden üretilen kayıtdışısarmalık kıyılmış tütünlerle doldurularaktüketilmektedir. Makaronla birlikte elealındığında, Türkiye’de sigara tüketiminin2016’da 124 milyar adet sigaraya (kaçak sigaratüketimi hariç) ulaştığı söylenebilir. Tek başına burakam, saldırgan arz yönlü piyasa güçleritarafından önü kesilen, eksik uygulanan, kağıtüzerinde kalan talep yönlü önlemlerin Türkiye’dealarm verdiğini göstermeye yeterlidir.

Teşvikler sayesinde NTM üretim kapasitesindekiartışlar da aşırı düzeydedir. 2004’te ihracat dahiltoplam kayıtlı NTM üretimi 48 ton düzeyindeiken (15), aynı yıl Şerbetli’ye 351 ton/yıl aromalıNTM üretecek komple yeni yatırım için teşviksağlanmıştır. NTM’de en büyük kapasite artışınaneden olan teşvik uygulamaları ise 2015 ve2016’da gerçekleşmiştir. Bu yıllarda, Nargill’in1.170 ton/yıl, Adalya’nın 351 ton/yıl, Al Kenz’in105 ton/yıl ve Forr’un 234 ton/yıl NTM üretimihedefleyen, hepsi komple yeni yatırım olan dörtyatırımına teşvik sağlanmıştır. Böylece, 2015-2016’da bu dört yeni şirketin piyasaya girmesiyle,üretim ve faaliyet belgeli mevcut altı şirketinNTM üretim kapasitelerine ek olarak, toplam1.860 ton/yıl yeni NTM üretim kapasitesiyaratılmıştır. Oysa, aynı yıllarda Türkiye’de kayıtlıtüketim 9-10 ton/yıl civarındadır (15). Nargill,Adalya ve Al Kenz’e üretim ve faaliyet uygunlukbelgeleri 2016’da verilmişken (19), incelemetarihi itibariyle Forr’un belgesi bulunmamaktadır.

Resmi verilere göre (15), 2003’te 36 ton olan ve2012’ye kadar benzer seviyede kalan kayıtlı NTMüretimi, sonraki dört yıl içinde anormal bir artışgöstererek 2016’da 2.088 tona ulaşmıştır. Veriler,yaklaşık 10 ton/yıl olan kayıtlı tüketim ilekarşılaştırıldığında devasa boyutta olan bu üretim


teşviklerinin etkisiyle son yıllarda tütün ürünleriihracatında artışlar kaydedilmektedir. Resmiverilere göre (15), 2003-2016 arasında sigaraihracatı %290 artarak, 2016’da 50,5 milyaradede ulaşmıştır. 2000’li yılların başında sıfır olanNTM ihracatı, üretimdeki artış ve verilen teşviklerdoğrultusunda son dört yılda hızla artmış,2016’da 1.965 tona yükselmiştir.

Türkiye İhracatçılar Meclisi’nin (TİM) ilk 1000ihracatçı araştırmasına göre (25), 2015’te 12tütün şirketi ihracat yapmış, ülke ihracatsıralamasında bunlardan ilki 44’üncü, ikincisi94’üncü, üçüncüsü de 107’inci sırada yer almıştır.Söz konusu 12 şirketin hepsi teşvik alanşirketlerdir. Endüstri kaynaklı basınyansımalarında, “tütün sektörünün 2016 yılındaihracatını yüzde 10 artırarak 1 milyar 10 milyondolar dövizi Türkiye’ye kazandırdığı” övünçleduyurulmaktadır (26). TİM’in düzenlediği ihracatşampiyonları törenlerinde tütün sektöründe ilk üçsırayı alan şirketlere üst düzey devlet yöneticileritarafından her yıl ödül verilmektedir (27).

Tütün kontrolü bakış açısından, tütün ihracatınıhiçbir koşulda olumlamak mümkün değildir.Tütün kontrolü ilkeleri tütün ticaretinin halksağlığı gerekleri doğrultusunda sınırlandırılmasınıgerekli kılar. Kaldı ki, tütün ürünü ihracatınınkaranlık bir yüzü de vardır. Uluslararası tütünticaretinin büyük ölçüde ulusötesi tütünşirketlerinin kontrolünde olması, transit geçişlerinfazlalığı, çeşitli ülkelerde alınan mahkeme kararlarıbu faaliyetlerin kolaylıkla yasadışı ticaretle ilişkiliolabileceğini düşündürmektedir. 2015’te TütünsüzBir Dünya Günü vesilesiyle yayınlanan SSUK basınbülteninde (28), 2014’te DİR kapsamında enfazla sigara ihraç edilen Bahreyn’in ülke nüfusu veihraç edilen sigara miktarının uyumsuzluğunadikkat çekilmiş, ancak kamu idaresi açıklamagetirmek yerine, o tarihten sonra sigara ihraçülkelerini yayınlamaktan vazgeçmiştir.

Tütün endüstrisine sağlanan teşviklerin şirketlerinkendi ekonomilerine olan etkisi dışındasavunulabilir herhangi bir ekonomik faydasıolmadığı açıktır. Goodchild ve arkadaşları 2012için tütün kullanımının küresel ekonomikmaliyetini satın alma gücü paritesiyle 1,9 trilyonUSD olarak hesaplamışlardır (29). Bu maliyetindünyanın en büyük 10 sigara pazarından biri olanve tütün salgınının ileri bir aşamasında bulunan

oranı %86,7 olmuştur (15). Diğer bir deyişle,teşvik edilen tütün endüstrisi, istihdam üzerindeson derece olumsuz etkiye sahip ve ağırlıklı olarakithal hammadde kullanan bir sektördür.

Gelir: Tütün endüstrisinin bir başka çarpıcıözelliği, %89,6 oranla Türkiye’de yabancısermaye kontrolünün en yüksek olduğu sektörolmasıdır (23). Bu çalışmada tütün endüstrisineverildiği tespit edilen yatırım teşviklerinin sabityatırım bedeli cinsinden %62,3’ü yabancısermaye şirketlerine verilmiştir. Sigara imalatındabu oran %88’e çıkmaktadır. Öngörülen ihracattutarı açısından DİR desteklerinin %96,7’si, HİRdesteklerinin %100’ü yine yabancı sermayeşirketlerine verilmiştir.

Konu hakkında resmi veri bulunmamasınarağmen, sektörde elde edilen kârlar büyük orandayurtdışına transfer olmakta, ulusal ekonomi içindekalan kayda değer bir gelir etkisibulunmamaktadır. Diğer yandan, sektörde eldeedilen vergi gelirlerinin büyük kısmı tüketicivergilerinden (KDV ve ÖTV) oluşmaktadır. Tütünve tütün harici ürün girdileri ağırlıklı olarak yaithal ya da yabancı sermaye ürünü olan ve yineağırlıklı olarak ithal makine alımına dayalı buyatırımlar ileri-geri bağlantılar açısından da çokzayıftır.

İhracat gelirleri konusunda, tütün dış ticaretininulusötesi tütün şirketleri ve bunların yedeğindeçalışan şirketlerce yapılıyor olmasına dikkat etmekgerekmektedir. Tütün ithalatı ve ihracatı rakamlarımilli gelir hesaplarında dış ticaret olarak kayıtageçmekle birlikte, ulusötesi şirketler açısındançeşitli ülkelerde yerleşik iştirakleri arasında yapılanşirket içi alım ve satımlardan ibarettir. Bu açıdan,ticaretin gelir etkisi büyük ölçüde şirketlerin kendiiçinde kalmaktadır.

Bölgesel kalkınma: Teşvik gören tütün endüstrisişirketlerinin biri dışında, diğerlerinin imalatmerkezleri genellikle Ege Bölgesi organize sanayibölgelerinde, yönetim merkezleri deİstanbul’dadır. Endüstriye sağlanan teşviklerinbölgesel kalkınma etkisi yoktur.

İhracat: Türkiye’nin yaprak tütün ihracatınıntarımdaki çözülme nedeniyle hızla gerilemesine,2003’te 112 bin ton olan bu ihracatın, 2015’te54 bin tona düşmesine (24) karşın, özellikle DİR


korumak” ve “tütün kullanımı ve tütün dumanınamaruz kalmanın yaygınlığını sürekli ve özlü birşekilde azaltmak” şeklinde ifade edilen amaç vehedeflerin gerçekleşmesi, yukarıda gösterildiğiüzere teşviklerin neden olduğu kapasite ve üretimartışlarının ve ürün çeşitlenmesinin tüketimüzerinde oluşturduğu baskılar sonucu olumsuzetkilenmektedir.

Politika gereksinimi ve tartışmaTütün kontrolü mevzuatına aykırı olan, tüketimikörüklediği gibi hiçbir ekonomik rasyonalitesi debulunmayan tütün endüstrisi teşviklerinin ortadankaldırılması gereği açıktır. Bunun için, aşağıda üçayrı düzeyde politika gereksinimi tanımlanmıştır.

Teşvik mevzuatında değişiklik: TKÇS yasaldayanak olarak alınarak, derhal, tütün endüstrisiyatırımlarının Devlet Yardımları Hakkında Karar’dalistelenen “teşvik edilmeyecek yatırımlar”kapsamına alınması, DİR ve HİR’e ilişkinmevzuatta tütün ürünlerinin “izin verilmeyecekeşya listeleri”ne dahil edilmesi, tütün şirketlerinebu ve diğer teşviklerin verilmesinin önününkesilmesi ve verilen YTB, DİİB ve HİİB’lerin iptaliiçin idari işlem yapılması gerekmektedir. Siyasiirade gösterilmesi halinde hızla yapılabilecek bumevzuat değişikliklerine acil gereksinim vardır.Zaten artış trendinde olan tütün endüstrisineverilen teşvikler, önlem alınmadığı takdirde, en azgüçlendirilmiş yeni teşvik programlarının getirdiğiteşvik artışı oranında artacak, bunun halk sağlığıetkileri katlanarak çoğalacaktır.

TKÇS 5.3 Maddesi uygulama mevzuatı: İkincipolitika gereksinimi, TKÇS 5.3 Maddesini ilgilitüm kişi ve kurumlar nezdinde hayata geçirecek,net olarak tanımlanmış etkili mekanizmalar,süreçler ve yaptırımlarla uygulanmasınısağlayacak, kapsamlı bir uygulama mevzuatınınhazırlanması, devlet ve toplum nezdinde geniştanıtımının yapılması ve yürürlüğe sokulmasıdır.Mevcut durumda bu mekanizmalar, süreçler veyaptırımlar tanımlı olmadığından ve TKÇS 5.3Maddesi çerçevesinde yapılan sınırlı sayıdakifaaliyetin uygulamaya yansıyan bir etkisibulunmadığından, bu Madde hükmü uygulamadışı, kadük kalmıştır. Oysa, Türkiye’de tütünkontrolünde tam da eksikliği hissedilen politikayaklaşımı, özü itibariyle TKÇS 5.3 Maddesinindevlete ve topluma benimsetilmesidir.

Arz yönlü önlemler: Daha geniş perspektiftenmeselenin bütününe bakınca ortaya çıkan üçüncü

Türkiye’ye düşen payı dikkate alındığında,bireyler, kamu maliyesi ve ulusal ekonomiüzerinde büyük bir net zarar söz konusudur.

Tütün kontrolü mevzuatına aykırılıkTAPDK’nın 2015 Faaliyet Raporu’nda (30), EBtarafından sektörde faaliyet gösteren şirketlereverilen DİİB ile ilgili ithalat, üretim ve ihracatişlemlerinin Kurum tarafından denetlendiği ifadeedilmektedir. Ancak, bu denetimin yasalara aykırıteşvik verilmesini önleyemediği açıktır. 4733 sayılıKanun’a göre izinsiz tütün ürünü imalatının ağıryaptırımları olmasına rağmen, henüz bu izinesahip olmayan şirketlerin yatırım projelerine YTBverildiği, makaronun herhangi bir yasal statüsüolmadığı yıllarda bunun imalatının desteklendiğisaptanmıştır.

Diğer yandan, tütün endüstrisine verilen teşviklerülkemizin tütün kontrolü mevzuatına da ikiaçıdan temel aykırılık teşkil etmektedir. Bunlarınilki, mevzuat hükümlerini açık şekilde ihlal edenaykırılıktır. TKÇS 5.3 Maddesi, taraf ülkelerintütün kontrolüne ilişkin halk sağlığı politikalarıbelirlerken ve bunları uygularken ulusalhukuklarına uygun biçimde “bu politikaları tütünendüstrisinin ticari ve diğer müktesep çıkarlarınakarşı korumalarını” zorunlu kılmaktadır. TKÇS 5.3Maddesi Uygulama Rehberi’nde bu hükmünhayata geçirilmesi için belirlenen temel bir ilke“ürünleri ölümcül olduğu için, tütün endüstrisineiş kurma ve işlerini yürütme konusunda teşviksağlanmaması”dır. Bilindiği gibi TKÇS,onaylanması kanunla uygun bulunmuş,Anayasa’nın 90’ıncı Maddesine göre kanunhükmünde, bağlayıcı bir uluslararası antlaşmadır.Sözleşmeler Hukukuna İlişkin ViyanaKonvansiyonu’nun 31. Maddesi uyarınca da, tarafülkelerin 5.3 Maddesi altındaki yükümlülüklerininkapsam ve içeriği yorumlanırken UygulamaRehberi’nin dikkate alınması gerekmektedir.

Tütün şirketlerine verilen yatırım, DİR ve HİRteşvikleriyle, tam da bu mevzuat hükmüne aykırıolarak, “tütün endüstrisine iş kurma ve işleriniyürütme” konusunda teşvik sağlanmıştır.

Teşvikler sadece tütün kontrolü mevzuatınınlafzına değil, amaç ve hedeflerine de aykırılıktaşımaktadır. TKÇS’de ve 4207 sayılı Kanun’da“mevcut ve gelecek nesilleri tütün tüketimi vetütün dumanına maruz kalmanın yıkıcı sağlık,sosyal, çevresel ve ekonomik sonuçlarından


beklenmektedir. Bu söyleme göre, bizim iddiaettiğimiz gibi TKÇS ile neoliberalizm arasında birpolitika çatışması yoktur ve Türkiye, tütünkontrolü stratejilerinin serbestleştirme veözelleştirmeye paralel başarıylauygulanabileceğinin en iyi örneğidir.

Ancak, Türkiye’de tütün endüstrisine sağlananteşvikler göstermektedir ki, TKÇS Madde 5.3ihlalleri illâ siyasi veya bürokratik zafiyetnedeniyle değil, aksine neoliberal politika vedüzenlemelerin çerçevesini çizdiği devlet-endüstriilişkilerinin meşru, yasal zeminindegerçekleşmektedir. Bir zafiyet varsa, o da bizatihineoliberal politikalar sonucunda, devletin tütünarzı üzerindeki kontrolünün büyük darbe almışolması, üstelik tütün endüstrisine şuursuzca teşvikverilerek bunun tüketim üzerinde yarattığıbaskılar nedeniyle talep yönlü önlemlerinetkenliğinin azalmasıdır. İşte politika çatışmasıburadadır. Devlet-endüstri ilişkilerininmeşruiyetinin ve hukuksallığının korunduğu vedesteklendiği sermaye yanlısı bir ortamda, tütünendüstrisinin müdahalelerini bertaraf etmeninbiricik çaresi olarak TKÇS Madde 5.3’ün yeterli veuygulanabilir olamayacağı açıktır. Devlet-endüstriilişkilerinin Türkiye’de önemli bir tarihselliği olmasıve pazar ve vergi geliri büyüklükleri ülkemizde bupolitika çatışmasının doğurduğu sorunları daha daderinleştirmektedir.

Endüstri, müdahale etme gücünü ve yetisini biroligopol güç olarak devletle içine girdiğiilişkilerden almaktadır. Bu gücün ve yetininetkisizleştirilmesi, buna karşı pasif gardlar alarakdeğil, endüstrinin kârlılığını düşürerek, ilişkilerigitgide sınırlandırarak olabilecektir. Tütünendüstrisinin oligopol yapısı nedeniyle arzın temelbelirleyici ve itici güç olduğu tütün ürünleripiyasasında, tütün kontrolünün nihai amacı olantütün tüketiminin sonlanması, ancak ve ancaktütün üretimi ve ticaretinin sonlanmasındangeçecektir. Bunun tersi mümkün değildir. Buaçıdan, ürün ve sektör sınırlayıcı arz yönlüönlemlerin tütün kontrolü savunucularınıngündeminin baş sırasına yerleşmesigerekmektedir. Bu önlemler olmadan, talep yönlüönlemleri etkili kılmanın, TKÇS 5.3 Maddesinihayata geçirmenin ve TKÇS’nin çizdiği tütünkontrolü hedeflerine ulaşmanın olanaklıolmadığının ampirik göstergeleri artık ortayadökülmektedir.

politika gereksinimi tütün kontrolü politikalarınınetkinleştirilmesidir. Bu etkinleştirme, talep yönlüönlemlerin yanı sıra arz yönlü önlemlerin birliktedevrede olmasını gerektirmektedir. Tütünkontrolü yazınında arz yönlü önlemlerin çeşitleri,etkileri ve gerekliliği gitgide daha fazlatartışılmaktadır (31-33). Özetle, buradakastettiğimiz, tütün ürünleri üretimi ve ticaretindehalk sağlığı önceliklerine göre aşamalandırılmışsınırlama ve yasaklama getiren “ürün sınırlayıcı”önlemler ile tütün endüstrisi şirketlerine negatifteşvik uygulanmasını ve tütün ve tütün ürünlerisektörlerinde şirketleri destekleyen ve yatırımserbestisi ve milli muamele öngörendüzenlemelerin gözden geçirilmesini gerektiren“sektör sınırlayıcı” önlemlerdir.

Endüstriyi hedef alan arz yönlü önlemlerineksikliğinde, sadece tüketicide davranış değişikliğihedefleyen talep yönlü önlemlere başvurmanınbir sonucu tüketimin istenen şekildeazaltılamaması ise, bir diğer sonucu, tütünkullanımının risk, sorumluluk ve maliyetlerininbireyselleştirilmesi için neoliberal politik veideolojik zemin yaratılması, tütün endüstrisinin buanlamda temize çıkartılması, normalleştirilmesidir.Bir başka sonuç, sağlıkta eşitsizliğin tütünboyutunun örtbas edilmesidir. Arz yönlüönlemlerin amacı, risk, sorumluluk ve maliyetlerintoplumsallaştırılarak olabildiğince tütünendüstrisini temsil eden sermayeden tazminedilmesi, buradan elde edilecek kaynaklarıneşitsizliklerin çözümüne yönlendirilmesi olmalıdır.Sermaye, ancak böylesi kamu müdahaleleriylekârlılığı düştüğünde tütün endüstrisindençekilecektir. Bu anlamda, kârlılığa müdahale tütünkontrolünün anahtar politikası konumundadır.

Ne var ki, arz yönlü önlemlerin önemineyaptığımız vurgu ana akım tütün kontrolü iktisadısöyleminden ayrılmaktadır. Bu söylemde (34)tütün endüstrisini hedef alan önlemlerdenözellikle uzak durularak sadece izlemenin altıçizilmekte, ülkelere başarı formülü olarak,“ekonomiye zarar vermediği için” tercih konusuolan talep yönlü önlemlerden oluşan MPOWER’inTKÇS Madde 5.3 ile birlikte uygulanması tavsiyeedilmektedir. Böylece devletin, minimum düzeydepiyasa müdahalesinde bulunarak, bunun yanı sırasiyasetçilerin ve bürokratların tütün endüstrisininmüdahalelerini geri püskürtecek gardlar almalarınısağlayarak, tütün salgını ile baş etmesi


Son sözümüz sağlık hakkının korunması içinuluslararası bir hukuk aracı olan TKÇS’ningeleceğine ilişkindir. Teşvik uygulamalarındagörüldüğü üzere, dünya genelinde TKÇSneoliberal kapitalizmin kendisine rakip nitelikteçok sayıda üretim ve ticaret düzenlemeleriylekuşatılmıştır. TKÇS’nin bağlayıcı niteliği bukuşatmaya karşı kullanılır ve güçlendirilirse, sağlıkhakkının korunmasında gerçek bir etkisiolabilecektir. Aksi durumda, Türkiye gibi gözlerinüzerinde olduğu bir ülkede bile teşvik mevzuatıve uygulamaları TKÇS Madde 5.3’ü fiilen kadükhale getirdiğinde, bu sadece o ülkede tütünkontrolü çabalarını baltalamakla kalmayacak,tütün endüstrisinin planları doğrultusundaTKÇS’nin küresel ölçekte altının oyulmasınahizmet edecektir.

İletişim: Efza EvrengilE-posta: [email protected]

14. [Internet] http://www.eced.csb.gov.tr/ced/jsp/dosya/ dosyaGoster.htm?id=104335, Erişim: 23.04.2017.

15. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/tutun-mamulleri-istatistikleri.aspx, Erişim: 23.04.2017.

16. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/ic-piyasaya-arz-edilen-tutun-mamulleri-listesi.aspx, Erişim: 23.04.2017.

17. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/makaron-uretim-ve-faaliyet-uygunluk-belgesi-alan-firmalar.aspx, Erişim: 23.04.2017.

18. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/piyasaya-arz-edilen-makaron-listesi.aspx, Erişim: 23.04.2017.

19. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/uretim-ve-faaliyet-uygunluk-belgesi-alan-firmalarin-unvan-ve-adres-bilgileri.aspx, Erişim: 23.04.2017.

20. Evrengil E. Nargilelik Tütün Mamulü Piyasasında Kayıtdışı Ekonomi, Yasadışılık ve Ticari Sunum Açmazı, STED 2016, 25 (özel sayı), 13-22. http://www.ttb.org.tr/sted/images/files/dergi/2016/2016_ozel.pdf, Erişim: 23.04.2017.

21. Evrengil E. NTM Piyasası 2017 (sunu). http://saglikenstitusu.org.tr/Sayfalar/20/kaynaklar/sunumla.aspx, Erişim: 05.05.2017.

22. [Internet] http://www.tutuneksper.org.tr/tr/2002-2014-tutun-raporu, Erişim: 23.04.2017.

23. [Internet] http://tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id= 21796, Erişim: 23.04.2017.

24. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-piyasasi/yaprak-tutun-ihracati-verileri.aspx, Erişim: 23.04.2017.

25. [Internet] http://www.tim.org.tr/tr/ihracat-arastirma-raporlari-ilk-1000-ihracatci-arastirmasi.html, Erişim: 23.04.2017.

26. [Internet] http://www.dha.com.tr/tutun-ve-tutun-mamulleri-ihracatinda-buyuk-artis_1438829.html, Erişim: 23.04.2017.

27. [Internet] http://www.tim.org.tr/tr/tim-gundem-ihracat-sampiyonlarina-oduller-basbakan-erdogandan.html, Erişim: 23.04.2017.

28. [Internet] http://www.bizimsaglik.com/turkiye-de-sigara-uretimi-ve-tuketimi-hizla-artiyor/584/, Erişim: 23.04.2017.

29. Goodchild M, et al. Tob Control Published Online First, 2Feb 2017. [Internet] http://tobaccocontrol.bmj.com/content/tobaccocontrol/ early/2017/01/04/tobaccocontrol-2016-053305.full.pdf, Erişim: 23.04.2017.

30. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/kurumsal/faaliyet_ raporlari/TAPDK_Faaliyet_2015.pdf, Erişim: 23.04.2017.

31. Callard CD, Collishaw NE. Supply-side options for an endgame for the tobacco industry. Tob Control 2013;22:i10–i13.

32. Wilson N, et al. Potential advantages and disadvantages of an endgame strategy: a ‘sinking lid’ on tobacco supply.Tob Control 2013;22:i18–i21.

33. Gultekin-Karakas D. Can demand-side policies stop the tobacco industry's damage? Lessons from Turkey, Global Public Health 2015,10:7,777-793.

34. US NCI, WHO. The Economics of Tobacco and Tobacco Control. NCI Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No. 16-CA-8029A. Bethesda, NCI; and Geneva: WHO; 2016.


Kaynaklar1. WHO. Global Progress Report on the Implementation of

the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: WHO Press; 2014.

2. Levy DT, et al. Seven years of progress in tobacco control:an evaluation of the effect of nations meeting the highestlevel MPOWER measures between 2007 and 2014. Tob Control 2016; 0:1–8.

3. WHO. Turkey marks progress in fight against noncommunicable diseases. [Internet] http://www.who.int/features/2012/ncd_turkey/en/, Erişim: 23.04.2017.

4. WHO. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2013, Geneva: WHO Press; 2013.

5. WHO. MPOWER in Action: Defeating the Global TobaccoEpidemic (kitapçık), 2013.

6. WHO. Previous winners of the World No Tobacco Day awards. [Internet] http://www.who.int/tobacco/wntd/awards/en/, Erişim: 23.04.2017.

7. Evrengil E. Türkiye’de tütün ürünü piyasa düzenlemesi: tütün kontrolü bakış açısından bir değerlendirme. STED 2014, 23(özel sayı), 25-33.

8. UNCTAD. Incentives: UNCTAD Series on Issues in International Investment Agreements. New York and Geneva: UNCTAD; 2004.

9. Duran M. Teşvik Politikaları ve Doğrudan Sermaye Yatırımları, Hazine Müsteşarlığı, Araştırma İnceleme Dizisi,No: 33, Ankara; 2003.

10. [Internet] http://www.tim.org.tr/files/downloads/ sunumlar /ihracat_zirvesi/Maliye_Bak_ihr_zirve_ sunum.pdf, Erişim: 23.04.2017.

11. [Internet] http://www.ekonomi.gov.tr, Erişim: 14.04.2017.

12. [Internet] http://www.ito.org.tr/Dis_Tic/Dahilde_ Isleme_rejimi.html, Erişim: 23.04.2017.

13. [Internet] http://emlakkulisi.com/royal-tobacco-tireye-44-milyon-liralik-sigara-fabrikasi-kuracak/457738, Erişim:23.04.2017.


Tütün Kontrolü ve Hukuk: Son Gelişmeler Tobacco Control and Law: Recent Developments

Dr. Erdem İlker Mutlu 1, Mustafa Seydioğulları 2

1 Yrd. Doç.; Hacettepe Ü. Hukuk Fak. Ankara2 Uzm.; TAPDK, Ankara

AbstractSince 2003, 180 States have become contractingparties to the Tobacco Control Frame Convention(FCTC) of World Health Organization (WHO). Thehigh contracting parties have been giving a seriousbeureucratic struggle against the tobacco industrydue to their intention to fulfil national obligationsand national regulatory attempts fort he purposeof incorporation to the Convention. Nevertheless,the High Contracting Parties need to take actionfor maintaining tobacco control in order to ensurethe development and execution of public healthpolicies under national laws. Key words: Tobacco control, Tobacco industry,FCTC, Law nr. 4207

ÖzDünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesi (TKÇS)’ne 2003 yılından bu yana 180ülke “taraf” olmuştur. Taraflar, sözleşmeden doğanyükümlülüklerini yerine getirmeye yönelik olarakulusal hukukta düzenleme yapmak istediklerindetütün endüstrisi ile ciddi bir mücadele vermekdurumunda kalmaktadır. Sözleşmeye taraf ülkeler,ulusal düzlemde yapacakları hukuksal düzenlemelerletütün kontrolü ile ilgili halk sağlığı politikalarıgeliştirme ve uygulama, bu politikaları tütünendüstrisinin ve diğer çıkar çevrelerinin etkilerindenkorumak zorundadırlar. Buna bağlı olarak hukuksalmücadele, tütün kontrolünde özel bir öneme sahiptir.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Tütünendüstrisi, TKÇS, 4207 sayılı Kanun

Derleme

Review Article

30


İlk olarak “Tütün kontrolü” kavramının tanımınıanımsatmakta yarar olduğunu düşünüyoruz.Tütün kontrolü özetle, “Toplumun tütün ürünleritüketimini ve tütün dumanına maruz kalmasınıönleyerek veya azaltarak sağlık düzeyleriniyükseltmeyi amaçlayan, arz, talep ve zararıazaltma stratejileri” şeklinde tanımlanmaktadır. Butanımdan yola çıkarak tütün kontrolünün birsüreç olduğundan ve bu sürecin belli hedeflereyönelmiş şekilde yürütüldüğünden söz edilebilir.

Sözü edilen hedeflerin gerçekleştirilmesindeorantılı, etkili tedbirler ile kalıcı yasaldüzenlemeler yapılması ve bunların etkin birşekilde yürütülmesi gerekmektedir. Ne var ki,bireyin ve toplumun sağlıklı yaşam hakkını teminiçin gerekli yasal düzenlemeler yapılması ve buyasa kurallarının uygulanması tütün endüstrisininçıkarlarına ters düştüğü için ihtilaflar meydanagelmektedir. Dünyada ve ülkemizde tütünkontrolü yasa ve düzenleyici işlem kurallarınınoluşturulması ve uygulanmasında yaşanan hukukimücadeleler bu gerçekliği net olarak ortayakoymaktadır.

Daha önce “31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü”dolayısıyla Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED)’ninMayıs-Haziran 2014 özel sayısında yayınlanan“Tütün Kontrolü ve Hukuk Mücadelesi” başlıklıMutlu ve Seydioğulları tarafından yazılmış yazıkapsamında tütün kontrolünde hukukmücadelesinin önemi ve ağırlığı gösterilmeyeçalışılmıştır (1).

Bu yazıda da, önceki yazımızın içeriğinde yer alanbilgileri tekrar etmeden dünyada ve Türkiye’detütün kontrolü kapsamında meydana gelengüncel gelişmeleri mevzuat ve uygulama ilişkisiyleirdeleyip aksayan ve ihtiyaç duyulan yönlerinitespit ederek özet halinde değerlendirilmiştir.

Dünya’da tütün kontrolüne ilişkin hukukidüzenlemelerle ilgili son gelişmelerTütün kontrolünün küresel boyutta bir hukuksalsorun olduğu gerçeği DSÖ tarafından kabuledildikten sonra ilk kez sözleşme hukukunda birilerleme sağlanması amacıyla TKÇS (TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi) imzalanmıştır.Sözleşme’nin DSÖ çatısı altında imzalanmışolması konunun küresel çapta bir düzenlemeyedönüşmesinin istenildiğini göstermektedir.

Devletler, Sözleşme’den doğan yükümlülükleriniyerine getirirken de tadım testleri dâhil reklam vepromosyonun tamamen kaldırılması ile yasaluyarıların güçlendirilmesi yönünde önlemleralmaktadır. Bunun üzerine tütün endüstrisi sadeceiç hukukta değil, küresel hukuk organlarınakonuyu taşıyıp, uluslararası öneme sahiporganlarda alınan kararlar ile TKÇS’nin gereğiniyerine getirmeye çalışan ulusların aldığı önlemleribastırmaya çalışmaktadır.

Tütün endüstrisinin bu süreçte ileri sürmekteolduğu argümanlar ise genel ticaret özgürlüğü,çalışma özgürlüğü ve marka özgürlüğüçerçevesinde toplanmaktadır.

Son dönemde en önemli gelişmelerden biriAvrupa Konseyi’nin 2014 yılında çıkarmış olduğu2014/40/EU sayılı direktiftir. Düz paketuygulamasının Avrupa Birliği üyesi devletlerçapında yaygınlaşması için önemli bir fırsat olarakgörülen bu yönergenin ulusal hukukta doğrudanetkisine karşı davalar açılmış ve bunlardan PhilipMorris Brands SARL tarafından açılan dava İngilizulusal mahkemelerinden Avrupa Birliği AdaletDivanı’na taşınmıştır. C547/14 No’lu başvuruAvrupa Birliği’nin İşleyişine Dair Antlaşma’nın114, 290-291. maddeleri ve sübsidiarite (yerineikame ilkesi)’ne aykırılık ileri sürülmüştür. AvrupaAdalet Divanı vermiş olduğu kararda sözü geçenyönergenin Avrupa Birliği’nin İşleyişine DairAntlaşma hükümlerine aykırılık teşkil etmediği,ulusal düzende uygulanabilir olduğuna kararvermiştir. Burada çok önemli sorgulamalardan biri


Fotoğraf: Çağatay ALPAY

tütün endüstrisinin “özgürlükler” kapsamında ilerisürdüğü Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı’naaykırılık konusudur. Bu tartışmada da çalışmaözgürlüğüne aykırılık teşkil etmediği ve düz paketuygulamasının orantılı bir önlem olduğu yönündekarar verilmiştir (2).

Yine son dönemin önemli tartışmalarından biriDünya Ticaret Örgütü (DTÖ)’nü kuran antlaşmaçerçevesinde yaşanmıştır. Avusturalya’nın düzpaket uygulamasına karşı yapılan şikâyeti, DTÖUyuşmazlık Çözüm Makamı uzun zamandır birpanelde tartışmaktaydı.

04/05/2017 tarihli Bloomberg haberine görepanel kararı Avustralya’nın yapmakta olduğuuygulamanın paket üzeri reklamları kısıtlamasınedeniyle marka ve ticaret özgürlüğünemüdahale ettiğini doğrulamış, ne var ki bumüdahalenin kamu sağlığı çerçevesinde hukukauygun bir müdahale olduğu kanısına varmıştır.02/05/2017 tarihi itibari ile taraflara tebliğ edilenkarar henüz kamuoyuna gerekçeli karar olarakaçıklanmamıştır (3).

Avustralya, diğer ülkeler arasında tütünürünlerinin ticari logolarını yasaklayan ilk devlettir.Ne var ki diğer devletler aynı süreçte bu önlemlerialamamışlardır. Nedeni ise 2012 ve 2013yıllarında dört ünlü tütün üreticisi ülkenin bukonuda şikâyette bulunmuş olmasıdır. PhilipMorris ve Japan Tobacco böyle bir uygulamanınilerde diğer ülkelerde tütün, alkol ve abur cuburyiyecekler konusunda da aynı önlemlerinalınabileceğini iddia etmişlerdir (3,11).

Bloomberg’e göre, Temmuz 2017 ayındaaçıklanacak olan kararı davanın tarafları olanDominik Cumhuriyeti, Honduras, Endonezya veKüba’nın da içinde bulunduğu tarafların DTÖkuralları çerçevesinde temyiz edebileceklerdir.Bunun dışında henüz içerik hakkında eldeedilebilecek bir kaynak söz konusu değildir. Kararıgörmediğini söyleyen Japan Tobacco şirketisözcüsü, Philip Morris temsilcisi ve Avusturalyaticaret görevlileri yorum yapmaktan kaçınmışlardır(4).

Dünya Ticaret Örgütü’nün panel kararlarınınkamuoyuna erişimi kısıtlanmış olması nedeni ileher ne kadar karara ulaşamasak da tartışmakonusunu bildiğimiz için kısa bir yorum yapmaksöz konusu olabilir. Avusturalya’nın düz paketuygulaması DTÖ’nü kuran anlaşmalarda korunan

haklardan olan marka ve coğrafi işaret konularınıilgilendirdiği iddia edilmektedir. Bu çerçevede düzpaket marka ve coğrafi işarete getirilmiş birsınırlamadır. Ne var ki Avusturalya aynı görüşteolmayıp kamu sağlığı gerekçesi ile devletin böylebir düzenleme yapmasının ticaret özgürlüğü veyamarka-coğrafi işaret özgürlüğünün sınırlanmasıanlamına gelmeyeceğini ileri sürmektedir.

Gerçekten de kamu sağlığına zarar veren birözgürlük söz konusu olabilir mi? Bu konuda DTÖtarafından taraflara tebliğ edilecek karar meraklabeklenmektedir.

Türkiye’de tütün kontrolüne ilişkin hukukidüzenlemelerde mevcut durum Dünya Sağlık Örgütü TKÇS’ye 2004 yılında“taraf” olan Türkiye, bu Sözleşmenin Türkiyeaçısından yürürlüğe girebilmesi için gerekli olanonay aşamasını 30/11/2004 tarihli ve 25656sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan 5261 sayılıDünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesinin Onaylanmasının UygunBulunduğuna Dair Kanunu çıkararak yerinegetirmiştir.

1996 yılında kabul edilen 4207 sayılı TütünÜrünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve KontrolüHakkında Kanun, 2008 yılında TKÇS hükümleride dikkate alınarak 5727 ve 5752 sayılıKanunlarla değiştirilen hükümleri dâhil19/07/2009 tarihinden itibaren tümüyleyürürlüğe girmiştir. Yasal düzenlemeyükümlülüğünün, uygulama yükümlülüğünüyerine getirme sürecinde görülen eksik veaksaklıklar dikkate alınarak 2011 ve 2013yıllarında 6111 ve 6487 sayılı Kanunlar ile 4207sayılı Kanun’da önemli değişikliler yapılmıştır.

Kanun’un uygulanmasını daha da etkin kılacakyönetmelik düzenlemesi maalesef yapılmamıştır.

Kanunun uygulanmasına ilişkin ikincildüzenlemelerden 2009/13 sayılı BaşbakanlıkGenelgesi ile İçişleri, Maliye ve SağlıkBakanlıklarının Kamu Kurum ve Kuruluşlarına AitYer, Araç, Bina ve Tesislerde Tütün ÜrünüTüketenlere Verilecek İdari Yaptırım KararlarınınUygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’i halenyürürlüktedir.

4733 sayılı Tütün ve Alkol Piyasası DüzenlemeKurumu Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun,


tütün kontrolü tedbir ve uygulamaları açısındanönemli idari ve cezai hükümleri haiz olup 4207sayılı Kanun hükümleri saklı kalmak kaydıylayürürlüktedir.

Öte yandan, 5607 sayılı Kaçakçılıkla MücadeleKanunu, 5326 sayılı Kabahatler Kanunu ve 4703sayılı Ürünlere İlişkin Teknik MevzuatınHazırlanması ve Uygulanmasına Dair Kanun tütünkontrolü ve uygulamalarıyla bağlantılı önemli içhukuk düzenlemeleridir.

2015-2018 yıllarını kapsayan Ulusal TütünKontrol Programı Eylem Planı (UTKPEP),27/012015 tarihli ve 29249 sayılı ResmiGazete’de yayımlanan 2015/1 sayılı BaşbakanlıkGenelgesi ile yürürlüğe konulmuştur. Söz konusuUTKPEP’de yer alan strateji ve aktiviteler ileözellikle bazı açık alanlarda tütün dumanındanpasif etkilenimin önlenmesine yönelikuygulamaları içeren 27/02/2015 tarihli ve2015/6 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesiuygulanmak üzere Valiliklere gönderilmiştir.

4207 sayılı Kanunun kapsamlı bir şekildedeğiştirilmesini öngören muhalefet partilerininmilletvekilleri tarafından 2016 yılında verilmiş ikikanun teklifi, halen TBMM Sağlık, Aile, Çalışmave Sosyal İşler Komisyonu ile AdaletKomisyonu’nda bulunmaktadır.

Ayrıca, Tütün Ürünlerinin Yasa Dışı TicaretiniÖnlemeye Yönelik Protokolün OnaylanmasınınUygun Bulunduğuna Dair Kanun Tasarısı TBMMBaşkanlığı’na 03/12/2015 tarihinde sunulmuşolup ilgili komisyonlarda beklemektedir.

Öte yandan Sağlık Bakanları/Bakanlığı tarafından4207 sayılı Kanun’da önemli ve kapsamlıdeğişiklikler yapılacağına ilişkin haberler sonzamanlarda medyada sıklıkla yer almaktadır (5).

Tasarlanan değişikliklerin; işletmelerin kapalı/açıkalanlarının tanımı ve denetimi, tütün ürünlerindedüz paket uygulaması ile tütün ürünleri satışünitelerinde görünürlüğün kaldırılmasına ilişkindüzenlemeler olduğu anlaşılmaktadır.

Ayrıca, 2015/6 sayılı Sağlık BakanlığıGenelgesi’nde de yer alan kamuya açık tümçocuk parklarında, yürüyüş ve spor yapılması içinoluşturulmuş açık alanlar ile havaalanı, otobüsterminali, tren garı, alışveriş merkezi, sinema,

tiyatro, sağlık kurumu ve kuruluşları gibiinsanların yoğun olarak kullandıkları ve topluhalde giriş çıkışın olduğu kapalı alanmahiyetindeki yerlerin girişlerine yönelik yasaldüzenleme yapılacağı ifade edilmektedir (6).

Tütün kontrolü düzenleme ve uygulamalarınailişkin değerlendirme ve öneriler Türkiye’de tütün kontrolüne ilişkin yasa kurallarınuygulamasına ilişkin olarak son yıllarda özellikledenetim ve yaptırım uygulamalarındakigevşemelere ve yasal boşluklara bağlı olarakihlallerin arttığı gözlemlenmektedir. Bu olumsuzgidişatın oluşturduğu tablo tütün kontrolüyleyetkili kişi ve kuruluşlar tarafından da sıklıklaaçıklanmaktadır. Yapılan açıklamalarda, 2009-2010 yılları arasında tütün ürünleri tüketiminde%13’lük bir azalma yaşandığı, düşme trendininsona erdiği ve son yıllarda tekrar yükselişe geçtiği,Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre2010 yılında 15 yaş ve üzeri yaş grubunda%29,5 olan “her gün ve ara sıra tütün ve tütünmamulü kullanım sıklığının %32,5’e yükseldiği,Kanun’da çerçevesi net biçimde belirtilenkuralların pek çok alanda uygulanmadığı veyaşanan gevşekliğin gözlemlendiği belirtilerek2015 yılında İstanbul’da yapılan bir araştırmanınher dört işletmeden birinin yasağı ihlal ettiğiyönünde sonuç ortaya koyduğu ifadeedilmektedir (7,8).

İstanbul’da nargilelik tütün mamulü sunumuygunluk belgesi olan 128 nargile işletmesindeyapılan araştırmanın sonuçları tütün kontrolü yasakurallarının uygulanmasında ciddi problemlerolduğunu ortaya koymaktadır. Araştırmada,işletmelerin %43’ünde hiç açık alan bulunmadığı,%69’unda denetim uygulamalarında kapalı alanolarak değerlendirilmesi gereken açılır-kapanırsistemler kurulduğu, kapalı alanların ise%73,4’ünde sigara, %78’inde nargilelik tütünmamulü tüketildiği tespit edilmiştir (9).

4207 sayılı Kanun hükümlerinin uygulanmasındaen çok yaşanan ihlalin ikram ve eğlencesektörüne ait işletmelerin kapalı alanlarında tütünürünleri tüketilmesine göz yumulmasındankaynaklandığı gözlemlenmektedir. Genel olarakkamu kuruluşları dâhil hemen hemen her alandadenetim uygulamasının gevşemesi, uygulananidari para cezalarının geç ve güç tahsil edilmesi,işyerlerinde gerçekleşen ihlallere uygulanan idari


para cezalarının üçüncü tekerrüründen sonraverilen 10-30 gün süreli kapatma cezalarının bazıbelediyeler tarafından uygulanmayışı tütünkontrolünde gerileyişin başlıca sebepleri arasındasayılabilir.

Tütün kontrolüne ilişkin denetim ve yaptırımuygulamalarının seçim ve referandumdönemlerinde gevşetilmesi sahada tüm zorluklararağmen görev yapan denetim personelinin moralmotivasyonunu düşürmekte, genel olarak kamuotoritesini sarsmakta, tütün kontrolü çalışmalarınadestek veren sivil toplum kuruluşları ile gönüllüyurttaşları üzmektedir.

Son yıllarda tütün kontrolüne ilişkin görev vesorumluluk üstlenen kişi ve kurumları yıldırmaamaçlı açılan davalar artmaktadır. Bununlabirlikte, kamu idareleri/görevlileri aleyhinesonuçlanan dava sayısında artış gözlenmekte,hukuki açıdan tuhaf kararlar ile karşılaşılmaktadır.

Bütün bu gelişmeler, Türkiye’nin tütün kontrolüalanındaki geçmiş yıllara ait kazanımlarını vebaşarılarını gölgelemekte, hatta uluslararasıraporlama ve değerlendirmelere olumsuz olarakyansımaktadır (10).

Yazımızın bundan sonraki kısmında, tütünkontrolüne ilişkin mevzuat ve uygulamalardazaman içinde ortaya çıkan belli başlı eksiklik veaksaklıklar ile bunların halline ilişkin öneriler yeralmaktadır.

Tütün kontrolünde hukuki mücadeleningüçlendirilmesi ve geliştirilerek sürdürülmesi için;

- TKÇS’nin özünü ve felsefesini oluşturan 5.3üncü maddesi, “Taraflar, tütün kontrolü ile ilgilihalk sağlığı politikaları geliştirilmesinde veuygulanmasında, ulusal kanunlar doğrultusunda,bu politikaları tütün endüstrisinin ticari ve diğerçıkar çevrelerinden koruyacaklardır” şeklindedir.Bu hükmün başta 4207 sayılı Kanun olmak üzeretütün kontrolü ile ilgili tüm düzenlemelere derçedilmesi,

- Tütün endüstrisi gelecekte varlıklarınısürdürebilmek için “yeni ürün”, “dumansız ürün”aldatmacasıyla türlü formda elektronik tütünürününü piyasaya arz etmektedir. Bu kapsamda,e-sigara, e-nargile, kalem nargile, ısıtılan tütün

ürünleri ile bu ürünlerin tüketilmesini sağlayancihaz, aksam, yedek parça, likit ve solüsyonbulunmaktadır. Türkiye’de üretilmesi ve ticaretiyasak olmasına rağmen bu ürünlerin yasalolmayan yollardan üretimi ve ticareti yapılmaktave kullanımı yaygınlaşmaktadır. Bu yüzden, DSÖTKÇS Taraflar Konferanslarında alınan kararlaruyarınca bu tarz ürünlerin üretim ve ticaretinikesin olarak yasaklayacak hükümlerin 4207 ve4733 sayılı Kanunlar ile ikincil düzenlemelerde yeralması,

- Tütün ürünlerinin her ne suretle olursa olsunkullanımını ve satışını özendirici veya teşvik edicikampanya, reklam, promosyon ve sponsorluğunyasaklanması ile tütün endüstrisi adına kullanılanpazarlama ve dağıtım araçlarının reklam panosuhaline dönüşmesinin kesin olarak engellenmesiiçin, TKÇS’de yer alan tanım ve hükümler ileUTKPEP (2015-2018)’nin “Reklam, Promosyonve Sponsorluk” başlığındaki strateji veaktivitelerin 4207 sayılı Kanunda ve ikincilmevzuatta dikkate alınması,

- 4207 sayılı Kanunun 3 üncü maddesi sekizincifıkrası “Tütün ürünleri ve tütün ürünü ihtiva edenve etmeyen nargile ile benzerleri onsekiz yaşınıdoldurmamış kişilere satılamaz ve tüketimlerinesunulamaz.” şeklinde düzenlenmiştir. 4207 sayılıKanunun bu maddesindeki yasaklara aykırıhareket edenlerin 5237 sayılı Türk CezaKanununun “Sağlık için tehlikeli madde temini”başlıklı 194 üncü maddesi hükmüne görecezalandırılması öngörülmektedir. 4207 sayılıKanunun idari para cezası yerine hapis cezasıöngören bu maddesinin infazında genellikle adlipara cezası ve erteleme yoluna gidildiğigörülmektedir. Kanunun söz konusu maddehükmüne aykırılıklarda öngörülen yaptırımınmutlak uygulanmasının sağlanması; 21 (yirmibir)yaşını doldurmamış kişilere tütün ürünleri satışınınve sunumunun yasaklanması, 2019 yılındanitibaren doğacak kişilere tütün ürünleri satışınınve tüketiminin tamamen yasaklanması yönündedüzenlemeler yapılması,

- Halen hususi araçların sadece sürücükoltuğunda oturanlara tütün ürünü tüketiminiyasaklayan hüküm (4207, madde: 2/c), hukuktekniği ve tütün kontrolü açısından eksik ve yanlışbir düzenlemedir. Bu nedenle, hususi araçlar dâhiltüm karayolu, demiryolu, denizyolu (istisnaialanlar hariç) ve havayolu araçlarında tütündumanından doğrudan veya pasif etkilenimin


önlenmesi için 4207 sayılı Kanunda değişiklikyapılması,

- Nargilelik tütün mamullerinin üretim ve ticareti,bu ürünlerin sunumu, sunum yapılan mekânlarınve ürünlerin ruhsatlandırılması ve denetlenmesineilişkin tüm mevzuatın gözden geçirilerek ilgili yasakurallarının işlerliğinin ve etkinliğinin sağlanması,

- Avukat büroları, dernekler, turizm belgeliişletmeler vb. yerlerin tütün kontrolü kapsamındayapılacak denetim uygulamalarına ilişkin özeldüzenleme yapılması,

- 4207 ve 4733 sayılı Kanunlarda tütün kontrolükapsamında çakışan hüküm ve yaptırımlarınuygulamada tütün kontrolünün gücünü artıracakşekilde revize edilmesi,

- Tütün kontrolü kapsamında görev vesorumluluğu olan kamu kurum ve kuruluşlarınınilgili birim ve personeli için araç-gereç, eğitim vemaddi desteğin sürekli sağlanması,

- Kamu kurum ve kuruluşlarının yöneticilerinintütün kontrolü kapsamında bilinçlendirilmesi,ihlallere göz yuman yönetici ve yetkilendirilmişpersonele disiplin hükümlerinin uygulanması,

- Tütün kontrolüyle ilgili görevi nedeniyle davaedilen personele kamu adına her türlü hukuki vemoral desteğin sağlanması,

- Tütün kontrolü kapsamında açılan tüm davalarınkamu ve sivil toplum kuruluşları işbirliğiyle takibiile mahkeme kararlarının bilgi ve deneyimigüçlendirmek amacıyla paylaşılması,

- Diğer ülkelerde görülen tütün kontrolüne ilişkinönemli davaların takibi ile karar ve sonuçlarınındeğerlendirilmesi

tarafımızdan önerilmektedir.

Bilindiği üzere, 2017 yılı 31 Mayıs Tütünsüz BirDünya Gününün teması “Tütün (endüstrisi):Kalkınma için tehdit” olarak belirlenmiştir.Buradan hareketle, ülke ve toplumların esenlikiçinde kalkınma ve gelişmesinde engel teşkil edentütün endüstrisi ile mücadelede hukuksal boyutgüçlendirilerek sürdürülmelidir.

Kaynaklar1. Mutlu Eİ, Seydioğulları M. Tütün Kontrolü ve

Hukuk Mücadelesi. STED- 31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü Özel Sayısı 2014;12-18. http://www.ttb.org.tr/STED/images/files/ dergi/2014/3/index.pdf. Erişim: 14.04.2017.

2. Mutlu Eİ. Avrupa Birliği ve Tütün Kontrolü: Avrupa Adalet Divanı’nın 4 Mayıs 2016 Tarihli Kararı. STED-31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü Özel Sayısı 2015;43-48. http://www.ttb.org.tr/sted/images/files/dergi/ 2016/2016_ozel.pdf. Erişim: 15.05.2017.

3. Reuters. Australia wins landmark WTO tobacco packaging case – Bloomberg. 05.05.2017 (Internet erişimi: 15.05.2017).http://www.reuters.com/article/us-wto-tobacco-australia-idUSKBN1801S9.

4. Bloomberg. Tobacco Logo Ban Said to Get WTO Backing in Landmark Case. 04.05.2017 (Internet erişimi: 15.05.2017).https://www.bloomberg.com/news/articles/ 2017-05-04/wto-said-to-uphold-australia-s-ban-on-cigarette-logos.

5. Sabah Gazetesi. Sigaraya yeni yasaklar geliyor. 03.02.2017 (Internet erişimi: 20.04.2017)http://www.sabah.com.tr/ekonomi/2017/ 02/03/sigaraya-yeni-yasaklar-geliyor

6. Hürriyet Gazetesi. Bakan açıkladı: Tütün ürünlerininsatışında büyük değişiklik. 02.03.2017 (Internet erişimi: 20.04.2017).http://www.hurriyet.com.tr/bakan-acikladi-tutun-urunlerinin-satisinda-buyuk-degisiklik-40382107

7. Sözcü Gazetesi. Sigara yasağının uygulamasında gevşeklik uyarısı. 21.10.2016 (Internet erişimi: 14.04.2017).http://www.sozcu.com.tr/2016/gundem/ son-dakika-haberi/sigara-yasaginin-uygulamasinda-gevseklik-uyarisi-1461015/

8. Anadolu Ajansı. Sağlık Bakanı Akdağ Yeşil Dedektör'ü tanıttı. 27.01.2017 (Internet erişimi: 20.04.2017).http://aa.com.tr/tr/saglik/saglik-bakani-akdag-yesil-dedektoru-tanitti/736084

9. Sağlığa Evet Derneği. Nargile ve Nargile Sunan İşletmeler Halkın Sağlığını Tehdit Ediyor!. 12.04.2017. (Internet erişimi: 20.04.2017)http://www.saglikenstitusu.org.tr/Sayfalar/ 14/medya-merkezi/basin-bultenleri.aspx

10. Joossens L, Raw M. The Tobacco Control Scale 2016 in Europe. 22-25 March 2017. Portugal (Internet erişimi: 14.04.2017)http://www.tobaccocontrolscale.org/wp-content/uploads/2017/03/TCS-2016-in-Europe-COMPLETE-LoRes.pdf

11. Financial Times, Tobacco groups poised to sue over plai packaging. 23.01.2015. s:4.

İletişim: Mustafa SeydioğullarıE-posta: [email protected]



İnsan Hakları ve Tütün KontrolüHuman Rights and Tobacco Control

Dr. Osman Elbek1

1 Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Danışma Kurulu Üyesi

AbstractWhen human rights are violated in health andrelated issues, physicians may frequently playcrucial role in documenting them in their dailypractices. Thus, physicians are in fact in the focusof the human rights issue (although they might notbe aware of the situation) beyond such a “vital”documentation practice. Based on this very strongjustification, medical education -eitherundergraduate or postgraduate- should cover sucha sensitivity and include the aim to improve thecompetency of the physicians on the issue. Thepresence of such a sensitivity is also very valuableto combat with the risks including tobaccoconsumption which cause diseases and diseaseprofiles. Based on this rartionale, in this paper, tobaccocontrol which is among prior responsibilities ofphysicians has been discussed in human rights’perspective.Key words: Human rights, Tobacco control,Medical practices

ÖzSağlık ve sağlığı ilgilendiren konular başta olmaküzere insan hakları ihlalleri yaşanılan durumlarda;hekimlerin mesleki pratiklerinde sıklıkla bu ihlalleribelgelemek yer alabilmektedir. Oysa bu -hayati-“belgeleme” pratiğinin ötesinde her hekimin meslekuygulamaları -çok farkına varmasa da- aslındatemelden insan haklarıyla iç içedir. Bu nedenlehekimlerin mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimprogramlarının onlarda bu farkındalığı sağlayacakbiçimde yetkinleştirilmesi gereklidir. Hasta olmayı vehastalık profillerini çok yakından ilgilendiren tütünkullanımının önlenmesinin de içinde olduğu risklerlemücadele açısından da bu hassasiyetin varlığıdeğerlidir. Bu gerekçeyle; bu yazı kapsamında; hekimlerin çoktemel sorumluluk alanları içinde yer alan tütünkontrolü insan hakları kavramı çerçevesindeincelenmiştir.Anahtar sözcükler: İnsan hakları, Tütün kontrolü,Hekimlik uygulamaları

Derleme

Review Article


37

Resim I: Halka Yol Gösteren Özgürlük (Eugène Delacroix)

Erişim adresi: https://tr.khanacademy.org/humanities/ap-art-history/later-europe-and-americas/enlightenment-revolution/a/delacroix-liber-ty-leading

İnsan Hakları ve Tütün KontrolüAtaerkil Devlet Müdahalesi ve HekimlikGünümüz uygarlığında insan yavrusu uterustaçok tartışmalı bir zamandan sonra hukuki ve tıbbi“canlı”lık kazanır. Ancak tartışmasız biçimdecanlılık kazanan embriyo, o andan itibaren ölenekadar sadece insan olduğu için sağlıklı yaşamahakkı teminatı altına girmektedir.

Öte yandan son yıllarda embriyonik kök hücrearaştırmalarının da etkisiyle insan embriyosununhangi aşamadan sonra “özellikli hücre” olduğuyaygın biçimde tartışılmaktadır. Aslında zigotttangastrula evresine kadar geçen süre kesintisiz birdeğişim süreci olsa da pozitivizmin de etkisiyletartışmalar bir “sınır” belirlemek ve o sınırınötesinde embriyonun haklarını tanımlamaküzerine yoğunlaşmaktadır. Bu başlık altında üçana yaklaşım göze çarpmaktadır: Bu

yaklaşımlardan ilki embriyoların erişkin veçocuklarla aynı haklara sahip bir insan olarakkabul edilmesi gerektiğini iddia etmektedir. İkincigörüş, ilk görüşün zıt kutubu olarak embriyolarınbir küçük hücre kümesi olduğu yönündedir. Konuhakkındaki üçüncü görüş ise embriyoların kişihaklarına sahip olmasalar bile belli bir saygıyı hakettiği biçimindedir (1).

Hiç kuşkusuz embriyo üzerine sürdürülen butartışmalar, tütün ürünü kullanan gebe bir kadınınembriyosu ile ilişkisi hakkında derin ve yoğun birtartışma yaratabilecek boyuttadır. Bu bağlamda(neo)muhafazakar ataerkil bakış açısının birsonucu olarak söz konusu bu tartışma, annepozisyonunda olan kadının özgürlüğüne kamuadına müdahil olma ve bu ilişkiyi yenidentanımlama zeminini var edebilir. Hatta kadınhaklarının göz ardı edildiği ve dahası kadın


bedenine eril müdahalenin devlet eliyleyaygınlaştığı ülkelerde hekimler, “sağlık”aindirgenmiş biyomedikal bakış açısı nedeniyleataerkil devlet müdahalesini meşrulaştıran bir işlevgörebilirler.

Demokrasi ve Tütün KontrolüTütün salgınının milyonlarca insanı öldürdüğü yada sakat bıraktığı bilinmektedir. Bu nedenlehekimler meslekleri gereği tütün kontrolüuygulamalarını desteklemektedirler. Ancakhekimler, verdikleri bu desteğin sınırı ve biçimikonusundaki yaklaşımlarını insan haklarıperspektifiyle ele almak zorundadırlar. Bubağlamda örneğin tütün ürünlerinin satışının ülkegenelinde toptan yasaklanması ya da ekilmiştütün bitkisinin tarlada imha edilmesi ya datütünü piyasaya sunulur bir mamüle dönüştürenfabrikaların işgal edilmesine karşı hekimler nasılbir tutum geliştirmelidirler? Daha önemlisihekimler, binlerce şarkı, türkü, film, roman,tiyatro gibi edebi eserlere -dahi- konu olmuştütünün insan kimliğinin varoluşunda edindiğiyere dair nasıl bir perspektif sergilemelidirler? Bubağlamda içinde tütün ya da sigara geçen edebieserlerin ve fotoğrafların -Nazilerin geçmişkaranlığı yeniden hatırlatma pahasına- “sağlık”lıbir yaşam için imha edilmesine, yasaklanmasınaya da yakılmasına nasıl yaklaşmalıdırlar? Aslındabu ve benzeri soru ve sorunlar, insan hakları vebu kavramın var ettiği demokrasi fikri iledoğrudan ilişkili konulardır.

Bilindiği üzere yaşama, mülkiyet, özgürlük,güvenlik, yasalar önünde eşitlik ve baskıya karşıdirenme hakları Fransız Devriminin etkisiyleyaşanan toplumsal değişimin var ettiği “BirinciKuşak Haklar”dır. Bu haklar insan haklarının temelçelik çekirdeğini ve nüvesini oluşturmaktadırlar.Öte yandan bu haklar sayesinde kişisel vetoplumsal özgürlükler var olup yetkinleşir.Bununla birlikte hiçbir özgürlük sınırsız değildir.Kişisel özgürlüğü belirleyen ana sınır öteki kişilerinözgürlükleridir. Bu bağlamda kişiler, -toplum adınayetkiyi kullanan aygıt yardımı olmaksızın- kendibaşlarına, kendi hak ve özgürlükleri için, diğer birkişinin haklarını gasp edemez ve özgürlüklerinisınırlayamazlar.

İşte tam da bu noktada tütün endüstrisine yönveren yönetim kademesinin hak ve

özgürlüklerinin sınırını tartışmak gereklidir.Kamunun bilgisine açılan şirket yazışmaları tütünendüstrisine yön veren yönetici pozisyonundakikişilerin nikotinin bağımlılık yapıcı etkilerini veölümcül sonuçlarını çok önceden bildiklerini ancakkamuoyu ve kamusal yetkiyi kullanan devletaygıtından bu bilgileri sakladıklarını ortayakoymaktadır. Bu bağlamda tütün endüstrisinin,milyarlarca kişinin (sağlıklı) yaşam(a) hakkını ihlalederek temel haklardan birisi olan mülkiyethakkına ulaşmış olması dikkat çekicidir. Hal böyleise hekimler, mesleklerinin doğal bir sonucuolarak ölen ve sakat kalan insanların temelhaklarını savunmak için tütün endüstrisininmülkiyet hakkının meşruiyetini tartışmaya açmalımıdırlar?

Aslında bu sorunun yanıtı Tütün Kontrol ÇerçeveSözleşmesi (TKÇS)’nde ifade edilen “tütünkontrolüne ilişkin halk sağlığı politikalarının tütünendüstrisinin ticari ve diğer çıkarlarındankorunması” ilkesinin, Dünya Sağlık Örgütü’nünMPOWER paketinde yer almaması ile biranlamda küresel düzeyde yanıtlanmıştır. Ancakverilen bu olumsuz yanıt nedeniyle hekimler,insan hakları savunucuları olarak, MPOWER’danziyade TKÇS’yi temel alarak ve talepten ziyadearz yönlü tütün kontrol politikaları geliştirerek,tütün endüstrisinin mülkiyet hakkı ile kişilerin(sağlıklı) yaşam(a) hakkı arasındaki uzlaşmazçelişkiyi kamuoyunun gündemine taşımalıdırlar.Kuşkusuz hekimlerin konuyu insan haklarıtemelinde gündeme getirişi, neoliberaldemokrasinin mülkiyete indirgenmiş miyopikbakış açısının da insanların yaşam haklarıbağlamında derinleşip genişlemesine yol açacaktır.

Burjuvazinin ÖtesindeFransız Devrimi, tüm kavramların ötesindeburjuvazinin, aristokrasi (soylular) ve dinadamlarına karşı giriştiği sınıf savaşına köylüler veserfleri de dahil etmesinin sonucudur. Zaten“Birinci Kuşak Haklar” da bu ittifakınyansımasıdır. Ancak geçen zaman içerisindeburjuvazi, mülkiyet hakkının kendi sınıfınagetirdiği ayrıcalıkları korumak için eşitlik veözgürlük kavramlarının toplumsallık ile ilişkisinigözardı ederek bu kavramların içeriğiniboşaltmıştır. Bu noktada günümüz dünyasındatütün endüstrisi bağlamında altı türün şirketininyıllık cirosunun 346 milyar dolara ve yıllık kârının


35 milyar dolara ulaştığının altı çizilmelidir (2).Hatta tütün endüstrisinin bu olağanüstü ciro vekâr düzeyi, pekçok ülkenin gayrisafi yurt içihasılasından ya da küresel ölçekte pek çok önemlive büyük şirketin yıllık kazançlarından dahafazladır.

Ne acıdır ki, tütün endüstrisi, bir burjuva sınıfolarak bu tahayyül edilmez kârı, bilerek yanitaammüden insan öldürerek ya da sakat bırakarakelde etmektedir. Ancak günümüzün neoliberaluygarlığı, yaşam hakkını ihlal eden bu mülkiyethakkını tartışmamakta, aksine bu bol kazançlısektörü geliştirdiği “hayırseverlik” programları –yardımları nedeniyle yüceltmektedir. Oysagünümüz toplumunda bu “yasal katil”lerinyüceltilmesi yerine burjuvazinin ötesine geçilerekinsan haklarının toplumsal düzlemde yenidendüşünülmesine ihtiyaç vardır. Dahası BirleşmişMilletler’in “Sağlık ve Gönenç İçin Yeterli BirYaşam Düzeyi Hakkı”na, ancak Paris Komünü’nün“Ne istedik biz? Kredinin, ticaretin ve derneklerinemekçiye emeğinin tam değerini sağlayacakbiçimde örgütlenmesini; herkes için parasız, laikve tam eğitimi; toplantı ve dernek kurma hakkını,yurttaşın ve basının mutlak özgürlüğünü; polis,silahlı kuvvetler, sağlık, istatistik, vb hizmetlerindüzenlenmesini istedik.” vurgusuylaulaşılabileceğini yeniden görmeye ve bir kez dahakeşfetmeye ihtiyaç vardır (3). Benzer biçimdesağlık hakkının ve sağlıklı bir çevrede yaşamahakkının “tüketici hakkı”na indirgenemeyecektemel bir insan hakkı olduğunu yeniden idrakedip kabullenmeye ihtiyaç vardır.

Öte yandan bu alanda tüm veçhesiyle aslında bir“sınıf savaşı” yaşandığı fark edilmelidir. Bubağlamda tütün endüstrisi, bir burjuva sınıfolarak, Uluslararası Para Fonu ve Dünya Bankasıaracılığıyla ulus devletlerin tütün üretimiüzerindeki güçlerini sonlandırmakta ve bubirimleri özelleştirmektedir. Tütün üretim vesatışının özelleştirilmesinin tütün üretim, tüketimve ithalatının artmasına yol açtığı;özelleştirmelerin yapıldığı ülkelerde tütünürünlerinin ucuzladığı, dağıtım ağının yaygınlaşıpetkinleştiği, sigara içmeye başlama yaşınındüştüğü ve sigara içenler arasında da ek talebincanlandığı gösterilmiştir (4). Daha önemlisi tütünendüstrisinin kimi zaman bilim insanı ya da kimizaman saygın bir işadamı olarak konuştuğu vekendi mülkiyet hakkı çerçevesinde dünyayı uygun

biçimde yasal açıdan tanzim ettiği bilinmektedir(5). Hatta son dönemde neoliberal uygarlığıneleştiriden azade sessizliği nedeniyle tütünendüstrisi olarak bilim alanına da ismiyle dahilolduğu ve “zarar azaltma” stratejisi bağlamındageliştirdiği ürünleri bilimin meşru zeminindedünya gündemine sunduğu görülmektedir (6).

Hal böyle ise, ulusal ve küresel düzeyde (sağlıklı)yaşam(a) hakkını ihlal eden bu girişimlerkarşısında yaşamdan yana taraf olan hekimlerinve hekim örgütlerinin, çok güçlü bağımlılık yaptığıbilinen ve düzenli kullanılması halinde önlenemezölümcül sonuçları olan bu ürünün tüm bubilgilere rağmen hâlâ kâr amaçlı üretilmeyedevam edilmesinin insanlığa karşı suçoluşturduğunu ifade etmeleri gereklidir.

Devletlerin Sorumluluğuİnsan hakları konusunda devletlerin “ihlaletmeme”, “koruma” ve “yerine getirme”yükümlülükleri vardır (7). Konuyu tütün kontrolüalanı açısından ele alıp irdelersek; Tütün ve AlkolPiyasası Düzenleme Kurumu (TAPDK)’nun“koruma” ve “yerine getirme yükümlülüğü”nüyerine getirmediğini görebiliriz. Gerçektende eğerNisan 2011’den Ekim 2016’ya geçen zamandiliminde Türkiye’de tütün ürünü malumatkategorisinde %99 düzeyinde artış olmuşsa (8) vedahası bu dönemde “kontrol” edilmek istenentütün endüstrisine yeni üretimler için447.981.000 TL teşvik verilmişse (9) TAPDK’nınve mevcut siyasi iktidarın tütün bağlamındaaslında insanların (sağlıklı) yaşam(a) hakkını ihlaleden bir politika izlediği fark edilebilir. Öteyandan Kurumun kendi misyonunu “uzun yıllarkamu tekeli altında yönetilmiş olan, ülkeekonomisi ve kamu sağlığı açısından stratejikönemde, duyarlı kamusal alan olarak görülen veeksik rekabet kurallarının işlediği tütün, tütünmamulleri, alkol ve alkollü içki piyasalarının,önemli sosyal değerlerin korunması suretiyledüzenlenmesi ve denetlenmesi (regülasyonu)fonksiyonunu icra etmek” (10) olarak tanımladığıdikkate alındığında böylesi bir yapıdan bu alanı“düzenlemek” yerine “kontrol” etmesinibeklemek gerçekçi değildir. Öte yandanTAPDK’nın bu tanımlaması, konuyu piyasanın“eksik rekabet” koşullarına indirgemeyecek,aksine sorunu birilerinin kazancı uğruna insanların(sağlıklı) yaşam(a) hakkının ihlali olaraktanımlayacak bir Tütün Kontrol Kurumu’na ve


40

onu var edecek bir siyasi iktidara ihtiyaç olduğunaişaret etmektedir.

Sözün SonuHekimlerin gerek bireysel gerek mesleksel olaraktütün kontrolü konusuna insan hakları kavramıylayaklaşmaları gereklidir. Öte yandan böylesi biryaklaşım bir yandan hekimleri biyoiktidarın basitbir dişlisi konumundan uzaklaştıracak, diğeryandan tütün kontrolü konusunun -günümüzünTürkiye örneğinde yaşandığı gibi- totaliter iktidaryapılarının kendilerini topluma kabul ettirdikleribir alan olmasını da engelleyecektir. Hiç kuşkusuzikili bu işlev, tütün kontrolü alanında başarılıpolitikalar geliştirmenin ötesinde ulusal ve küreselölçekte demokrasinin insan haklarına dayalıbiçimde gelişmesine de katkı sunacaktır.

4. Gilmore AB, Fooks G, McKee M. A review of the impact of tobacco industry privatisation: Implications for policy. Glob Public Health. 2011;6(6): 621-42.

5. Ulucanlar S, Fooks GJ, Gilmore AB. The policy dystopia model: an interpretive analysis of tobacco industry political acitivity. PloS Med 2016; 13(9): e1002125.

6. PMI Science. https://www.pmiscience.com (Erişim Tarihi: 16 Mayıs 2017).

7. Asher J, Hamm D, Sheather J. Sağlık hakkı: sağlık çalışanları için rehber. 2007. Toplum Sağlığı Araştırma ve Geliştirme Merkezi, Sağlık ve İnsan Hakları Dizisi No: 2.

8. Evrengil E, Elbek O, Yıldız F, Ceyhan M, Gezer T, Güner M, Dağlı E. Türkiye’de Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’ne uyum değerlendirmesi. Türk Toraks Derneği 20. Yıllık Kongresi, 5-9 Nisan 2017, Antalya. [Internet] http://kongre2017.toraks.org.tr/wp-content/uploads/2017/03/Bildiriler_Toraks2017.pdf,p 8 (TPS 034). Erişim Tarihi:15.4.2017.

9. Evrengil E, Elbek O, Yıldız F, Ceyhan M, Gezer T, Güner M, Dağlı E. Türkiye’de tütün endüstrisine sağlanan yatırım ve ihracat teşvikleri. Türk Toraks Derneği 20. Yıllık Kongresi, 5-9 Nisan 2017, Antalya. [Internet] http://kongre2017.toraks.org.tr/wp-content/uploads/2017/03/Bildiriler_Toraks2017.pdf.p 6 (SS 153). Erişim Tarihi: 15.4.2017.

10. Tütün Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu. Misyon & Vizyon. [Internet] http://www.tapdk.gov.tr/tr/kurumsal/misyon-vizyon.aspx. Erişim Tarihi: 15.4.2017.

İletişim: Dr. Osman ElbekE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Kara MA. Kök hücre araştırmaları hakkında. T Klin

Tıp Etiği Hukuku Tarihi 2004;12(2):121-31.2. American Cancer Society, World Lung Foundation

(Eriksen M, Mackay J, Ross H). The Tobacco Atlas, 2012. [Internet]http://www.tobaccoatlas.org/uploads/Images/ PDFs/Tobacco_Atlas_2ndPrint. Erişim Tarihi:15.4.2017.

3. Anar E. İnsan Hakları Tarihi. Chiviyazilari Yayinevi, İstanbul. 1996.



Tütün Kontrolünde Proaktif Politikalar* Proactive Policies for Tobacco Control

Dr. Dilek Aslan1

*Bu yazı, yazarın 19 Mart 2017 tarihinde 19. Halk Sağlığı Kongresi kapsamında “Tütün Kontrolünde ProaktifPolitikalar: Neden? Nasıl?” başlıklı panel sunumu için hazırlamış olduğu konuşma metni içeriği temel alınarakhazırlanmıştır. [Internet] http://halksagligiokulu.org/anasayfa/components/com_booklibrary/ebooks/19uhsk.pdf, pp29, 30. 1 Prof.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD. Ankara

AbstractTobacco control can only be successful if therelationship between production/sale and anti-tobacco policies is strongly opposed by anti-tobacco policies. Though there are manycomponents that affect the process, the foresightand scientific/social/cultural background andexperience in this area is an important ground forstrengthening tobacco control. This floorsubstantially contributes to the formation of a"pioneer" or "foreseen" position in tobacco control.By and large, this position, also can be named as"proactive" politics/policy, can play crucial role as itstrongly determines the control activities. In this article, an assessment has been done aboutpossible proactive policies in tobacco control toachieve the goal of “tobacco-free world”.Key words: Tobacco control, Policy, Proactivepolicy

ÖzTütün kontrolü ancak üretim/satış ve tütün karşıtıpolitikalar arasındaki ilişkinin tütün karşıtı politikalartarafı ağır bastığında başarılı bir konuma gelebilir.Süreci etkileyen pek çok bileşen olmasına rağmen bukonudaki öngörü ve ilimsel/sosyal/toplumsal/kültürelbirikim tütün kontrolünün güçlenmesi açısındanönemli bir zemindir. Bu zemin de esasen tütünkontrolünde “öncü” ya da “öngören” bir konumunoluşmasına katkı sağlar. Çok genel anlamda“proaktif” politikalar olarak da adlandırılabilecek bukonum tütün kontrolcülerinin “belirleyici” olmasıaçısından önemlidir. Bu yazı kapsamında tütünsüz bir dünya hedefineulaşabilmek için olası proaktif politikalarındeğerlendirilmesi yapılmıştır. Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Politika,Proaktif politika

Derleme

Review Article


42

Tütün kontrolü kavramı temel olarak tütünkullanımına hiç başlamama, tütün kullanımınıbırakma/terk etme ve tütün/sigara dumanındanpasif etkilenimden korunma riskinin ortadankaldırılması gibi üç temel üzerindeşekillenmektedir. Bu yazı kapsamında tütünkontrolü kavramı kapsamında proaktifpolitikaların gerekliliği ve bu politikaların nelerolabileceğine ilişkin görüş oluşturulmuştur. Görüşezemin olabilmesi için aşağıda yer alan bazısorulara yanıt aranmıştır:

1. Proaktif politika tütün kontrolünde ne anlama gelmektedir?

2. Proaktif politikalar geliştirilirken bilimselkanıtlar nasıl kullanılır?

3. Politikaları kim(ler) planlamalıdır?

4. Destekleyici bileşenler kim(ler) olabilir?

5. Başarı ölçütleri neler olabilir?

6. İzleme neden yapılmalıdır?

7. Politikaların sürekliliğini sağlayabilmek içinneler yapılabilir?

Tütün kontrolünde proaktif politika denildiğinde,esasen üretilen bütün politikaların tütünkontrolünün basamaklarını kavramasıbeklenmektedir. Bu bağlamda, planlamaların veuygulamaların bilimsel verilerin belirlediğiçerçevede yapılması önemlidir. Sürecinkurgulanması aşamasından en son aşamasınakadar bütün adımlarda tütün endüstrinin sağlıklave halk sağlığı ile uzlaşmaz bir çelişkisi olduğu daasla unutulmamalıdır. Bu noktada, geçmişten bugüne üretilmiş/biriktirilmiş bilimsel veriler vebunun üzerine konulmuş olan deneyim ve öngörüson derece değerlidir.

Bu bakış açısıyla, tütün kontrolünde proaktifpolitikalarının sağlığın geliştirilmesi kavramı ile deuyumlu olduğu açıktır. Sağlık eğitimi” ve sağlıklıyaşam koşullarını destekleyen “çevresel eylemler”şeklinde başlıca iki bileşenli olan sağlığıngeliştirilmesi bakış açısı esasen tütün kontrolü içinüretilen/üretilmesi beklenen proaktif politikalarında doğru bir zeminidir (2). Tütün kontrolü bukavramın önemli bir çalışma alanıdır (2). Bireylerinve toplumların yaşama, çalışma, eğlenme,dinlenme gibi günlük yaşamlarını sürdürdükleri

her bir alanı kapsayan sağlığın geliştirilmesipolitika ve uygulamalarının tütün kontrolüözelinde de geçerli olduğu bilinir (1,2).

Toplum için üretilen politikaların “gerçekçi”olabilmesi için talebin bireylerin bir araya gelerekoluşturdukları toplumdan (tabandan)üretilebilmesi son derece önemlidir. Üretilen talepbelirli bir süre içinde olgunlaştığında politiksüreçlere etki eder, karşılanması beklenen birönceliğe dönüşür. Beklenti karşılandığında,toplum bu uygulamaya sahip çıkar, sürece katılır,kendi talep ettiği “şey” toplum için uygulanan birgerçekliğe dönüşmüş olur. Bu dinamik süreçhemen her konuya uyarlanabilir, bahsi geçendöngü pek çok farklı alanda da tanımlanmıştır (3).Gerçekçi tütün kontrolü politikaları için de butanımı “basit”, ancak uygulaması “zor” olandöngüye gereksinim bulunmaktadır.

Tütün kontrolü politikalarının toplum tarafındantalebi, taleplerin gerekliliğine dair bilimselkanıtların ortaya konulması, uygulanabilirpolitikalar üretilmesi/önerilmesi, toplumun busüreçlere sahip çıkması ve sunulması planlananhizmetlere katılması için mekanizmalarıntanımlanması, bütün adımların şeffaf ve izlenebilirolması, aksaklıkların giderilmesi için doğrumekanizmalar kurulması halinde, proaktifpolitikaların doğru bir zeminde ilerlemesi sözkonusudur (4). Herhangi bir yaklaşım eksikliğindebaşarısızlık olasıdır.

Günümüzde tütün kontrolü ile ilgili bütün güncelgereksinim başlıkları Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesi (TKÇS) kapsamında mevcuttur (5).Dolayısıyla, TKÇS, proaktif politikaların üretilmesiiçin önemli bir kaynaktır/rehberdir. Sözleşmeyetaraf olan bütün ülkelerin proaktif politikagereksinimleri ülkelerin tütün kontrolündebulundukları noktaya göre değişebilir.Ülkeler/toplumlar kendi başlangıç noktalarınıkendileri belirleyebilirler. Ancak, diğer ülkedeneyimlerinden yararlanmanın da her birülke/tolum için kolaylaştırıcı olacağı daunutulmamalıdır (1). Tütün epidemisinin farklıbasamaklarında olan ülkeler için (6) bu önerideğerlendirilebilir.

Tütün kontrolü çalışmalarında “kırmızı çizgiler”bulunmaktadır. Tütün endüstrisi ile ilişki bu


çizginin belirleyenidir. Tütün kontrolü ve endüstriuzlaşmaz bir çelişki içerisindedir, dolayısıyla, hiçbirşekilde geçişin ve ilişkinin olmamasıgerekmektedir. Tütün kontrolü çalışmalarının,çalışmalara yol gösterici proaktif politikalarıntütün endüstrisinin açıktan ve/veya gizli/örtülümüdahalelerine net bir şekilde itiraz eden ve buitirazın bütün gerekliliklerini yerine getiren tarzdasürdürülmesi gerekir (1). Şeffaflık da bu sürecinönemli diğer bir parçasıdır. Tütün endüstrisitaktiklerinin (7) farkında olarak öncü tutumlarınalınmasına her zaman temel gereksinimlerarasındadır. Bu konuda tütün kontrolünde başarılıolmuş toplumların/ülkelerin deneyimlerindenyararlanabilmek için sistematik bir mekanizmakurabilmek, deneyimleri gerçek yaşama anındaaktarabilmek önem taşımaktadır (1).

Bugün için ülkemiz açısından bazı önceliklikonular bulunmaktadır. Tütün kontrolününgelecek kısa ve orta dönemde başarısı içinaşağıdaki başlıklarda daha öncü çalışmalarınyapılabilmesi önerilmektedir (1):

1. Endüstri taktiklerine “hayır” diyebilmekamacıyla risk gruplarına yönelik yaklaşım veuygulamaları toplumda yaygınlaştırmak

2. Düz paket uygulamasını ivedilikle hayatageçirmek

3. Nikotin salıveren sistemler üzerinde bilimsel vetoplumsal çalışmalara hız vererek sürdürmek

4. Nikotin salıveren sistemlerin alt bileşenlerindentoplumun korunmasına yönelik “yeni” önlemlergeliştirmek.

a. Toplum açısından “yeni”, “az bilinen” ürünler konusunda bilimsel kanıtlar üretmek ve bu kanıtların toplumun anlayacağı biçimde yaygınlaştırmak

5. Gençlere ve kadınlara yönelik tütün kullanımıkonusundaki müdahalelere yanıt mekanizmalarıoluşturmak

6. Bırakma çalışmalarını yaygınlaştırmak aklagelen ilk başlıklar olabilir.

İletişim: Dr. Dilek AslanE-posta: [email protected]


Yukarıda tanımlanan maddeler esasen TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nin (5) bütüngereklerinin de alt başlıklarını kapsamaktadır.Gereksinimler zamana ve mekana göre dedeğişebilir. Dolayısıyla, sürekli izleme vedeğerlendirme çalışmaları da bu noktadaönceliğini hiç kaybetmemesi gereken başlıklararasındadır. Bu başlıkların geliştirilmesi vederinlemesine çalışmaların yürütülebilmesi içinbilim ve toplum her koşulda tütün kontrolündeaynı noktada olabilmelidirler. Eksik olan konulardabenzer politikaların oluşturulması da başkaca birgerekliliktir.

Kaynaklar1. Aslan D. Tütün Kontrolünde Proaktif Politikalar:

Neden? Nasıl? 19. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bildiri Kitabında. [Internet] http://halksagligiokulu.org/anasayfa/ components/com_booklibrary/ebooks/ 19uhsk.pdf, pp 29.

2. Bahar-Özvarış Ş, Aslan D. Sağlık Eğitimi ve Sağlığın Geliştirilmesi. Birinci Basamakta Kamu Sağlık Yönetimi El Kitabında, Pala K, Ed. Palme Yayınevi, 2015, pp 83-96 (ISBN:978-605-355-458-8.

3. Pertschuk M, Hobart R, Paloma M, Larkin MA, Balbach ED. Grassroots Movement Building and Preemption in the Campaign for Residential Fire Sprinklers. American Journal of Public Health. 2013;103(10):1780-7.

4. Ishan GJ. A proactive health plan: taking action on tobacco control. Tobacco Control 2000;9 (Suppl I):i15–i16. [Internet] http://tobaccocontrol.bmj.com/content/ tobaccocontrol/9/suppl_1/i15.full.pdf. Erişim: 29.4.2017.

5. FCTC. [Internet] http://apps.who.int/fctc/ implementation/database/. Erişim:22.4.2017.

6. Curbing the Epidemic. [Internet] http://documents.worldbank.org/ curated/en/914041468176678949/pdf/multi-page.pdf. Erişim:20.4.2017.

7. Dağlı E. Tütün endüstrisinin “yeni” taktikleri ve mücadele yöntemleri. STED 2015;24(Özel sayı):10-13.

STED Yazarlarına Bilgi - 2017Information to STED Authors - 2017

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliği'nce birincibasamak sağlık hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerininyenilenmesi ve geliştirilmesi amacıyla iki ayda bir yayımlanan bilimsel,hakemli bir dergi olup 2005-2007 arasında TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’ndeyer aldı. STED, 2012 yılı başında yeniden TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’negirdi. STED'de birinci basamağın çalışma alanına giren konulardayapılmış araştırma yazıları, derlemeler, olgu sunumları yayımlanır.

Yayımlanacak makalelerde aranan özellikler:

- Yazılar daha önce başka yerde yayımlanmamış olmalıdır. Konularınişlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalıdır. Yazılarda yalın, anlaşılırTürkçe kullanılmalıdır. Kapsayıcı ve insancıl bir dil kullanılmalı, cinsel yada ırksal yan tutmadan kaçınılmalıdır.

- Yazılar birinci basamak sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikteolmalı; konuların en sık rastlanan sorunlara yönelik olmasına,hastalıkların en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasına özengösterilmelidir.

- Etik kurul kararı gerektiren klinik ve deneysel çalışmalar için ayrı ayrıetik kurul kararı alınmış olmalı, kararlar metin içinde belirtilmeli ve bel-gelendirilmelidir. Ulusal ve uluslararası geçerli etik kurallara uyulmalıdır(Bakınız, www.ulakbim.gov.tr). Sözü edilen özellikte çalışmalar, etikonaylar olmadan değerlendirmeye alınamayacaktır.

Makale, aşağıda belirtilen bölümlerden oluşmalıdır:

1. Başlık Sayfası: Bu sayfada bulunması gerekenler:

- Başlık: Kısa (en fazla 90 karakter), yeterince bilgi verici ve ilgi çekiciolmalıdır.

- Yazarlar: Her yazarın akademik derecesi, çalıştığı kuruluş ve iletişimbilgileri ile adı soyadı belirtilmelidir. Yazar sayısı birden fazla ise, altıyazara dek adları yazılmalı, altıncıdan sonraki yazarlar "ve ark." biçi-minde belirtilmelidir.

- Metinle ilgili yazışmadan sorumlu yazarın adı, e-posta ve açık adresi,mali destek ve diğer kaynaklar, ana metnin sözcük sayısı, şekil vetabloların sayısı belirtilmelidir.

2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: İkinci sayfada yer alacak öz veİngilizce özette, çalışmanın ya da araştırmanın amaçları, temel işlemler,başlıca bulgular ve varılan sonuçlar bulunmalıdır. Öz ve İngilizce özet150-175 sözcükten oluşabilir. İngilizce özet özün aynen çevirisi olmalıdır.

Özün altında üç ile 10 anahtar sözcük yer almalıdır. Anahtar sözcüklerin,Index Medicus'un Medical Subjects Headings (MeSH) başlığı altındaki"Tıbbi Konu Başlıkları" terimlerinden seçilmesi gerekmektedir. Türkçeanahtar sözcükler için, bu amaçla hazırlanmış MeSH - Medical SubjectHeadings terimlerinin Türkçe karşılıklarını içeren anahtar sözcükler diziniolan Türkiye Bilim Terimleri kullanılmalıdır.(http://www.bilimterimleri.com)

3. Giriş: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçe belir-tilmelidir.

4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalışmanın gereç ve yöntemi ayrıntılıolarak yer almalıdır. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeni olanyöntemleri tanımlayınız. Etik kurallara uyum konusunda yapılan işleri veuyulan belgeleri belirtiniz. Kullanılan istatistik yöntemlerini, bilgisayarprogramını ayrıntılı olarak açıklayınız.

5. Sonuçlar: Bulguları metin, tablo ve şekiller üzerinde gösteriniz. Metiniçinde önemli verileri vurgulayıp özetleyiniz. Teknik ayrıntılar ek olarakverilebilir. Bulguları, sayı ve yüzde olarak belirtiniz.

6. Tartışma: Çalışmanın yeni ve önemli yönlerini ve çıkan sonuçlarıvurgulayınız. Bulguların ne anlama geldiğine ve bunların sınırlarına yerverilmelidir. Sonuçların amaçlarla bağlantısı kurulmalıdır. Verilerin tamolarak desteklemediği sonuç ve açıklamalardan kaçınılmalıdır. Önerilerde bu bölümde yer alabilir.

7. Teşekkür: Çalışmaya katkıda bulunanlara, teknik yardımı olanlara,mali ve gereçsel destek verenlere teşekkür edilen bölümdür.

8. Kaynaklar: Kullanılan kaynakların yeni ve aktarılan bilgilerin güncelolmasına dikkat edilmelidir. Kaynakları ana metinde ilk geçtikleri sırayagöre numaralayınız. Ana metin, tablolar ve alt yazılardaki kaynaklarırakamlarla (1,2,4-7) belirtiniz. Dergi adları, Index Medicus'ta kullanıldığı

biçimde kısaltılmalıdır. "Yayımlanmamış gözlemler" ve "kişisel görüşmeler"kaynak olarak kullanılamaz. En fazla yirmi beş (25) kaynak kullanılabilir.

Kaynaklar aşağıda gösterildiği gibi yazılmalıdır.

Tipik dergi makalesi: Vega KJ, Pina I. Heart transplantation is associat-ed with an increasead risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3. ya da 1996 Jun 1;124(11):980-3.

Kitap: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills fornurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers;1966.

Kitap bölümü: Murray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed. Familymedicine: principles and practice. 3rd ed. New York: Springer - Ver-lang;1988. p.521-32.

Web Sitesi: Clinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group.Accessed November 12, 2003, at

http://www.clinicalevidence.com

9. Tablolar: Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sıraya göre numaraveriniz. Her tablonun bir başlığı olmalıdır. Tablonun her sütununa kısa yada kısaltılmış bir başlık koyunuz. Kullanılan standart dışı kısaltmaları veaçıklayıcı bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar için sırayla kullanılacaksimgeler: *, †, ?, §.

Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanılmamalı, başka bir kaynağınverileri kullanılıyorsa izin alınmalı ve bu durum belirtilmelidir.

10. Şekiller ve Fotoğraflar: Fotoğraf, şekiller ana metinde ilkdeğinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmışşekiller için kaynak belirtilmelidir.

Yazılarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kılavuzu

1. Sayfa numaraları: Sayfalara başlık sayfasından başlayarak, sıraylanumara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesineyazılmalıdır.

2. Başlıklar: Yazının ana başlıkları ve ara başlıkların baş harfleri büyükolmalıdır.

3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanılmalıdır. Metrikölçümlerden sonra nokta konmamalıdır: 3,5 mmol/L, 11,6 mg/kg gibi.Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri "Uluslararası Birimler Sistemi"ile (SI) uyumlu olarak metrik sistemde bildirilmelidir.

4. Rakamlar: Bir ile dokuz arası rakamları yazıyla yazınız. 10 ve üstünüsayıyla yazınız. İstisna: Dozaj, yüzde, sıcaklık derecesi ve metrik ölçüm-leri her zaman sayıyla belirtiniz. "Tam sayılardan sonra ondalık değerlerinokta ile değil, virgül ile ayırarak belirtiniz."

5. İlaç adları: Tüm ilaçların jenerik adlarını kullanınız. Ticari adlar, ilacınmetinde ilk geçişinde parantez içinde verilebilir.

6. Kısaltmalar: Standart kısaltmalar ve ölçüm birimleri dışında,kısaltmadan olanak ölçüsünde kaçınılmalıdır. Kısaltma, metindeki ilkgeçişinde açık yazılışıyla birlikte verilmelidir. Başlıkta ve özette kısaltmakullanılmamalıdır.

7. Yüzdeler: Yüzde işareti (%) ile belirtilebilir.

8. Yazı tipi: Yazıların sözcük sayısı en az 1.500 en fazla 4.500 olmalıdır.

9. Çeviri: Çeviri yazılarda çeviriyi yapanın adı, unvanı, görevi yazılmışolmalı, çeviri yapılan yazının aslı da (fotokopi olarak) gönderilmelidir.

Metinlerin Gönderilmesi: Metinler, tüm yazarların imzaladığı bir üstyazıyla gönderilmelidir. Bu yazıda metnin tüm yazarlarca okunduğu veonaylandığı, yazarlık hakkı koşullarının gerçekleştiği belirtilmelidir.

Yazılar; http://dergipark.gov.tr/sted adresi üzerinden gönderilir.Yayımlanması uygun görülen yazılarda, belirlenen eksikliklerle ilgilidüzeltme ve düzenlemeler Yayın Kurulu'nca yapılabilir. Yayımlanmayanyazılar geri gönderilmez. Klinik ve toplumsal araştırma çalışmalarındayerel etik kurul onayı alınmış olmalıdır. Etik kurulun bulunmadığı yerleriçin [email protected] e-posta adresinden bilgi istenebilir.

Yazarların Yayın Hakkı Devir Formu ile birlikte çalışmalarını göndermelerigerekmektedir. Yayın Hakkı Devir Formu olmayan çalışmalardeğerlendirmeye alınmayacaktır.

Yayın Hakkı Devir Formuhttp://www.ttb.org.tr/STED/index.php/yazar

• 2017 • cilt volume 26 • özel sayı • d d

sÜreklİ tip eĞİtİmİ dergİsİ|journal of continuing … · elektronik sigara: türkiye’de...

Documents