snnt nely bedah
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
1/25
BAB I
PENDAHULUAN
Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan
jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang
menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak mempengaruhi
fungsi. Struma merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai sehari-hari, dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa kelainan
fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat.
Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah
pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan
substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental
atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid
sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat
dewasa.
Surey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah
pegunungan seperti pegunungan !lpen, "imalaya, Bukit Barisan dan daerah
pegunungan lainnya. #ntuk struma toksika prealensinya $% kali lebih sering pada
wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan &%-&' kasus dari $.%%% wanita,
sedangkan pria $-( dari $.%%% pria.
Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan
perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk inolusi.
)ebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.
Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada
hipotiroidisme atau hipertiroidisme. *odul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.
Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. )arena
pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa
gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat
hidup dengan strumanya tanpa gangguan.
BAB II
1
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
2/25
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Kelenjar Tiroid
)elenjar tiroid merupakan satu-satunya kelenjar endokrin yang membuat
hormon tiroid yang memegang peranan penting dalam berbagai proses metabolisme
dan aktifitas fisiologik sistem tubuh manusia. +leh sebab itu hormon tiroid harus ada
secara terus-menerus dan tidak mengalami gangguan sintesis maupun mekanisme
regulasi agar dapat mempertahankan proses metabolisme dan aktifitas fisiologik
dalam tubuh. Daid , Sabiston., &%$$
)elenjar tiroid terdiri dari tiga lobus, yaitu lobus de/tra, lobus sinistra dan isthmus
yang terletak di bagian tengah. )adang-kadang dapat ditemukan bagian keempat yaitu
lobus piramidalis yang letaknya di atas isthmus agak ke kiri dari garis tengah. 0obus
ini merupakan sisa jaringan embrional tiroid yang masih tertinggal.
Gambar 1. Anatomi Tiroid
)elenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin murni terbesar. )elenjar tiroid
terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus yangdihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang
&,(-( cm, lebar $,( cm, tebal $-$,( cm dan berkisar $%-&% gram. )elenjar tiroid sangat
penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja
setiap sel tubuh. )elenjar ini memproduksi hormon tiroksin 12 dan triiodotironin
13 dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. 1erdapat 2 atom
yodium di setiap molekul 12 dan 3 atom yodium pada setiap molekul 13. "ormon
tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid 1S" thyroid stimulating
hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. 4odium adalah bahan
2
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
3/25
dasar pembentukan hormon 13 dan 12 yang diperoleh dari makanan dan minuman
yang mengandung yodium.2 5ambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.
Gambar 2. Kelenjar Tiroid .
Di bagian entral kelenjar tiroid ditutupi oleh muskulus sternotiroid dan
sternohioid. Pada bagian posterior kelenjar tiroid terdapat sulkus trakeosefagus yang
di dalamnya terdapat nerus laringeus rekuren. *erus ini mempersarafi otot-otot pita
suara, sehingga pada pengangkatan kelenjar tiroid sering terjadi suara serak atau
hilang akibat cedera pada nerus ini. Persarafan kelenjar tiroid 6
$. Ganglion simpatis dari truncus sympaticus cericalis media dan inferior &. Parasimpatis, yaitu *. laryngea superior dan *. laryngea recurrens cabang
*.agus
7askularisasi kelenjar tiroid berasal dari 6
$. !. 1iroidea superior yang merupakan cabang dari !. arotis E/terna
&. !. 1iroidea 8nferior yang merupakan cabang dari !. Subclaia
3. !. 1iroidea 8ma yang merupakan cabang dari !rcus !orta
3
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
4/25
Gambar 3. Perdarahan Kelenjar Tiroid
!rteri tiroid ima merupakan arteri yang paling sering menimbulkan resiko
perdarahan yang berat jika arteri ini mengalami cedera. !liran darah tiroid berkisar
antara 2-9 ml:menit:gram. Pada keadaan hipertiroidisme aliran darah dapat meningkat
sampai $ liter:menit sehingga pada pemeriksaan fisik dapat teraba dan pada auskultasi
terdengar sebagai bising aliran darah di ujung bawah kelenjar bruit Daid ,
Sabiston., &%$$.
i!iolo"i Tiroid
)elenjar tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin yang mensekresikan
hormon 1iroksin atau 12, triiodotironin atau 13 dan kalsitonin. Di dalam darah
sebagian besar 13 dan 12 terikat oleh protein plasma yaitu albumin, 1hyro/in
Binding Pre !lbumin 1BP! dan 1hyro/in Binding 5lobulin 15B. Sebagian kecil
13 dan 12 bebas beredar dalam darah dan berperan dalam mengatur sekresi 1S". .
"ormon tiroid dikendalikan oleh thyroid-stimulating hormone 1S" yang
dihasilkan lobus anterior glandula hypofise dan pelepasannya dipengaruhi oleh
thyrotropine-releasing hormone 1;" . Proses yang dikenal sebagai negatie
feedback sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid ke sirkulasi. )elenjar
4
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
5/25
thyroid juga mengeluarkan calcitonin dari parafolicular cell , yang dapat menurunkan
kalsium serum berpengaruh pada tulang 5uyton < "all, &%%'.
Gambar 4. Fisiologi Hormon Tiroid
=ungsi hormon tiroid antara lain 6
$ meningkatkan kecepatan metabolisme
& efek kardiogenik
3 simpatogenik
2 pertumbuhan dan sistem saraf
5
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
6/25
De#ini!i Str$ma
Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena
folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel
tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi
noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara
klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang
dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior
medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke
dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi
kesulitan bernapas dan disfagia. "al tersebut akan berdampak terhadap gangguan
pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka
akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai
kesulitan bernapas dan disfagia.
Etiolo"i
Penyebab utama struma nodosa ialah karena kekurangan yodium Black and "awks,
&%%>. Defisiensi yodium dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh
kelenjar. "al tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan 1S" dalam jumlah
yang berlebihan. 1S" kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan
tiroglobulin dalam jumlah yang besar ke dalam folikel, dan kelenjar menjadi
bertambah besar. Penyebab lainnya karena adanya cacat genetik yang merusak
metabolisme yodium, konsumsi goitrogen yang tinggi yang terdapat pada obat, agen
lingkungan, makanan, sayuran, kerusakan hormon kelenjar tiroid, gangguan
hormonal dan riwayat radiasi pada kepala dan leher ;ehman dkk, &%%9.
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun
hal yang mendasari pertumbuhan nodul pada struma nodosa non toxic adalah respon
dari sel-sel folikular tiroid yang heterogen dalam satu kelenjar tiroid pada tiap
indiidu. Dalam satu kelenjar tiroid yang normal, sensitiitas sel-sel dalam folikel
yang sama terhadap stimulus 1S" dan faktor perumbuhan lain 85= dan E5= sangat
berariasi. 1erdapat sel-sel autonom yang dapat bereplikasi tanpa stimulasi 1S" dan
sel-sel sangat sensitif 1S" yang lebih cepat bereplikasi. Sel- sel akan bereplikasi
6
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
7/25
menghasilkan sel dengan sifat yang sama. Sel-sel folikel dengan daya replikasi yang
tinggi ini tidak tersebar merata dalam satu kelenjar tiroid sehingga akan tumbuh
nodul-nodul.
Kla!i#i%a!i Str$ma
Pembesaran kelenjar tiroid kecuali keganasan ?enurut !merican society for Study
of 5oiter membagi 6
$. Struma *on 1o/ic Diffusa
&. Struma *on 1o/ic *odusa
3. Struma 1o/ic Diffusa
2. Struma 1o/ic *odusa
8stilah 1oksik dan *on 1oksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsifisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa
dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal yaitu ;oy, &%$$6
a. Berdasarkan jumlah nodul6 bila jumlah nodul hanya satu disebut struma
nodosa soliter uninodosa dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.
b. Berdasarkan kemampuan menyerap yodium radioaktif, ada tiga bentuk nodul
tiroid yaitu nodul dingin, hangat, dan panas. *odul dingin apabila penangkapan yodium tidak ada atau kurang dibandingkan dengan bagian tiroid
sekitarnya. "al ini menunjukkan aktiitas yang rendah. *odul hangat apabila
penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. 8ni berarti fungsi nodul sama
dengan bagian tiroid lainnya. Dan nodul panas bila penangkapan yodium lebih
banyak dari sekitarnya. )eadaan ini memperlihatkan aktiitas yang berlebih.
c. Berdasarkan konsistensinya lunak, kistik, keras dan sangat keras.
Struma nodosa memiliki beberapa stadium, Pere@ membagi klasifikasi menjadi6
0ewinski, &%%& 6
$ Derajat %6 tidak teraba pada pemeriksaan
& Derajat 86 teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan
3 Derajat 886 mudah terlihat pada posisi kepala normal
2 Derajat 8886 terlihat pada jarak jauh.
Pada keadaan tertentu derajat % dibagi menjadi6
a Derajat %a6 tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.
b Derajat %b6 jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila
kepala ditegakkan.
7
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
8/25
Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut 6
a. E$tiroidi!me
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan
stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis
menghasilkan 1S" dalam jumlah yang meningkat. 5oiter atau struma semacm ini
biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi
secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.
b. Hi&otiroidi!me
"ipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga
sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. )egagalan dari kelenjar untuk
mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien
hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai
kelenjar tiroid akibat pembedahan:ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh
antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. 5ejala hipotiroidisme adalah
penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit
berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi
berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. 5ambar
penderita hipotiroidisme dapat terlihat di bawah ini.
Gambar '. Hipotiroid
(. Hi&ertiroidi!me
8
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
9/25
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau 5raes yang dapat didefenisikan sebagai
respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang
berlebihan. )eadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam
darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang
berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. 5ejala hipertiroidisme berupa
berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh
suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar,
tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot eksoftalamus, diare, haid tidak
teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. 5ambar penderita hipertiroidisme dapat terlihat
di bawah ini.
Gambar ). Hipertiroid
Berda!ar%an Klini!n*a
Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai
berikut 6
a. Str$ma To%!i%
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa
toksik. 8stilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi
dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Aika tidak
diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang
secara klinik teraba satu atau lebih benjolan struma multinoduler toksik.
9
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
10/25
Struma diffusa toksik tiroktosikosis merupakan hipermetabolisme karena jaringan
tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab
tersering adalah penyakit 5rae gondok eksoftalmik:e/ophthalmic goiter, bentuk
tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama
berbulan-bulan. !ntibodi yang berbentuk reseptor 1S" beredar dalam sirkulasi darah,
mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.
?eningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan
pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai
hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan
mencegah pembentukyna. !pabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan
mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. 5ejala klinik adanya
rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan
menelan, koma dan dapat meninggal.
b. Str$ma Non To%!i%
Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma
diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh
kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma
endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya
kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormone
oleh @at kimia.
!pabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini
disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan
hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai
membesar pada usia muda dan berkembang menjadi
multinodular pada saat dewasa. )ebanyakan penderita tidak mengalami keluhan
karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena
keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. *amun sebagian pasien mengeluh
adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus disfagia atau trakea sesak
napas, biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam
10
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
11/25
nodul.
Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas
dinilai dari prealensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka
yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin.
)riteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes ;8 adalah endemis ringan
prealensi gondok di atas $% -C &% , endemik sedang &% - &> dan endemik
berat di atas 3% .
Pato#i!iolo"i
4odium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon
tiroid. Bahan yang mengandung yodium diserap usus, masuk kedalam sirkulasi darah
dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, yodium dioksida
menjadi bentuk yang aktif yang distimulasikan oleh Tiroid Stimulating Hormon
1S" kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.
Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin 12 dan
molekul triiodotironin 13. 1iroksin 12 menunjukan pengaturan umpan balik
negatif dari seksesi 1S" dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan 13
merupakan hormon metabolik yang tidak aktif. !kibat kekurangan yodium maka
tidak terjadi peningkatan pembentukan 12 dan 13, ukuran folikel menjadi lebih besar
dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 3%%-(%% gram. Beberapa obat dan
keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus
menghambat sintesis tiroksin 12 dan melalui rangsangan umpan balik negatif
meningkatkan pelepasan 1S" oleh kelenjar hipofisis. )eadaan ini menyebabkan
pembesaran kelenjar tiroid. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. )arena pertumbuhannya berangsur- angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.
Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa
keluhan. alaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena
menonjol kebagian depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila
pembesarannya bilateral.
PATHWAYS STRUMA NODOSA NON TOKSIK (SNNT)
Masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi,
11
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
12/25
+ani#e!ta!i Klini!
Beberapa penderita struma nodosa non toxic tidak memiliki gejala sama sekali. Aika
struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan
pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan.
Peningkatan seperti ini jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak
tahan cuaca dingin, dan kelelahan. Beberapa diantaranya mengeluh adanya gangguan
menelan, gangguan pernapasan, rasa tidak nyaman di area leher, dan suara yang serak.
Pemeriksaan fisik struma nodosa non toxic berfokus pada inspeksi dan palpasi leher
untuk menentukan ukuran dan bentuk nodular. 8nspeksi dilakukan oleh pemeriksayang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit
Kebutuhan tiroksin
iperplasi !an in"olusi
%o!ularitas kelen#ar
t$roi!&irkulasi !arah
'skemia
(e)enerasi kelen#ar t$roi! *+brosis, nekrosis,
kalsi+kasi, pembentukan kista, per!arahan
-bstruksi pa!a trakeaersihan #alan
na as ti!ak
&trumektomi/tiroi!ektomi
ipokalsemia &araf larin)eal/nervus
recurrent teramputasi
erputusn$a kontinuitas
#arin)an
esti )an))uan
komunikasi
esiko
i!era tetani
esti
infeksi
%$eri
12
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
13/25
fleksi atau leher sedikit terbuka. Aika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu
diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk diffus
atau noduler kecil, gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada
permukaan pembengkakan.
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal 6
$. Aumlah nodul satu soliter atau lebih dari satu multipel.
&. )onsistensi lunak, kistik, keras atau sangat keras
3. *yeri pada penekanan ada atau tidak ada
2. Perlekatan dengan sekitarnya ada atau tidak ada.
(. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid 6 ada atau tidak ada.
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher
dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan
menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. Struma nodosa tidak
termasuk kanker tiroid, tapi tujuan utama dari ealuasi klinis adalah untuk
meminimalkan risiko terhadap kanker tiroid.
DIAGN,SIS
Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang.
Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada
hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. )arena pertumbuhannya
berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.
Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa
keluhan.
alaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena
menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila
pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan
sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak
mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan
gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.
)eluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk
menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.
13
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
14/25
Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita
sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan
tiroid lebih mudah diealuasi dengan palpasi. 5unakan kedua tangan bersamaan
dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah
lateral mengeeluasi tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita
disuruh menelan.
Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea dan
pole bawah tiroid. )elenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak
dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan ke
arah lateral dan susah digerakkan ke arah ertikal. Struma menjadi terfiksir apabila
sangat besar, keganasan yang sudah menembus kapsul, tiroiditis dan sudah ada
jaringan fibrosis setelah operasi.
#ntuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus misalnya lobus kiri
penderita, maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di bawah
kartilago tiroid, lalu dorong benjolan tersebut ke kanan. )emudian ibu jari tangan
kanan diletakkan di permukaan anterior benjolan. )eempat jari lainnya diletakkan
pada tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba tepi lateral
kelenjar tiroid tersebut.
Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan6
a. lokasi6 lobus kanan, lobos kiri, ismus
b. ukuran6 dalam sentimeter, diameter panjang
c. jumlah nodul6 satu uninodosa atau lebih dari satu multinodosa
d. konsistensinya6 kistik, lunak, kenyal, keras
e. nyeri6 ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
f. mobilitas6 ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus
sternokleidomastoidea
g. pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid6 ada atau tidak.
Pada inspeksi leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh
kedua tulang selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh pinggir depan m.
trape@ius kiri dan kanan. )edua m. sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan
pada garis tengah dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid,
krikoid, dan trakea.
14
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
15/25
Pada palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau berbaring,
dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan otot pita leher tidak
mengganggu palpasi. Pada sikap duduk dilakukan pemeriksaan dari belakang
penderita maupun dari depan. Sedangkan pada sikap berbaring digunakan bantal tipis
di bawah kepala. 1ulang hyoid, kartilago tiroid dan krikoid sampai cincin kedua
trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah. incin trakea yang lebih kaudal makin
sukar diraba karena trakea mengarah ke dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea
bergerak naik turun. Satu-satunya struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah
kelenjar tiroid atau sesuatu yang berasal dari kelenjar tiroid.
Sekitar ( struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan
nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik6
$ )onsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan
sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik
dan kemudian menjadi lunak.
& Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun
nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasiaadenomatosa yang sudah berlangsung lama.
3 8nfiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,
walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Aika ditemukan
ptosis, miosis dan enoftalmus "orner syndrome merupakan tanda infiltrasi
atau metastase ke jaringan sekitar.
2 &% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas,
tetapi nodul multipel dapat ditemukan 2% pada keganasan tiroid
( *odul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas
terutama yang tidak disertai nyeri. !tau nodul lama yang tiba-tiba membesar
progresif.
9 *odul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening
regional atau perubahan suara menjadi serak.
' Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido
mastoidea karena desakan pembesaran nodul BerryFs sign.
15
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
16/25
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
17/25
Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid
terbagi atas6
$ Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid.
Pemerikasaan hormon tiroid dan 1S" paling sering menggunakanradioimmuno-assay ;8! dan cara en@yme-linked immuno-assay
E08S! dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan 12 total dikerjakan
pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 9%-
$(% nmol:0 atau (%-$&% ng:d0 13 sangat membantu untuk
hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara $,%-&,9 nmol:0
atau %,9(-$,' ng:d0 1S" sangat membantu untuk mengetahui
hipotiroidisme primer di mana basal 1S" meningkat 9 m#:0. )adang-
kadang meningkat sampai 3 kali normal.
& Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.
!ntibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum
penderita dengan penyakit tiroid autoimun.
a antibodi tiroglobulin
b antibodi mikrosomal
c antibodi antigen koloid ke dua !& antibodies
d antibodi permukaan sel cell surface antibody
e thyroid stimulating hormone antibody 1S!
Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deiasi
trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun
sudah bisa diduga, foto rontgen leher Lposisi !P dan 0ateral diperlukan untuk ealuasi
kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang
intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan 1-scan leher.
#S5 bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk6
$ Dapat menentukan jumlah nodul
& Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,
3 Dapat mengukur olume dari nodul tiroid
2 Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak
menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
( Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan,
pemeriksaan #S5 sangat membantu mengetahui adanya pembesaran
tiroid.
9 #ntuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan
biopsi terarah
17
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
18/25
' Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan
metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa
menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi
kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel
tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. 8odida selain mengalami proses trapping
juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam
proses trapping. #ji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus
membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium
radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.
#ji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon
tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan
prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktiitas yang
lebih tinggi.
Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus fine needle aspiration
biopsy =*!B akurasinya I%. "al ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan
terapi definitif hanya berdasarkan hasil =*!B saja.
Berikut ini penilaian =*!B untuk nodul tiroid.
$ Ainak negatif
1iroid normal
*odul koloid
)ista
1iroiditis subakut
1iroiditis "ashimoto
& uriga indeterminate
*eoplasma sel folikuler *eoplasma "urthle
1emuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti
3 5anas positif
)arsinoma tiroid papiler
)arsinoma tiroid meduler
)arsinoma tiroid anaplastik.(
Pemeriksaan potong beku 7 M 7ries coupe pada operasi tiroidektomi
diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasanatau bukan. 0esi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan 7 dilakukan pemeriksaan
18
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
19/25
patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis
kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.
Penatala%!anaan
Pilihan terapi nodul tiroid6
a. 1erapi supresi dengan hormon leotirosin
b. Pembedahan
(. 8odium radioaktif
d. Suntikan etanol
e. S Guided !aser Therapy
#. +bserasi, bila yakin nodul tidak ganas.
8ndikasi operasi pada struma adalah6
a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa
b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan
(. struma dengan gangguan tekanan
d. kosmetik.
)ontraindikassi operasi pada struma6
a struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya
b struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang
belum terkontrol
( struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan
yang biasanya karena karsinoma. )arsinoma yang demikian biasanya
sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea
ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi,
tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan
eksisi yang baik.
d struma yang disertai dengan sindrom ena kaa superior. Biasanya karena
metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan
sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi
dan sering hasilnya tidak radikal.
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tiroid tersebut !$!&e% mali"na atau !$!&e% beni"na.
Bila nodul tersebut suspe" maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut
o&erabel atau ino&erabel. Bila kasus yang dihadapi inopera#el maka dilakukan
19
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
20/25
tindakan bio&!i in!i!i dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.
Dilanjutkan dengan tindakan deb$l%in" dan radia!i e%!terna ata$
%-emoradiotera&i.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut opera#el dilakukan tindakan
i!t-molobe%tomi dan &emeri%!aan &oton" be%$ /0 1.
!da ( kemungkinan hasil yang didapat 6
$ 0esi jinak.
?aka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obserasi
& )arsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi
!?ES.
a Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obserasi.
b Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3 )arsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
2 )arsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
( )arsinoma anaplastik.
a Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
b Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking
dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan NAB
Biopsi Aarum "alus . !da & kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu 6
$ "asil =*!B !$!&e% mali"na foliculare Pattern4 dan Hurthle Cell 4.
Dilakukan tindakan i!t-molobe%tomi den"an &emeri%!aan &oton" be%$
seperti diatas.
& "asil =*!B beni"na.
Dilakukan tera&i !$&re!i TSH dengan tablet 1hyra/ selama 9 bulankemudian diealuasi, bila nodul tersebut men"e(il diikuti dengan tindakan
20
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
21/25
ob!er5a!i dan apabila nodul tersebut tida% ada &er$ba-an ata$
bertamba- be!ar sebaiknya dilakukan tindakan i!t-molobe%tomi
den"an &emeri%!aan &oton" be%$ seperti diatas.
Ba"an Penatala%!anaan Nod$l Tiroid
Peran Pera6at Dalam Post Operative Care Pada Pa!ien Den"an Str$ma Nodo!a
Non Toxic
Pembedahan tiroid dapat menyebabkan komplikasi potensial yang fatal selama fase
awal pasca operasi. Penting untuk memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk
mendeteksi tanda dan gejala awal dari komplikasi potensial yang mungkin terjadi dan
21
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
22/25
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
23/25
maka kerusakan ini akan dianggap permanen.
"ipokalsemia pasca tiroidektomi terjadi pada $ N (% pembedahan )aramanakos et
al, &%$%. Penyebab hipokalsemia multifaktorial. Penyebab yang paling umum adalah
kerusakan pada kelenjar paratiroid. 5ejala hipoparatiroidisme timbul pada &2 N '&
jam pasca operasi. Pasien akan menunjukkan rendahnya kadar kalsium dalam darah
atau hipokalsemia dan rasa kesemutan di ekstrimitas. Pengkajian 1rousseauFs dan
hostekFs signs dilakukan untuk mengindikasikan hipokalsemia. 1rousseauFs sign
merupakan kejang yang disebabkan oklusi pada arterial dengan manset tekanan darah.
Trousseau%s sign dilakukan dengan mengkompresi lengan atas dengan manset
tensimeter,kembangkan manset tekanan darah sampai sekitar &% mm"g di atas
tekanan sistolik dan tahan & N ( menit, dimana mula-mula timbul rasa kesemutan pada
ujung ekstremitas, lalu timbul kejang pada jari-jari dan tangan. hostekFs sign
dilakukan dengan memukul ringan & cm di depan tragus telinga bagian telinga yang
menonjol kecil di daerah pipi:jambang. hostekFs sign terdiri atas
kedutan pada otot yang dipersarafi oleh saraf fasial ketika saraf tersebut ditekan
sekitar & cm. hostekFs sign memiliki beberapa tingkat, yaitu 6
• 5rade $6 kedutan di sudut bibir• 5rade &6 kedutan di hidung
• 5rade 36 kedutan di mata
• 5rade 26 kedutan di otot-otot wajah.
Pemberian kalsium karbonat dosis tinggi dapat diberikan pada pasien dengan
hipokalsemia. Pasien dengan hipokalsemia yang parah dapat diberikan interensi
kolaborasi terapi intraena dengan $% ml $% glukonat selama lima menit kemudian
infus lanjutan &a'l %,> dengan 3% N 2% ml dari $% kalsium glukonat per &2 jamsampai total kadar kalsium mencapai nilai normal I,9 N $%,3 mg:d0
K,+PLIKASI
)omplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan a tiroid
23
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
24/25
DATA7 PUSTAKA
Daid , Sabiston. Buku !jar Bedah Sabiston. !hli Bahasa, Petrus !ndrianto,
1iman 8.S. Editor Edisi Bahasa 8ndonesia, Aonatan +swari. Aakarta, E5, &%$$ 6 2$( N
23%.
5race., P! < Borley., *.;. &%%'. Surgery at a glance. Edisi 3. !lih bahasa
dr. 7idhia #mami. Aakarta 6 Erlangga ?edical Series.
5uyton < "all. Buku !jar =isiologi )edokteran. Ed. $$ &%%'. Aakarta6 E5
)aramanakos S*, et al. &%$%. 'omplications and ris" factorsrelated to the
extent of surgeryin thyroidectomy( results from *+, procedures. HormonesAthens*
5reece. >, 2, 3$I-3&(.
)ariadi )S Sri "artini, Sumual !., Struma *odosa *on 1oksik <
"ipertiroidisme 6 Buku !jar 8lmu Pneyakit Dalam, Edisi )eiga, Penerbit =)#8,
Aakarta, $>>9 6 '('-''I.
0ewinski, !. &%%&. The pro#lem of goitre /ith particular consideration of
goitre resulting from iodine deficiency 0)( 'lassification* diagnostics and treatment.
Style Sheet 6 http6::www.nel.edu:&3O2:*E0&3%2%&;%2O0ewinski.htm Diakses pada
Senin, $2 maret &%$9 pukul $I63% .
0iberty )im ", )elenjar 1iroid 6 Buku 1eks 8lmu Bedah, Ailid Satu, Penerbit
Binarupa !ksara, Aakarta, $>>' 6 $(-$>.
;. Sjamsuhidajat, et al. Buku !jar 8lmu Bedah, Edisi 1iga, Aakarta 6 E5,
&%$%.
;ehman, S#., "utchison, =*., Basile, A*. &%%9. Goitre in 1lder Adults.
Aournal of !ging "ealth. & (. I&3 N I3$. #S! 6 ?edical enter and ?edical
#niersity of South arolina.
;oberts A., < =enech, 1. &%$%. 1ptimising patient management #efore and
24
-
8/19/2019 Snnt Nely Bedah
25/25
after surgery. *ursing ?anagement. $', 9, &&-&2.
;oy, ". &%$$. Short text#oo" of surgery ( /ith focus on clinical s"ills. *ew
Delhi 6 Aaypee Brothers ?edical Publishers
idjosono, 5aritno, Sistem Endokrin 6 Buku !jar 8lmu Bedah. Editor
Syamsuhidayat ;.Aong B, Edisi ;eisi, E5, Aakarta, $>>' 6 >&(->(&.
Schteingert Daid E., Penyakit )elenjar 1iroid, Patofisiologi, Edisi )eempat,
Buku Dua, E5, Aakarta, $>>( 6 $%'$-$%'I.
Sudoyo, dkk. &%%>. 2u"u ajar ilmu penya"it dalam. Ailid 888 Edisi 7. Aakarta 6
8nterna Publishing.
1onacchera, ?., Pinchera, !., < 7itty, P., &%%>. Assesment of nodular goiter.
Aournal of best practice < research clinical endocrinology and metabolism. Pisa 6
Elseier.