Síndromes Mielodisplásicos

Servicio de Hematología Dra. Susana Cerana

Anemia “pseudoaplástica” / “Leukanemia” (1900)

Anemia refractaria (1941)

Estados Preleucémicos (1970)

Clasificación FAB (1982)

WHO (2001)

Indices Pronóstico

International Prognostic Scoring System (IPSS) 2006)

WHO Prognostic Scoring System (WPSS) 2008

MD Anderson classification (MDARSS )2009

Historia de los SMD

Definición:

Desorden clonal adquiridode la Stem Cell Hematopoyética

Citopenia Paradojal + Médula Hipercelular

Eritropoyesis ineficaz

Apoptosis incrementada

Displasia eritroide, mieloide y megacariocítica

Alteraciones funcionales de la quimiotaxis, adhesión, fagocitosis y capacidad microbicida

Riesgo de Transformación Leucémica

¿Qué son los SMD?

Epidemiología

3.5-10 / 100000 hab / año

Predominio en Adultos Mayores

Edad Media 70

Incidencia mayor en hombres que mujeres

Asociada a exposición de pesticidas, benzeno

quimioterapia, radioterapia, cigarrillo.

Distribución de los SMD según edad

Age in 5-year blocks

Williamson PJ, et al. Br J Haematol. 1994;87:743-745.

0 0 2 1 2 2 49

16

26

52

59 61

34

10

10

10

20

30

40

50

60

70

20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 95-

Age-specific incidence rates (per 100,000)

Less than 50 0.5

50-59 5.3

60-69 15

70-79 49

80 and over 89

Distribución de los SMD según edad y sexo

Age-specific incidence rates (per 100,000)

Less than 50 0.5

50-59 5.3

60-69 15

70-79 49

80 and over 89

Overall incidence: 3.4 per 100,000

Inci

den

ce R

ate

(per

10

0,00

0)

Age at Diagnosis (Yrs)*P for trend < .05

Rollison DE, et al. Blood. 2008;112:45-52.

0

10

20

30

40

50

< 40 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80

0.1 0.7 2.0

7.5

20.9

36.4*

FemalesMalesOverall

Deficiencia de Vitamina B12 y/o Acido Fólico

Déficit de cobre

Infecciones virales (HIV, CMV, EBV, HCV)

Hidroxiurea

Quimioterapia

Alcoholismo

Intoxicación por Plomo o Arsénico

Desórdenes Congénitos (Ej. Diseritropoyesis

Cong)

Diagnósticos de Exclusión

Diagnóstico

Diagnóstico

Morfología y Recuento Celular

Histología de Médula Osea

Características Clínicas

Citogenética

Descartar causas de MD secundarias

Diagnóstico

Anemia 90% normocítica normocrómica

macrocítica

Punteado basófilo

Presencia de elementos nucleados de serie roja con cambios megaloblásticos o diseritropoyéticos

Morfología

Leucopenia (50%) Neutropenia

Hiposegmentación; anomalía de Pelger-Hüet

Gránulos disminuidos o ausentes

Blastos (con o sin bastones de Auer)

Morfología

GB Normales

Trombocitopenia (50%)

Plaquetas gigantes (agranulares o hipergranulares)

Morfología

Macroovalocitos Pelger Huet Diseritropoyesis

Blastos Sideroblastosen anillo

Megacariocitoshipolobulados

Alteraciones Citogenéticas

Categorías Morfológicas

French-American-British (FAB) 1982

World Health Organization (WHO)2001/2008 Indices Pronósticos

International Prognostic Scoring System (IPSS)

WHO Prognostic Scoring System (WPSS)

MD Anderson classification (MDARSS)

Clasificación

Anemia Refractaria (AR)

Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo

(ARSA)

Anemia Refractaria con Exceso de Blastos (AREB)

Anemia Refractaria con Exceso de Blastos en

Transformación (AREB-T)

Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC)

Clasificación FAB

Clasificación FAB

Bennett et al. Br J Haematol 1982;51:189

Sobrevida

years

per

centSobrevida

125 pts

294 pts

126 pts

208 pts

61 pts

RARS

RA

CMML

RAEB

RAEB-T

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Greenberg P, et. al. Blood 1997:89:2079-88.

Causas de muerte

RA 38 11 36 15

RARS 60 5 10 25

RAEB 16 28 52 4

RAEB-T 9 55 36 0

CMML 61 13 13 13

Muerte (%)

Vivos sangrado,infección,Subtipos (%) LMA anemia Otros

Mufti GJ. Br J Haematol 59:425, 1985

Se basa en la FAB

Intenta definir subtipos más homogéneos

LMMC: neoplasias mielodisplásicas /mieloproliferativas (NMD/MP)

Disminuye el umbral de blastos de la leucemia aguda a 20%

Elimina AREB-T,

Valor pronóstico de la displasia en más de un linaje

Introduce conocimientos de la genética

Reconoce el Síndrome5q(-) como una entidad definida.

Clasificación de la OMS

SMD Abrev Principal característica % ptes

Citopenia refractaria con displasia

unilinaje

A.R.N.R.T.R.

Anemia y displasia eritroideNeutropenia y displasia mieloideTrombocitopenia y displasia MGC

10<1<1

Anemia refractaria con sideroblastos en

anilloARSA

Anemia>15% sideroblastos en anillo<1% blastos

5

Sme. 5q- Del 5q Anemia – Plaquetas normales o altas 5

Citopenia refractaria con displasia multilinaje

CRDMDisplasia multilinaje , > 1 citopeniaBlastos < 5% 20

A.R. con exceso de blastos 1 AREB-1 5 – 9% blastos sin bastones de Auer 20

A.R. con exceso de blastos 2 AREB-2 10 – 19% de blastos con o sin

bastones de Auer 20

Inclasificables MDS-U No se ajusta a otra categoría 10

OMS 2008

SMD Sobrevida Media en años

Citopenia refractaria con displasia unilinaje 5.5

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo 5.5

Sme. 5q- 10

Citopenia refractaria con displasia multilinaje 3

A.R. con exceso de blastos 1 1.5

A.R. con exceso de blastos 2 1

Inclasificables 3.7

OMS 2008

WHO Classification Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001

Indice Pronostico InternacionalIPSS

Sobrevida según el IPSS

Greenberg P, et. al. Blood 1997:89:2079-8822.

Indice Pronóstico de la OMSWPSS

From Malcovati L et al J Clin Oncol 2007; 25:3503

Sobrevida según el WPSS

Malcovati L et al Blood 2005; 106:232a (abstract 788)

Indice pronóstico del M.D.A.

Sobrevida según MDARSS

Kantarjian. Cancer 2008 Sep 15;113(6):1351-61

Score N° (%) SVM (meses)

SV 3 años(%)

0 – 4 157 (16) 54 63

5- 6 227 (24 25 34

7 – 8 233 (24) 14 16

>9 341 (36) 6 4

Mecanismo de Inicio de los SMD

Lesión del ADN Defecto de la reparación del ADN Alteración de la vigilancia inmunológica Disregulación de las señales de traducción

FISIOPATOGENIA Inestabilidad genómica Susceptibilidad a adquirir nuevas lesiones genéticas Disfunción celular progresiva Hematopoyesis Ineficaz Apoptosis Citopenia periférica Transformación Neoplásica

Tratamiento

Individualizado teniendo en cuenta

Edad

Performance status

Comorbilidades

Grupo de riesgo

Grupo de Bajo Riesgo

Objetivos

Mejorar las citopenias

Mejorar la calidad de vida

Disminuir las complicaciones infecciosas

Disminuir el requerimiento transfusional

Prolongar la sobrevida

Grupo de Bajo Riesgo

Citopenias leves estables asintomáticas observación

Tratamiento de sostén:

Transfusion de hemoderivados

Eritropoyetina

Eritropoyetina + G-CSF

Factores trombopoyéticos

Quelantes de hierro

Tratamiento inmunosupresor (ATG–Ciclosporina)

Tratamiento inmunomodulador (talidomida-lenalidomida

Grupo de Alto Riesgo

Objetivos

Retrasar la evolución a leucemia aguda

Prolongar la sobrevida

Opciones

Tratamiento hipometilante (decitabina-5azacitidina)

Quimioterapia intensiva

Transplante alogeneico

Enfermedad clonal adquirida Se deben descartar causas de mielodisplasia

secundaria Gran heterogeneidad clínica Manifestaciones secundarias a citopenias: anemia,

complicaciones infecciosas y hemorrágicas Frecuencia de evolución a leucemia aguda según el

grupo El diagnóstico es básicamente morfológico El tratamiento depende del grupo de riesgo,

performance status, edad y comorbilidades

Resumen

Leucemias Agudas

Servicio de Hematología Dra. Susana Cerana

Enfermedades clonales caracterizadas por la expansión de elementos inmaduros (blastos) en sangre periférica, médula ósea u otros tejidos

Leucemia Mieloblástica AgudaLeucemia Linfoblástica AgudaLeucemia de Linaje Ambiguo

Leucemias Agudas

Síntomas y signos asociados a citopenias: anemia, fiebre, infecciones, manifestaciones hemorrágicas

Dolor óseo por expansión medular

CID: leucemia promielocítica

Alteraciones neurológicas por compromiso del SNC

Síntomas asociados a hiperleucocitosis cuando la cifra de GB supera los 100000/mm3

Hepatoesplenomegalia

Adenopatías

Hipertrofia gingival: monocíticas

Infiltración en piel

Manifestaciones Clínicas

LMA Predomina en adultos 90% Su incidencia aumenta con la edad 30 años 1/100000 hab. 65 años 1/10000 hab. Factores de riesgo: radiación, quimioterapia,

benceno, inmunosupresión, mielodisplasias, enfermedades mieloproliferativas, alteraciones genéticas

Epidemiología

LLA Incidencia estimada 1–5/100000 hab/año

75% ocurre en la infancia

23% de las neoplasias en <15 años

En adultos es sólo el 20% de todas las leucemias

Epidemiología

LMAClasificación FAB

M0 pobremente diferenciada M1 sin maduración M2 con maduración M3 promielocítica M4 mielomonocítica M5 monocítica M6 eritroleucemia M7 megacarioblástica

Clasificación

MorfologíaCitoquímica

Inmunofenotipo

LMA

Clasificación OMS

LMA con alt. genéticas recurrentes LMA con cambios displásicos LMA asociada a quimioterapia LMA no especificada Sarcoma mieloide LMA asociada a Sme. de Down Leucemia de células dendríticas

Clasificación

ClínicaMorfología

InmunofenotipoGenética

LLAClasificación FAB

L1

L2

L3

Clasificación

MorfologíaCitoquímica

Leucemia/Linfoma Linfoblástico

Clasificación OMS

de Precursores B no especificado de Precursores B con alt. genéticas

recurrentes de Precursores T

Clasificación

ClínicaMorfologíaInmunofenotipoGenética

Clínica Alteraciones en sangre periférica Examen de Médula Osea con >20% de

blastos Determinación del Inmunofenotipo por citometría

de flujo Estudio citogenético Biología molecular

Diagnóstico

LLA

LMA

Edad Alteraciones genéticas

Estudio citogenéticoBiología Molecular

Pronóstico

LMA

LMA

LMA

LLA

LLA

Enfermedad de base

Tratamiento de inducción

Tratamiento de consolidación

Tratamiento de mantenimiento

Quimioterapia

Transplante de células progenitoras

Tratamiento

Tratamiento de sostén Transfusión de hemoderivados

Prevención y tratamiento de las infecciones

Prevención y tratamiento del sindrome de lisis tumoral

Manejo de los cuadros hiperleucocitarios

Tratamiento

Las leucemias agudas son patologías graves que requieren

diagnóstico rápido

El diagnóstico se basa en la clínica, morfología, el inmunofenotipo

y los estudios genéticos y moleculares

Los elementos pronóstico más importantes son la edad y las

alteraciones genéticas

El tratamiento requiere el trabajo multidisciplinario de

hematología, clínica, hemoterapia, psicología y enfermería que

deben tener experiencia en el manejo de estos pacientes

Resumen