small business grant application annotated form set · 8.12.2014 · ... this electronic grants...
TRANSCRIPT
Small Business Grant Applications: Annotated SF424 (R&R) Form Set
* FORMS-C Series *
Table of Contents Page Form
2 Sample Grant Application Package Management Screen 3 SF424 (R&R) Cover 5 Project/Performance Site Location(s) 6 R&R Other Project Information 7 R&R Senior/Key Person Profile (Expanded) 8 R&R Budget 12 R&R Subaward Budget Attachment(s) Form 13 SBIR/STTR Information 15 PHS 398 Cover Page Supplement 17 PHS 398 Research Plan 18 Planned Enrollment Report 19 Cumulative Inclusion Enrollment Report
Important Notes • The Application Guides and Supplemental Instructions found at
http://grants.nih.gov/grants/funding/424/index.htm and the announcement text for the target Funding Opportunity Announcement (FOA) remain the official documents for defining application requirements. This resource is meant to compliment, not replace, those documents.
• Don’t forget to periodically check the Related Notices section of the FOA for any updates to instructions or policies since the opportunity was posted. At a minimum, check this section when you download the application and again a week or two before the due date.
• The red outlined boxes are fields required by Grants.gov for all federal agencies. The Application Guide and this resource describe NIH form field requirements above what is marked on the federal-wide forms.
• The blue boxes throughout this resource represent processing notes and eRA system business rule checks (i.e., validations).
• Upon submission, NIH eRA systems check submitted applications against many of the business rules defined in the Application Guide. Not all system validations are contained in this resource. For a complete list of validations that are systematically enforced see: http://grants.nih.gov/grants/ElectronicReceipt/files/SP-eSub-validations.pdf. Be aware that additional manual application checks may be conducted by NIH staff – especially for FOA-specific requirements.
• All application attachments must be in PDF format. PDF Guidelines can be found at: http://grants.nih.gov/grants/ElectronicReceipt/pdf_guidelines.htm.
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 1 of 19 Updated December 8, 2014 **
Grant Application Package
CFDA Number:
Opportunity Title:
Offering Agency:
Agency Contact:
Opportunity Open Date:Opportunity Close Date:
CFDA Description:
Opportunity Number:
Competition ID:
Application Filing Name:
Select Forms to Complete
Mandatory
Optional
Instructions
This electronic grants application is intended to be used to apply for the specific Federal funding opportunity referenced here.If the Federal funding opportunity listed is not the opportunity for which you want to apply, close this application package by clicking on the "Cancel" button at the top of this screen. You will then need to locate the correct Federal funding opportunity, download its application and then apply.
PHS 2014-02 Omnibus Solicitation of the NIH, CDC, FDA an
National Institutes of Health
PA-14-071
FORMS-C
05/13/2014
01/07/2015
eRA Commons Help DeskMonday to Friday 7 am to 8 pm EThttp://grants.nih.gov/support/
This opportunity is only open to organizations, applicants who are submitting grant applications on behalf of a company, state, local ortribal government, academia, or other type of organization.
SF424 (R & R)
PHS 398 Research Plan
SBIR/STTR_Information
Research and Related Senior/Key Person Profile (Expanded)
Research And Related Other Project Information
Research & Related Budget
Project/Performance Site Location(s)
PHS 398 Cover Page Supplement
R & R Subaward Budget Attachment(s) Form 5 YR 30 ATT
Planned Enrollment Report
PHS 398 Cumulative Inclusion Enrollment Report
Show Instructions >>
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 2 of 19 Updated December 8, 2014 **
� � � � � � � � � � � � � � � 0 � � � � � � � � � � � � � � � � � 0 � � � � � � � ® 1 � 6 ¯ ° � � ± ² ³ � � � � ´ 1 � 1 � � 0 � � � � 0 � � � � � � �
µ 1 � ¯ ¯ ¶ � � � � � � � � � · ³ � � � � � � � � � � l � � � � � � � ± � ¸ ¹ º » ¼ ½ » ¾ ¹ ¿À ¹ Á »  à ¾ ¹ Ä Ã ¿ À Å Æ Å Ç Å È Ä ¿É à  ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿Ì Å Ã Í ¿É à » à ¹ ¿ Î Ï Ð Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿Ð ¹ Â Ç È Ä Ã È Ô ¹ Õ È Ä Ã » Õ Ã ¹ Ò È Ä ¾ » à à ¹ Â Ç Å Ä Æ È ¼ Æ Å Ä º Ã Ö Å Ç » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä× Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ É Ó Ù Ù Å Ú ¿Ð Ö È Ä ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ × » Ú ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿Û ¾ » Å ¼ ¿Ü 1 ° ³ ¯ ¶ � 6 ° · � � ° � � � � � � � � � � � Ý Þ ß à á â ã Ý ä ß à á åæ 1 � 6 ¯ ° � � � ¯ ¯ ¶ � � � � � ç Ã Ö ¹  è É Á ¹ Õ Å Ù Í é ¿ ê È ¾ ¹ Ä ç ë Ä ¹ Ò É È Õ Å » ¼ ¼ Í » Ä Ò Û Õ È Ä È ¾ Å Õ » ¼ ¼ Í À Å Ç » Ò Æ » Ä Ã » º ¹ Ò � � � � ² � � � � � � � � � � � � l � � � � � � � � Ï Ù ì ¹ Æ Å Ç Å È Ä í ¾ » Â î » Á Á Â È Á  Š» à ¹ Ô È Ú è ¹ Ç é ï
ð 1 � � ³ ° � � � ° � ° · � ¶ � ñ ° � � 6 ò ï Ï Ä Õ Â ¹ » Ç ¹ ò ë » Â Ò ó ï À ¹ Õ Â ¹ » Ç ¹ ò ë » Â Ò Ì ï Ï Ä Õ Â ¹ » Ç ¹ À Ó Â » Ã Å È Ä À ï À ¹ Õ Â ¹ » Ç ¹ À Ó Â » Ã Å È ÄÛ ï ç Ã Ö ¹ Â è Ç Á ¹ Õ Å Ù Í é ¿® ô 1 � � � � ¶ � ñ � � � ° � ° · � ¶ � � ³ ° � � � � � � � � � ° � ± ³ ² ° · Ï Ç Ã Ö Å Ç » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä Ô ¹ Å Ä º Ç Ó Ô ¾ Å Ã Ã ¹ Ò Ã È È Ã Ö ¹ Â » º ¹ Ä Õ Å ¹ Ç õ ö Ï ö ¸ Û ¿® ® 1 � ° � · � ¯ � � ÷ ° � � � ¶ ° � � � ¯ ¯ ¶ � � � � � ø ¯ · � ù ° � �
ú 1 � � � ° ± ² ³ � � � ° �û 1 � � � ° · ° � ° � ÷ ° � ² 6 � � � °ü ý ý þ ÿ � ü � ÿ � � � � � � � � � � ü þ ü � � ÿ � � ü � � �
Ì È Ó Ä Ã Í Ñ Ð » Â Å Ç Ö ¿ Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿Ð Â ¹ Ù Å Ú ¿
ê Ö » Ã È Ã Ö ¹ Â ò º ¹ Ä Õ Å ¹ Ç õ
Ð Â ¹ » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä ò Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä Ì Ö » Ä º ¹ Ò Ñ Ì È Â Â ¹ Õ Ã ¹ Ò ò Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä
½ ¹ ë ì ¹ Ç Ó Ô ¾ Å Ç Ç Å È Äì ¹ Ä ¹ ë » ¼ Ì È Ä Ã Å Ä Ó » Ã Å È Ä ì ¹ Æ Å Ç Å È Ä ¹ Ç ½ È� 1 � 6 ¯ ° � � � ¯ ¯ ¶ � � � � � � �
ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ � � Ê� 1 � � � � � � · � � � � � � 0 � � � � � � �
® ú 1 ¯ · � ¯ � ° � ¯ · � ù ° � � É Ã » Â Ã À » Ã ¹ Û Ä Ò Å Ä º À » Ã ¹ ® û 1 � � � ñ · ° � � � � ¶ � � � · � � � � � � ¯ ¯ ¶ � � � � �
� 1 ¯ � m � � � ñ � � � � 1 � m� � � 4 � � � � �
Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿Ð È Ç Å Ã Å È Ä Ñ ö Å Ã ¼ ¹ ¿
Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿Ì È Ó Ä Ã Í Ñ Ð » Â Å Ç Ö ¿É à » à ¹ ¿Ì Å Ã Í ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿É à  ¹ ¹ Ã Ê ¿ Î Ï Ð Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿� V O f � H K e d ` V e O e d V
� V O f � H K e d ` V e O e d V> J 8 : 9 8 9 8 J 8 < A ? C 8 ? M A = 8 M ? J J ? � I C i
H : A I ? C : J K C 9 A I A L A 8 9 ? M N 8 : J A =
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 3 of 19 Updated December 8, 2014 **
ü ý ý þ ÿ � ü � ÿ � � � � � � � � � � ü þ ü � � ÿ � � ü � � �
® µ 1 ° � � ³ � � ° � ¯ · � ù ° � � � ± � � � � ñ» ï ö È Ã » ¼ × ¹ Ò ¹  » ¼ × Ó Ä Ò Ç ì ¹ � Ó ¹ Ç Ã ¹ Ò® æ 1 ² � � � � � � � � � / � � � � � � � � � � � � 3 � � � � � � � � ® � � � / � � � � � � � � � � � � � � � � � � 0 � � � / � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 0 � ú � � / � � � / � � � � � � � � � � � / � � � � � �� � � 3 � � � � � � � � � 0 � � � � � � � � � / � � � � � � � � 4 � 2 � � 0 � � 1 � � � � � m � 0 � � / � � � � � � 0 � � � � � � � � � � � � 0 � � � � � � � � � � 2 � � / � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � 2 � 0 1 � � � � 2 � � � / � � � � � � � � � � 3 � � � � � � � � � 1 � � � 0 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 3 � � m � � 3 � 0 � � � � � � � � � m � � � � � � � � � � 1 � ± 1 1 � 0 � 3 � � � � � ® � 3 � � � � � ® ô ô ® �® ð 1 � � � / � l � 0 · � � � � � � � � � � m �× Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ É Ó Ù Ù Å Ú ¿Ð È Ç Å Ã Å È Ä Ñ ö Å Ã ¼ ¹ ¿ç  º » Ä Å � » Ã Å È Ä ¿À ¹ Á »  à ¾ ¹ Ä Ã ¿ À Å Æ Å Ç Å È Ä ¿É à  ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿Ì Å Ã Í ¿É à » à ¹ ¿ Î Ï Ð Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿Ð Ö È Ä ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ × » Ú ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿Û ¾ » Å ¼ ¿ � � � � � � � � � � � / � l � 0 · � � � � � � � � � � m � � � � � � � � � 0ú ô 1 ¯ � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � ! " � # � � ! � " $ � � % � $ % & $ � � ' # $ % " � � ( # $ % ) % � � # % � � � � � � * � � # � + ' , $ + - � $ � % � � � � � � � � ( � � " % � $ � % � & � % � � � $ % % ' % " � , � % � # $ . � % " + � / � " � ! � " � % � � # ' " � � % � 0
Ì È Ó Ä Ã Í Ñ Ð » Â Å Ç Ö ¿
Õ ï ö È Ã » ¼ × ¹ Ò ¹ Â » ¼ 1 ½ È Ä × ¹ Ò ¹ Â » ¼ × Ó Ä Ò Ç® � 1 � ¶ ¶ ¶ � � � � � � � � � � ¶ � � � � � � � � � � m � � � � � � � / � ° 2 � � � � � � � � � � � � � � � � � �
Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿
Ô ï ö È Ã » ¼ ½ È Ä × ¹ Ò ¹ Â » ¼ × Ó Ä Ò Ç
Ð Â ¹ Ù Å Ú ¿
× Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ É Ó Ù Ù Å Ú ¿Ð È Ç Å Ã Å È Ä Ñ ö Å Ã ¼ ¹ ¿ç  º » Ä Å � » Ã Å È Ä ½ » ¾ ¹ ¿À ¹ Á »  à ¾ ¹ Ä Ã ¿ À Å Æ Å Ç Å È Ä ¿É à  ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿Ì Å Ã Í ¿ Î Ï Ð Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿Ð Ö È Ä ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ × » Ú ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿Û ¾ » Å ¼ ¿É à » à ¹ ¿ Ì È Ó Ä Ã Í Ñ Ð » Â Å Ç Ö ¿ Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿Ð  ¹ Ù Å Ú ¿
® Ü 1 � � ¯ ¯ ¶ � � � � � � � ± ² ù ° � � � � · ° ÷ � ° 3 ² 6 � � � ° ° 4 ° � ± � � ÷ ° � · � ° ·® ú û æ ú ¯ · � � ° 5� � � � �
À ò ö Û ¿ö 6 Ï É Ð ì Û ò Ð Ð ¸ Ï Ì ò ö Ï ç ½ Ñ ò Ð Ð ¸ Ï Ì ò ö Ï ç ½ ê ò É Ø ò À Ûò 7 ò Ï ¸ ò ó ¸ Û ö ç ö 6 Û É ö ò ö Û Û 8 Û Ì 9 ö Ï 7 Û ç ì À Û ì Ê Ë : ; ËÐ ì ç Ì Û É É × ç ì ì Û 7 Ï Û ê ç ½ ¿Ð ì ç < ì ò Ø 6 ò É ½ ç ö ó Û Û ½ É Û ¸ Û Ì ö Û À ó É ö ò ö Û × ç ìì Û 7 Ï Û êÐ ì ç < ì ò Ø Ï É ½ ç ö Ì ç 7 Û ì Û À ó Û ï ç ï Ê Ë : ; Ë = ç ìÒ ï Û Ç Ã Å ¾ » à ¹ Ò Ð Â È º  » ¾ Ï Ä Õ È ¾ ¹
ú ® 1 � m � ¶ � � � � � � � � � / � � � �
® ´ 1 ¯ · � ù ° � � � � · ° � � � · > ¯ · � � � � ¯ � ¶ � � ÷ ° � � ñ � � � · � � � � � � � � � � � · ³ � � � � �
� V O f � H K e d ` V e O e d V» ï Û ÉÔ ï ½ ç
� V O f � H K e d ` V e O e d V7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã
ò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã
W ? ^ _ J 8 A 8 b ? C 9 L ? ^ I 9 9 I ? C A ? B ; : C A 9 h i ? j W ? ^ _ J 8 A 8 b ? C 9 L ? ^ I 9 9 I ? C A ? B ; : C A 9 h i ? j7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 4 of 19 Updated December 8, 2014 **
� � � � � � � � � � � � � � � � � � � ~ � � � � � � � � � � � � � � ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ � � Ê ¯ � � � � > ¯ � � � � � � � � � � ¯ � � � � ¶ � � � � � Ï » ¾ Ç Ó Ô ¾ Å Ã Ã Å Ä º » Ä » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä » Ç » Ä Å Ä Ò Å Æ Å Ò Ó » ¼ í » Ä Ò Ä È Ã È Ä Ô ¹ Ö » ¼ Ù È Ù » Õ È ¾ Á » Ä Í í Ç Ã » à ¹ í¼ È Õ » ¼ È Â Ã Â Å Ô » ¼ º È Æ ¹ Â Ä ¾ ¹ Ä Ã í » Õ » Ò ¹ ¾ Å » í È Â È Ã Ö ¹ Â Ã Í Á ¹ È Ù È Â º » Ä Å � » Ã Å È Ä ïç  º » Ä Å � » Ã Å È Ä ½ » ¾ ¹ ¿À 9 ½ É ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿B É Ã Â ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿B Ì Å Ã Í ¿ Ì È Ó Ä Ã Í ¿B É Ã » à ¹ ¿Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿B Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿B Î Ï Ð Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿ B Ð Â È C ¹ Õ Ã Ñ Ð ¹ Â Ù È Â ¾ » Ä Õ ¹ É Å Ã ¹ Ì È Ä º  ¹ Ç Ç Å È Ä » ¼ À Å Ç Ã Â Å Õ Ã ¿¯ � � � � > ¯ � � � � � � � � � � ¶ � � � � � Ï » ¾ Ç Ó Ô ¾ Å Ã Ã Å Ä º » Ä » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä » Ç » Ä Å Ä Ò Å Æ Å Ò Ó » ¼ í » Ä Ò Ä È Ã È Ä Ô ¹ Ö » ¼ Ù È Ù » Õ È ¾ Á » Ä Í í Ç Ã » à ¹ í¼ È Õ » ¼ È Â Ã Â Å Ô » ¼ º È Æ ¹ Â Ä ¾ ¹ Ä Ã í » Õ » Ò ¹ ¾ Å » í È Â È Ã Ö ¹ Â Ã Í Á ¹ È Ù È Â º » Ä Å � » Ã Å È Ä ïç  º » Ä Å � » Ã Å È Ä ½ » ¾ ¹ ¿À 9 ½ É ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿B É Ã Â ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿B Ì Å Ã Í ¿ Ì È Ó Ä Ã Í ¿B É Ã » à ¹ ¿Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿B Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿B Î Ï Ð Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿ B Ð Â È C ¹ Õ Ã Ñ Ð ¹ Â Ù È Â ¾ » Ä Õ ¹ É Å Ã ¹ Ì È Ä º  ¹ Ç Ç Å È Ä » ¼ À Å Ç Ã Â Å Õ Ã ¿� 0 0 � � � � � � ¶ � � � � � � � �
� � � � � � � � ¡ � � � � �Ê
� � � � � � � � ¡ � � � � �ò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 5 of 19 Updated December 8, 2014 **
Ê ï ò  ¹ 6 Ó ¾ » Ä É Ó Ô C ¹ Õ Ã Ç Ï Ä Æ È ¼ Æ ¹ Ò õÏ ì ó ò Á Á Â È Æ » ¼ À » à ¹ ¿6 Ó ¾ » Ä É Ó Ô C ¹ Õ Ã ò Ç Ç Ó Â » Ä Õ ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿Ë ï ò  ¹ 7 ¹  à ¹ Ô Â » à ¹ ò Ä Å ¾ » ¼ Ç 9 Ç ¹ Ò õÏ ò Ì 9 Ì ò Á Á Â È Æ » ¼ À » à ¹ ¿ò Ä Å ¾ » ¼ ê ¹ ¼ Ù »  ¹ ò Ç Ç Ó Â » Ä Õ ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿� ï Ô ï Ï Ù Í ¹ Ç í Á ¼ ¹ » Ç ¹ ¹ Ú Á ¼ » Å Ä ¿� ï Õ ï Ï Ù Ã Ö Å Ç Á Â È C ¹ Õ Ã Ö » Ç » Ä » Õ Ã Ó » ¼ È Â Á È Ã ¹ Ä Ã Å » ¼ Å ¾ Á » Õ Ã È Ä Ã Ö ¹ ¹ Ä Æ Å Â È Ä ¾ ¹ Ä Ã í Ö » Ç » Ä ¹ Ú ¹ ¾ Á Ã Å È Ä Ô ¹ ¹ Ä » Ó Ã Ö È Â Å � ¹ Ò È Â » Ä ¹ Ä Æ Å Â È Ä ¾ ¹ Ä Ã » ¼ » Ç Ç ¹ Ç Ç ¾ ¹ Ä Ã è Û ò é È Â¹ Ä Æ Å Â È Ä ¾ ¹ Ä Ã » ¼ Å ¾ Á » Õ Ã Ç Ã » à ¹ ¾ ¹ Ä Ã è Û Ï É é Ô ¹ ¹ Ä Á ¹ Â Ù È Â ¾ ¹ Ò õ� ï Ò ï Ï Ù Í ¹ Ç í Á ¼ ¹ » Ç ¹ ¹ Ú Á ¼ » Å Ä ¿D ï À È ¹ Ç Ã Ö Å Ç Á Â È C ¹ Õ Ã Å Ä Æ È ¼ Æ ¹ » Õ Ã Å Æ Å Ã Å ¹ Ç È Ó Ã Ç Å Ò ¹ È Ù Ã Ö ¹ 9 Ä Å Ã ¹ Ò É Ã » à ¹ Ç È Â Á » Â Ã Ä ¹ Â Ç Ö Å Á Ç ë Å Ã Ö Å Ä Ã ¹ Â Ä » Ã Å È Ä » ¼ Õ È ¼ ¼ » Ô È Â » Ã È Â Ç õD ï Ô ï ç Á Ã Å È Ä » ¼ Û Ú Á ¼ » Ä » Ã Å È Ä ¿æ 1 ¯ � � � � � � � � � > � � � � � � �
® ® 1 ° � � � � � � � �� 1 ¯ � � � � � � � � � m �® ú 1 � � / � � � � � � / � � � � �
| } ~ } � | � � � | } � � � } � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
Ï Ç Ã Ö ¹ Ï ò Ì 9 Ì Â ¹ Æ Å ¹ ë Ð ¹ Ä Ò Å Ä º õÏ Ù Ä È í Å Ç Ã Ö ¹ Ï ì ó Â ¹ Æ Å ¹ ë Ð ¹ Ä Ò Å Ä º õ
Ë ï » ï Ï Ù Û É Ã È 7 ¹ Â Ã ¹ Ô Â » Ã ¹ ò Ä Å ¾ » ¼ Ç: ï Ï Ç Á Â È Á Â Å ¹ Ã » Â Í Ñ Á Â Å Æ Å ¼ ¹ º ¹ Ò Å Ä Ù È Â ¾ » Ã Å È Ä Å Ä Õ ¼ Ó Ò ¹ Ò Å Ä Ã Ö ¹ » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä õ� ï » ï À È ¹ Ç Ã Ö Å Ç Ð Â È C ¹ Õ Ã 6 » Æ ¹ » Ä ò Õ Ã Ó » ¼ È Â Ð È Ã ¹ Ä Ã Å » ¼ Ï ¾ Á » Õ Ã Á È Ç Å Ã Å Æ ¹ È Â Ä ¹ º » Ã Å Æ ¹ È Ä Ã Ö ¹ ¹ Ä Æ Å Â È Ä ¾ ¹ Ä Ã õD ï » ï Ï Ù Í ¹ Ç í Å Ò ¹ Ä Ã Å Ù Í Õ È Ó Ä Ã Â Å ¹ Ç ¿
ð 1 ² � � � � � � � / � w · � � � � � � � � � � � � 0® ô 1 � � � � � � � � � � w � � / � · � � � � � �
¹ Ç ½ ÈÊ ï » ï Ï Ù Û É Ã È 6 Ó ¾ » Ä É Ó Ô C ¹ Õ Ã Ç ¹ Ç ½ È ¹ Ç ½ ÈÏ Ù Í ¹ Ç í Õ Ö ¹ Õ î » Á Á Â È Á Â Å » Ã ¹ ¹ Ú ¹ ¾ Á Ã Å È Ä Ä Ó ¾ Ô ¹ Â ï ¹ Ç ½ È ¹ Ç ½ È ¹ Ç ½ È ¹ Ç ½ È ¹ Ç ½ È
¹ Ç ½ È
Ï Ç Ã Ö ¹ Ð Â È C ¹ Õ Ã Û Ú ¹ ¾ Á Ã Ù Â È ¾ × ¹ Ò ¹ Â » ¼ Â ¹ º Ó ¼ » Ã Å È Ä Ç õ
A ï Ï Ç Ã Ö ¹ Â ¹ Ç ¹ » Â Õ Ö Á ¹ Â Ù È Â ¾ » Ä Õ ¹ Ç Å Ã ¹ Ò ¹ Ç Å º Ä » Ã ¹ Ò í È Â ¹ ¼ Å º Å Ô ¼ ¹ Ã È Ô ¹ Ò ¹ Ç Å º Ä » Ã ¹ Ò í » Ç » Ö Å Ç Ã È Â Å Õ Á ¼ » Õ ¹ õ ¹ Ç ½ ÈA ï » ï Ï Ù Í ¹ Ç í Á ¼ ¹ » Ç ¹ ¹ Ú Á ¼ » Å Ä ¿
ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹ Â ¿ � � ÊÊ Ë : � A D
7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã ÇÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Çò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ç
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 6 of 19 Updated December 8, 2014 **
Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿¯ · � � � ¶ ° � ¯ � � � � � � � � � > ¯ � � � � � � � � � m � � � � � � � Ð Â ¹ Ù Å Ú ¿ B × Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿B ¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ É Ó Ù Ù Å Ú ¿ç  º » Ä Å � » Ã Å È Ä ½ » ¾ ¹ ¿ À Å Æ Å Ç Å È Ä ¿Ð È Ç Å Ã Å È Ä Ñ ö Å Ã ¼ ¹ ¿ À ¹ Á »  à ¾ ¹ Ä Ã ¿B É Ã Â ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿
B Ð Ö È Ä ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ × » Ú ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿B Û Ø » Å ¼ ¿Ì  ¹ Ò ¹ Ä Ã Å » ¼ í ¹ ï º ï í » º ¹ Ä Õ Í ¼ È º Å Ä ¿� ¯ � � � � · � � � � / � ¯ � � � � · � � � � � � � � B Î Å Á Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿B Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿B É Ã » à ¹ ¿ Ì È Ó Ä Ã Í Ñ Ð » Â Å Ç Ö ¿B Ì Å Ã Í ¿
� � � � � / � � � � � w ¯ � � 0 � � � � � � �� � � � � � / ² � � � � / � � � � 4 � � � /
ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹ Â ¿ � � Ê
� � � � � � � � � � � � � � 6 � �
Ð Â È Æ Å Ä Õ ¹ ¿¯ · � � � ¶ ° � � � � > x � � ¯ � � �Ð Â ¹ Ù Å Ú ¿ B × Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿B ¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿ É Ó Ù Ù Å Ú ¿ç  º » Ä Å � » Ã Å È Ä ½ » ¾ ¹ ¿ À Å Æ Å Ç Å È Ä ¿Ð È Ç Å Ã Å È Ä Ñ ö Å Ã ¼ ¹ ¿ À ¹ Á »  à ¾ ¹ Ä Ã ¿B É Ã Â ¹ ¹ Ã Ê ¿É à  ¹ ¹ Ã Ë ¿
B Ð Ö È Ä ¹ ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ × » Ú ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿B Û Ø » Å ¼ ¿Ì  ¹ Ò ¹ Ä Ã Å » ¼ í ¹ ï º ï í » º ¹ Ä Õ Í ¼ È º Å Ä ¿ B Î Å Á Ñ Ð È Ç Ã » ¼ Ì È Ò ¹ ¿B Ì È Ó Ä Ã Â Í ¿B É Ã » à ¹ ¿ Ì È Ó Ä Ã Í Ñ Ð » Â Å Ç Ö ¿B Ì Å Ã Í ¿� ¯ � � � � · � � � � / � ¯ � � � � · � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 6 � � � � � � � / ² � � � � / � � � � 4 � � � /� � � � � / � � � � � w ¯ � � 0 � � � � � � �� � { � | � ~ { � ~ � � { ~ � { ~ � � ~ � } � � { � � � � � | � � ~ � y } � � { ~ } � � � � � q � } � � � � � � � } � n { � � � ~ � � { � v { ~ | � � | y � � { } | { | } � { � � � ~ } � � � � � } � � � � z � � � | { � � { � � � � {s { } � { ~ z } � � ~ { � � { � � � {
� V O f � H K e d ` V e O e d V> ` Y > K 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä ÃÀ ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã
� V O f � H K e d ` V e O e d V
À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ Û Ä Ã Â Í ½ ¹ Ú Ã Ð ¹ Â Ç È Ä
®
ò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 7 of 19 Updated December 8, 2014 **
cd e � Rf g h ij � � j � k � l m � � j �n � � � �j h o �� � � p � � h ij e p � � hm � q r s t u r R t m s rv p w s o hJ 7 G x 69 C yz { : F : 7 = > | G ; @ G 7 C 8 z 5 } ~ � �� � �� � � � � � �� � � � �
�� �� � " ) $ �� � �� ) � " �� � � �� � � � � � � � � � � � � � � ¡¢ � � �� £ � � ¡ � � ¤ ¥ ¦ § � © � ª �« �¬ ® � ¬ ¡¢ ¬ ° � ±¢ � � � � �¡ � � ¤ ¥ ¦ § �� � © ² �£ � © � � � � � ¥ ¦ § �¢ © � �° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §� � ³ � ® � °¨ � � � � � � � © � ¡ � © � � µ � ¤ � �� � © � ¶¨ � � �¢ © � � � � ±¢ � � � � � � � � � ¡ � © � �µ � ¤ � �� � © � � © � ª � � � ® ª � � � � � �¶¨ � � ¡ � © � � · µ � ¤ � �� � ©¸ � ¹ & º � ) �� ) � " � �» ¢ ¼ �� �� �� � © © � � � � ³ � ® � °¨ � � �¢ © � �° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §�� � © ² �£ � © � � � � � ¥ ¦ §° � ±¢ � � � � �¡ � � ¤ ¥ ¦ §¡¢ ¬® � ¬« � ¬ � © � ª �J G @ C ½ G9 C G 7 : ? 4 @ @ G9 8 : C 6 @¾ 7 : = z : C 6 y Cz = 6 ; C @P ; = 6 7 ¿ 7 : = z : C 6 y Cz = 6 ; C @y 69 7 6 C : 7 8 : ? > | ? 6 7 89 : ?¶¨ � � » ¢ ¼ �� À � ª � � � � � � © © � � ¶¨ � � À � ª �� � �� � © © � �Á " & � � � � � � ) � à � Ä � � � * � ) � Ä � ¸ � � Å � & � Æ �Ç È
' É � É � ' Ê Ë Ì ' É Í � Á É Î � Î Ï É ÁÐ ¸Ñ * Ä � & �� ) � " * Òcd e � Ó � � � e h ÔÕ Ö Ö Õ × ×Ø Ù Ú � � Û × Ü� Ý � ×� Õ × × Ø Ù Ú � � Û × Þ ß � à Õ × × Ø Ù Ú � � Û ×
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 8 of 19 Updated December 8, 2014 **
Ê � Éá Ñ � ( � � & Î� � â ) � ( & � " v � � � � k � j e e � � � � � � k �d j � l � � � � ã � � k ä � e � j åæç è è èé ±¢ �ê � © � � � � �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §
¶¨ � � �¢ © � � � � ±¢ � � � � � � � � � � ±¢ �ê � © � � � � � � � � © � ª � � � ® ª � � � � � �¶¨ � � é ±¢ �ê � © � � � � � � © � é ±¢ � ê � © � ´Î � Á ) � ë� �½ G 5 6 @ C 89 ì 7 :D 6 ? | G @ C @ í < ;9 ?î | : ; : = :ï N 6 ð 89 G : ; = Pî yî J G @ @ 6 @ @ 8 G ; @ ñÔò ó G 7 6 8 ¿ ; ì 7 :D 6 ? | G @ C @ôò ¶¨ � � ¶� õ � � « � � �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §
É � � � ) & � â � ( � & $ Á ) � � � � �Ñ ( ( " ) & Ê " � & �ìz 8 C 8 G ; > ó 6 6 @ > E 6 : ? C I < ; @z 7 : ;9 6Ôò y C 8 Q 6 ; = @ôò ì 7 :D 6 ?öò yz { @ 8 @ C 6 ;9 6÷ò H C I 6 7æ ò
�¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §
» ¢ ¼ �� � � � � � ® �ê © � � · ¶� � © � � � ¶¨ � � � � � � ® �ê © � · ¶� � © � � ¡¢ ê ê � � « � � �Þ ß � à Õ × ×Ø Ù Ú � � Û ×Ü� Ý � ×� Õ × × Ø Ù Ú � � Û ×Õ Ö Ö Õ × × Ø Ù Ú � � Û ×
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 9 of 19 Updated December 8, 2014 **
� � ¹ & º � ) Î � )� â & Ê " � & � �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §Ôò N : C 6 7 8 : ? @ : ; = yz Q Q ? 8 6 @ôò Jz { ? 89 : C 8 G ; | G @ C @öò | G ; @z ? C : ; C y 6 7D 89 6 @÷ò 4 ½ J > | G 5 Qz C 6 7 y 6 7D 89 6 @æ ò yz { : F : 7 = @ > | G ; @ G 7 C 8z 5 > | G ; C 7 :9 Cz : ? | G @ C @øò ùú z 8 Q 5 6 ; C G 7 ó :9 8 ? 8 Cû O 6 ; C : ? > P @ 6 7 ó 6 6 @üò 4 ? C 6 7 : C 8 G ; @ : ; = O 6 ; GD : C 8 G ; @ýòþòÔ èò ¶¨ � � À � ª �� ÿ � � � ® � « � � �Ï � Î � )� â & Ê " � & � �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §Á " & � � Î � )� â & Ê " � & � Æ � & º )Ñ � ÈË � � * � )� â & Ê " � & �� © � � � � ® � « � � ¶ ¤ê � � © � � � � ® � « � � ° � � ¥ � § � © � � � � ® � « � � £ � � ¥ ¦ § �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §Á " & � � � * � )� â & Ê " � & �« ² © �� © � � � � �� � ² � © ® ¤� �� � � �� �� � � � �� �� � � �� � � � �� � � �� � � � �� � Á " & � � Î � )� â & � * � * � )� â & Ê " � & � �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §Á " & � � Î � )� â & � * � * � )� â & � � & � &Ñ & � " � � Ê " � & � Æ Ï Ç Ë È� � �� � �¢ © � � ° � ±¢ � � � � � ¥ ¦ §�� ¸ Ñ * Ä � & � Ñ � & � Å � â � & � " � } Û Ý� Ø × ×Ø Ù Ú� Û � � ß Ý �� � Õ Ö Ö Õ × × Ø Ù Ú � � Û × Ü� Ý � ×� Õ × × Ø Ù Ú � � Û × Þ ß � à Õ × ×Ø Ù Ú � � Û ×
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 10 of 19 Updated December 8, 2014 **
¡ � ® � � © ¡ � © � � · µ � ¤ � �� � ©¡ � ® � � © « é ±¢ � ê � © �' É � É � ' Ê Ë Ì ' É Í � Á É Î � Î Ï É Á Ð Ê Ñ � Ñ � � & � ë� ¸Ñ * Ä � &
¡ � ® � � © ÿ ¶� õ � �Ü� � � ! × ß Ù¡ � ® � � © é � � � � ® �ê © � · ¶� � © � � ¡¢ ê ê � � « � � �"� �� ß# Û$� ß × ß� Û % "� � ! % & � Ø Ý × Ú ' Û !� �Ø Û Ù�( × ß) � Û Ö !$ �Ø *� Ý(� � ! ß ! ×� Û Ù�} × Ú � ��� � �� �� � + Ø � × ß Ù ß) Ø Û × ! % $ �Ø ß Û � � !, ¬-¬.¬/¬0¬1¬
, ¬-¬¡ � ® � � © � À � ª �� ÿ � � � ® � « � � �~ Ø ×� � ß Ø Ý ! Ø Û Ö (� ) ) Ý ß � !, ¬ +� � Ý ß Ù Ø × ß� Û 2� ! × !-¬ 2� Û !� Ý × Ø Û × ( � � * ß Ù� !.¬ Õ Ü + % 2� �) � ×� � (� � * ß Ù� !/¬ (� � Ø àØ � Ö ! % 2� Û !� � × ß� � % 2� Û × �Ø Ù ×� Ø Ý 2� ! × !0¬ 34 � ß) � � Û ×� � " Ø Ù ß Ý ß ×� 5� Û × Ø Ý % 6 !� � "� � !1¬ Õ Ý ×� �Ø × ß� Û ! Ø Û Ö 5� Û� *Ø × ß� Û !7¬8¬9¬, :¬
¶¨ � � � ¥ ¦ §$� × Ø Ý �� � �� � } × Ú � � +� � !� Û Û � ݶ¨ � � ¡ � � ¤ ; ² � � © � �� � © ² � £ � © � � � � � ¥ < £ §} × Ú � � �} × Ú � � =} × Ú � � >
¡ � ® � � © £ À � ª �� � �� � © © � �¡ � ® � � © ? � � �¡ � ® � � © � ¶¨ � � ÿ � � � ® � © � � © � � � � ® � « � � � ¥ @ < A §¡ � ® � � © A � © � � � � ® � « � � �¡ � ® � � © @ ÿ � � � ® � « � � � ¥ � ª � ¢ � §
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 11 of 19 Updated December 8, 2014 **
Ï Ä Ç Ã Â Ó Õ Ã Å È Ä Ç ¿ ç Ä Ã Ö Å Ç Ù È Â ¾ í Í È Ó ë Å ¼ ¼ » à à » Õ Ö Ã Ö ¹ ì 1 ì É Ó Ô » ë » Â Ò ó Ó Ò º ¹ à ٠Š¼ ¹ Ç Ù È Â Í È Ó Â º  » Ä Ã » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä ï Ì È ¾ Á ¼ ¹ à ¹ Ã Ö ¹ Ç Ó Ô » ë » Â Ò ¹ ¹ Ô Ó Ò º ¹ à è Ç é Å Ä» Õ Õ È Â Ò » Ä Õ ¹ ë Å Ã Ö Ã Ö ¹ ì 1 ì Ô Ó Ò º ¹ Ã Å Ä Ç Ã Â Ó Õ Ã Å È Ä Ç ï Ð ¼ ¹ » Ç ¹  ¹ ¾ ¹ ¾ Ô ¹ Â Ã Ö » à » Ä Í Ù Å ¼ ¹ Ç Í È Ó » à à » Õ Ö ¾ Ó Ç Ã Ô ¹ » Ð À × Ò È Õ Ó ¾ ¹ Ä Ã ïÏ ¾ Á È Â Ã » Ä Ã ¿ Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö Í È Ó Â Ç Ó Ô » ë » Â Ò ¹ ¹ Ô Ó Ò º ¹ à ٠Š¼ ¹ è Ç é ë Å Ã Ö Ã Ö ¹ Ù Å ¼ ¹ Ä » ¾ ¹ È Ù Ã Ö ¹ Ç Ó Ô » ë » Â Ò ¹ ¹ È Â º » Ä Å � » Ã Å È Ä ï Û » Õ Ö Ù Å ¼ ¹ Ä » ¾ ¹ ¾ Ó Ç Ã Ô ¹ Ó Ä Å � Ó ¹ ï
ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹ Â ¿ � � Ê
Ê é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã ÊË é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë: é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã :� é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã �A é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã AD é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã D; é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã ;E é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã E@ é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã @Ê é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê Ê Ê é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê ÊÊ Ë é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê ËÊ : é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê :Ê � é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê �Ê A é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê AÊ D é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê DÊ ; é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê ;Ê E é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê EÊ @ é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ê @Ë é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë Ë Ê é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë ÊË Ë é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë ËË : é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë :Ë � é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë �Ë A é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë AË D é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë DË ; é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë ;Ë E é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë EË @ é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ë @: é Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » à à » Õ Ö ò à à » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã :
Ì ¼ Å Õ î Ö ¹ Â ¹ Ã È ¹ Ú Ã Â » Õ Ã Ã Ö ¹ ì 1 ì É Ó Ô » ë » Â Ò ó Ó Ò º ¹ Ã ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 12 of 19 Updated December 8, 2014 **
SBIR/STTR Information OMB Number: 4040-0001 Expiration Date: 6/30/2016
* Program Type (select only one)
* SBIR/STTR Type (select only one)
* 1a. Do you certify that at the time of award your organization will meet the eligibility criteria for a small business as defined in the funding opportunity announcement?
* 2. Does this application include subcontracts with Federal laboratories or any other Federal Government agencies?* If yes, insert the names of the Federal laboratories/agencies:
* 3. Are you located in a HUBZone? To find out if your business is in a HUBZone, use the mapping utility provided by the Small Business
* 4. Will all research and development on the project be performed in its entirety in the United States?
* Explanation:
* 5. Has the applicant and/or Program Director/Principal Investigator submitted proposals for essentially equivalent work under other Federal program solicitations or received other Federal awards for essentially equivalent work?
* If yes, insert the names of the other Federal agencies:
* 6. Disclosure Permission Statement: If this application does not result in an award, is the Government permitted to disclose the title of your proposed project, and the name, address, telephone number and e-mail address of the official signing for the applicant organization, to organizations that may be interested in contacting you for further information (e.g., possible collaborations, investment)?
* 7. Commercialization Plan: If you are submitting a Phase II or Phase I/Phase II Fast-Track Application, include a Commercialization Plan in accordance with the agency announcement and/or agency-specific instructions.
* Attach File:
Questions 1-7 must be completed by all SBIR and STTR Applicants:
If no, provide an explanation in an attached file.
Administration at its web site: http://www.sba.gov
SBIR STTRBoth (See agency-specific instructions to determine whether a particular agency allows a single submission for both SBIR and STTR)
Phase I Phase II
Fast-Track (See agency-specific instructions to determine whether a particular agency participates in Fast-Track)
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
View AttachmentDelete AttachmentAdd Attachment
View AttachmentDelete AttachmentAdd Attachment
* 1b. Anticipated Number of personnel to be employed at your organization at the time of award.
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 13 of 19 Updated December 8, 2014 **
* 8. Have you received SBIR Phase II awards from the Federal Government? If yes, provide a company commercialization history in accordance with agency-specific instructions using this attachment.
* Attach File:
* 9. Will the Project Director/Principal Investigator have his/her primary employment with the small business at the time of award?
* 10. Please indicate whether the answer to BOTH of the following questions is TRUE:
(1) Does the Project Director/Principal Investigator have a formal appointment or commitment either with the small business directly (as an employee or a contractor) OR as an employee of the Research Institution, which in turn has made a commitment to the small business through the STTR application process; AND (2) Will the Project Director/Principal Investigator devote at least 10% effort to the proposed project?
* 11. In the joint research and development proposed in this project, does the small business perform at least 40% of the work and the research institution named in the application perform at least 30% of the work?
SBIR-Specific Questions:
STTR-Specific Questions:
SBIR/STTR Information
Questions 8 and 9 apply only to SBIR applications. If you are submitting ONLY an STTR application, leave questions 8 and 9 blank and proceed to question 10.
Questions 10 and 11 apply only to STTR applications. If you are submitting ONLY an SBIR application, leave questions 10 and 11 blank.
View AttachmentDelete AttachmentAdd Attachment
Yes
No
YesNo
Yes
No
Yes
No
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 14 of 19 Updated December 8, 2014 **
c d ] ! Z � � � e , ! � � � ! f ] ! , ( � , % ' � - ( g � # � , h ' � ! ` ] e f ] - bÐ Â ¹ Ù Å Ú ¿B × Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿B ¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿É Ó Ù Ù Å Ú ¿i d X . " ' ( � . Y Z � � � #Ì ¼ Å Ä Å Õ » ¼ ö Â Å » ¼ õB ò º ¹ Ä Õ Í À ¹ Ù Å Ä ¹ Ò Ð Ö » Ç ¹ Ï Ï Ï Ì ¼ Å Ä Å Õ » ¼ ö Â Å » ¼ õ
ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹ Â ¿ @ Ë A Ê
½ È ¹ ǽ È ¹ ǽ È ¹ Ç
j d k e , # � � # . ! � ] � ! " , # # , ( � � ' � � " � ( �Ï Ù Ã Ö Å Ç » Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È Ä Ò È ¹ Ç Ä È Ã Â ¹ Ç Ó ¼ Ã Å Ä » Ä » ë » Â Ò í Å Ç Ã Ö ¹ < È Æ ¹ Â Ä ¾ ¹ Ä Ã Á ¹  ¾ Å Ã Ã ¹ Ò Ã È Ò Å Ç Õ ¼ È Ç ¹ Ã Ö ¹ à Šà ¼ ¹ È Ù Í È Ó Â Á Â È Á È Ç ¹ Ò Á Â È C ¹ Õ Ã í » Ä Ò Ã Ö ¹ Ä » ¾ ¹ í» Ò Ò Â ¹ Ç Ç í à ¹ ¼ ¹ Á Ö È Ä ¹ Ä Ó ¾ Ô ¹  » Ä Ò ¹ ¾ » Å ¼ » Ò Ò Â ¹ Ç Ç È Ù Ã Ö ¹ È Ù Ù Å Õ Å » ¼ Ç Å º Ä Å Ä º Ù È Â Ã Ö ¹ » Á Á ¼ Å Õ » Ä Ã È Â º » Ä Å � » Ã Å È Ä í Ã È È Â º » Ä Å � » Ã Å È Ä Ç Ã Ö » à ¾ » Í Ô ¹Å Ä Ã ¹  ¹ Ç Ã ¹ Ò Å Ä Õ È Ä Ã » Õ Ã Å Ä º Í È Ó Ù È Â Ù Ó Â Ã Ö ¹ Â Å Ä Ù È Â ¾ » Ã Å È Ä è ¹ ï º ï í Á È Ç Ç Å Ô ¼ ¹ Õ È ¼ ¼ » Ô È Â » Ã Å È Ä Ç í Å Ä Æ ¹ Ç Ã ¾ ¹ Ä Ã é õl d k ] ! h ! ' " - ( � " �Ï Ù Í È Ó Õ Ö ¹ Õ î ¹ Ò m Í ¹ Ç m » Ô È Æ ¹ è Å Ä Ò Å Õ » Ã Å Ä º Ã Ö » à Á Â È º  » ¾ Å Ä Õ È ¾ ¹ Å Ç » Ä Ã Å Õ Å Á » à ¹ Ò é í Ã Ö ¹ Ä Ó Ç ¹ Ã Ö ¹ Ù È Â ¾ » Ã Ô ¹ ¼ È ë Ã È Â ¹ Ù ¼ ¹ Õ Ã Ã Ö ¹ » ¾ È Ó Ä Ã » Ä ÒÇ È Ó Â Õ ¹ è Ç é ï ç Ã Ö ¹  ë Å Ç ¹ í ¼ ¹ » Æ ¹ Ã Ö Å Ç Ç ¹ Õ Ã Å È Ä Ô ¼ » Ä î ïB Ï Ç Á Â È º  » ¾ Å Ä Õ È ¾ ¹ » Ä Ã Å Õ Å Á » à ¹ Ò Ò Ó Â Å Ä º Ã Ö ¹ Á ¹ Â Å È Ò Ç Ù È Â ë Ö Å Õ Ö Ã Ö ¹ º  » Ä Ã Ç Ó Á Á È Â Ã Å Ç Â ¹ � Ó ¹ Ç Ã ¹ Ò õ ¹ Ç ½ ÈB ò Ä Ã Å Õ Å Á » à ¹ Ò ò ¾ È Ó Ä Ã è n éB ó Ó Ò º ¹ à Р¹ Â Å È Ò B É È Ó Â Õ ¹ è Ç é
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 15 of 19 Updated December 8, 2014 **
o d X . " ' ( p " Y ! * ( , � � � � " $ � � � #B À È ¹ Ç Ã Ö ¹ Á Â È Á È Ç ¹ Ò Á Â È C ¹ Õ Ã Å Ä Æ È ¼ Æ ¹ Ö Ó ¾ » Ä ¹ ¾ Ô Â Í È Ä Å Õ Ç Ã ¹ ¾ Õ ¹ ¼ ¼ Ç õÏ Ù Ã Ö ¹ Á Â È Á È Ç ¹ Ò Á Â È C ¹ Õ Ã Å Ä Æ È ¼ Æ ¹ Ç Ö Ó ¾ » Ä ¹ ¾ Ô Â Í È Ä Å Õ Ç Ã ¹ ¾ Õ ¹ ¼ ¼ Ç í ¼ Å Ç Ã Ô ¹ ¼ È ë Ã Ö ¹  ¹ º Å Ç Ã Â » Ã Å È Ä Ä Ó ¾ Ô ¹ Â È Ù Ã Ö ¹ Ç Á ¹ Õ Å Ù Å Õ Õ ¹ ¼ ¼ ¼ Å Ä ¹ è Ç é Ù Â È ¾ Ã Ö ¹ Ù È ¼ ¼ È ë Å Ä º ¼ Å Ç Ã ¿Ö à à Á ¿ Ñ Ñ Ç Ã ¹ ¾ Õ ¹ ¼ ¼ Ç ï Ä Å Ö ï º È Æ Ñ Â ¹ Ç ¹ » Â Õ Ö Ñ Â ¹ º Å Ç Ã Â Í Ñ ï ç  í Å Ù » Ç Á ¹ Õ Å Ù Å Õ Ç Ã ¹ ¾ Õ ¹ ¼ ¼ ¼ Å Ä ¹ Õ » Ä Ä È Ã Ô ¹  ¹ Ù ¹  ¹ Ä Õ ¹ Ò » Ã Ã Ö Å Ç Ã Å ¾ ¹ í Á ¼ ¹ » Ç ¹ Õ Ö ¹ Õ î Ã Ö ¹ Ô È Ú Å Ä Ò Å Õ » Ã Å Ä º Ã Ö » ÃÈ Ä ¹ Ù Â È ¾ Ã Ö ¹  ¹ º Å Ç Ã Â Í ë Å ¼ ¼ Ô ¹ Ó Ç ¹ Ò ¿É Á ¹ Õ Å Ù Å Õ Ç Ã ¹ ¾ Õ ¹ ¼ ¼ ¼ Å Ä ¹ Õ » Ä Ä È Ã Ô ¹  ¹ Ù ¹  ¹ Ä Õ ¹ Ò » Ã Ã Ö Å Ç Ã Å ¾ ¹ ï ç Ä ¹ Ù Â È ¾ Ã Ö ¹  ¹ º Å Ç Ã Â Í ë Å ¼ ¼ Ô ¹ Ó Ç ¹ Ò ï$ � � � q , ( � ` # b r ¹ ǽ È
s d - ( g � ( � , ( # ' ( ) ] ' � � ( � # ` � ! ! � ( � t ' � ' % % � , � ' � , ( # ( � * bB Ï Ä Æ ¹ Ä Ã Å È Ä Ç » Ä Ò Ð » à ¹ Ä Ã Ç ¿Ï Ù Ã Ö ¹ » Ä Ç ë ¹ Â Å Ç m ¹ Ç m Ã Ö ¹ Ä Á ¼ ¹ » Ç ¹ » Ä Ç ë ¹ Â Ã Ö ¹ Ù È ¼ ¼ È ë Å Ä º ¿B Ð Â ¹ Æ Å È Ó Ç ¼ Í ì ¹ Á È Â Ã ¹ Ò ¿ ½ È ¹ Ç ¹ Ç ½ Èu d $ [ ' ( h � a - ( g � # � , h ' � ! f $ [ ' ( h � a - ( # � , � . � , ( v . � # � , ( #Ì Ö » Ä º ¹ È Ù Á Â Å Ä Õ Å Á » ¼ Å Ä Æ ¹ Ç Ã Å º » Ã È Â Ñ Á Â È º  » ¾ Ò Å Â ¹ Õ Ã È Â½ » ¾ ¹ È Ù Ù È Â ¾ ¹  Á Â Å Ä Õ Å Á » ¼ Å Ä Æ ¹ Ç Ã Å º » Ã È Â Ñ Á Â È º  » ¾ Ò Å Â ¹ Õ Ã È Â ¿Ì Ö » Ä º ¹ È Ù <  » Ä Ã ¹ ¹ Ï Ä Ç Ã Å Ã Ó Ã Å È ÄB ½ » ¾ ¹ È Ù Ù È Â ¾ ¹ Â Å Ä Ç Ã Å Ã Ó Ã Å È Ä ¿
Ð Â ¹ Ù Å Ú ¿B × Å Â Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿Ø Å Ò Ò ¼ ¹ ½ » ¾ ¹ ¿B ¸ » Ç Ã ½ » ¾ ¹ ¿É Ó Ù Ù Å Ú ¿** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 16 of 19 Updated December 8, 2014 **
ç Ø ó ½ Ó ¾ Ô ¹  ¿ @ Ë A ÊË ï É Á ¹ Õ Å Ù Å Õ ò Å ¾ Ç: ï B ì ¹ Ç ¹ » Â Õ Ö É Ã Â » à ¹ º ÍA ï Ð Â È Ã ¹ Õ Ã Å È Ä È Ù 6 Ó ¾ » Ä É Ó Ô C ¹ Õ Ã ÇD ï Ï Ä Õ ¼ Ó Ç Å È Ä È Ù ê È ¾ ¹ Ä » Ä Ò Ø Å Ä È Â Å Ã Å ¹ Ç; ï Ï Ä Õ ¼ Ó Ç Å È Ä È Ù Ì Ö Å ¼ Ò Â ¹ ÄE ï 7 ¹  à ¹ Ô Â » à ¹ ò Ä Å ¾ » ¼ ÇÊ Ê ï Ì È Ä Ç È Â Ã Å Ó ¾ Ñ Ì È Ä Ã Â » Õ Ã Ó » ¼ ò   » Ä º ¹ ¾ ¹ Ä Ã ÇÊ Ë ï ¸ ¹ à à ¹ Â Ç È Ù É Ó Á Á È Â ÃÊ : ï ì ¹ Ç È Ó Â Õ ¹ É Ö » Â Å Ä º Ð ¼ » Ä è Ç éÊ � ï ò Á Á ¹ Ä Ò Å Ú
Ê ï Ï Ä Ã Â È Ò Ó Õ Ã Å È Ä Ã È ò Á Á ¼ Å Õ » Ã Å È ÄF G H I J K L M N O P L L P Q R H I J K S P L P Q R H T U V WX . " ' ( � . Y Z � � � # � � � � , ( #
Ð ¼ ¹ » Ç ¹ » Ã Ã » Õ Ö » Á Á ¼ Å Õ » Ô ¼ ¹ Ç ¹ Õ Ã Å È Ä Ç È Ù Ã Ö ¹ Â ¹ Ç ¹ » Â Õ Ö Á ¼ » Ä í Ô ¹ ¼ È ë ï
+ � [ � ! \ � # � ' ! � [ ] � ' ( � � � � , ( #� ï Ð Â È º Â ¹ Ç Ç ì ¹ Á È Â Ã Ð Ó Ô ¼ Å Õ » Ã Å È Ä ¸ Å Ç Ã
@ ï É ¹ ¼ ¹ Õ Ã ò º ¹ Ä Ã ì ¹ Ç ¹ » Â Õ ÖÊ ï Ø Ó ¼ Ã Å Á ¼ ¹ Ð À Ñ Ð Ï ¸ ¹ » Ò ¹ Â Ç Ö Å Á Ð ¼ » Ä^ % % � ( ) , _ ` , a ' % % � , � ' Y � � b
ò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã À ¹ ¼ ¹ Ã ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ãò Ò Ò ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ç ì ¹ ¾ È Æ ¹ ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ç 7 Å ¹ ë ò Ã Ã » Õ Ö ¾ ¹ Ä Ã Ç
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 17 of 19 Updated December 8, 2014 **
¢ £ ¤ ¥ ¦ § ¨ © ª « ¬ ® ¯ ° ¬ ¬ ¬ ®� � � � � � ± � � � � � � � � � � � � ² ³ ´ µ � � ¶ � ² � � ´ � � � � � ³ ³ � � � � � · ´ � � � � � � � � � ² ´ ¸ ± � � � � � � ± � � � � ¹~ � ² ´ ¸ � � � ³ � º� � � � � � � � � » � � � � · � º� � � � � � � � º
| � � � � ³ � � � � · � � � � � } � � � � � � � � � · � � � � �¥ ¼ ½ ¾ ¿ À Á  à ¿ Ä ¼ ª Å Â ½ ¿ à ¼» � � � ³ � Æ � ³ � ¾ ¿ À Á  à ¿ Ä ¼ ª Å Â ½ ¿ à ¼» � � � ³ � Æ � ³ � � � � � ³Ç § © ª ¿ Ä Â Ã È Ã É ¿  à ÊÇ Ë Â À Ì Â ¥  ½ ¿ Í ©Ç À ¿  å  ½ ¿ Í © ¾  Π ¿ ¿  à ¼ ª¢ ½ Ï © ª Ð Â Ä ¿ Ñ ¿ Ä È À Ë Â Ã É © ª¤ Ë Â Ä Ì ¼ ª Ç Ñ ª ¿ Ä Â ÃÇ § © ª ¿ Ä Â ÃÒ Ï ¿ ½ ©£ ¼ ª © ½ Ï Â Ã ¢ à © Ó Â Ä ©� � � � ³� � � � � ² � � ± � � ± � � ± � � � � � � � � � � Ô ± ³ � � � � � � Õ � � � � Ö ² � � � ³ ¸ ¹~ � ² ´ ¸ × � � ×
ØØØØØØØ
ØØØØØØØ
ØØØØØØØ
ØØØØØØØ
ØØØØØØØ
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 18 of 19 Updated December 8, 2014 **
Ù Ú Û ÜÝ Þ ßà á â ã ä å æç ã ã ã åè é êë ì í î ï ì ð ñ ï ì ò ó ð ë é ï ô õ ö ÷ ø è ù í ôë í ö ñ ï ì ú ï õ õ í ú ð êû ü ö ó ð ó ñ ì ï ò ë ð ô öý î ó ì ð ê ú ê î óû ðëþÿ ð ô öý è ê ð õ í �� ï ò ò íû ðë ��� � � � � � � � � � � � ð éû ê ú � ó ð í ü ï ì ê íëÜ� � � �� � � � �� � á � � � � ���� � � � � � � � � � ! " # $% " &'� ( " ) &� * � � � � � � �� � á � � � � ���� � � � � � � � � � ! " # $% " &'� ( " ) &� * + � , �� - � . Ü � � /à �� á �à 0 1 � 2 � �� � �3�� � � � � � � � � � ! " # $% " &'� ( " ) &� * è ï ð ó õ45 6 7 89 : ; < ; = 8 : ; >4 ? : @ A : B : C 8D 64 @ 8 : ;B : C 8D 6 E : F : 8 8 : ; G 7H C I 6 7 J :9 8 K 89 < @ ? : ; = 6 7L ? :9 A G 7 4 K 7 89 : ;45 6 7 89 : ;M I 8 C 6N G 7 6 C I : ; H ; 6 O :9 6P ; A ; G F ; G 7 B G CO 6 Q G 7 C 6 =R � �� � ÿ ð ô öý S ï ñ Sè ï íû ë ô ì í î ì ï î í ì î í ì ñ ï ì ò óû ú íT î õ í óë í ë ó U í ñ ì í V ô íû ð õýþ
WWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWXWWWWWWWX
** Footer not part of forms FORMS-C Series Page 19 of 19 Updated December 8, 2014 **