YU ISSN 0350-6843

UDK 616.24

PNEUMONR a n i j i n a z i v :

»SAOPŠTENJA INSTITUTA ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU«,Sremska Kamenica — Novi SadČASOPIS ZA PULMOLOGIJU I SRODNE BOLESTI

F o r m e r T i t l e :

»COMMUNICATIONS OF THE INSTITUTE OF LUNG DISEASESAND TUBERCULOSIS«, Sremska Kamenica — Novi SadPERIODICAL OF CHEST DISEASES AND RELATED DOMAINS

VOLUMENVOLUME :

BROJ:NUMBER:

: 3232

1-2JANUAR —SEPTEMBARJANUARY —SEPTEMBER

1994.

P N E UM ON, 1994; 32 (1-2)

IZDAVAČ:PUBLISHED BY:

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,Sremska Kamenica, SR JugoslavijaTHE INSTITUTE OF LUNG DISEASES AND TUBERCU-LOSIS, Sremska Kamenica, FR Yugoslavia

OSNIVAČ I PRVI GLAVNI UREDNIK:FOUNDER AND THE FIRST EDITOR IN CHIEF:

Akad. prof, dr STEVAN GOLDMAN

GLAVNI IODGOVORNI UREDNIK:EDITOR IN CHIEF:

ZAMENICI GLAVNOG UREDNIKA:

DEPUTY EDITORS:

TEHNIČKI UREDNIK:TECHNICAL EDITOR:

UREĐIVAČKI KOLEGIJUM:

EDITORIAL STAFF:

REDAKCIJSKI ODBOR:EDITORIAL BOARD:

TEHNIČKI SARADNIK:

TECHNICAL ASSOCIATE:

SEKRETARREDAKCIJE I KOREKTOR:EDITORIALSECRETARY AND PROOFREADER:

ADRESA UREDNIŠTVA:EDITORIAL OFFICE ADDRESS:

ŠTAMPA:

PRINTED BY:

TIRAŽ:COPY PRINTING:

ĐORĐE TABORI (Sremska Kamenica)

RUŽICA BELJANSKI-ČONKIĆ (Sremska Kamenica),SLOBODAN PAVLOVIć (Sremska Kamenica)

RUŽICA BELJANKI-ČONKIĆ (Sremska Kamenica)

ŽIVKA ERI (Sremska Kamenica), ĐORĐE POVAŽAN (Srem-ska Kamenica), NADA ŽAFRAN (Sremska Kamenica), NE-VENA SEČEN (Sremska Kamenica), VESNA KURUC (Srem-ska Kamenica), ŽITA MAJOR-ZORIČIĆ (Sremska Kameni-ca), BRANISLAV PERIN (Sremska Kamenica).

DRAGIŠA ATANACKOVIĆ (Sremska Kamenica), VLADI-MIR BALTIC (Sremska Kamenica), VESNA BOŠNJAK-PE-TROVIĆ (Beograd), TOMISLAV ĐOKIĆ (Priština), DRAGANĐORĐEVIC (Niš), OLGA ĐURIĆ (Beograd), BRANISLAVĐURIĆ (Sremska Kamenica), JOŽEF HANCKO (SremskaKamenica), SVETOZAR KORDIĆ (Zrenjanin), VIDOJE KU-LIĆ (Sombor), BORISLAVA LOVODIĆ-SIVČEV (SremskaKamenica), MIOMIR MAKSIMOVIĆ (Nikšić), STAVRENOLČEV (Skopje), MIROSLAVA PETROVIĆ (Sremska Ka-menica), DUŠAN POPOVAC (Beograd), BILJANA PRAŽIĆ(Sremska Kamenica), NINOSLAV RADOVANOVIĆ (Srem-ska Kamenica), LJUBOMIR STEFANOVIĆ (Sremska Kame-nica), DOBRIVOJE ZEČEVIĆ (Sremska Kamenica), TAMA-RA ŽIKIĆ (Sremska Kamenica)

BRANISLAVA VUJAKLIJA (Sremska Kamenica)

JASENKA CIGIĆ (Sremska Kamenica)

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU21204 Sremska Kamenica, YugoslaviaTel.: (021) 27-077; Fax: (021) 27-960

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,Zavod za rehabilitaciju, Sremska Kamenica

300 primeraka

SADRŽAJ — CONTENTS i-zREČ UREDNIŠTVA — EDITORIAL NOTE

38. Godišnji sastanak Pneumoftiziologa Vojvodine (Seminar o bronhijalnojastmi — The 38. Annual Meeting of the Pneumophtisiologic Section of Vojvodina(Seminar on Bronchial Asthma) — — — — — — — — — — — — —

Slobodan Pavlović: Bronhijalna astma u svetu i kod nas — Bronchial AsthmaWordl-Wide and in Yugoslavia — — — — — — — — — — — — —

Đorđe Tabori: Etiopatogeneza bronhijalne astme — Bronchial Asthma: Ae-tiopathogenesis — — — — — — — — — — — — — — — — —

Branislav Đurić: Imuno-inflamatorni mehanizam stvaranja, održavanja i ra-zaranja epiteloidnih granuloma—Immuno-Inflammatory Mechanisms of EpitheloidGranulomas Ariseing, Maintance and Destruction — — — — — — — —

Ružica Beljanski-čonkić, Vesna Kuruc: Uloga autonomnog nervnog sistemai neurotransmitera u bronhijalnoj astmi — Role of the Autonomic Nervous Sys-tem and of Neurotransmitters in Bronchial Asthma — — — — — — — —

Slavica Obradović-Anđelić: Mukocilijarni klirens u astmatičnih bolesnika— Mucociliary Clearance in Patients with Asthma — — — — — — — —

Živka Eri: Morfologija bronhijalne astme — Morphology of BronchialAsthma — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Vjenčeslava Todić, Božidar Anđelić: Funkciona dijagnostika bronhijalneastme — Lung Function Tests in the Diagnosis of Bronchial Asthma — — — —

Božidar Anđelić, Slavica Obradović-Anđelić, Vjenčeslava Todić: Bronhijalnahiperreaktibilnost u astmi — Bronchial Hyperreactivity in Asthma — — — —

Nevena Sečen, Tamara Žikić, Branislav Đurić, Branislav Perin: Bronhioal-veolar Lavage in Asthma — — — — — — — — — — — — — —

Tamara Žikić: Klinička slika i klasifikacija astme — Clincial and Classifi-cation of Asthma — — — — — — — — — — — — — — — —

Miroslava Petrović, Mirna Đurić: Principi lečenja bronhijalne astme — Prin-ciples of bronchial asthma management — — — — — — — — — — —

Ružica Beljanski-čonkić: Bihejvioralna terapija kod bolesnika s astmom —Bihaveoral Therapy in Asthmatic Patinents — — — — — — — — — —

Slobodanka Petrović, Bratislava Bjelica-Rodić, Radmila Ljuština: Osobitostiastme kod dece — Characteristics of Asthma in Childhood — — — — — —

Spomenka Čučak: Farmakoterapija bronhijalne astme — Pharmacotherapyof Asthma — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Dragana Males: Novo u Boehringeru za lečenje astme — Latest News fromBoehringer Ingelheim, Concerning the Asthma Therapy) — — — — — — —

Vesna Oštrić-Kosjerina: Astma kroz istoriju medicine — Asthma in theCourse History of the Medicine — — — — — — — — — — — — —

5

7

9

17

21

27

31

33

37

39

43

47

51

55

59

63

67

VAN RUBRIKE —(Uvodnik — Editorial)

Dragiša Atanacković: Bronhijalna cirkulacija i insuficijencija srcahial circulation and heart failure — — — — — — — — — -

Bronc-

ORIGINALNI RADOVI — ORIGINAL WORKS

Branislav Perin, Gordana Balaban, Tamara Žikić, Vukašin Čanak, NevenaSečen, Milan Antonić: Kateter biopsija u dijagnostici perifernog karcinoma bronha— Catheter Biopsy in Peripheral Lung Cancer Diagnosis — — — — — — —

Zdravko Kosjerina, Vesna Oštrić-Kosjerina: Histologija sarkoidoze u struk-turama bronha — Histology of Sarcoidosis in Bronchial Tissues — — — — —

Vukašin Čanak, Tamara Žikić, Gordana Balaban, Branislav Perin: Značajdezopstrukcije bronhijalnog stabla u t retmanu poststenotičnih pneumonitisa kodkarcinoma bronha — The importance of removing a bronchial tree obstruction inthe treatment of poststenotic pneumonitis of the lung cancer lokalized in largeairways — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Olga Najić, Željko Dobrić: Elektrokardiografske, radiološke i ehokardjograf-ske karakteristike hipertenzivnih bolesnika — Electrocardiographic, Radiologicand Echocardiographic Changes in Patients with Arterial Hypertension — — —

Slavica Obradović-Anđelić: Saharinski test — značaj i pr imena u dijagnosticimnkocilijarnog klirensa kod hroničnih opstruktivnih bolesti pluća — SacharineTest in the Diagnosis of Mucociliary Clearance in Chronic Obstructive PulmonaryDiseases — — — — — — — — — — — — — — — — — —

PRIKAZI SLUČAIJVA — CASE REPORT

Vesna Stankovć, Marija Mitić-Milikić, Dobrivoje Miladinović, RužicaMilutinović, Miodrag Vukčević, Ljudmila Nagorni-Obradović: Srčana insuficijen-cija pod vidom plućne insuficijencije — Cardiac Failure masquerading as Pulmo-nary Insufficiency — — — — — — — — — — — — — — — —

OPŠTI PREGLED — GENERAL REVIEWS

Svetlana Jovanović: Hidatidna bolest pluća — Hydatid Lung Disease — —

Biljana Zvezdin, živka Eri : Pneumocistis karini pneumonija — Pneumocys-tis Carinii Pneumonia (Pneumocystosis) — — — — — — — — — — —

UPUTSTVO AUTORIMA — PREPARATION OF THE MANUSCRIPT — — — —

69

71

81

85

89

97

101

107

113

117

Reč uredništva — Editorial note

XXXVIII GODIŠNJI SASTANAK PNEUMOFTIZIOLOŠKE SEKCIJEVOJVODINE

SEMINAR O BRONHIJALNOJ ASTMI

38-th ANNUAL MEETING OF PNEUMOPHTHISIOLOGY SECTIONOF VOJVODINA

SEMINAR ON BRONCHIAL ASTHMA

»Pneumon« je od 1993. godine potomak inaslednik »Saopštenja Instituta za plućne bole-sti, Sremska Kamenica« — časopisa za grudnebolesti i srodne oblasti. »Saopštenja« su izlazi-la tri decenije (1963—1993), tokom kojih subrojni autori iz ćele tadašnje SFR Jugoslavijei iz inostranstva nastojali širiti medicinsku mi-sao i znanja iz oblasti grudnih bolesti s poseb-nim ciljem poslediplomske edukacije naših le-kaira, kako specijalista, tako i onih zaintereso-vanih iz drugih oblasti, te lekara opšte prakse.»Pneumon«, u stvari 31. volumen »Saopštenja«u novom ruhu, nastoji da nastavi s publikaci-jama koje se bave pomenutim oblastima medi-cine, a s intencijama za iznalaženje što širegkruga čitalaca i autora. Sticajem okolnosti,»Pneumon« je praktično jedini časopis u zemljikoji se, po našem znanju, specijalno bavi obo-ljenjima disajnih organa, pa i grudnog koša.Izlaženje »Pneumona« je bilo otežano promena-ma samog časopisa, ffinansijskim problemima iopšte poznatim događajima, koji su isto takoometali redovno izlaženje i drugih medicinskihpublikacija. Tokom 1994. godine izašao je prvidvobroj 31. volumena za 1993. godište, a drugidvobroj (3—4) je izašao u prvoj polovini 1995.godine. Sada nastojimo što brže postići redovniritam izlaženja časopisa, u čemu očekujemopodršku i efikasnu pomoć naših saradnika, či-talaca, pa i mogućih »sponzora«. Mislimo, da jeu situaciji otežanog pristupa medicinskoj lite-raturi mformativno-edukativni zadatak »Pneu-mona« od osobitog značaja, a isto tako se nemože zanemariti stimulativni uticaj ovakvogčasopisa za naučno-istraživaćki i stručni rad.

Since 1993, »Pneumon« has been a legaldescendant and successor of the medical jour-nal »Communications of the Institute of LungDiseases and Tuberculosis«, Sremska Kameni-ca — a periodical of chest diseases and relateddomains. »Communications« have been publi-shed for three decades (1963—1993), the periodin the course of which authors from all overthe former, »large« Yugoslavia contributed tothe journal, striving to spread new ideas andmedical knowledge from the field of chest di-seases, aimed in particular at postgraduate edu-cation of our physicians, both specialists (including those from other branches of medicine,too) and general practicioners. »Pneumon«,that is the 31-st volume of »Communications«in new garments, is intended to continue pub-lishing the articles dealing with matters fromthese fields of medicine, striving at the sametime for as broad a circle of both the readersand the authors as possible. In present circum-stances, »Pneumon« is practically a single,unique journal in the country of Yugoslaviaspecialized for respiratory organs and chestdiseases. Regular publication of the journalwas hindered by the changes of the journalitself, financial difficulties and well-known so-cial and political events. Similar factors inter-fered with regular publication of some othermedical journals, too. The first double-issue ofthe 31-st volume for the year 1993 was publi-shed in 1994, while the second one of the samevolume was issued in the first half of 1995. Weare now doing our best to achieve regular suc-cessive publication of our journal, expectingand asking for a support and effective helpfrom our contributors, readers and potentialsponsors. We are of the opinion that the infor-mative-educational role of »Pneumon« is parti-cularly important in these circumstances ofhardly available medical literature, but neitheri= its stimulating effect for further scientificresearch and professional practice to be un-derestimated.

P N E U M O N , 1994; Vol. 32 J* 1-2

U jesen 1994. godine, 14. septembra, održanje 38. godišnji sastanak Pneumoftiziološke sek-cije Vojvodine. Program je bio zapravo jedanSeminar, posvećen bronhijalnoj astmi. Seminarje imao edukativni karakter. Imajući u vidu,da mnogi lekari, zainteresovani za astmu nisuimali prilike prisustvovati tom Seminaru, Ure-đivački kolegijum je odlučio publikovati mate-rijal ovog seminara u celini. Logično bi bilo daje to učinjeno u vidu suplementa, kako se toranije dešavalo s materijalima sastanaka u edi-ciji »Saopštenja«. Imajući u vidu zakašnjenje uizlaženju »Pneumona«, smatramo da će ove te-me, većinom preglednog karaktera, odvojene uposebnu grupu, biti pogodan sadržaj časopisa.Zbog toga je prvi deo ovog dvobroja posve-ćen SEMINARSKIM PREDAVANJIMA 0BRONHIJALNOJ ASTMI, nakon kojeg slediUVODNIK (EDITORIAL) za sam dvobroj. OvajUVODNIK iz pera našeg uglednog kardiologaprofesora dr sci. Dragiše Atanackovića razmat-ra neke kardiološko-pulmološke relacije, a po-vodom članka dr Vesne Stanković i saradnika(Srčana insufMjencija pod vidom plućne in-suficijencije), publikovanog u ovom dvobroju.Želja je Uredništva da nastavi s praksom pub-likacije Uvodnika, što će zavisiti od spremnostinaših eminentnih sručnjaka, da se posebno po-zabave nekim problemom apropo nekog člankaiz prethodnog ili tekućeg broja »Pneumona«.

Nakon uvodnika slede ostali članci po uo-bičajenom redosledu.

Uredništvo i ovom prilikom poziva sve po-tencijalne autore za učešće u »Pneumonu«. Za-hvalni smo za sve vrste kvalitetnih radova, biloda su originalni, naučni i stručni radovi, biloopšti pregledi ili iz aktuelne problematike. Po-sebno bi bilo zanimljivo da imamo što više pri-kaza slučajeva (»case reports«) s kratkom teo-retskom obradom problematike. Isto tako bibili zahvalni za prikaze knjiga i referate iz me-dicinske literature.

U ime Uredništva, izražavam kolegijalne sr-dačne pozdrave.

Đorđe TaboriGlavni urednik

In the autumn of 1994, on September 14,the 38-th Annual Meeting of Pneumophthisio-logy Section of Vojvodina was held at the In-stitute of Lung Diseases and Tuberculosis inSremska Kamenica. The programme of themeeting was in fact a Seminar on bronchialasthma. It was of an educational kind. Havingin mind that many doctors interested in ast-hma could not attend the Seminar, the Edito-rial Board of »Pneumon« has decided to pub-lish the entire material from this meeting. Itshould have been most logicaly done in theform of a supplement, as it formerly used tobe the practice with the material of a scientificmeeting, in edition of »Communications«. Butsince there is a considerable delay in issuing,the papers reported on this occasion, mostlyreviews, have been considered suitable to makethe contents of a separate issue of »Pneumon«,as a grouped, unique entity. The first part ofthis double-issue of »Pneumon« deals thereforewith SEMINAR PAPERS ON BRONCHIALASTHMA, followed by the editorial for thisdouble-issue itself. This editorial written byour prominent cardiologist, professor DragiŠaAtanacković, discusses some cardio-pulmologicrelations apropos of the article by Vesna Stan-ković et al. entiteled »Cardial Failure Masqu-arading as Pulmonary Insufficiency«, publishedin this issue, too. The Editorial Board wishesto maintain the practice of publishing edito-rials, but its realization largely depends uponthe willingness of our eminent authors to paytheir attention to a particular problem aproposof an article published in the current or the lastissue of the journal.

The editorial is followed by other articlesclassified under the usual headings.

Taking the advantage of this opportunity,the Editorial Board asks all potential authorsto contribute to »Pneumon«. Good papers ofall types are welcome, no matter they are ori-ginal scientific or professional papers, generalreviews, case reports or the articles treatingactual problems. Case reports with a shorttheoretic analysis of the problem are particu-larly welcome. We vould also be very gratefulfor book reviews or reviews of the papers frommedical literature.

On behalf of the Editorial Board of »Pneu-mon«, I express the kindest regards to You,dear Reader, and to You, dear Contributor.

Đorđe TaboriEditor-in-Chief

PNEUMON, 1994; Vol. 32 № 1-2

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.248

BRONHIJALNA ASTMA U SVETU I KOD NAS

BRONCHIAL ASTHMA WORLD-WIDE AND IN YUGOSLAVIA

Slobodan Pavlović*

SAŽETAK

Bronhijalna astma je globalni zdravstveni problem u svetu. U prošeku 3—5%populacije boluje od astme, a stopa smrtnosti iznosi od 1—3 na 100.000 stanovnika.Kliničko-epidemiološka istraživanja ove bolesti moraju biti usmerena prema celo-kupnom ekološkom sistemu, jer brojni egzogeni i endogeni faktori, imunološki me-hanizmi i ušlo vi životne sredine su međusobno u interferenciji i utiču na razvojbolesti. U sadašnjem sistemu praćenja bolesti formiranje Registra bronhijalneastme bi dalo kvalitativni pomak, koristan za svakodnevni rutinski rad.

Ključne reci: bronhijalna astma, epidemiologija.

SUMMARY

Bronchial asthma represents a global health problem in the world. On ave-rage, 3—5% of the population is affected by asthma and mortality rate is 1—3 per100.000 inhabitants. Clinical epidemiology studies of the disease should be directedon the entire ecologic system, since there are numerous exogenous and endogenousfactors, immunology mechanisms and environmental conditions in mutal inter-ference that affect the development of the disease. In the present recording sys-tem, a significant improvement, benefitial for the routine every-day practice, wouldbe achieved by starting a Bronchial Asthma Register.

Key words: bronchial asthma, epidemiology.

* Doc. dr sci. med. Slobodan Pavlović, Načelnik Odeljenja za tuberkulozu i epidemiologiju plućnihbolesti, Instituta za plućne bolesti i tuberkulozu u Sremskoj Kamenici, docent Medicinskog fakultetau Novom Sadu

Bronhijalna astma je globalni zdravstveniproblem u svetu. O veličini tog problema govo-re i podaci Nacionalnog centra za statistikuSAD, po kojima u industrijski razvijenim zem-ljama ima 56 miliona obolelih od bronhijalneastme. Zbog toga se, u prošeku, izgubi 62 mi-liona radnih dana godišnje, što samo u SAD u-zrokuje štetu od 4,5 milijarde dolara.

Rasprostranjenost ovog oboljenja je velikau svim delovima sveta i značajnije razlike uprocentu obolelog stanovništva, najverovatnijenisu posledica realnih uzroka, nego nastajuzbog različitog definisanja bronhijalne astme inejednako kvalitetne i obuhvatne registracije.

P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2

Flenley izveštava da je u SAD obolelo 5,5%populacije, u Austriji 7,3%, Alžiru 4,6%, JužnojAfrici 3,2%, Novom Zelandu 4,2%. Znatno nižipostotak obolelih je u severnoevropskim zem-ljama (Finska 1,8%, Norveška 13%), zatim uIndiji 0,2%, a u Papui — Novoj Gvineji svega0,01%.

Broj obolelih od bronhijalne astme u sve-tu evidentno raste. To potvrđuju informacijeiz SAD, gde Nacionalni Centar za zdravstvenustatistiku objavljuje da je broj pacijenata po-rastao sa 6.031.000 u 1976. godini (30,2%>oo), na9.690.000 u 1986. godini (41,O96ooo).

Zbog astme, kao glavne dijagnoze, registro-vano je 1990. godine 6.503.000 poseta lekara, akao drage ili treće dijagnoze, 1.821.000. Dakle,bilo je preko 8 miliona poseta lekara zbog o-vog oboljenja u jednoj godini. U istoj godinije zabeleženo 477.000 hospitalizacija, sa proseč-nom dužinom lečenja od 4,8 dana. Potrošeno jeukupno 2.279.000 bolesničkih dana, a umrlo je3.980 ljudi.

Dok su vrednosti mortaliteta bile niske, o-vaj parametar nije bio od veće koristi u epide-miološkom praćenju bronhijalne astme. Pro-sečna stopa je iznosila 1—3%onn stanovnika uzapadnim zemljama. Sredinom šezdesetih go-dina, u V. Britaniji, Austriji i Novom Zelanduse mortalitet povećava za približno tri puta.Najpopularnija hipoteza za objašnjenje ovepojave je nekontrolsana upotreba bronhodila-tatora u vidu aerosola pod pritiskom, odnosno/?-2 agonista, ali ova pretpostavka nikad nijepotpuno potvrđena. Drugi razlog je neprepozna-vanje težine astmatičnog napada od strane pa-cijenta i lekara i samim tim neblagovremena ineodgovarajuća terapija. Smanjenje smrtnostikoje je u kasnijim godinama nastupilo, posle-dica je povećane pažnje i opreznosti u ovak-vim slučajevima.

Po Scars-u, stope mortaliteta, izražene na100.000 stanovnika, u nekim zemljama izgledajuovako:

Bronhijalna astma ima važan socijamo-me-dicinski značaj i kod nas. Prema godišnjim iz-veštajima dispanzera za plućne bolesti i Sta-tističkog godišnjaka (1991), u Srbiji je registro-vano ukupno 5.340 pacijenata u pneumoftizio-loškoj službi, od toga 879 novootkrivenih. Brojposeta zbog astme u Službi opšte medicine jeiznosio 50.496, a u Službi medicine rada 6.080.U Službi dečije zaštite bilo je 4.365, a u škol-skim dispanzerima 3.615 poseta.

Epidemiologija kao nauka ima za cilj daanalizira učestalost javljanja i rasprostranje-nost neke bolesti i sve relevante činioce kojina to utiču. Razvoj bronhijalne astme je vezanza brojne egzogne i endogen faktore, imunološke karakteristike organizma i uslova životnesredine.

Svi ovi činioci se međusobno prepliću, de-lujući na različit način, u različito vreme i raz-ličitim intenzitetom. Drugim recima, epidemio-loška ispitivanja moraju biti usmerena premacelokupnom ekološkom sistemu.

Saznanja o trenutnom stanju i trendubronhijalne astme mogu se dobiti kliničko-epi-demiološkim istraživanjima reprezentativnihsegmenata populacije. Međutim, te studije suskupe i kompleksne u svom izvođenju, pa sutakvi projekti i dalje retki, uprkos uverenju dasu najadekvatniji način proučavanja bronhijal-ne astme.

U svakodnevnoj, rutinskoj praksi zdravst-vene službe registruje se niz pokazatelja obronhijalnoj astmi. Te podatke nalazimo u pri-marnoj zdravstvenoj zaštiti, pneumoftiziološ-koj službi, invalidskim komisijama, mortalitet-noj statistici i u nizu drugih informacija. Nji-hovom analizom može se doći do interesantnihpodataka, iako oni često imaju određene sla-bosti — nepotpuni su, ne mogu se međusobnoupoređivati, teško se do njih dolazi, nemajukontinuitet praćenja i td.

Koristeći sadašnji sistem praćenja, formi-ranje Registra bronhijalne astme bi moglo bitinovi kvalitet u proučavanju ove bolesti, što bibilo korisno za efikasniji rutinski rad i razra-du projekata u ovoj oblasti.

LITERATURA

1. M. Hensley, N. Saunders. Clinical Epide-miology of Chronic Obstructive Pulmonary Di-sease. Lung Biology in Health and Disease,1980; 43:79—113.

2. S. Pavlović, B. Đurić. Epidemiologijahronične opstruktivne bolesti pluća. U: Simpozi-jum alergologa i kliničkih imunologa Jugosla-vije, Zbornik radova, 1990.

P N E U М O N, 1994; Vol. 32 №. 1-2

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.248:616-092

ETIOPATOGENEZA BRONHIJALNE ASTME

ETIOPATHOGENESIS OF BRONCHIAL ASTHMA

Đorđe Tabori*

SAŽETAK

Razmotrane su neke definicije i etiopatogeneze bronhalne astme. Novije de-finicije astme ističu značaj inflamacije u disajnim putevima, te ulogu raznih ćelija,posebno limfocita, eozinofilnih granulocdta i mastocita. Na osnovu rezultata savre-menih istraživanja, došlo se do zaključka da hronična astmatska inflamacija pred-stavlja specijalni oblik imuniteta posredovanog ćelijama. Osnovni uzrok astme jošnije precizno definisan. Postoje hipoteze o urođenom defektu lokalne mukoze, ološem prepoznavanju antigena od strane rezidentnih inflamacijskih ćelija mukoze,o mogućnosti »auto-dmunog« oboljenja i dr. Poznati su brojni spoljašnji faktori»okidači« (trigger-factors), koji, uz postojanje osnovnog uzroka, dovode do aktiva-cije T-limfocita (T-Ly). T-Ly luče specifične limfokine koji pak uzrokuju nakuplja-nje i aktivaciju specifičnih granulocita, posebno eozinofilnih, u mukozi disajnihpnteva. Oslobađanje medijatora zapaljenja dz ovih granulocita dovodi do oštećenjatkiva i do regrutovanja drugih inflamacijskih ćelija, a zatim do bronhospazma, hi-persekrecije i edema sluznice. Istaknuta je takođe uloga neurogene inflamacije.Uloga antitela i mehanizama posredovanih preko IgE se ne osporava, ali se isti nesmatraju neophodnim za nastanak astme. Sinteza alergen-specifičnog IgE ne dovodi, naime, nužno i uvek i do alergijskog oboljenja, niti su svi pacijenti s astmomujedno i atopičari. Razmotreni su razni medijatori i njihova uloga u patogeneziastme Ukazano je i na nerešene probleme i na moguće trendove u daljem istraživa-nju patogeneze ove bolesti.

Ključne reći: astma, etiologija, patogeneza, inflamacija, eozinofili, limfokini.

SUMMARY

Some definitions and contemporary concepts of asthma are discussed. Re-cent definitions emphasize the importance of inflammation as a basic process, aswell as the role of different inflammatory cells, e. g. lymphocytes, eosinophil granulocytes and mast cells. On the basis of contemporary investigations, it seems tobe (more or less) confirmed that chronic asthmatic inflammation represents a spe-cial form of cell mediated immunity. However, etiology of asthma still remainsrather unknown. There are some hypotheses such as the hypothesis of the inheriteddefects of the local mucosa or that of dysregulation of local recognition of anti-gens. It could be possible that asthma is an autoimmune disease. Some trigger fac-tor, which can activate T-lymphocytes (T-Ly) are well known. Secretion of specificlymphokines by the activated T-Ly causes accumulation and activation of specificgranulocytes, especially eosinophils, in the airways' mucosa. The release of inflam-matory mediators from these cells causes a tissue damage and further recruitmentof inflammatory cells, as well as bronchoconstriction, hypersecretion and oedemaof the resipratory mucosa. The role of neurogenic inflammation is also emphasized.The role of antibody-dependent mechanisms (as those mediated by IgE) is unde-niable, but they are not indispensable for asthma. Synthesis of allergen-specific IgEdoes not necessarily result in an alllergic disease, nor are all patients with asthma

P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1--2 Q

atopic. Some mediators are quoted, and their roles are discussed. Unresolved pro-blems and some future tasks of asthmaJnvestigations are mentioned.

Key words: asthma, etiology, pathogenesis, inflammation, eosinophils, lim-phokires.

" Fror. (emeritus) Dr. med. Dorđe Tabori, Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica

Asthma je, kao pojam sam po sebi neodre-đen, jer označava samo otežano disanje, »guše-nje«, »sipnju«, tj. simptom koji se javlja kodbrojnih oboljenja. Danas se pod »astmom« pod-razumeva samo tzv. »bronhijalna astma«.

Definicija astme je raznovrsna. Neke odkorišćenih su date u tabeli 1.

Tabela 1

Definicija astme

1. Astma:Otežano disanje, gušenje, sipnja (danas is-ključivo u »laičkim« krugovima)

2. Astma:Intermitentni paroksizmi ekspirijumske dis-pnoje sa zviždanjem u grudima, kašljem iekspektoracijom žilavog sekreta (većinompri kraju paroksizma), usled spazma glatkihmišića bronhija, edema sluznice i hiperse-krecije

Podele astme:a) ekstrinzična ili alergijska,b) intrinzična ili infektivna,c) profesionalna astmad) astma usled opterećenjae) komplikovana astma — »asthma mixturmf) hronična astmag) refleksna astmah) psihogena astma — itd

Podela astme (tabela 1) sugeriše, u nekuruku, i njenu etio-patogenezu.

Na osnovu rezultata savremenih istraživa-nja etio-patogeneze i patofiziologije astme, do-šlo se do zaključka da bronhijalna astma pred-stavlja heterogeni poremećaj nepoznatog uzrokai s mnogostrukim faktorima koji neposrednoizazivaju simptome, a koji se nazivaju »trigger«faktori ili »okidači« (shema 1).

Svakako, postoje zajedničke karakteristikeovog heterogenog oboljenja (ili sindroma), a tosu:

1) opstrukcija protoka vazduha u disajnimputevima;

2) klinički simptomi: ekspirijumska dis-pnoja, zviždanje u grudima i kašalj s ekspekto-raaijom žilavog i umnoženog sekreta bronhi-ja; i

3) patofiziološki mehanizmi: bronhospa-zam, edem sluznice bronhija i nipersekrcija.

Novija istraživanja su ukazala na zajednič-ke patogenetske osobine raznih oblika astme(vidi podelu astme na tabeli 1) kojima se pri-pisuje najveći značaj, a to su inflamacija ibronhijalna hiperreaktivnost.

Relevantna literatura obiluje brojnim do-kazima da u patogenezi astme osnovnu uloguima hronična astmatska upala, kao specijalnioblik imuniteta, nastala posredovanjem raznihinflamaoijskih ćelija, pri čemu limfokini, secer-nirani od aktivisanih T-limfocita, uzrokuju akumulaoiju i aktivaciju speoifičnih granulocita,

10

Shema 1 — R.O.S. = Reaktivni Oksigenski Species

P N F. U М O N, 1994; Vol. 32 № 1--2

prvenstveno eozinofilnih (Eo) u mukozi disajnih puteva. Oslobađanjem inflamacijskih medi-jatora iz ovih granulooita nastaje oštećenje idestrukcija tkiva, dalja mobilizacija inflamacij-skih ćelija, inflamacijski proces, hiperreaktiv-nost tkiva (v. shemu 1) i simptomi. Na osnovutakvih shvatanja, postavljena je novija patoge-netska definicija astme (tabela 2).

Tabela 2

Savremena (patogenetska) definicija astme

— Asthma je hronični inflamacijski proces (po-remećaj) disajnih puteva sa značajnim učeš-ćem mnogih ćelija, posebno eozinofilnih gra-nulocita i mastocita

— Kod osetljivih osoba, inflamacija uzrokujesimptome, usled difuzne opstrukcije vazduš-nog protoka u disajnim putevima

— Opstrukcija je obično varijabilna, bilo spon-tano, bilo pod dejstvom lekova

— Inflamacija uzrokuje povećanu reaktivnostili odgovor disajnih puteva (ermiere (1), Ste-vanović (2), Corrigan i Кау (3), Vesna Boš-njak-Petrović (4)

— Podela astme na razne oblike, navedene utabeli 1, nije opravdana s patohistološkogaspekta, jer se u svim tim oblicima nalaziidentična histološka slika (1, 2, 3, 4), Bigby(5)

Inflamacija preko raznih medijatora uzrokje brojnim patološkim pojavama:

1. Pojačana je sekrecija viskozne sluzu, u-sled čega se u bronhima i bronhiolama mogu

stvoriti čepovi žilavog sekreta s delimičnom ilipotpunom opstrukcijom lumena i veoma teš-kim posledicama na ventilaciju pluća i gasnurazmenu (sve do asfiksije s letalnim ishodomnapada). U sekretu se nalaze brojne inflamacij-ske ćelije, posebno eozinofili, oljušteni epitel,kondenzati sekreta (Curschmann-ove spirale),razni glikoproteini, proteini plazme;

2. Spoljašnji ksenobiotski faktori, virusi,reaktivni oksigenski speciensi i dr. te endobiot-ski produkti, posebno produkti eozinoffla, kaošto su glavni bazični protein (Major Basic Pro-tein — MBP), eozinofilni kationski protein (Eo-sinophil Cationic Protein — ECP), neurotoksiniz eozinofflla (Eosinophil Derived Neurotoksin— EDN), te eozinofilna peroksidaza (EosinophilPeroxydase — EPO), (v. shemu 2, te sheme 3, 4,5), oštećuju tkiva uopšte, a posebno uzrokujudestrukciju i ljuštenje respiracijskog epitela ikidanje čvrstih veza između ćelija epitela(»tight junction« se pretvara u »leaky junction«tj. propusnu vezu), čime se olakšava pristupraznih alergena i drugih »trigger« faktora usubmukozu k nervnim završecima;

3. Krvni sudovi su dilatirani, hiperemični,povećane permeabilnosti, sa stvaranjem edemasluznice i suženjem lumena disajnih puteva;

4. Bazalna membrana izgleda zadebljana, au stvari je zadebljana lamina reticularis, usledtaloženja kolagena (tip II i V);

5. Hipertrofija i biperplazija glatkih mišićabronhi ja je posleddca čestih bronhaspastičnihstanja — bronhokonstiikcije, koja je pored hi-persekreoije i edema, glavni mehanizam opstrukcije vazdušnog protoka kroz disajne pu-teve;

Shema 2

P N E U M O M , 1994; Vol. 32 № 1--2 11

6. U zidu bronha nalazi se ćelijska infiltra-cija limfocita (Ly) TH-2, Eo, makrofaga, trom-booita, a u manjoj meri mastocita i neutrofilaidr .

Osnovni uzrok astme je, zasada, još uveknedovoljno poznat, iako postoje određene pret-postavke (v. shemu 1 — levo). Ekspozicija oksidantima, aero-polutantima, hemijskim agensi-ma, antigenima, virusnim infektima (trigger--faktorima), uz postojanje osnovnog uzroka, uz-rokuje inflamaoijsku ćelijsku infiltraciju, te,preko drugih mehanizama, povećani odgovor— hiperreaktivnost bronhija na pomenute trig-ger-faktore (v. shemu 1) i na druge razne sti-muluse, s kliničkim simptomima usled bronho-

spazma, edema mukoze, hiper- i diskrinije. Ak-tivisani limfooiti TH-2 će se dokazati transmi-sionom elektronskom mikroskopijom (iregular-ni, atipični Ly) i imunocitohemijskim postupci-ma (IL-2 receptori), a isto tako i brojni Eo, ko-ji se smatraju najvažnijim pn>inflamacijskimefektornim ćelijama (3).

U ovoj predodžbi o patogenezi astme, me-hanizmima posredovanim preko IgE (imuno-globulina E — reagina) nije data esencijalnauloga, bez obzira što je jasno da tim IgE po-sredovanim reakcijama pripada određeno mes-to u nastanku i naročito u egzacerbaciji astme.Alergeni pojačavaju hiperreaktivnost disajnihputeva i mogu izazvati simptome, a karenca

PATOGENEZA ASTME (II)INFLAMACIJA (1)

Shema 3

12 P N E U М 0 N, 1994; Vol. 32 № 1- 2

alergena dovodi do poboljšanja bolesti. No, za-pažanja da postojanje specifičnog IgE ne uzro-kuje nužno i uvek oboljenje — astmu, a da ast-ma može nastati i bez povišenja nivoa IgE(npr. egzacerbacije usled virusnih infekata), po-kazuju i daju dobre argumente mišljenju premakojem siteza specifičnog IgE nije neophodna,niti je dovoljna za nastanak astme (3). S drugestrane, inflamacija je neophodni prerekvizat zanastanak astme, ali ne mora uvek i obligatnousmeriti proces u tom pravcu, što pokazujeprimer gnojne inflamacije, npr. kod purulent-nog bronhitisa. Zajednički efekt osnovnog uz-

roka i trigger-faktora (v. shemu 1) uzrokuje in-flamaciju (v. shemu 3).

Nakon prezentacije i prepoznavanja stra-nog materijala, dolazi do aktivacije limfocitakoji luče limfokine (v. shemu 3). Za razliku odMurinih Mmfooita, u čoveka se ne mogu jasnorazlikovati TH-1 i TH-2 tipovi Ly, ali postojeipak sličnosti po vrsti lučenih Mmfokina, (TH-I— »like« i TH-2 — »like« limfociti), što se vidina shemi 3. Aktivisani limfociti, putem secerni-ranih limfokina, vrše »orkestraciju« inflamacij-skog procesa, jer dovode do diferentovanja, na-kupljanja i aktivacije specifičnih granuJocita,

P N E U М 0 N, 1994; Vol. 32 M> 1-2 13

PATOGENEZA ASTME IIIINFLAMACIJA (2)

FOSFOLIPIDIĆELIJSKE MEMBRANE

i FOSFOLIPAZAARAHIDONSKA KISELINA

CIKLOOKSIGENAZNI PUT (5-)LIPOKSIGENAZNI PUT

PROSTAGLANDINIPROSTACIKLINTROMBOKSAN

HIDROLAZA

5-HETE

GSH-TRANSFERAZA

LTB LTC

I4

GGTP

I AMINOPEPTIDAZA

LTE^

LEUKOTAKSISLEUKOTAKSIS BRONHOSPAZAMSEKRECIJA MUKUSAEKSUDACIJA, EDEM

LT = LEUKOTRIJENIGSH = GLUTATIONGGPT = GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDAZE

Shema 4

među kojima je najvažniji Eo. Glavni i speci-fični limfokin za regrutaciju Eo je IL-5 (inter-leukin — 5), a slično, ali nespecifično, delujujoš i IL-3 i GM-CSF (faktor stimulacije granu-locita i makrofaga). Interleukini 4, 5 i 3 aktivi-šu mastocite. Inflamacijske ćelije sa svoje stra-ne povlače u inflamacijski proces i rezidentnećelije, epitelne, mast-ćelije, trombocite i dr., panastaje pojačanje inflamacije usled međusob-nog uticaaj ovih i primarno upalnih ćelija. IL-3,uz prisustvo TH-2 Ly, utiče na B-Ly i prekonjih na produkciju IgE, dok interferon gama(IFN gama) suprimira ovaj proces (v. shemu 3— levo dole).

Eo se takođe regrutuju i dejstvom fakto-ra aktivacije trombocita (PAF) i C-5a. Migraci-ju Eo iz vasikulnog prostora inicira interakcijareceptora površine ćelije s ligandima na povr-šini endotelnih ćelija krvnih sudova. Poznatiligandi su npr. intraćelijska adheziona moleku-

la 1 (ICAM-1, CD-54), endotelijalna leukocitnaadhezivna molekula 1 (ELAM-1) i adhezivna mo-lekula vaskulnih ćelija (VCAM-1).

Eo secernišu razne lipidne medijatore iproteine, koji imaju određenu ulogu u patofi-ziologiji astme. Učestvuju u produkciji eikosa-noida (dobijenih 5- i 154ipooksigenaznim putem (v. i shemu 4) ), a u granulama imaju baz-ne proteine MBP, EDN, ECP i EPO (v. shemu2), koji su toksični za humani respiracijski e-pitel i za pneumocite. Eo produkuju i neke ci-tokine, kao što su npr. GM-CSF, IL-3 i dr, teoslobađaju superoksid-jone d peroksid. Proin-flamatorne osobine Eo i njihovo masovno pri-sustvo na lokacijama astmatske inflamacije do-kazuju da su Eo primarne inflamacijske efek-torne ćelije ove bolesti.

Postoje i drugi izvori i mehanizmi nastan-ka medijatora astmatske inflamacije (v. sheme4 i 5). Među medijatorima su naročito potentnileukotrijeni (LT).

PATOGENEZA ASTME (IV)

MEDIJATORI INFLAMACUE

Shema 5

14 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1--2

Razni medijatori, njihovi izvori i njihovi e-fekti prikazani su na shemi 5 (v. Bigby, 5).

Mnogi od medijatora su već diskutovani uprethodnom tekstu ovog prikaza. Od preostalih,treba još istaknuti proteaze, koje dobijaju pa-tološki značaj kod njihove povećane produkci-je (npr. infekcije i dr.), kod inhibicije antipro-teaza (npr. reaktivnim oksigenskim specijen-som — ROS) ili urođenog defekta produkcijeantiproteaza (npr. alfa-1 antitripsina i dr.). Po-sebnu pažnju zaslužuje neurogena inflamacija,koja se javlja, s jedne strane, usled primarneinflamaoije, a s druge strane i sama pojačavaistu, čime se zavara krug. Medijatori — neuro-peptidi (P-supstanca — tahikinin, neurokininCGRP — Caloitonin Gene Related Peptid) poti-ču od senzornih živaca — kapsaicin-senzormhneurona (Ukena, 6), a efekti su im brojni i zna-čajni. Neurogena inflamacija je predmet poseb-nog razmatranja ovog sastanka. ROS je već ra-nije ukratko pomenut.

Priliv novih saznanja, opservacija i hipotezaizaziva, pored pojašnjenja nekih problema, istetako i brojne nejasnoće i probleme. Tako će se,na primer, morati jasno odrediti relativni značajinflamacije izazvan ćelijama i mehanizmima po-sredovanih putem IgE. Nije zasada objašnjenaveza između inflamacije i hiperreaktivnostJbronha. Pretpostavlja se da je povećani bronhi-jalni odgovor na stimuluse posledica oštećenjarespiracijskog epitela produktima Eo. Ova hi-poteza izgleda veoma prihvatljiva, ali nedosta-ju sigurni dokazi (Corrigan i Кау, 3). Neophod-na su dalja ispitivanja prirodnog vremenskogtoka astmatskog zapaljenja bronha. Potrebnoje odrediti antigensku specifičnost u profile

limfokinske sekreoije T-Ly u inflamiranoj mu-kozi, što bi možda omogućilo patogenetsku pot-podelu astme i planiranje novih terapeutskihstrategija, kao npr. inhibiciju nakupljanja i ak-tivacije granulocita u mukozi, bilo direktno,bilo indirektno, inhibicijom sekrecije limfoki-na (4).

Nova saznanja i hipoteze svakako prikazu-ju astmu, bolest poznatu više milenijuma, unovom svetlu i predstavljaju izazov kako bazič-nim medicinskim disciplinama, tako i kliniča-rima. Vreme i dalja istraživanja će pokazatfšta je od ovih hipoteza validno, trajno, i кол>«-no za bolesnike i medicinare.

LITERATURA

1. Vermiere AP. Differential diagnosis inasthma and chronic obstructive pulmonary di-sease. In: Anticholinergic therapy in obstructi-ve airways disease. NJ Gross (Edit), FranclinScientif Publ 1993; pp:48—61.

2. Stevanović M. Hronične opstnikcijskebolesti pluća i astma. U: Hronične opstnikcij-ske bolesti pluća i astma. Stevanović M. (Edit.),Beograd, Jugoslavijapublik, 1994; pp:8—13.

3. Corrigan CJ, Кау AB. Eosinophils andT-Lymphocytes in Asthma. Atemw Lungenkrkh,1992; 18, Suppl 1, pp. S12—S25.

4. Bošnjak-Petrović V. Morfogenetska i pa-togenetska obeležja hronične opstnikcijske bo-lesti pluća i bronhijalne astme. U: Hronična op-strukcijska bolest pluća i astma. M. Stevanović(Edit.), Beograd, Jugoslavijapublik, 1994; pp.18—22.

5. Bigby TD. Inflammatory mediators inasthma. Pulm Persp ACCP, 1992; 9/4:6—8.

6. Ukena D. Die Zukunft in der AsthmaTherapie. Atemw Lungenkrkh, 1992; 18, Suppl1, pp. S2—Sll.

P N E U M O N, 1994; Vol. 32 №. 1-2 15

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK nema

IMUNOPATOGENEZA NASTANKA EPITELOIDNIH GRANULOMASA OSVRTOM NA BRONHIJALNU ASTMU

IMMUNOPATHOGENESIS OF EPITHELIOID GRANULOMAA REVIEW OF GRANULOMA FORMATION IN BRONCHIAL ASTHMA

Branislav Đurić*,Zora Pavlović-Popović, Đorđe Považan, Mirna Đurić

SAŽETAK

Epiteloidni granulomi se javljaju kod preko 100 bolesti i poremećaja orga-nizma. Etiološki faktori su najrazličitiji, što ukazuje da su pored egzogenog, i en-dogeni faktori veoma važni. Za razvoj ovih granuloma najveći značaj imaju T-lim-fočiti i makrofagne ćelije. Nakon specifičnog imunog odgovora koji ide, kako sedanas pretpostavlja, pre svega preko makrofagnih antigen prezentirajućih ćelija iT-ćelijskih receptora, dolazi do aktivacije CD-4 limfocita, odnosno njihovih subklasaTh-1 i Th-2. Kod hroničnih inflamatornih procesa, kao što su granulomatozna obo-ljenja, piogene infekcije i drugih, stimulisane su Th-1 ćelije. Kod atopije, parazitar-nih i nekih drugih bolesti, stimulisane su Th-2 ćelije. Dakle, kod bronhijalne astmesu aktivirane Th-2 ćelije. Zašto se kod pojedinih bolesnika sa bronhijalnom astmomstimulišu i Th-1 ćelije do sada još nije sasvim jasno. Najnovija saznanja ukazujuda u početku limuno-inflamatornog procesa na površini T4imfocita, makrofaga iendotelnih ćelija dolazi do povećanja broja adhezivnih molekula, kako za selekti-ne. tako i za integrine. Za pojavu epiteloidnog granuloma neophodno je perzistira-ше antigena koji se slabo i sporo razgrađuje. Zna se da više faktora utiču da ma-krofagne ćelije prelaze u epiteloidne ćelije (EC). To su, pre svega, IM, 11-2, 11-6,TNF.alfa- IFN-gama, GM-CSF, CD-54, neurotransmitori i hormoni. Od neurotrans-mitera, najaktivnija je supstanca P. Na stvaranje epiteloidnih ćelija supresivno de-luju NK ćelije, PGE-1 i-2, IFN-gama, 114, kortikosteroidi, a od neurotransmiterasomatostatin. Za pojavu epteloidnog granuloma nisu potrebne samo epiteloidne će-lije, već i inicijalni faktori za formaciju granuloma koji omogućuje da epiteloidnećelije formiraju granulom. Koja je ta supstanca koja se stvara u toku bronhijalneastme i pokreće stvaranje epiteloidnih granuloma još nije poznato.

Ključne reci: epiteloidni granulom, citokini, bronhijalna astma.

SUMMARY

Epithelioid granulomas appear in over 100 diseases and disorders.Etiologic factors are quite different, pointing to the fact that besides exo-genous, endogenous factors are also very important. The most important part inthe genesis of these granulomas is played by T-lymphocytes and macrophages.After the specific immune response that goes, as it is nowadays presumed, viamacrophage antigen presenting cells and TCR (T cell receptor), there occurs theactivation of CD-4 lymphocytes, i. e. their subclasses Th-1 and Th-2. In chronic in-flammatory disorders such as granulomatous diseases, pyogenic and some otherinfections, Th-1 cells are stimulated. Th-2 cells are stimulated in atopy, parasiticand some other diseases. So, in bronchial asthma Th-2 cells are activated. It hasnot been quite cleared up yet why in some patients with bronchial asthma Th-1cells are stimulated as well. The latest researches show that at the beginning of animmimo-inflammatory reaction, on the surface of TJymphocytes, macrophages andendothelial cells adhesive molecules increase in number for both selectins and in-

P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1--2 yj

tegrins. For the formation of an epitheloid granuloma it is cruical to have a per-sistant, hardly and slowly dissolving antigen. Several factors are known to con-tribute to the process of turning of macrophages into epithelioid cells (EC). Theyare: III, 11-2, 11-6, TNFnalpha, IFN-gamma, GM-CSF, CD-54, neurotransmitters andhormones. It is the substance P that is the most active among neurotransmitters.Supressive effects on the epithelioid cells formation are exhibited by NK cells,PGE-1, PGE-2, IFN-gamma, 114, corticosteroids and .among neurotransmitters, bysoma t os tatin. Not only the epithelioid cells, but various agents as well, are needed[or the formation of epithelioid granulomas. Among them, the most important oneis >the granuloma initiating factor« (GIF). It makes possible for epitheloid cellsto form a granuloma. However, the substance formed in the course of bronchialasthma development that induces the epitheloid granuloma formation has notbeen discovered yet.

Key words: epithelioid granuloma, cytokines, bronchial asthma.

Piof. dr sci. med. Branislav Đurić, Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Sremska Kan

U preko sto raznih bolesti i poremećajaorganizma javljaju se epiteloidni granulomi.Etiološki faktori su najrazličitiji, što ukazujeda su, pored egzogenih, i endogeni faktora veo-ma važni za pojavu epiteloidnih granuloma. Dabi se razvili ovi granulomi, prvorazredni značajimaju T4imfociti i makrofagne ćelije (M).

Posmatrajući uživo, sinematografski, kreta-nje T-limfocita, vidimo da pojedina podgrupa,ali uvek ista, dolazi do makrofaga i kraće iliduže vreme se zadržava, odlazi ali se ponovovraća. Kod pojedinih granulomatoznih bolestiovo zadržavanje je duže, a kod drugih kraće.Tačan značaj ovog fenomena još nije razjaš-njen (1).

Regulacija epiteloidnog granuloma

Stimulusi koji pokreću granlomatoznuinflamaciju

Formiranje granulomaФ

Održavanje granuloma4-

Regresija granuloma

Nakon specifičnog imunog odgovora kojiide, kako se danas pretpostavlja, pre svega pre-ko posebnih, tzv. makrofagnih antigen prezen-tirajućih ćelija i T-ćelijskih receptora (TCR),dolazi do aktivacije CD-4 limfocita odn. njiho-vih podgrupa Th-1 i Th-2. Kod hroničnih infla-matornih procesa, kao što su granulomatoznaoboljenja, piogene infekcije i drugih, stimulisa-ne su Th-1 ćelije. Kod atopije, parazitarnih bo-lesti i drugih, stimulisane su Th-2 ćelije (6). Za-što se kod pojedinih bolesnika sa bronhijal-nom astmom stimiildšu i Th-1 ćelije do sada još

nije sasvim jasno. Najnovija saznanja ukazujuda u početku inflamatornog, odn. granuloma-toznog procesa, na površini T-limfocita, makro-faga i endotelnih ćelija dolazi do povećanja bro-ja adhezivnih molekula kako za selektine, takoi za integrine. Izgleda da je od najvećeg znača-ja za pravilno funkcionisanje adhezivnih mole-kula postojanje kompleksa CD-11 (a, b, c)/CD-18i ICAM-1 (CD-54). Intercelularne adhezivne mo-lekule (CD-54) su glikoproteini. Aktivacija ad-hezivnih molekula omogućava postepeno zau-stavljanje T-limfooita i monocita u oirkuliraju-ćoj krvi (»rolling«). Zatim adhezivne molekuleomogućavaju da ove ćelije prođu kroz zid krv-nog suda i da dođu do mesta inflamaoije (3).Pored adhezivnih molekula, i više citokina idrugih supstanci omogućavaju ovo prikuplja-nje T-Mmfocita i monocita, odn. makrofaga. Zapojavu epiteloidnog granuloma neophodno jeperzistiranje antigena koji se slabo i sporo raz-građuje. Alfa i beta, a rede gama i delta lancina TCR, imaju značajnu ulogu u prepoznavanjuantigena u kompleksu MHC (glavni histokom-patibilni kompleks) i TCR/CD-3 (makrofag iT-limfooit). Kod granulomatoznih bolesti u obo-lelom organu, pored prikupljanja iimira>infla-matornih ćelija iz krvi, dolazi i do proliferacijeovih ćelija »in situ«. Kod jednih granulomatoz-nih bolesti proliferišu više sub populacije T-lim-fooita CD-4, a kod drugih CD-8.

T-limfociti su aktivirani preko TCR, što po-kreće oslobađanje više citokina. Najznačajnijidtokini su interleukin 2 (11-2), gama interferon(INF) faktor stimulacije granulocitno-makrofag-nih kolonija (GM-CSF) i monocitno hemotak-tički faktor. Aktivirane makrofagne ćelije pro-dukuju Interleukin 1 (11-1), tumor nekrotizira-jući faktor alfa (TNF), kao i bezbroj drugih ci-tokina.

18 P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1-2

Za postojanje granuloma potrebno je dapored perzistirajućeg antigena (mikroorganiz-mi, fizičko-hemijske supstance i drugo) u orga-nizmu stalno dolazi do većeg priliva imunoin-flamatornih ćelija nego do njihovog razaranja.Nije poznato koje su to supstance koje se stva-raju kod pojedinih osoba koje boluju od bron-hijalne astme i pokreću mehanizme za formi-ranje epdteloidnih granuloma. Zna se da višefaktora utiču da makrofagne ćelije prelaze uepiteloidne ćelije (EC). To su pre svega 11-1,11-2, 11-6, TNF-alfa, IFN-gama, GM-CSF, CD-54.neurotransmiteri i hormoni. Od neurotransmi-tera najaktivnija je supstanca P u pretvaranjumakrofaga u epiteloidne ćelije (2). Supsresivnodeluje na stvaranje epiteloidnih ćelija NK (pri-rodne ubice) ćelije, PGE-1 i-2 (prostaglandin),11-4 i kortikosteroidi, a od neurotransmiterasomatostatin. Funkcija makrofaga je, pre svega,fagocitna, a epiteloidnih ćelija uglavnom sekre-torna (4, 5, 10).

Razlikuju se tri tipa epiteloidnih ćelija:EC-tip I — imaju fagocitnu i sekretornu

aktivnost, aktiviran Golgi-jev aparat i bogatesu lizozimima i fagolizozimima.

EC-tip II — imaju samo sekretornu aktiv-nost, bogat endoplazmatski retikulum i vrloaktivan Golgi-jev aparat. U akutnim granulomi-ma čine 60—80% EC.

EC-tip III — čine 20% hroničnih granulo-ma i pretežno imaju inhibitomo dejstvo.

Epiteloidne ćelije oslobađaju veliki brojraznih suptsanci. Navešćemo samo najznačajni-je: 11-1, PGE-2, TNF-alfa, IFN-gama, GM-SCF,PDGF (trombocitni faktor rasta), EGF (epider-moidni faktor rasta), ACE (angiotenzin-konver-ting enzim), vitamin D-3 itd. (8).

Za pojavu epiteloidnog granuloma nisu po-trebne samo epiteloidne ćelije, već i inicijalnifaktor za formiranje granuloma (»granulomainitiating factor — GIF), koji omogućuje da e-piteloidne ćelije formiraju granulom (9, U).

Danas se dosta proučava mehanizam pro-gramirane smrti ćelija, odn. nestanak granulo-ma. Ova programirana smrt ćelije ili apoptosisje aktivan mehanizam. Tako nakon nestankaantigena, vrlo brzo nestaje i granulom. Utvrđe-no je da pojava onkogena, nazvanog bol-2, u ve-likom broju, na površini ćelije, omogućava će-la ji da duže živi, dok značajan pad bcl-2 genavodi brzom uništenju ćelije (7).

Epiteloidne ćelije se ispoljavaju kod raznihbolesti u različitom kvantitetu, što je prikaza-no na tabeli 1. Pravog objašnjenja zašto se ovoispoljava još nema.

Tabela 1

Tatela I

HISTOLOŠKA KOMPARACIJA NEKIH GRANU.OMATOZNIH BOLESTI

LITERATURA

1. Semenzato G. Immunology of interstitiallung diseases. Eur Respir J, 1991; 4:94.

2. Daniele R, Barnes P, Goetzl E, Nadel J,O, Dorisio S, Kiiley J, Jacobs. Neuroimmune in-teractions in the lung. Am Rev Respir Dis, 1992:154:1230.

3. Stoolman L, Arbor A. Adhesion molecu-les involved in leukocyte and lymphocyte recir-culation. Chest, 1993; Suppl. 103; 2:79S.

4. Perez R, Jeon Y, Staton G, Roman J. Ro-le of extracellular matrices, matrix receptorsand cytokines in granulomatous lung inflam-mation. Chest, 1993; Suppl. 103; 2:86S.

5. Center D, Berman J, Kornfeld H, Theo-dore A, Cruishank W. Mechanisms of lympho-cyte accumulation in pulmonary disease. Chest,1993; Suppl. 2:88S.

6. Kim S, Scott P, Curtis J. CD-4+ T cellsubsets in pulmonary lymphocyte recruitment.Chest 1993; Suppl. 2:94S.

7. Cohen J. Programmed cell death andapoptosis in lymphocyte development and func-tion. Chest, 1993; Suppl. 2:99S.

8. Holgate S, Đukanović R, Howarth P,Montefort S, Roche W. The cell and the air-ways fibrotic response in asthma. Chest, 1993;Suppl. 2:25S.

9. Runkel S, Streter R, Lukacs N, ChensueS. Initiation and maintenance of granuloma-tous response. Chest, 1993; Suppl. 2:135S.

10. Sato S, Ina Y, Takada K, Ito S, Kawa-guchi H, Hasegawa Y. Significance of soluble11-6 receptor in patients with granulomatouslung diseases. Sarcoidosis, 1994; 11/2:157.

11. Ina+, Epstein WL, Fukuyama K. Expe-rimental granuloma formation and role of cyto-kines. Sarcoidosis, 1994; 11/2:159.

P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 19

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.839:577.175.8:616.248

AUTONOMNI NERVNI SISTEM I NEUROTRANSMITERIU BRONHIJALNOJ ASTMI

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM AND NEURO TRANSMITTERSIN BRONCHIAL ASTHMA

Ružica Beljanski-Čonkić*, Vesna Kuruc

SAŽETAK

Kod zdravih osoba usaglašen je rad adrenergičnog (A), holinergičnog (H) ineadrenergičnog i neholinergičnog nervnog sistema (NANC). Disbalans kompone-nata autonomnog nervnog sistema dovodi do kašlja, otežanog disanja i ekspekto-racije. Simptomatologija zavisi od prevage eksoitatora ili inhibitora ovih sistema.

Adrenergičnii (A) medijatori neurotransmiteri — norepinefrin, epinefrin —adrenalin — se vezuju za Alfa i Beta receptore i izazivaju bronhodilataciju, vazo-konstrikciju i tahikardiju.

Holinergičnii (H) medijator acetilholin izaziva bronhokonstrikciju, hipersek-reciju i vazodilataoiju.

Medijatori neurotransmiteri NANCna uzrokuju ako su ekscitatori — supstan-ca P, SP, Neurokinin A (NA) — bronhospazam, edem sluznice bronha i edem krvnihsudova uz povećanu propustljivost krvnih sudova, ili, ako su inhibitori — vazoak-tivni intestinalni peptid (VIP) i peptid histamiin izoleucin (PHI) — bronhodilataciju.

Ključne reci: neurotransmiteri, neholinergični i neadrenergični nervni sistem,autonomni nervni sistem, astma.

SUMMARY

In healthy subjects the activity of adrenergic (A) and cholinergdc (C) nervoussystem is coordinated with the nonadrenergic and noncholinergic (NANC) nervoussystem function. A disbalance among the components of the. autonomic nervoussystem causes cough, breathlessness and expectoration. Symptomatology dependson the prevalency of either the excitants or the inhibitors of these systems.

Adrenergic (A) mediator neurotransmitters (norepinephrine, epinephrine —adrenaline) bind to Alpha and Beta receptors and induce bronchodilatation, vaso-constriction and tachycardia.

Cholinergic (C) mediators (acetylcholine) induce bronchoconstriction, hyper-secretion and vasodilatation.

NANC mediator neurotransmitters elicit various disorders depending onwhether they are excitants or inhibitors. Excitants — substance P, SP, neurokminA (NA) — induce bronchial spasm, edema of the bronchial mucosa, dilatation ofblood vessels and increased permeability. Inhibitors — vasoactive intestinal pep-tide (VIP), hiistidine isoleucine peptide (HIP) — cause bronchodilatation.

Key words: neurotransmitters, noncholinergic and nonadrenergic nervoussystem, autonomic nervous system, asthma.

* Prof, dr med. sci. Ružica Beljanski-ćonkić, Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Sremska KamenicaUniverzitet u Novom Sadu

NAPOMENA: Rad je već objavljen u ovom časopisu Vol. 31, № 3—4, ali se zbog celine Seminarao astmi ponovo objavljuje

P N E U M 0 N, 1994; Vol. 32 № 1--2 21

Uvod

Autonomni nervni sistem reguliše rad glatke muskulature bronha, sekreciju mukusa usubmukoznim žlezdama, transport tečnostikroz sluznicu, permeabiMtet i protok krvi, bron-hijalnu i pulmonalnu cirkulaciju. Autonomnakontrola respiratornog trakta je kompleksna ijoš uvek nije sasvim razjašnjena (1).

Inervacija respiratornog trakta ide prekosimpatičnih i parasimpatičnih pre- i postgang-lijskih neurona u odnosu 1:32, kao i NANOa,neadrenergičnih i neholmergičnih aferantnihnervnih završetaka. Simpatična inervacija poti-će iz 6 torakalnih gornjih postgangHjskih nerv-nih sinapsi, iz IV simpatičnog torakalnog gan-gliona, anteriornog i posteriornog hilarnogpleksusa, kao i peribronhijalnog i periarterijal-nog plekusa. Parasimpatična inervacija potičeod ogranaka n. vagusa.

Histološkom analizom disajnih puteva u-stanovljene su nervne fibrile, neuroblasti, neu-roendokrine ćelije i specifična enolaza još uosmoj nedelji gestacijske starosti. Pojava ho-Mnergičnih nerava i acetil-holina, uočena je u10—12. nedelji. Adrenergicni nervi sa detekci-jom dopamin-beta-hidroksilaze, vide se u 20.gestacijskoj nedelji. Imunoreaktivni nervi(NANC) sa vazoaktivnim intestinalnim pepti-dom (VIP) javljaju se posle tog perioda gesta-cijske starosti (2).

Kod zdravih osoba usaglašen je rad adre-nergičnog, holinergičnog i NANC sistema. Dis-balans između ovih komponenata autonomnognervnog sistema dovodi do raznih promena ikarakterističnih simptoma — kašlja, teškog di-sanja i manje ili veće ekspektoracije. Uzrok o-težanog disanja — bronhospazma, je prevelikaaktivnost muskarinskih receptora M-l i M-2,odnosno holinergika i nehoMnergičnih ekscita-tora, ili inhibicija adrenergika i njihovih recep-tora i neadrenergičnih inhibitora (2).

Holinergični mehanizam bronhospazma isekrecije se provodi kroz eferentne mijeMnskenerve koji potiču iz vagusnih nukleusa i prekopresinaptičnih niti, ganglija i postsinaptičnihniti dopiru do glatke muskulature, sluznice ibronhijalnih žlezda. Holinergične niti se ne na-laze u epitelu i zidovima krvnih sudova.

Električnom stimulacijom na holinergič-nim sinapsama u pre- i postsinaptičkim neuro-nima, vide se (elektronskom mikroskopijom)svetle agranularne acetilholinske vezikule (3).Acetil-hoMn se oslobađa iz presiinaptičnih nitivezujući se za nikotinske receptore M-l, a izpostsinaptičnih fibrila acetil-holin se vezuje zamuskarinske receptore tipa M-2. Muskarinskireceptori tipa M-l nalaze se u epitelu submu-

koznih žlezda, dok se muskarinski receptori ti-pa M-2 nalaze u glatkim mišićima. Dejstvo ace-til-holina se može kupirati atropinom i ipratro-pij'Um-bromidom — Atrovent-om®.

Adrenergicni mehanizam disajnih putevasprovodi se preko norepinefrina koji se osloba-đa iz simpatičnih nerava i epinefrina, koji seoslobađa iz medule nadbubrega. Norepinefrinse vezuje za alfa-1 i beta-1 receptore izaziivajućibronhodilataciju kod zdravih i kod astmatiča-ra. Epinefrin je antagonist histaminskoj bronho-konstrikciji. Adrenergicni receptori se mogu naćina raznim ćelijama pluća. Nalaze se na glatkimmišićima od traheje do terminalnih bronha ibronhiola. Odnos beta-1 i beta-2 receptora utraheji i terminalnim bronhiolama humanihpluća je 3:1. Više od 90% svih beta receptorapluća lokalizovano je u alveolarnim zidovima.Kod astmatičara su beta receptori u defektu ilisu hronično blokirani, zbog čega dolazi dobronhijalne hiperreaktivnosti, bronhokonstrik-cije, edema, lučenja gustog sekreta iz submu-koznih žlezda, oslobađanja medijatora iz mast--ćelija, povećane mikrovaskularne permeabilnosti u plućima.

Aferentni senzorni nervi imaju tri tipa re-ceptora (4) sa endokrinim ćelijama. Senzornefibrile završavaju u nukleusu n. vagusa i nodal-nim ganglijama:

a) Sporoadaptirajući receptori pritiska ima-ju mijeliziirana nervna vlakna. Stimulišu se pro-menom pritiska — Hering-Breuer-ov inflaoionirefleks. Ovaj bronhodilatatorni refleks uzroku-je povećanje plućnog volumena uz prolongiranekspirijum.

b) Brzoadaptirajući iiritativni receptori i-maju mijelinska vlakna i stimulišu se mehanič-ki i hemijskim supstancama. Ovi receptori subrojni u larinksu i traheji i izazvaju kašalj,zbog čega ih neki nazivaju »receptorima kaš-lja«. Njih stimulišu dim, cigarete, SO2, ozon,NO2, mnogi inflamatomi medijatori, kao štosu histamin, serotonin, prostaglandin F2-alfa.Bradikinin i prostaglandin E2 imaju mali uiti-oaj na glatku muskulaturu bronha (5). Stimu-lacija iritativnh receptora uzrokuje bronho-konstrikciju. Inhalacija histamina izaziva plit-ko disanje sa skraćenim inspiratornim vreme-nom (6).

c) Nemijelizirani nervni završeci se nala-ze između epitelnih ćelija bronha, submukoz-nih žlezda, endotela krvnih sudova i na glatkimmišićima. Nemijelizirani nervni završeci u od-nosu na mijelizirane su brojniji, 3:1.

Nemijelizirani nervni završeci se stimulišuhemijski i električnom stimulacijom. Stimula-cija capsaioinom i elektrostimulacija bradiki-

22 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1- 2

Slika 1 — Nemijelizirane C-fibrile

ninom, histaminom, prostaglandinom Fa-alfa,prostaglandinom E-2, prostaglandinom 1-2 kaoi sa SO2, dovodi do bronhospazma i hipersekire-oije mukusa. Stimulacijom C fibrila ovim me-dijatorima, dolazi do oslobađanja neurotrans-mitera sa nervnih završetaka. Bronhoopstruk-cija izazvana preko C fibnila može se kopiratinatrijevim hromoglikatom (Intalom®) i antiho-linergiaima.

Neuroendokrine ćelije lokalizovane u okraj-oima aferentnih nerava sprečavaju direktnikontakt aferentnih ogranaka i raznih antigena.One luče i razne medijatore kao što su seroto-nin, bombesin, kalcitonin, katakalcin, kalcito-ninu sličan peptid i leucin-enkefalin (7).

Sa okrajka C fibrila luče se razni medija-tori — neurotransmiteri, koji se prema svojojfunkciji mogu svrstati u inhibitore bronhospaz-ma ili njegove eksoitatore. U grupu inhiibitoraspadaju VIP, peptid histidin izoleuoin (PHI),galanin i dr.

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) se na-lazi u manjim količinama i u ganglijama holi-nergičniih nerava, a većim delom je u okrajci-ma C fibrila u glatkoj muskulaturi, epitelu,submukoznim žlezdama i respiratornim krv-nim sudoviima. In vitro je 50 puta jači bronhodilatator od izoproterenola, ali je in vivo slabbronhodilatator. Deluje preventivno na bronho-konstrikciju izazvanu histaminom, prostaglan-dinom F-2-alfa, kalikreinom, leukotrijenom D-4,neurokininom A i B i serotoninom. Inhibira fa-gooitozu i produkciju superoksidnih radikala izalveolarnih makrofaga. Stimulira produkcijucikličnog AMP (7, 8), a inhibira mitazu i proli-feraoiju T limfooita i oslobađanje interleukina2. Inhibira oštećenje pločastog epitela i sekre-

ciju serotonina i trombooit-aktivirajućeg fak-tora PAF (9).

Tabela 1

Neuropeptidi (NANC-a)

Vasoaktivni intestinalnii peptid(VIP)Peptid histadin metionin (PHM)Peptid histadin izoleucin (PHI)

Inhibitori: Neuropeptid YGalaninLeuoinEnkephalin

—SpPSupstanca P —SpE

—Sp-IRKalcitonin gene related peptid(CGRP — a-CGRP

Ekscitatori: Neurokinin AGastrin releasing peptid GRP/bombesin-IRCholecystokinin (CCK-8)Neuirotenzin

Drugi inhibitorni medijator iz C fibrila jepeptiid histidin izoleucin (PHI). Potentni jebronhodilatator i vazokonstriktor.

Peptid histidin metionin (PHM) ekvipoten-tan je sa VIP-om. Luči se na istim mestimakao i VIP. Bronhodilatator je i vazokonstnik-tor. VIP i PHM inhibišu polje električne sti-mulacije (10).

Slika 2 — Uloga VIP-a i PHM

P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 23

Galanin je lokalizovan kao i VIP, ali mu jeuloga znatno manja, jer je slabijeg dejstva.

Uloga ovih inhibitora se smanjuje ošteće-njem neutralne endopeptidaze ili enkefalina(NEP). Ona se nalazi u bazalnim ćelijama bron-hijalnog epitela, oko krvnih sudova, glatkih mi-šića i žlezda. Predstavlja membranu receptori-ma za tahikinine (11). Ovaj enzim modulirakontrakciju glatke muskulature, sekreciju žlez-da, vaskularnu propustijivost i adheziju neutro-fila. Pad NEP-a manifestuje se oštećenjem epi-tela u toku viirusnih infekcija, kod izlaganjadimu cigarete, raznim mehaničkim i hemijskimagensima. NEP supresorno deluje na kašalj,neurogenu inflamaciju i oslobađanje sustance P.

Slika 3 — Oštećeni epitel i smanjeni NEP

Ekscitatorni neuropeptidd su brojni. Zajed-no sa medijatorima inflamatornih ćelija stva-raju međuspojeve koji nadražuju terminableneuralne fibrile, izazivajući lokalne i akcesor-ne refleksne reakcije (12), Aktivacija aksonskogrefleksa prouzrokuje vazodilataciju, edem i in-tracelularnu i potkapilarnu ekstravazaciju uvenulama od 7—80 mikrometara, dok nemaekstravazaoije iz arteriola, kapilara i većih ve-nula (13).

Od ekscitatornih neuropeptida je najvišeproučavana suptsanca P. Lokalizovana je nanemijelindzovanim senzornim nervnim vlakni-ma i u ganglijama (14). Ima značajnu ulogu urazvoju inflamacije u astmi. Nalazi se u glat-kim mišićima, potentni je stimulans mukoznesekrecije u disajnim putevima, stimuliše mi-krovaskularni permeabilitet i eksudaciju plaz-me u lumen bronha. Preko makrofaga stimuli-še razgradnju arahidonske kiseline, oslobađaju-

Slika 4 — Aksonski reflex

ci prostaglandin E-2, leukotrijene C-4 i trombo-ksan B-2. Supstanoa P je vrlo potentna i vezujese za receptore na sluznici bronha NK-1 u viduSP-P. Izlučuje se u tri oblika u vidu SP-A-neu-rokinin A i veže se za receptore NK-2 lakalizo-vane na glatkim mišićima. SP-A je potentnijivazodilatator od čiste SP, a uzrokuje mikrovas-kularnu ekstravazaoiju, ali i bronhoopstrukoiju.Eledoizin SP-E, devivat SP koji se, kao i SP-P,veže za receptore NK-1, potentniji je bronho-konstriktor od SP-P. Pored toga, uočena je isupstanca neurokiniin B koja ima ulogu pove-ćanja protoka hlora kroz sluznicu bronha u lu-men (15). SP sa svojim derivatima SP-A i SP-Pima ulogu u sekreciji submukoznih žlezda po-red VIP i bombesina. Uloga SP je jasno vidlji-va u drugoj fazi sekreoije mukusa, odnosno uizbacivanju sekreta iz glandulamih duktusa(16). Ovaj bronhospazam se kupira atropinoniili neostigminom (slika 3, tabela 1).

Kalcitoninu sličan peptid, Calcitonin GeneRelated Peptid (CGRP), lokalizovan je u okraj-cima senzornih nerava. Inhibira sekreciju pe-harastih ćelija nosa i traheje. Potentni je vazo-dilatator i bronhokonstriktor (17). Njegova pre-dominantna uloga je na krvnim sudovima di-sajnih puteva, što prouzrokuje hiperemiju udisajnim putevima astmatičara. CGRP nema u-ticaja na mikrovaskularnu ekstravazaciju u di-sajnim putevima (18).

Neuropeptid Y (neuropeptid lizozim) NPYima primarni efekt na krvne sudove. LokaMzo-van je sa norepinefrinom u adrenergičnim ner-vima. Reducira protok krvi u bronhima.

Holecistokmin ektopeptid (CCK-8) potentnije bronhokonstriktor u proksimalnim disajnimputevima. Lokalizovan je u postgangMjskim ho-linergičnim nervima. Njegov konstriktorni uti-caj je izražen samo kada je oštećena neutralnaendopeptidaza.

Galanin je novi peptid (GRP), javlja se naograncima disajnih puteva kao i bombesin.

24 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2

Opijati inhibiraju oslobađanje ekscitator-nih tahikiniina tj. SP. Ustanovljena je smanjenaneurogena ekstravazacija i neholinergična bron-hoopstrukoija pod uticajem GABA-a (gama a-mino-buterna kiselina). Hromoglikat (Intal®)ne smanjuje bronhoopstrukciju izazvanu tahi-kininima, ali dat kao preventivni lek, sprečavada tahikinini dovedu do opstrukcije.

Kod astmatičara hrojni agensi dovode dooslobađanja medijatora iz mast ćelija i do dis-funkcije i oštećenja neutralne endopeptidaze(NEP). Trtiptaza iz mast ćelija dovodi do cepa-nja VIP-a i aktivacije CGRP-a, a hiniaza čepaVIP i potpomaže oslobađanje SP (19).

Oslabljena inhibitorna uloga NANC-a i ne-dostatak ili deficit VIP-a omogućuje, pored lo-kalnih neuromedijatorskih spojeva i reakcija, iaksonski refleks. On predstavlja odgovor kola-teralnih nervnih ogranaka C fibrila pod utica-jem medijatora u vidu akcionog potencijala(slika 4).

Zaključak

Aksonski refleks je značajna karika u lan-cu patoloških zbivanja kod astme.

LITERATURA

1. Richardson JB. Nerve supply to thelungs. Am Rev Resp Dis,1979; 118:785—802.

2. Barnes ZJ. Neural control of human air-ways in health and disease. Am Rev Resp. Dis,1986; 134:1289—1314.

3. De Groot J, Chusid JG. Korelativna neu-roanatomija i funkcionalna neurologija. Savre-mena administracija, Beograd 1990; 17—20.

4. Inone H, Ichinose M, Miure M. et al.Nonadrenergic Inhibitory Nervous System inthe Airways. Am Rev Resp Dis, 1991; 143:15—17.

5. Coleridge HM, Coleridge JCG. Impulseactivity in afferent vagal C fibers with endingsin the intrapulmonary airways in dogs. RespPhysiol, 1977; 29:143—150.

6. Pardy RL, Rivingston RN, MiMc-Emili J,Martols JP. Control of breathing in chronic ob-structive pulmonary disease. The effect of his-tamin inhalation. Am Rev Resp Dis, 1982; 125:6—11.

7. Cutz E. Neuroendociine cells of the lung.An overview of morphologic characteristics anddevelopment. Exp Lung Rev, 1982; 3:185—208.

8. Lazarus SC, Basbaum CB, Barnes PJ,Gold WM. Mapping of VIP receptors by use ofan immunocytochemical probe of the intracel-lular mediator cyclic AMP. Am J Physiol 1986;251:115—119.

9. Said SJ. VIP as a modulator of lung in-flammation and airway constriction. Am RevResp Dis, 1991; 143:22—24.

10. Palmer JBD, Cuss FMC, Barnes PJ. VIPand PHM and their role in non-adrenergic inhi-bitory responses in isolated human airway. JAppl Physiol, 1986; 61:1322—1328.

11. Nadel J, Borson B. Modulation of neu-rogenic inflammation by neutral endopepti-dase. Am Rev Resp Dis, 1991; 143:33—36.

12. Widdicombe JG. Neural control of air-way vasculature and edema. Am Rev Resp Dis,1991; 143:18—21.

13. Lundberg JM, Saria A. Capsaioin indu-ced desensitization of airway mucosa to ciga-rette smoke, mechanical and chemical irritants.Nature, 1983; 302:251—253.

14. Anggard PA. Coexistance of multiplepeptides and classic transmitters in airwayneurons: functional and pathophysiological as-pects. Am Rev Resp Dis, 1987; 136:16—32.

15. Yager D, Shore S, Dražen YM. Sourcesand role as an amplifier of bronchoconstric-tion. Am Rev Resp Dis, 1991; 143:52—54.

16. Shimura S, Sasaki T, Ikeda K, IshiharaH, Sato M, Sasahi H, Takishima T. Neuropep-tides and airway submucosal gland secretion.Am Rev Resp Dis, 1991; 143:25—27.

17. Palmer JBD, Cuss FMC, Mulderry PK.Calaitionin-gene-related peptide is localised inhuman airway nerves and potently contstrictshuman airway smooth muscle. Br J Pharmacol,1987; 91:95—101.

18. Rogers DF, Carstairs JR, Alton EWFW,Dewar A, Barnes PJ. Tachykinins and mucussecretion in human bronchi in vitro. Am RevResp Dis, 1988; 137:12.

19. Miura M, Ichinoe M, Kdmura K, Katsu-mata V, Takahashi T, Inone H, Takishima T.Nancholinergic inhibitory system after antigeninhalation in actively sensitized cat airways.Am Rev Resp Dis, 1992; 145:70—74.

P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1--2 25

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.248:616.214

ISPITIVANJE MUKOCILIJARNOG TRANSPORTA U BOLESNIKAOBOLELIH OD BRONHIJALNE ASTME

MUCOCILIARY TRANSPORT IN PATIENTS WITHBRONCHIAL ASTHMA

Slavica Obradović-Anđelić*, Božidar Anđelić

SAŽETAK

Poremećaj funkcije mukocilijarnog eskalatora u bolesnika obolelih od bron-hijalne astme u sprovedenom ispitivanju nije utvrđen. Napominjemo da su dužinatrajanja bolesti, zatim vremenski tok alergijske reakcije, uz primenjenu intenzivnudezopstruktivnu terapu, znatno doprineli ovakvim vrednostima MCC. Svakakoda baš ovakvi rezultati predstavljaju izazov za kliničara pulmologa, kao i za pato-Hziologa, da daljim ispitivanjem utvrdi koji je od navedenih činilaca u funkcijiMCC značajniji, vredniji i na koga treba u daljim ispitivanjima posebno obratitipažnju.

Ključne reci: mukocilijarni klirens, bronhijalna astma.

SUMMARY

In this investigation disorders of the mucocliliary escalator function in pati-ents with bronchial asthma have not been found. Duration of the disease, the timecourse of the allergic reaction and the applied intensive anti-obstruction therapy ofthe airways considerably influenced the gained MCC values. Such results certainlyrepresent a challenge for a clinician pulmologist, as well as for a pathophysiolo-logist to continue investigating this field and find out what the real importanceand influence of each of these factors is in MCC function.

Key words: mucociliary clearance, bronchial asthma.

* Doc. di sci. med. Slavica Obradović-Anđelić, spec, pneumoftiziolog, asistent Medic, fak. Novi SadInstitui za plućne bolesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica — Novi Sad

Uvod

Hronična opstruktivna oboljenja disajnihputeva spadaju među najčešća oboljenja savre-menog čovečanstva, naročito u visoko-industri-jalizovanim zemljama, a i u zemljama u razvo-ju. Novija istraživanja pokazuju da su te bole-sti česte i u našoj redini (1). Opstrukcija kon-duktivnog sistema pluća ili tzv. disajnih putevajavlja se u nekih oboljenja kao suštinski sas-tavni deo, pa tada govorimo o opstruktivnim bo-lestima pluća. Tu spadaju astma, hronični op-struktivni bronhitis i opstruktivni emfizem plu-ća (2). Značajno je podsetiti se da većina hro-ničnih oboljenja bronhopulmonalnog sistema,primarno neopstraktivnog karaktera, može vre-menom da se takođe komplikuje u opstrukci-ju disajnih puteva; to je tzv. »sekundarna op-

strukcija«. S obzirom na visoku incidencu ovihoboljenja, kao i činjenicu da ista oboljenja re-grutuju mladu populaciju (izuzimajući »sekun-darne opstrukcije«), cilj ovog ispitivanja je bioda se ustanove eventualna odstupanja u funk-ciji mukocilijarnog eskalatora u bolesnika obo-lelih od bronhijalne astme.

Materijal 1 metode

Ispitivanjem je obuhvaćeno 60 bolesnika,koji su na osnovu određenih kriterijuma pode-ljeni u dve grupe. Kontrolnu grupu su sačinja-vali pacijenti koji nisu bolovali od plućnih, od-nosno respiratornih oboljenja, a primljeni suu našu ustanovu radi dopunskog ispitivanja uokviru kontrole i lečenja oboljenja drugih or-gana. Grupu ispitanika sa bronhijalnom ast-

P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 27

mom su činili bolesnici koji su ispunjavali va-žeće kriterij ume i standarde za određenu bo-lest (3, 4). Da bi prema osnovnim pokazatelji-ma kontrolna grupa bila što komparabilnija saispitivanom, praćeni su samo oni bolesnici kojisu prema starosti, polu i dužini pušačkih na-vika najbliži ispitivanoj grupi.

Za merenje mukocilijarnog klirensa (MCC)je korišćena scintigrafska metoda, a samo is-pitivanje je vršeno u Zavodu za nuklearnu me-dicinu Instituta za onkologiju u Sremskoj Ka-menici. Za inhalacionu scintigrafiju pluća ko-rišćen je preparat mikrosfera albumina koji semarkira sa Tc koji je gotovo idealan radioak-tivni izotop prema uputstvu proizvođača (5)Inhalacijom ovih partikula koje se, po deklara-ciji proizvođača, po veličini kreću između 23—45^m (više od 90%) i praćenjem eliminacijeovih partikula u određenim vremenskim intervalima i merenjem količine partikula koje suzaostale u traheo-bronhijalnom stablu, utvrđujese postojanje defekta u funkciji MC eskalatora.

Rezultati i diskusija

Upoređujući vrednosti MCC između dvepomenute grupe ispitanika, uočava se da nepostoji nikakva razlika u eliminaciji (grafikon1 i 2, tabela 3 i 4), što bi značilo da opstrukcijadisajnih puteva kod ispitanika sa astmom nijebitnije uticala na eliminaciju »obeleženih« par-tikula.

Grafikon 1 — Vrednosti MCC-a u kontrolnojgrupi ispitanika

U grupi koja je obuhvatala obolele odbronhijalne astme nalazilo se 30 bolesnika kojiveć više godina (15—20) boluju od napada gu-

28

šenja praćenog sviranjem u grudima, kašljemi oskudnom sluzavom ekspektoracijom. U faza-ma remisije osnovne bolesti bolesnici su sesasvim dobro osećali, bili su »zdravi«. U našuustanovu su primljeni zbog akutne egzacerbaci-je astme, i tada su pokazivali u nalazima pluć-ne funkcije povećane vrednosti endobronhijal-nog otpora, koji se nakon terapije znatno sma-njio, ili se vratio u normalne granice. U fa-

VHKDNU-r,' MCC U ISPITANIKA SA ASIMCM

Grafikon 2 — Vrednosti MCC u ispitanikasa astmom

Tabela 3

Kontrolna grupa

p>0,05

P N E U М O N, 1994; Vol. 32 №. 1 -2

Tabela 4

zi egzacerbacije su dobij ali klasičnu udarnudezopstruktivnu terapiju, sa naglaskom na kor-tikosteroidima, dok su u fazi remisije pretežnouzimali teofilinske preparate i inhalatorne kor-tikosteroide, kao i beta-2 adrenergike, Na-hro-moglikat ili Ketotifen. Profesionalno, bolesniciove grupe nisu bili izoženi štetnim noksama,niti su radili pod lošim klimatskim uslovima.Parametri plućne funkcije su ukazivali na ume-reno težak opstraktivni poremećaj ventilacije,sa hiperinflacijom pluća, što znači da ova gru-pa ispitanika nije bila u kompletnoj remisijizbog osnovne bolesti. Napominjemo da je gru-pa iza sebe imala nekoliko dana intenzivne de-zopstruktivne terapije (tabele 1 i 2).

Međutim, kako znamo da je sekret kod ispitanika sa astmom žilav i staklast i kao takav

ćeg puta nešto brža, odnosno ista kao u kon-trolnoj grupi ispitanika. Očuvan MCC u boles-nika sa bronhijalnom astmom i pored izraženehiper- i diskrinije verovatno je posledica kom-penzatorne hiperreaktivnosti cilija uzrokovaneakutnom inflamatornom reakcijom. Iz grafikona se uočava pad radioaktivnosti posle 2h, dabi se u sledećem periodu od 4h praktično zadr-žao, čak i lako povećao u odnosu na prvobitnovreme. Značajno je napomenuti da funkcijaMC eskalatora varira u zavisnosti od vremenskog toka alergijske reakcije (11). U veoma ra-noj fazi je primećena cilijarna razdražljivost.Ova cilijarna eksitacija je verovatno prouzro-kovana otpuštanjem medijatora iz mastocitaU kasnijoj fazi bronhijalne astme morfološkidefekti i poremećaji reoloških osobina mukusamogu dovesti do ponavljanja poremećaja (12).

Tabela 1Parametri plućne funkcije — Kontrolna grupa

se eliminiše iz traheo-bronhi jalnog stabla, oče-kivalo bi se da MCC bude u astmi usporenijiu odnosu na kontrolnu prupu ispitanika. Doove pojave u ovim istraživanjima nije došlo,najverovatnije kao posledica sprovođene terapi-je. Ovo je u skladu sa radovima drugiha auto-ra (6, 7). Ovakve vrednosti MCC u astmi nekiautori (8, 9) objašnjavaju prisustvom opstruk-cije, jer uži lumen vazdušnih puteva znači većeubrzavanje, čime se potencira efekt impakcijepartikula, pa tako dolazi do proksimalne depo-zicije čestica (10), te je i eliminacija, zbog kra-

Zaključak

Poremećaj funkcije mukocilijarnog eskala-tora u bolesnika obolelih od bronhijalne astmeu sprovedenom ispitivanju nije utvrđen. Napo-minjemo da su dužina trajanja bolesti, zatim vre-menski tok alergijske reakcije, uz primenjenuintenzivnu dezopstruktivnu terapiju, znatnodoprineli ovakvim vrednostima MCC. Svakakoda baš ovakvi rezultati predstavljaju izazov zakliničara pulmologa, kao i za patofiziologa dadaljim ispitivanjem utvrdi koji je od navedenihčinilaca u funkciji MCC značajniji, vredniji ina koga treba u daljim ispitivanjima posebnoobratiti pažnju.

P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 29

Tabela 2

LITERATURA

1. Acketa M. Najčešći etiološki faktori kojidovode do nastajanja opstruktivnih oboljenjana našem području i uticaj etiologje na tok iprognozu oboljenja. Dokt. disertacija, Univerzi-tet u Novom Sadu, 1974.

2. Anđelić B. Uticaj pušenja na plućnu ven-tilaciju i bronhijalnu reaktibilnost. Magist. rad,Univerzitet u Novom Sadu, 1983.

3. American Thoracic Society. Chronicbronchitis, asthma and pulmonary emphysema.A statement by the Committee on diagnosticstandards for nontuberculous respiratory dise-ases. Amer. Rev. Resp. Dis. 1962; 85:762.

4. Ulmer WT. Bronchitis, Asthma, Emphy-sema, Sringer-Verlag Belin Heidelberg NewYork 1979; 543.

5. Stefanović Lj. Promene na perfuzionirascintigramima pluća pacijenata obolelih od pri-marnih malignih neoplazmi bronha i pluća.Mehanizmi njihovog nastanka i značaj utvrđi-vanja za kliničara. Dokt. disertacija, Univerzi-tet u Novom Sadu, 1979.

6. Mossberg B, Standberg K, Philipson K,Camner P. Tracheobronchial Clearance in Bron-

chial Asthma: Response to Beta Adrenorecep-tor Stimulation. Scand J Resp Dis. 1976; 57:119—128.

7. Pavia D, Bateman JRM, Sheahan NF,Clarke SW. Tracheobronchial mucociliary clea-rance in asthma: impairement during remis-sion. Thorax 1985; 40:171—175.

8. Tahir A, Greenblatte WD, Birch S, Mar-chette B, Wanner A. Abnormal mucociliarytransport in allergic patients with antigen —induced bronchospasm: role of slow reactingsubstance of anaphylaxis. Am Rev Resp Dis1981; 124:110—114.

9. Ruffin E, Myrna B, Dolovich BM, New-house TM. The Preferential Deposition of Inha-led Isoproterenol and Propranolol in Asthma-tic Patients. Chest 1981; 80:904—907.

10. Pavia D, Bateman JRM, Clarke SW. De-position and clearance of inhaled particles.Bull Eur Physiopath Resp 1980; 16:335—366.

11. Basren GS, Page SDP, Pail W, MorbeyY. Bronchial Hyperreactivity. Clin Allerav,1984; 14:75.

12. Gasselin RE, Moore KE, Milton AS. Thecilio exitatory activity of serotonin. J cell compPhysiol 1961; 58:17—25.

30 PNEHMON, 1994; Vol. 32 № 1-2

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.248:576.31

MORFOLOGIJA BRONHIJALNE ASTME

BRONCHIAL ASTHMA MORPHOLOGY

Živka Eri*

SAŽETAK

Najznačajnije morfološke promene za dijagnostikovanje astme i razlikovanjeod hronične opstraktivne bolesti pluća su: 1) deskvamacija epitelnih ćelija sa me-taplazijom, 2) zadebljanje i hijalinizacija retikularnog sloja ispod bazalne lamine,3) hipervaskularizacija, edem i celularna infiltracija (uglavnom sa eozinofilnim gra-nulocitima) mukoze, i 4) hiperplazija glatkog mišića. Promene se nalaze u glavnimi segmentalnim bronhima, ali ponekad i u manjim. Hipersekrecija sluzi i sluzni če-povi se nalaze u statusu asthmaticusu nekih bolesnika, inače nisu konstantan na-laz u astmi.

Ključne reći: bronhijalna astma, morfologija.

SUMMARY

The most important morphologic changes for establishing the diagnosis ofasthma and differentiating it from a chronic obstructive pulmonary disease are:1) desquamation of epithelial cells with metaplasia, 2) thickening and hyalinization,of the reticular layer under the basal lamina, 3) hypervascularization, edema andcellular infiltration (mostly with eosinophil granulocytes) of the mucosa and 4) hy-perplasia of the smooth muscle. Such changes are found in primary and segmentalbronchi and sometimes even in the secondary ones. Mucus hypersecretion andmucous collections are found in status asthmaticus in some patients but they arenot necessarily present in all asthmatic cases.

Key words: bronchial asthma morphology.

'• Prof, dr sci. med. Živka Eri, Načelnik Zavoda za patologiju, Institut za plućne bolesti i tuberkulozuSremska Kamenica

Morfološke promene u astmi su istraživaneu sputumu, bronhijalnom sekretu, bronhoal-veolarnoj lavaži (BAL), biopsiji bronha i autop-skijskom materijalu (1, 2, 3, 4).

Sputum

~U sputumu bolesnika sa astmom nalaze seCurschmann-ove spirale (kondenzovana sluz uobliku vadičepa), nakupine cilindričnih ćelijapovršnog epitela bronha nazvane Creola telaš-ca, po imenu pacijenta u čijem su sputumuprvi put nađene opisane abnormalne nakupinekolumnarnih ćelija (Naylor, 1962), zatim meta-plastične skvamozne ćelije, Charcot-Leyden-ovikristali (koji nastaju iz intracitoplazmatskihgranula eozinofilnih granulocita), brojni eozi-nofilni granulociti i njihovi produkti sa izrazi-

tim citotoksičnim efektom na ćelije respirator-nog epitela (glavni bazni protein, eozinofilnikat jonski protein, eozinofilni neurotoksin).

Obdukcioni nalaz

Makroskopski, pluća bolesnika umrlih ustatusu asthmaticusu su voluminozna, bledo-•ružičasta, često prekrivaju srčanu kesu i nesplašnjavaju nakon otvaranja pleuralnih šup-ljina. Subpleuralno, uočavaju se manja, lakouvučena, tamnoljubičasta područja kolapsa.Na preseku iz većih i manjih bronhija promi-niraju čepovi staklaste žilave sluzi koji u pot-punosti ispunjavaju lumen. Histohemijski, če-povi su mešavine inflamatornog eksudata i slu-zi u kojima leže deskvamirane ćelije površnogepitela, limfociti i eozinofilni granulociti, često

P N E U M O N , 1994; Vol. 32 J* 1-2 31

aranžirani koncentrično ili spiralno na popreč-nom preseku. Ovakav aranžman ovih ćelija du-boko u sluznim čepovima sugeriše pre hroni-čan tok nego fatalan početak bolesti.

Vrlo značajan nalaz u plućima je odsustvodestruktivnog emfizema centroacinarnog, pa-nacinarnog, fokalnog ili buloznog. Hipertrofijamiokarda desne komore je retka.

Histološke promene u autopsijskim i biop-tičkim uzorcima su identične.

Bronhijalni sekret je u hematoksilin-eozinobojenim preparatima heterogen i sastoji seod bazofilne (mukusne) i eozinofilne (serozne)komponente koje se međusobom mešaju. U ek-sudatu se nalaze deskvamirane cilindrične će-lije, eozinofilni granulociti, limfočiti. Eksudatse može naći u terminalnim bronhiolama i,čak, alveolama, ali uvek kao rezultat aspira-cije.

Površni epitel bronha je uvek oštećen. Stepen oštećenja odgovara stepenu bronhijalnereaktivnosti. Bubrenje ćelija površnog epitela,deskvamacija istih do bazalnih ili rezervnihćelija, regeneracija sa povećanom mitotskomaktivnošću, metaplazija, gubitak cilija i naro-čito gubitak međućelijskih veza su značajnepromene kojima se objašnjavaju neki patogenetski mehanizmi u bronhijalnoj astmi.

Bazalna membrana (uobičajene debljine do7 mikrometara) je debljine 10—30 mikrometa-ra, eozinofilna. Međutim, elektronsko-mikro-skopska istraživanja su pokazala da se bazalnamembrana sastoji od dva sloja: 1) tzv. »pravebazalne membrane« (bazalna lamina), debljineoko 100 nanometara, građena od kolagena tipaIV, a koju dodiruju sve ćelije površnog epitelai 2) fibrilarne zone, spolja od bazalne lamine(retikularna lamina), debljine oko 8 mikrome-tara, sagrađena od retikularnog kolagena tipaIII i V. Brojna istraživanja su pokazala da jeu astmi zadebljan i hijalinizovan retikularansloj ispod bazalne lamine. Imunofluorescencijaje u zadebljaloj bazalnoj membrani otkrila di-fuzne ili lokalizovane depozite jednog ili višeimunoglobulina IgG, IgA ili IgM. Depoziti IgEnisu dokazani.

U submukozi bronhi ja nalaze se maksimal-no dilatirani krvni sudovi sa nabubrelim endo-

telnim ćelijama, izraženim edemom i ćelijskiniinfiltratom sa eozinofilnim granulocitima, lim-focitima, mastocitima, redim plazma ćelijama.Mastociti se često nalaze oko malih krvnih su-dova i u prisnom kontaktu sa glatkim mišići-ma bronhijalnog zida.

Sluzne žlezde su jako povećane na računhipertrofije, a ne hiperplazije. Pored toga, ve-ćoj produkciji sluzi doprinosi i hiperplazija pe-harastih ćelija površnog epitela bronha, kao iporemećen odnos mukusnih i seroznih acinusau korist prvih.

Hipertrofija, a naročito hiperplazija glat-kih mišića disajnih puteva, značajna je prome-na. Međutim, porast mišićne mase se ne nalaziu vazdušnim putevima manjim od 2 mm.

U parenhimu pluća se nalaze područja hi-perinflacije i kolapsa, bez destruktivnog emfi-zema.

Sumirajući iznesene morfološke promene uastmi, među najznačajnije za dijagnostikova-nje i razlikovanje od hronične opstruktivne bo-lesti pluća spadaju: 1) deskvamacija epitelnihćelija sa metaplazijom, 2) zadebljanje i hijali-nizacija retikularnog sloja ispod bazalne lami-ne, 3) hipervaskularizacija, edem i celularnainfiltracija submukoze (uglavnom sa eozinofil-nim granulocitima) i 4) hiperplazija glatkogmišića. Promene se nalaze u glavnim i segmen-talnim bronhima, ali ponekad i u manjim. Hipersekrecija sluzi i sluzni čepovi se nalaze ustatusu asthmaticusu nekih bolesnika, inačenisu konstantan nalaz u astmi.

LITERATURA

1. Dunnil SM. Pulmonary Pathology, 2-nded. Churchill Livnigstone, 1987.

2. Jeffery KP. Morphology of the AirwayWall in Asthma and in Chronic ObstructivePulmonary Disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:1152.

3. Vukanović RW. et al. Mucosal Inflam-mation in Asthma. Am Rev Respir Dis 1990;142:434.

4. Bošnjak-Petrović V. Morfološka i pato-genetska obeležja_ hronične opstrukcijske bole-sti pluća i bronhijalne astme. U: Hronične op-strukcijske bolesti pluća i astma. Jugoslavija--publik, Beograd 1994; pp 18.

32 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2

UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.248