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Sistema de vertebroplastia Vertecem.Refuerzo de la seguridad mediante elcontrol de la viscosidad.

Técnica quirúrgica

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujanoexperimentado.

Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos SynthesPara consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la funcióno desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:www.synthes.com/reprocessing

Synthes 1

Índice

Introducción


Información sobre el producto 32

Bibliografía 34

Sistema de vertebroplastia Vertecem 2

Indicaciones y contraindicaciones 4

Principios de la AO 5

Planificación preoperatoria 6

Técnica quirúrgica 8

Opciones de abordaje 9– A Abordaje con aguja guía 9– B Abordaje directo 10

Colocación del paciente y visualización 11

Opciones de cánula 12– A Técnica con aguja guía 12– B Técnica de abordaje directo 16– C Técnica de biopsia 19

Manipulación del cemento 21

Extracción de la cánula 29

Procedimiento postoperatorio 30

Notas y advertencias 31

2 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

Sistema de vertebroplastia Vertecem.Refuerzo de la seguridad mediante elcontrol de la viscosidad.

Generalidades

Refuerzo de la seguridad medianteel control de la viscosidad La fuga de cemento representa la pri-mera fuente de complicaciones en lasintervenciones de vertebroplastia. Estu-dios científicos exhaustivos1,2 demues-tran que la viscosidad del cemento es elparámetro más importante causante defugas.

La vertebroplastia es un método satis-factorio y eficaz para tratar las fracturaspor aplastamiento de las vértebras os-teoporóticas. Sin embargo, la experien-cia personal de numerosos cirujanos ydiversas publicaciones científicas sugie-ren que deben resolverse la fuga de cemento, así como la dirección del flujoy la visibilidad del mismo.

Dos métodos de relleno de cemento que ilustran elmodelo mencionado. A la izquierda, un rellenoóptimo mediante la inyección de cemento con altaviscosidad. A la derecha, se produce la fuga por lainyección de cemento de baja viscosidad.

Rojo viscosidad baja:Fase de espera

Verde viscosidad óptima:Fase de inyección

Naranja viscosidad alta:Fase final

Viscosímetro Viscosafe– Permite el control intraoperatorio de

la viscosidad en tiempo real – Indica la viscosidad óptima del

cemento para la inyección – Recipiente de medición completa-

mente cerrado y estéril – Para ser utilizado fuera del campo

estéril

¿Qué aspectos de la seguridad del Sistema Vertecem reducen los riesgosrelacionados con la vertebroplastia? – Refuerzo de la seguridad mediante

el control de la viscosidad– Refuerzo de la seguridad mediante

cánulas con abertura lateral – Refuerzo de la seguridad mediante

cemento específico para verte-broplastia

0,0200,0180,0160,0140,0120,0100,0080,0060,0040,002

0

A B

Synthes 3

Refuerzo de la seguridad mediantecánulas con abertura lateral – Distintos tipos de cánula (punta de

diamante o punta biselada) según latécnica de abordaje preferida

– Permiten una aplicación dirigida ycontrolada del cemento

– Reducen el riesgo de fugas anteriores

– Permiten el control de la profundi-dad de introducción mediante marcas de láser

– Permiten la visibilidad del flujo decemento intracanular mediante undiseño semiopaco

– Permiten escoger el tamaño de cánula adecuado para el nivel correspondiente

Comparación del flujo entre una cánula con aberturafrontal (A) y una cánula con abertura lateral (B). Lascánulas están colocadas idénticamente. Después de lainyección de 2 cc, el cemento se dirige claramentehacia la parte medial del cuerpo vertebral con lacánula con abertura lateral3.

1 Bohner et al, Biomaterials 20032 Baroud et al, Spine 20063 Heini/Allred, Spine, 20024 Jäger/Wilke, J. Biomaterial Science, 2003

Refuerzo de la seguridad mediantecemento específico paravertebroplastia – Aumento de la visibilidad por conte-

ner un compuesto radiopaco (sulfato de bario al 30%)

– Aumento del potencial de contactoóseo por inclusión de hidroxiapatita4

– Mezclado en un sistema de mezclatotalmente cerrado

Actividad de la ALP de las células SaOS-2 endiscos de cemento Vertecem en comparacióncon discos PMMA estándar

Vertecem tradicional PMMA Estándar

Actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) de las célulasSaOS-2. Con Vertecem, se pudo detectar casi el doblede las células vitales después de 18 días de cultivo.

Uni

dade

s /1

06cé

lula

s


Indicaciones y contraindicaciones

IndicacionesVertecem está indicado para: – Fracturas por aplastamiento vertebral (FAV) – Fracturas por aplastamiento progresivo de una o varias

vértebras, con la aparición consiguiente de cifosis creciente

– Pacientes con instabilidad persistente tras una fractura vertebral

– Procedimientos combinados con osteosíntesis en la osteoporosis grave

– Osteólisis – Lesiones metastásicas – Tipo agresivo de hemangioma

Contraindicaciones– Infecciones – Pacientes con trastornos de la coagulación – Pacientes con insuficiencia cardiaca o pulmonar grave – Pacientes con sensibilidad conocida a cualquiera de los

componentes de Vertecem (ver Composición del cemento) – Vértebra planaEn combinación con otros sistemas de Synthes: véase la técnica quirúrgica específica.

Synthes 5

Principios de la AO

En 1958, la AO formuló cuatro principios básicos1, que sehan convertido en las pautas para la osteosíntesis. Estos principios también son válidos para la cirugía vertebral: – Osteosíntesis estable – Conservación de la vascularización – Movilización precoz, activa y sin dolor – Reducción anatómica

Para la intervención de vertebroplastia, estos principiospueden interpretarse de la siguiente manera:

Osteosíntesis estableLa inyección de Vertecem viscoso permite su infiltración enhueso esponjoso. Aquí, se incrementa la cohesión trabeculary se evitan los micromovimientos dentro de la vértebra.

Alivio del dolorSe consigue el alivio del dolor en la gran mayoría de las inter-venciones de vertebroplastia (del 80 al 90%)2 debido al res-tablecimiento de las propiedades mecánicas de las vértebras.Por lo tanto, la vertebroplastia representa un tratamientomuy eficaz del dolor.

Abordaje mínimamente invasivoLas técnicas aplicadas – ya se trate de la cánula con punta dediamante o de la cánula con punta biselada – permiten unabordaje seguro y guiado al cuerpo vertebral.

Reducción de la fractura y restablecimiento de la alturaLa propia vertebroplastia no permite una reducción activa delas vértebras fracturadas. La reducción espontánea debido alposicionamiento puede conservarse, ya que el refuerzo tra-becular detiene el colapso posterior del cuerpo vertebral, es-tabilizando la fractura.

Movilización precozLa técnica mínimamente invasiva de inyección de cementoVertecem proporciona una estabilidad inmediata, que per-mite a los pacientes una movilización temprana y volver a lasactividades y funciones cotidianas.

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of InternalFixation. 3rd, exp. a. completely rev. ed. 1991. Corr. 3rd printing. Berlin,Heidelberg, New York: Springer

2 McGraw JK, et al.: Prospective evaluation of pain relief in 100 patientsundergoing percutaneous vertebroplasty, results and follow-up. JVIR. 2002;13:883–886


1Clínica

La evaluación preoperatoria consiste en una evaluación meticulosa del paciente, que incluye: – La historia del paciente (tipo y momento de aparición del

dolor) – La localización y la intensidad del dolor – Las condiciones generales del paciente (es decir, la capaci-

dad para permanecer en posición prona durante unahora; condiciones para la anestesia)

Como se recomienda en el manual AOSpine1, tenga encuenta: – Los anticoagulantes de tipo cumarínico deben detenerse

antes de la intervención y debe respetarse un valor mínimo de INR de < 1.5 (= Quick > 50)

– Los medicamentos de tipo aspirina pueden continuarse

Planificación preoperatoria

2Obtención de imágenes

Utilice rayos X en dos planos.

Si hay una concordancia clara de las investigaciones clínicas yde imágenes, no se requiere la obtención de más imágenes.Compare con radiografías anteriores si se dispone de éstas.

Si la historia del paciente y la exploración clínica parecen ambiguas, deberá plantearse la realización de un estudio deresonancia magnética. En pacientes con una contraindica-ción para una resonancia magnética, también puede utili-zarse una gammagrafía ósea.

Si la pauta de la fractura no es claramente visible en la radio-grafía o en la resonancia magnética, se recomienda una TACa fin de evaluar la estructura ósea. Compruebe las posiblesinestabilidades de la fractura mediante la comparación deuna radiografía de pie con un estudio obtenido en posiciónsupina. Si es necesario, una proyección en hiperextensióncon un haz horizontal de rayos X puede revelar una movili-dad persistente o una ausencia de unión.

1 Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007) AOSpine Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme

Synthes 7

3¿Qué niveles deberán reforzarse?

Los siguientes aspectos se analizan actualmente en la bibliografía.

Si existe una fractura reciente en un paciente con osteoporo-sis leve, un tratamiento en un solo nivel parece adecuado; entales casos, se recomienda un abordaje bilateral.

En los pacientes con osteoporosis grave, deberá plantearse lainyección en las vértebras adyacentes en un sentido profilác-tico. En la columna dorsal, el refuerzo con cemento en la os-teoporosis grave podría planificarse como la extensión deuna osteosíntesis a fin de evitar el problema de la «cifosis ar-ticular».

Si hay varias fracturas presentes en un paciente con otrosfactores de riesgo como la ingesta de esteroides, enfermedadrenal o hepática, u otra enfermedad ósea metabólica, reco-mendamos la inyección de todas las fracturas y también lasde las vértebras intactas adyacentes.

Hay situaciones clínicas en las que, en un periodo corto, lospacientes sufren varias fracturas con pérdida progresiva de laaltura. En esta situación, se recomienda reforzar las partes dela columna vertebral con riesgo, que son la unión dorsolum-bar y la cifosis de la columna dorsal. En estas situaciones, elrefuerzo tiene la finalidad de tratar la columna osteoporóticaen conjunto: esto puede conseguirse al cabo de dos o tressesiones, dependiendo del número de niveles que necesitantratamiento. En una sesión no deberán reforzarse más deseis vértebras.


La técnica quirúrgica presentada se basa en la experiencia demás de 1 000 intervenciones quirúrgicas, con más de 4 000cuerpos vertebrales reforzados.

El principio básico de la colocación de la cánula consiste enpenetrar el cuerpo vertebral de forma percutánea, ya sea conuna cánula de punta de diamante insertada sobre una agujaguía, o directamente con una cánula de punta biselada. Lacolocación de la cánula se hace bajo control radiológico conel intensificador de imágenes en proyección AP y lateral.También puede hacerse guiada por TAC.

A fin de monitorizar la inyección del cemento, es imprescin-dible el control en tiempo real mediante la fluoroscopia. Lainyección se efectúa con control lateral con el brazo en Ccon comprobaciones intermitentes en la proyección AP o me-diante el uso de dos brazos en C y control biplanar.


Instrumentos e implantes

07.702.010 Sistema mezclador Vertecem

07.702.210 Juego de injección Viscosafe

03.702.216S Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 8 Ga, punta de diamante


03.702.219S Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta biselada

03.702.222S Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 8 Ga


03.702.010 Viscosímetro Viscosafe

03.702.011 Impresora para viscosímetro Viscosafe

Synthes 9

AAbordaje con aguja guía

La técnica se basa en un abordaje mínimamente invasivo alcuerpo vertebral, transpedicular o parapedicular.

Abordaje transpedicular a la columna lumbar con una aguja guía.

Abordaje parapedicular a la columna torácica con una aguja guía.

Opciones de abordaje

Abordaje parapedicular a la columna torácica con una cánula de punta biselada.

Abordaje transpedicular a la columna lumbar con una cánula de punta biselada.

BAcceso directo

La técnica se basa en un abordaje mínimamente invasivo alcuerpo vertebral, transpedicular o parapedicular.


Opciones de abordaje

Synthes 11

Colocación del paciente

Coloque al paciente en decúbito prono. Si se elige la aneste-sia general, el paciente puede colocarse en hiperextensión.

Visualización

Antes de colocar los campos y de la preparación estéril, com-pruebe el campo de interés con el brazo en C. Es imprescin-dible el acceso libre del brazo en C en las proyecciones AP ylateral, a la altura de la patología. Es esencial un brazo en Cde gran calidad con una distancia amplia entre el tubo y lacámara. Identifique la zona que se va a tratar antes de mar-car los campos y de la limpieza. Si la zona de la patologíaestá claramente visible con la fluoroscopia, puede efectuarseun refuerzo. Si hay alguna razón para una visualización limi-tada, abandone la intervención.

Después de marcar los campos, identifique las vértebras quevan a reforzarse con el brazo en C, que se ajusta exacta-mente en la proyección AP. La proyección debe ser paralela alos platillos vertebrales para que los pedículos aparezcan simétricos.

Recomendación: Es mejor instalar dos brazos en C a finde obtener una proyección biplanar y controlar simultánea-mente ambos planos. En caso contrario, será necesario ircambiando el brazo en C para obtener la proyeccióndeseada.

La instalación de dos brazos en C evita los cambios del aparato.

Colocación del paciente y visualización


ATécnica con aguja guía

Instrumentos



El brazo en C se instala en la proyección AP. Planifique el lugar exacto de la incisión con el brazo en C.

Utilice el brazo en C para localizar la incisión de la piel. Em-puje la agua guía a través de las partes blandas hasta quepueda tocar la superficie ósea de la columna. Utilice el brazoen C para una colocación controlada. Utilice un portagujaspara evitar que sus dedos se expongan a la radiación.

La orientación de la aguja guía se hace con el brazo en C enla proyección AP: Cuando toque la superficie ósea, la puntade la aguja deberá localizarse al lado del «ojal» del pedículo,en su tercio superior. En la columna dorsal, la aguja seasienta en la apófisis costo-transversa y, en la columna lum-bar, se asienta en el borde de la carilla lateral y la apófisistransversa. A continuación, avance la aguja guía convergenteen la proyección del pedículo.

Opciones de cánula

Synthes 13

Para penetrar la superficie del hueso, se requieren algunosgolpes suaves con un martillo. Si es necesario, ajuste la direc-ción de la aguja guía y hágala avanzar con control AP delbrazo en C. Apenas la punta de la aguja alcance el bordemedial del pedículo, es necesario comprobar la profundidadde la aguja en la proyección lateral.

Antes de inyectar el cemento, introduzca las guías en todoslos niveles en los que se proyecte su colocación. Esto ahorratiempo y evita problemas de contaminación debido a los mo-vimientos del brazo en C. Almacene las imágenes del intensi-ficador de las vértebras en la que se hayan colocado agujas.

Ahora, la proyección del brazo en C se cambia a lateral: en laproyección lateral, la punta de las agujas debe colocarse porlo menos a la altura de la pared posterior del cuerpo verte-bral; en caso contrario, es necesario volver a colocar la aguja,volviendo a la proyección AP. A continuación, haga avanzarcon cuidado la guía con unos golpes suaves del martillo; si esnecesario, cambie la dirección, a fin de alcanzar el centro delcuerpo vertebral.

Guarde las imágenes originales de la parte que se va a inyec-tar en el brazo en C e ilustre la figura en la pantalla derechacomo referencia.

Notas – Primero, alinee el haz de rayos X en paralelo a los platillos

vertebrales. Planifique la introducción de la aguja guía basándose en la proyección AP, inyecte un anestésico localy haga avanzar las agujas guía bajo control radiológicocon el brazo en C.

– La aguja guía se marca con rayas de 1 cm que permitencontrolar el avance de la introducción.


Introducción de las cánulasMediante movimientos rotatorios, deslice el conjunto de cá-nula y trocar canulado sobre la aguja guía. Esta intervenciónpuede ser dolorosa y se deberá informar al anestesiólogopara que administre la analgesia adecuada. Utilice de nuevoel brazo en C durante la colocación final de la cánula.

Nota: Si hubiera necesidad de practicar una biopsia, siga lasindicaciones recogidas en el apartado C, página 19.

La punta de la cánula deberá avanzarse hasta alcanzar la mitad anterior del cuerpo vertebral. Cuando la cánula hayaalcanzado su posición definitiva, retire la aguja guía y el trocar canulado.

Atención: evite la perforación anterior con la agujaguía.

Introducción de la pieza internaAntes de introducir la pieza interna, asegúrese de haber eliminado todo el tejido óseo de la cánula externa con ayudadel trocar.

Introduzca la pieza interna con abertura lateral para cerrar laabertura frontal de la cánula externa. La ranura de la aber-tura lateral permite dirigir el flujo de cemento en la direccióndeseada. Coloque correctamente la cánula y compruébelacon el mecanismo de cierre del mango.

Opciones de cánula

Synthes 15

La flecha del mango indica la abertura lateral de la cánula.

Asegúrese de que la raya de la pieza interna y la flecha de lacánula externa estén alineadas en todo momento. De estaforma se garantiza que el orificio de la abertura lateral estéabierto para la inyección del cemento.

Notas– La cánula con abertura lateral está marcada con rayas de

1 cm, que permiten controlar el avance de la introducción. – Si hay alguna duda acerca de la localización, el brazo en C

deberá cambiarse a la proyección AP.


BTécnica de abordaje directo

Instrumentos


El brazo en C se instala en la proyección AP. Planifique el lugar exacto de la incisión con el brazo en C.

Utilice el brazo en C para localizar la incisión de la piel. Em-puje la cánula a través de las partes blandas hasta que puedatocar la superficie ósea de la columna. Utilice el brazo en Cpara una colocación controlada. Utilice un portacánulas paraevitar que sus dedos se expongan a la radiación.

La orientación de la cánula se hace con el brazo en C en laproyección AP: Cuando toque la superficie ósea, la punta dela cánula deberá localizarse al lado del «ojal» del pedículo,en su tercio superior. En la columna dorsal, la cánula seasienta en la apófisis costo-transversa y, en la columna lum-bar, se asienta en el borde de la carilla lateral y la apófisistransversa. A continuación, avance la cánula convergente enla proyección del pedículo.

Opciones de cánula

Synthes 17

Para atravesar la superficie del hueso, aplique presión contro-lada con movimientos giratorios (puede golpearse tambiénsuavemente con un martillo). Para ajustar la dirección de lacánula, gire la punta biselada en la dirección deseada y hagaavanzar la cánula con control AP del brazo en C. Esta inter-vención puede ser dolorosa y se deberá informar al aneste-siólogo para que administre la analgesia adecuada. Apenasla punta de la cánula alcance el borde medial del pedículo, esnecesario comprobar la profundidad de la misma en la pro-yección lateral.

Antes de inyectar el cemento, introduzca las cánulas bajocontrol radiológico AP en todos los niveles en los que se pro-yecte su colocación. Esto ahorra tiempo y evita problemas decontaminación debido a los movimientos del brazo en C.Conserve las imágenes del intensificador de las vértebras enlas que se hayan colocado las cánulas.

Ahora, la proyección del brazo en C se cambia a lateral: en laproyección lateral, la punta de las cánulas debe colocarsepor lo menos a la altura de la pared posterior del cuerpo ver-tebral; en caso contrario, es necesario volver a colocar la cánula, volviendo a la proyección AP.

Notas – Si hubiera necesidad de practicar una biopsia, siga las

indicaciones recogidas en el apartado C, página 19. – Primero, alinee el haz de rayos X en paralelo a los platillos

vertebrales. Planifique la introducción de la cánula conpunta biselada basándose en la proyección AP, inyecte unanestésico local y haga avanzar la cánula bajo control radiológico con el brazo en C.

Si la punta de la cánula alcanza la pared posterior, utilice denuevo el brazo en C durante la colocación final de la cánula.La punta de la cánula deberá avanzarse hasta alcanzar la mi-tad anterior del cuerpo vertebral.

Guarde las imágenes originales de la parte que se va a inyec-tar en el brazo en C e ilustre la figura en la pantalla derechacomo referencia.

Atención: evite la perforación anterior con la cánula.


Con el fin de hacer sitio a la pieza interna, es necesario com-primir el tejido óseo en la punta de la cánula. Para ello, gire360° el conjunto de cánula y trocar. A continuación, extraigael trocar. Este paso es necesario si se va a usar la pieza in-terna para inyectar el cemento.

Introducción de la pieza internaAntes de introducir la pieza interna, asegúrese de haber eliminado todo el tejido óseo de la cánula externa con ayudadel trocar.

Introduzca la pieza interna con abertura lateral para cerrar laabertura frontal de la cánula externa. La ranura de la aber-tura lateral permite dirigir el flujo de cemento en la direccióndeseada. Coloque correctamente la cánula y compruébelacon el mecanismo de cierre del mango.

Opciones de cánula

Synthes 19

CTécnica de biopsia

Instrumentos



Cuando la cánula insertada (en el ejemplo de la imagen, unacánula de 10 Ga) haya atravesado la pared posterior, retire eltrocar biselado.

Nota: Esta técnica es aplicable también a las cánulas conpunta de diamante de 8 ó 10 Ga. En tal caso, en lugar de retirar solo el trocar biselado, como se indica, es preciso retirar el conjunto de trocar canulado y aguja guía.

Introduzca la cánula de biopsia y bloquéela en el mango dela cánula externa. Haga avanzar el conjunto de cánula ex-terna y cánula de biopsia hasta su posición definitiva en elcuerpo vertebral (v. pág. 17). Durante la inserción, el tejidoóseo quedará atrapado en la cánula de biopsia. Gire el con-junto de cánula externa y cánula de biopsia al menos unavuelta completa (360°), para desprender la pieza de biopsia.


Conecte una jeringa de 3 cc con Luer-Lock a la cánula debiopsia y genere el vacío para retener la pieza de biopsiaósea en la cánula. Extraiga la cánula de biopsia con la jeringaconectada de la cánula externa.

Elimine el vacío, retire la jeringa y sírvase del estilete para em-pujar y sacar de la cánula de biopsia el tejido óseo obtenido.

Opciones de cánula

Synthes 21

1Preparación del cemento

Implante

07.702.010 Sistema mezclador Vertecem

Sostenga el dispositivo de mezclado en posición vertical ygolpee con cuidado con la punta del dedo la parte superiorde la mezcladora para comprobar que el polvo de cementono se pegue a la parte superior del cartucho y de la tapa dela mezcladora.

Asegúrese de que el mango de la mezcladora esté en posición completamente hacia atrás.

Abra la ampolla de vidrio, rompiendo el cuello del frasco conel tapón de plástico, retire la tapa de la mezcladora, viertatodo el monómero de la ampolla de vidrio en el polvo de ce-mento y cierre bien la mezcladora.

Notas– Debe mezclarse siempre todo el contenido. – No está permitido utilizar solamente parte de los

componentes.

Manipulación del cemento


Mezcle Vertecem, moviendo el mango azul hacia delante yatrás, de tope a tope, unas 20 veces. Realice el primer proce-dimiento de mezcla lentamente y con muchos movimientososcilatorio-rotatorios.

Atención: no gire el mango para mezclar.


Synthes 23

2Relleno de las jeringas de inyección

Instrumento

07.702.210 Juego de injección Viscosafe

Conecte hasta cinco jeringas (de 1 ó 3 cc) en las entradas delcolector. Compruebe que todas las válvulas del colector tengan una jeringa conectada y la marca «off» apunte ensentido opuesto a la entrada del colector. Una de las cinco je-ringas debe ser la que tiene el émbolo rojo con la marca«Test».

Al terminar el mezclado, tire del mango de la mezcladora ala posición completamente hacia atrás; abra el pequeño tapón blanco de la mezcladora y conecte la mezcladora decemento a la llave de paso.


Gire con cuidado el mango de la mezcladora de cemento enel sentido de las agujas del reloj (en giros de 90°). Verá elémbolo que avanza dentro del cartucho transparente y unflujo constante de cemento que penetra en el colector. Unavez que se haya evacuado todo el aire del colector (el ce-mento llega al extremo distal del mismo), gire la válvula a laposición cerrada (marca «off» alineada con el tubo del colec-tor) para evitar que el cemento se derrame. Continúe gi-rando el mango para ir rellenando las jeringas con cemento.

Después de llenar cada jeringa, gire la válvula correspon-diente a la posición cerrada (marca «off» en dirección a la jeringa).

Una vez que todas las jeringas estén llenas de cemento, extráigalas y añádalas al resto de las jeringas disponibles. Re-llene todas las jeringas. No deje cemento en la mezcladora.

Si se mezclan múltiples porciones de cemento, es obligatorioconservar aparte las jeringas ya rellenas sobre la mesa. Evitemezclar jeringas con cementos de distinta viscosidad.

Nota: La fase de inyección correcta puede estimarse a partirde la tabla de «instrucciones de uso» del sistema mezcladorVertecem.


Synthes 25

3Examen de la viscosidad del cemento

Instrumento


Ponga en funcionamiento el «viscosímetro VISCOSAFE» pulsando el botón ON. Después de la activación, la zona«READY» muestra una luz verde parpadeante en el pilotoLED. El viscosímetro se somete a una fase de iniciación, quedura aproximadamente un minuto. No coloque aún el reci-piente del cemento durante esta fase de iniciación.

Una vez que la fase de iniciación haya terminado, la zona«READY» muestra una luz verde permanente en el pilotoLED. Asimismo, el botón «START/STOP» muestra una luzverde parpadeante y un timbre indica el fin de la fase inicial.

Nota: El viscosímetro Viscosafe no debe encenderse más de15 minutos antes de medir la viscosidad del cemento.

Monte el recipiente del cemento en el viscosímetro Viscosafe,presionando firmemente sobre él hasta que quede encajadoen su sitio. Asegúrese de que el recipiente quede correcta-mente conectado.

Agregue con cuidado al recipiente el cemento de la jeringaroja de 3 cc (con la marca «Test»).

beep, beep


Cierre el recipiente con la tapa.

Para una segunda medición, conecte un nuevo recipiente demedición, llénelo de cemento y cierre la tapa. Espere hastaque el botón «START/STOP» muestre de nuevo una luz verdeparpadeante y oprímalo para comenzar la segunda mediciónde la viscosidad.

Nota: Consulte los detalles del funcionamiento y el manteni-miento del viscosímetro Viscosafe en sus «Instrucciones defuncionamiento» (046.000.826).

Ahora, oprima el botón «START/STOP» verde parpadeantepara activar la medición de viscosidad. Durante la mediciónde la viscosidad, el botón «START/STOP» continúa parpade-ando con luz verde.

La cadena de luz se activa y la primera luz roja constante seenciende. Las luces rojas indican que la viscosidad del cemento es demasiado baja para su inyección.

Apenas la primera luz verde constante se encienda y se oigael timbre, el «viscosímetro Viscosafe» indica que la viscosidadde Vertecem es suficiente para la inyección.


Synthes 27

4Inyección de cemento con la cánula con abertura lateral

El brazo en C está en la proyección lateral:

Antes de inyectar cemento, guarde en el intensificador lasimágenes de las vértebras que se van a reforzar y muéstrelasen la segunda pantalla como referencia. Debe informarse alanestesiólogo de la inyección para que administre analgési-cos.Conecte la jeringa a la pieza interna. Evite que la cánula sedesplace en sentido anterior al conectar la jeringa. Atención:evite la perforación anterior con la cánula. La inyección decemento comienza con el relleno de las cánulas. Para ello,utilice una jeringa de 3 cc.

Con Vertecem, el flujo de cemento puede reconocerse dentro de la cánula. Una vez que el cemento aparezca frentea la cánula, detenga la inyección.

Notas– Es importante señalar que la fuerza necesaria para inyec-

tar el cemento aumenta conforme transcurre el tiempo.Por otro lado, la fuerza necesaria para inyectar el cementoes menor con la jeringa más pequeña.

– Por lo tanto, se aconseja utilizar primero las jeringas de3 cc y pasar luego a la jeringa de 1 cc para la fase de refuerzo propiamente dicha. Otra posibilidad es utilizar eltrocar para la inyección final.

– Para facilitar la inyección, conecte las alas acoplables a lasjeringas. Los mangos de color azul claro corresponden alas jeringas de 1 cc azul claro, y los mangos blancos, a lasjeringas blancas de 3 cc.


Abordaje bilateralSi se emplea el abordaje bilateral, rellene simultáneamentetambién el otro lado. Es importante ver el relleno de ambascánulas. Una vez que se consiga el relleno de un lado, el otrolado queda oculto por el cemento, que dificulta la monitori-zación del flujo. Por lo tanto, cuando se elija un abordaje bilateral, la inyección se efectúa paso a paso y simultánea-mente. A menudo, si un lado muestra la fuga de cemento,es posible el relleno por medio del pedículo opuesto.

Continúe inyectando después de que el cemento aparezcaen la abertura de la cánula. El cemento debe comportarsecomo una nube creciente. Es necesario vigilar el flujo de ce-mento con control fluoroscópico continuo. Si se observa unapauta de tipo tela de araña, espere hasta que el cemento fragüe más (aproximadamente 30 a 45 segundos). Final-mente, la cánula puede retrocederse, girándola o tirando deella, y el relleno se reanuda con un control continuo delbrazo en C.

Nota: Si el relleno no ocurre como se esperaba o si el ce-mento no es claramente visible, la inyección debe detenerse.El flujo de cemento hacia la pared posterior del cuerpo verte-bral puede vigilarse de manera más fiable que el flujo lateral.El flujo de cemento sigue la vía de la menor resistencia. Du-rante todo el procedimiento de inyección es imprescindibletener un control fluoroscópico en tiempo real en la proyec-ción lateral. Puede ser necesario examinar, de vez en cuando,la distribución del cemento en la proyección AP, a menos quese proporcione un control biplanar con dos brazos en C. Paraello, el brazo en C se vuelve a colocar en la proyección AP.

Advertencia: No debe efectuarse la inyección de cementocon sólo una proyección AP.

Si se refuerza una fractura reciente, es frecuente el flujo delcemento a lo largo de la línea de fractura hacia el espacio deldisco. En este caso, puede ser útil un abordaje bilateral.

La cantidad promedio del relleno depende de la localizacióny del tamaño del cuerpo vertebral, y varía entre 0.5 y 5 cc.Por norma general, el cemento en el cuerpo vertebral deberáextenderse desde el platillo vertebral superior al inferior.Cualquier fuga de cemento debe ser motivo del cese inme-diato de la inyección.

Notas– La capacidad de una cánula de inyección vacía es de

1.5 cc de cemento para la cánula de 8 Ga y 0.7 cc para lacánula de 10 Ga.

– La fuerza necesaria para inyectar el cemento aumenta conel tiempo. Por otro lado, la fuerza necesaria para inyectarel cemento es menor con la jeringa más pequeña. Utiliceprimero las jeringas de 3 cc y la de 1 cc hacia el final de lafase de inyección. Al final, puede utilizarse el trocar paraempujar con cuidado hacia delante el volumen de ce-mento en la cánula. Evite que la cánula se desplace ensentido anterior cuando aplique fuerza sobre el trocar.

– Esta técnica permite la aplicación de cemento de alta vis-cosidad. La viscosidad es la clave de la seguridad, ya queel riesgo de fugas es menor cuanto mayor es la viscosi-dad1.

– Aconsejamos examinar el relleno con un control en proyección AP después de comenzar la inyección.

– Cuanto más pronunciada sea la osteoporosis, más fácilserá la inyección.


1 Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini PF (2003) Theoretical and experimentalmodel to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porousstructure. Biomaterials; 24(16):2721–30

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Las cánulas se extraen sólo si el cemento ha fraguado com-pletamente, lo cual suele tardar unos 20 minutos desde elinicio de la inyección. Gire la pieza interna para cerrar laabertura lateral de la cánula. De esta forma se asegura la au-sencia de contacto entre el cemento contenido en la cánula yel cuerpo vertebral. Esta característica exclusiva del sistemaVertecem garantiza que no se produzcan «picos» de ce-mento durante la extracción de la cánula. Con un simplegiro, la cánula puede aflojarse y extraerse. El cierre de la he-rida se hace con una sutura apretada.

Nota: El tiempo de fraguado de Vertecem a 20 –23 °C es deunos 20 minutos. Se recomienda evitar la movilización delpaciente durante este período.

Extracción de la cánula


Después de la intervención el paciente se coloca en posiciónsupina durante una hora para la compresión de la herida.Puede producirse un coágulo en los lugares de punción. Enconsecuencia, se permite la movilización según la decisióndel cirujano. El efecto de la intervención puede evaluarse in-mediatamente, ya que el nivel habitual de dolor deberá redu-cirse y sólo deberá quedar la molestia debida a la punción.

Procedimiento postoperatorio

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Fuga de cementoEl riesgo inherente de esta técnica es la fuga de cemento. Sise respeta la técnica descrita, los riesgos pueden reducirse yse evitan las complicaciones. El segundo peligro que hay querecalcar es la embolia grasa: el cemento inyectado empuja lamédula ósea hacia el torrente sanguíneo. Por lo tanto, lacantidad de cemento que se inyecta en una sesión deberá li-mitarse a 25 cc. Si un paciente presenta afectación grave dela capacidad cardiorrespiratoria, cabe plantearse una canti-dad incluso inferior. Además, pueden producirse reaccionessistémicas durante la inyección de cemento a consecuenciade la extravasación del monómero de cemento tóxico.

Si se produce una fuga significativa, detenga la interven-ción. Realice una evaluación clínica para aclarar la situaciónneurológica. Si el estado neurológico no está afectado, nohay justificación para tomar medidas quirúrgicas adicionales.Si se observa una afectación grave, deberá hacerse una TACde urgencia para evaluar la magnitud y la localización de laextravasación. Si procede, podrían efectuarse una descom-presión quirúrgica abierta y la extracción de cemento comointervención de urgencia.

ExtravasaciónA fin de minimizar el riesgo de extravasación, se recomiendaencarecidamente seguir la técnica quirúrgica descrita, lo quesignifica: – Tener un brazo en C de gran calidad y usarlo en ambas

proyecciones. – Usar cánulas de abertura lateral. – Usar cemento viscoso y altamente radiopaco.

Fuga fuera de la vértebra¿Cómo proceder si se produce una fuga?Si puede reconocer una fuga fuera de la vértebra, detengainmediatamente la inyección. Espere 45 segundos. A conti-nuación, inyecte lentamente. Debido al fraguado más rápidoen el cuerpo vertebral, el cemento ocluye los pequeños vasosy puede continuarse el relleno. Es posible reconocer cantida-des de cemento de sólo 0.2 cc. Si no se puede realizar el relleno tal como se explica, detenga la intervención.

Notas y advertencias

Fuga hacia el canal vertebralDetenga la inyección. Si se ha producido una fuga muy pequeña, puede proceder tal como se explica en el puntoanterior.

FracturaEl riesgo de fractura en niveles adyacentes puede aumentardespués del refuerzo con cemento. Por lo tanto, los pacien-tes y los médicos deben saber que, si se produce un dolornuevo, puede haberse producido una fractura. Deberá efec-tuarse el control radiológico y, si es necesario, deberá plante-arse un nuevo refuerzo; en este caso de las vértebras adya-centes.

Deberá evaluarse a todos los pacientes con fracturas osteo-poróticas, que deberán recibir tratamiento por un osteólogoo por su médico de cabecera y, si procede, deberán recibirtratamiento sistémico con vitamina D y bisfosfonatos.

Embarazo y lactanciaNo hay pruebas de seguridad en el uso de este material enniños, durante el embarazo ni en la lactancia. No hay infor-mación suficiente para determinar si este material puedeafectar a la fertilidad en los seres humanos o si puede tenerun potencial teratogénico u otros efectos perjudiciales en elfeto.

InstrumentosTenga presente que los componentes de distintos juegos decánulas no son intercambiables (diversidad de diámetros y tipos de punta). El intercambio de componentes de distintosjuegos puede dañarlos o alterar su funcionamiento.

La aguja guía es 4 cm más larga que el conjunto de cánula.Si la aguja guía no sobresale del mango de la cánula, debesospecharse un avance incontrolado de la misma.

Nota: Las instrucciones de uso del sistema mezclador Vertecem contienen un apartado completo de advertencias yprecauciones.


Información sobre el producto

07.702.010 Sistema mezclador Vertecem Contiene: 1� mezcladora Vertecem 1� ampolla de vidrio de monómero

07.702.210 Juego de injección Viscosafe Contiene: 4� jeringas azules de 1 cc 4� alas azules acoplables 4� jeringas blancas de 3 cc 4� alas blancas acoplables 1� jeringa de prueba roja de 3 cc 1� colector con 5 puntos de acceso 1� recipiente de medición y tapa

03.702.216S Juego de cánulas para vertebroplastia,cánula de 8 Ga, punta de diamante



03.702.222S Juego de biopsia, para juego de cánulas devertebroplastia de 8 Ga

03.702.223S Juego de biopsia, para juego de cánulas devertebroplastia de 10 Ga

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03.702.011 Impresora para viscosímetro Viscosafe

60066364 Suministro de alimentación delviscosímetro Viscosafe y la impresora

60006371 RS 232 Cable de conexión (viscosímetro-impresora)

60006373 Rollo de papel para la impresora

60006374 Cinta de tinta para la impresora

Piezas de recambio

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