Prof. dr Vesna Miranović

Institut za bolesti djece

Klinički centar Crne Gore

SINKOPA U DJECE I

ADOLESCENATA

Development and development of this material is partly supported by Project

Studies in Bioengineering and Medical Informatics (BioEMIS)

For subject: Biomedical signal and image processing

Izrada i štampanje ovog nastavnog materijala je djelimicno pomognuta od strane Projekta

Studije u bioinženjeringu i medicinskoj informatici

Za predmet: Digitalna obrada biomedicinskih signala i slika

TEMPUS-1-2012-1-UK-TEMPUS-JPCR

The authors are very thankful for support

Podgorica – January - 2016

TEMPUS BioEMIS Edition, 2016 2

SINKOPE U DJECE I ADOLESCENATA: VELIKI IZAZOV

Ekstenzivna, neracionalna,

skupocjena dijagnostika

Nedokučiv mogući uzrok

sinkope u značajnom procentu

Nema zlatnog standarda protokola ispitivanja

Nema usaglašenog

protokola liječenja

Sinkopa kao mogući predznak

ozbiljnog medicinskog

problema

ZNAČAJ SINKOPE

• Ponavljane sinkope mijenjaju životni obrazac poput hroničnih bolesti kao što su epilepsija i narkolepsija

• “Jedina razlika između sinkope i iznenadne smrti je što se nakon prve probudiš.”

vrsta dg 2008 2009 2010 2011 2012 suma

RTG s i p 11 8 2 14 6 41

EHO abd 25 23 5 15 15 83

CT endo 37 37 16 17 19 126

MR +ang 8 3 8 2 8 48

MR ks 2 2

EEG 39 44 24 27 33 167

EEG sa DS 13 9 12 11 24 69

Oftalmolog 4 4 3 11

FOU 31 36 19 23 28 137

ORL 19 29 11 17 12 88

EHO vrata 4 4

EHO št ž 3 1 4

RTG vrat k 2 2

Kraniogram 1 1

RTG PNŠ 1 2 3

Psiholog 2 3 5

Psihijatar 1 2 3

EMNG 1 1

vrsta dijagnostike pozitivnost nalaza

RTG srca i pluća 9.7% 41/4

EHO abdomena 0% 83/0

CT endokranijuma 4.8% 126/4 (dva sinuzitisa + cista max

sin)

MR endokranijuma+MR sa angiografijom 0% 48/0

MR kičmenog stuba 0% 2/0

EEG 2.3% 167/3

EEG sa deprivacijom spavanja 4.1% 69/7

Oftalmološki pregled 18% 11/2 (miopije)

Pregled fundusa 0% 137/0

ORL pregled 5.7% 88/5 (cerumen, tonziloph)

EHO krvnih sudova vrata 0% 4/0

EHO štitne žlijezde 0% 4/0

RTG vratne kičme 0% 2/0

RTG torakalne kičme 0% 1/0

Kraniogram 0% 1/0

RTG paranazalnih šupljina 33% 3/0

Psiholog 40% 5/2

Psihijatar 33% 3/1

EMNG 100% 1/1

DA LI SE RAZLIKUJEMO OD DRUGIH?

HIPOTETIČNI SCENARIO PRIKAZAN PRED 916 KARDIOLOGA I INTERNISTA

• Pacijent je osjetio slabost, omaglicu, mučninu; onesvjestio se, probudio nakon 1 minuta i rekao da je dobro i da hoće kući. EKG, lab., RTG pluća i srca normalni.

• Dijagnoza?

• Plan: prijem? dalje testiranje?

REZULTATI ANKETE

• Dijagnoza: VVS

• Namjera: opservacija

• Rezulteti ankete: agresivni pristup

• Prijem: kardiolozi 79%, internisti 72%

Glassman, Arch Intern Med, 1997

DEFINICIJA

Prolazni gubitak svijesti sa gubitkom posturalnog tonusa kao posljedica globalne cerebralne hipoperfuzije

KARAKTERISTIKE • Iznenadna pojava

• Kratko trajanje

KARAKTERISTIKE

• Spontan i potpun oporavak

• Odsustvo neuroloških deficita

• Nema potrebe za reanimacijom

VAZODILATACIJA BRADIKARDIJA

Ortostatski stres

VAZODILATACIJA BRADIKARDIJA

Smanjeno punjenje lijeve komore

Redukcija venskog vraćanja krvi u srce

Povišena simpatička aktivnost

Snažne ventrikularne kontrakcije u nedovoljno ispunjenoj komori

Pražnjenje mehanoreceptora

CNS

Sinkopa: klinički izazov

• Anamneza često nejasna

• Prognoza veoma raznovrsna

- Česti etiološki faktori benigni

- Potencijalno visok mortalitet

• Dostupni mnogi testovi

• 40% pacijenata ostane bez dijagnoze

SINKOPA: dijagnostički ciljevi

• Da li je u pitanju sinkopa ili ne?

• Koja je etiologija gubitka svijesti?

• Da li postoji visok rizik od kardiovaskularnih dešavanja ili smrti?

Daniel Goleman, Emotivna inteligencija:“Strah, u evoluciji, ima posebnu važnost: možda više od bilo koje druge emocije od presudnog je značaja za opstanak ”

RACIONALNI STRAHOVI

• opasne situacije kojih se osoba zaista plaši a koji nam pomažu da izbjegnemo opasne situacije

IRACIONALNI STRAHOVI

• situacije kojih se osoba plaši a te situacije uopšte nisu opasne

• svi ovi strahovi se odnose na neku hipotetičku budućnost, na nešto što bi moglo da se desi a ne dešava se sada u ovom trenutku

Sinkope: Odakle otpočeti evaluaciju?

• Šta se dešavalo oko pacijenta?

• Šta je osjećao/la prije događaja?

• Kakav je položaj zauzimao/la u toku epizode?

• Da li je imao/la bol u grudima ili glavobolju prije/poslije epizode?

• Obezbjediti svjedoka događaja!

ZNACI UPOZORENJA

• Okidač strah ili zvuk

• Bez prodroma

• Napor

• Palpitacije ili bol u grudima

• Kratkotrajan gubitak tonusa

• Porodična anamneza o iznenadnoj srčanoj smrti, podatak o aritmiji

• Urođena srčana mana

Uredan EKG i nalaz na srcu

Gubitak svijesti u trajanju od nekoliko

sekundi

Izazvan naglim ustajanjem

Pad bez samopovređivanja uz

dramatični sadržaj

Vjerovatno vazovagalna sinkopa

DA

DA

Upućivanje kardiologu

EEG i dodatno neurološko ispitivanje

Vjerovatna ortostatska sinkopa

Vjerovatna histerična sinkopa

NE

DA

DA

NE

NE

NE

RAZLIKOVANJE SINKOPE OD KONVULZIJA

SINKOPA KONVULZIJE HIPOGLIKEMIJA

Trajanje gubitka svijesti

Obično u sekundama

Često 5 minuta i duže

Obično više od nekoliko minuta

Inkontinencija odsutna Moguće prisutna odsutna

Konfuzija pri buđenju

odsutna Znatna u trajanju 20-30minuta

Obično, spor oporavak

Tonično-klonični grčevi

Povremeno, kratkotrajno u slučaju produženog trajanja gubitka svijesti

Često prisutni Često odsutni

EEG normalan Često abnormalan ukoliko se radi ubrzo nakon događaja

normalan

Sinkopa: kome je potreban pregled kardiologa?

• Porodična anamneza o iznenadnoj srčanoj smrti (rana srčana smrt prije 45, 40, 35 godine), malignoj aritmiji, familijarnoj kardiomiopatiji

• Sinkopa koja se javila u naporu

• Podatak o bolesti srca u anamnezi

Sinkopa: za kojim kardiološkim problemima tragamo?

CIRKULATORNI PROBLEMI

• Hipertrofična kardiomiopatija

• Anomalije koronarnih krvnih sudova

• Ventrikularna kardiomiopatija

• Aortna stenoza

• Plućna hipertenzija

• Akutni miokarditis

• Dilatativna kardiomiopatija

“ELEKTRIČNI” PROBLEMI

• Long QT

• Brugada

• Polimorfna VT

• Urođeni kratki QT

• Sy WPW

Sinkopa: indikacije za hospitalizaciju

• Sumnja/saznanje o postojanju “značajne” srčane bolesti

• Promjene na EKG-u koje sugerišu potencijalne po život opasne aritmije

• Sinkope u toku napora

• Značajno povređivanje ili nezgoda u toku sinkope

• Porodična anamneza sa podatkom o preranoj iznenadnoj smrti

Čega se plašimo? Brugada sy: Sinkopa i električne oluje

• Hereditarno oboljenje

• 8-10 puta češće kliničko ispoljavanje kod muškaraca nego kod žena, ali je mogućnost postojanja mutiranog gena ista u oba pola

Brugada sindrom

STRATIFIKACIJA RIZIKA • Elektrofiziologija kontroverzna • Niska pozitivna prediktivna

vrijednost (23%) • Visoka negativna prediktivna

vrijednost (93%) • Anamnestički podatak o sinkopi,

tipičan EKG i njegova detaljna analiza korisni za identifikaciju kandidata za profilaktičku implantaciju kardioverter defibrilatora (J Am Coll Cardiol 2012;59:37-45, 2012)

• Th: Amiodaron beskoristan, Beta blokatori štetni, Quinidine i Isoproterenol mogu biti od koristi

• Dimethyl Lithospermat, kineski biljni lijek je u fazi ispitivanja

OPŠTE PROFILAKTIČKE MJERE

• Agresivni tretman svih febrilnih epizoda aspirinom, paracetamolom, hladnim kupkama

• Izbjegavati hipokalijemiju

• Izbjegavati obilne ugljenohidratne obroke

• Izbjegavati alkohol i tople kupke

• Neophodna je kontinuirana edukacija pedijatara radi bolje trijaže pacijenata sa sinkopama i smanjenja troškova dijagnostike i liječenja

• Neophodna je sinhronizacija protokola ispitivanja sinkopa na nivou neurologa i kardiologa

ZAKLJUČAK

UTICAJ SINKOPA NA NAČIN ŽIVOTA/DA LI JE SMIJEH NAJBOLJI LIJEK?

PRIKAZ SLUČAJA

• 63 godišnji muškarac već 20 godina ima sinkope nakon intenzivnog smijeha

• Savjet: da se ne smije ubuduće tako jako.

• Pridržavao se savjeta i nije imao sinkopa.