53

LO SCALPELLO (2011) 25:53-59DOI 10.1007/s11639-011-0097-3

Sindrome del tunnel tarsale

D. Luciani, M. CadossiIstituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

ABSTRACT – TARSAL TUNNEL SYNDROME

Tarsal tunnel syndrome is a peripheral compression neuropathy of the tibial nerve

and its branches, which results in a range of neuritic symptoms.

Tarsal tunnel syndrome has been compared with carpal tunnel syndrome.

Treatment of the irritative forms requires the aid of medical, orthopaedic and physical

therapy. In rare cases of refractory symptoms and in cases of electrically evident compression,

surgery is necessary but should be reserved for compressive forms with muscular deficiency.

Aggiornamenti

Definizione

La sindrome del tunnel tarsale è una sindro-me canalicolare che interessa il nervo tibialeposteriore nel canale tarsale o una delle suebranche dopo il suo decorso nel canale tarsale.

Introduzione

Pollock e Davis descrissero la compressionepost-traumatica del nervo tibiale già nel 1933[1]. Mentre per la prima volta nel 1960 Kopelle Thompson descrissero le manifestazioni cli-niche [2] di quella che poi verrà definita “sin-drome del tunnel tarsale” da Keck nel 1962 [3]e da Lam nel 1967. Keck pensò che questa pa-tologia fosse sottostimata e spesso confusa conla fascite plantare. Sia Keck sia Lam consiglia-rono di porre in diagnosi differenziale questotipo di sindrome compressiva quando un pa-ziente presenti dolore e parestesia alla piantadel piede [3,4]. È simile alla sindrome del canalecarpale, ma molto meno frequente.

Anatomia

Il nervo tibiale posteriore nella parte alta del-la gamba giace nel compartimento posterioreprofondo tra il muscolo tibiale posteriore e ilflessore lungo delle dita. Distalmente si trovatra il flessore comune delle dita (FCD) e il fles-sore lungo dell’alluce (FLA).

La divisione in vari rami avviene prossimal-mente al malleolo mediale in rami cutanei, ra-mi articolari, rami calcaneari e nei nervi plan-tare mediale e plantare laterale (Fig. 1).I rami calcaneari originano dal nervo tibialeposteriore nel terzo distale della gamba, anche

�Fig.1 - Nervo tibiale posteriore (1) e sua divisione in nervoplantare mediale (2), nervo plantare laterale (3) e nervocalcaneare (4)

54

se meno frequentemente possono originare dalnervo plantare mediale. Danno sensibilità allaparte mediale e posteriore del tallone. Il nervoplantare mediale distalmente al malleolo me-diale passa lungo il bordo superiore del mu-scolo abduttore dell’alluce e la guaina del fles-sore lungo dell’alluce. Dà rami sensitivi allaparte mediale della pianta del piede e rami mo-tori per l’abduttore dell’alluce e il flessore bre-ve delle dita (FBD) e rami per le articolazioniastragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea. Dis-talmente il plantare mediale termina con i trerami sensitivi digitali mediali e il nervo cutaneomediale dell’alluce (Fig. 2).Il nervo plantare laterale è più piccolo del plan-tare mediale. Subito distalmente al malleolomediale il plantare laterale penetra nel musco-lo abduttore dell’alluce e poi si divide in nu-merosi rami: rami motori per l’abduttore del5° dito e per il quadrato della pianta, il nervocutaneo plantare del 5° dito, il 4° nervo digita-le comune, i rami motori dei lombricali e del 2°,3° e 4° interosseo, il ramo per il capo trasversodel muscolo adduttore dell’alluce e i muscolidel 1° spazio interosseo (Fig. 3).

Il tetto del canale del tarso è costituito dal re-tinacolo dei flessori. Il pavimento è formatodalla parte infero-mediale della tibia, dalla fac-cia mediale dell’astragalo e dalla parte supe-riore del calcagno. Nel 93% dei casi il tibialeposteriore si divide in tre branche: plantare me-diale, plantare laterale e ramo calcaneare me-diale, che nel 75% dei casi origina dal tibialeposteriore, mentre nel 25% origina dal plan-tare laterale, come branca unica nel 79% deicasi e con branche multiple nel 21%, prossi-malmente al tunnel nel 39%, dentro il tunnelnel 34% e distalmente nel 13% dei casi. La di-visione tra plantare mediale e laterale avvienedall’apice del malleolo mediale [5]. Varia ri-sulta anche l’innervazione del muscolo addut-tore dell’alluce [6]. Importante è conoscerequeste variazioni anatomiche in caso di neu-rolisi chirurgica [7].

Eziologia

In circa il 60% dei casi la causa può essere iden-tificata. Sono diverse le cause di compressionenervosa che determinano la sindrome del tun-

�Fig.2 - Distribuzione dei nervi plantari mediali e laterali al-la pianta del piede

�Fig.3 - Distribuzione sensitiva del nervo plantare mediale(verde), del nervo plantare laterale (arancione) e del ner-vo calcaneare (viola) alla pianta del piede

55

nel tarsale: cisti tendinee e tenosinoviti FLA eFCD (Fig. 4), cisti artrogene, sclerosi del lega-mento laciniato, fratture ed esiti di fratture, fi-brosi post-traumatica, idiopatica, artrite reu-matoide, gangli, prominenze ossee, neoplasie(Fig. 5), deformità posturali, compressione daparte di calzature incongrue, neoformazionivascolari, fibromatosi medio-plantare, causeiatrogene.Le deformità posturali rappresentano una cau-sa frequente, come riportato da numerosi Au-tori: Budak e coll. [8], in uno studio con 56 pa-zienti, hanno riscontrato che 28 di questi ave-vano un piede piatto con conseguenti altera-zioni elettromiografiche. Daniels e coll. [9] han-no dimostrato una aumentata tensione nel ti-biale posteriore in piedi con accentuata ever-

sione del retropiede. Labib e coll. [10] riportanouna associazione di fascite plantare, disfunzionedel tibiale posteriore e sindrome del tunnel tar-sale in 14 pazienti. Dodici su 14 inoltre avevanoavuto una risoluzione della sintomatologia nelcaso in cui l’intervento sulle parti molli era sta-to associato al riallineamento del retropiede me-diante osteotomia di calcagno o artrodesi.Trepman e coll. [11, 12] hanno dimostrato unaaumentata pressione a livello del tunnel tarsa-le nell’esecuzione del movimento di eversionee inversione del piede.

Sintomatologia

A differenza del paziente con neuroma di Mor-ton che ben riesce a localizzare la sede del do-

�Fig. 4 - a RM: cisti tendinea del FCD. b Campochirurgico: asportazione di cisti tendinea delFCD con decompressione del nervo plantaremediale

a b

�Fig.5 - a Aspetto clinico della tumefazione dasinovite villonodulare pigmentosa con com-pressione del nervo tibiale posteriore e deinervi plantari. b RM: sinovite villonodularepigmentosa con compressione del nervo ti-biale posteriore e dei nervi plantari. c Campochirurgico: dopo aver divaricato il tendine deltibiale posteriore e sezionato il retinacolo deiflessori, si evidenzia la tumefazione da sino-vite villonodulare pigmentosa che ingloba ilfascio vasculo-nervoso

a b c

56

lore, il paziente affetto da sindrome del tunneltarsale ha difficoltà nel definire una sede precisa,riferendo il dolore diffuso alla pianta e alla zo-na perimalleolare mediale come un bruciore,una scarica elettrica, una pugnalata, un intor-pidimento che viene accentuato dalla stazioneeretta. Ci sono però anche pazienti che hannopiù dolore a letto e hanno bisogno di alzarsi ecamminare per alleviare il dolore. Circa un ter-zo dei pazienti riferisce un’irradiazione del do-lore alla faccia interna della gamba fino a me-tà polpaccio. Importante è identificare i movi-menti e le attività che di solito esacerbano ildolore e indagare se il paziente è affetto da ma-lattie reumatiche, malattie metaboliche comeil diabete o malattie della tiroide. Inoltre se faabuso di alcool, se assume farmaci o se è espo-sto ad agenti chimici che possano causare neu-ropatie e se ha mai sofferto di lombalgie e ra-dicolopatie [13].

Diagnosi

Con il paziente in stazione eretta la prima co-sa da osservare è l’eventuale deformità in va-ro-valgo del retropiede e la presenza o menodi griffe delle dita, espressione di un deficit de-gli interossei e dei lombricali causato dalla com-pressione del nervo a livello del tunnel tarsale.Dalla valutazione del movimento a livello del-la sottoastragalica e della mediotarsica si pos-sono valutare limitazioni articolari dovute aprecedenti traumi, a sinostosi e ad artrosi.L’intero decorso del nervo e delle sue brancheterminali è accuratamente palpato per mette-re in evidenza ispessimenti e gonfiore, che pos-sono essere dovuti a gangli, cisti sinoviali, li-pomi, tenosinoviti e frammenti ossei. La per-cussione lungo il nervo (segno di Tinel) evo-ca una irradiazione lungo l’area di distribu-zione del tibiale posteriore o dei suoi rami.Nonostante il paziente riferisca sensazione didisestesia e di addormentamento è difficile ri-scontrare precise aree di torpore sulla piantadel piede. Utili possono essere i test della sen-sibilità utilizzando i monofilamenti o i duepunti di discriminazione. Kinoshita [14] af-ferma che la manovra forzata di flessione dor-sale passiva della caviglia, di eversione del cal-cagno e di dorsiflessione delle dita induce dis-estesie dopo pochi secondi. Difficile è anchevalutare un indebolimento muscolare, se non

accuratamente confrontato con l’arto contro-laterale, a carico dell’abduttore dell’alluce odell’abduttore del 5° dito in caso di compres-sione rispettivamente del plantare mediale olaterale. L’esame radiografico deve sempre es-sere eseguito per escludere esiti di fratture, frat-ture da stress o osteofiti. Se c’è un sospetto diuna compressione da parte delle parti mollideve essere eseguita una ecografia, che secon-do alcuni Autori [15] è molto dirimente perla conferma diagnostica di gangli, sinostosi,varici; ma questi risultati si possono otteneresolo in mani molto esperte. La risonanza ma-gnetica rappresenta comunque una più accu-rata analisi delle parti molli. In uno studio di35 pazienti con sospetto clinico di sindromedel tunnel tarsale [16] nell’88% è stata con-fermata una causa di compressione, e dei 20pazienti che avevano un segno di Tinel positi-vo l’85% ha avuto un riscontro positivo allaRM. Nei 21 pazienti che sono stati sottopostia intervento chirurgico il rilievo della RM èstato confermato.Una valutazione elettrodiagnostica dovrebbeessere eseguita in tutti i casi per escludere al-tre cause di neuropatia o lesioni prossimali delnervo e per valutare il grado di compressionenervosa. In genere le valutazioni sono direttea considerare la misura dell’ampiezza, la duratadei potenziali motori evocati, la presenza dipotenziali di fibrillazione e la velocità di con-duzione sensitiva del nervo plantare mediale elaterale. La latenza terminale del plantare me-diale viene misurata a livello dell’abduttoredell’alluce e quella del plantare laterale a li-vello dell’abduttore del 5° dito. Una latenzasuperiore a 1 msec sarebbe indice di com-pressione. Secondo altri Autori [17] la valu-tazione della velocità di conduzione sensitivasembra avere la sensitività più alta (90%). Al-tri Autori, dopo una revisione di 317 articoliper valutare la validità dell’esame elettrodia-gnostico, concludono che la valutazione dellavelocità di conduzione sensitiva può essereutile per la diagnosi, ma che ulteriori studi so-no necessari per definire meglio il valore diquesto esame [18]. Questo porta a conferma-re che la diagnosi di compressione del tunneltarsale non possa essere fatta solo basandosisu questo esame, ma debba essere correlata al-l’anamnesi, alla valutazione clinica e agli altriesami strumentali.

57

Diagnosi differenziale

Molte sono le cause con cui è necessario fareuna diagnosi differenziale; possono essere divisein cause a distanza, cause intraneurali e causeextraneurali. Per questo motivo la diagnosi de-ve essere basata sulla storia del paziente e sul-la distribuzione del dolore al piede lungo lebranche del nervo, la positività del segno di Ti-nel e il supporto della valutazione della velo-cità di conduzione. Se questi tre riscontri nonci sono, bisogna considerare altre cause (Ta-bella 1) [19].

Trattamento

Trattamento conservativoIl trattamento conservativo è indicato nelle for-me irritative, che sono molto più frequenti nel-le donne rispetto agli uomini, in un rapporto di20 a 1 [20,21], e quando non siano presentievidenti lesioni occupanti spazio. Il trattamentopuò essere medico, ortopedico e riabilitativo.Per quanto riguarda la terapia medica vengo-no impiegati antinfiammatori non steroidei,antinevritici (vitamine del complesso B, gaba-pentin e pregabalin) e talora anche antidepres-

sivi. Nelle forme iniziali può essere utile unainiezione perinervosa di anestetico e cortisone.Il trattamento ortopedico consiste principal-mente nel correggere i vizi di allineamento delretropiede mediante plantari che stabilizzino ilretropiede in posizione neutra attraverso unaconchiglia rigida posteriore e un eventuale cu-neo supinatore o pronatore all’avampiede, a se-conda della deformità del retropiede in valgo oin varo. In caso di edema una calza elastica puòrisultare utile per controllare il gonfiore.Il trattamento riabilitativo consiste nell’ese-guire mobilizzazione attiva e passiva, massag-gio drenante, cyclette, idroterapia e magneto-terapia.

Trattamento chirurgicoSe il paziente viene riscontrato affetto da unachiara patologia compressiva, se la sintomato-logia è associata a deformità e quando un trat-tamento non chirurgico è stato eseguito senzasuccesso per un periodo di almeno sei mesi, èindicato il trattamento chirurgico. Prima diprocedere con l’intervento il paziente deve es-sere ben informato sulle possibilità di non ri-soluzione della sintomatologia, di possibili dis-estesie, di persistente dolorabilità, di pareste-sie, di gonfiore residuo, di complicanze nervo-se e vascolari, di ritardi di guarigione della fe-rita, di difficoltà nel calzare le scarpe e dell’in-sorgenza di una possibile causalgia.

Tecnica chirurgica

Prima dell’intervento devono essere accurata-mente palpati il nervo e le sue branche per in-dividuare la sede prevalente del dolore; ugual-mente deve essere eseguita una percussione perevidenziare la positività del segno di Tinel. Uti-le è impiegare durante l’intervento lenti d’in-grandimento per meglio visualizzare le sedi dicompressione del nervo e i piccoli rami ner-vosi e vascolari terminali.Il bisturi elettrico bipolare permette un’emostasipiù accurata e atraumatica.L’intervento può essere eseguito con o senzalaccio. Se non si utilizza il laccio, la posizione inlieve Trendelemburg permette di avere un cam-po più pulito, oltre a ulteriori vantaggi, comeuna migliore visualizzazione dei vasi e la valu-tazione di un eventuale eccesso di reticolo ve-noso, la valutazione dell’irrorazione del nervo

Tabella 1 Diagnosi differenziale della sin-drome del tunnel tarsale

CAUSE A DISTANZA● Neuroma interdigitale● Lesione del disco intervertebrale● Fascite plantare● Fibromatosi plantare

CAUSE INTRANEURALI● Neurite periferica● Vasculopatia periferica● Neuropatia diabetica● Lebbra● Neurilennoma● Neuroma

CAUSE EXTRANEURALI● Gangli● Frattura● Trauma● Piede valgo● Artrite reumatoide● Vene varicose● Tenosinovite● Compressione da parte dei legamenti● Compressione da parte dell’abduttore

dell’alluce● Lipoma● Muscoli accessori

58

attraverso il riempimento dei vasa nervorume la possibilità di praticare un’emostasi pro-gressiva e più accurata.Il paziente è posto in decubito supino e l’artoviene mantenuto in extra-rotazione con il bor-do esterno del piede appoggiato sul piano delletto. L’incisione viene praticata in sede retro-malleolare partendo circa 8 cm prossimalmentedall’apice del malleolo interno e 2 cm poste-riormente dal bordo della tibia. A livello del-l’apice del malleolo interno, l’incisione curvaanteriormente decorrendo in basso al di sopradel muscolo abduttore ed estendendosi distal-mente fino all’altezza del tubercolo dello sca-foide. Dopo aver inciso il sottocute, viene mes-so in evidenza il retinacolo dei flessori che vie-ne sezionato partendo dall’alto, con l’aiuto diuna sonda scanalata inserita al di sotto del le-gamento a protezione del nervo.Il nervo viene seguito e liberato lungo il suodecorso fino alle sue branche terminali: il ner-vo plantare mediale fino al tunnel fibroso pre-sente nel muscolo abduttore dell’alluce, il ner-vo plantare laterale, che viene ben identificatoa livello del bordo superiore del muscolo ab-duttore, viene divaricato in basso dopo aver in-ciso la fascia superficiale e si mette in eviden-za la fascia profonda e viene liberato l’orifiziofibroso attraverso cui passa il nervo. Impor-tante è liberare anche il primo ramo del plan-tare laterale per l’abduttore del 5° dito, che per-fora la fascia profonda del muscolo abduttorein un canale separato rispetto al nervo planta-re laterale per portarsi nella parte inferiore delcalcagno vicino all’inserzione della fascia plan-tare. I nervi calcaneari saranno anch’essi se-guiti lungo il loro decorso e liberati da even-tuali tralci fibrosi presenti. A liberazione ulti-mata i nervi devono assumere un colorito ro-sa e se permangono zone di costrizione solo inquesti casi deve essere aperto il perinervio, al-trimenti è bene evitarlo per non ledere i vasanervorum.Controllato il sanguinamento e completata l’e-mostasi si procede alla sutura del sottocute edella cute a punti staccati senza naturalmentesuturare il retinacolo. Viene poi applicato unbendaggio compressivo per 2 settimane conpossibilità di eseguire piccoli spostamenti conl’uso di antibrachiali senza carico sull’arto ope-

rato. Viene consigliata una cauta mobilizza-zione attiva e passiva per limitare le aderenze.Dopo 2 settimane viene eseguita la desutura eviene concesso il carico e sono consentiti eser-cizi più completi, ma non aggressivi, massaggiodrenante, cyclette leggera, e dopo un’altra set-timana viene concessa la possibilità di esegui-re esercizi in acqua.I risultati di solito sono buoni in un’alta per-centuale di casi, di fronte a cause in cui era pre-sente una chiara compressione e quando il ner-vo non presentava particolari segni di deficit.Nei casi in cui non viene riconosciuta una pre-cisa causa di compressione, circa il 75% dei pa-zienti ha un miglioramento della sintomato-logia, mentre l’altro 25% non presenta parti-colari vantaggi. Da tenere presente che alcunipazienti, dopo un periodo di benessere di cir-ca 6-12 mesi, possono presentare una recidivadei sintomi [22].

Cause di insuccesso di trattamentochirurgico

Il trattamento degli insuccessi di liberazionedel tunnel tarsale è un problema complesso e dinon facile risoluzione. Molte possono essere lecause dell’insuccesso: una diagnosi non cor-retta (altra causa di neuropatia), una incom-pleta liberazione, un traumatismo chirurgico.Il danno nervoso può essere interno al nervoo da compressione esterna. In caso di dannointranervoso esteso o di compressione esternacon grave deficit, la liberazione può non dare ri-sultati. Abbiamo accennato che il nervo nonera danneggiato prima dall’intervento, ma puòrisultare danneggiato dopo l’intervento, que-sto può avvenire per una fibrosi eccessiva, perl’organizzazione di un ematoma, per un ritar-do di cicatrizzazione della ferita o per compli-canze infettive. Questa eventualità di com-pressione secondaria viene definita “neuralgiaadesiva”; in questi casi il dolore aumenta con ilmovimento, è presente dolore alla palpazionee ispessimento dei tessuti. Nel caso di una com-pressione interna si possono avere 2 tipi di do-lore: un dolore spontaneo senza azione mec-canica per un danno elettrochimico del nervoo un dolore da compressione meccanica de-terminata più spesso dalla calzatura.

59

Bibliografia1. Pollock LJ, Davis L (1932) Peripheral nerve injuries. Am J Surg 18:3612. Kopell HP, Thompson WA (1960) Peripheral entrapment neuropathies of the

lower extremity. N Engl J Med 262:56-603. Keck C (1962) The tarsal-tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 44:180-

1824. Lam SJ (1962) A tarsal-tunnel syndrome. Lancet 2:1354-13555. Davis T, Schon LC (1995) Branches of the tibial nerve: anatomic variations.

Foot Ankle Int 16:21-296. Havel PE, Ebraheim NA, Clark SE et al (1988) Tibial nerve branching in the

tarsal tunnel. Foot Ankle 9:117-1197. Lumsden DB, Schon LC, Easley ME et al (2003) Topography of the distal

tibial nerve and its branches. Foot Ankle Int 24:696-7008. Budak F, Bamaç B, Ozbek A et al (2001) Nerve conduction studies of lower ex-

tremities in pes planus subjects. Electromyogr Clin Neurophysiol 41:443-4469. Daniels TR, Lau JT, Hearn TC (1998) The effects of foot position and load

on tibial nerve tension. Foot Ankle Int 19:73-7810. Labib SA, Gould JS, Rodriguez-del-Rio FA, Lyman S (2002) Heel pain triad

(HPT): the combination of plantar fasciitis, posterior tibial tendon dysfunc-tion and tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int 23:212-220

11. Trepman E, Kadel NJ, Chisholm K, Razzano L (1999) Effect of foot andankle position on tarsal tunnel compartment pressure. Foot Ankle Int20:721-726

12. Bracilovic A, Nihal A, Houston VL et al (2006) Effect of foot and ankle po-sition on tarsal tunnel compartment volume. Foot Ankle Int 27:431-437

13. Mann RA (Ed.) (1986) Surgery of the foot, 5th edn. CV Mosby, St. Louis:20314.Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J et al (2001) The dorsiflexion-ever-

sion test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am83:1835-1839

15. Nagaoka M, Matsuzaki H (2005) Ultrasonography in tarsal tunnel syndro-me. J Ultrasound Med 24:1035-1040

16. Frey C, Kerr R (1993) Magnetic resonance imaging and the evaluation oftarsal tunnel syndrome. Foot Ankle 14:159-164

17. Kaplan PE, Kernahan WT Jr (1981) Tarsal tunnel syndrome: an electrodia-gnostic and surgical correlation. J Bone Joint Surg Am 63:96- 99

18. Patel AT, Gaines K, Malamut R et al; American Association of Neuromu-scular and Electrodiagnostic Medicine (2005) Usefulness of electrodiagno-stic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: anevidence-based review. Muscle Nerve 32:236-240

19. Cimino WR (1990) Tarsal tunnel syndrome: review of the literature. Foot An-kle 11:47-52

20. Marchetti N (1978) Compressione dei nervi plantari alla doccia retromal-leolare. In: Marchetti N, Bachechi P, Barbieri E, Guido G (Eds.) Sindromi ner-vose canalicolari degli arti ad eziologia non traumatica. Liviana Editrice,Padova, p 157.

21. Antoniadis G, Scheglmann K (2008) Posterior tarsal tunnel syndrome: dia-gnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 105:776-781

22. Pfeiffer WH, Cracchiolo A 3rd (1994) Clinical results after tarsal tunnel de-compression. J Bone Joint Surg Am 76:1222-1230