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SINCOPEGiunta Juan Esteban
INTRODUCION
Es un motivo frecuente de consulta, 3% de las visitas a emergencias.
A mayor edad, mayor incidencia sobre todo en > de 70 años.
El sincope neuromediado es la variedad mas frecuente.
DEFINICION
Es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia, asociada con pérdida del tono postural, seguida de recuperación espontánea, completa y que suele ser rápida.
Aunque puede ser alarmante para los testigos, familiares y médicos, es más a menudo benigno y autolimitado.
Existen diferentes etiologías con un desencadenante común, la hipoperfusión cerebral seguida de pérdida de conciencia.
CLASIFICACION
NEUROMEDIADO
VASOVAGAL
SITUACIONAL
HIPERSENCIBILIDAD DE SENO CAROTIDEO
HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA
DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
DEPLECIÓN DE VOLUMEN
FÁRMACOS
AOLCOHOLISMO
CARDIOGENICO
ARRITMIAS
ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL
CEREBROVASCULAR
ACV
AIT
INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA VERTEBROBASILAR
PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD
ATAQUES DE PANICO
METABOLICAS
HIPOGLUCEMIA
HIPOXIA
ORIGEN DESCONOCIDO
SINCOPES DIAGNOSTICADOS
neuromediado cardiaco Psiquiatrico/neurologico Inexplicable
58%23%
18%
GUIAS DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE 2009La evaluación de un paciente con pérdida transitoria de la conciencia debe incluir anamnesis, examen físico y ECG.
La evaluación inicial debe responder a tres preguntas claves:
¿Es un episodio sincopal o de otro tipo de evento?
¿Se ha determinado la etiología?
¿Es de alto riesgo cardiovascular o muerte?
Para determinar si el episodio fue un síncope o no:
¿Hubo pérdida de conciencia?
¿Fue de inicio súbito, transitoria y corta duración?
¿Perdió tono postural?
¿Recupera espontáneamente, completa y sin secuelas?
Si la respuesta a todas las preguntas anteriores es sí, el episodio es probable que sea el síncope.
¿Hay riesgo de vida?
Si es no, excluir otras formas de pérdida de conciencia.
ANAMNESIS
Hay que diferenciar síncope de las caídas accidentales.
Los pacientes ancianos sufren frecuentes caídas inexplicadas, muchas de ellas causantes de fracturas que pueden marcar el inicio del deterioro clínico del paciente, con una pérdida importante de independencia y de calidad de vida.
La familia suele negar que haya habido pérdida de conciencia.
Importante descartar síncope.
ANAMNESIS- ANTECEDENTES
Condiciones médicas pre-existentes Enfermedades psiquiátricas pueden tener síncope secundaria a la
hiperventilación, ataques de pánico, o medicamentos.
Diabetes mellitus puede ser consecuencia de la hipotensión ortostática secundaria a neuropatía autonómica.
Medicamentos antihipertensivos.
Antecedentes familiares de importancia incluyen historia de muerte súbita, cardiomiopatía.
ANAMNESIS DEL EPISODIO
INICIO
CARDÍACO NEUROMEDIADO
Aparición súbita, sin pródromos. Pródromos. Sudoración fría, visión borrosa, náuseas, palpitaciones, angustia.
POSICIÓN
NEUROMEDIADO CARDÍACO HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
Ocurre cuando el paciente está de pie.
El paciente se encuentra en posición supina nos sugiere una arritmia.
Al cambiar de una posición supina a una postura erguida.
ANAMNESIS DEL EPISODIOFACTORES DESENCADENANTES
SITUACIONAL HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO
ESFUERZO
Ocurre durante o inmediatamente después de estímulos provocadores tales como tos, la deglución, lugares hacinados y calurosos, reposo prolongado, estado post-prandial, el miedo, el dolor intenso, orinar o defecar.
Se produce al movilizar el cuello, esto estimula el seno carotideo desencadenando un tipo de síncope reflejo.
Son potencialmente mortales. Entre las causas se encuentran taquicardia ventricular y la obstrucción al flujo de salida, que resulten de la estenosis aórtica o cardiomiopatía hipertrófica.
ANAMNESIS DEL EPISODIO
Numero de eventos
Generalmente benigno cuando es un único episodio o varios episodios a lo largo de años.
Graves cuando se presentan varios eventos a corto plazo.
EXAMEN FISICO
Vitales con ortostatismo.
Hipotensión transitoria o bradicardia se producen durante la mayoría de los eventos sincopales.
Generalmente se encuentran normales al momento de la evaluación en guardia. La persistencia de los signos vitales anormales son preocupantes y deben ser investigados.
Evaluación general:El médico de emergencia debe realizar de cabeza a pies en busca de evidencia de trauma.
Las lesiones más comunes asociados incluyen laceraciones faciales, cuero cabelludo, fracturas faciales, fracturas de cadera, fracturas de muñeca y hematoma subdural.
EXAMEN FISICOCardíaco
La auscultación ritmo irregular,
soplos (ojo con estenosis aortica),buscar irradiaciones.
R3 o r4, en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Pulmonar
Auscultación: crepitantes, sibilancias.
Baja saturación de oxígeno o taquipnea pueden ser un signo de insuficiencia cardiaca o embolia pulmonar.
Neurológico
Los pacientes con síncope retornan a la función neurológica basal. Se debe identificar cualquier anormalidad focal sutil sugestiva de accidente cerebrovascular.
EXAMEN FISICO
Cuello
Soplo carotideo.
Evaluar presión venosa yugular elevada.
Palpitaciones en el cuello: Un latido irregular sensación en el cuello es causado por disociación auriculoventricular (se produce por contracción ventricular con tricúspide y mitral cerradas).
Tacto rectal
Buscar melena, la hemorragia digestiva puede manifestarse inicialmente con síncope.
Cavidad Oral
Laceraciones en la cara lateral de la lengua son sugestivos de convulsiones.
Pulsos
Las discrepancias entre extremidades superiores o presión arterial siempre son representativas de la disección aórtica o robo de la subclavia.
Masa abdominal pulsátil.
CONVULSIONES SINCOPE
PREVIO AL EPISODIO Aura Pródromos
LESIONES POR CAÍDAS Frecuentes Menos frecuentes
MOVIMIENTOS Tónico-clónicos o tónicos por lo general, Siempre desde el INICIO.
Poco frecuente. Se podrían dar pequeños movimientos musculares de menor amplitud. Se da TARDIAMENTE por hipoperfución cerebral.
PÉRDIDA DE CONCIENCIA
Postictal, por lo general > de 4-5 minutos. Recupera lentamente, al principio desorientado.
Corta, < de 5 minutos, recuperación espontanea y completa.
INCONTINENCIA Frecuente. Fecal y urinario.
Poco frecuente, cuando sucede es SOLO URINARIO.
LESIONES CAVIDAD ORAL
Frecuentemente se observan lesiones en cara lateral de lengua.
Poco frecuentes.
HIPOTENSION ORTOSTATICA
Se trata de una situación clínica cada vez mas prevalente, ya que en la mayoría de las ocasiones sucede en sujetos de edad avanzada, que suelen tener comorbilidades que afectan al sistema nervioso autónomo y estar polimedicados con fármacos hipotensores y diuréticos, y además en muchas ocasiones tienen disminución de la sensación de sed, lo que puede agravar la hipovolemia.
¿CUALES ESTUDIAR?
A los pacientes con sospecha de síncope cardiogénico (alto riesgo).
Para los pacientes considerados de bajo riesgo, estas exploraciones solo se indicaran en caso de síncopes muy recurrentes y clínicamente graves o cuando haya riesgo elevado de traumatismo por motivos profesionales o actividades de ocio.
¿COMO ESTUDIARLOS?
ECG siempre.
Monitoreo ECG ( de corto o largo plazo).
Síncope ortostático (al pie de la cama o en cama basculante).
Ecocardiograma.
Otras pruebas menos específicos: laboratorio completo, TAC de cerebro, Masaje del seno Carotideo en pacientes > 40 años.
ESTRATIFICACION DE RIESGO
La principal responsabilidad del médico en emergencia es evaluar si hay una causa de síncope que amenaza la vida.
Las causas más importantes a considerar son: síncope cardíaco, hemorragias digestivas con descompensación hemodinámica, embolia pulmonar, y hemorragia subaracnoidea.
Otras condiciones, tales como convulsiones, derrame cerebral, y lesiones en la cabeza, no cumplen con la definición técnica de síncope, pero debe tenerse en cuenta durante la evaluación inicial.
ESTRATIFICACION DE RIESGO
HOSPITALIZACION y EVALUACION INMEDIATA
Cardiopatía isquémica o dilatada con FE< 35%.
Antecedentes de necrosis miocárdica.
Presencia de insuficiencia cardiaca.
Episodios de TVNS.
Bloqueo bifascicular (BRI o BRD más HBAI o HBPI) o QRS > 120ms.
Síndrome de preexitación.
QT largo o corto.
Historia familiar de muerte súbita. ECG con patrón de Brugada.
DIAGNOSTICO DE SINCOPE CARDIOGENICO POR ECG
Bradicardia sinusal persistente <40 latidos / minuto.
Pausas sinusales > 3 segundos.
Bloqueo AV Mobitz II o III.
Bloqueo de rama izquierda y derecha alternante.
La taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxística rápida
Mal funcionamiento de Marcapasos o CDI.
HOLTER
Holter de 24 a 48 horas es limitado debido a la naturaleza intermitente del síncope. El rédito es bajo, solo establece diagnóstico en 1 a 3%.
Se recomienda:
En pacientes que tienen clínica o ECG que sugiere síncope secundario a arritmia o que presentan síncope o presíncope muy frecuentes.
HOLTER IMPLANTABLE (ILR)
Es un monitoreo subcutáneo, tiene una autonomía de 18 a 24 meses.
Se activa manualmente con la aplicación del imán, algunos automáticamente.Grabación retrospectiva que permite la captura del ritmo durante el episodio sincopal.
Recomendado:
Para evaluación en fase temprana, en pacientes con síncope recurrente de origen incierto y en ausencia de criterios de alto riesgo.
Pacientes con características de alto riesgo en los que una evaluación integral no demostró una causa de síncope.
MONITOREO ECG DIAGNÓSTICO
Pausa sinusal > 3 segundos, bloqueos AV II Mobitz II o III, taquicardia supraventriculares rápidas o TV.
Si hay correlación entre síncope y una arritmia.
Excluye una causa arrítmica cuando no hay correlación entre síncope y arritmia.
DIAGNOSTICO DE HIPOTENSION ORTOSTATICA
Activo de pie o en cama basculante.
Disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg dentro de los tres minutos de pie.
Disminución diastólica ≥10 mmHg dentro de los tres minutos de pie.
Aumento de la FC > de 30 latidos/minutos.
ECOCARDIOGRAMA Síncope con sospecha de enfermedad cardíaca estructural.
Puede diagnosticar cardiopatía estructural subyacente, como la disfunción del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica significativa.
También puede sugerir embolia pulmonar si hay hipertensión pulmonar o aumento de diámetro de VD.
Indicación de CDI:
Los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤30 % y la historia previa de infarto de miocardio (con o sin antecedentes de síncope) son candidatos.
PRUEBAS DE ESFUERZO
Generalmente tiene un bajo rendimiento diagnóstico, menos de 1%.
Estan recomendadas en pacientes con síncope durante o poco después del esfuerzo.
Ecocardiografía se recomienda antes de la prueba de esfuerzo.
Es de diagnóstico si:
El síncope se reproduce durante o inmediatamente después del ejercicio y el ECG muestra anormalidades o hipotensión severa.
Bloqueo Av de segundo grado Mobitz II o bloqueo AV de III grado desarrollado durante el ejercicio, incluso sin síncope.
El síncope durante el ejercicio se presenta en pacientes con o sin enfermedad cardíaca.
TRATAMIENTO SINCOPE REFLEJO
Un estudio multicéntrico aleatorizado prospectivo encontró que a los pacientes con diagnostico de síncope vasovagal a los cuales se los instruyo en el uso de maniobras físicas de contrapresión, disminuyeron la incidencia de episodios recurrentes de un 30 a 50% en comparación con terapia convencional.
.
Ejercicios de contrapresión: Cruce de piernas combinado con tensado de los músculos de las piernas,
abdomen y glúteos.
Tensar los brazos agarrando una mano con la otra y hacer fuerza.
Apretando un objeto agarrado en la mano dominante.
TRATAMIENTO SINCOPE CARDIACO
Las causas cardiogénicas, pese a ser las mas graves, habitualmente
son las mas fáciles de tratar.
Cardiopatía obstructiva, como la estenosis aortica o un mixoma, corrección quirúrgica.
Síncope secundario a arritmias, tratarlas (marcapasos en los pacientes con
bradiarritmias, ablación o fármacos antiarrítmicos en los casos de taquiarritmias
supraventriculares así como algunas ventriculares).
Hay que recordar que CDI es prevención de muerte súbita, no es per se un
tratamiento de episodios sincopales.
SINCOPE POR MEDICAMENTOS
Los efectos de los medicamentos representan el 5 al 15% de los eventos sincopales.
Los que generalmente están involucrados:
Bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes, alfa bloqueantes, nitratos, antiarrítmicos, diuréticos, y los medicamentos que afectan el intervalo QT (por ejemplo antipsicóticos y antieméticos).
TRATAMIENTO DE HIPOTENSION ORTOSTATICA
Hay que identificar la causa subyacente:
Si se asocia con evidencia de depleción de volumen se debe expandir con solución salina y evitar los factores desencadenantes (Ej diuréticos).
En ausencia de depleción de volumen es más a menudo debido a una neuropatía autonómica o la administración de fármacos antidepresivos.
Por eso se debe reducir el tratamiento antihipertensivo, reintroducir medidas de hidratación y, en muchas ocasiones, implementar medidas de compresión de las extremidades inferiores (mediante medias compresivas).
PRONOSTICO
Está directamente relacionado con la etiología del síncope y las comorbilidades subyacentes.
Si es de causa cardiovascular la posibilidad de muerte súbita es más alta.
La mortalidad es del 50%, con un 30% dentro del primer año.
Causa no cardiaca se han descripto de 6 a 12% el primer año.
RESUMENVASOVAGAL
Desencadenantes emocionales y pródromos típicos, ausencia de cardiopatía, ECG normal. Sin antecedentes familiares de muerte súbita.
SITUACIONAL
Se asocia de forma clara a tos, micción, episodios de dolor abdominal, ausencia de cardiopatía, ECG normal. Sin antecedentes familiares de muerte súbita.
HIPOTENSION ORTOSTATICA
Se presenta espontáneamente en relación con los cambios de postura y se documenta hipotensión ortostatica sintomática.
BRADICARDIA O DISFUNCION SINUSAL
Bradicardia sinusal persistente <40 lpm durante las horas diurnas o en presencia de episodios de bloqueo sinoauricular o pausas >3s
BLOQUEO AV
Bloqueo AV III o II Mobitz II. Cuando se documenta bloqueo de rama izquierda y derecha alternante.
TAQUICARDIA
TV sostenida o TSV rápida.TV no sostenida en pacientes con síndrome QT largo.ECG con patrón de Brugada en ausencia de otro diagnóstico etiológico.
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
Estenosis aórtica grave, mixoma auricular, TEP, disección aórtica.