Barneanestesi….

Magna Hansen

Overlege

Barneanestesiolog

OPIN-klinikken UNN Tromsø

Risiko = sannsynlighet x konsekvens

• Risiko er et mål som kombinerer sannsynligheten og virkningen av en hendelse. Begrepet brukes oftest om negative eller farlige hendelser.

• Anestesifaget; risikoanalyse av sannsynlighet for perioperativ død og sykelighet relatert til anestesi

• Risikoreduserende tiltak

Mortalitet ved barneanestesi

Anestesirelatert død

per 10 000 anestesier

Referanse

Barn i

industrialiserte

land

1948 – 1952 6,4 Somri Pediatr surg Int 2012

1961 – 2000 0,2 – 2,9 Gonzalez et al. Clinics 2012

2000 – 2010 0,1 – 4 Somri Pediatr surg Int 2012

2001 - 2011 0,0 – 0,69 Gonzalez et al. Clinics 2012

Barn i

utviklingsland

2,4 – 3,3 Gonzalez et al. Clinics 2012

Voksne 1,1 – 1,6 Somri Pediatr surg Int 2012

APRICOT

• Prospektiv observasjons multivariatkohortestudie hos barn fra fødsel til 15 år

• Inklusjon i løpet av to uker

• 261 Europeiske sentra

• 30 874 barn inkludert

• Alvorlige perioperative hendelser hos 5,2% (larynxspasme, bronkospasme, aspirasjon, doseringsfeil, anafylaksi, hemodynamisk instabilitet, nevrologisk skade, hjertestans, stridor)

• 10 hjertestans. Ingen døde perioperativt

Farligere å bli bedøvet den gang da og der…

Økt risiko ved…

• Alder < 1 år og særlig alder < 1 måned

• ASA ≥ 3

• Generell anestesi

• Hjertekirurgi

• Øyeblikkelig hjelps kirurgi

Utfordringer

ved

barneanestesi

Nevrotoksisitet

Uvant utstyr

Sinte barnRedde foreldre

Uvante doseringer

KomorbiditetTeknisk

vanskelig med rør og

slanger

Risikoreduserende tiltak

• Erfaring og trening

• Forberedelse

• Standardisering

• Sentralisering

• Pasientfaktorer• Premedikasjon • Fasting• Utsette anestesi ved aktiv LVI og elektiv prosedyre

• Teknikker• cRSII

• Føre var prinsipp mhp nevrotoksisitet

Erfaring og komplikasjonsrate

• 2310 barn under et år, supervisert av barneanestesiolog – ingen hjertestans

• 2033 barn under et år, supervisert av ikke-barneanestesiolog – 4 hjertestans

• 19,9 : 10 000 p = 0,048

ProperPlanningPreventsPoorPerformance

• Slå opp, regn ut

• Finn fram aldersadekvat utstyr

• Snakk sammen

• Gjør det før ungen er på stua

Vekt(Alder +4)x2TubestørrelseUcuffet: (alder/4)+4Cuffet: (alder/4)+3TubedybdeLeppe ETT størrelsex3

Standardisering

6.2 Anestesi til barn

• Ved anestesi til barn skal det utvises høy aktsomhet med hensyn til anestesipersonellets kompetanse og erfaring.

• Om aldersvariabel fysiologi og utstyr

• Anestesi til alvorlig syke barn bør utføres av anestesiolog med jevnlig praksis i barneanestesi

• Anestesi til barn < 3 år

• Anestesi til nyfødte og alvorlig syke spedbarn

• Anestesi til barn < 1 år

Sentralisering

Pasientfaktorer som gjør anestesien tryggere og enklere

Sederende premedikasjon

• Sederende premedikasjon fordi:

• Noen barn ikke klarer å samarbeide

• Om venepunksjon

• Om maskeinduksjon

• Noen barn ikke tåler stress og økt O2-forbruk

• De kan får dårligere opplevelser ved senere anestesier uten premed.

• Man reduserer risikoen for oppvåkningsdelir

• Et ikke samarbeidende barn stresser teamet

• Det gir økt foreldretilfredshet

Fasting

Aspirasjon

• Forekomst hos barn 1-10:10000

• Øyeblikkelig hjelp 1:373

• Elektivt 1:4544

• De fleste barna som aspirertehadde ileus

Narkose til forkjølte barn

• Gir økt risiko for perioperative luftveiskompliksjoner pga økt sekresjon og bronkial hyperreaktivitet

• Ved symptomer som feber, grønt snørr, våt hoste og piping bør elektiv kirurgi utsettes i minimum to uker. Ved milde eller moderate forkjølelsessymptomer kan kirurgi gjennomføres

Anesthesia in children with a cold.Becke, Karin

Current Opinion in Anaesthesiology. 25(3):333-339, June 2012.DOI: 10.1097/ACO.0b013e3283534e80

RSI hos barn

• Intubasjon uten forutgående ventilasjon i den hensikt å beskytte mot aspirasjon hos ikke-fastende pasient

• Rapid sequence intubation/flash intubation/crash intubation/crushintubation…

• Beskytter mot aspirasjon på bekostning av potensiell hemodynamiskinstabilitet og hypoksi

Complications during rapid sequence induction ofgeneral anesthesia in children: a benchmark study

• One thousand seventy children underwent RSI from 2001 to 2006.

• Twenty (1.9%) developed moderate hypoxemia (SpO2 80–89%), 18 (1.7%) demonstrated severe hypoxemia (SpO2 < 80%)

• 5 (0.5%) developed bradycardia (heart rate <60), and 8 (0.8%) developed hypotension (systolic blood pressure <70 mmHg).

• One patient had emesis of gastric contents but no evidence of pulmonary aspiration or hypoxemia.

• Eighteen (1.7%) children were noted to be difficult to intubate and required more than one intubation attempt. All were eventually intubated without significant complications.

• Patients between 10 and 19 kg had a higher incidence of severe hypoxemia when compared with older children (P < 0.001).

Controlled rapid sequence induction and intubation cRSII

Controlled rapid sequence induction and intubation –an analysis of 1001 children

• Children aged from birth to adolescence

• A total of 1001 patients with cRSII were analyzed

• Moderate hypoxaemia (SpO2 80-89%) during cRSII

occurred in 0.5% (1,9% in the previous)

• Severe hypoxaemia (SpO2 <80%) in 0.3% of patients (1,7 % in the previous)

• None of these patients developed bradycardia or hypotension

• Unexpected difficult intubation was noted in 3 patients (0.3% vs. 1,7)

• 76 patients had naso-gastric tube at induction because of intestinalobstruction

• No pulmonary aspiration could be detected

Fordeler ved forsiktig maskeventilasjon

• Overtrykksventilasjon inntil 10 – 12 cmH2O tillater oksygenering/ventilasjon

• Overtrykksventilasjon holder små luftveier åpne

• Optimaliserer forhold for trygg intubasjon

• Tar vekk tidsfaktoren - de magiske 60 sek

• Behøver ikke muskelblokker/suksametonium

Nevrotoksisitet• På begynnelsen av 2000-tallet kom studier som indikerte at

anestesimidler ikke var direkte gunstige for nevrokognitive prestasjoner

• Inhalasjonsanestetika og i.v.-anestetika studert

• Induserer apoptose i hjernen hos pattedyr (rotte, gris, primater)

• Redusert hukommelse og evne til innlæring hos rotte og primater

• En del humane observasjonsstudier som viser dårligere nevrokognitivtutkomme hos barn eksponert for anestesi MEN

• Ikke tatt høyde for grunntilstand/komorbiditet, type kirurgi.

• Flere studier er av eldre dato, fra enkeltsentra og med få deltakere

Humanstudier - prospektive

Studie Design Primært

utkomme

Resultat Referanse

GAS study Multi-site

RCT

Nyfødte

randomisert til GA

eller spinal for

lyskebrokkirurgi

IQ-score ved 2

og 5 årsalder

Ingen forskjell i IQ Sun et.al

JAMA

2016

PANDA study Kohortestudie Søsken eksponert

for GA før 3-

årsalder

sammenliknet med

ikke-eksponert

søsken

Bredt

nevrokognitivt

testbatteri

Ingen forskjell i

hukommelse,

læring,

oppmerksomhet,

visospatielle evner,

adferd eller

språkfunksjon

Davidson et.al

Lancet

2016

(foreløpige) konklusjoner

• Anestetika er ikke helsejus for nevroner (under utvikling)

• Å ikke gi anestesi kan ha en større negativ effekt• Enn å utsette kirurgi

• Enn å gi suboptimal analgesi

• Det er ikke sikkert evidens for at kortvarig anestesi hos ellers friske barn har negativ langtidseffekt på nevrokognitive prestasjoner

No fear

Normovolemia

Normotension

Normal heart rate

Normoxaemia

Normocapnia

Normonatremia

Normoglycemia

No Postoperative Discomfort: No Pain – No PONV – No Emergence

Delirium

10-N – Matrix for Safe Conduct of Anesthesia

Härligt härligt men farligt farligt