Fasilitas (Facility) No. rjin (Fermit Numher) 06l ltrp3 ,p ct /g.o t *n KeriaPanas (HotWork) El'(eriaDtnoin(ColdWor[ E Galian (Excavation) E Ruangterbatas (Gonfrnedspace) E Radioaktif (Radrbactlve) n Penyelaman(Drving)

1- Diskriosi/Lokasi Pekeriaan (Description/location oI iob) 8. Masa Berlaku ljin (Vatidity of Permit)Dtan ffrom) Pukul (hour) :A(3av\ttBre lto) Pukullhours] :lf .OOv.diVranooat (Date): OT F<bmnrt JatSsrd 13 kbfiJArl 2AAr,t 't{.al-<. lzo r\?- \lrtl (hlLrztk?a

Jumlah Pekerja (Numberof nenl . (P Ofgne{Peminta ijin (Pem,it applicant) : _Pemegang ijin (Permit Holde| :

nn

nn

Elektik (Electrical)

Hidrolik (Hydraulic)

Mekanik (Mechanical)

Pneurnatik (Pneum atic)

Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah

Diisolasi oleh (lsolated by) :

2.lsolasi (lsolation)

Pengawas Utilities & MekanikWaktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) :

3. Bahaya (Hazards)

n Tekanan gas/ caian (Liquid/gaspressure,)

! Ledakan (Exptosion dueto combustibles)

E Kebakaran (FlreJ

n Listrit< (Electricrty)

#cratatanbergerak (Moving Machinery)

ffiahay a )atuhi o a n gi e r ot t itt i n 91

E Kqkurangan Oksigen (Oxygen dificiency)

Wahay a lerjepil ( P i n ch p o i nt s)

E Keracunan Iloxins)

EfensangLaia n (Liii ng o ps)

E Perancah {scaffolding) i

E Pekeqaan pihak ketiga (elaskan dibawah)

(3rd party operation (explain below))

Ktur* MeathelE Keoisingan (Norse,1

E Korosif (Conoslrzesl

I Radlasi (Radiation)

Z lnert purging ffirng *rrrn(Supervlsronj

WStand-by-man El'fembatas (Bariers)'n Safeiyharness l) Grounding

n Alatbantu pernafasan lndividu (SCBA)

E Pengukuran Gas (Gas Monitoring)

n Pembitasan dengan air (Water flushing)

Persvaratan ( Precautiond :

E4i S.t ty unalysis-JSA ' n Pasokan udara (Ailine/cascade)

n Rencana HSE (HSEP/anJ E Ventilasi (Ventilation)

E Pemadam ap't (FieExtinguishers) W{po Ppt)EPKelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)

Persyaratan lainnya (Other precautions) :

4. Tes /Gas Testinii n Oksiqen E HZS lf Flammabte gas (Methane - CH4) E Pengawasa n (Supervision)

Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Tanda tangan Pengukuran saat kerja berlangsung Tanda tangan

Oksioen Min. 19,5 %

Hlb Max.10 ppm

Flammable qas fflethane - CH4) LEL5%CO 20 oom

Tanda tangan dilakukan oleh Petugas uji gas (signed by Gas Tester)

5. Peminta ljin (PermitApplicant)Detail ijin telah didiskusikan deryan Pemegang ijin dan pihak terkait(The details of the permtt havglfiq,etdiscussed wifh the Permit Holder and

those involved) g,lAhoui h ,

Peminta iiin Pernit applicant)

6. Pimpinan Peminta Ijin - jika diperlukan(Authorization of Permit Applicant - if required)

Nama & Tanda tanoan (Name & sionature)

7. Penerbitan & Persetuj uan (l ssue'& Acceptance)Qarra lolah momorikqa lnkrci koria den fclah mcmpnrrhi nprsvarrtnn

10, Pengalihan Pekerja.an (Job Hand )ver)Pemegang ijin berubah sejak, pukul ,.........., tanggal .........,....(Permit Holder changed at hours date)

Pemegang ijin baru dan pekerjaannya telah diarahkan dengan ,baik dan

menyeluruh mengenai bahaya dan pencegahannya(The in-coming Permrt Holder and his workmen have been satisfactoily briefedon al the hazards and precations)Pemegang SIKA Lama ()utgoing Permit Holder) :

Pemegang SIM Baru (lnconing Permit Holdef :

diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait(l have checked the worksite and theiequied precautions have beentaken and discussed

9, Pelepasan lsolasi n tistrilletectrica4 E Mekanik (Mekanical)

(De-tsolations) n HiUrolitr (Hydiaulic) E Pneumatik (Pn eumatic)

lsolasi yang terdapat pada ijin telah diambil

(The lsolations applicable to the Permit have taken been removed)

lsolator (/so/ator) :

Tanggal (Date) :

Pukul (Hour$ :

Pengawas Utilifies & mekanik .

11. Penghentian ljin Sementara (Suspension of Permit) .

Saya meyatakan bahrroa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini untuk sementara

ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerla/peralatan telah ditinggalkan

daam keadaan aman.

Alasan penundaan (Reason of suspension)

(All involved have wikdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state)

Penghenti Pekerjaan (Authorized Person)

12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion)

Pekerjaan tersebut diatbs telah selesai. Tempat kerja telah ditinggalkan dalam

keadaan aman, bersih dan rapi

(The above work has been completed. The worksite has been /et1 safe,

clean, and tidy)

Pemegang tlin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit Applicant)

1 3. Penutupan ljin (Permit Closure)

Pekerlaan telah diinspeksi & telah selesai, isolasi telah dilepas dan area kerja aman

(The work has been inspected and is complete. The isolations have been removed

and area rs safe)

Pemberi ilin'(auth orized Person)

% Surat ljin Kerja Aman (SIKA)L

,D PERTAMINA TPbpmigas

s