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SESSÃO DE ENDOSCOPIA
Diarreia crônica: papel da endoscopia
Fabricio T. Valente – R1 Gastroenterologia
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Definições
• Diarreia: alteração de peso das fezes (>200 g/dia),
consistência (pastosa ou líquida) e/ou frequência (>3
vezes/dia).
• Duração dos sintomas:
• Diarreia aguda: <4 semanas
• Diarreia crônica: >4 semanas
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Indivíduos imunocompetentes
Retossigmoidoscopia flexível
• Em muitas situações, pode ser suficiente como método endoscópico inicial em pacientes com diarréia crônica.
• Indicações: • Grávidas;
• Comorbidades significativas;
• Quando predominam sintomas de doença colônica esquerda (p. ex. tenesmo e urgência).
• Biópsias devem ser realizadas para avaliação histológica, mesmo com mucosa normal.
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Indivíduos imunocompetentes
Colonoscopia
• Indicações:
• Achados inconclusivos na sigmoidoscopia flexível;
• Sintomas persistentes;
• Perda de grande quantidade de sangue;
• Suspeita de DII ou câncer colorretal.
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Indivíduos imunocompetentes
Colonoscopia
• Tipo de preparo:
• Deve ser determinado individualmente.
• Preparações à base de fosfato de sódio podem causar alterações
na mucosa que podem ser confundidas com a aparência
macroscópica de DII, mais comumente no cólon distal.
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Indivíduos imunocompetentes
Colonoscopia
• Histologia é essencial na avaliação da diarreia crônica muitas
etiologias não são macroscopicamente evidentes (DII quiescente,
colite microscópica, colite eosinofílica e amiloidose).
• Rendimento diagnóstico da colonoscopia na diarreia crônica: 7% a
32% (mais comuns: DII e colite microscópica).
• Achados normais biópsias segmentares do cólon.
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Indivíduos imunocompetentes
Colonoscopia
• Rendimento diagnóstico da biópsia de mucosa ileal normal não é
bem estudada (relatos de achados significativos variando de 0% a
4,2%).
• Valor da biópsia de rotina de mucosa ileal normal é controversa (em
geral é de baixo rendimento).
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Indivíduos imunocompetentes
Endoscopia digestiva alta
• Indicação: ausência de achados significativos em estudos de
laboratório e endoscopia baixa.
• Diagnóstico diferencial: doença celíaca, infecção por Giardia, doença
de Crohn, gastroenterite eosinofílica, doença de Whipple, amiloidose
intestinal.
• Biópsias de mucosa do intestino delgado devem ser realizadas
mesmo quando a aparência endoscópica é normal.
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Indivíduos imunocompetentes
Cápsula endoscópica
• Rendimento diagnóstico: 13% a 24%.
• Achados compatíveis com doença de Crohn, enteropatia induzida por
AINEs, doença celíaca.
• Modesto rendimento diagnóstico, incapacidade de obter tecido, risco
de retenção da cápsula não é recomendada para a avaliação
rotineira da diarreia crônica.
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Indivíduos imunocompetentes
Enteroscopia
• Indicações:
• Alta suspeita de doença do intestino delgado, quando EDA e
colonoscopia com biópsias não são conclusivos;
• Quando lesões do intestino delgado distal são detectados por
imagem radiológica ou por cápsula endoscópica.
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Indivíduos imunocomprometidos
• Exame de fezes: avaliação de primeira linha.
• Indicação de endoscopia: doença diarreica persistente e
exames de fezes negativos.
• Colite por CMV: uma das mais comuns etiologias
infecciosas de diarreia em imunocomprometidos.
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Indivíduos imunocomprometidos
HIV
• Pacientes com infecção pelo HIV frequentemente apresentam
doenças diarreicas.
• CMV: patógeno mais comumente detectado.
• Patógenos podem ser identificados por exames endoscópicos apesar
dos resultados negativos de fezes.
• Rendimento da colonoscopia é significativamente maior em pacientes
com contagem de CD4 inferior a 100 células/mm3.
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Indivíduos imunocomprometidos
HIV
• Evidências mostram que a colonoscopia tem um rendimento
diagnóstico mais alto e é mais rentável em relação a sigmoidoscopia.
• EDA: diarreia persistente apesar de terapia apropriada ou sintomas
do TGI superior (náuseas, vômitos e odinofagia).
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Endoscopia na doença celíaca
• Inflamação crônica desarranjo progressivo das pregas intestinais
graus variáveis de atrofia.
• Marcadores endoscópicos (direcionam biópsia):
• Perda das pregas de Kerkring;
• “scalloping folds” (pregas serrilhadas);
• Fissuras entre as vilosidades;
• Vasos submucosos visíveis;
• Nodulações e aglutinações das vilosidades (aspecto em mosaico).
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42
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Endoscopia na doença celíaca
Nodularidade da mucosa bulbar Mucosa serrilhada com
formação de fissuras
Fissuras na mucosa da
segunda porção duodenal
Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/doenca-celiaca/
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Endoscopia na doença celíaca
• Recursos adicionais:
• Cromoendoscopia (azul de metileno ou índigo-carmin);
• Magnificação de imagem;
• Ácido acético (spray a 3%);
• Técnica de imersão em água (90-150 ml de água no duodeno);
• NBI (Narrow Band Imaging)
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42
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Endoscopia na doença celíaca
Irregularidade e nodularidade da
mucosa com pregas serrilhadas
Redução das vilosidades
com formação de mosaico
Mosaico com redução
de vilosidades
Fonte
: htt
p:/
/endoscopia
tera
peutica.c
om
.br/
doenca
-celia
ca/
Discreto encurtamento
de vilosidades Discreto encurtamento
de vilosidades
Irregularidade mucosa,
fissuras e nodularidade
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Endoscopia na doença celíaca
Redução e aglutinação
das vilosidades
Formação de mosaico mas
ainda com vilosidades visíveis
Mosaico sem vilosidades
Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/doenca-celiaca/
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Endoscopia na doença celíaca
Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/doenca-celiaca/
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Endoscopia na doença celíaca
Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/doenca-celiaca/
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Endoscopia na doença celíaca
Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/doenca-celiaca/
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Endoscopia na doença celíaca
• Como biopsiar?
• 4 ou mais fragmentos da porção pós-bulbar;
• Fragmentos de bulbo duodenal (posições de 9 e 12 horas).
• Suspeita de DC dieta com glúten por pelo menos 8 semanas até
realização de EDA+biópsia.
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42
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Endoscopia na doença celíaca
• Videocápsula endoscópica (VCE):
• Suspeita de complicações (malignidade);
• Doença refratária (persistência dos sintomas >6 meses em vigência de DIG);
• Anemia persistente.
• Enteroscopia:
• Aumentou consideravelmente o diagnóstico das complicações da DC.
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42
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Endoscopia na doença inflamatória intestinal
• Achados endoscópicos mais comuns da RCU:
• Iniciais: hiperemia, congestão vascular e edema aspecto granular, com mucosa
friável e exsudativa.
• Doença moderada: pequenas úlceras em meio a mucosa inflamada.
• Doença grave: úlceras maiores e contínuas.
• Inflamação contínua, ascendente, mais intensa nos segmentos distais, transição
abrupta entre área inflamada e mucosa normal.
• Apresentações: proctite/proctossigmoidite (30-45%), colite esquerda (30-45%),
colite difusa (20-30%).
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 65
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Endoscopia na doença inflamatória intestinal
Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/retocolite-ulcerativa/
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Endoscopia na doença inflamatória intestinal
• Achados endoscópicos mais comuns da Doença de Crohn:
• Leões inflamatórias entremeadas por mucosa normal (“lesões em salto”).
• Lesões iniciais: úlceras pontuais, com centro deprimido, rodeadas por halo
hiperêmico, entremeadas por áreas de mucosa aparentemente normal (“úlceras
aftoides”).
• Progressão da inflamação úlceras tornam-se maiores, coalescentes e mais
profundas (formato estrelar).
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 65
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Endoscopia na doença inflamatória intestinal
• Achados endoscópicos mais comuns da Doença de Crohn:
• Espessamento da camada submucosa + ulcerações lineares da mucosa aspecto
nodular (“pedras de calçamento”).
• 80% dos pacientes tem acometimento do delgado, geralmente no íleo terminal:
30% ileíte exclusiva, 50% com ileocolite, 20% colite exclusiva.
• Biópsias devem ser feitas na borda das ulcerações pequenas (granulomas
epitelioides não caseosos).
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 65
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Endoscopia na doença inflamatória intestinal
Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Infecção por Clostridium difficile:
• Exame endoscópico indicado quando há alta suspeição clínica, porém com exames
laboratoriais negativos.
• Edema, hiperemia e friabilidade, principalmente em reto e cólon.
• Pseudomembranas (50-55%): placas amarelo-esbranquiçadas de até 2 cm de
diâmetro, às vezes podendo confluir.
• Biópsias não são necessárias para diagnóstico, reservadas para diag. diferencial
(ausência de resposta ao tratamento).
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Infecção por Clostridium difficile:
Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/colite-pseudomembranosa/
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Amebíase intestinal:
• Edema da mucosa;
• Friabilidade;
• Perda do padrão vascular submucoso;
• Erosões;
• Úlceras recobertas ou não por exsudato, de tamanho e profundidade variáveis,
comumente localizadas no ceco e no reto.
• Biópsia: demonstração do trofozoíto em amostra tecidual.
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Esquistossomose:
• Alterações agudas: mucosa edemaciada, friável, com hemorragia petequial,
apagamento do padrão vascular submucoso, eritema, granularidade e ulcerações.
• Colite crônica: mucosa pálida, nódulos amarelados e elevados, e mais raramente,
estenoses e pólipos.
• Alterações agudas e crônicas podem ocorrer simultaneamente no mesmo ou em
diferentes segmentos do cólon, com clara demarcação entre elas.
• Biópsia: identificação dos ovos do parasita.
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Esquistossomose:
Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/quiz/esquistossomose/
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Estrongiloidíase:
• Acometimento do intestino delgado (principal):
• Mucosa intensamente avermelhada;
• Edema e espessamento de pregas;
• Nodulações duodenais;
• Ulcerações;
• Sangramento;
• Estenoses.
• Acometimento colônico:
• Principais: nódulos amarelo esbranquiçados, eritema e perda do padrão vascular
• Erosões, úlceras aftoides, serpiginosas, friabilidade da mucosa.
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Estrongiloidíase:
Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/estrongiloidiase-duodenal/
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Endoscopia nas doenças infectoparasitárias
• Citomegalovírus:
• Acometimento do TGI é raro em imunocompetentes.
• Achados variados: desde discreto edema e hiperemia até hemorragia da mucosa e
úlceras.
• Biópsia das úlceras: padrão-ouro para o diagnóstico.
• Vírus Herpes Simples (HSV):
• Vesículas, friabilidade da mucosa e úlceras.
• Reto distal (imunocompetentes), colite difusa (HIV).
• Biópsia: indispensável ao diagnóstico.
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66
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Endoscopia na colite microscópica
• Duas formas: colite linfocítica e colite colagenosa.
• É caracterizada por diarreia aquosa, na ausência de
anormalidades endoscópicas óbvias.
• É responsável por aproximadamente 10% dos casos de diarreia
crônica.
The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:887-892.
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Endoscopia na colite microscópica
Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc 2013;72(8):216-224