QUEL AVENIR ?

Fontainebleau le 17 février 2009Fontainebleau le 17 février 2009

Nature Reviews/microbiology

http://www.MedeSpace.netShare what you know, learn what you don’t

OMS mars 2006*

*http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/

Incidence: 8.918 millions nouveaux cas dans le monde

Prévalence: 14.602 millions de cas existant

4.979 millions de cas à frottis négatif

Les défenses immunitaires contrôlent l'infection

Tuberculose infection (latente)

Infection latente

Infection asymptomatique

Infection non transmissible

Décès par tuberculose: 1.693 millions/an

Tuberculose maladie (active)

195 000 VIH+

** http://disc.vjf.inserm.fr/BASIS/elgis/fqmr/rapp/DDW?W%3DTEXTE++PH+LIKE+'100'%26M%3D211%26K%3D1165%26R%3DY%26U%3D1%26NCU%3D165

**

MAISRisque de réactivation

5% à 10% des sujets infectés

Risque de réactivation5% à 10% des sujets infectés

TUBERCULOSE MALADIE (ACTIVE)TUBERCULOSE MALADIE (ACTIVE)

Risque majoré

Chez les enfants +++

Dans les 2 ans qui suivent l'infection

En cas d'immunodépression

Un tiers de la population mondiale a une infection latente

ÉnormeRéservoir+++

Génétique Génétique

Importance d'un programme de dépistage

Pays à forte prévalence

Diagnostic Présence de M. tuberculosis

expectorations

Traitement

Pays à faible prévalence

Identifier les tuberculoses infection

Populations à haut risque

Migrants

Couches sociales "défavorisées"

Immunodéprimés (SIDA) Contage

La situation épidémiologique en France: 2004*

*http://www.invs.sante.fr/beh/2006/18/beh_18_2006.pdf

Cas déclarés France métropolitaine5 512 cas 5 363 cas

9.2 cas/100 000 habitants

Sexe ratio 1.6 62% d'hommes

Âge médian 42 ans

Moins de 15 ans: 6%

Nationalité étrangère 47%

Né(e)s à l'étranger 48%

Population: 60 256 802

**http://www.invs.sante.fr/beh/2007/11/beh_11_2007.pdf 2005: - 3%**

Cas de tuberculose maladie déclarés France entière en 2006*

Total cas déclarés n= 5 336

Cas respiratoires * 4132 (79%)

Cas exclusivement extra respiratoires

974 (18%)

Localisations non renseignées 170 (3%)

Cas pulmonaires 3822 (72%)

Autres cas respiratoires

370 (7%)Cas potentiellement contagieux3 015 (57 %) dont 2091 + à l'ED

Et 924 C+ seule

Âge moyen: 43 ans

Sexe ratio: 1.5

: 8.9 cas/100 000

Moins de 15 ans: 6%

Nationalités étrangères: 48%

* http://www.invs.sante.fr/surveillance/tuberculose/Diapo%20siteTBAnglais_meta.ppt

Population: 63,392 millions **** http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=sd2006

9,6

8,8

13,8

22,1

20,0

28,6

18,534,9

Incidence de la tuberculose Île de France2004

Taux pour 100 000 habitants

77

95 93

http://www.sfsp.info/sfsp/agenda/documents/diaposBCG/DelphineAntoineMatin13.ppt

Quelle prévalence de la tuberculose infection?*

* Bennett DE. Et al; Am J Respir Crit Care Med; 2008; 177; 3: 348-355

7 386 personnes IDR 10 mm

4.2%

Estimation: 11 213 000 sujets ont (auraient) une tuberculose infection aux USA

Estimation: 11 213 000 sujets ont (auraient) une tuberculose infection aux USA

En France?

Biais du BCG

Anamnèse Clinique TCT

IDR cutanée à la tuberculine

IDR cutanée à la tuberculine

Réaction d'hypersensibilité retardée en présence d'un mélange d'antigènes (>200 AG différents)*

PPD ""purified protein derivative"

M. Bovis BCG Nombreuses mycobactéries non tuberculeuses

L'importance de la réaction cutanée reflète le risque d'infection

L'importance de la réaction cutanée reflète le risque d'infection

* Huebner RE. et al. Clin Infect Dis; 1993; 17; 6: 968-975.

Globalement: tuberculose-infection ***

IDR 10 mm

Augmentation dm 10 mm entre 2 IDR à 3 mois d'intervalle

***http://www.splf.org/rmr/accesLibre/recosTuberculose.htm

BCG +

Dm > 15 mm

Phlycténulaire

BCG -

Aide à l'interprétation chez l'enfant de moins de 15 ans dans l'enquête autour d'un cas

Dm induration BCG < 10 ansBCG 10 ans Absence de

BCG

< 5 mmIDR négative

Traitement= O

Entre 5 et 9 mmRéaction due au BCG

Traitement 0

BCG ou Infection

Avis spécialiséInfection

Traitement

Entre 10 et 14 mmBCG ou Infection

Avis spécialisé

Infection

Traitement

15 mm

IDR positive

Infection récente

Traitement

Infection

Traitement

*http://www.splf.org/rmr/accesLibre/RMR2003_20n6c3_CSHPFtubercV.pdf

*Groupe de travail du conseil supérieur d'hygiène publique en France

Aide à l'interprétation chez une personne de 15 ans ou plus dans le cadre d'une enquête autour d'un cas

Induration Aide à la décision thérapeutique

< 5 mm Surveillance à 3 mois

Entre 5 et 9 mm Surveillance à 3 mois

Entre 10 et 14 mm Surveillance à 3 mois

> 15 mm

IDR positive

Tuberculose infection probablement récente

Traitement

*http://www.splf.org/rmr/accesLibre/RMR2003_20n6c3_CSHPFtubercV.pdf

*Groupe de travail du conseil supérieur d'hygiène publique en France

*Lurati Ruiz F. et coll. Rev Med Suisse; 2006; 2; 62:1042-1047

AVANTAGES INCONVÉNIENTS

•Grande expérience

• Économique (?)

•Pas d'infrastructure de

laboratoire nécessaire

• Manque de spécificité

– Faux positifs: BCG, mycobactéries

• Manque de sensibilité (immunodéprimés)

• Mauvaise reproductibilité

• Nécessité d'un personnel entraîné

– pour administration et lecture correcte (variabilité d'interprétation++)

• Seuil de positivité: 5-10-15mm?

•2 visites nécessaires

•Effet booster

Recherche de tests diagnostiques: (immuno) sérologie+++

Les différents tests commerciaux sérologiques*

ANDA-TB : AC c/ AG 60

AMRAD ICT TB: AG 38 kDa et 4 "autres" AG (marque déposée)

PATHOZYM Myco: Lipoarabinomannane (LAM) + AG 38 kDa)

PATHOZYM TB: AG 38 kDa et 16 kDa

SEVA TB: AG de 31 kDa

*Steingart KR et al. Thorax; 2007; 62; 10: 911-918

Sensibilité et spécificité "fortement" variable

Ils ne peuvent être recommandés dans les tuberculoses extra pulmonaires*

Ils ne peuvent être recommandés dans les tuberculoses maladies **

**http://medecine.plosjournals.org/perlserv/?request=getdocument&doi=10.1371/journal.pmed.0040202&ct=1

TUBERCULOSES INFECTIONS ?

Il est recommandé de ne pas réaliser de tests immunologiquesavec les réactifs actuellement commercialisés dans le cadre

du diagnostic de routine ou de la surveillance de la tuberculose (avis d’experts). (p:9)*

*recommandations SPLF: conférence d'experts. Rev Mal Respir; 2004; 21; 3; cahier 2

2004 Seulement sérodiagnostic avec l'AG 60

Aucun intérêt dans le diagnostic tuberculose infection

Détection 1-2 bacilles/ml Frottis + = 10 000 bacilles/ml

Frottis négatifs : Sensibilité: 48-53% Spécificité : 96-99%

VPP: 24-58%

Limites ** Un résultat négatif ne permet pas d'exclure le diagnostic

Un résultat positif n'a qu'une chance sur 10 d'être un vrai positif

VPP trop faible (surtout dans formes extra pulmonaires)

Nombreux faux positifs et faible nombre des cas véritables en cas de frottis négatifs (indication uniquement en cas de frottis +)

** http://ist.inserm.fr/BASIS/elgis/fqmr/rapp/DDW?W%3DTEXTE++PH+LIKE+'-4'%26M%3D407%26K%3D1137%26R%3DY%26U%3D121%26NCU%3D238

Principe

Détection d'IFN- produit par les lymphocytes T

En réponse à 2 AG spécifiques de M. tuberculosis

ESAT-6 ("early secretory antigenic target 6")

CFP-10 ("culture filtrate protein 10")

Protéines codées par des gènes localisés dans la région RD1 ("region of difference 1")du génome de M. tuberculosis

Absentes du BCG et de la plupart des

mycobactériesSauf M.kansasii, M. marinum, M.szulgai

Les tests commercialisés

T-SPOT-TB*QuantiFERON®-TB Gold**(IT)

Cellules mononuclées du sang stimulées par ESAT-6 et CFP-10

Quantifier par ELISPOTles lymphocytes T

qui sécrètent IFN-

*http://www.oxfordimmunotec.com/products_services/howitworks.html

Sang total

Mesurer par ELISA la concentration plasmatique

d'IFN- en réponse À ESAT-6 et CFP-10

(également AG TB 7.7)3ème génération

**http://www.cellestis.com/IRM/contentAU/gold/Gold_PackageInsert.pdf

ELISpot(PLUS): +AG Rv3879c***

*** Dosanjh DP. Et al. Ann Int Med; 2008; 148; 5: 325-336

Temps d'incubation choisi pour ces tests: 16-24 heures

Dans ce délai seules les cellules T effectrices activées par un contact récent vont sécréter IFN- aussi

rapidement

Temps d'incubationplus long

Libération d'IFN- par les cellules T mémoires (rencontre avec l'AG

longtemps avant)*

Biais

Ancienne tuberculose maladie ou latente traitée

* Dheda K et al. Lancet Infect Dis; 2005; 5; 6: 325-327

PrélèvementPrélèvement

ESAT-6 CFP-10

Culture la nuit. Les Culture la nuit. Les sujets infectés par M.T sujets infectés par M.T

sécrètent de l' IFN-sécrètent de l' IFN-

ÉliminerÉliminer le le surnageantsurnageant et et pratiquerpratiquer le test ELISA le test ELISA

laver, ajouter l'AC anti IFN-laver, ajouter l'AC anti IFN- et et incuber pendant 30 minutesincuber pendant 30 minutes

TMBTMB

couleurcouleur

QUANTIFERON-TB Gold / in Tube (ELISA)Nil

ControlMitogenControl

Étaler le sang dans les micro puits et ajouter ou non les AG

TMBTMB

couleurcouleur

OD

450

nm

OD

450

nm

MesurerMesurer la la densitédensité optiqueoptique et et

déterminerdéterminer le le tauxtaux d’IFN-d’IFN-

CourbeCourbe Standard Standard

IFN- IU/ml

Sang total

4 puits Témoin négatif: sang total seul

Témoin positif: sang total + mitogène (PHA)

Tests: 2 puits 1/ avec ESAT-6 2/ avec CFP-10 Tests: 2 puits 1/ avec ESAT-6 2/ avec CFP-10

QFT + IFN- > 0.35 UI/mL avec les 2 AG

(après soustraction de la valeur du contrôle négatif)

QFT - IFN- < 0.35 UI/mL avec les 2 AG

Si IFN- du témoin+ (PHA)> 0.50 UI/mL (après soustraction T-)

QFT indéterminé IFN- < 0.35 UI/mL avec les 2 AG

Si IFN- du témoin+ (PHA)< 0.50 UI/mL (après soustraction T-)

*Kobashi Y. et al. Int Med; 2007; 46; 18: 1543-1549

Mettre les cellules séparées (centrifugation) dans 4 tubes

1/ aucun AG2/ mitogène (PHA)3/ ESAT-6

Ajouter des AC anti IFN- IFN- se lie aux AC

Chaque spot représente une cellule produisant de l'IFN-

Ajouter un substrat qui modifie la coloration: spot

Isoler les monocytes circulants (2.5.105 PBMC viables par puit)

T-SPOT TB (ELISPOT)

4/ CFP-10

Test +* 6 SFC vs contrôle négatif

> 206 SFC dans contrôle +

= fonction cellulaire T normale

= résultats valides

* Piana F. et al. Eur Respir J. 2006; 28; 1: 31-34

Test +

Test -

Sensibilité De 78% à 100%

Spécificité De 89% à 100%

Avec une "mixture d'AG RD1"

Temps d'incubation court: 16-24heures

Versus IDR *

Meilleure spécificité

Sensibilité?*IDR Test IFN- (immunodépression)

Faux positifs de l' IDR: BCG? Mycobactéries ?

Différences suivant

Type de test

Durée d'incubation

* Whalen CC et al. JAMA; 2005; 293; 22: 2785-2787

AG utilisésPopulation

Diagnostic de tuberculose infection et biais du BCG*

*Diel R et al. Eur Respir J; 2003; 28: 1: 16-23

369 participants

Épidémie de tuberculose infection dans une école de police en Allemagne au contact d'un cas index

Contact étroit: 36 (groupe 1)

Contacts occasionnels: 333 (groupe 2)

Vaccination BCG antérieure chez 158 (42.8%)

IDR 5mm

Groupe1: 19/36 (52.8%)

Groupe 2: 52/333 (15.6%)

Total 71/369 (19.2%)

83 ELISPOT avec AG ESAT-6

Les auteurs concluent

Faible concordance globale entre IDR (5mm) et ELISPOT (Faux positifs de l'IDR du fait d'un BCG antérieur)

ELISPOT supérieur à l'IDR pour détecter les tuberculoses infections

ELISPOT test de choix pour décider d'un traitement en cas d'ATCD de BCG ou de contage mal précisé

Un seuil de 10 mm à l'IDR permet une concordance étroite entre les 2 tests chez les sujets non vaccinés

La notion d'un BCG antérieur est importante pour le diagnostic de tuberculose infection

Chez les sujets vaccinés par BCG, l'ELISPOT est un meilleur indicateur d'une tuberculose infection

Intérêt chez l'enfant*

* Liebeschuetz S; et al. Lancet; 2004; 364; 9452: 2196-2203

293 enfants âgés au maximum de 14 ans

Suspicion de tuberculose

Étude prospective en aveugle

Interféron-γ-ELISPOT + IDR > 15 mm

Enfants avec tuberculose Sensibilité ELISPOT: 83%

Sensibilité IDR: 63%

Enfants dénutris ou HIV+ ou moins de 3 ans

Sensibilité IDR: 44% 36% 51%

Sensibilité ELISPOT# non affectée 116 enfants avec résultats

disponibles pour les 2 tests Sensibilité combinée: 91%

Intérêt du diagnostic sérologique pour le diagnostic de tuberculose infection chez les sujets immunodéprimés*

* Piana F. et al. Eur Respir J; 2006; 28; 1: 31-34

138 patients immunodéprimés dans le cadre d'atteintes hématologiques

Exposition nosocomiale à un cas de tuberculose bacillifère

IDR valable obtenue chez 122

T-SPOT-TB valable obtenu chez 129 patients

Nombre de cellules T insuffisante n=3 (2.1%)

Résultats indéterminés n=6 (4.3%)

Contrindication ou non lecture n=16 (11.6%)

Seuls 2 sujets BCG antérieur

Aucun patient n'a développé de tuberculose maladiel'année suivante

Globalement 44.2% avaient un T-SPOT-TB positif

17.4% avaient une IDR positive ( 5 mm)

Prévalence del'infection IDR: Chute majorée par l'importance de

l'immunodépression de 25.9% à 14.5%

T-spot-TB: Prévalence non affectée par l'intensité de l'immunodépression

Taux faible (4.3%)d'indéterminés par T-SPOT-TB quel que soit le degré d'immunodépression

Intérêt du T-SPOT-TB pour le diagnosticde tuberculose infection chez immunodéprimés (non HIV+)

VIH +* * Rangaka M X et al; Am J Respir Crit Care Med; 2007; 175; 5: 514-520

Confirmation par une publication (encore plus) récente*

* Kobashi Y. et al. Eur Respir J. 2007; 30; 5: 945-950

252 immunodéprimés suspects de tuberculose infection

74 atteintes malignes 72 sous immunodépresseurs

52 diabètes sucrés 50 IRnC 4 VIH+

QuantiFERON TB-2g (QFT-TB) vs TCT

QFT-TB +: 78.1% +++ QFT-TB +: 78.1% +++ TCT +: 50%

QFT-TB indéterminés: 32 (13%)

Surtout sujets sous immunosuppresseurs : 28%

Lymphocytopénie

TCT+/QFT-: ATCD de BCG ou mycobactériose "atypique"

TCT-/QFT+: ATCD tuberculose infection

Intérêt dans les cas de tuberculose maladie

Environ 60% sont bacillifères Les autres?

Tuberculoses extra pulmonaires

Germes non mis en évidence

Enfants

IDR Inutile dans 50% des cas!*

Négatif Anergie? 10-25% des cas Positif

Tenir compte des faux positifs (jusqu'à 1/3 des cas)*

* Wang L et al. Thorax. 2006; 57; 9: 804-809

Sensibilité des tests sérologiques

89-97%

Mais Impossible de différencier

tuberculose maladie vs infection

Un test sanguin négatif invite à rechercher un autre diagnostic

Non applicable dans les zones à forte endémie ++

* http://umr5558-mq1.univ-lyon1.fr/WIKIS/mycobacteries_LYON_2007/attachments/114.pdf

Problèmes dans la réalisation du QuantiFERON-TB – Gold In-Tube * (Lyon)

N=473 sujets sur 6 mois en 2007183 étudiants et personnels autour d'1 cas

290 patients hospitalisés ou externes

Résultats interprétablesRésultats ininterprétables

En fonction de la CRP

P< 0.01

Résultats interprétables

En fonction de la lymphocytose

P< 0.01

Résultats ininterprétables

Résultats ininterprétables

Un problème technique Délai prélèvement/incubation Stockage à T° inadéquate Mélange insuffisant du sang Non respect mode opératoire Statut immunitaire

âge Lymphocytose CRP Taux élevés IFN

En fonction de l'âge

*Ferrara G et al. Lancet; 2006; 367; 9519: 1328-1334

393 patients suspects de tuberculose maladie ou infection

Les 2 tests sanguins ont été effectués

IDR tuberculinique disponible chez 318 (83%)patients

T-SPOT-TB positifs: 38% (n=144) vs QuantiFERON positifs:26% (n=100)

En cas de traitement immunosuppresseur

Résultats indéterminés moins fréquents avec T-SPOT-TB

Bonne concordance avec l'IDR pour les 2 tests

Patients vaccinés par BCG Moins de faux positifs avec les tests sanguins

Comparaison entre les 2 tests*

En résumé

Meilleure spécificité des tests sanguins vs IDR

Surtout T-SPOT-TB? (dans cette 1ère étude)

Le T-SPOT-TB a donné plus de résultats positifs: 38% vs 26%

Surtout dans le sous groupe des proches d'un sujet infecté

Chez les patients immunodéprimés, le nombre de résultats "indéterminés" plus fréquents avec QuantiFERON

Chez sujets vaccinés par BCG, le nombre de sujets positifs pour les 2 tests est moindre que celui obtenu par l'IDR

Une 2ème étude comparative*

*Lee J.Y. et al. Eur Respir J; 2006; 28; 1: 24-30

224 participantsRésultats des 3 tests disponibles

chez 218 d'entre eux

87: tuberculose-maladie 131: faible risque de tuberculose

Seuil de positivité de l'IDR: 10mm

Sensibilité

T-SPOT-TB QuantiFERON -TB GoldIDR: 66.7%

Spécificité

70.1%96.6%

84.7% 91.6%

IDR: 78.6%

En résumé

Haute sensibilité de T-SPOT-TB

Haute spécificité de QuantiFERON -TB Gold

Les 2 tests semblent supérieurs à l'IDR pour détecter une tuberculose infection

Les résultats doivent être interprétés

Fonction du niveau épidémiologique du pays

De l'état immunitaire du sujet

Avantages Inconvénients

1. Plus spécifique que l'IDR

2. Meilleure sensibilité chez l'immunodéprimé

3. Simple prise de sang

4. Plus objectif

5. Excellente reproductibilité

6. Une visite suffit

7. Lecture simple: positif/ négatif

8. Répétition possible sans effet de rappel ("booster")

1. Expérience encore limitée

2. Infrastructure de laboratoire nécessaire

3. Coûts

*Wrighton-Smith P. et al. Eur Respir J; 2006; 28; 1: 45-50

IDR initiale n= 1 000

Résultats positifs (n= 723) Traitement tuberculose latente

Résultats négatifs (n= 277)Aucun traitement

T-SPOT-TB initial

n= 1 000

Résultats positifs (n=243)

Résultats négatifs (n= 757)

Traitement tuberculose latente

Aucun traitement

IDR initiale n= 1 000

Résultats positifs (n= 723)

T-SPOT-TB

Résultats + (n=243)

Résultats – (n=479)

Traitement

Pas de traitement

Résultats négatifs (n=277)Aucun traitement

IDR + 10 mm

TCT: 23 €

T-SPOT TB: 129 €

Première méthode de dépistage

Coût du dépistage 22 575 €

Coût du traitement 673 245 €

Coût global 695 820 €

Deuxième méthode de dépistage

Coût du dépistage 129 575 €

Coût du traitement 258 135 €

Coût global 387 710 €

Imagerie INH x 9mois Consultations Biologie

Troisième méthode de dépistage

Coût du dépistage IDR

22 575 €

Coût du traitement 226 740 €

Coût global 342 562 €

Coût du dépistage T-SPOT-TB 93 247 €

IDR:695 820 € T-SPOT-TB: 387 710 €

Versus

* Oxlade O. et al. Int J Tuberc Lung Dis; 2007; 11; 1: 16-26.

Étude du rapport coût/efficacité des différentes stratégies de dépistage des tuberculoses infections au Canada

Dans les populations d'immigrants

Dépistage radio: rapport le plus grand

Dépistage QFT: rapport le plus faible

Rapport coût/efficacité: TCT+QFT > QFT seul. QFT seul> TCT

Chez les sujets contacts d'un cas de tuberculose Dépistage par TCT plus économique

Sauf chez les sujets vaccinés par BCG dans la petite enfance

Le meilleur rapport coût-efficacité du QFT est de le testerchez les personnes TCT +

Modèle de Markov

Effet des TCT sur les réponses de QFT-TB-G*

*Leyten E.M.S. Eur Respir J; 2007; 29; 6: 1212-1216

15 TCT – 46 TCT + Exposition ancienne ou récente

5 tuberculoses guéries

Aucune stimulation systématique des réponses de QFT de négative à positive n'a été observée

Seul un petit nombre (2/46) de TCT+ ont eu une augmentation des réponses initiales de QFT par le TCT

Le dépistage d'une tuberculose infection par TCT suivid'un test de libération de l'IFN- le jour de la lecture du

TCT est une approche fiable: la spécificité de QFT n'est pas affectée par le TCT

QFT le jour du TCT et le jour de sa lecture

HAS: Intervalle d’1 mois entre eux ? Abandonné...

Rapport coût/Efficacité des tests de libération de l'IFN vs TCT pour les personnels de santé*

De Perio M.A. et al. Arch. Intern Med; 2009; 169; 2: 179-187.

N= 204 574 personnels tous postes confondus

Test cutané tuberculinique

vs QuantiFERON-TB Gold (QFT-G)

QuantiFERON-TB Gold in Tube(QFT-GIT)

Analyse par modèle de Markov

Les 2 tests de libération de l'IFNsont supérieurs aux TCT

En coûts

En efficacité

BCG ou Non

Recommandation des tests de libération de l'interféron HAS* 2006

enquête autour d'un cas: recherche tuberculose infection chez adultes de plus de 15 ans

À l'embauche des professionnels de santé et ceux travaillant dans un service à risque

Avant mise en route d'un traitement par anti-TNF

Aide au diagnostic des formes extra pulmonaires

*HAS/Service évaluation des actes professionnels/décembre 2006

L’apport de QUANTIFERON-TB et ELISPOT ESAT-6 semblent indéniable dans l’infection tuberculeuse latente mais leur validation chez l’enfant doit

encore être améliorée avant de pouvoir être recommandés en routine. (p18)*

*recommandations SPLF: conférence d'experts. Rev Mal Respir; 2004; 21; 3; cahier 2

Positions (Ligue pulmonaire Suisse)**

** Lurati Ruiz F. Rev Med Suisse; 2006; 2; 62: 1042-1047

Recommandations Insuffisamment

documenté1. Exposition à un cas de tuberculose

2. IDR+ d'origine indéterminée

3. Anomalie radio suspecte de tuberculose

4. Dépistage initial chez immunodéprimés

5. Avant un traitement immunosuppresseur (transplantation, anti-TNF-α)

6. Suspicion de tuberculose (enfants avec BCG antérieur, formes extra pulmonaires)

• Nourrisson

Questions ouvertes....

Impact dans les régions de faible prévalence?

Difficultés de réalisation

Coûts

Impact discutable sur les possibilités thérapeutiques

Effet préventif d'un traitement chez les sujets dont le test sanguin est positif: Chute du nombre de tuberculoses maladies?

Impact dans les régions de haute prévalence?

Impact en Russie dans 22 zones de haute prévalence*

* Drobniewski F et al. http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get--document&doi=10.1371/journalspmed.0040055

MAIS

**http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Pays de haute incidence: tuberculose avec MT+ ≥ 15/100 000**

Algérie: 24 Tunisie: 10 Maroc: 45 France: 5

En l'absence de test de certitude (Gold Standard) pour affirmer une tuberculose infection il est difficile

d'évaluer avec précision la sensibilité et la spécificité d'un nouveau test

Pour la même raison, il est difficile d'affirmer qu'un test sérologique positif soit absolument le reflet d'une

tuberculose infection

La reconnaissance d'une sérologie spécifique de la tuberculose peut elle estimer le risque de passage à une

tuberculose maladie?

LA GÉNÉTIQUE

Un élément de réponse*

* Higuchi K. et al; Respirology; 2007; 12; 1: 88-92.

Enquête autour d'un cas de tuberculose dans une grande école

IDR chez 349 étudiants

IDR + chez 95/349 (érythème > 30 mm)

Positivité identique quel qu'ait été le degré d'exposition

QFT-G chez 88 IDR+ 4 positifs3 contacts

étroits

Traitement préventif uniquement pour ces 4 cas

Suivi de 91 étudiants IDR+/QFT-G négatif pendant > 3.5 ans

Aucun n'a développé de tuberculose

IDR +/QFT-G négatif: pas de traitement

1/ les tests immunosérologiques paraissent aujourd'hui incontournables malgré la persistance de questions ouvertes

2/ Ils doivent être envisagés dans le cadre d'une problématique d'association secondaire avec l'IDR

3/ Leur apport dans le diagnostic de tuberculose infection (latente) semble indiscutable

4/ Ils doivent être envisagés dans certaines situations: BCG anciens, immunodépression, IDR non significative...

Reste à trouver un test qui permettra de reconnaître les

tuberculoses infection à risquede se transformer en maladie

IDR avec ESAT-6 et/ou CFP-10 ?

IDR avec ESAT-6 *

Cobayes et volontaires humainsVaccinés ou non par BCG

Exposés ou non à M.T

1µg d'ESAT-6 recombinant purifié en test cutané (TC)

TC + en cas d'exposition à M.T: humains et cobayes

TC + également en cas d'exposition à M. Marinum, Bovis et toutes espèces avec gène ESAT-6

Plus spécifique que l'IDR

TC négatif chez sujets vaccinés par BCG ou cobayes sensibilisés au BCG ou par

Mycobactéries ne possédant pas ESAT-6

Intérêt dans la détection de la tuberculose infection* Wu X. et al. Clin Exp Immunol. 2008; 152; 1: 81-87

Une utilisation "originale et inattendue*

* Jafari C et al. Am J Respir Crit Care Med; 2006; 174; 9: 1048-1054

37 patients avec clinique et imagerie en faveur tuberculose

Recherches bactériologiques négatives

T-SPOT-TB Cellules mononucléées du sang

Cellules mononucléées du LBA12 tuberculoses

Sang ESAT-6: 17 cellules spécifiques

CFP-10: 24.5 cellules spécifiques

LBA ESAT-6: 37.5 cellules spécifiques

CFP-10: 49.5 cellules spécifiques

/200 000 cellules mononuclées

Autres diagnostics

n=25

ESAT-6 et CFP-10: 1 cellule spécifiquesang

LBA 0 cellule spécifique

Une autre utilisation "originale et inattendue*

* Va, Leeuwen R.M.L. Eur Respir J; 2007; 29; 3: 605-607

4 observations Symptomatologies respiratoires diverses

imagerie: infiltrats localisés ou non, opacités excavées ou non, nodules et aspect en verre dépoli

Tests cutanés tuberculiniques: positifs (2/4)

T-SPOT-TB: négatifs

3 observations: cultures + M. genavense, avium, malmoense,

1observation: cultures négatives mais guérison spontanée

BAAR direct +. T-SPOT-TB -: mycobactériose non probable

Expectorations: BAAR + au directExpectorations: BAAR + au direct

Intérêt pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse*

* Jiang J. et al. Chest; 2007; 131; 4: 1133-1141

Valeur de la mesure de l'IFN- dans le liquide pleural

22 études publiées en Anglais

sensibilité: 89% spécificité: 97%

VPP: 23.45 VPN: 0.11

Bonne sensibilité et spécificité diagnostique

20 patients suspects vs 21 avec pleurésie non tuberculeuse**

** Losi M. et al. Eur Respir J. 2007; 30; 6: 1173-1179

sensibilité: 95% spécificité: 76%

EN PRATIQUE SUJETS > 15 ANS

Rechercher une tuberculose infection

BCG +

15 mm

contage étroit

Traiter

contage occasionnel

5 mm

BCG -

10 mm

et contage étroit

Traiter

si contage occasionnel

5 - 10 mm

? ?

Contact < 3 mois

Attendre 3 mois

Contact > 3 mois

Arrêt suivi ( sauf …)

Immunité normale

Immunodépression

Traiter

ou