Sepsis

State of the Art

Dr. med. Marc Michot

Medizinische Intensivstation

Kantonsspital Aarau

Programm State of the Art

• Klinik

• Early Goal

• Antibiotika

• Flüssigkeit

• Blutdruck

• Hämoglobin

Labor: Diagnose der schweren Sepsis vs SIRS

Müller B, et al. Crit Care Med (2000) 28:977-983

1- Spezifität 1- Spezifität

Se

nsit

ivit

ät

0 1

1

0

PCT

Laktat

CRP

IL-6

0 1

Se

nsit

ivit

ät

1

0

PCT + klinische Diagnose

klinische Diagnose allein

Harbarth S et al, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402

Diagnose der Sepsis mit PRESEPSIN

Bo Liu, Crit Care 2013; 17:R244

Bis jetzt

nicht mit

Klinik

kombiniert

CD-14 = Rezeptor mit

hoher Affinität zu

LPS/LPB (Makrophagen

, Monocyten, Neutros)

CD 14 – LPS/LBP -

Komplex werden in

Zirkulation abgegeben

-> soluble CD-14

-> Presepsin = Subtyp

Klinik

• Anamnese

- auch längeres Zeitfenster vor Akutereignis

- Beruf, Ausland, Tiere, Hobbies, Wasser

• Klinische Untersuchung

- Zeichen der Sepsis

- Infektfokus

• Vitalparameter

• Laborwerte (u.a. Lc, CRP,PCT, ABGA / Lactat)

• Diagnostik

Infektfokus suchen

Kultivieren

Antibiotika

Sanieren

Antibiotika

Überlebensrate - Zeitnahe effektive antibiotische Therapie

Kumar A, Crit Care Med 2006;34: 1589-96

12% Mortalitätszunahme/h

hit it early

-

hit it hard

Konzept Antibiotika

Akute / Chronische Niereninsuffizienz !!!

Deeskalation

Early

Goal-Directed Therapy O2-Insufflation

bzw. AnalgoSedierung

Intubation + Beatmung

Zentraler Venenkatheter

Invasive Blutdruckmessung

ZVD

MAP

ScVO2

Ziel erreicht?

Kreislaufstabilisierung

Volumentherapie

8-12 mmHg

<8mmHg

Vasopressoren <65 mmHg

65 mmHg

Bluttransfusion bis

Hämatokrit 30%

<70% Inotropika ScVO2

70% 70%

<70%

nein

Therapie beibehalten,

regelmäßige Neuevaluierung ja

Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77

• Monozenter, RCT, 263 Pat.

• schwere Sepsis od. sept. Schock

6h

Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77

Letalität

49,2

Patienten (%)

EGDT Standard

* p < 0.05

70

46.5

49.2

56.9

30.5

33.3

44.3

50 30 10 0 20 15 10 5 0

Vasopressoren

Beatmung

Krankenhaus

Kranken-

haus -

survivors

Kranken-

haus

28-Tage

60-Tage

p=0.009

Tage

p=0.03 *

Early Goal-directed Therapy bei schwerer

Sepsis und septischem Schock: Outcome

LOS

p=0.01

Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77

Early Goal-directed Therapy bei schwerer Sepsis

und septischem Schock: Interventionen

Interventionen erste 6 Std. Volumen (Liter)

0-6 h 7-72 h 70 50 30 10 0 0

4

8

12

Ery-Konz.

Vasopressor

Inotropika

Beatmung

PAK

Patienten (%) Standard

EGDT

*

* *

* p < 0.001

…13 Jahre

später…

USA

OCTOBER 1, 2014

ARISE ; October 2014 AU + NZ

ProMISe ; March 2015 ENG

ProCESS NEJM 2014;370:1683

Pe

rma

ne

nte

zeit

nah

e P

ati

en

ten

neu

beu

rteilu

ng

USA

Protocolized Care of Early Septic Shock

EC Gabe

Volumengabe frühzeitig RIVERS WIRD UMGESETZT

20

00

ml

Volume / L

+ 2200ml

E

G

D

T

St

an

da

rd

u

s

u

a

l

Randomized Trials of Early Goal Directed Therapy

with Severe Sepsis / Septic Shock

Praxis

• Klinische Zeichen der Hypoperfusion u/o

• Laktat ≥ 4mmol/l

- Kristalloide ≥ 30ml/kgKG, Infusionsdauer gemäss Klinik

• Repetitives Überprüfen der optimalen Volämie (6h +)

- Klinische Gewebeperfusion

- capillary refill

- mottling

- Kadiopulmonaler Status (+ TTE/ + PiCCO,LiDCO)

- Fluid responsivness (Volumentrial / passiv leg-raise)

- Laktatverlauf

Optimale Perfusion

Hämodynamische Eckpunkte

• Arterieller Mitteldruck ≥ 65 mm Hg

• Diurese >0.5 ml/kgKG/h

• Laktat im Normbereich

• aktiver Volumentrial , Passive leg-raise

• PiCCO: HI, SVI, SVV, GEDI, ELWI

• TTE, Doppler Ultraschall

• Scv02>70%, Sv02> 65%, ZVD

Early Goal – Usual Care

• Rivers hat massgeblich die Bedeutung der Diagnose Sepsis, die frühestmögliche Erkennung und Therapie herausgestellt

• 15 Jahre nach Rivers ist „usual care“ nicht gleich „usual care“

• Heutiges Vorgehen ist grundlegend durch Rivers bestimmt, daher sind Vergleiche zwischen „protocol based“ und „non protocol based“ quasi nicht mehr möglich

• Weiterhin hohe Mortalität von ca. 30%, daher braucht es ein strukturiertes Vorgehen

2012 6S

p < 0.03

Je 400 Pat.

SAPS 50

SOFA 7

Pam < 70mmHg !

Tod od.

Dialyse

n. 90 Tag

NaCl 0.9% oder HES (130/04) als Volumenersatz

Australien/New Zealand, 32 IPSen: 7000 Patienten, gemischtes Patientengut

NEJM 2012; 367:1901

Mehr RRT

Kein Mortalitäts-

unterschied, aber..

Albumin 4% als safe Alternative ?

Albumin ist safe bezüglich MODS, bringt aber auch keinen Vorteil

Intensive Care Med 2011;37:86

Australia/New Zealand, 16 Spitäler, 1218 Patienten mit Sepsis

ALBIOS Studie: Albumin >30g/l

• Kolloid-Onkotischer Druck

• Antioxidative und antiinflammatorische Eigenschaften

• Radikalfänger und NO Binder

• Puffer

• Design: – 100 Intensivstationen in Italien

– 1818 Patienten mit Schwerer Sepsis > 18 Jahre,

– 2 Arme:

• Albumin> 30g/l substituiert als Albumin 20% und Kristalloide oder

• Kristalloide allein

P = 0.94

Kein Bilanzvorteil

Ziel MAP 65-70

Ziel MAP 80-85

Wieviel BD braucht der Patient ?

Braucht der Hypertoniker mehr BD als der Normotoniker ?

SEPSISPAM / France

p=0.57 p=0.74

Holst LB. NEJM 2014; 371: 1381-91

Hb > 7.0 g/dl : 1 Ec (0-3)

Hb > 9.0g/dl : 4 Ec (2-7)

Holst LB. NEJM 2014; 371: 1381-91

Volumen / Vasopressoren

• Kristalloide/Albumin 4% = Volumen der Wahl

• HES = Nein

• Albumin 20% = bei übermässig Kristalloiden

• Initialer fluid challenge ≥ 30ml/kgKG

• Hb ≥ 70g/l

• Ziel Pam ≥ 65 mmHg

• Norepinephrin = Katecholamin der Wahl

• Vasopressin als Rescue-Katecholamin

• Dobutamin 20mcg/kg/min: tiefem HI und hohem

Füllungsdruck; persistierende Hypoperfusion

Sepsis-Management 2016

«Early goal-directed therapy» (NEJM 2001 / 2014/2015)

Anamnese / Klinik / Diagnostik

Antibiotika

Focussanierung

Supportive Therapie aller Organsysteme

Intensivierte Insulintherapie (NEJM 2001;345:1359-67/ 2006;354:449-61)

(Low dose Glucocorticoide ( NEJM 2008;358:111-124))

add on Toraymyxin® / Cytosorb®

Zeit (0-6h-24-48-72h)

Schwere Sepsis / Septischer Schock

Time is myocard

Time is brain

Time is

organ function

tissue -

perfusion