Spital __________________________________ Iniţiale pacient ____________ FO nr___________________ Data ____________________ CRITERII DE DIAGNOSTIC:

SIRS (systemic inflammatory response syndrome): Cel puţin 2 condiţii îndeplinite: l. temp < 36 °C sau >38 °C □ 2. FC > 90 b/min □ 3. leucocite < 4000/mm3 sau

> 12000/mm3 □ 4. FR > 20 resp/min sau pCO2 < 32 mmHg □

SEPSIS:

(dg. SIRS + dg./suspiciune de infecţie) □ TIPUL INFECŢIEI:

- infecţie respiratorie/pulmonară □ - infecţie intra-abdominală □ - infecţii ale pielii şi ţesuturi moi □ - infecţii de tract urinar □ - infecţii ale oaselor şi articulaţiilor □ - infecţii SNC □ - infecţii genitale □ - sepsis de origine necunoscută □ - endocardita bacteriană □ EVALUAREA RISCULUI NOSOCOMIAL (CARMELI):

A. Contactul cu Sistemul de sănătate: INTERPRETARE:

1. fară contact □ SCORUL NU POATE AVEA DECÂT

2. consulturi (internări, rezident VALORI DE 1, 2 SAU 3

sanatoriu) fără proceduri invazive □ 3. internări cu proceduri invazive □ SCOR1: Al şi Bl şi Cl

B. Tratament antibiotic: SCOR2: cel puţin un 2: A2, B2 sau C2

1. fără □ SCOR3: cel puţin un 3: A3 sau C3 2. tratament antibiotic recent □

C. Pacient:

1. tânăr sau fără comorbidităţi □ 2. bătrân, multiple comorbidităţi □ SCOR CARMELI:__________

3. boli structurale pulmonare, HIV/ SIDAjmunodeficienţe severe □ Parafa medicului: