sepsis

Terapia sepsisului sever și a șocului septic

Dr. Tulcan Sebastian

http://www.greycoatpublishing.co.uk/international-journal-of-intensive-care/index.html

http://www.survivingsepsis.org

Managementul pacientului septic 3

Câteva definiții (1)

● SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) = un răspuns inflamator sistemic la o injurie (infecțioasă sau non infecțioasă).

● SEPSIS = SIRS de origine infecțioasă sau presupus infecțioasă, cu minim două criterii de SIRS

● SEPSIS SEVER =

➔ SEPSIS

➔ disfuncție de organ

➔ Hipoperfuzie sau anomalii de perfuzie (lactat ≥ 4mmol/L, oligurie, alterarea stării de conștiență)

➔ ± hipotensiune: TAS < 90 mmHg sau TA Medie < 70 mmHg

● ȘOC SEPTIC = formă de sepsis sever cu hipotensiune sau anomalii de perfuzie (lactat ≥ 4mmol/L) refractar la resuscitare cu fluide.


Câteva definiții (2)


(Re)Definind SIRS 1/3

PARAMETRI GENERALI

✔T°C < 36°C sau > 38.3°C

✔FC > 90/min

✔FR > 20/min sau PaCO2 < 4.3 kPa (32.2 mmHg)

✔Status mental alterat

✔Balanță fluidică +

✔Hiperglicemie (> 140 mg/dL) în absența diabetului



MARKERI INFLAMAORI

✔Leucocitoză >12.000/uL sau Leucopenie <4.000/uL

✔PCR >2 SD

✔PCT >2 SD

✔HTA: TAS <90 mmHg, TA Medie <70 mmHg



DISF. DE ORGAN/ HIPOPERFUZIE TISULARĂ

✔PaO2/FiO2 < 300

✔Oligurie acută (<0.5 ml/kgc/h) sau ↑ creatininei

✔ INR >1.5 sau aPTT >60 s

✔Trombocitopenie <100.000/uL

✔HiperBi – BiT >4 mg/L (70umol/L)

✔Lactat >1 mmol/L

✔↑t reumplerii capilare sau marmorare


Standard terapeutic

”mănunchiuri” (bundles) la 3 si 6h

Ghidează intervenția terapeutică precoce spre:

➔ controlul infecției (3h)

➔ ameliorarea hipoperfuziei tisulare (3h)

➔ utilizarea terapiei vasopresoare (6h)


Tratamentul Antimicrobian

Cu fiecare oră fără tratament

antibiotic empiric ↑ mortalitatea1,2

Majoritatea șocurilor septice au ca

origine anatomică:

✔ Plămânii

✔ Abdomenul

✔ Tractul urinar

1) Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiationof effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in humanseptic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589–1596.2) Barie PS, Hydo LJ, Shou J, Larone DH, Eachempati SR. Influence of antibiotictherapy on mortality of critical surgical illness caused or complicated by infection.Surg Infect (Larchmt) 2005; 6: 41–54.


Spectrul Microbian

! 1/3 din pac cu sepsis sever au culturi (+)3,4,5

✔ Staphylococcus aureus (20.5%)

✔ Pseudomonas (19.9%)✔ Enterobacterii – E. Coli (16%)✔ Fungi (19%)

3) Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence 2013;5: 4–11.4) Rangel-Frausto MS. The epidemiology of bacterial sepsis. Infect Dis Clin NorthAm 1999; 13: 299–312, vii.5) Esper AM, Moss M, Lewis CA, et al. The role of infection and comorbidity:Factors that influence disparities in sepsis. Crit Care Med 2006; 34:2576–2582.


Fungi? DA, dacă…..

✔Colonizare cu Candida în ant. din cel putin 2

locuri

✔>14 Z ATB

✔Pac. imunocompromiși (trat. cu steroizi sau

imunosupresoare, neutropenici)

✔Pac. Hemodializați


FUNGI – Tratament empiric


ATB

Istoricul pacientului

Intoleranțe/Alergii

ATB pe ultimele 3 luni

Bolile subiacente

Clinic

Susceptibilitatea locală

Trat. ”Empiric”


Trat. ”Empiric” 1/5

PNEUMONIE COMUNITARĂ

PneumococcusLegionella pneumophilaHemophilus influenzaeEnterococi G-Staphylococcus AureusMycoplasma Pneumoniae

β-Lactam + Macrolid / FQN



Pneumonie nosocomială precoce (<5 Z)

PneumococcusLegionella pneumophilaHemophilus influenzaeG- non rezistențiMycoplasma Pneumoniae

Aminopeniciline cu Inh. de β-Lactamază

CG3

FQN

Carbapeneme



PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ TARDIVĂ

Pseudomonas aeruginosaKlebsiella spp.Acinetobacter spp.MRSA

C antipseudomonas* sauCarbapeneme

Piperacilin/Tazobactam

Linezolid/Vancomicină (MRSA)

*CEFOPERAZONA, CEFTAZIDIMA


Cefalosporinele sunt LAME

Listeria

Atipice (inclusiv Mycoplasma, Chlamydia)

MRSA

Enterococi

Fără activitate pe aceste bacterii.


*CEFTAROLINE FOSAMIL

✔ Pneumonia comunitară dobândită

✔ Infecții complicate cutanate și ale ț. moi

✔ Activitate pe MRSA

http://www.astrazeneca.com/Media/Press-releases/Article/28082012--european-commission-approves-zinforo

http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20120823123835/anx_123835_ro.pdf



INFECȚII INTRA-ABDOMINALE

G- enterici

Anaerobi

CG3 + Metronidazol

Piperacilin/Tazobactam

Carbapeneme



INFECȚII URINARE

G-

Enterococcus

ᵦ-Lactami cu spectru lărgit

Carbapeneme

+/- Aminoglicozid

Vancomicină (Enterococcus)


Suportul HEMODINAMIC

✔ CRISTALOIDE ≥ 30ml/kg

✗ HES – cost ↑, beneficiu 0

✔ ALBUMINA – dacă sunt necesare volume ↑ de cristaloide

✔ LACTAT – marker pentru hipoperfuzie tisulară (≥4 mmol/L)


Early-Goal-Directed-Therapy (EGDT)

Rivers et al. - EGDT scade mortalitatea cu 15%.

Sunt necesare noi studii care să confirme aceste date

ScvO2 ≥70%SvO2 ≥65%

PVC 8-12 mmHgMAP ≥65 mmHg

Debit U ≥0.5 ml/kgc/h


ScvO2/SvO2


VO2 = 110-160 ml/min/m^2

Deficitul de VO2 cumulat în timp = Datoria O2 R pt. MSOF


PVC

Limitări cunoscute și susținute de studii

ALTERNATIVE Posibile:

✔FLUID CHALLENGE ✔FLUID RESPONSIVENESS

http://www.pulsion.com/international-english/critical-care/picco-technology/


Suportul Vasopresor

SEPSIS SEVER – include insuficiența cardiacă și depresia miocardică

MAP ≥65 mmHgI. NA

– De primă intenție

– Vasoconstrictor puternic

II. DOBUTAMINA

– disfuncție miocardică

III. ADRENALINA

– Dacă primele sunt insuficiente

– Efect (-) circulația splanhnică

IV. VASOPRESINA

– Niciun beneficiu comparativ cu NA

– Recomandat în șocul septic refractar la NA si DOBUTA sau pentru sevrajul lor


Alte Droguri

CORTICOSTEROIZI

Beneficii disputate

R – hiperglicemie, infecții

PROTEINA C ACTIVATĂR – sângerareAbsența beneficiilor


Tratamente adiționale 1/2

Prevenția ARDS

✔ VT 2-6 ml/kgc – PBW1

✔ Pplat ≤30 cmH2O

✔ PEEP

✔ decubit ventral – de 3x pe zi2

✔ ! fluide

✔ sevraj precoce – ventilație mecanică și sedare


♂ PBW (kg) = 50 + 0.91 (centimeters of height – 152.4)

♀ PBW (kg) = 45.5 + 0.91 (centimeters of height – 152.4)

1. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200005043421801

2. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1214103

http://www.ardsnet.org

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200005043421801


Tratamente adiționale 2/2

Glicemia – 150-180 mg/dL

Profilaxia trombozei venoase

Profilaxia ulcerelor de stres

Alimentație orală/enterală

Hb – 7-9 g/dL (! CIC, asociere cu hemoragie activă,

ScvO2 ≤70%)

sepsis

Documents

epidemiology of severe

leucopenie 2 sd pct

putin 2 locuri14 z atbpac

medie 70 mmhg oc septic

perfuzie lactat 4mmoll