sepsi: management ostetrico - project & communication · 2018. 7. 25. ·...
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Sepsi: management ostetrico
G. Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università di Bologna
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Management ostetrico della sepsi
1. Prevenzione
2. Diagnosi precoce
3. Trattamento della sepsi severa e shock settico
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Fattori socio-demografici e medici correlati con sepsi ostetrica severa (OR IC 95%)
Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013
Febbre o antibiotici le due settimane precedenti 12,07 (8,11-17,97)
Gravidanza multipla 2,63 (1.03-6.73)
Storia di infezione delle vie urinarie 2,4 (1,47-3,92)
Infezione sessualmente trasmessa 1,8 (1,05-3,09)
Età < 25 anni 1.73 (1,29-2,32)
Disoccupata 1,75 (1,02-3,01)
Malattia pre-esistente 1,67 (1,27-2,20)
Single (non sposata e non coabita) 1,54 (1,13-2,10)
Nullipara 1,53 (1,19-1,96)
Nera o altra minoranza etnica 1,48 (1,14-1,92)
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Modalità di parto e sepsi ostetrica severa (adjusted OR IC 95%)
Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013
Taglio cesareo in travaglio 8,06 (4,65-13,97)
Taglio cesareo prima del travaglio 3,83 (2,24-6,56)
Parto vaginale operativo 2,49 (1,32-4,70)
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Fattori NON correlati con sepsi ostetrica severa
Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013
• PROM
• Obesità
• Diabete
• Procedure invasive prenatali
• Pregesso taglio cesareo (significatività ai limiti)
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Micro-organismi causali delle sepsi ostetriche severe e fonti dell’infezione
Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013
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Micro-organismi causali delle sepsi ostetriche severe e modalità di parto
Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013
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Micro-organismi, sepsi ostetriche severe e shock settico Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013
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Escherichia Coli Streptococco b-emoltico gruppo A
(Streptococco piogene)
La causa più frequente
di sepsi severa e shock
settico
La più alta probabilità di
progressione da sepsi a shock
settico
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Prevenzione della sepsi
• Cause più comuni di sepsi in gravidanza:
• infezioni urinarie
• aborti
• Parti operativi: tagli cesarei, lacerazioni vagino-perineali, episiotomia
• Molti casi di morte materna da sepsi trattati con antibiotici da due settimane o più
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Prevenzione delle infezioni urinarie linee guida nazionali controllo gravidanza fisiologica
• L’identificazione e il trattamento della batteriuria asintomatica riduce il rischio di pielonefrite
• All’inizio della gravidanza urinocoltura (campione prelevato mitto intermedio)
• Batteriuria: almeno 105 unità formanti colonie/mL su due campioni successivi di urine positivi per lo stesso germe.
• Esame urine ogni mese; in caso di batteriuria è opportuno ripetere urinocoltura.
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Prevenzione delle infezioni chirurgiche: principi di buona tecnica
• Profilassi antibiotica > 60 min prima del taglio cesareo
• Lavaggio con timer
• 3 minuti tra disinfezione addome e incisione
• Disinfezione vagina
• Secondamento alla Credè meglio che manuale
• Lavaggi peritoneali con membrane rotte
• Limitare elettrocauterizzazione
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Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery
Dumville et al: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
• Preoperative skin preparation with 0.5% chlorhexidine in methylated spirits is associated with lower rates of SSIs following clean surgery than alcohol-based povidone iodine paint. However this single study was poorly reported. Practitioners may therefore elect to consider other characteristics such as costs and potential side effects when choosing between alternatives
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IVG chirurgica e profilassi antibiotica Low et al: Cochrane Database Syst Rev (2012)
• Il rischio di infezione post-abortiva è ridotto da una profilassi antibiotica pre- o peri-operatoria (RR=0.60, 95% CI 0.47–0.77)
• Antibiotici utilizzati:
• Metronidazolo
• Penicilline e derivati
• Macrolidi
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Amniocentesi e aborto settico
• Una amniocentesi è seguita da aborto nell’1-1,7% dei casi
• Molti di questi aborti sono settici
• Un RCT suggerisce una diminuzione del rischio di aborto dopo profilassi antibiotica con azitromicina*
• Sono stati riportati alcuni casi di morte materna da shock settico a breve distanza da amniocentesi
*Giorlandino et al: Prenat Diagn. 2009 Jun;29(6):606-12.
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Rescue cerclage (exposed membranes) RCOG guideline 2011
• Sepsis may follow rescue cerclage
• Rescue cerclage delays delivery by 4-8 weeks
• Pre-op WBC and PCR not recommended. In the absence of clinical signs of chorioamnionitis, the decision for rescue cerclage need not be delayed
• Perioperative antibiotics are usually given
• Amniocentesis to detect subclinical infection has low accuracy; however it is not harmful and may be considered in difficult cases
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Diagnosi precoce di sepsi severa: difficile nelle pazienti ostetriche
• PA diminuisce 5-10 mmHg nel secondo trimestre
• La FC aumenta del 17% (fino a 83 + 10/min)
• I leucociti aumentano (fino a 16,9/mL nel terzo trimestre e fino a 30/mL in travaglio)
• ? lattati
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Sepsis in Obstetrics Score (SOS) Albright et al: AJOG 2014:4;211:39e1-8
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ICU admission and SOS Albright et al: AJOG 2014:4;211:39e1-8
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SOS > 6 and ICU admission Albright et al: AJOG 2014:4;211:39e1-8
Sensitivity 88.9 %
Specificity 99.2 %
PPV 16.7 %
NPV 99.9 %
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Trattamento sepsi ostetriche
• Identificazione e categorizzazione precoce dei casi a rischio più elevato di progressione
• Sostegno cardiocircolatorio
• Antibiotici ad alte dosi
• Molti casi di sepsi ostetrica secondari ad endo-miometrite
• Il problema dell’isterectomia
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Aborto e sepsi materna severa esperienza personale
• Shock settico dopo RCU per aborto interno a 14 settimane, metrorragia, isterectomia, emoculture negative, rapida remissione (?trattamento conservativo aborti interni)
• Shock settico dopo aborto a seguito di amniocentesi (due casi)
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Aborti settici e amniocentesi: non sempre è come sembra
1. Al momento dell’amniocentesi cervice scomparsa e membrane esposte; amniocentesi sospesa, ricovero per cerchiaggio di emergenza, PROM al momento della ammissione, sepsi post-abortiva
2. Amniocentesi sospesa per iperpiressia, due giorni dopo PROM e sepsi trattata con antibiotici ad alte dosi
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Aborto settici e amniocentesi* 1. PROM, BCF assente e sepsi 18 h dopo amnio;
rapida espulsione del feto dopo PG vaginali, shock settico 2h ore dopo, isterectomia, emoculture negative, rapida remissione
2. PROM, BCF assente e sepsi 36 h dopo amnio; induzione del travaglio abortivo con PG, shock settico fulminante 6 h dopo, arresto cardiaco e CID, morte in corso di TC/isterectomia, emoculture negative, FISH positiva per E. Coli su placenta, pus in vescica
* Pazienti extracomunitarie, profilassi antibiotica in entrambi i casi
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Cerchiaggio cervicale
1. Aborto e shock settico dopo cerchiaggio di emergenza (membrane esposte) a 22 settimane, emoculture negative, rapido recupero dopo isterectomia
2. Aborto e shock settico dopo cerchiaggio di emergenza (membrane esposte) a 20 settimane, emoculture negative, rapido recupero dopo isterectomia
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Taglio cesareo elettivo
1. Taglio cesareo iterativo seguito da sepsi severa con reperti ecografici suggestivi di endo-miometrite, terapia antibiotici ad alte dosi inefficace, rapida remissione dopo isterectomia (2 casi)
2. Taglio cesareo elettivo con annessiectomia monolaterale per complesso tubo-ovarico, seguito da sepsi severa, ecografia suggestiva per endo-miometrite 7 giorni dopo il taglio cesareo, isterectomia, re-laparotomia per emoperitoneo, remissione
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Taglio cesareo e iperpiressia in travaglio
1. TC per CTG patologico, sepsi con quadro clinico altalenante, ferita infiltrata, emoculture positive per E.Coli, dopo 30 giorni laparotomia esplorativa ed isterectomia, endomiometrite purulenta; in seguito rapido recupero
2. TC per CTG patologico, sepsi severa neonatale da E.Coli, sepsi materna, emoculture positive per E.Coli, tre interventi laparotomici (toilette addominale, isterectomia, emoperitoneo), CID, in seguito remissione
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Endometrite post-TC
gas
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‘Floppy’ uterus
Pareti sottili,
tono scarso
ematometra
sutura ?
gas
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Drenaggio cavità con Foley (coltura positiva E. Coli)
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Fascite necrotizzante • Necrosi diffusa sottocute e fasce spesso senza/con
minore coinvolgimento cute e muscoli
• 1,8:1000 tagli cesarei
• Fattori di rischio: diabete, obesità
• Sintomi:
• forte dolore, eritema e bolle cutanee, sepsi severa
• Diagnosi:
• RM (estesa distruzione sottocute sproporzionata rispetto alla manifestazione cutanea)
• Terapia: antibiotici ad alte dosi, estesa toilette chirurgica, terapia iperbarica (?)
• Mortalità 7-70% dei casi, gravidanza a taglio cesareo fattori prognostici sfavorevoli
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Necrotizing Fasciitis after Cesarean Delivery Nissman et al: Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1301
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Fascite necrotizzante post-TC
Sintomi: dolore sproporzionato rispetto alle manifestazioni cutanee, sepsi con rapido deterioramento condizioni generale
Manifestazioni cutanee avanzate
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Conclusioni • Sepsi ostetriche severe e morti materne in
aumento
• Patologia molto difficile da contrastare
• Prevenire il più possibile (il problema delle infezioni delle vie urinarie, buona chirurgia)
• Riconoscere tempestivamente e trattare intensivamente in contesto multidisciplinare
• Emoculture!
• Non dimenticare fascite necrotizzante
• Con sepsi severa e segni di endomiometrite soglia molto bassa per isterectomia