semiologia sistema circulatorio

Exploración de Corazón y

Vasos Sanguíneos

Dr. OSWALDO FRANCO LARADr. OSWALDO FRANCO LARAMEDICINA FAMILIARMEDICINA FAMILIAR

UNIVERSIDAD DEL VALLEUNIVERSIDAD DEL VALLE

Exploración del Corazón

En la exploración del corazón En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinariaseguimos la secuencia ordinaria

Inspección, palpación, percusión, auscultación

El examen del corazón debe El examen del corazón debe complementarse con hallazgos en complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemasotros aparatos y sistemas

Exploración del Corazón

El lugar de examinación debe ser El lugar de examinación debe ser silenciososilencioso

Clásicamente, el examen se realiza con Clásicamente, el examen se realiza con el paciente asumiendo tres posiciones:el paciente asumiendo tres posiciones:Sentado, con leve inclinación al frenteSupinaDe Pachon (recumbente lateral

izquierda)

Posiciones del paciente

A: Sentado

B: Supino

C: de Lado

AA BB

CC

Inspección

Evaluar conformación y simetría de la caja Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del pacientetorácica, constitución del paciente

Localizar límites teóricos de la región Localizar límites teóricos de la región precordialprecordial 2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal Articulación condroesternal del 5o

cartílago derecho 5o EICI a 7-8 cm de la línea media 2o EICI a nivel del borde esternal

Localización del área precordial

Second left interspace

Third left interspace

Fourth left interspace

Fifth left interspace

InspecciónEvaluar Choque de PuntaEvaluar Choque de Punta Localizado en 5o. EICI a nivel de la línea

medioclavicular Observable en posición de sentado o de

Pachon

El choque de punta puede ser difícil de ver El choque de punta puede ser difícil de ver en personas obesas o musculosasen personas obesas o musculosas

Puede notarse un aumento en su intensidad Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricularventricular

Palpación

Utilizamos la cara palmar de las Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicasarticulaciones metacarpofalángicas

Comenzamos en ápex, seguimos con Comenzamos en ápex, seguimos con borde esternal izquierdo y borde esternal izquierdo y terminamos en la base.terminamos en la base.

Otros lugares pueden ser explorados Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.si hay necesidad.

Palpación

Palpación

Considerar las siguientes Considerar las siguientes características del choque de punta: características del choque de punta: localización, intensidad, extensión, ritmo, momento.

Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en cuanto a localización (desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e intensidad (mayor o menor)

PalpaciónDescartar la presencia de Descartar la presencia de “levantamientos”, especialmente en el “levantamientos”, especialmente en el borde esternal izquierdoborde esternal izquierdo

Verificar sincronía de SVerificar sincronía de S11 y del choque y del choque de punta con la pulsación de la carótidade punta con la pulsación de la carótida

Descartar la presencia del thrill, que Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.tabique interauricular u otras.

Percusión

Es de valor limitado, sirve sólo para Es de valor limitado, sirve sólo para valorar someramente los límites del valorar someramente los límites del corazón, más bien el izquierdo.corazón, más bien el izquierdo.

La delimitación de lado izquierdo se La delimitación de lado izquierdo se realiza percutiendo del 2 al 6 EICI realiza percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC, de lateral a medial.siguiendo los EIC, de lateral a medial.

La base es delmitada por el borde La base es delmitada por el borde superior del hígadosuperior del hígado

Auscultación

Es importante aislar cada sonidoEs importante aislar cada sonido

Estetoscopio:Estetoscopio:Diafragma: sonidos de timbre altoCampana: sonidos de timbre bajo

Existen 5 focos de auscultación: Existen 5 focos de auscultación: aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, mitral y tricuspídeomitral y tricuspídeo

Focos de Auscultación

Second left interspace

Third left interspace

Fourth left interspace

Fifth left interspace

A PAA

MTTT

Midclavicular line

Auscultación

Evaluar:Evaluar: Frecuencia Ritmo S1

S2

Desdoblamiento S3 y S4

Ruidos extra Soplos

Auscultación

FrecuenciaFrecuencia

Varía de 60 a 90 revoluciones por Varía de 60 a 90 revoluciones por minutominuto

Verificar la presencia de alteraciones Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardiacomo taquicardia y bradicardia

Importante comparar con frecuencia Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arterialesde pulsaciones arteriales

Auscultación

RitmoRitmo

Ritmo normal: sinusal. Primer Ritmo normal: sinusal. Primer silencio más corto. Primer ruido de silencio más corto. Primer ruido de mayor duración y menor tono.mayor duración y menor tono.

Ritmos anormales:Ritmos anormales: Fetal Extrasístoles Arritmia completa Ritmo de galope

Auscultación

Primer Ruido (SPrimer Ruido (S11))

Cierre de válvulas AVCierre de válvulas AV

Comienzo sístoleComienzo sístole

Menor tono, más prolongado que SMenor tono, más prolongado que S22

Casi nunca desdobladoCasi nunca desdoblado

Auscultación

Segundo Ruido (SSegundo Ruido (S22))

Cierre de válvulas semilunaresCierre de válvulas semilunares

Inicio diástoleInicio diástole

Dos componentes, (ADos componentes, (A22, P, P22) que ) que provocan desdoblamiento en la provocan desdoblamiento en la inspiracióninspiración

Mayor tono, más corto y seco que SMayor tono, más corto y seco que S11

Auscultación

Tercer Ruido (STercer Ruido (S33))

Fase de llenado rápido en diástoleFase de llenado rápido en diástole

Después de SDespués de S22

Breve, sordo, débil, tono bajoBreve, sordo, débil, tono bajo

Se escucha mejor en p. de Pachon y Se escucha mejor en p. de Pachon y Azoulay.Azoulay.

Normal en jóvenes. En adultos indica Normal en jóvenes. En adultos indica aumento de presión de llenado aumento de presión de llenado ventricular y sobrecarga auricularventricular y sobrecarga auricular

Auscultación

Cuarto Ruido (SCuarto Ruido (S44))

Contracción auricularContracción auricular

Antes de SAntes de S11

Siempre es patológico: estenosis Siempre es patológico: estenosis aórtica, aumento de la velocidad de aórtica, aumento de la velocidad de flujo.flujo.

Ruidos Cardiacos

y Desdoblami

ento

Alteraciones cardíacas y sus manifestaciones.

Alteraciones cardíacas.

Estenosis mitral.

Soplo diastólico de baja Soplo diastólico de baja frecuencia.frecuencia.

Más intenso a la mitad Más intenso a la mitad y final de la diástole.y final de la diástole.

Auscultado en foco Auscultado en foco mitral, en decúbito mitral, en decúbito lateral izquierdo.lateral izquierdo.

Frémito palpable.Frémito palpable.

RR1 1 aumentado.aumentado.


Prolapso de la válvula mitral.

Soplo telesistólico de Soplo telesistólico de regurgitación.regurgitación.

Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco mitral.foco mitral.

Frecuentemente es Frecuentemente es precedido de clics precedido de clics mesosistólicos.mesosistólicos.


Estenosis aórtica.

Es un soplo de Es un soplo de eyección, mesosistólico eyección, mesosistólico de tono medio, áspero y de tono medio, áspero y romboidal. romboidal.

Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco aórtico.foco aórtico.

Se irradia con Se irradia con frecuencia a la carótida.frecuencia a la carótida.

Frémito palpable.Frémito palpable.


Estenosis pulmonar.

Soplo sistólico, Soplo sistólico, romboidal, tono medio y romboidal, tono medio y seco. seco.

Se ausculta mejor sobre Se ausculta mejor sobre el foco pulmonar.el foco pulmonar.

RR2 2 disminuido y disminuido y

desdoblado.desdoblado.


Estenosis tricúspide.

Soplo diastólico que Soplo diastólico que puede incrementar su puede incrementar su intensidad durante la intensidad durante la inspiración. inspiración.

Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco tricúspidefoco tricúspide

Pulso venoso yugular Pulso venoso yugular prominente.prominente.


Regurgitación mitral.

Soplo holosistólico, en Soplo holosistólico, en meseta, áspero. meseta, áspero.

Se escucha mejor en el Se escucha mejor en el foco mitral y se irradia a foco mitral y se irradia a la axila izquierda.la axila izquierda.

RR1 1 disminuido.disminuido.


Regurgitación aórtica.

Soplo protodiastólico de Soplo protodiastólico de tono alto.tono alto.

Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco aórtico y con el foco aórtico y con el paciente sentado e paciente sentado e inclinado hacia delante.inclinado hacia delante.

Puede provocar el soplo Puede provocar el soplo de Austin-Flint.de Austin-Flint.

Pulso en martillo de Pulso en martillo de agua o agua o bisferiens.bisferiens.


Regurgitación pulmonar.

Clínicamente es muy Clínicamente es muy similar a la similar a la regurgitación aórtica.regurgitación aórtica.


Regurgitación tricuspídea.

Soplo holosistólico que Soplo holosistólico que aumenta con la aumenta con la inspiración.inspiración.

Mejor auscultado en el Mejor auscultado en el foco tricúspide.foco tricúspide.


Endocarditis bacteriana.

Fiebre prolongada, disfunción neurológica e insuficiencia cardíaca de comienzo súbito.Puede haber soplo.Presencia de lesiones de Janeway y de nódulos de Osler.

Frecuente en adictos a drogas parenterales.


Pericarditis.

Dolor torácico.Dolor torácico.

Roce pericárdico Roce pericárdico trifásico. trifásico.

Mejor auscultado en la Mejor auscultado en la línea paraesternal línea paraesternal izquierda. izquierda.


Taponamiento cardíaco.

En casos crónicos y En casos crónicos y cicatrizados se pueden cicatrizados se pueden encontrar disminuidos encontrar disminuidos los ruidos cardíacos, la los ruidos cardíacos, la tensión arterial y los tensión arterial y los pulsos.pulsos.


Trastornos de la conducción.

Flúter auricular >>>>>Flúter auricular >>>>>

Bradicardia sinusal Bradicardia sinusal >>>>>>

Fibrilación auricular >>Fibrilación auricular >>

Bloqueo AV primer Bloqueo AV primer grado >>>>>>>>>>grado >>>>>>>>>>


Trastornos de la conducción.

Taquicardia auricular >Taquicardia auricular >

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular >>


Algunas otras:

Hipertrofia ventricular izquierda.Hipertrofia ventricular izquierda.

Latido apical puede encontrarse lateralizado y Latido apical puede encontrarse lateralizado y descendido. Mayor área de matidez.descendido. Mayor área de matidez.

Hipertrofia ventricular derecha.Hipertrofia ventricular derecha.

Elevación en el tercer y cuarto espacios intercostales, Elevación en el tercer y cuarto espacios intercostales, en ocasiones acompañada de una retracción sistólica en ocasiones acompañada de una retracción sistólica en el ápex. Mayor área de matidez.en el ápex. Mayor área de matidez.

Cor pulmonale.Cor pulmonale.

Elevación sistólica paraesternal izquierda y refuerzo de Elevación sistólica paraesternal izquierda y refuerzo de RR22..


Algunas otras:

Infarto de miocardio.Infarto de miocardio.

Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la mandíbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos mandíbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos cardíacos distantes. Signos que dependen de la cardíacos distantes. Signos que dependen de la localización de la lesión.localización de la lesión.

Miocarditis.Miocarditis.

Síntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla Síntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrítmias y cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrítmias y pulso alternante.pulso alternante.

Sistema Vascular Periférico

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

PULSO Y PRESIÓN ARTERIAL

•Pulso: Resultado de la sístole ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial.

•Presión: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras que los ventrículos cardiacos se contraen y se relajan.

•Pulso Normal: Onda fuerte, suave, más rápida en su parte ascendente, forma una bóveda y un descenso suave, menos abrupto. Se toma en las carótidas.


•La tensión arterial tiene dos componentes: Sistólico y Diastólico.

•Presión del pulso: Diferencia entre la presión sistólica y diastólica.

PULSO Y PRESIÓN VENOSA YUGULAR

Las venas yugulares reflejan la actividad del corazón derecho.

Las venas yugulares externas son más superficiales y visibles, mientras que las internas son más profundas y menos accesibles.

El pulso venoso yugular tiene 5 componentes: 3 Ondas o picos (A, C, V) y 2 pendientes hacia abajo (X, Y).


ARTERIAS PERIFERICAS.

•PALPACIÓN.

• Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansa sobre huesos. Los vasos arteriales son: Carótida, braquial, radial, femoral, poplíteo, dorsal del pie (pedial) y tibial posterior.La pulsación arterial es una onda de choque de la sangre que disminuye según se aleja del corazón.


•Los pulsos carotídeos son los más valiosos para evaluar la actividad cardiaca. Nunca palpar las 2 carótidas simultáneamente.

•Los pulsos de las extremidades nos indican la suficiencia de la circulación arterial en general. Se debe de palpar al menos un pulso de cada extremidad (el más distal).


•Se palpa con los pulpejos de los dedos 2° y 3°. El pulgar es útil en el braquial y femoral.

•La palpación de los pulsos nos indica la frecuencia y ritmo cardiaco, la forma de la onda, la amplitud, la simetría y a veces la obstrucción al flujo de sangre.

•La FC se determina contando las pulsaciones por minuto. En reposo = 60 a 90 por minuto.

•El ritmo cardiaco debe de ser regular, el contorno debe de tener forma en cúpula.


•La amplitud del pulso se describe en una escala del 0 al 4.

•Se comparan los pulsos inferior-superior y derecha-izquierda.

AUSCULTACIÓN

•Se ausculta el murmullo (soplo o ruido inesperado).

•Los ruidos son de tono bajo y difícil de escuchar.


•La zonas de auscultación de soplos son: Carótida, yugular, temporal, abdominal, aórtica, renal y femoral.

VALORACIÓN DE LA OCLUSIÓN ARTERIAL.

•El primer síntoma es el dolor denominado CLAUDICACIÓN. Normalmente aparece tras el ejercicio prolongado y sede con el reposo. La localización del dolor es distal a la oclusión.


•Se observa después de caracterizar el dolor, los pulsos, soplos, pérdida de calor de la zona afectada, palidez o cianosis localizada. Pérdida de vello y atrofia muscular en insuficiencia crónica.

•LA OCLUSIÓN SE CARACTERIZA POR LAS 3 P: Dolor (Pain), Palidez y Ausencia de Pulso. En oclusión aguda hay una 4° P (Parestesias). La 5° P (parálisis) completa el Sx COMPARTIMENTAL.


TENSIÓN ARTERIAL.

•Se mide en el brazo del paciente.

•Se comprueba la tensión sistólica por palpación.

•Se usa la campana del estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff:


• Se recomienda registrar 3 valores: 1 sistólico y 2 diastólicos: La presión sistólica normal es de 100 a 140 mmHg. La diastólica 60 a 90 mmHg y esta define la Hipertensión.

• La HAS es leve con diastólica de 90 o más mmHg. Moderada = 105 mmHg. Grave = 115 o más mmHg.


VENAS PERIFERICAS.

Presión Venosa Yugular (PVY).

• El paciente se encuentra reclinado en un ángulo de 45°; para comodidad se puede usar una almohada. Se observan las yugulares.

• PVY se mide con una regla milimetrada desde el ángulo de Louis hasta el nivel más alto de la pulsación yugular. Es normal si es de 2 cm o menor.

Medición de la Presión Venosa Yugular


VALORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VENOSA.

• El dolor es el 1° síntoma que se puede acompañar de tumefacción y sensación dolorosa sobre los músculos, cianosis y ingurgitación venosa.

• Se examina al paciente en posición erecta y supina si sospechamos oclusión venosa crónica.

• Se buscan signos de insuficiencia venosa en las extremidades inferiores (trombosis, edema y venas varicosas).


• TROMBOSIS: Enrojecimiento, engrosamiento o dolor al tacto sobre las venas superficiales. Se busca el signo de HOMAN.

• EDEMA: Cambio del contorno de la pierna.

• VENAS VARICOSAS (varices): Están dilatadas y tumefactas, disminuye a velocidad del flujo sanguíneo y aumenta la presión intravenosa.


PRUEBA DE TRENDELENBURG (evalúa incompetencia venosa.)

.

PRUEBA DE PERTHES (para evaluar permeabilidad del sistema profundo). Además se valora la posibilidad de una circulación compensadora.


PATOLOGIAS VASCULARES.

• Arteritis craneal (A. Por células gigantes).

• Aneurisma Arterial.

• Fístula arteriovenosa.

• Trombosis venosa.

• Enfermedad aterosclerótica periférica (Arterioesclerosis obliterante).

• Fenómeno o Enfermedad de Raynaud.


• NIÑOS:

• Fiebre reumática aguda.

• Enfermedad de Kawasaki.

• ANCIANOS:

• Enfermedad ateroesclerotica cardiaca.

• Insuficiencia mitral.

• Angina

• Amiloidosis cardiaca senil.


• Esclerosis aórtica.

• Arterioesclerosis obliterante de las extremidades.

• Úlcera venosa (complejo vásculo-cutáneo)

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