semio radio thorax
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Introduction à la Pathologie Thoracique
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Les techniques d’imagerie thoracique
• Complémentarité
1) par projection : Radio graphie conventionnelle
2) Imagerie en coupesÉchographie (plèvre, cœur)Scanner ++ / IRM (paroi et cœur)
3) Techniques isotopiquesScintigraphie : ventilation/perfusionPET+/- tdm (18FDG)
4) Endoscopie bronchique(Anatomie pathologique : LBA, biopsies)
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RX thoraciqu
e
RX pulmonair
e
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La radiographie thoracique
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Facteurs de qualité de RT
• Facteurs Géométriques– Agrandissement– Distorsion
• Conditions standardisées•Distance focale > ou = 1m80• Incidence postéro-antérieure•Sujet Debout
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Calcul de l’index cardio-thoracique 0.55
(Rayon postéro-antérieur > évite l’agrandissement)Rayon pénètre dans le dos
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Station verticaleRx postéro-antérieur
DécubitusRx antéro-postérieur
Importance de l’incidence du rayon incident
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Facteurs de qualité de RT
Facteurs densitométriques : • 4 densités
– Air : 99% du poumon – Graisse– Eau (tissus mous)
• Vx + interstitium : 1% poumon• Cœur, gros Vx et médiastin
– Calcium : os, calcifications
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> Densité Parenchyme Pulmonaire
1 mm
Air Parois alvéolaires et bronchiolaires Tissu interstitiel Vaisseaux
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• Imagerie par projection
• Sémantique :
– Opacités
– Hyper clartés
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Comment lire un cliché thoracique ?
• Technique :– Apnée inspiratoire correcte ?– Face stricte ? :extrémités internes clavicules équidistantes des
apophyses épineuses
• Analyse :– Squelette : arcs costaux post +++, rachis, clavicule,
omoplates– Position hémi-coupoles : D > ou = G– Poche à air gastrique– Culs de sac pleuraux ouverts :
• Latéraux (F)• Postérieurs (P)
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• Médiastin :– Hiles pulmonaires : G > D– Index CT– Lignes du médiastin
• Scissures :– Petite : horizontale (F/P)– Grandes scissures : Vue partielle (P)
• Poumons :– Espaces clairs : rétro sternal, rétro trachéal, rétro
cardiaque (P)– Symétrie des 2 champs, images en « jumelle »,
répartition trame vasculaire
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Pour ne rien oublier > soyez systématique
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ou
lire d’abord le contenant puis le
contenu
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Reconnaître les structures vasculaires
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VCS
OD
Troncs veineux
Bouton aortique
Arc moyen : AP
VG
Ligne para-aortique
Lignes para-rachidiennes
DE FACE
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DE PROFIL :-inutile de faire les deux
-++ PROFIL G : limite l’agrandissement du cœur
• OS : omoplate, rachis, sternum, côtes• Coupole D/G • Crosse aorte, AP G et FAP (fenêtre aortico-pulmonaire, OG• Trachée, Bc LSD > LSG• Espace clair rétrosternal et rétrocardiaque
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4-Autres incidences utiles
En alternative au scanner
• Face / Expiration :– Petit pneumothorax– Piégeage expiratoire– Jeu des coupoles (3 à 5 cm)
• Face / Latérocubitus– Petit épanchement pleural : couché côté
pathologique– Petit pneumothorax : couché côté sain
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SEGMENTATION PULMONAIRE
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Lobe supérieur droit
A droite
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Lobe moyen
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Lobe inférieur droit
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A droite: les scissures
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Lobe supérieur gauche
A gauche
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Lobe inférieur gauche
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Le Scanner
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Imagerie du Lobule Secondaire • grâce au Scanner Haute Résolution (coupes
millimétriques)
Lobule II de Miller =
Unité Anatomique et Fonctionnelle du poumonPolyédrique, 1 à 1,5 cm
Contient 3 à 5 acini
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Membrane Air/Sang : Échanges gazeux alvéolo-capillaires Secteur Interstitiel (de soutien) : - Inter et péri lobulaire (V et lymphatiques) - Sous pleural - Péri Bronchovasculaire (jusqu’au hile) Secteur aérique : alvéolaire, bronchique
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A centrolobulaire
V péri lobulaire
Acinus
Lobule II Septum inter-lobulaire :T de soutien,
lymphatiques, V
A l’état normal :Bronchioles et septa non vus, en périphérie
A. visualisées plus loin que V.
Zone avasculaire : 1 cm
V
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Différentes atteintes pulmonaires
Bronchique
T. Soutien péri-broncho-vascul
AériqueAlvéoles, Bronches
Interstitiel
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Filtre Dur
5 mm
0.5 mm
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Anatomie en Coupe
LM
LS
LS
LS LS
LS
LILI
LILI LILI
LI
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LM LS
LI
LI LI
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les syndromes radio-pneumologiques
- Syndrome de comblement alvéolaire- Syndrome bronchique- Syndrome interstitiel- Syndrome pleural- Syndrome pariétal-Syndrome d’hyperclarté pulmonaire-Syndrome médiastinal
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Exercices
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Opacité rétractile lobe moyenatélectasie
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Condensation non rétractile du lobe supérieur gauche
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Opacité lobaire supérieure droiteRétractile ?
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Atélectasie lobaire supérieure droiteAscension petite scissure
Incurvée vers le haut
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Localisation ?Nom du signe?
Atélectasie lobaire moyenne Ascension des scissures droites de face et de
profil
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Le Signe de la Silhouette (Felson)
• localisation d’une image pathologique sur RT de face en l’absence de clichés orthogonaux (profil)
• 2 opacités de densité « eau » se silhouettant l’une l’autre (perdant leur limite au niveau du contact) sont situées dans le même plan frontal :
Signe de la silhouette +
• Ex 1 : opacité LM (ou lingula) efface le bord D(G) : Signe +
• Ex 2 : opacité LID (ou LIG) : persistance d’une interface avec bord D (ou G) du cœur : Signe -
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Dte
profil
Signe + Signe -
Opacité LM
Opacité LID
G
Arr
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Signe de la Silhouette +
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Tumeur pleurale ?Neurinome ?
Signe de la Silhouette -
face
profil
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Opacité lobaire supérieure droite non rétractile Syndrome alvéolaire: remplissage des espaces aériens par
liquide contours flous (différence avec masse)Bronchogramme aérien possible:
Pneumonie lobaire supéreure
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Atélectasie Pneumonie
perte de volumeDéviation
homolatérale des lignes
Contours nets
volume normal ou augmenté
Pas de déviation des structures
Comblement alvéolaire
Bronchogramme aérien possible dans les deux cas
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Cancer bronchique avec atélectasie lobaire inférieure doite et ascension coupole droite : scanner ++++
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Normale?
PNP retrocardiaque
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Opacités périhilaires en ailes de papillon Contours flous bronchogramme
Traduisant un œdème aigu du poumon
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À un stade plus précoces aspect de surcharge en verre dépoli interstitielle périhilaire bilatérale
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Épanchement pleural bilatéral comblement liquidien des culs de sacs costo phréniques postérieurs sue un cliché thoracique réalisé
DEBOUT: lignes à courbure axillaire de Damoiseau
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Épanchements scissuraux droits enkystés
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Épanchement pleural droit
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?
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?
opacité de densité liquidienne RECTILIGNE occupant le cul de sac postérieur = niveau
hydro aérique
hydropneumothorax
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hydropneumothorax
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Coupole droite? coupole gauche?
Hernie diaphragmatique coupole gauche ascensionnée ligne à convexité axillaire contenant une clarté digestive postérieure
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Pneumothorax complet gauche compressifHyper clarté du champ thoracique gauche élargissement des
espaces intercostaux gauches déviation du médiastin controlatéral élargissment du hile gauche correspondant au
poumon décollé atélectasié au hile
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-visibilité de la plèvre viscérale séparée de la plèvre pariétale
-absence d’image vasculaire visible à l’extérieur de l’image de la plèvre viscérale ( diagnostic différentiel avec image de pli cutané )
-sinus costo-phrénique latéral profond
- refoulement médiastinal vers le côté opposé
Pneumothorax incomplet gauche
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« deep sulcus sign » signe du sinus costo-phrénique latéral
profond
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Hydro-pneumothorax
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hydro-pneumothoraxcliché positionnel : latéro-cubitus droit
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inspiration expiration
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Hyperclarté droite
PNO droit sur emphysème centro-lobulaire et bulles apicales
?
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pneumomédiastin
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Mastectomie gauche !
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• Distension thoracique :– Abaissement et aplatissement diaphragme – Visibilité > 6 arcs costaux antérieurs, avec horizontalisation– Cœur vertical– espace clair rétrosternal sur cliché de profil > 4,4 cm.– Piégeage diffus : course diaphragmatique < 4 cm en comparant
cliché en inspi/expiration.• ++ TDM.
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Distension thoracique
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Hyperclartés surtout apicales correspondant à des bulles
d’emphysème panlobumaire et un PNO partiel à droite
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Emphysème panlobulaire
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Emphysème centrolobulaire
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HyperclartésBulles
d’emphysème
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Hernie hiatale
clarté rétrocardiaque, variable ds le temps+++togdpoche à air gastrique mal visible
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Bronches à parois épaissies visible de façon anormaleImages en rail et en anneaux
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Syndrome bronchique
• Bronches normales : non visibles ( RP) >> Visibles dans trois conditions
– Parois épaissies : signe du rail– Anormalement remplies d’air et
entourées de parenchyme pulmonaire densifiéBronchogramme aérique
– Lumière occupée par des sécrétions
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DDB
![Page 81: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/81.jpg)
HRCT inspi
HRCT expi
Dilatation des bronches avec
piégeage
![Page 82: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/82.jpg)
ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique
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ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique
![Page 84: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/84.jpg)
• Opacités médiastinales:– Étiologies rattachées à la Loge médiastinale – Intérêt du TDM : précise la localisation et l’origine et mesure de
densités.
ant
moypostsup
moy
inf
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Élargissement hilaire droit et médiastin
![Page 86: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/86.jpg)
ADP valcifiées et masses biapicales : silicose
![Page 87: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/87.jpg)
Syndrome interstitiel
• Atteinte pathologique d’un ou plusieurs compartiments du tissu interstitiel pulmonaire
– Péri Bronchovasculaire– Inter-lobulaire– Sous pleural– Intra-lobulaire
– SCANNER +++
![Page 88: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/88.jpg)
• Types d’atteinte: Infiltration liquidienneStase veineuse ou engorgement lymphatiqueProlifération cellulaire ou tissulaire anormal
• Images – Les images nodulaires
• Images en verre dépoli• Images miliaires vraies (micronodules)• Opacités macronodulaires
– Les images linéaireslignes de Kerley
– Les images réticulaires et en rayon de miel• fibroses
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Opacités en verre dépoli
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micronodules de distribution périlymphatique
répartition topographique caractéristique :
• dans les septas interlobulaires
dans l’interstitium sous-pleural+
(= lymphatiques périphériques )
•le long des axes broncho-vasculaires
(= lymphatiques centraux )
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Images de surcharge péri
broncho vasculaire
![Page 92: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/92.jpg)
micronodules de distribution aléatoire = hématogènes
l’atteinte prédomine aux bases et dans la région corticale ; les mieux perfusées ! !
les causes les plus fréquentes sont
. les métastases
. les emboles septiques ( milaire BK )
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Miliaire
![Page 94: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/94.jpg)
Lignes de Kerley
![Page 95: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/95.jpg)
Lignes de Kerley B
Manchon péri-bronchique : image en anneau
![Page 96: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/96.jpg)
Opacités réticulaires ou en rayon de miel
![Page 97: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/97.jpg)
Epaississement des septas :
lymphangite
![Page 98: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/98.jpg)
Épaississement des septas :œdème
pulmonaire
![Page 99: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/99.jpg)
![Page 100: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/100.jpg)
![Page 101: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/101.jpg)
QuickTime™ et undécompresseur Photo - JPEG
sont requis pour visionner cette image.
MICRONODULES ALEATOIRES ET SCISSURAUX Sarcoïdose type II
![Page 102: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/102.jpg)
Opacités macro nodulaires
![Page 103: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/104.jpg)
![Page 105: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/105.jpg)
Pneumopathie abcédée du LIG
![Page 106: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/108.jpg)
PROTHESES MAMMAIRES à 35 POSEES ANS
![Page 109: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/110.jpg)
Plasmocytome
Lipome
Métastase
![Page 111: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/111.jpg)
carcinome à petites cellules
![Page 112: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/112.jpg)
Syndrome de Pancoast-Tobias
Clinique? Claude Bernard Horner : myosis ptosis enophtalmie
Névralgie C8-T1 Sd Klumpke-Dejerine dl scapulaire irr. cubital
Envahissement plexus brachial et gg stellaire sympathique?
![Page 113: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/113.jpg)
![Page 114: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/115.jpg)
?
Opacités multiples excavéesGranulomatose de Wegener ici
![Page 116: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/116.jpg)
Opacités macro nodulaires
lâcher de ballonMétastases pulmonaires
Distribution hématogènes
?
![Page 117: Semio radio thorax](https://reader038.vdocuments.us/reader038/viewer/2022102319/5879d33b1a28ab842c8b5865/html5/thumbnails/117.jpg)