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DIU de pathologie locomotrice liée à la pra9que du sport 2016

Séminaire Muscle – Tendon Traitement des lésions

tendineuses

Dr A. Frey PH – Chef du Département Médical de l’INSEP


PLAN Facteurs intrinsèques et extrinsèques (préven9on) Principaux traitements En fonc9on du type de tendinopathie Ondes de choc PRP

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Tendon: facteurs intrinsèques favorisant les lésions

•  Vieillissement: –  Diminu9on de la vascularisa9on –  Diminu9on du nombre de ténoblastes –  Transforma9on des fibres collagènes de type I en type III

•  Troubles métaboliques: déshydrata9on, acide urique, acide oxalique, hypercalcémie, hypoxie, acidose…

•  Maladie inflammatoire


Tendon: facteurs intrinsèques favorisant les lésions

•  Raideur •  Troubles morphosta9ques, valgus, varus… •  Augmenta9on de la force musculaire •  Surpoids •  Période post chirurgicale, post blessure •  Pathologie neurologique •  Infec9on •  Tumeur

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Tendon: facteurs extrinsèques favorisant les lésions

•  Modifica9on brutale de l’entraînement •  Modifica9on du geste technique •  Mauvais échauffement •  Modifica9on du matériel •  Changement de surface •  Macrotrauma9sme •  Prise médicamenteuse (quinolones, sta9nes)


Tendinopathie: bilan lésionnel

-‐ Corps du tendon -‐ Inser9on (enthèse) -‐ Jonc9on myo-‐tendineuse -‐  Pathologie de l’ensemble gaine/tendon: ténosynovite

-‐ Pathologie des annexes: bourse, cellulalgie

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Tendinopathie: corporéale

•  Les différentes formes cliniques: – Fusiforme – Kys9que – Fissuraire – Calcifiante


Tendinopathie fusiforme

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Tendinopathie kys9que


Tendinopathie fissuraire

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Tendinopathie calcifiante


– Sous acromial

– TFL

– Moyen glutéal

Conflit

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Ressaut

– Par nodules tendineux – Par conflits anatomiques par9culiers

•  T F L •  ILIO-‐PSOAS •  FIBULAIRES •  FLECHISSEURS DOIGTS


RECHERCHE DE FACTEURS TECHNIQUES

•  Javelot : épitrochléens •  Tennis : épicondyliens •  Gym en salle : moyen fessier •  MusculaIon : sus épineux •  Escalade : fléchisseurs des doigts

•  Danse : fléchisseur propre I du pied …

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•  Repos rela9f, antalgiques •  AINS généraux, locaux, mésothérapie

•  Rééduca9on –  Cryothérapie (CCE) –  Travail en excentrique (Stanish) –  MTP –  E9rements

•  Physiothérapie –  ultra-‐sons -‐ técarthérapie –  laser –  ondes de choc

•  Aspects podologiques •  Place des infiltra9ons (cor9coides, PRP, visco?)

•  Chirurgie: –  Peignage –  Conflit

Traitements


Tendinopathie: enthésopathie

Pathologie de l’inser9on Micro arrachement périoste/tendon

•  Avulsion par9elle •  Métaplasie osseuse

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•  Tendon calcanéen

•  Epicondyle

•  Tendon rotulien/quadricipital

•  Aponévrose plantaire

Localisa9on


Traitement •  Cicatrisa9on:

–  AINS généraux, locaux –  Mésothérapie –  Infiltra9ons (cor9co)

•  Rééduca9on –  Cryothérapie –  Travail en excentrique (Stanish) –  MTP –  E9rements

•  Physiothérapie –  ultra-‐sons -‐ Infra-‐sons –  laser –  ondes de choc

•  Chirurgie rare

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•  Plus rares, différentes des désinser9ons musculo-‐ aponévro9ques

•  Surtout tendon calcanéen •  •  Début brutal : traitement proche de la lésion musculaire

•  Chronique : douleur sans limita9on fonc9onnelle majeure, syndrome de menace

Jonc9on myotendineuse


Traitement •  Aspect Thérapeu9que:

–  Repos rela9f, respecter la douleur –  Parfois immobilisa9on pour favoriser le cal fibreux puis –  récupéra9on force-‐élas9cité

•  Rééduca9on –  É9rement doux –  Excentrique si non douleur

•  Physiothérapie –  US, Onde courte –  Onde de choc sur cicatrice uniquement

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•  Pathologie inflammatoire de froNement entre le tendon et sa gaine

•  Exsuda9ve: liquide entre la gaine et le tendon, sensa9on de crépita9on (pas dans la neige)

•  Sténosante: rétrac9le, limita9on de la mobilité

Ténosynovite


Tendinopathie: Ténosynovite

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Localisa9on •  Long extenseur du pouce (De Quervain)

•  Tibial ant

•  Tibial post

•  Chef long du biceps

•  Calcanéen


Traitement •  Immobilisa9on (orthèse)

•  AINS générale et locale

•  Mésothérapie, infiltra9on

•  Chirurgie

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Bourse: Deux feuillets accolés avec une membrane synoviale qui servent de zone glissement entre le tendon et une structure osseuse ou un défilé ostéo-‐ligamentaire.

No9on de conflit local

Tendinopathie: bursite, cellulalgie


Tendinopathie: bursite, cellulalgie LocalisaIon:

•  Sous-‐cutanées : TTA, calcanéum, patella •  Profondes : moyen glutéal, paoe d’oie, Pré-‐calcanéenne, pré-‐patellaire

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Tendinopathie: bursite, cellulalgie

Haglund


Tendinopathie: Cellulalgie

Inflamma9on des cellules adipeuses: – Véritable cellulite

– Exemple de la graisse de Hoffa

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Tendinopathie : bursite

Aspect thérapeu9que: •  Repos •  Antalgiques •  AINS •  Glaçage ou pansements chauds et humides •  Rééduca9on? •  Ponc9on et infiltra9on locale si pas de sepsis •  Chirurgie si conflit


ONDES DE CHOC EN THERAPEUTIQUE

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Modalités

•  Ondes de choc extracorporelles (Extra Corporeal Shock Wave Therapy)

•  Focaliseés •  Radiales : percussion comme un système pneuma9que


Localisa9ons

•  Aponévrosite plantaire •  Tendinopathies

– Coiffe – Patellaire – Calcanéenne –  I J

•  Épicondylites chroniques •  Autres …..

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CONTRE-‐INDICATIONS •  Inflamma9on sans composante mécanique. Ténosynovites et bursites

•  Infiltra9on dans le mois qui précède •  Diminu9on de la sensibilité, fragilité des 9ssus cutanés, vaisseaux ou nerfs à proximité

•  Région pulmonaire ou cardiaque, plaie, infec9on •  Risque d’hémorragie, diabète, cancer, grossesse •  SDRC ou algodystrophie •  Enfant en période de croissance


Modalités

•  Une à deux séances par semaine (4mn) •  2 à 6 séances

•  Si le traitement par ODCR, ne pas poursuivre au-‐delà

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Extra-‐corporeal pulsed-‐acIvated therapy ("EPAT" sound wave) for Achilles tendinopathy: a prospecIve study.

Saxena A. J Foot Ankle Surg. 2011 May-‐Jun;50(3):315-‐9 •  74 tendons, 48 ans en moyenne

•  32 péritendinopathies, 23 tendinopathies jonc9onnelles, 19 enthésopathies

•  3 semaines d’ODCR •  Evalua9on à 1 an (AV/AP) favorable avec baisse significa9ve des scores !!!

•  Aucun effet secondaire


PRP EN THERAPEUTIQUE

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PRP

•  Technique à la mode •  Cicatrisa9on de meilleure qualité

•  Lioérature controversée (Caen et Grenoble)

•  IJ, tendon calcanéen, épicondylien

•  Protocole INSEP (le 25/01/2013) 10/12/2012


Congrès-‐ Soirées de forma9on ü Symposium ou communica9ons (SFMES/SFTS) Caen (2011) Grenoble (2012) Strasbourg (2013) Paris (2014)

ü Soirée EPU clinique du sport (11/2014) ü 11e journée médicale INSEP (12/2014)

ü FIMS, ACMS (2012-‐2014)

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Historique (PRP) ü  U9lisée en chirurgie maxillo-‐faciale depuis les années 1970-‐80 ü  Intérêt en médecine vétérinaire équine depuis les années 1990 ü  Intérêt en médecine du sport depuis les années 2000

ü  Interdic9on des injec9ons intramusculaires de PRP promulguée en 2010 par l’Agence mondiale an9dopage

ü  Levée de ceoe interdic9on 07/2011 « puisque les études actuelles ne démontrent pas de poten3el d’améliora3on de la performance au-‐delà d’un effet thérapeu3que » MAIS l’usage des facteurs de croissance purifiés demeure interdit......


LE BUZZ !!! d’où tout est par9...

Finale superbowl 2005 110 MILLIONS DE téléspectacteurs !!!!!!!!!

Hines WARD 2005 LCM MVP superbowl

123 yards, 1 TD, 5 passes

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Et puis...

•  USA •  Tiger WOODS 2008 •  ACL PRP

•  Italy •  Suisse •  Espagne •  Allemagne

-‐ Sanchez -‐ Cugat -‐ Müller-‐Wohlfahrt : « le kaiser de la piqure »


Et puis LE BUZZ !!! En europe aussi..

« PRP (Platelet-Rich Plasma therapy) worked unbelievable on my knee before, in 2010, 2009,” Nadal said. « 2009 I had to pull out of Wimbledon, then I came back, but still I have pain. Just after Monte‑Carlo I did for the first time in my life the PRP treatment for me knee, but it was on the top of the knee, not down. » « Worked unbelievable. That injury I had was recovered 100% in very short period of time during the PRP treatment. »

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Foot européen (Messi) •  04/2013 ¼ de finale contre PSG •  Lésion biceps fémoral droit •  PRP mais insuffisant •  Récidive 08 et 11/2013


Défini9on des PRP ü  Plaquettes =

celllules sans noyaux, présent dans le sang, rôle dans hémostase, contiennent des protéines : cytokines, facteurs bioactif (initiation et régulation ), 150 000/μL à 350 000/μL

ü  Plasma = portion liquide de sang contenant protéines, ions…

ü  Plasma riche en plaquette = concentration en Plap > 1 000 000 plaquettes/μL dans 5 mL de plasma

ü  « Platelet-‐rich plasma contains a 3-‐ to 5-‐fold increase in growth factor concentrations »

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Enjeu = Op9misa9on de la cicatrisa9on 9ssulaire par apport de facteur de croissance

Les plaqueoes libèrent des cytokines diverses et des facteurs de croissance qui promeuvent :

ü l’angiogenèse ü la réorganisa9on 9ssulaire ü la produc9on de collagène

ü la cicatrisa9on


Traitement des tendinopathies chroniques : intérêt des injecIons de PRP Rev Med Suisse 2011;1533-‐1537

Jean-‐Luc Ziltener

!

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Autres molécules dans plaqueoes ü  Serotonine Vasoconstric9on, increased capillary

permeability, macrophage aorac9on ü  Histamine Increased capillary permeability, aoract and

ac9vate macrophages ü  Dopamine Regula9on of heart rate and blood pressure, neurotransmioer

ü  ADP Promotes platelet aggrega9on ü  ATP Par9cipates in platelet response to collagen ü  Ca++ Cofactor for platelet aggrega9on and fibrin

forma9on ü  Catecholamines Sympathomime9c hormones released by the adrenal glands in response to stress

Platelet-‐Rich Plasma: From Basic Science Timothy E. Foster, Brian L. Puskas, Bert R. Mandelbaum, Michael B. Gerhardt and Scoo A. Rodeo, Am J Sports Med, 2009, 37: 2259


PRP « soupe cellulaire » ü  Sang autologue

ü  Variabilité intersystème de la concentra9on des plaqueoes dans les PRP, avec une varia9on d’environ un facteur 3 entre trois des systèmes testés Explica9on au moins en par9e des résultats très divergents, promeoeurs ou infructueux, de nombreux essais cliniques

ü  Manque de reproducIbilité des systèmes actuels dans la variabilité importante de la concentra9on des plaqueoes dans les PRP

ü  Des évolu9ons de méthode doivent être envisagées afin de caractériser, même succinctement, le contenu cellulaire et la capacité des PRP à libérer les différents facteurs protéiques d’intérêt avant leur administra9on aux pa9ents.

Variabilité des composi9ons cellulaire et moléculaire des extraits de concentrés plaqueoaires (platelet-‐rich plasma, PRP) A. Malgoyre a, X. Bigard b , A. Alonso a, H. Sanchez a, F. Kelberine c JTS, 2012, Vol 29 -‐ N° 4, p.236-‐240, décembre 2012

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ü  10 donneurs, 4 kits PRP testés ü  Analyse : Plaquettes / GR / GB/ Plaquettes activées / VEGF (vascular

endothelial growth factor) / PDGF (platelet-derived growth factor) / EGF (epidermal growth factor) / GF β1

ü  Riche en GB / GR / PNN ü  RegenPRP (RegenLab, Le Mont-‐sur-‐Lausanne, Switzerland) ü  Mini GPS III System (Biomet Biology, Warsaw, IN)

ü  Pauvre en GB ü  Selphyl System (Selphyl, Bethlehem, PA) ü  Arthrex ACP (Arthrex, Naples, FL)

ü  Concentration élevée en Plaquettes GPS Biomet ü  Corrélation GF/taux de plaquettes ü  Corrélation GB/VEGF ou EGF

Magalon J et Al.. Characteriza9on and comparison of 5 platelet-‐rich plasma prepara9ons in a single-‐donor model. Arthroscopy. 2014 May;30(5):629-‐38. 1Cell Culture and Therapy Laboratory, Hôpital de la Concep9on, AP-‐HM, Aix-‐Marseille University, Marseille, France.

Variabilité des produits !!!


The molecular systemic and local effects of intra-‐tendinous injecIon of Platelet Rich Plasma in tendinosis: preliminary results on a rat model with ELISA method.

Dallaudière B et al, Muscles Ligaments Tendons 2015 Jul 3;5(2):99-‐105.

•  22 rats, 80 tendons •  Induc9on tendinose avec collagénase •  80 tendons •  PRP+ (28), Sérum physio (28), témoin (24) •  ELISA technique •  -‐ Ra IL1a, 1b, 2, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13,17, 18. •  -‐ Ra EPO, G CSF, GM CSF. •  -‐ Ra GRO/KC, IFN-‐g, M-‐CSF. •  -‐ Ra MIP-‐1°, MIP-‐3°, RANTES. •  -‐ Ra TNF-‐a, RA VEGF

Une injecIon n’augmente pas les facteurs de croissance localement à J25 !!

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Diffusion injec9on avec cadavres (T calcanéen)

Etudes Nbre PRP avec bleu indien sous écho

Conclusion

Wiegerinck (08/2011)

15 5 dans tendon 5 dans péritendon antérieur 5 dans péritendon post

Tendon et paratendon Paratendon et Kager

Wiegerinck (08/2014)

10 5 en sta9que 5 avec Fx/Ex

NS effort/repos

Injec9on sous échographie !!!!


INJECTION •  Pas d’anesthésie locale •  Plutôt aiguille 30 G •  U9lisa9on du MEOPA ou bloc périphérique

Impact of local anaestheIcs and needle calibres used for painless PRP injecIons on platelet funcIonality. Bausset O1, Magalon J1, Giraudo L1, Louis ML2, Serratrice N3, Frere C4, Magalon G3, Dignat-‐George F5, Saba9er F5 Muscles Ligaments Tendons J. 2014 May 8;4(1):18-‐23.

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Score de suivi ü VISA (Victorian Ins9tute of Sport Assessment scale) A puis P 8 ques9ons pour évaluer degré sévérité tendinopathie

chronique ü VAS (Visual Analogic scale) ü Blazina (Reten9ssement fonc9onnel des tendinopathies) ü WOMAC (évalua9on d'une arthrose des membres inférieurs) ü Quick DASH (Disabili9es of the Arm, Shoulder and Hand Score =

fonc9onnel) ü Tegner Lysholm score (Echelle fonc9onnelle genou) ü IKDC (Interna9onal Knee Documenta9on Commioee) ü AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) ü Nirschl (Pain Phase Scale of Athle9c Overuse Injuries)


Etudes rétrospec9ves MS/MI Etudes Nbre PRP Suivi Score ES Conclusion

Mautner (03/2013)

180 (48 ans)

60% 1 inj 30% 2 inj 10% 1 inj

15 mois EVA Neg <0.001 85%

Dallaudière (09/2013)

24 2 inj à 6 sem 3 ans Quick DASH WOMAC Neg

<0.001

Dallaudiere (05/2014)

408 1 inj 2.5 ans Quick DASH WOMAC Neg <0.001

ü Plus de 600 pa9ents avec pathologie tendineuse membre sup et inf ü Suivi entre 1 et 3 ans sans comparaison ü Aucun effet secondaire des PRP ü Globalement, bonne évolu9on mais très faible niveau de preuve scien9fique

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Tendon patellaire = 5 études prospec9ves randomisées Etudes Nbre PRP sous écho Suivi Score ES Conclusion

Vetrano (04/2013)

46 23 PRP (2 inj à 2 sem) 23 ODC (3 séances)

12 mois VISA-‐P VAS Blazina

PRP>ODC P<0.05

Smith (01/2014)

46 Même étude 12 mois VISA-‐P VAS Blazina

Nég PRP>ODC P<0.03

Dragoo (06/2014)

23 13 needling 10 PRP (1 inj)

6 mois VISA-‐P VAS Tegner score

Nég P<0.001/0.01 3 échecs dans needling

Kaux (03/2015)

20 10 (1 inj) 10 (2 inj)

12 mois VAS VISA P IKDC

Neg NS

Zayni (07/2015)

40 20 (1 inj) 20 (2 inj à 15 J) 6 ml

34 mois 30 spor9fs

VISA-‐P VAS Tegner score

9 chir (4/5)

P<0.0005 pour les 3 scores

180 paIents environ, amélioraIon du VAS et du VISA-‐P sauf une étude


Tendon patellaire = 6 études prospec9ves sans comparaison

Etudes Nbre PRP sous écho Suivi Score ES Conclusion

Kon, Filardo (06/2009)

20 1 inj 6 mois VISA-‐P VAS Blazina

Nég Améliora9on

Gosens (09/2012)

36 G1 (infilt/chir) G2

12 mois VISA-‐P VAS

P<0.05 (G1) P<0.003 (G2)

Ferrero (10/2012)

30 (58)

1 inj 6 mois VISA-‐P VAS écho

P<0.01 -‐ Hypoechogène Moins de doppler

Filardo (08/2013)

43 3 inj (5 ml) à J15 3 ans VISA-‐P VAS Blazina

80% + -‐ Si longue durée

Charousset (04/2014)

28 3 inj à 1 sem 3 (4 ou 5 inj)

2 ans VISA-‐P VAS Lysholm, IRM

25% 7 échecs

57% IRM normale

Kaux (06/2014)

20 1 inj (6 ml) 3 mois VISA-‐P VAS IKDC, écho, IRM

NS sur IRM Baisse douleur

180 paIents environ, amélioraIon du VAS et du VISA-‐P

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Tendon calcanéen 2 études randomisées dont 1 en double aveugle


De Vos (01/2010)

54 1 inj de 4 ml (PRP versus serum phy) W excentrique

6 mois VISA-‐A NS

Kearney (10/2013)

20 1 inj W excentrique

6 mois VISA-‐A

NS Tendance PRP +


Tendon calcanéen = 5 prospec9ves Etudes Nbre PRP sous écho Suivi Score ES Conclusion

Gaweda (08/2011)

14 1 inj 18 mois VISA –A AOFAS

2 avec douleur

P<0.0006

Schepull (01/2012)

30 opérés

16 avec PRP 6 ml et 4 ml

12 mois Score fonc9onnel

2 récidives Avec PRP

NS

Ferrero (10/2012)

28 1 inj 6 mois VISA VAS echo

P<0.01

-‐ Hypoechogène -‐doppler

Sylvestre (06/2014)

32 22 suivis

1 inj 12 mois Score fonc9onnel

18 OK 4 opérés

Filardo (10/2014)

27 3 inj à 15 jours 4 ans VISA-‐A VAS Tegner

P<0.0005 P<0.017

-‐ Si longue durée

120 PaIents environ, amélioraIon du VAS et du VISA-‐A

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Tendon calcanéen = 4 rétrospec9ves


Owens (11/2011)

10 2 ans FAAMS SF68

NS tendance

Kaniki (09/2014)

145 72 o ortho 73 o ortho/PRP 2 inj

2 ans AOFAS Test iso (30-‐60)°

NS

Muraski (10/2014)

32 1 inj 6 mois AOFAS 78% RTS 22% chir

Guelfi (09/2015)

83 1 inj 2e inj à 6 mois pour 7

2-‐8 ans VISA-‐A Blazina

P<0.01 P<0.05

91% sa9sfait Aucune rupture

270 PaIents environ, amélioraIon du VAS et du VISA-‐A sur une étude


Tendon IJ proximaux ü Une étude rétrospec9ve seulement ü Quelques études mais sur les muscles IJ Etudes Nbre PRP sous écho Suivi Score ES Conclusion

Wetzel (01/2013)

17 12 avec PRP 5 sans

6 mois VAS Nirschl

Nég P<0.01 (PRP) P<0.06 (sans)


Davenport (07/2015)

15 (45 ans)

PRP (10) 3 ml Sang total (5) 5 ml

6 mois ADL IHOT33 écho

Sang >PRP 3 mois PRP>sang 6 mois NS

Une étude récente prospecIve !!

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Revue lioérature

ü  PRP semble améliorer les tendinopathies chroniques patellaires et calcanéennes

ü  Nécessite des études scien9fiques randomisées en double aveugle de niveau 1

ü  Méthodologie et dosage injec9on

Auteurs Année

Taylor et al 07/2011

Kaux et al 02/2013

Baksh et al 03/2013

Moraes et al (cochrane) 04/2014

Jeong et al 07/2014

Di Maoéo et al 10/2014

Bouvard et al 12/2014

Kaux et al 05/2015

Liddle et al 10/2015


INSEP (réunion de W 01/2013) ü  Quel type d’étude (double aveugle, simple aveugle, popula9on témoin, …, consentement

éclairé, CPP, NTT à déterminer) ?

ü  Quelles indica9ons retenues validées par quelles imageries, tenir compte des traitements médicamenteux associés comme les AINS par exemple ou de la rééduca9on fonc9onnelle (lésions musculaires fraiches ou chroniques, lésion tendineuse d’inser9on chronique (IJ, patellaire, calca), …) ?

ü  Quoi injecter (type de prépara9on (différents produits sur le marché), type de centrifugeuse, qui prélève le sang et qui le prépare, prix) ? Arthrex puis Regenlab,

ü  Quelle surveillance (traçabilité des prélèvements, biomatériel autologue à usage extemporané, hématovigilance) ? Informa9sa9on

ü  Quand injecter (fixer les délais par rapport à la lésion) ? Décision en staff

ü  Comment injecter? sous échographie par radiologue, avec Meopa sans anesthésie locale

ü  Quel suivi (médecin prescripteur ini9alement, quelle imagerie dans le suivi, durée du suivi,…) Médecins du DM

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INSEP Pe9te série (18) sans aucune preuve scien9fique

Tendon patellaire 7 athlé, gym, pa9nage, judo

Tendon calcanéen 3 athlé Tendon proximal IJ 5 PM, athlé, judo Tendon distal biceps 1 athlé Tendon quadricipital 1 PM Tendon proximal ADD 1 judo

Reprise moyenne sport entre 1 et 3 mois 2 SHN opérés (ADD, IJ distal)


Pour conclure !!!!

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7 questions FONDAMENTALES

ü Volume par injection/application ü Préparation ü Activation ü Technique (1 vs multiple ) ü Timing de l’injection après blessure ü Injection unique ou plusieurs ü Protocole après injection


Perspec9ves ü  Ingénierie biologique

–  Apport thérapeu9que probable –  Précision du produit

•  Panacée / facteur de croissance / phase de cicatrisa9on –  Injec9on nb-‐qté-‐qualité / lésion

ü  Pathologie du sportif –  Lésions rebelles –  Reprise du sport –  Extension pathologie dégénéra9ve

ü  Etude clinique –  Prise de conscience de leur nécessité

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Commission SFMES ü « Médecine des spor9fs de haut niveau » Drs Le Van et Frey

ü 3 théma9ques de travail: – PRP – Viscosupplémenta9on – Télémédecine

ü Travail transversal avec SFTS dès janvier 2015


Protocole en cours de finalisa9on SFMES/SFTS

•  18-‐45 ans •  Tendinopathie fissuraire calcanéenne ou patellaire évoluant depuis une période comprise entre 15 jours et 2-‐4 mois confirmée par échographie et IRM.

•  Centre PRP+ et centre PRP-‐ (RRF iden9que) •  Si PRP+, 2e écho à J15-‐20 post 1e injec9on

•  Suivi clinique, score, écho/IRM à 6-‐12 mois

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Conclusions

Le traitement sera fonc9on du bilan é9ologique et pathogénique – Traitement des causes intrinsèques – Traitement des causes extrinsèques

•  Technopathie •  Trouble morpho-‐sta9ques •  Entraînement

– Traitement médical


13e journée médicale Samedi 10/12/2016

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