Selección práctica de antieméticosZACARIAS A. ESCAMA, MD, Programa de Residencia de Medicina Familiar Fort Collins, Fort Collins, Colorado

ROBERT D. SCALLEY, Doctor en Farmacia., Universidad de la Escuela de Farmacia de Wyoming, Laramie, Wyoming

AUSTIN G. BAILEY, MD, Programa de Residencia de Medicina Familiar Fort Collins, Fort Collins, Colorado

Las náuseas y los vómitos son mediadas principalmente por tres vías de neurotransmisores: estimulación visceral libera dopamina y la serotonina; activación vestibular y del sistema nervioso central liberan histamina y acetilcolina; y la activación de ZQG (la zona de quimiorreceptores gatillo) libera dopamina y la serotonina. Los médicos pueden mejorar la efectividad y el coste-efectividad o rentabilidad de los tratamientos por la orientación de las vías adecuadas. Los antihistamínicos y anticolinérgicos son más eficaces en pacientes con náuseas vestibulares mediadas secundarias a vértigo. Antagonistas de la serotonina bloquean la serotonina en los intestinos y la zona de quimiorreceptores gatillo, y son más eficaces para el tratamiento de la gastroenteritis. Antagonistas de la dopamina bloquean la dopamina en los intestinos y la zona de quimiorreceptores gatillo; indicaciones para estos agentes son similares a aquellas para los antagonistas de la serotonina. Para el tratamiento de náusea leve inducida por el embarazo, la piridoxina con o sin doxilamina se recomienda, y el jengibre también puede ser eficaz. En pacientes con náuseas asociadas a migrañas y dolores de cabeza, metoclopramida mejora la respuesta a los agentes anti-migraña orales. El ondansetrón reduce las náuseas y los vómitos en niños con gastroenteritis aguda y en mujeres con hiperemesis gravídica. (Am Fam Physician 2015; 91 (5):.. 293-296.Copyright © 2015 Academia Americana de Médicos de Familia)

Las náuseas y los vómitos son complicaciones comunes de varias condiciones,

procedimientos y terapias, y adversamente afectan la calidad de vida de millones de pacientes cada año. Las náuseas inducidas por el embarazo por sí solas representan un estimado de 8,5 millones de días de trabajo perdidos y cuestan cerca de $ 2 mil millones al año. La gastroenteritis aguda causa 1.5 millones de visitas a los médicos de atención primaria al año y representa el 10% de todos los ingresos a hospitales en los Estados Unidos. Las causas y evaluaciones de las náuseas y los vómitos se han revisado en la American Family Physician (El nombre de una revista de estados unidos), y el tratamiento está muy bien dirigido a la causa subyacente. Mediante la comprensión de los neurotransmisores implicados en los diferentes tipos de náuseas, los médicos pueden mejorar la efectividad y el costo-efectividad o la rentabilidad de los tratamientos sintomáticos (Tabla 1) .Tres principales maneras fisiopatológicas estimulan el centro fisiológico del vómito en la médula que media náuseas y vómitos (Figura 1). Este centro puede ser estimulado

por fibras vestibulares, fibras aferentes viscerales, y las aportaciones de la zona desencadenante de los quimiorreceptores en la base del cuarto ventrículo. Los neurotransmisores histamina, acetilcolina, serotonina y dopamina están a menudo implicados en estas vías y son los objetivos de la mayoría de las terapias.

Las clases de medicamentos

Antihistamínicos y ANTICOLINÉRGICOS

Los antihistamínicos y anticolinérgicos limitan la estimulación del centro del vómito por inhibición del receptor H1 de histamina andacetylcholine, respectivamente. Los antihistamínicos como meclizina (Antivert) y scopolamineare particularmente beneficioso en náuseas vestibulares mediadas. Efectos adversos comunes para ambas clases incluyen sedación, estreñimiento, sequedad de boca y retención urinaria. Los antihistamínicos y anticolinérgicos son de bajo costo, la mayoría de las opciones que cuestan menos de 1 dólar por dosis (Tabla 2).

ANTAGONISTAS DE LA DOPAMINA

Antagonistas de la dopamina incluyen metoclo-pramide (Reglan), prometazina, y prochlorperazine. Bloquean la estimulación de la dopamina en la zona desencadenante de los quimiorreceptores, lo que limita la entrada emética al centro del vómito medular. Los antagonistas de la dopamina son baratos, pero tienen fuertes efectos antihistamínicos y puede causar sedación significativa. La metoclopramida puede causar efectos extra piramidales, incluyendo discinesia tardía irreversible, aunque esto es raro (incidencia de menos de 1%). Debido a este riesgo puede ser mayor en los frágiles adultos mayores, independiente de los diagnósticos, la Sociedad Americana de Geriatría recomienda evitar el uso de metoclopramida para las náuseas en esta población. La metoclopramida no debe utilizarse en pacientes que reciben antipsicóticos u otros antagonistas de la dopamina.

Tabla 1.

Selección de antieméticos por situación clínica

situación clínica neurotransmisores asociados

antiemético recomendado

Náuseas vestibulares / mareos

La histamina, acetilcolina

Meclizina (Antivert), escopolamina

La migraña asociada a náuseas

Dopamina La metoclopramida (Reglan), proclorperazina, prometazina

Gastroenteritis Dopamina, Serotonina Prometazina, antagonistas de la serotonina

náuseas inducidas por el embarazo

Desconocido Leve: jengibre, piridoxina, con o sin doxilaminaHiperemesis: corticosteroides, * ondansetron (Zofran)

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE LA SEROTONINA

Antagonistas selectivos de la serotonina inhiben la serotonina en el receptor 5-HT3 en el intestino delgado, el nervio vago, y la zona que gatilla los quimiorreceptores. Por lo general son eficaces y han sustituido en gran medida a los antagonistas de la dopamina en la mayoría de situaciones clínicas. Los efectos adversos son poco frecuentes, pero pueden incluir dolor de cabeza, diarrea y fatiga; éstas se producen independiente de la dosis y vía de administración. Todos los antagonistas selectivos de serotonina pueden causar asintomatia, prolongación auto limitada del intervalo QT y ampliación de QRS. En los pacientes con prolongación del intervalo QT subyacente o que están tomando medicamentos concomitantes que tienen el potencial de prolongar el intervalo QT, los médicos deben utilizar la dosis más baja o considerar alternativas.

Terapias complementarias y alternativas

El jengibre se ha utilizado en la medicina india y china tradicional como antiemético. Aunque su mecanismo de acción no se entiende completamente, se cree que el jengibre antagoniza el 5-HT3 y los receptores colinérgicos, y puede tener actividad directa en el tracto gastrointestinal. Aunque el jengibre puede causar reflujo y acidez, y puede potenciar el sangrado debido a sus efectos anticoagulantes, dosis de hasta 2 g por día en dosis divididas de 250 mg se consideran seguras, incluso en mujeres embarazadas. La piridoxina (vitamina B6), con o sin doxilamina, se ha recomendado para el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo. Las dosis típicas de 10 a 25 mg cada ocho horas causan efectos adversos mínimos; sin embargo, hay poca evidencia que apoye el uso de piridoxina para el tratamiento de las náuseas y vómitos de otras causas.

Situaciones clínicas

NAUSEAS VESTIBULAR / MAREOS

A diferencia de otras formas de náuseas, que tienden a ser mediadas por la dopamina y la serotonina, náusea inducida por el sistema vestibular está mediada principalmente por la histamina y acetilcolina. En consecuencia, la Asociación Americana de Gastroenterología recomienda el uso de antihistamínicos y anticolinérgicos para las náuseas secundarias a vértigo y mareos. Los antihistamínicos son los agentes más comúnmente utilizados en el tratamiento de las enfermedades de mareos de vestibular mediada. Sin embargo, el uso de antihistamínicos está limitado por sus efectos sedantes. Se prefiere la escopolamina transdérmica (Transderm Scop) sobre los antihistamínicos para la prevención de trastornos producidos en el organismo a causa del movimiento o cinetosis en personas que deseen vigilia durante el viaje. Puede ser utilizado por hasta 72 horas por dosis, el inicio se produce seis a ocho horas después de la aplicación a la mastoides. El jengibre también alivia las náuseas asociadas con el mareo, y es más eficaz si el paciente cree que va a funcionar.

El tratamiento de las náuseas y los vómitos

estimulación visceral Quimiorreceptores zona gatillo estimulación vestibular

dopamina y serotonina liberada dopamina y serotonina liberada La histamina y acetilcolina liberada

Antagonistas de Antagonistas de dopamina y serotonina

dopamina y serotonina

Los antihistamínicos y anticolinérgicos

estimulación central de Vómitos medulares

Nausea y vómitos

Figura 1. Los neurotransmisores implicados en náuseas y vómitos, y los medicamentos que se usan para mitigar sus efectos.

Tabla 2. Antieméticos comunes que se utilizan en el medio ambulatorio

Medicamentos Dosis El costo aproximado por dosis (marca entre paréntesis)

Efectos adversos comunes

Los antihistamínicos y anticolinérgicosDiphenhydramine (Benadryl)

25 mg cada 6 horas $0.20 Visión borrosa, exacerbación de glaucoma de ángulo estrecho (especialmente en adultos mayores), sedación, retención urinaria

Meclizina (Antivert) 25 mg cada 6 horas $0.40($1.60)La escopolamina (Transderm Scop)

1 parche cada 3 dias ($18)

Antagonistas de la dopaminaMetoclopramide (Reglan)

10 mg cada 4 horas $0.20($2.30) Efectos extrapiramidales, hipotensión, prolongación del intervalo QT, sedación

Prochlorperazine 5 a 10 mg cada 6 horas

$0.35

Promethazine 12.5 a 25 mg cada 6 horas

$0.50

Antagonistas de la SerotoninaOndansetron (Zofran) 2 mg por via oral o

intravenosaIntravenosa:$4($26)Oral:$1.40 ($22)

reacciones de hipersensibilidad (raro), QRS ampliación, prolongación del intervalo QT

Otros agentesMethylprednisolone (Depo-Medrol)

40 mg via intravenosa

$9($11) Corticosteroides: exacerbación de la hipertensión, retención de líquidos, la hiperglucemia, trastornos psiquiátricos

Dexamethasone 4 a 8 mg via intravenosa

$4

Jengibre 250 mg cada 6 horas $0.10Doxylamine/pyridoxine (Diclegis)

2 a 4 pastillas o tabletas por dia

$6

Pyridoxine 10 a 25 mg cada 8 horas

$0.05

NÁUSEAS ASOCIADAS A LA MIGRAÑA

Las migrañas son comúnmente asociadas con síntomas gastrointestinales. Aproximadamente el 60% de los pacientes con migrañas desarrollan náuseas y vómitos durante un ataque agudo. Las náuseas y los vómitos asociados con las migrañas son causadas por un proceso central, con la dopamina siendo un mediador primario; por lo tanto, los antagonistas de la dopamina, tales como metoclopramida, proclorperazina, y la clorpromazina son opciones lógicas para tratamiento. Sin embargo, triptanos pueden abortar el proceso central que contribuye a la náusea, tienen baja biodisponibilidad oral durante un ataque agudo debido a la alteración de la motilidad gástrica. La metoclopramida aumenta la motilidad gástrica y la respuesta a los medicamentos orales contra la migraña. Una revisión de Cochrane (Una organización internacional de temas relacionados con la salud) encontró que en los pacientes con migraña aguda, una combinación de metoclopramida y la aspirina mejoró náuseas y vómitos con menos eventos adversos en comparación con sumatriptán (Imitrex)

BUENAS PRÁCTICAS EN GASTROENTEROLOGÍA - RECOMENDACIONES DE LA CAMPAÑA DE ELIGE SABIAMENTE

Recomendaciónorganización patrocinadora

No use lorazepam tópica (Ativan), difenhidramina (Benadryl) o haloperidol (Haldol) ("ABH") en gel para las náuseas

Academia Americana de Hospicio y Medicina Paliativa

GASTROENTERITIS

Solución de rehidratación oral se recomienda como tratamiento de primera línea de la gastroenteritis aguda con deshidratación leve a moderada. Cuando la administración se limita por múltiples episodios de vómito, antieméticos pueden ser útiles. Debido a que las náuseas en gastroenteritis es un resultado de la estimulación visceral mediada principalmente por la serotonina, los antagonistas de 5-HT3 son un tratamiento efectivo. Una revisión Cochrane de varios ensayos aleatorizados, controlados con placebo concluyó que una dosis oral única de ondansetrón (Zofran) controla el vómito y reduce las hospitalizaciones y la necesidad de la administración de fluidos por vía intravenosa en niños y adolescentes. El ondansetrón puede aumentar los episodios de diarrea en esta población. Aunque el ondansetron cuesta más que pro-methazine, la reducida necesidad de líquidos intravenosos hace que sea una opción rentable.

NÁUSEA INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Las náuseas y los vómitos ocurren en más de la mitad de los embarazos. Aunque la patogénesis de las náuseas y vómitos en el embarazo no se comprende completamente, se cree que es multifactorial, con los cambios hormonales que tienen un papel clave. Varias clases de fármacos antieméticos se han utilizado para el tratamiento, pero hay evidencia limitada sobre los resultados fetales.

Antieméticos

ORDENAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Recomendación Clínica Rating o Puntación de la evidencia

Referencias

Los antihistamínicos y anticolinérgicos son los tratamientos preferidos para mareos

C 13

Cuando se combina con la aspirina, la metoclopramida (Reglan) disminuye las náuseas asociadas con la migraña

B 19

Ondansetron (Zofran) reduce significativamente la necesidad de rehidratación intravenosa en niños con gastroenteritis

B 20

Se recomienda piridoxina con o sin doxilamina para reducir las náuseas y vómitos inducidos por el embarazo

C 12

A = consistente, evidencia orientada al paciente de buena calidad; B = inconsistente o limitada calidad evidencia orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la

práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de calificación de pruebas SORT, vaya a http://www.aafp.org/afpsort

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el uso de piridoxina con o sin doxilamina como farmacoterapia de primera línea para las náuseas y los vómitos en las mujeres embarazadas. Una formulación de liberación prolongada de 10 mg de doxilamina y 10 mg de piridoxina (Diclegis) está disponible en Estados Unidos. En casos más graves en los que se produce la deshidratación o la hiperemesis gravídica, la rehidratación intravenosa puede ser necesaria, y puede ser utilizada en combinación con antieméticos. El ondansetrón tiene eficacia comparable a los antieméticos más antiguos, como la prometazina, y causa menos sedación. Los corticosteroides pueden usarse en casos severos, persistentes, pero no se recomiendan antes de 10 semanas de gestación debido al aumento del riesgo de fisuras orales. La medicina complementaria y alternativa se utiliza a menudo por las mujeres embarazadas que desean evitar las terapias farmacológicas. Dos metanálisis recientes encontraron que, en comparación con el placebo, el jengibre mejora náuseas y vómitos si se toman durante al menos cuatro días.

Fuentes de datos: La evidencia esencial Plus, PubMed, la base de datos Cochrane, y la National Guideline Clearinghouse se realizaron búsquedas utilizando los términos clave náuseas y vómitos, dolores de cabeza por migraña, mareo, gastroenteritis, ondansetrón y metoclopramida. La búsqueda incluyó ensayos aleatorios controlados, ensayos clínicos y revisiones. Fecha Buscar: agosto 2014