Benefit Guide Medical CoverGuida alle prestazioni Assicurazione sanitaria Conditions générales Couverture médicaleGuía de prestaciones Seguro de salud

Participating Organisations:FAO / IFAD / ICCROM / WFP

Effective from 1st January 2015

BMIP/MMBP

Benefit Guide - Medical Cover 1-28

Guida alle prestazioni - Assicurazione sanitaria 29-58

Conditions générales - Couverture médicale 59-88

Guía de prestaciones - Seguro de salud 89-120

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You and your family can depend on Allianz, to give you access to the best care possible –wherever you are in the world. Your insurance is backed by the resources and expertise of theAllianz Group, one of the leading integrated financial services providers worldwide, providingyou with a service that is fast, flexible and totally reliable.

The Underwriter of your insurance, Allianz Worldwide Care SA, is regulated in France by theAutorité de Contrôle Prudentiel located at 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09, France, tocarry out classes 20 in life insurance and classes 1 and 2 in non-life insurance.

The Administrator of your insurance is Allianz Worldwide Care Services Limited - BelgiumBranch.

References to “Allianz” in this Benefit Guide are to be understood as references to AllianzWorldwide Care SA for underwriting purposes and to Allianz Worldwide Care Services Limited -Belgium Branch for administration and claims handling purposes.

This guide describes in detail how we offer you access to the care you need, when you need itmost. It sets out the standard benefits and rules of your group insurance policy. Please read thisBenefit Guide in conjunction with your Table of Benefits (to be found in the membership pack) toensure that you fully understand your level of cover.

This document is intended as an information guide only and does not form part of the insurancecontract. For details of your insurance contract please refer to the Medical Insurance Contract.

Welcome to Allianz

The Underwriter of your insurance is Allianz Worldwide Care SA, a limited company with a capital of €65,190,446governed by the French Insurance Code, with its registered office at 37, rue Taitbout - 75009 Paris, France. Registered inFrance: 401 154 679 RCS Paris. VAT number: FR 84 401 154 679. The Administrator of your insurance is AllianzWorldwide Care Services Limited - Belgium Branch having its branch trading address at 1 Place du Samedi, 1000Brussels, Belgium. VAT: BE 0843.991.159. RPM Bruxelles: 843.991.159. IBAN: BE65363102631696. BIC: BBRUBEBB.

English

Member Services Allianz

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Table of contents

Member services 3-5

Your Medical Cover 6-11

How to claim 12-15

Definitions 17-19

What your Medical Cover does not pay for 21-22

General information 23-24

Making a complaint 25

Additional Policy Terms 26-28

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Member servicesPlease find details of all our member services below.

Helpline Service

Our in-house team of professional, multilingual staff are available 24 hours a day, 7 days a week tohandle your policy enquiries. Our Helpline staff has instant access to your policy details so that wecan provide you with the assistance you require e.g. confirmation of cover or an update on thestatus of your claim. You can contact us by phone, email or fax as follows:

Helpline

Telephone (from anywhere in the world): +32 2 210 6601

Toll-free number from Austria, Cyprus, Denmark, +800 13983812Finland, France, Germany, Hungary, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Norway, Portugal, Spain, Switzerland, Thailand, United Kingdom

Toll-free number from Belgium 0800 81639

Toll-free number from Sweden 020 109177

Toll-free number from the USA +1 844 4609520

Email: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Fax: +32 2 210 6591

If you are an American national or a resident of the United States, or if you require emergencymedical treatment whilst in the United States please call +1 800 5411983. This number willdirect you to Olympus Managed Healthcare, who will help you to locate a medical provider inthe USA or answer any other queries you may have regarding treatment in the USA.

Calls to our Helpline may be recorded and may be monitored for training, quality and regulatory purposes. Please notethat in some instances the toll-free numbers are not accessible from a mobile phone, in which case please call +32 2 210 6601.

FAO Rome HQ

You can contact our advisers in FAO Rome HQ, Monday to Friday between 08:30 and 12:30, bytelephone or in person as follows:

Telephone (from anywhere in the world) +39 06 570 56593

FAO internal extension number 56593

FAO room number D-305

English

Member Services Allianz

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Membership Pack

The Membership Pack contains the following items:

• Your Personalised Membership CardWe supply a personalised Membership Card to every member, which contains our essentialcontact details. We suggest that you keep this card with you at all times. If you lose the card orif a correction is required contact our Helpline (see page 2 for details) via email or telephoneand we will arrange for a new card to be sent to you.

• Your Insurance CertificateYour Insurance Certificate details the plan for you and your dependants (if relevant) as well asthe start date of your cover (and effective dates of when dependants were added). It isimportant that you check that the information is correct. Please liaise with your HumanResources Management Branch if any corrections are necessary.

• Your Table of BenefitsYour Table of Benefits will outline the cover available to you. It is important that you read yourTable of Benefits in conjunction with this guide to ensure that you fully understand your cover.

• Your Benefit Guide (this document)This guide sets out the benefits and rules of your policy. The Benefit Guide should be read inconjunction with your Table of Benefits.

• A Claim FormThis form should be completed and sent to us along with any invoices for which you arerequesting reimbursement. Out-patient or dental claims can also be submitted via ourMyHealth app.

• A Hospital Estimate Form This form should be completed and sent to us in advance of any planned admission to hospitalor if you require any high cost medical treatment.

• Your Online Services Username and Password

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Online Services

You can access our secure Online Services through our website: my.allianzworldwidecare.com.

Simply use the login details sent to you in a letter included as part of your Membership Pack.

Alternatively, if you have not already received your login details, you can access your onlineaccount by clicking the “register” link in the members’ area. Please type in your policy number,surname and date of birth, exactly as shown on your Membership Pack documents. An automatedemail containing your login details will then be sent to the email address we have on record foryou (if this has been provided to us). If we do not have your email address on record, you can sendit to us at the following address and we will update your record: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Online Services allows you to:

• View and amend your contact details online, such as mailing address, email and phonenumber.

• Securely retrieve a lost or forgotten username and password.• Download your Benefit Guide. A Membership eCard can also be downloaded in PDF format. • Download Claim Forms and Hospital Estimate Forms.• View your Table of Benefits. • Track the status of any claims submitted to us and view claims related correspondence.

For Online Services assistance, please contact our Helpline (see page 2 for details).

English

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Overview of your Medical Cover

Your Table of Benefits specifies the benefits available to you and your dependants.

This section provides an outline of the cover provided and should be read in conjunction with theTable of Benefits. Please be aware that this cover is subject to our policy definitions, exclusions andlimitations. If you have any queries regarding the cover provided under your plan, simply contactour Helpline (see page 2 for details) for confirmation of your entitlements.

BASE MEDICAL INSURANCE PLAN (BMIP)The Base Medical Insurance Plan is subject to a maximum annual limit. Please refer to your Tableof Benefits for details of the annual limit.

In-patient treatment

Hospital room chargesHospital room charges are subject to a maximum daily charge. A portion of the maximum dailycharge is reimbursed at 100% while the remainder is reimbursed at 80%. Please refer to your Tableof Benefits for details of the daily limits and overall maximum acceptable charge.

Hospital servicesHospital services are reimbursed at 100%.

They include:• General nursing services• Use of operating theatre and equipment • Use of recovery room and equipment• Laboratory examinations and electrocardiograms (ECG)• X-ray examinations• Drugs and medicines for use in hospital• Treatment for detoxification and rehabilitation at a facility certified for such treatment for a

maximum of 30 days. Prior approval must be requested by the member and issued by ourMedical Services team before any such admission.

Physician feesPhysician fees are reimbursed at 80%.

Your Medical Cover

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Out-patient treatment

Medical servicesPhysician fees for services at a consulting room, home or in hospital and the fees of any qualifieddentist performing maxilla-facial and osseous surgery are reimbursed at 80%.

Out-patient servicesOut-patient services prescribed by a physician are reimbursed at 80%.

They include:• Laboratory tests and procedures• Prescription drugs and medicines• Orthopaedic appliances:

- Artificial body parts e.g. eyes and limbs- Appliances needed as an extension of the body to support normal function e.g. crutches

and wheelchair- Orthopaedic shoes, limited to two pairs per member per year. - Orthotics, when prescribed by a physician, limited to four pairs per member per year.

• Radiological treatment when referred by the attending physician to a specialist.• Fees for the examination of eyes for spectacles or contact lenses by a qualified specialist.

Professional ambulance servicesThis includes the use of air ambulances over short distances for urgent evacuations however,these must be prescribed by a physician and are only covered in the absence of adequate groundtransportation.

ConvalescenceConvalescence in sanatoria or institutional care for persons, including the aged, with permanentailments when prescribed by a physician.

Special nursing Special nursing at home or in a hospital when prescribed by a physician.

Living aids for the handicappedLiving aids for the handicapped, when prescribed by a physician, e.g. electric wheelchairs orspecial bathroom handrails.

InjectionsInjections, including preventive inoculations and vaccinations, when prescribed by a physician andadministered by a qualified person.

English

Allianz

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IVF treatmentIVF treatment for women age 45 and under, up to a maximum of 3 treatments per successfulpregnancy.

Sterilisations and vasectomiesMedical expenses for medical and non-medical sterilisations and vasectomies.

Dental treatmentCosts for dental treatments are reimbursed at 80% up to a maximum annual limit. This includesfalse teeth, crowns, bridges or other similar appliances, dento-facial orthopedics includingmicrodontia as well as preventive dental care such as scaling and cleaning. Please refer to yourTable of Benefits for details of the maximum annual limit. The maximum annual limit does notapply to dento-facial orthopedics when treatment is required as the result of an accident.

Any unspent balance from the preceding two years will be carried over to the following calendaryear. Any reimbursement shall first be charged to the unspent balance of the previous calendaryears.

The cost of dento-facial orthopedics and orthodontia is only covered if the treatment commencesbefore the patient's 16th birthday.

Orthodontia to treat Temporomandibular Joint Disorders and related disorders is coveredregardless of age.

Psychoanalysis and psychiatric therapyThe cost of psychotherapy including psychoanalysis is reimbursed at 80% up to a maximumannual limit when the treatment is prescribed by a doctor on medical grounds and provided by aduly recognised specialist. Please refer to your Table of Benefits for details of the annual limits.

Eye lenses and frames The costs of lenses, including contact lenses, and frames are reimbursed at 80% up to a maximumannual limit when they have a corrective dioptre and are prescribed by an optometrist orophthalmologist. Please refer to your Table of Benefits for details of the annual limit.

Hearing AidsThe costs of hearing aids are reimbursed at 80% up to a maximum annual limit. Please refer toyour Table of Benefits for details of the annual limit. Any unspent balance from the previous yearwill be carried over to the following calendar year.

Your Medical Cover

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PhysiotherapyThe costs of physiotherapy are reimbursed at 80% up to a maximum annual limit. Please refer toyour Table of Benefits for details of the annual limit. Please note that a prescription is required.

This limit does not apply to treatment required:• In case of post -operative rehabilitation• After a traumatic accident• Due to a congenital condition• For a serious, degenerative and/or life threatening illness• For localised, degenerative spinal disorders

Breast cancer screeningThe costs of breast cancer screening for women aged 45 and over are reimbursed:• At 100% when provided by preferred providers, e.g. RBA’s Walk-In Clinics.• At 80% when provided by other recognised providers.

The costs of breast cancer screening for women under 45 are reimbursed at 80%.

The frequency of the examinations will be once every 2 to 3 years, depending on the medicalrecommendation.

Pap smear testsThe costs of pap smear tests for female staff members are reimbursed at 100% when provided bypreferred providers, e.g. RBA’s Walk-In Clinics, and at 80% when provided by other recognisedproviders.

Laboratory testsThe costs of laboratory tests are reimbursed at 100% when provided by preferred providers, e.g.RBA’s Walk-In Clinics, and at 80% when provided by other recognised providers.

RBA Walk-In ClinicsThe costs for medical care provided by RBA Walk-In Clinics are reimbursed at 100%.

Colorectal cancer screening programmeThe costs of colorectal cancer screening programmes for members aged 50 and over arereimbursed:• At 100% when provided by preferred providers, e.g. RBA’s Walk-In Clinics.• At 80% when provided by other recognised providers.

The costs of colorectal cancer screening programmes for members under 50 are reimbursed at80%.

English

Allianz

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Your Medical Cover

The frequency of the examinations will be once every 10 years for those with average risk andmore frequently for those at higher risk.

Home benefitFor patients who have received a terminal prognosis, expenses incurred by the member or theirfamily for custodial care not covered under the BMIP/MMBP are reimbursed at 100% subject tomaximum lifetime limits. Please refer to your Table of Benefits for details of the maximum lifetimelimit.

MAJOR MEDICAL BENEFIT PLAN (MMBP)The Major Medical Benefit Plan is subject to a deductible and a maximum annual limit. Pleaserefer to your Table of Benefits for details of the deductible and maximum annual limit.

You will be reimbursed at 80% of the difference between the expenses incurred and the amountreimbursed under the Base Medical Insurance Plan. The following benefits which are coveredunder the Base Medical Insurance Plan are excluded for reimbursement under the Major MedicalBenefit Plan:• Dental treatment• Psychoanalysis and psychiatric therapy• Eye lenses (including contact lenses) and frames • Hearing aids• Physiotherapy

Out of pocket expenses You will be reimbursed for out of pocket expenses for your policy which exceed 4% of your yearlynet base salary or 4% of the yearly full pension benefit as applicable on the 1st of January.

Out of pocket expenses for non-reimbursed hospital charges (within the specified dailyallowance) cannot be used to meet the 4% out of pocket limit. Medical expenses not reimbursedunder MMBP because of the deductible are excluded from the calculation of the 4% out of pocketlimit.

Eligibility for reimbursement will be established and payments made on an annual basis aftercompletion of the year during which the expenses were reimbursed.

Please refer to your Table of Benefits for details of the applicable minimum threshold.

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Medical necessity

This policy provides cover for medical treatment, related costs, services and/or supplies that wedetermine to be medically necessary and appropriate to treat a patient’s condition, illness orinjury.

Reasonable and customary charges

We will only reimburse medical providers where their charges are reasonable and customary inaccordance with standard and generally accepted medical procedures. If a claim is deemed by usto be inappropriate, we reserve the right to reduce the amount payable by us.

Where you are covered

You are covered for eligible medical and dental costs incurred worldwide.

Cost containment

Beneficiaries are reminded that the choice of medical providers and products made by them andtheir eligible dependants have a direct impact on the performance of FAO’s medical insuranceplan. The active co-operation of beneficiaries in being cost-conscious when incurring medicalexpenses therefore remains the most effective measure to contain the beneficiaries’ ownuncovered share and premium increases.

Free choice of providers and treatment

You have a free choice of doctors, treatment, hospitalisation and medication in line with the termsof the contract.

In the unlikely event that you are asked to pay in advance for in-patient treatment which is coveredunder you plan, please ask the provider to call our Helpline (see page 2 for details). We will be ableto confirm that cover is in place and arrange for direct settlement of eligible medical expenses.

English

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Please submit your claim with supporting documentation to us by email, fax, or post to:

Email: RBA.claims@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Post: Claims Department, Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Ireland

Claims can also be submitted via our MyHealth app.

We will then reimburse the costs actually incurred, subject to the deductibles and benefitlimits specified in your Table of Benefits.

Please note the following important points:

1. Please ensure that you keep copies of all correspondence provided to us and please note thatfor claims submitted to us by email, fax or via the MyHealth app, you are required to keep alloriginal documents for 2 years after submitting the claim.

2. Fully completed Claim Forms are processed and payment instructions issued to your bankwithin 48 hours of receipt by us. Where further information is required to complete the claim,you/your medical practitioner will automatically be notified by email or mail within 48 hoursof receipt of the Claim Form.

3. A separate Claim Form is required for each person claiming reimbursement.

4. Please ensure that the payment details that you supply on the Claim Form are correct, toavoid delays to claims settlement. If you do not provide a bank account on the Claim Form wewill transfer any reimbursement to the last bank account we received for you.

5. Some treatments require prior approval to be obtained before treatment takes place. Pleaserefer to the ‘Prior approval’ section on page 13.

6. Please note that only costs for incurred treatment will be reimbursedwithin the limits ofyour policy, after taking into consideration any required prior approval, and in line with thelimits and deductibles mentioned in the Table of Benefits.

How to claim

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7. All claims should be submitted to us with supporting documentation, invoices and receipts nolater than 2 years after the treatment date. Please note that we require fiscal receipts fortreatment in Italy.

8. Please be aware that we may access all medical records and have direct discussions with themedical provider or the treating physician. All information will be treated in strict confidence.In addition, we may request additional medical information relating to the reimbursement ofa claim, in line with the contractual agreement between FAO and Allianz. Failure to providethe requested information may result in the claim not being reimbursed.

9. You and your dependants agree to waive any rights that you/they have to medicalsecrecy/confidentiality in respect of any medical records pertaining to your/their medicalcondition. You also authorise medical practitioners, doctors, dentists, healthcare professionals,hospital employees and health services to communicate any relevant information relating toyour medical condition to our medical adviser(s) or to any third party expert(s) in case ofdisputes.

10. Any conversion of expenses sustained in a currency other than Euro or US Dollar will be madeon the basis of the commercial rate of exchange prevailing on the date of the invoice.

In-patient claims

If you have to go to a hospital we will, with sufficient notice, arrange for direct settlement with themedical provider subject to any deductibles and benefit limits, i.e. we will settle the bill for you bydealing directly with the hospital.

Please complete a Hospital Estimate Form, available from my.allianzworldwidecare.com, andsend it to us in advance of any planned admission to hospital or if you require any high costmedical treatment. A Hospital Estimate Form is also included in your Membership Pack.

You can send the Hospital Estimate Form to us by email, fax or post:

Email: RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Post: Medical Services Department, Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Ireland

English

Allianz

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How to claim

Out-patient and Dental claims

For out-patient or dental treatment, please pay the medical provider for these costs at the time oftreatment and then seek reimbursement from us, subject to the deductibles and benefit limits ofyour plan.

When you visit a medical practitioner, dentist, physician or specialist on an out-patient basis, claims can be submitted quickly and easily through our MyHealthapp. Simply provide a few key details, take a photo of your invoice(s) and press‘submit’. See www.allianzworldwidecare.com/myhealth for more information.

Alternatively, simply download a Claim Form, available from my.allianzworldwidecare.com (a ClaimForm is also included in your Membership Pack) and follow the steps below:

1. Please get an invoice from the doctor/medical provider which states the diagnosis or medicalcondition treated, the nature of the treatment and the fees charged.

2. When submitting your Claim Form to us, please attach all supporting documentation, invoicesand receipts, proof of payment and prescriptions for medication with pharmacy receipts.

An email will automatically be sent to you (where email addresses have been provided to us) toadvise you of when the claim has been processed. If we do not hold an email address for you, wewill write to you at your correspondence address to advise you when your claim has beenprocessed. You can also track your claim through the Online Services section on our website.

If it’s an emergency:1. Get the emergency treatment you need and call us ifyou need any advice or support.

2. Either you, your physician, one of your dependants ora colleague needs to call our Helpline (see page 2 fordetails) within 48 hours of the emergency to informus of the hospitalisation. Hospital Estimate Form details can be taken over the phonewhen you call us.

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Prior approval

Please note that prior approval is required in advance of the following treatment: • Treatment for detoxification and rehabilitation at a facility certified for such treatment for a

maximum of 30 days

For prior approval, please complete a Hospital Estimate Form, available frommy.allianzworldwidecare.com, and send it to us in advance of any planned admission. A HospitalEstimate Form is also included in your Membership Pack.

You can send the Hospital Estimate Form to us by email, fax or post:

Email: RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Post: Medical Services Department, Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Ireland

Treatment in the USA

To provide you with a local and efficient service, we have selected Olympus Managed Healthcareto administer your healthcare policy on our behalf within the USA. Olympus will deal directly withmedical providers to co-ordinate the direct settlement of all your eligible medical treatment.

To locate a medical provider in the USA, you can call Olympus who will be happy to assist you withany questions you may have regarding the choice of a provider. The Allianz Worldwide CareServices dedicated Helpline at Olympus is available 24/7 on: (+1) 800 541 1983 (toll-free fromthe USA). This number is also provided on the back of your Membership Card.

You can also apply for a discount pharmacy card from Olympus, which can be used any time yourprescription is not covered by your healthcare policy. To register and obtain your discountpharmacy card, simply go to: www.omhc.com/awc/prescriptions.html and click on “PrintDiscount Card”.

English

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1.1 Accident means the unintended impairment of physical or psychological integrity caused by an externalfactor.

1.2 Beneficiary is a person who is entitled to benefits provided under this plan, including staff members, retiredstaff, dependants and survivors.

1.3 Benefit is the condition which must exist for reimbursement of expenses to take place.

1.4 Benefit limit is the maximum amount reimbursable for a benefit.

1.5 Bona fide emergency is an accidental injury or sudden and unexpected onset of a change in a person'sphysical or mental condition which, if the procedure of treatment was not performed immediately, i.e. within24 hours after the incident, could, as determined by the doctor in attendance, reasonably be expected toresult in the loss of life or limb or any other significant impairment of bodily function or permanentdysfunction of a body part. The procedure or operative treatments must be necessary to stabilise the patientbefore the procedure can be performed. This threshold of 3 days can be further extended, on condition of theprior approval of the insurer's Medical Adviser, if the patient requires a longer pre-operative stabilisationperiod before undertaking the treatment. For bona fide emergencies the reasonable and customary limitsmay not apply.

1.6 Coverage year is the twelve month calendar year period commencing on 1st January of each year of durationof this Plan.

1.7 Custodial care, hospice benefit, institutional care, special nursing at home or hospital means care orspecial nursing care as prescribed by a physician and provided by qualified staff having a recognised medicalor para-medical degree or nursing qualification either at home or in a medical facility. The care encompassesservices and supplies that (a) are furnished mainly to train or assist in personal hygiene or other activities ofdaily living, rather than to provide medical treatment, or (b) can adequately be provided by persons who donot have the technical skills of a covered healthcare professional. Only the medical care expenses arereimbursed by the medical plans. Prior consultation with our Medical Adviser is advisable. Care that iscustodial in nature, i.e. representing assistance with activities of daily living (ADLs), is not reimbursable.General nursing care is to be included in the hospital's “regular services”.

1.8 Dependants and secondary dependants are as per the personnel policies, staff regulations, staff rulesand/or administrative manuals of the respective participating organisations.

1.9 Dental refers to dental and stomatological services performed by or under the responsibility of a registereddentist legally qualified to practice in the country where the insured person is treated.

1.10 Entitlement to maximum reimbursement up to the established benefit limits are subject to pro ratacalculations corresponding to the period from the first day of the month in which the insured person enrolledin the plan, through to the last day of December of that same year; maximum entitlements and benefit limitsare not subject to pro rata calculations corresponding to the remaining period of the insured person’sappointment in the subsequent calendar year(s).

1.11 Hospitalisation means a member's admission to a recognised appropriately equipped medical facility for atleast 24 hours, or an admission including an overnight stay for illness, excluding spa or other similar primarilynon-medical facilities.

DefinitionsWherever the following words and phrases appear in your policy documentation, theywill always have the meanings as defined below. Please refer to the Medical InsuranceContract for any definitions which do not appear below.

English

Allianz

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Definitions

1.12 Institutional care or convalescence in sanatoria refers to care provided for persons that require constantassistance and that are suffering from a permanent condition or condition of long duration. The care must beprimarily medical in nature, where medical is not limited to pharmaceutical; the care must be prescribed by aphysician and is to be provided in a specialised medical facility by qualified staff having a recognised medicalor paramedical degree. If the care provided is primarily custodial in nature, i.e. representing assistance withactivities of daily living, only the strict medical care given will be reimbursable. Prior consultation with usabout reimbursable expenses is highly recommended.

1.13 Institutional care for mentally disabled refers to care provided for persons that require constant assistanceand that are suffering from an irreversible mental condition. The care must be a combination of custodial andmedical where medical is not limited to pharmaceutical; the care must be prescribed by a physician and hasto be provided in a specialised facility. Non-medical therapies, prescribed by a physician, to treat irreversiblemental conditions in specialised institutions are also reimbursed. Prior consultation with us aboutreimbursable expenses is highly recommended to verify applicability and level of coverage.

1.14 Irreversible mental conditions are permanent mental illnesses requiring constant medical/non-medicalattention, such as schizophrenia, autism, multiple personality disorder, bipolar disorder (manic-depressiveillness), psychotic disorder, frontal lobe syndrome, Lew Body dementia, mental disorders resulting fromencephalitis (for example AIDS-related dementia), mental disorders resulting from brain neoplasm, hepaticencephalopathy, porphyria, Wernicke's encephalopathy, obsessive compulsive disorder, mental retardationand advanced symptomatic stage of Parkinson’s and Alzheimer’s disease.

1.15 Insured person means staff members, their families, retired staff members and their family members asidentified in the Medical Insurance Contract.

1.16 IVF treatment is covered for a maximum of three treatments for women aged 45 and under. If thesetreatments lead to a successful pregnancy then a further three treatments are covered.

1.17 Maxilla-facial and osseous surgery involves cutting tissue and jaw bone, and includes periodonticinterventions such as gingivoplasty, gingival graft and osteotomy; orthogenetic surgery (displacement ofjaws); cystectomy; apex resection; extraction of (impacted) wisdom teeth and surgery for cleft palate. Thefollowing care is not considered as maxilla- facial or osseous surgery and hence comes under the coveragefor dental treatment: dental implants and all related services (including the preparation of the bone to enablethe placement of dental implants), gingival curettage.

1.18 Medical attention refers to all measures including examination taken to restore the health of an insuredperson.

1.19 Medical emergency is an accidental injury or sudden and unexpected onset of change in one person'sphysical or mental condition which, if the procedure of treatment was not performed immediately, i.e. within24 hours from the accident, could, as determined by the doctor in attendance, reasonably be expected toresult in the loss of life or limb or any other significant impairment of bodily function or permanentdysfunctions of a body part.

1.20 Major Medical Benefit Plan (MMBP) covers 80% of the difference between the accepted charges withinthe reasonable and customary limits and the amount reimbursed under the Base Medical Insurance Plan(BMIP). The reimbursement only takes place after the accumulated level of non-reimbursement under BMIPreaches the threshold of 360 USD and 260 EUR per member for the US Dollar and Euro scheme per year.MMBP does not cover costs related to dental treatment, psychiatric therapy, nor to eye lenses (includingcontact lenses) and frames, hearing aids and physiotherapy except where physiotherapy is for rehabilitationfollowing an accident or surgery. For costs which are reimbursed at 100% under BMIP no MMBP applies asthere is no balance left on these charges. Dates, on which expenses are incurred, are taken into account forcalculating MMBP reimbursement and not the date of claim submission to avoid misunderstanding ofdeductible status for a given year.

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1.21 Non-medical therapies are therapies dedicated to people with permanent mental illnesses, such as grouptherapy, play therapy, music therapy, etc. acceptable for the treatment of very young children where normalpsychotherapy is not applicable at this age.

1.22 Orthopaedic shoes are tailor-made shoes, prescribed by a physician, that are purchased from a specialistprovider.

1.23 Physician is a person who holds a medical degree from a university or medical school of university levelrecognised by the government of the country where they are licensed to practice medicine.

1.24 Prescription drugs and medicines - In Italy: the Informatore Farmaceutico is used as a reference; theproducts quoted in the volume “Medicinali” are eligible for reimbursement. The products quoted in thevolume “Parafarmaceutici” are not eligible for reimbursement. The most recent edition of both volumes canbe consulted at HQ’s Social Security Unit or at www.informatorefarmaceutico.it. In other countries, equivalentreference books apply.

1.25 Prognosis of terminal status - when the patient's life expectancy is limited, treatment goals directedtoward the relief of symptoms are more appropriate than medical treatment of the underlying diseaseand/or medical condition.

1.26 Reasonable and customary expenses refers to those expenses that can be expected by reference to prioror concurrent experience or by reference to the prevailing practice in the locality. For bona fide emergenciesreasonable and customary limitations may not apply.

1.27 Serious degenerative and/or life-threatening illness which impair the normal function of the bodilysystems for example but not limited to rheumatoid arthritis, neurological disorders e.g. Multiple Sclerosis(MS), paralysis after stroke (post-cerebral infarct/haemorrhage), spinal injuries (e.g. paraplegia) andmucoviscidosis.

1.28 Service-incurred means death, injury or illness of an insured person, which was incurred as a directconsequence of engaging in the activities of, or on behalf of, FAO, or of the presence of the insured person intropical or medically-recognised unhealthy areas. The determination of the service incurred condition ismade in each case by FAO.

1.29 Sickness is the deterioration in health confirmed by a physician legally qualified to practice in the countrywhere the insured person is treated.

1.30 Specialised institutions are institutions that specialise in working with people with irreversible mentaldisorders and providing the relevant medical and non-medical therapies.

1.31 Successful pregnancy is a pregnancy that lasts for at least 26 weeks.

1.32 Urgent evacuation are evacuations carried out under medical surveillance and used to transport the insuredperson from the place where he or she is injured by an accident or stricken by disease to the nearest hospitalwhere adequate treatment can be given.

1.33 We/Our/Us is Allianz.

1.34 You/Your refers to the insured person

English

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What your Medical Cover does notpay forAlthough we cover most illnesses, expenses incurred for the following treatments,medical conditions and procedures are not covered under the policy unless confirmedotherwise in the Table of Benefits or in any written policy endorsement.

1. Adaptions to cars and homes as well as physiotherapy equipment;

2. Routine health examinations (except pap smear test, breast cancer screening and prostatecancer screening);

3. Cost of rejuvenation cures, spa cures and cures in “nature clinics” or “health farms”;

4. Cost of medical expenses resulting from voluntary or intentional action for example,attempted suicide and voluntary mutilation, it being however understood that theconsequences of an attempt to save human life are covered;

5. In time of war to persons who are mobilised or who volunteer for military service;

6. The results of wounds or injuries resulting from motor-vehicle racing and dangerouscompetitions in respect of which betting is allowed; normal sports competitions are covered;

7. The consequences of participation by insured persons, in violation of applicable laws, ininsurrection or riots; the consequences of brawls, except in cases of self-defence or in whichno active part was taken;

8. Cosmetic treatment and surgery are not covered unless it is required for a congenital anomalyor to restore or correct a part of the body which has been altered as a result of accidentalinjury, disease or surgery which occurred while the patient was covered by the plan;

9. The direct or indirect result of ionising radiations or contamination by radioactivity from anynuclear fuel or from any nuclear waste from the combustion of nuclear fuel or the radioactivetoxic explosive or other hazardous properties of any explosive nuclear assembly or nuclearcomponent;

10. Expenses for or in connection with travel or transportation, except charges for professionalambulance service, including short distance air ambulance for urgent evacuation used totransport the insured person on medical prescription, shall not be excluded hereunder;

English

What your Medical Cover does not pay for Allianz

22

11. Non prescription items, hygienic and cosmetic products, dietary products, artificial milk,syringes and personal comfort items such as radio, TV, etc.;

12. Hospital admissions and medical treatments which are not medically necessary and hospitaladmissions that may be more appropriately handled in an out-patient setting;

13. Charges in excess of reasonable and customary expenses in the locality where treatment isprovided. For bona fide emergencies reasonable and customary limitations may not apply;

14. Reversal of voluntary sterilisation;

15. Infertility benefits for women aged 46 and over;

16. Reimbursements by the plan will not be made for medical expenses arising from a service-incurred condition, injury or illness, which is covered under the provisions of FAO's ManualSection on Compensation for Death, Injury or Illness. However, FAO may require us to waivethis requirement pending FAO's determination of an alleged service-incurred expense withthe understanding of repayment by FAO in the event the expense is deemed to be service-incurred.

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Ending your membershipYour membership will automatically end:• If the medical insurance contract between Allianz and FAO is terminated;• If FAO does not pay premiums or any other payment due under the medical insurance

contract with Allianz.

Policy expiryPlease note that upon the expiry of your policy, your right to reimbursement ends. Any eligibleexpenses incurred during the period of cover shall be reimbursed up to 2 years after the treatmentdate. However, any ongoing or further treatment that is required after this date will no longer becovered.

Renewing membership The renewal of your membership (and that of your dependants, if applicable) is subject to FAOrenewing your membership under the medical insurance contract.

When cover starts for you and your dependantsYour insurance is valid from the start date on the Insurance Certificate and will continue until thegroup renewal date. At the end of this period, FAO can renew the insurance on the basis of thepolicy terms and conditions applicable at that time. You will be bound by those terms.

Cover for dependants (if applicable) will start on the effective date shown on your most recentInsurance Certificate which lists them as a dependant. Their membership may continue for aslong as you remain a member of the group scheme and as long as any child dependants remainunder the defined age limit.

Adding dependantsYou may apply to include any of your eligible family members as a dependant provided that youare allowed to do so under the medical insurance contract between FAO and us. Notification toadd a dependant should be made through FAO unless otherwise stated.

Applying for cover if group membership endsIf your cover under the Company Agreement comes to an end, you can apply for cover under oneof our Healthcare Plans for Individuals. Your policy will not be subject to underwriting if you applyat least 30 days before separation from FAO. If you do not apply within this timeframe, your policywill be subject to underwriting and we reserve the right to decide on the acceptance of yourapplication. The commencement date, if accepted for cover, will be the first day after leaving thegroup scheme.

General information English

24

Changing country of residenceIt is important that you let us know if you change your country of residence. Notification of changeof residence should be made through your company.

If you change your address/email addressYou can change your home and email address via Online Services or by calling our Helpline (seepage 2 for details).

CorrespondenceWritten correspondence between us must be sent by email, fax or post (with the postage paid).We do not usually return original documents to you, unless you specifically request us to do so atthe time of submission.

If your treatment is needed as a result of somebody else’s faultIf you are claiming for treatment that is needed when somebody else is at fault, please write andtell us as soon as possible; for example, if you need treatment for an injury suffered in a roadaccident in which you are a victim. In this case, you would need to take any reasonable steps weask of you to obtain the insurance details of the person at fault so that we can recover, from theother insurer, the cost of the treatment paid for by us.

If you are able to recover the cost of any treatment for which we have paid, you will be required torepay that amount to Allianz.

25

The Allianz Helpline (+32 2 210 6601) is always the first number to call if you have any commentsor complaints. If we have not been able to resolve the problem on the telephone, please email orwrite to us at:

Email: RBA.helpline@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591

Allianz Worldwide Care Services15 Joyce WayPark West Business CampusNangor RoadDublin 12Ireland

Making a complaint English

26

1. Applicable law: Your membership is governed under general principles of law.

2. Liability: Our liability to the beneficiary is limited to the amounts indicated in the Table ofBenefits and any subsequent policy endorsement. In no event will the amount ofreimbursement, whether under this policy, public medical scheme or any other insurance,exceed the amount of the invoice.

3. Data Protection: References to information includes personal information given by you to us,in your Claim or Hospital Estimate Form and/or supporting documents/information we collectin connection with products or services we provide. Allianz, is the data controller for thisinformation.

Uses: Personal information may be used for insurance administration (e.g. underwriting,claims handling, fraud prevention). We may use third parties to process data on our behalf.Such processing, which may take place outside the European Economic Area (EEA), is subjectto contractual restrictions regarding confidentiality and security in line with Data Protectionobligations.

Sensitive data: We need to collect sensitive data relating to you (e.g. health details), to assessinsurance terms and/or administer claims.

Disclosure: We may share your information with our agents, members of the Allianz Group,other insurers and their agents, service providers, any intermediary acting on your behalf orgoverning/regulatory bodies (of which we are a member or by which we are governed). Incertain circumstances, we may use private investigators to investigate a claim you havesubmitted.

Retention: We are obliged to retain your records for six years from the date the insurancerelationship ends. We will not retain your data for longer than necessary and will hold it onlyfor the purposes for which it was obtained.

Representation and Consent: You confirm that you have the authority to act on behalf of yourdependants in respect of all personal information you provide to us, and that you consent tothe disclosure, processing, usage and retention of this information in relation to yourself andon behalf of your dependants.

Additional Policy TermsThe following are important additional terms that apply to your policy with us.

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Access: You have the right to request and receive a copy of your personal data held by us. Ifyou wish to do this, please write to the Data Protection Officer at the address provided in thisguide or RBA.helpline@allianzworldwidecare.com.

Call recording: Calls to our Helpline will be recorded and may be monitored for training,quality and regulatory purposes.

4. Making contact with dependants: In order to administer your policy in accordance with theinsurance contract, there may be circumstances when we will need to request furtherinformation. If we need to make contact in relation to a dependant on a policy (e.g. wherefurther information is required to process a claim), the principal member, acting for and onbehalf of the dependant, will be contacted by us and asked to provide the relevantinformation. Similarly, all information in relation to any person covered by the insurancepolicy, for the purposes of administering claims, will be sent directly to the principal member.

5. Eligibility: staff members, retired staff, dependants and survivors as described in thepersonnel policies, staff regulations, staff rules and/or administrative manuals of therespective participating organisations.

6. Force majeure:We shall not be liable for any failure or delay in the performance of ourobligations under the terms of this policy caused by, or resulting from, force majeure. Forcemajeure as used herein shall mean acts of God, laws or regulations, industrial disturbances,acts of the public enemy, civil disturbances, explosions and any other similar event ofequivalent force not caused by nor within the control of either party and which neither party isable to overcome. As soon as possible after the occurrence of any event constituting forcemajeure, and if the insurer is thereby rendered unable, wholly or in part, to perform itsobligations and meet its responsibilities under this Contract, the insurer shall give notice andfull particulars thereof in writing to FAO. In this event, the following provisions shall apply:

(a) Our obligations and responsibilities under this Contract shall be suspended to the extentof our inability to perform them and for as long as such inability continues.

(b) If we are rendered permanently unable, wholly or in part, by reason of Force Majeure, toperform our obligations and meet our responsibilities under this Contract, FAO shall havethe right to terminate this Contract on the same terms and conditions as are provided forin paragraph 12, "Termination" of the Contract except that the period of notice may beseven (7) days instead of thirty (30) days.

(c) For the purpose of the preceding sub-paragraph (b), FAO may consider that we arepermanently unable to perform in case of any period of suspension in excess of ninety(90) days. Any such period of ninety (90) days or less shall be deemed temporary inabilityto perform.

English

Allianz

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7. Third party liability: If you or any of your dependants are eligible to claim benefits under apublic scheme or any other insurance policy which pertains to a claim submitted to us, wereserve the right to decline to pay benefits. The insured person must inform us and provide allnecessary information, if and when entitled to claim from a third party. The insured personand the third party may not agree to any final settlement or waive our right to recover outlayswithout our prior written agreement. Otherwise we are entitled to recover the amounts paidfrom the insured person and to cancel the policy. We have full rights of subrogation and mayinstitute proceedings in your name, but at our expense, to recover, for our benefit, the amountof any payment made under another policy.

8. Fraud If any claim is false, fraudulent, intentionally exaggerated or if fraudulent means or deviceshave been used by you or your dependants or anyone acting on your or their behalf to obtainbenefit under this policy, we will not pay any benefits for that claim. The amount of any claimsettlement made to you before the fraudulent act or omission was discovered, will becomeimmediately due and owing to us.

Additional Policy Terms

29

Insieme ai suoi familiari, Lei può adesso contare su Allianz per accedere alle migliori prestazionisanitarie disponibili, dovunque si trovi nel mondo. La sua assicurazione sanitaria si basa sullerisorse e sull’esperienza di Allianz Group, uno dei gruppi multinazionali leader nel settore deiservizi finanziari integrati, che le offre un servizio rapido, flessibile e assolutamente affidabile.

La compagnia assicurativa che sottoscrive il rischio della sua polizza è Allianz Worldwide CareSA, una società soggetta alla regolazione dell'autorità francese di vigilanza prudenziale (Autoritéde contrôle prudentiel et de résolution) ubicata all’indirizzo: 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex09, Francia, e autorizzata al commercio delle assicurazioni vita di categoria 20 e delleassicurazioni non-vita di categoria 1 e 2. La compagnia che amministra il servizio assicurativo èAllianz Worldwide Care Services Limited – filiale del Belgio.

Nel presente documento, tutti i riferimenti ad "Allianz" devono intendersi come riferimenti aAllianz Worldwide Care SA (laddove ci si riferisca alla sottoscrizione della polizza) e ad AllianzWorldwide Care Services Limited – filiale del Belgio (laddove ci si riferisca all'amministrazionedella copertura e delle richieste di rimborso).

Questa guida spiega come usufruire della copertura sanitaria di Allianz quando se ne ha bisognoe fornisce dettagli sulle prestazioni e sulle clausole della polizza. È necessario leggerlaunitamente all'Elenco delle prestazioni incluso nel Membership Pack, al fine di assicurarsi di averben compreso il grado di copertura offerto.

La presente guida è intesa come documento informativo e non fa parte del contrattoassicurativo. Per maggiori informazioni sui termini e condizioni di polizza, fare riferimento alcontratto di assicurazione sanitaria.

Benvenuto ad Allianz

Il presente documento è una traduzione in italiano del documento “Employee Benefit Guide” in lingua inglese. Il testo ininglese è l’unico originale e con valore legale. Se eventuali discrepanze dovessero emergere tra la versione in italiano e laversione in inglese, quest’ultima sarà l’unica a dover essere considerata legalmente vincolante. Il rischio assicurativo delcontratto è assunto da Allianz Worldwide Care SA, una società a responsabilità limitata con un capitale di 65.190.446 €,soggetta al codice di regolazione francese del settore assicurativo (“Code des Assurances”). Sede registrata: 37, rueTaitbout – 75009 Parigi, Francia. Società registrata in Francia con il numero: 401 154 679 RCS Parigi. IVA: FR 84 401 154679. L’amministratore dell’assicurazione è Allianz Worldwide Care Services Limited – filiale del Belgio, con indirizzocommerciale registrato in: Place de Samedi 1, 1000 Bruxelles, Belgio. IVA: BE 0843.991.159. RPM Bruxelles: 843.991.159.IBAN: BE65363102631696. BIC: BBRUBEBB.

Italiano

Member Services Allianz

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Indice

Servizi per gli assicurati 31-33

La copertura sanitaria 34-40

Procedimento per richiedere un rimborso delle spese mediche 41-45

Definizioni 46-48

Esclusioni 50-51

Informazioni generali 52-53

Reclami 54

Ulteriori termini e condizioni di polizza 55-57

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Servizi per gli assicuratiIn questo capitolo si riportano tutte le informazioni utili per accedere ai servizi disponibiliper gli assicurati.

Helpline

Lo staff multilingue dell’Helpline di Allianz è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per risponderea tutti i quesiti sulle polizze. L’Helpline ha accesso immediato ai dati di polizza e può fornireassistenza su tutte le questioni relative all'assicurazione, come ad esempio confermare sel'assicurato è coperto per un certo trattamento o fornire aggiornamenti sulla situazione di unarichiesta di rimborso inoltrata. I recapiti di telefono, fax e posta elettronica sono i seguenti:

Helpline

Telefono (linea principale per chiamare da qualsiasi parte del mondo): +32 2 210 6601

Numero verde per chiamare dall’Austria, Cipro, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Irlanda, Italia, Lussemburgo, Norvegia,Olanda, Portogallo, Regno Unito, Spagna, Svizzera, Tailandia e Ungheria: +800 13983812

Numero verde per chiamare dal Belgio: 0800 81639

Numero verde per chiamare dalla Svezia: 020 109177

Numero verde per chiamare dagli USA: +1 844 4609520

E-mail: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Fax: +32 2 210 6591

I cittadini statunitensi o i residenti negli Stati Uniti, o ancora coloro che si trovano ad averbisogno di un trattamento medico d'emergenza durante un viaggio negli Stati Uniti devonochiamare il seguente numero: +1 800 5411983, ovvero il numero di Olympus ManagedHealthcare, che amministra la loro polizza negli Stati Uniti per conto di Allianz.

Le chiamate all’Helpline vengono registrate e potrebbero venire monitorate ai fini di formazione del personale e dicontrollo qualità. Attenzione: in alcuni casi potrebbe non essere possibile chiamare i numeri verdi da un telefonocellulare – se ciò si verifica, contattare l’Helpline utilizzando il numero della linea principale (+32 2 210 6601).

Sede centrale della FAO a Roma

Gli assicurati possono contattare i consulenti nella sede centrale della FAO a Roma. I consulentisono disponibili da lunedí a venerdí, dalle ore 08:30 alle 12:30, e possono essere raggiunti pertelefono o di persona:

Telefono (linea per chiamare da qualsiasi parte del mondo): +39 06 570 56593

Numero dell’estensione: 56593

Numero dell’ufficio: D-305

Italiano

Allianz

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Servizi per gli assicurati

Membership Pack

Il Membership Pack contiene i seguenti documenti:

• La Tessera personale dell’assicuratoAllianz rilascia una Tessera personale a ciascuna persona assicurata. Sulla Tessera personalesono riportati i numeri e gli indirizzi essenziali per usufruire della copertura e per ricevereassistenza nelle emergenze. È pertanto consigliabile portare la Tessera personale sempre consé; se la si smarrisce o se è necessario correggere i dati personali contenutivi, contattarel’Helpline per telefono o via e-mail per farsene inviare un duplicato o una copia corretta.

• Il Certificato di assicurazioneNel Certificato di assicurazione sono riportati i dati del programma applicabile all’assicurato eai suoi familiari (se inclusi). Il Certificato di assicurazione riporta inoltre la data di inizio e dirinnovo della copertura (oltre alle date di entrata in vigore della copertura per i familiari). È importante che l’assicurato controlli che i dati personali contenuti nel Certificato diassicurazione siano corretti; se eventuali correzioni fossero necessarie, informarne l'Ufficiorisorse umane della propria divisione.

• L’Elenco delle prestazioniL'Elenco delle prestazioni illustra il livello di copertura fornito all’assicurato ed offre una lista ditutte le prestazioni coperte. Al fine di avere una visione completa della propria copertura, èimportante leggere l'Elenco delle prestazioni unitamente alla presente guida.

• La presente Guida alle prestazioniIn questa Guida si spiegano estensivamente le prestazioni e le clausole della polizza sanitaria.La Guida alle prestazioni deve essere letta unitamente all’Elenco delle prestazioni.

• Una copia del modulo di Richiesta di rimborsoIl modulo di Richiesta di rimborso deve essere completato e inviato a Allianz insieme allerelative fatture mediche tutte le volte che si desidera richiedere un rimborso di spese copertedall'assicurazione. In alternativa, le richieste di rimborso possono essere inoltrate attraversol'applicazione per dispositivi mobili MyHealth.

• Una copia del Modulo per le spese ospedaliere Il Modulo per le spese ospedaliere deve essere compilato e inoltrato ad Allianz prima disottoporsi a qualsiasi trattamento in ricovero o a trattamenti di costo elevato.

• Il nome utente e la password per i Servizi online

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Servizi online

Gli assicurati di Allianz possono accedere al loro account dei Servizi online alla paginamy.allianzworldwidecare.com.

Il nome utente e la password personali per il proprio account sono riportati in una lettera inclusanel Membership Pack inviato a ciascun assicurato.

Se non si è ancora ricevuta la lettera, si può comunque accedere ai Servizi online cliccando sultasto “Registra” nella pagina di login. A quel punto è sufficiente introdurre il numero di polizza, ilcognome e la data di nascita così come sono indicati nei documenti contenuti nel MembershipPack: un’e-mail automatica contenente i dati per il login verrà allora inviata all'indirizzo di postaelettronica fornito dall’assicurato. Se l’assicurato non ha ancora fornito ad Allianz alcun indirizzo diposta elettronica, può farlo scrivendo a: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

I Servizi online consentono di:

• visualizzare e modificare online i propri dati personali, come ad esempio l’indirizzo postale, di e-mail e il numero di telefono;

• recuperare in tutta sicurezza il nome utente o la password perduti o dimenticati;• scaricare la Guida alle prestazioni e la Tessera personale in formato PDF; • scaricare i moduli necessari per accedere alla copertura e ai rimborsi;• visualizzare il proprio Elenco delle prestazioni; • verificare in che situazione si trovano le richieste di rimborso inoltrate.

Per ricevere assistenza in merito a come utilizzare i Servizi online, contattare l'Helpline(numero di telefono a pagina 2).

Italiano

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Panoramica

L’Elenco delle prestazioni fornisce una lista di tutte le prestazioni coperte per l’assicurato e i suoifamiliari a carico. In questo capitolo della Guida alle prestazioni si fornisce una spegazione di taliprestazioni (cosa coprono, fino a che limite, etc.): per questo motivo, per comprendere al meglio lapropria copertura bisogna leggere l'Elenco delle prestazioni congiuntamente alla presente Guida.

La copertura è soggetta alle definizioni, limitazioni ed esclusioni della polizza. Per qualsiasi dubbiorelativo alla propria copertura assicurativa, contattare l’Helpline (numero di telefono a pagina 2).

PROGRAMMA DI ASSICURAZIONE SANITARIA DI BASEIl Programma di assicurazione sanitaria di base è soggetto a un massimale annuo che si indicanell'Elenco delle prestazioni e copre le prestazioni descritte di seguito in questo capitolo.

Trattamenti in ricovero

Spese per la stanza in ospedaleLe spese relative alla stanza in ospedale sono coperte fino ad una cifra massima al giorno: unaparte di questa cifra massima si copre al 100% e il resto si copre all'80%. Nell’Elenco delleprestazioni si indica quale massimale giornaliero si applica alle spese per la stanza in ospedale.

Spese ospedaliereCon il termine “spese ospedaliere”, che si coprono al 100%, ci si riferisce a:

• assistenza infermieristica generica in ospedale;• utilizzo di sala operatoria e strumenti/macchinari necessari; • utilizzo di una stanza per la convalescenza e degli strumenti/macchinari necessari;• analisi di laboratorio ed elettrocardiogramma;• radiografie;• farmaci e medicine somministrate per l’uso in ospedale;• trattamenti di disintossicazione e riabilitazione in un centro abilitato per un massimo di 30

giorni. Per ricevere questi trattamenti l'assicurato deve richiedere e ottenere la pre-autorizzazione dell'Ufficio medico di Allianz prima di ricoverarsi.

La copertura sanitaria

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Onorari mediciGli onorari da pagare ai medici con riferimento a trattamenti in ricovero sono coperti all'80%.

Trattamenti fuori ricovero

Visite medicheGli onorari dei medici relativi a visite mediche in ambulatorio, a domicilio o in un ambulatorioospedaliero e gli onorari dentistici relativi alla chirurgia maxillo-facciale e alla chirurgia ricostruttivaossea sono coperti al 100%.

Servizi ospedalieri fuori ricoveroI servizi ospedalieri ricevuti fuori ricovero su prescrizione del medico sono coperti all'80% ecomprendono:

• analisi e procedure di laboratorio;• farmaci e medicinali prescritti;• materiale ortopedico:

- parti del corpo artificiali, come protesi oculari e protesi degli arti inferiori e superiori;- dispositivi usati come estensione del corpo per favorirne il funzionamento normale (ad

esempio: stampelle e sedie a rotelle);- scarpe ortopediche (limitate a due paia all'anno per assicurato); - plantari prescritti da un medico (limitati a quattro paia all’anno per assicurato);

• radioterapia presso uno specialista per la quale il medico trattante ha firmato l'impegnativa;• onorari relativi a visite oculistiche presso uno specialista per portatori di occhiali e lenti a

contatto.

Servizio di ambulanza professionaleLa prestazione “Servizio di ambulanza professionale” non si riferisce solamente al trasporto inambulanza terrestre, ma anche al trasporto del paziente assicurato in aeroambulanza, acondizione che la distanza da coprire sia breve, il trasporto sia necessario nell'ambito di unaprocedura urgente di evacuazione sanitaria, sia prescritto da un medico e sia l’unica manieradisponibile per evacuare il paziente in assenza di mezzi terrestri adeguati.

ConvalescenzaLa prestazione "Convalescenza” copre le cure di convalescenza in sanatori, le cure assistenziali apersone (inclusi gli anziani) con malattie permanenti, laddove si produca una prescrizionemedica.

Assistenza infermieristica speciale Le spese per ricevere assistenza infermieristica specializzata nel proprio domicilio o in ospedalesono coperte laddove l'assistenza sia prescritta dal medico.

Italiano

Allianz

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La copertura sanitaria

Apparati e materiale ausiliario per portatori di handicapSi coprono le spese relative ad apparati e materiale ausiliario che sia necessario ai portatori dihandicap e che sia prescritto da un medico, come ad esempio le sedie a rotelle meccanizzate e imaniglioni di sostegno per il bagno.

Iniezioni Si coprono le iniezioni (inoculazioni preventive e vaccinazioni incluse) prescritte da un medico edeffettuate da una persona qualificata.

Fertilizzazione In VitroIl trattamento di fertilizzazione In Vitro è coperto per le donne che non hanno compiuto 45 anni,fino ad un massimo di tre tentativi per gravidanza portata a termine.

Sterilizzazione e vasectomiaSi coprono le spese di natura medica e non medica necessarie in caso di sterilizzazione evasectomia.

Cure dentarieLe spese relative a cure dentarie si coprono all'80% fino al massimale indicato nell'Elenco delleprestazioni. Le cure dentarie coperte includono: impianto e manutenzione di protesi dentarie,corone, ponti o altri impianti simili, ortopedia dento-facciale (microdonzia inclusa), cure dentariepreventive come igiene e levigatura. Si fa notare che il massimale annuo indicato nell’Elenco delleprestazioni non si applica nel caso dell'ortopedia dento-facciale laddove sia necessaria inconseguenza di un incidente.

Se l'assicurato non ha consumato l'intero massimale della prestazione disponibile negli ultimi dueanni, la somma non goduta si riporta all’anno solare successivo. Nell’anno successivo, eventualirimborsi richiesti in riferimento a cure dentarie vengono pagati utilizzando il saldo riportato daglianni precedenti prima di passare al saldo disponibile per l'anno in corso.

Le spese relative all’ortopedia dento-facciale e all’ortodonzia sono coperte solamente se iltrattamento è cominciato prima che il paziente assicurato compisse 16 anni. Tuttavia, sel’ortodonzia è necessaria in riferimento a disturbi craniomandibolari, le spese sono coperteindipendentemente dall’età del paziente assicurato.

Psichiatria e psicoanalisiLe spese relative alla psichiatria e alla psicoanalisi si coprono all’80% fino al massimale annuoindicato nell'Elenco delle prestazioni, laddove il trattamento sia prescritto da un medico e siaeffettuato da uno specialista abilitato.

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Occhiali e lenti Le spese effettuate per acquistare lenti graduate (lenti a contatto incluse) e montature che sianostate prescritte da un optometrista o oftalmologo sono coperte all’80% fino al massimale annuoindicato nell’Elenco delle prestazioni.

Apparecchi acusticiIl costo degli apparecchi acustici è coperto all’80% fino al massimale annuo applicabile che siindica nell'Elenco delle prestazioni. Se l'assicurato non ha consumato l'intero massimale dellaprestazione durante l'anno precedente, la somma non goduta si riporta all’anno solare successivo.

FisioterapiaIl costo della fisioterapia è coperto all’80% fino al massimale annuo applicabile che si indicanell'Elenco delle prestazioni. Si noti che è richiesta la prescrizione per accedere alla copertura.Questa limitazione non si applica se la fisioterapia è richiesta in riferimento a:

• trattamento di riabilitazione successivo ad un'operazione chirurgica;• incidente che ha causato un trauma;• patologia congenita;• malattia grave, degenerativa e/o che rappresenta un rischio per la vita dell’assicurato;• problemi localizzati e degenerativi della spina dorsale.

Controllo oncologico del senoIl costo dei controlli oncologici del seno per donne che hanno superato i 45 anni sono coperticome segue:

• 100% laddove effettuati in centri medici concertati, come ad esempio: cliniche RBA accessibilisenza prenotazione (Walk-in Clinics);

• 80% laddove effettuati in altri centri medici.

Il costo dei controlli oncologici del seno per donne che non hanno ancora compiuto 45 anni sonocoperti all’80%.

La frequenza dei controlli deve essere una volta ogni due o tre anni, a seconda del consiglio delmedico.

Pap testIl costo relativo al Pap test è coperto al 100% laddove effettuato in centri medici concertati, comead esempio: cliniche RBA accessibili senza prenotazione (Walk-in Clinics). Il Pap test è copertoall’80% laddove effettuato in altri centri medici.

Italiano

Allianz

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La copertura sanitaria

Esami di laboratorioIl costo relativo agli esami di laboratorio è coperto al 100% laddove effettuato in centri mediciconcertati, come ad esempio: cliniche RBA accessibili senza prenotazione (Walk-in Clinics).L'esame è coperto all’80% laddove effettuato in altri centri medici.

Trattamenti in cliniche RBA accessibili senza prenotazione (Walk-in Clinics)Il costo richiesto per ricevere trattamenti in cliniche RBA accessibili senza prenotazione (Walk-inClinics) è coperto al 100%.

Programma di controllo oncologico colorettaleI costi dei controlli oncologici colorrettali per assicurati che hanno superato i 50 anni sono coperticome segue:

• 100% laddove effettuati in centri medici concertati, come ad esempio: cliniche RBA accessibilisenza prenotazione (Walk-in Clinics);

• 80% laddove effettuati in altri centri medici.

I costi dei controlli oncologici colorrettali per assicurati che non hanno ancora compiuto 50 annisono coperti all'80%.

La frequenza dei controlli deve essere una volta ogni 10 anni o più spesso nel caso di coloro chepresentano un rischio elevato di contrarre la malattia.

Assistenza nel domicilioIn caso di malattia in fase terminale, le spese che l’assicurato o la sua famiglia sostengano perl’assistenza nel domicilio è coperta al 100% fino al massimale che si indica nell'Elenco delle prestazioni.

PROGRAMMA VOLONTARIO DI ASSICURAZIONE SANITARIASUPPLEMENTAREIl Programma volontario di assicurazione sanitaria supplementare è soggetto a una franchigia e adun massimale annuo del programma che si indicano nell'Elenco delle prestazioni.

Grazie al Programma volontario, l’assicurato può ricevere un rimborso supplementare dell'80%sulla differenza tra le spese mediche realmente sostenute e il rimborso ottenuto attraverso ilProgramma di assicurazione sanitaria di base. Tuttavia, il Programma volontario non copre leseguenti prestazioni che sono contemplate dal Progamma di assicurazione sanitaria di base:

• cure dentarie;• psichiatria e psicoanalisi;• occhiali e lenti (lenti a contatto incluse);

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• apparecchi acustici;• fisioterapia.

Spese straordinarie L'assicurato è rimborsato delle spese straordinarie che eccedono il 4% del proprio salario annualedi base o il 4% della pensione complessiva annua, così come applicabile nella data del 1° gennaio.

Le spese straordinarie relative all'uso di una stanza in ospedale che non sono rimborsabili dallaprestazione “Spese per la stanza in ospedale" non possono essere utilizzate nel calcolo delsuddetto 4%. Nella stessa maniera, le spese mediche che a causa di una franchigia non sonocoperte dal Programma di assicurazione sanitaria di base non possono essere utilizzate nel calcolodel limite del 4%.

Il diritto al rimborso viene stabilito e il pagamento viene effettuato al termine dell'anno in cui lespese straordinarie sono state sostenute. Nell’Elenco delle prestazioni si indica la soglia minimaapplicabile da considerare per la copertura.

Necessità medica

Per essere coperti dalla polizza, i trattamenti e i servizi medici, il materiale sanitario e i costicorrelati devono essere necessari per il paziente dal punto di vista medico e appropriati pertrattare la sua patologia o lesione.

Spese mediche consuetudinarie

Si rimborsano solamente le spese mediche che sono “ragionevoli e consuetudinarie”, ovveroquando sono conformi ai costi standard generalmente richiesti per una determinata proceduramedica in un determinato Paese. Allianz si riserva il diritto di ridurre l'ammontare del rimborsoreclamato dall’assicurato qualora la tariffa applicata per un trattamento medico sia inappropriata.

Area geografica di copertura

L’assicurato è coperto in tutto il mondo per ricevere trattamenti medici e odontoiatricicontemplati dalla polizza.

Contenimento dei costi

La scelta operata dall’assicurato e dai suoi familiari a carico in riferimento al medico / ospedale acui ricorrere e al tipo / marca di prodotti sanitari da acquistare ha un effetto diretto sul rendimentodel programma di assicurazione sanitaria offerto da FAO. Si raccomanda agli assicurati diconsiderare i costi dei trattamenti e dei serivizi sanitari di cui hanno bisogno per contribuire alcontenimento delle spese e dunque evitare che la loro quota del premio incrementi.

Italiano

Allianz

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Opportunità di scegliere il medico o l’ospedale che si preferisce

L’assicurato è libero di scegliere il medico, il tipo di trattamento, l’ospedale o il tipo di farmaco dicui ha bisogno, così come stabilito nel contratto assicurativo.

Nel caso improbabile in cui il medico (o il centro sanitario) scelto chieda all’assicurato di pagareanticipatamente le spese del trattamento coperto richiesto, l'assicurato deve informarlo dichiamare l'Helpline di Allianz (numero di telefono a pagina 2). Allianz confermerà per telefonoche l'assicurato è coperto per il trattamento e che le spese verranno pagate direttamente daAllianz al medico / centro sanitario.

La copertura sanitaria

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Per richiedere un rimborso delle spese mediche sostenute, l’assicurato deve inoltrare unmodulo di Richiesta di rimborso completato, insieme alle fatture e alle ricevute, ai recapiti cheseguono:

E-mail: RBA.claims@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Posta: Ufficio rimborsi (Claims Department), Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce

Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 12, Irlanda

In alternativa, le richieste di rimborso possono essere inoltrate attraverso l'applicazione perdispositivi mobili MyHealth.

I rimborsi sono soggetti ad eventuali franchigie e massimali specificati nell’Elenco delleprestazioni.

Attenzione:

1. È responsabilità dell'assicurato conservare copia delle richieste di rimborso inoltrate ad Allianz;inoltre, se le richieste di rimborso sono inoltrate per e-mail, per fax o attraverso l'applicazioneMyHealth, l'assicurato deve conservare gli originali di tutti i documenti (ad esempio: fatturemediche) fino a due anni dopo l’invio della richiesta di rimborso.

2. I moduli di Richiesta di rimborso integralmente compilati vengono evasi e le istruzioni dipagamento vengono inoltrate alla banca dell’assicurato entro 48 ore dalla ricezione delmodulo. Qualora fossero necessarie ulteriori informazioni per completare la procedura dirimborso, Allianz invia una comunicazione (via posta elettronica o posta ordinaria)all'assicurato o al suo medico curante entro 48 ore dalla ricezione del modulo di Richiesta dirimborso.

3. L’assicurato dovrà compilare un modulo di Richiesta di rimborso per ciascuna persona per laquale si richiede il rimborso.

Procedimento per richiedere unrimborso delle spese mediche

Italiano

Allianz

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Procedimento per richiedere un rimborso delle spese mediche

4. Per evitare ritardi nella liquidazione dei rimborsi, l’assicurato deve accertarsi che i dati dipagamento specificati nel modulo di Richiesta di rimborso siano corretti. Se l’assicurato nonfornisce i dati del conto bancario nel modulo di Richiesta di rimborso, per effettuare ilpagamento Allianz utilizza i dati bancari pervenuti nel modulo di Richiesta di rimborso piùrecente precedentemente inoltrato.

5. Alcuni trattamenti sono soggetti a pre-autorizzazione, la quale deve essere richiesta eottenuta prima di sottoporsi al trattamento. Si veda il paragrafo “Pre-autorizzazione” a pagina15.

6. Verranno rimborsate solo le spese corrispondenti a trattamenti già ricevuti, nei limiti deimassimali previsti dalla polizza, dopo aver preso in considerazione eventuali pre-autorizzazioni necessarie. I rimborsi saranno al netto di eventuali franchigie applicabili.

7. Tutte le richieste di rimborso devono pervenire corredate di documentazione, fatture ericevute originali entro e non oltre due anni dalla data del trattamento a cui si riferiscono. Peri trattamenti ricevuti in Italia, bisogna inoltrare anche lo scontrino fiscale.

8. Allianz si riserva il diritto di accedere a tutta la documentazione clinica dell'assicurato e atrattare direttamente con la struttura sanitaria o il medico curante dell'assicurato. Tutte leinformazioni relative all’assicurato saranno trattate con la massima riservatezza. Inoltre,Allianz ha il diritto di richiedere informazioni mediche supplementari con l'obiettivo di evaderele richieste di rimborso, così come stabilito nel contratto assicurativo firmato da FAO. Se leinformazioni supplementari non vengono fornite, ciò potrebbe determinare il mancatorimborso delle spese mediche.

9. L’assicurato e i suoi familiari a carico sono d’accordo a rinunciare al loro diritto di segretezzae riservatezza in riferimento alle informazioni relative alla loro storia clinica e autorizzano iloro medici, specialisti, dentisti, professionisti della salute, dipendenti degli ospedali e deicentri medici a rilasciare informazioni sulla loro patologia ai consulenti medici di Allianz e aeventuali terzi che vengano chiamati in qualità di esperti a valutare la loro situazione medicain caso di dispute.

10. Eventuali conversioni di valuta in riferimento a spese mediche effettuate in valute che nonsiano l'Euro o il Dollaro statunitense si faranno in base al tasso di cambio in effetto nella datadella fattura.

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In caso di ricovero ospedaliero

In caso di ricovero ospedaliero, se informata per tempo, Allianz provvederà al pagamento direttodelle spese mediche alla struttura sanitaria nel rispetto dei massimali e delle franchigie applicabilial programma dell’assicurato.

Per richiedere che Allianz organizzi il pagamento diretto, l'assicurato deve scaricare una copia delModulo per le spese ospedaliere dal seguente sito web: my.allianzworldwidecare.com,completarlo e inoltrarlo ad Allianz prima di sottoporsi al trattamento. Una copia del Modulo per lespese ospedaliere è inoltre inclusa nel Membership Pack dell’assicurato.

Il modulo completato e firmato deve essere inviato come segue:

E-mail: RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Posta: Ufficio medico (Medical Services Department), Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 12, Irlanda

In caso di cure fuori ricovero e cure dentarie

Per ricevere trattamenti fuori ricovero e cure dentarie, l’assicurato dovrà pagare direttamentel’onorario del medico o la fattura della struttura sanitaria e poi richiedere un rimborso ad Allianz. Ilrimborso sarà soggetto ai massimali previsti dal programma e ad eventuali franchigie applicabili.

Le richieste di rimborso possono essere inviate rapidamente attraverso il propriotelefono o dispositivo mobile se l’assicurato scarica l’applicazione MyHealth(attenzione: non disponibile in italiano). È sufficiente introdurre i dati del trattamentoricevuto, fotografare le fatture e finalmente premere “Invio”. Per maggioriinformazioni su MyHealth, visitare: www.allianzworldwidecare.com/myhealth.

In casi d’emergenza:1. sottoporsi al trattamento d’emergenza di cui si ha

immediato bisogno e chiamare l’Helpline in caso didomande sulla copertura;

2. informare l’Helpline del ricovero dell’assicurato entro 48 ore dal verificarsidell’emergenza. La notifica può essere fatta dallo stesso assicurato, dal suo medico oda un familiare. A quel punto, i dati per compilare il Modulo per le spese ospedalierepossono essere dettati per telefono al personale dell’Helpline.

Italiano

Allianz

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Procedimento per richiedere un rimborso delle spese mediche

In alternativa a MyHealth, i rimborsi possono anche essere richiesti compilando un modulo diRichiesta di rimborso, disponibile per il download nel sito web: my.allianzworldwidecare.com.Una copia di questo modulo è inoltre inclusa nel Membership Pack dell’assicurato. Una voltacompletato il modulo, l'assicurato deve:

1. farsi rilasciare dal medico o dalla struttura sanitaria una fattura specificante la diagnosi dellapatologia trattata, la natura della terapia e l'onorario richiesto;

2. allegare al modulo compilato le fatture, le ricevute di pagamento, le ricette del medico e lericevute della farmacia e inviare il tutto ad Allianz.

L'assicurato viene informato per email non appena la richiesta viene evasa (purché, ovviamente,abbia fornito il proprio indirizzo e-mail ad Allianz). Se Allianz non conosce l’indirizzo e-maildell’assicurato, questi viene informato dell'avvenuto disbrigo della richiesta attraverso unacomunicazione inviata al recapito di corrispondenza. L’assicurato può inoltre monitorare losviluppo delle proprie richieste di rimborso attraverso il suo account dei Servizi online.

Pre-autorizzazione

È necessario richiedere e ottenere la pre-autorizzazione di Allianz prima di sottomettersi a quantosegue:

• trattamenti di disintossicazione e riabilitiazione in un centro abilitato per un massimo di 30giorni

Per richiedere la pre-autorizzazione, l'assicurato deve scaricare una copia del Modulo per le speseospedaliere dal seguente sito web: my.allianzworldwidecare.com, completarlo e inoltrarlo adAllianz prima di sottoporsi al trattamento. Una copia del Modulo per le spese ospedaliere è inclusanel Membership Pack dell’assicurato.

Il modulo completato e firmato deve essere inviato come segue:

E-mail: RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Post: Ufficio medico (Medical Services Department), Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 12, Irlanda

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Trattamenti negli Stati Uniti

Per garantire all’assicurato un servizio efficiente, Allianz ha scelto Olympus Managed Healthcareper amministrare la polizza negli Stati Uniti. Olympus si occupa di contattare direttamente imedici e le strutture sanitarie per coordinare il pagamento diretto di tutte le prestazioni copertedalle polizze Allianz.

Per localizzare un medico o un ospedale negli Stati Uniti, l’assicurato può chiamare Olympus erichiedere assistenza. L’Helpline di Olympus dedicata agli assicurati di Allianz è disponibile 24 oresu 24, 7 giorni su 7 e risponde al seguente numero: (+1) 800 541 1983 (numero gratuito per chichiama dagli USA). Il numero appare inoltre sul retro della Tessera personale dell'assicurato.

L'assicurato può richiedere ad Olympus una tessera sconto da utilizzare nelle farmacie per i casi incui i medicinali prescritti dal proprio medico non siano coperti dalla polizza. Per richiedere latessera sconto per spese di farmacia, visitare il sito www.omhc.com/awc/prescriptions.html ecliccare sull’icona "Print Discount Card".

Italiano

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1.1 Anno di copertura: anno solare di dodici mesi che inizia il 1° gennaio di ogni anno coperto dal contratto diassicurazione sanitaria.

1.2 Assicurato: dipendente della FAO (in servizio attivo o in pensione) e i suoi familiari a carico così comestabilito nel Contratto di assicurazione sanitaria.

1.3 Assistenza domiciliare, cure assistenziali, assistenza in centri specializzati o in ospedale: si riferisce acure e servizi di assistenza speciali prescritti da un medico e forniti da personale abilitato che possiede unalaurea medica o para-medica o una qualifica infermieristica. Le cure e l’assistenza possono essere fornite neldomicilio o in un centro medico e includono servizi e materiali che (a) sono forniti principalmente pereducare o assistere il paziente all’esercizio dell’igiene personale o di altre attività normali della vita quotidianapiuttosto che per trattare il suo problema medico e (b) possono essere adeguatamente forniti da persone chenon possiedono le capacità e conoscenze tecniche di un professionista della salute. L’assicurazione copresolamente le spese di assistenza che si riferiscono a cure di tipo medico. È necessario consultare il consulentemedico di Allianz prima di ricevere l'assistenza. L'assistenza che non è di natura medica (ossia l'assistenza chemira ad aiutare o ad insegnare al paziente come svolgere le attività normali della vita quotidiana) non ècoperta dall'assicurazione. L’assistenza infermieristica generica è coperta dalla prestazione separata “Speseospedaliere”.

1.4 Assistenza per persone con malattie mentali: si riferisce alle cure prestate a persone che necessitano dicontinua assistenza in quanto soffrono di malattie mentali irreversibili. Le cure devono essere unacombinazione dell’assistenza di tipo medico (ma non solamente farmacologico) e di tipo non medico;devono essere prescritte da un dottore e prestate in una struttura specializzata. Le terapie di tipo non medicoche siano prescritte da un medico per trattare una malattia mentale irreversibile in un centro specializzatosono coperte. Si consiglia di consultare Allianz in merito alle spese elegibili per il rimborso prima di ricevere lecure.

1.5 Beneficiario: persona che ha il diritto di ricevere i benefici dell’assicurazione sanitaria, ovvero il dipendentedella FAO (in servizio attivo o in pensione) e i suoi familiari a carico e/o superstiti.

1.6 Chirurgia maxillo-facciale e chirurgia ricostruttiva ossea: chirurgia relativa al taglio di tessuti e delle ossadella mandibola che include interventi peridontali come la gingivoplastica, innesto gengivale, osteotomia,chirurgia ortognatica, cistectomia, apicectomia, estrazione di denti del giudizio e palatoschisi. I seguentitrattamenti e interventi non si considerano nell’ambito della chirurgia maxillo-facciale o ricostruttiva ossea epertanto sono coperti dalla prestazione separata di “Cure dentarie”: impianti dentali e relativi servizi (comead esempio la preparazione dell'osso per l'innesto di un impianto) e curettaggio gengivale.

1.7 Cure assistenziali e convalescenza in sanatori: si riferisce alle cure fornite a persone che necessitano diassistenza continua e che soffrono di una patologia o lesione permanente / di lunga durata. Le cure devonoessere principalmente di natura medica (ma non limitata all’assistenza farmacologica); devono essereprescritte da un medico e fornite in una struttura sanitaria specializzata da personale abilitato e in possesso diuna laurea medica o paramedica. Se le cure sono principalmente di natura non medica, ovvero se si tratta diassistenza fornita nello svolgere le attività normali della vita quotidiana, solamente la parte delle spese che siriferisce alle cure strettamente di tipo medico viene rimborsata. Si consiglia di consultare Allianz in meritoalle spese elegibili per il rimborso prima di ricevere le cure.

1.8 Cure mediche: si riferiscono a tutti i trattamenti medici, includendo gli esami, per restaurare le condizioni disalure dell'assicurato.

Definizioni Le definizioni che seguono spiegano il significato delle parole e delle frasi comunementeutilizzate nei documenti della polizza di Allianz. Eventuali definizioni supplementari ospeciali sono riportate nel Contratto di assicurazione sanitaria.

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1.9 Dentario: si riferisce ai servizi di odontoiatria e stomatologia forniti da (o sotto la direzione di) un dentistalegalmente abilitato all’esercizio della professione.

1.10 Diritto al pagamento del rimborso massimo (ovvero fino al massimale di prestazione): dipende dalcalcolo prorrateato del periodo che inizia il primo giorno del mese in cui l'assicurato ha attivato la copertura eche finisce l'ultimo giorno di dicembre dello stesso anno; ciò non si applica negli anni successivi in cuil'assicurato continua ad essere coperto dall'assicurazione.

1.11 Emergenza in buona fede: provocata da una lesione accidentale o improvviso e inaspettato cambio dellecondizioni fisiche o mentali dell'assicurato che richiede attenzione medica immediata (ossia non più tardi di24 ore dal verificarsi dell'emergenza) così come indicato dal medico trattante, dal momento che l'assicuratorischia di perdere la vita o un arto o rischia di incorrere in un danno fisico significativo o permanente. Laprocedura medica o l’operazione richiesta in questi casi deve essere necessaria dal punto di vista medico perstabilizzare le condizioni del paziente prima di somministrargli il trattamento del caso o di sottoporlo adintervento. Il limite di 3 giorni può essere esteso ulteriormente nei casi i cui l'assicurato necessiti di unperiodo più lungo per la stabilizzazione, purché si ottenga la pre-autorizzazione del consulente medico diAllianz. L’esclusione relativa alle spese ragionevoli e consuetudinarie non si applica nei casi di emergenza inbuona fede.

1.12 Emergenza medica: provocata da una lesione accidentale o improvviso e inaspettato cambio dellecondizioni fisiche o mentali dell'assicurato che richiede attenzione medica immediata (ossia non più tardi di24 ore dal verificarsi dell'emergenza) così come indicato dal medico trattante, dal momento che l'assicuratorischia di perdere la vita o un arto o rischia di incorrere in un danno fisico significativo o permanente.

1.13 Evacuazione urgente: evacuazione sanitaria che si svolge sotto sorveglianza medica con l’obiettivo ditrasportare l’assicurato dal luogo in cui si è lesionato in seguito a incidente o è stato colpito da una malattiaall’ospedale più vicino in cui può ricevere il trattamento adeguato.

1.14 Familiari a carico e familiari secondari: si definiscono così come specificato nelle polizze del personale,nelle norme e regole dei dipendenti e/o nei manuali amministrativi di ciascuna organizzazione partecipante.

1.15 Farmaci e medicinali prescritti: in Italia, l’”Informatore Farmaceutico” è utilizzato per determinare qualifarmaci e medicinali sono coperti, ovvero si utilizza il volume “Medicinali” come riferimento per questoscopo. I prodotti elencati nel volume “Parafarmaceutici” non sono coperti dall’assicurazione. Le edizioni piùrecenti di entrambi volumi possono essere consultati presso la Sotto-divisione previdenza sociale della sededi Roma oppure nella seguente pagina Web: www.informatorefarmaceutico.it. In tutti gli altri Paesi, siutilizzano come riferimento altre pubblicazioni equivalenti all'”Informatore Farmaceutico”.

1.16 Fertilizzazione In Vitro: è coperta fino ad un massimo di tre tentativi per le donne che non hanno compiuto45 anni. Se il trattamento conduce a una gravidanza portata a termine, la donna assicurata è coperta, se lodesidera, per effettuare altri tre tentativi.

1.17 Gravidanza portata a termine: gravidanza che dura almeno 26 settimane.

1.18 Incidente: situazione in cui, per cause e fattori esterni ed estranei all'assicurato, questi subisce un dannofisico o psicologico che mina la sua integrità.

1.19 Lei: la persona assicurata.

1.20 Malattia: deterioramento delle condizioni di salute confermato da un medico legalmente abilitatoall'esercizio della sua professione nel Paese in cui l'assicurato si sottopone al trattamento.

1.21 Malattia grave, degenerativa e/o che rappresenta un rischio di vita: malattia che danneggia ilfunzionamento normale del corpo come nel caso dell’artrite reumatoide, problemi neurologici come lasclerosi multipla, la paralisi dovuta a ictus, lesioni spinali (come la paraplegia) e la fibrosi cistica.

1.22 Malattia in fase terminale: quando l’aspettativa di vita di un paziente è limitata, i trattamenti che mirano alsollievo dei sintomi sono più appropriati di quelli che mirano a trattare la malattia.

Italiano

Allianz

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1.23 Malattia mentale irreversibile: malattia mentale permanente che richiede assistenza costante di tipomedico e non medico. Esempi di malattie mentali irreversibili sono: schizzofrenia, autismo, disturbodissociativo dell’identità, disturbo bipolare (decorso maniaco-depressivo), psicosi, sindrome frontale,demenza da corpi di Lewy, disturbi mentali risultanti da encefalite (ad esempio, demenza derivata dall'AIDS),problemi mentali risultanti da tumore cerebrale, encefalopatia epatica, porfiria, encefalopatia di Wernicke,disturbo ossessivo-compulsivo, ritardo mentale e fase avanzata del morbo di Parkinson e Alzheimer.

1.24 Massimale di prestazione: limite massimo del rimborso disponibile in riferimento ad una prestazione.

1.25 Medico: persona che possiede una laurea in Medicina ottenuta presso un'università o scuola di medicina dilivello accademico riconosciuta dal Governo del Paese in cui il medico è autorizzato dall'appropriata licenzaall'esercizio della professione medica.

1.26 Noi: Allianz.

1.27 Prestazione: condizione che deve esistere perché l'assicurato abbia diritto al rimborso delle spese mediche.

1.28 Programma volontario di assicurazione sanitaria supplementare: copre l’80% della differenza tra lespese ragionevoli e consuetudinarie realmente sostenute dall’assicurato e la somma effettivamenterimborsata secondo i termini del Programma di assicurazione sanitaria di base. Il rimborso viene effettuatosolo dopo che il totale cumulativo delle spese non rimborsate durante l’anno in virtù del Programma diassicurazione sanitaria di base raggiunge la soglia di 360 USD / 206 EUR. Il Programma volontario non copre icosti relativi a cure dentarie, terapie psichiatriche, lenti graduate (lenti a contatto incluse) e montature,apparecchi acustici e fisioterapia, eccezion fatta per i casi in cui la fisioterapia è necessaria nell'ambito di untrattamento di riabilitazione conseguente a incidente o operazione chirurgica. Le spese mediche che sonorimborsate al 100% dal Programma di base non sono contemplate dal Programma volontario di assicurazionesanitaria supplementare. Per calcolare il saldo del rimborso dovuto in virtù del Programma volontario diassicurazione sanitaria supplementare, vengono prese in considerazione le date in cui le spese sono stateeffettuate e non le date in cui la richiesta di rimborso è stata inoltrata.

1.29 Ricovero ospedaliero: si riferisce all’ammissione dell'assicurato in una struttura sanitaria adeguatamenteequipaggiata per offrirgli il trattamento di cui ha bisogno, nella quale l'assicurato rimane ricoverato peralmeno 24 ore (o almeno vi passa una notte). Non si considerano nell’ambito di questa definizione i centri dibenessere (SPA) o altre installazioni simili a carattere non medico.

1.30 Scarpe ortopediche: calzature fatte su misura dietro prescrizione del medico e acquistate da un fornitorespecializzato.

1.31 Sinistri incorsi nell’espletamento delle funzioni ufficiali: si riferisce a casi in cui l'assicurato viene amancare, si lesiona o contrae una malattia come diretta conseguenza dell'espletamento di attività per contodella FAO o della sua presenza in aree tropicali o ufficialmente ricosciute come medicalmente malsane. Ladeterminazione in merito a se un sinistro è incorso o no nell'espletamento delle funzioni ufficiali deve esserefatta dalla FAO.

1.32 Spese ragionevoli e consuetudinarie: sono quelle spese che ci si può aspettare di pagare in riferimento aun determinato servizio medico per comparazione con i costi normalmente fatturati per il medesimo serviziomedico dai fornitori del Paese in questione. L’esclusione relativa alle spese ragionevoli e consuetudinarie nonsi applica nei casi di emergenza in buona fede.

1.33 Strutture specializzate: centri specializzati nell’assistenza di natura medica e non medica a persone affetteda malattie mentali irreversibili.

1.34 Terapie di natura non medica: terapie offerte a bambini affetti da malattie mentali permanenti che, a causadella giovane età, non possono essere sottoposti ad appropriati trattamenti di psicoterapia. Esempi di terapiedi natura non medica sono: terapia di gruppo, terapia del gioco, terapia musicale, etc.

Definizioni

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Italiano

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EsclusioniSebbene Allianz copra la maggior parte delle prestazioni mediche, la copertura non siestende ai trattamenti, alle condizioni e alle procedure sanitarie che si elencano inquesto capitolo, a meno che non si specifichi diversamente nell'Elenco delle prestazionio nei documenti di polizza.

1. Dispositivi di adattamento per la casa e l’automobile e le attrezzature per fisioterapia.

2. Esami di controllo periodico (ad eccezione del Pap test e del controllo oncologico del seno).

3. Cure di ringiovanimento, cure termali e cure in “cliniche della natura” o “cliniche della salute”.

4. Spese mediche risultanti da azioni volontarie o premeditate, ad esempio un tentativo disuicidio e mutilazione volontaria, quando non siano nel tentativo di salvare una vita umana.

5. Spese mediche richieste durante il servizio militare volontario o obbligatorio in tempo diguerra.

6. Ferite o lesioni risultanti da gare motoristiche o competizioni pericolose per le quali sonoautorizzate le scommesse; sono invece coperti gli infortuni occorsi durante una normaleattività sportiva.

7. Conseguenze della partecipazione volontaria nella violazione delle leggi applicabili, ininsurrezioni, in rivolte o in risse, salvo in caso di autodifesa o in mancanza di partecipazioneattiva.

8. Trattamento cosmetico e/o di chirurgia estetica, tranne nei casi in cui è necessario comeconseguenza di una anomalia congenita o per ripristinare il corretto funzionamento di unaparte del corpo lesa in seguito a un incidente, di una malattia o di un’operazione avvenutiquando il paziente era già coperto dall’assicurazione.

9. Conseguenze dirette o indirette di radiazioni ionizzanti o contaminazioni radioattive dovutea combustibili o residui di combustioni nucleari, a esplosioni radioattive tossiche o ad altrecaratteristiche pericolose di qualsiasi fusione nucleare esplosiva o componente nucleare.

10. Spese di viaggio o trasporto, con eccezione del servizio d’ambulanza professionale (e diambulanza aerea per brevi distanze in casi di evacuazioni sanitarie urgenti) se prescritto dalmedico.

11. Articoli non prescritti come prodotti igienici e cosmetici, prodotti dietetici, latte artificiale,siringhe e articoli per il confort personale, come radio, TV, etc.

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12. Degenza ospedaliera e cure non necessarie dal punto di vista medico e degenze ospedaliererelative a casi che possono essere trattati più opportunamente in ambito ambulatoriale.

13. Spese mediche che non sono ragionevoli e consuetudinarie nel luogo in cui vengonoeffettuate. Questa esclusione non si applica nei casi di emergenza in buona fede.

14. Processo inverso della sterilizzazione volontaria.

15. Cure per la fertilità per donne oltre i 46 anni.

16. Malattie o lesioni subite nell’espletamento delle funzioni ufficiali per conto della FAO poichéqueste sono espressamente coperte dal programma d’indennizzo dell’Organizzazione. Inalcuni casi, la FAO potrebbe richiedere ad Allianz di ignorare la presente esclusione se non ècerto che la lesione o malattia si siano presentate durante l’espletamento delle funzioniufficiali: in questo caso Allianz paga le spese mediche elegibili e la FAO, se in un secondotempo risolve che la lesione o malattia non si erano presentate durante l’espletamento dellefunzioni ufficiali, rimborsa Allianz direttamente dei costi già pagati all’assicurato.

Italiano

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Termine della coperturaLa copertura termina automaticamente se:

• il Contratto di assicurazione sanitaria firmato da Allianz e FAO viene cancellato;• FAO non paga il premio assicurativo o eventuali altre somme dovute secondo i termini e le

condizioni del Contratto di assicurazione sanitaria.

Scadenza della polizzaIl diritto al rimborso delle spese mediche termina alla scadenza della polizza assicurativa. Irimborsi delle spese mediche coperte dalla polizza e sostenute dall’assicurato durante il periodo divalidità della medesima sono effettuati dalla compagnia assicurativa fino a due anni dopo la datadel trattamento medico a cui si riferiscono. Tuttavia, i trattamenti medici che l'assicurato continui aricevere dopo la data di scadenza della polizza, anche se iniziati durante il periodo di validità dellacopertura e anche se relativi ad altri trattamenti conclusi durante il periodo di validità della polizza,non saranno più soggetti a copertura.

Rinnovo della polizza Il rinnovo della polizza dei dipendenti FAO (comprensivo del rinnovo della copertura di eventualifamiliari a carico) dipende dalla decisione della FAO in merito al rinnovo del Contratto diassicurazione sanitaria.

Inizio e termine della copertura per il titolare e i familiari a caricoLa copertura è valida a partire dalla data di inizio indicata sul Certificato di assicurazionedell’assicurato e continua fino alla data del rinnovo del contratto assicurativo della FAO. Al teminedel periodo di vigenza del contratto, la FAO può decidere di rinnovarlo sulla base dei termini econdizioni delle polizze corporative vigenti in quel momento. L’assicurato sarà vincolato a talitermini e condizioni.

La copertura di eventuali familiari a carico inizia nella data di entrata in vigore che si indica sulCertificato di assicurazione. La copertura dei familiari a carico continua ad essere vigente fintantoche l'assicurato rimane coperto dal programma assicurativo della FAO (e fin tanto che eventualifigli a carico non superino i limiti d'età prestabiliti).

Inclusione di familiari a caricoL'assicurato può richiedere l’inclusione nella copertura dei suoi familiari a carico, se il Contratto diassicurazione sanitaria stipulato dalla FAO glielo permette. La richiesta di inclusione di un familiarenella copertura deve essere effettuata attraverso la FAO.

Informazioni generali

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Richiedere copertura privata quando termina la copertura offerta dalla FAOSe l’assicurato smette di lavorare per la FAO, la copertura che riceve in virtù del programma FAO diassicurazione sanitaria offerto da Allianz viene automaticamente cancellata. Se, però, desideracontinuare ad essere coperto da Allianz, può richiedere il trasferimento ad una polizzaindipendente per privati. Il trasferimento alla nuova polizza privata non viene sottoposto avalutazione dello stato di salute si l’assicurato lo richiede con un anticipo di almeno 30 giorni dalladata in cui smette di lavarorare per la FAO; altrimenti, se la richiesta perviene troppo tardi, sarànecessario sottoporre l’assicurato a valutazione dello stato di salute e Allianz si riserverà il diritto didecidere se accettarlo in copertura o no. Se la richiesta di copertura è accettata da Allianz, la datadi entrata in vigenza della nuova polizza privata corrisponderà al giorno successivo a quello in cuil’assicurato lascia il programma FAO.

Cambiare Paese di residenzaL’assicurato deve informare Allianz se cambia Paese di residenza. La notifica del cambio diresidenza deve essere inoltrata attraverso la FAO.

Variazione di indirizzo postale e/o di indirizzo e-mailL’assicurato può cambiare o aggiornare il suo indirizzo postale e/o di posta elettronica tutte levolte in cui ne ha bisogno attraverso il suo account dei Servizi online o, in alternativa, chiamandol'Helpline (numero di telefono a pagina 2).

CorrispondenzaLa corrispondenza scritta deve essere inviata ad Allianz per e-mail, fax o posta semplice, conaffrancatura a carico del mittente. Allianz normalmente non restituisce i documenti originali almittente, eccetto quando l’assicurato lo richieda al momento di inoltrarli.

Trattamenti medici necessari per colpa di terziQualora l’assicurato necessiti di trattamenti medici per colpa di terzi, deve informarne Allianz periscritto il più presto possibile (es.: in caso di infortunio per incidente stradale di cui l'assicurato nonha responsabilità). In tali situazioni, l’assicurato deve fare quanto possibile per ottenere dallapersona responsabile tutti i dati della sua assicurazione, per permettere ad Allianz di recuperare ilcosto delle spese mediche rimborsate all’assicurato dalla compagnia assicurativa della personaresponsabile dell’accaduto.

Qualsiasi somma l’assicurato ottenga da parte di terzi come risarcimento per le spese sostenute erimborsate da Allianz deve essere risarcita ad Allianz con gli eventuali interessi.

Italiano

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L’Helpline di Allianz (+32 2 210 6601) è sempre il primo punto di contatto a cui rivolgersi in caso diproblemi o reclami. Qualora il problema dell’assicurato non possa essere risolto telefonicamente,questi può inviare un’e-mail o una lettera ai seguenti recapiti:

E-mail: RBA.helpline@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591

Allianz Worldwide Care Services15 Joyce WayPark West Business CampusNangor RoadDublino 12Irlanda

Reclami

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1. Giurisdizione: l’assicurazione è soggetta ai principi generali di legge.

2. Responsabilità di Allianz: la responsabilità di Allianz nei confronti dell'assicurato è limitata allacopertura dei costi per le prestazioni previste dal programma assicurativo così come riportatonell'Elenco delle prestazioni e negli altri documenti di polizza. In nessun caso l'importorimborsato complessivamente da Allianz, dal programma sanitario pubblico e/o da altreassicurazioni, potrà superare l'importo totale della fattura.

3. Protezione dei dati: con l'espressione “informazioni personali” ci si riferisce ai dati riservatidell’assicurato forniti ad Allianz per mezzo dei moduli dell’assicurazione o di altri documentidella polizza, e a qualsiasi altra informazione richiesta da Allianz all’assicurato con riferimentoai prodotti o ai servizi offerti. Allianz agisce da garante nel trattamento delle informazionipersonali.

Uso: le informazioni personali vengono utilizzate da Allianz per l’amministrazione dellapolizza (ad esempio, per la valutazione del rischio assicurativo, evasione delle richieste dirimborso e accertamento frode). Allianz potrebbe gestire le informazioni personali attraversoterzi: i terzi, che potrebbero non avere sede all’interno della Comunità Economica Europea,sono legati da contratti di fornitura di servizi in conformità alla Direttiva sulla protezione deidati personali.

Dati sensibili: Allianz può richiedere all’assicurato di fornire informazioni personali (adesempio: dati clinici relativi alla sua salute) per valutare i limiti della copertura da offrire o peramministrare le richieste di rimborso.

Divulgazione: Allianz potrebbe in alcuni casi condividere le informazioni personalidell’assicurato con i propri broker, con altre aziende di Allianz Group, con altre compagnieassicurative e con i loro intermediari, con fornitori di servizi medici, ed infine con eventualiintermediari che agiscano in rappresentanza dell’assicurato. Allianz potrebbe inoltrecondividere tali dati sensibili con enti statali o con autorità di regolazione delle quali lacompagnia è membro o alle cui norme è soggetta. Infine, in alcuni casi speciali, Allianzpotrebbe ricorrere ad un investigatore privato per indagare sulle circostanze di una richiesta dirimborso inoltrata dall’assicurato.

Conservazione: Allianz è obbligata per legge a conservare le informazioni personali per seianni dopo il termine dell’assicurazione. Allianz non le conserverà per un periodo superiore alnecessario e per scopi estranei alla realizzazione dei propositi per cui sono state ottenute.

Ulteriori termini e condizioni dipolizzaVengono riportati di seguito ulteriori importanti termini e condizioni della polizza.

Italiano

Allianz

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Ulteriori termini e condizioni di polizza

Rappresentanza e consenso: l'assicurato garantisce ed afferma di avere autorità di agire anome dei familiari a suo carico per fornire le loro informazioni personali ad Allianz; di avereautorità nel divulgare dette informazioni per gli usi descritti sopra; di acconsentireall’elaborazione, divulgazione, uso e conservazione delle proprie informazioni personali e diquelle dei propri familiari a carico.

Accesso: l’assicurato ha diritto di richiedere e di ricevere copia delle proprie informazionipersonali in possesso di Allianz, scrivendo al garante della protezione dei dati presso ilseguente indirizzo e-mail: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com.

Registrazione delle chiamate telefoniche: le chiamate all’Helpline vengono registrate epotrebbero essere monitorate ai fini di formazione del personale e di controllo qualità.

4. Contattare i familiari a carico: per poter amministrare la polizza, in determinate occasioniAllianz potrebbe avere bisogno di richiedere all'assicurato informazioni ulteriori a quelle giàfornite. Se Allianz ha bisogno di informazioni in merito ad uno dei familiari a carico (adesempio, nei casi in cui sono richieste ulteriori informazioni per evadere una richiesta dirimborso), il titolare della polizza verrà contattato come rappresentante del familiare inquestione perché fornisca le informazioni richieste. Allo stesso modo, tutte le informazionirelative a ciascuna delle persone coperte da una polizza e necessarie per evadere le richiestedi rimborso verranno inviate direttamente al titolare della polizza.

5. Diritto alla copertura: hanno diritto alla copertura i dipendenti della FAO (in servizio attivo o inpensione), i loro familiari a carico e i superstiti, così come descritto nei regolamenti delpersonale e/o nei manuali amministrativi della rispettiva organizzazione partecipante.

6. Forza maggiore: Allianz non può considerarsi responsabile per eventuali mancanze o ritardinell’esecuzione dei propri obblighi contrattuali verso la FAO o l’assicurato, quando lemancanze o i ritardi siano causati da forza maggiore. Con il termine “forza maggiore” ci siriferisce a disastri naturali, ad imposizioni di legge o di normative, alterazioni dell'ordinedell'attività lavorativa, attacchi subiti da nemici pubblici, alterazioni dell'ordine civile, esposionie qualsiasi altro atto simile o equivalente che sia fortuito o inevitabile e fuori dal controllo delleparti coinvolte nel contratto assicurativo. Se si verifica un caso di forza maggiore cheimpedisce ad Allianz, in tutto o in parte, di soddisfare le sue obbligazioni contrattuali, Allianzha l’obbligo di informare la FAO il più presto possibile per iscritto. A quel punto, siapplicheranno le seguenti condizioni:

(a) le obbligazioni contrattuali di Allianz verranno considerate sospese durante tutto ilperiodo in cui Allianz rimane impossibilitata a soddisfarle per cause di forza maggiore;

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(b) se l’impossibilità di soddisfare gli obblighi contrattuali da parte di Allianz diventapermanente, FAO avrà il diritto di rescindere dal contratto assicurativo conformementealle condizioni e alle modalità indicate nel paragrafo 12 del Contratto di assicurazionesanitaria, con l'unica differenza che il preavviso di rescissione dovrà essere di sette giornipiuttosto che di 30 giorni;

(c) FAO avrà il diritto di determinare che l’impossibilità di soddisfare gli obblighi contrattualida parte di Allianz è permanente se questa dura da più di 90 giorni, altrimenti sarà daconsiderarsi come impossibilità temporanea.

7. Responsabilità di terzi: se l’assicurato o uno dei familiari a carico ha diritto di ricevere, dallaprevidenza sociale o in virtù di altre coperture assicurative, il rimborso delle spese per le qualiè stata inoltrata richiesta di rimborso ad Allianz, quest’ultima si riserva il diritto di rifiutare ilpagamento del rimborso. Qualora abbia diritto a ricevere rimborsi da terzi, l'assicurato ètenuto a informarne Allianz, fornendo tutte le informazioni necessarie. L’assicurato e il terzonon possono prendere alcun accordo sul rimborso o ignorare il diritto di Allianz a recuperareun rimborso effettuato senza avere ottenuto il benestare di Allianz per iscritto. In casocontrario, Allianz avrà diritto ad esigere dall'assicurato il risarcimento dei rimborsi pagati e diannullare la polizza. Allianz ha diritto alla surrogazione e può iniziare azioni legali in nomedell'assicurato, anche se a proprie spese, per recuperare, a proprio vantaggio, l'equivalentedelle somme percepite da questi in virtù di altre assicurazioni.

8. Frode: Allianz rifiuterà di pagare il rimborso delle spese mediche qualora la richiesta dirimborso presentata risulti sotto qualsiasi profilo falsa, fraudolenta o intenzionalmenteesagerata, o nel caso in cui l'assicurato e/o i suoi familiari a carico o ancora terzi agenti a loronome adottino mezzi illeciti o fraudolenti al fine di ottenere i benefici offerti dalla polizza.Qualsiasi importo eventualmente liquidato prima della scoperta dell'atto fraudolento odell'omissione diventerà immediatamente esigibile da parte di Allianz.

Italiano

Note

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1

Vous et votre famille pouvez compter sur Allianz pour avoir accès aux meilleurs soins possibles, oùque vous soyez dans le monde. Nous nous appuyons sur les ressources et l’expertise d’Allianz SE,l’un des leaders mondiaux d’assurance et de services financiers, afin de vous fournir un servicerapide, flexible et totalement fiable.

L’assureur Allianz Worldwide Care SA est régie en France par l’Autorité de Contrôle Prudentiel situéau 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09, France, pour les classes 20 en assurances vie et les classes1 et 2 en assurances non-vie.

L’administrateur de votre assurance est Allianz Worldwide Care Services Limited, Succursale belge.

Dans ce guide, « Allianz » se rapporte à Allianz Worldwide Care SA pour tout ce qui concerne lasouscription, et à Allianz Worldwide Care Services Limited, succursale belge, pour tout ce quiconcerne l’administration et le traitement des demandes de remboursement.

Ce guide décrit en détail comment nous vous offrons accès aux soins dont vous avez besoin, lorsquevous en avez le plus besoin. Il présente les garanties standards et les règles de votre police collectived’assurance. Veuillez lire ce guide conjointement avec votre tableau des garanties (disponible dansvotre pack d’adhésion) afin de vous assurer que vous comprenez parfaitement votre niveau decouverture.

Ce document se veut être uniquement un guide informatif et ne fait pas partie de votre contratd’assurance. Pour plus de précisions sur votre contrat d’assurance, veuillez vous reporter au contratd’assurance médicale.

Bienvenue chez Allianz

Ce document est une traduction française du document en anglais « Benefit Guide Medical Cover ». La version en anglaisde ce document est la version originale et officielle. Si des différences existent entre cette traduction et la version anglaise,veuillez noter que la version anglaise est la version légalement engageante et officielle. L’assureur est Allianz WorldwideCare SA, société anonyme au capital de 65 190 446 €, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social estsitué au 37, rue Taitbout, 75009 Paris, France. No 401 154 679 RCS Paris. Numéro de TVA : 84 401 154 679 L'administrateurde votre assurance est Allianz Worldwide Care Services Limited - succursale belge, situé Place du Samedi 1, 1000, Bruxelles,Belgique. TVA : BE 0843.991.159. RPM Bruxelles : 843.991.159. IBAN : BE65363102631696. BIC : BBRUBEBB.

Français

Member Services Allianz

1

Sommaire

Services réservés aux affiliés 61-63

Votre couverture médicale 64-70

Procédure de demande de remboursement 71-75

Définitions 76-78

Ce qui n’est pas pris en charge par votre couverture médicale 80-81

Informations générales 82-83

Faire une réclamation 84

Conditions générales supplémentaires 85-87

61

Services réservés aux affiliésTous nos services réservés aux affiliés vous sont présentés ci-dessous.

Service téléphonique

Notre équipe de professionnels multilingues est à votre disposition 24 heures sur 24, 7 jours sur 7,pour répondre à vos questions sur la police d’assurance. Les membres du service téléphoniquepeuvent accéder instantanément aux détails de votre police afin de vous fournir l’aide nécessairetelle que confirmer la prise en charge d’un traitement ou vous informer sur le statut de vos demandesde remboursement. Vous pouvez nous contacter par téléphone, e-mail, ou fax aux coordonnéessuivantes :

Téléphone

Téléphone (partout dans le monde) : +32 2 210 6601

Appel gratuit depuis l’Autriche, Chypre, le Danemark, la Finlande, la France, l’Allemagne, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, le Luxembourg les Pays-Bas, la Norvège, le Portugal, l’Espagne, la Suisse, la Thaïlande, le Royaume-Uni : +800 13983812

Appel gratuit depuis la Belgique : 0800 81639

Appel gratuit depuis la Suède : 020 109177

Appel gratuit depuis les Etats-Unis : +1 844 4609520

E-mail : RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Fax : +32 2 210 6591

Si vous êtes ressortissant américain ou résident aux Etats-Unis, ou si un traitement médicald’urgence est requis lorsque vous êtes aux Etats-Unis, veuillez appeler + 1 800 541 1983. Vousserez mis en relation avec Olympus Managed Healthcare, qui vous aidera ensuite à trouver unprofessionnel de santé aux Etats-Unis ou répondra à toute autre question relative à des soins auxEtats-Unis.

Les appels téléphoniques peuvent être enregistrés et peuvent être écoutés dans le cadre de la formation du personnel, afind’améliorer la qualité de nos services et pour des raisons réglementaires. Veuillez noter que dans certains cas, les numérosgratuits ne sont pas toujours accessibles depuis un téléphone portable. Dans ce cas veuillez composer le +32 2 210 6601.

Siège social de la FAO à Rome

Vous pouvez contacter nos conseillers au siège de la FAO à Rome du lundi au vendredi de 8h30à 12h30 par téléphone ou en personne comme suit :

Téléphone (partout dans le monde) : +39 06 570 56593

Numéro de poste interne FAO : 56593

Numéro de salle FAO : D-305

Français

Allianz

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Services réservés aux affiliés

Pack d’adhésion

Ce pack est composé des documents suivants:

• Votre carte d’affiliation personnaliséeNous fournissons à chaque affilié une carte d’affiliation personnalisée qui contient lescoordonnées indispensables pour nous contacter. Nous vous recommandons de toujours avoircette carte sur vous. Si vous la perdez ou si des corrections sont nécessaires, contactez notreservice téléphonique (coordonnées en page 2) par e-mail ou par téléphone et une nouvelle cartevous sera envoyée.

• Votre certificat d’assuranceVotre certificat d’assurance présente en détail votre couverture et celle de vos ayants droit (lecas échéant), ainsi que la date d’effet (avec les dates de rattachement des ayants droit le caséchéant). Il est important que vous vous assuriez de l’exactitude des informations. Veuillezcontacter votre département des ressources humaines si des corrections sont nécessaires.

• Votre tableau des garantiesVotre tableau des garanties résume votre couverture. Pour bien comprendre votre couverture,nous vous recommandons de lire attentivement votre tableau des garanties conjointement avecce guide.

• Les conditions générales (ce document) Ce guide présente les garanties et les règles de votre police d’assurance. Nous vousrecommandons de le lire attentivement, conjointement avec votre tableau des garanties.

• Un formulaire de demande de remboursementCe formulaire est à remplir et à nous envoyer avec les factures des soins médicaux pour lesquelsvous demandez un remboursement. Les demandes de remboursement pour les soins enmédecine courante et pour les soins dentaires peuvent aussi nous être envoyées en utilisantnotre application MyHealth.

• Un formulaire d’estimation des frais d'hospitalisation Il est recommandé de remplir ce formulaire et de nous l'envoyer avant toute admission prévueà l'hôpital, ou avant tout soin aux coûts élevés.

• Votre nom d’utilisateur et mot de passe pour les services en ligne

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Services en ligne

Vous pouvez accéder à nos services en ligne sécurisés, en utilisant l’identifiant indiqué dans la lettreincluse dans votre pack d’adhésion, depuis notre site Internet : my.allianzworldwidecare.com

Si vous n’avez pas reçu votre identifiant, vous pourrez accéder à votre compte en ligne en cliquantsur le lien « S’inscrire » sur la page « Affiliés ». Veuillez saisir votre numéro de police, nom et date denaissance tels qu’indiqués dans les documents de votre pack d’adhésion. Un e-mail automatiquedétaillant votre identifiant vous sera envoyé à l’adresse e-mail que nous avons dans nos registres (sicelle-ci nous a été communiquée). Si nous n’avons pas votre adresse e-mail, vous pouvez nous lacommuniquer à l’adresse suivante : RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Les services en ligne vous permettent les actions suivantes :

• Afficher et modifier vos coordonnées en ligne, telles que votre adresse de correspondance, e-mail et numéro de téléphone.

• Récupérer de manière sécurisée votre nom d’utilisateur et votre mot de passe en cas de perteou d'oubli.

• Télécharger les conditions générales. Une carte d’affiliation peut également être téléchargéeen format PDF.

• Télécharger les formulaires de demande de remboursement et les formulaires d’estimation desfrais d’hospitalisation.

• Consulter le tableau des garanties. • Vous informer sur le statut des demandes de remboursement soumises et visualiser la

correspondance échangée à ce sujet.

Veuillez contacter notre service téléphonique (coordonnées en page 2) si vous avez besoin d’aidepour les services en ligne.

Français

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Présentation de votre couverture médicale

Votre tableau des garanties indique les garanties auxquelles vous et vos ayants droit pouvezprétendre.

Cette section est un aperçu de la couverture proposée et doit être lue conjointement avec le tableaudes garanties. Veuillez noter que cette couverture est sujette à nos définitions, limites et exclusions.Pour toute question concernant votre couverture, veuillez contacter notre service téléphonique(coordonnées en page 2) afin de confirmer vos droits.

La couverture « BASE MEDICAL INSURANCE PLAN (BMIP) »La couverture « Base Medical Insurance Plan » est soumise à un plafond global annuel. Veuillezconsulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur le plafond annuel.

Hospitalisation

Frais journaliers d'hébergement et de nourriture en milieu hospitalierLes Frais journaliers d'hébergement et de nourriture en milieu hospitalier sont soumis à un plafondquotidien. La première tranche des frais du plafond quotidien est remboursée à 100%. La tranchesuivante est remboursée à 80%. Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détailssur les plafonds quotidiens et sur les montants globaux acceptables.

Services hospitaliersLes services hospitaliers sont remboursés à 100%.

Cela comprend :• Soins infirmiers.• Utilisation des salles d’opérations et équipement. • Utilisation des salles de réveil et équipement.• Examens de laboratoire et électrocardiogrammes (ECG).• Radiographies.• Médicaments utilisés à l’hôpital.• Cure de désintoxication et réhabilitation limitée à 30 jours dans un établissement spécialisé.

Une entente préalable doit être obtenue auprès de notre service médical avant toute admission.

Honoraires des médecinsLes honoraires des médecins sont remboursés à 80%.

Votre couverture médicale

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Soins en médecine courante

Actes médicauxLes honoraires des médecins pour des actes pratiqués dans leur cabinet, à domicile ou à l'hôpitalainsi que les frais de tout dentiste qualifié effectuant un acte de chirurgie maxillo-faciale et osseusesont remboursés à 80%.

Services ambulatoiresLes services ambulatoires prescrits par un médecin sont remboursés à 80%.

Cela comprend :• Examens de laboratoire et procédures. • Médicaments prescrits.• Appareils orthopédiques :

- Prothèses (telles qu’une prothèse oculaire, des membres artificiels).- Appareils servant de prolongement au corps pour lui permettre d’effectuer normalement

une fonction (tels que des béquilles, un fauteuil roulant).- Chaussures orthopédiques limitées à deux paires par affilié et par an. - Orthèses plantaires prescrites par un médecin et limitées à quatre paires par affilié et par

an.• Actes radiologiques par un spécialiste lorsqu’ils ont été prescrits par le médecin traitant.• Honoraires pour un examen des yeux par un spécialiste pour le port de lunettes ou de lentilles

de contact.

Service d'ambulance professionnelCela comprend l’utilisation d'une ambulance aérienne sur une courte distance pour une évacuationd'urgence qui doit avoir été prescrite par un médecin. Cette évacuation est uniquement prise encharge s'il n'existe pas de moyen de transport terrestre approprié.

ConvalescenceSéjour de convalescence dans un sanatorium, ou un établissement de soins prescrit par un médecin,pour les personnes souffrant de pathologies chroniques, y compris les personnes âgées.

Soins infirmiers spécialisés Soins infirmiers spécialisés à domicile ou dans un hôpital prescrits par un médecin.

Equipement médical pour personnes handicapéesEquipement médical pour personnes handicapées prescrit par un médecin (tel qu'un fauteuil roulantélectrique ou une rampe d’appui adaptée pour salle de bain).

Français

Allianz

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Votre couverture médicale

InjectionsInjections, y compris les inoculations préventives et les vaccinations, prescrites par un médecin etréalisées par une personne qualifiée.

Fécondation in vitro (FIV)Fécondation in vitro (FIV) pour les femmes âgées de 45 ans ou moins et limitée à trois traitementspar grossesse effective.

Stérilisation et vasectomie Dépenses médicales pour la stérilisation et la vasectomie pour raison médicale et non médicale.

Soins dentairesLes soins dentaires sont remboursés à 80% et soumis à un plafond annuel. Cela comprend lesprothèses dentaires, couronnes, bridges et autres appareils similaires, les soins d’orthopédie dento-faciale y compris la microdontie ainsi que les soins dentaires préventifs tels que le détartrage et lenettoyage. Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur le plafond degarantie annuel. Le plafond de garantie annuel ne s’applique pas à l’orthopédie dento-faciale si lessoins sont dispensés à la suite d’un accident.

Tout solde des deux années précédentes inutilisé sera reporté sur l'année civile suivante. Toutremboursement sera d’abord imputé sur le solde inutilisé des années civiles précédentes.

Les soins d’orthopédie dento-faciale et traitements orthodontiques sont seulement pris en chargesi le traitement commence avant que le patient ait atteint l’âge de 16 ans.

Les traitements orthodontiques pour soigner les dysfonctionnements de l’articulation temporo-mandibulaire et autres dysfonctionnements du même ordre sont pris en charge quel que soit l'âgedu patient.

Traitement psychiatrique et psychanalyseLa psychothérapie, y compris la psychanalyse, est remboursée à 80% dans la limite d’un plafondannuel. Le traitement doit être prescrit par un médecin pour raisons médicales et réalisé par unspécialiste reconnu. Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur les plafondsde garanties annuels.

Verres et montures (pour correction de la vision)Les verres, y compris les lentilles de contact, et les montures sont remboursés à 80% avec un plafondde garantie annuel, lorsqu’ils ont une dioptrie corrective et qu’ils sont prescrits par un optométristeou un ophtalmologiste. Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur leplafond de garantie annuel.

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Appareils auditifsLes appareils auditifs sont remboursés à 80% et soumis à un plafond de garantie annuel. Veuillezconsulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur le plafond de garantie annuel. Toutsolde de l’année précédente inutilisé sera reporté sur l'année civile suivante.

KinésithérapieLa kinésithérapie est remboursée à 80% et soumise à un plafond de garantie annuel. Veuillezconsulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur le plafond de garantie annuel. Veuilleznoter que le traitement doit être prescrit.

Le plafond de garantie ne s’applique pas pour les raisons suivantes : • Dans le cas d’une rééducation post-opératoire.• A la suite d’un accident traumatique.• Dans le cas d’une maladie congénitale.• Dans le cas d’une affection dégénérative grave et/ou mettant en danger la vie du patient.• Dans le cas d’une maladie dégénérative localisée de la colonne vertébrale.

Dépistage du cancer du seinLe dépistage du cancer du sein pour les femmes âgées de 45 ans ou plus est remboursé commesuit : • A 100% lorsque le dépistage est réalisé par un prestataire préférentiel (tel qu’une clinique sans

rendez-vous « RBA »).• A 80% lorsque le dépistage est réalisé par tout autre prestataire reconnu.

Le dépistage du cancer du sein pour les femmes âgées de moins de 45 ans est remboursé à 80%.

La fréquence des examens sera une fois tous les deux à trois ans selon les recommandationsmédicales.

Frottis cervico-utérinLe frottis cervico-utérin pour les membres du personnel est remboursé à 100% lorsque qu’il estréalisé par un prestataire préférentiel (tel qu'une clinique sans rendez-vous « RBA ») et à 80% lorsqu'ilest réalisé par tout autre prestataire reconnu.

Examens de laboratoireLes examens de laboratoire sont remboursés à 100% lorsqu’ils sont réalisés par un prestatairepréférentiel (tel qu’une clinique sans rendez-vous « RBA ») et à 80% lorsqu’ils sont réalisés par toutautre prestataire reconnu.

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Allianz

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Votre couverture médicale

Cliniques sans rendez-vous « RBA »Les soins dispensés dans les cliniques sans rendez-vous « RBA » sont remboursés à 100%.

Dépistage du cancer colorectalLe dépistage du cancer colorectal pour les personnes affiliées âgées de 50 ans ou plus est remboursécomme suit : • A 100% lorsque le dépistage est réalisé par un prestataire préférentiel (tel qu’une clinique sans

rendez-vous « RBA »).• A 80% lorsque le dépistage est réalisé par tout autre prestataire reconnu.

Le dépistage du cancer colorectal pour les personnes affiliées de moins de 50 ans est remboursé à80%.

La fréquence des examens sera une fois tous les 10 ans pour les personnes présentant un risquemoyen et de manière plus fréquente pour les personnes présentant un risque élevé.

Soins palliatifsIl s’agit d’une allocation pour soins palliatifs pour les patients en fin de vie. Les frais engagés parl’affilié ou sa famille pour les soins de garde, qui ne sont pas pris en charge sous les couverturesBMIP/MMBP, sont remboursés à 100% dans la limite d'un plafond applicable pour toute la vie del’affilié. Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur le plafond de garantiepour toute la vie.

La couverture « MAJOR MEDICAL BENEFIT PLAN (MMBP) »

La couverture « Major Medical Benefit Plan » est soumise à une franchise et à un plafond annuel.Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur la franchise et le plafond annuel.

La différence entre les dépenses engagées et la somme remboursée sous la couverture « BaseMedical Insurance Plan » vous sera remboursée à 80%. Les traitements ci-dessous, remboursés sousla couverture « Base Medical Insurance Plan » sont exclus sous la couverture « Major Medical BenefitPlan » : • Soins dentaires.• Traitement psychiatrique et psychanalyse.• Verres (y compris les lentilles de contact) et montures. • Appareils auditifs.• Kinésithérapie.

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Montants à la charge de l’affilié Les montants à rembourser sont les dépenses à la charge de l'affilié excédant 4% du salaire de basenet annuel ou 4% de la pension de retraite annuelle complète au 1er janvier de chaque année.

Les montants pour des frais d’hôpital qui ne sont pas remboursés (dans la limite de l'allocationjournalière) ne peuvent entrer en ligne de compte pour le calcul des 4% à la charge de l'affilié. Lesdépenses médicales non remboursées sous la couverture « MMBP » en raison de la franchise sontexclues du calcul des 4% à la charge de l'affilié.

Les droits à remboursement sont établis et les versements effectués une fois achevée l'année decouverture au cours de laquelle les dépenses ont été remboursées.

Veuillez consulter votre tableau des garanties pour plus de détails sur le seuil minimum applicable.

Nécessité médicale

Cette couverture prend en charge les traitements médicaux et les coûts, services et matériel associés,que nous jugeons médicalement nécessaires et appropriés pour traiter une maladie ou blessure.

Les dépenses raisonnables et d’usage

Nous ne payons les prestataires médicaux que si les frais sont raisonnables et conformes auxprocédures médicales standards et généralement reconnues. Si nous considérons un sinistreinapproprié, nous nous réserverons le droit de réduire la somme remboursable.

Votre zone de couverture

Vous êtes couverts dans le monde entier pour les frais médicaux et dentaires admissibles.

Maîtrise des coûts

Nous rappelons à nos affiliés et à leurs ayants droit que les professionnels et produits de santé qu’ilschoisissent ont une incidence directe sur la qualité de la couverture d’assurance santé de la FAO. Lacoopération active des affiliés, qui passe par la maîtrise de leurs dépenses de santé, reste parconséquent la mesure la plus efficace pour limiter la part non couverte de chaque affilié et lesaugmentations des primes d’assurance.

Français

Allianz

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Libre choix des professionnels et des soins

Vous pouvez choisir librement vos médecins, vos soins, vos conditions d’hospitalisation et vosmédicaments en accord avec les conditions générales du contrat.

Dans le cas peu probable où vous êtes tenus de payer directement vos frais d’hospitalisation couvertspar votre police, nous vous prions de demander à votre prestataire médical de contacter notre serviced’assistance téléphonique (coordonnées en page 2). Nous serons en mesure de confirmer si vousêtes couverts sous votre police pour les frais médicaux et nous arrangerons un règlement directavec votre prestataire.

Votre couverture médicale

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Veuillez nous envoyer vos demandes de remboursement accompagnées des documentsnécessaires par :

E-mail : RBA.claims@allianzworldwidecare.comFax : +32 2 210 6591Courrier : Claims Department, Allianz Worldwide Care, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande

Les demandes de remboursement peuvent aussi nous être envoyées en utilisant notreapplication MyHealth.

Nous vous rembourserons les frais réels engagés, soumis aux franchises et ce jusqu’aux plafondsdétaillés dans votre tableau de garanties.

Merci de noter les points suivants :

1. Veillez à toujours conserver une copie de toutes les correspondances échangées avec nous.Veuillez aussi noter que pour toutes les demandes de remboursement qui nous ont été envoyéespar e-mail, fax ou en utilisant notre application MyHealth, nous vous conseillons de conserverles documents originaux pendant les deux ans suivant les demandes de remboursement.

2. Les formulaires de demande de remboursement dûment complétés sont traités et lesinstructions de paiement sont adressées à votre banque en moins de 48 heures suivant laréception de votre demande. Si des informations supplémentaires sont nécessaires pourcompléter la demande, vous ou votre médecin en serez informé par e-mail ou par courrier dansles 48 heures suivant la réception du formulaire.

3. Veuillez utiliser un formulaire de demande de remboursement différent par personne.

4. Veuillez vérifier l'exactitude des coordonnées de paiement indiquées sur le formulaire dedemande de remboursement afin d’éviter tout retard dans le remboursement de vos frais. Siaucun compte bancaire n’est indiqué sur la demande de remboursement, le règlement seraeffectué sur le dernier compte bancaire que vous nous avez communiqué.

Procédure de demande deremboursement

Français

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Procédure de demande de remboursement

5. Veuillez noter qu’une entente préalable doit être obtenue avant le début de certainstraitements. Veuillez consulter la section « Entente préalable » en page 15.

6. Veuillez noter que seuls les frais pour des traitements reçus seront remboursés dans les limitesde votre police, en prenant en compte toute entente préalable requise, et conformément auxplafonds et franchises indiqués dans le tableau des garanties.

7. Toute demande de remboursement doit nous être communiquée, accompagnée des originauxdes factures et des reçus au plus tard deux ans après la date de traitement. Veuillez noter queles reçus fiscaux sont exigés pour tout traitement reçu en Italie.

8. Veuillez noter que nous nous réservons le droit d’accéder à l’ensemble de vos dossiers médicauxet de nous adresser directement au prestataire de soins ou au médecin traitant. Toutes lesinformations seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Nous pouvons égalementdemander des informations médicales supplémentaires relatives à une demande deremboursement, en accord avec le contrat passé entre la FAO et Allianz. Nous nous réservons ledroit de rejeter un remboursement si les informations demandées ne nous sont pas fournies.

9. Vous et vos ayants droit acceptez de renoncer à vos droits quant au secret médical ouconfidentialité médicale en ce qui concerne tout dossier médical se rapportant à votre pathologieou problème de santé. Vous autorisez également votre médecin, dentiste, ou professionnels desanté et employés d’hôpitaux et services de santé, à communiquer toute information en relationavec votre pathologie ou votre problème de santé à nos conseillers médicaux, ainsi qu’à toutautre expert indépendant en cas de litige.

10. Toute conversion de frais occasionnés dans une autre devise que l’euro ou le dollar américain(USD) se fera sur la base du taux de change commercial en vigueur à la date de la facture.

Demande de remboursement en hospitalisation

En cas d’hospitalisation, dans la mesure du possible et si un préavis raisonnable nous est donné, nousarrangerons un règlement direct avec l’hôpital, sujet à tout plafond de garantie et franchises. C’est-à-dire que nous règlerons les frais en prenant directement contact avec l'hôpital.

Veuillez remplir un formulaire d’estimation des frais d’hospitalisation disponible surmy.allianzworldwidecare.com et nous l'envoyer avant toute admission prévue à l'hôpital, ou avanttout soin aux coûts élevés. Un formulaire d’estimation des frais d’hospitalisation est également inclusdans votre pack d’adhésion.

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Vous pouvez envoyer le formulaire d'estimation des frais d'hospitalisation par e-mail, par fax ou parcourrier :

E-mail : RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax : +32 2 210 6591Courrier : Medical Services Department, Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande

Demande de remboursement des soins en médecine courante etdentaires

Pour les soins dentaires ou en médecine courante, veuillez régler les honoraires du praticien aumoment des soins, puis adresser une demande de remboursement, lequel dépendra des franchiseset plafonds des garanties de votre couverture.

L’application MyHealth permet un envoi simple et rapide de vos demandes deremboursement pour les frais de consultation chez un dentiste, un médecin ou unspécialiste. Entrez les renseignements essentiels, prenez une photo de vos factures,et cliquez sur « Soumettre ». Pour plus d’informations, rendez-vous surwww.allianzworldwidecare.com/myhealth.

En cas d’urgence :

1. Recevez les soins d’urgence dont vousavez besoin, et appelez-nous si vousavez besoin d’aide ou de soutien.

2. Vous-même, votre médecin, un ayantdroit ou un collègue devez appeler notreservice d’assistance téléphonique(coordonnées en page 2) dans les 48heures suivant l'urgence pour nous informer de votre hospitalisation. Lesinformations du formulaire d’estimation des frais d’hospitalisation pourront êtrerecueillies par téléphone lorsque vous nous appelez.

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Procédure de demande de remboursement

Vous pouvez aussi télécharger un formulaire de demande de remboursement depuis notre siteinternet : my.allianzworldwidecare.com (un formulaire est également inclus dans votre packd’adhésion). Veuillez suivre les instructions ci-dessous :

1. Veuillez demander une facture au médecin/prestataire médical, indiquant le diagnostic ou leproblème médical traité et le montant des honoraires.

2. Lorsque vous nous envoyez le formulaire de demande de remboursement, veuillez joindre lesdocuments justificatifs, les factures et les reçus, les justificatifs de paiement, et les ordonnancespour les médicaments accompagnées des reçus de pharmacie.

Un e-mail vous sera automatiquement envoyé (si vous nous avez fourni une adresse électronique)pour vous informer du traitement de votre demande de remboursement. Si nous ne disposons pasde votre adresse e-mail, nous vous informerons du traitement de votre demande par courrier postal.Vous pouvez également suivre votre demande de remboursement via les services en ligne.

Entente préalable

Veuillez noter qu’une entente préalable est requise avant le début des soins suivants : • Cure de désintoxication et réhabilitation limitée à 30 jours dans un établissement spécialisé.

Pour obtenir une entente préalable, veuillez remplir un formulaire d’estimation des fraisd’hospitalisation disponible sur my.allianzworldwidecare.com et nous l'envoyer avant touteadmission prévue à l'hôpital. Un formulaire d’estimation des frais d’hospitalisation est égalementinclus dans votre pack d’adhésion.

Vous pouvez envoyer le formulaire d'estimation des frais d'hospitalisation par e-mail, par fax ou parcourrier :

E-mail : RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax : +32 2 210 6591Courrier : Medical Services Department, Allianz Worldwide Care Services, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande

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Soins aux Etats-Unis

Afin de vous fournir un service local efficace, nous avons sélectionné Olympus Managed Healthcarepour gérer, en notre nom, votre police d’assurance santé aux Etats-Unis. Olympus entrera en contactdirectement avec les prestataires médicaux pour coordonner le règlement direct de tous lestraitements médicaux pour lesquels vous qualifiez.

Pour trouver un professionnel de santé aux Etats-Unis, vous pouvez appeler Olympus, qui se fera unplaisir de vous renseigner quant au choix d’un prestataire. Le service d’assistance téléphonique dédiéà Allianz Worldwide Care Services au sein d’Olympus est disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur7 au : (+1) 800 541 1983 (appel gratuit depuis les Etats-Unis). Ce numéro apparaît également audos de votre carte d’affiliation.

Vous pouvez aussi souscrire auprès d’Olympus une carte de réduction en pharmacie qui peut êtreutilisée à chaque fois que vos médicaments sur ordonnance ne sont pas pris en charge par votrepolice d’assurance santé. Pour vous enregistrer et obtenir cette carte, veuillez vous rendre sur :www.omhc.com/awc/prescriptions.html et cliquer sur « Print Discount Card ».

Français

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1.1 Accident : il s’agit d’une atteinte involontaire à l’intégrité physique ou psychologique par l’action d’une forceextérieure.

1.2 Année de couverture : période de 12 mois de l’année civile qui commence chaque année le 1er janvier et cedurant toute la période de couverture de la police.

1.3 Affiliés : membres du personnel, leur famille, membres du personnel retraités et les membres de leur famillecomme indiqué dans le contrat d'assurance médicale.

1.4 Aide médicale : toutes les dispositions prises visant à aider un affilié à retrouver un état de santé satisfaisant.

1.5 Bénéficiaire : personne qui a droit aux garanties prévues dans la couverture. Sont inclus les membres dupersonnel, membres du personnel retraités, les ayants droit et les survivants.

1.6 Chaussures orthopédiques : chaussures faites sur mesure, prescrites par un médecin et achetées chez unfournisseur spécialisé.

1.7 Chirurgie maxillo-faciale et osseuse : cela comprend l'incision des tissus et de la mâchoire, les interventionsparodontales telles que la gingivoplastie, la greffe de la gencive, l'ostéotomie, la chirurgie orthogénétique(déplacement de la mâchoire), la kystectomie, l’apicoectomie, l’extraction de dent de sagesse (incluse) et lachirurgie de la voûte du palais. Les soins dentaires suivants ne font pas partie de la chirurgie maxillo-faciale etosseuse et sont par conséquent couverts par la garantie « Soins dentaires » : Les implants dentaires et tous lessoins s'y rapportant (y compris la préparation de l'os pour la pose de l'implant), le curettage gingival.

1.8 Etablissements spécialisés : établissements spécialisés dans les soins pour personnes souffrant de pathologiesmentales irréversibles et pour lesquelles des soins médicaux et non médicaux sont dispensés.

1.9 Evacuation d’urgence : évacuations réalisées sous surveillance médicale et destinées à transporter l’affilié del’endroit où il/elle a été blessé(e) ou a contracté une maladie, vers l’hôpital le plus proche où les soins requis peuventêtre dispensés.

1.10 Garantie : condition médicale qui doit exister pour que le remboursement des dépenses soit effectué.

1.11 Grossesse effective : grossesse durant un minimum de 26 semaines.

1.12 Hospitalisation : admission pour au moins 24 heures d’un affilié dans un établissement médical équipé selonles normes en vigueur, ou admission du patient restant une nuit pour cause de maladie. Les spas et autresétablissements non médicaux sont exclus.

1.13 Imputable au service : décès, blessures ou pathologies d’un affilié directement imputables à l’accomplissementde fonctions pour la FAO ou au nom de la FAO, ou imputable à la présence de l'affilié dans une zone tropicaleconnue comme présentant un risque sanitaire. La FAO détermine si la pathologie est imputable au service ou nonpour chaque cas.

Définitions Lorsque les mots et expressions suivants apparaissent dans vos documents de policed’assurance, ils auront les significations définies ci-dessous. Veuillez consulter le contratd'assurance médicale si une définition n’apparait pas ci-dessous.

77

1.14 La couverture « Major Medical Benefit Plan (MMBP) » rembourse à 80% la différence entre les dépensesengagées si elles sont raisonnables et d’usage et la somme remboursée sous la couverture « Base Medical InsurancePlan ». Le remboursement est effectué lorsque le seuil de 360 dollars/260 euros de franchise par affilié et par anest atteint sous la couverture BMIP pour les polices dont la devise est le dollar américain et l’euro. La couvertureMMBP ne couvre pas les soins dentaires, les traitements psychiatriques, les verres (y compris les lentilles de contact)et les montures, les appareils auditifs et la kinésithérapie sauf si celle-ci est pratiquée dans le cadre d’unerééducation postopératoire ou à la suite d’un accident. La couverture MMBP ne sera pas utilisée si les frais sontremboursés à 100% sous la couverture BMIP. Le date retenue pour calculer les remboursements pris en chargepar la couverture MMBP est la date où les soins ont été reçus et non pas la date à laquelle la demande deremboursement nous a été envoyée, afin d’éviter toute confusion sur le statut des franchises pour une annéedonnée.

1.15 La fécondation in vitro (FIV) est limitée à trois traitements pour les femmes âgées de 45 ans ou moins. Si cestraitements permettent une grossesse effective, trois autres traitements supplémentaires seront couverts.

1.16 Le droit au montant maximum remboursable, jusqu’aux plafonds de garanties fixés, est soumis à un calcul aupro rata, qui correspond à la période commençant le premier jour du mois où l’affilié est ajouté à la police, et cejusqu’au dernier jour de décembre de la même année. Les montants maximum remboursables et les plafonds degaranties ne sont pas soumis au calcul au pro rata pour la période restante de la prise de fonction de l’affilié l'annéecivile suivante.

1.17 Les ayants droit et ayants droit secondaires sont définis dans les contrats des membres du personnel, dans lestatut des membres du personnel et dans les règlements et manuels administratifs respectifs de chaqueorganisation participante.

1.18 Maladie : détérioration de l’état de santé confirmée par un médecin autorisé à pratiquer dans le pays où l'affiliéest traité.

1.19 Maladie en phase terminale (pronostic) : lorsque l'espérance de vie du patient est limitée, les soins visant àsoulager les symptômes chez le patient sont plus appropriés qu’un traitement médical de la maladie.

1.20 Médicaments soumis à prescription médicale en Italie : le guide de références pharmaceutiques « InformatoreFarmaceutico » est utilisé comme référence. Les produits référencés dans le guide comme « Medicinali » sontremboursables. Les produits référencés dans le guide comme « Parafarmaceutici » ne sont pas remboursables. Ladernière édition de ce guide est consultable à la section « Sécurité Sociale » du siège de la FAO ou en vous rendantsur le site www.informatorefarmaceutico.it. Des guides de références similaires s’appliquent dans les autres pays.

1.21 Médecin : personne titulaire d’un diplôme médical universitaire obtenu dans une université ou dans une écolede médecine et reconnu par les lois du pays dans lequel elle est autorisée à pratiquer.

1.22 Nous/Notre/Nos : Allianz

1.23 Pathologies mentales irréversibles : pathologies mentales permanentes pour lesquels une aide médicale/nonmédicale constante est nécessaire, telles que la schizophrénie, l'autisme, les troubles de la personnalité multiple,les troubles bipolaires (maladie maniaco-dépressive), les troubles psychotiques, le syndrome frontal, la démenceà corps de Lewy, les troubles mentaux résultant d’une encéphalite (tels que la démence liée au sida), les troublesmentaux résultant d’une tumeur cérébrale, l'encéphalopathie hépatique, la porphyrie, l’encéphalopathie deWernicke, les troubles obsessionnels compulsifs, le handicap mental, les symptômes avancés des maladies deParkinson et d'Alzheimer.

1.24 Pathologie dégénérative sévère et/ou pathologie grave (mettant en danger la vie du patient) : pathologiecausant une détérioration des fonctions corporelles y compris la polyarthrite rhumatoïde, les troublesneurologiques tels que la sclérose en plaques (SEC), une paralysie à la suite d'une attaque (infarctuscérébral/hémorragie), des blessures de la moelle épinière, (par ex. paraplégie) et la mucoviscidose.

1.25 Plafond de garantie : montant maximum remboursable pour une garantie.

Français

Allianz

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1.26 Raisonnable et d’usage : montants facturés conformes à la pratique en vigueur dans la localité concernée ou enréférence à de précédentes dépenses similaires traitées par nos soins. Pour les « Soins d’urgence avérée » les limitesde dépenses raisonnables et d’usage ne s'appliquent pas.

1.27 Séjour de convalescence dans un sanatorium ou dans un établissement de soins : soins dispensés à despersonnes pour lesquelles une aide constante est nécessaire ou qui souffrent d’une pathologie permanente oude longue durée. Les soins doivent être de nature médicale, ne se limitant pas à la seule administration demédicaments. Les soins doivent être prescrits par un médecin et doivent être réalisés dans un établissementmédical spécialisé par un personnel qualifié et titulaire d’un diplôme médical ou paramédical. S’il s’agit de soinsde garde (c'est-à-dire aider le patient à accomplir des activités de la vie quotidienne), seuls les soins médicauxseront remboursés. Nous vous conseillons vivement de nous contacter pour obtenir des informations sur lesdépenses prises en charge.

1.28 Soins de garde, soins palliatifs, soins dans une institution spécialisée, soins infirmiers spécialisés àdomicile ou à l’hôpital : soins, ou soins infirmiers spécialisés à domicile ou dans un établissement médicalprescrits par un médecin et dispensés par un personnel qualifié titulaire d'un diplôme médical ou paramédical oud'un diplôme d'infirmier. Les soins comprennent les services et le matériel permettant (a) d’aider à la toilette dupatient ou d’accomplir des activités de la vie quotidienne, plutôt que de dispenser des soins médicaux. (b) Lessoins peuvent également être dispensés par des personnes qui ne possèdent pas les compétences techniquesd’un professionnel de la santé. Seuls les soins médicaux sont pris en charge par la couverture médicale. Nous vousrecommandons vivement de consulter notre conseiller médical avant le début des soins. Les soins de garde (c'est-à-dire aider le patient à accomplir des activités de la vie quotidienne) ne sont pas remboursés. Les soins infirmiersdoivent être inclus dans les frais hospitaliers standard.

1.29 Soins dentaires : soins dentaires et stomatologie réalisés par, ou sous la responsabilité d’un dentiste qualifié etautorisé à pratiquer dans le pays où le patient est traité.

1.30 Soins en établissement spécialisé pour les personnes présentant un handicap mental : soins pour personnessouffrant d’une pathologie mentale irréversible et pour lesquelles une aide constante est nécessaire. Les soinsdoivent être de garde et médicaux, ne se limitant pas à la seule administration de médicaments. Les soins doiventêtre prescrits par un médecin et doivent être réalisés dans un établissement spécialisé. Les soins non médicaux,prescrits par un médecin pour le traitement d'une pathologie mentale dans un établissement spécialisé, sontégalement remboursés. Nous vous conseillons vivement de nous contacter pour obtenir des informations surl’applicabilité de la couverture médicale et le niveau de prise en charge de ces soins.

1.31 Soins d’urgence avérée : blessure accidentelle ou changement soudain et inattendu de la condition physiqueou mentale d'une personne qui, si les soins ne sont pas immédiatement dispensés (c'est-à-dire dans les 24 heuresqui suivent l'incident) peut, selon l’avis du médecin présent, entrainer la mort du patient ou la perte d'un membreou la détérioration sévère d’une fonction du corps ou la perte d’usage permanente d'un membre. Les procéduresou les soins opératoires doivent être nécessaires pour stabiliser l’état du patient avant le début de l'intervention.Le seuil de trois jours peut être rallongé, sous réserve de l'entente préalable accordée par le conseiller médical del’assureur, si l'état du patient exige une période de stabilisation préopératoire plus longue avant que necommencent les soins. Les plafonds sur les dépenses raisonnables et d'usage ne s'appliquent pas pour les soinsd'urgence avérée.

1.32 Traitements non médicaux : soins pour les personnes souffrant d’une pathologie mentale permanente, tels quela thérapie de groupe, la thérapie par le jeu, la thérapie par la musique et qui sont acceptables pour le traitementd'enfants en bas âge lorsque la psychothérapie d’usage n'est pas encore adaptée à l’âge du patient.

1.33 Urgence médicale : blessure accidentelle ou changement soudain et inattendu de la condition physique oumentale d'une personne qui, si les soins ne sont pas immédiatement dispensés (c'est-à-dire dans les 24 heuresqui suivent l'incident) peut, selon l’avis du médecin présent, entrainer la mort du patient ou la perte d'un membreou la détérioration sévère d’une fonction du corps ou la perte d’usage permanente d'un membre.

1.34 Vous/Votre : l’affilié principal.

Définitions

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Français

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Ce qui n’est pas pris en charge parvotre couverture médicaleBien que la plupart des maladies soient prises en charge par la police d’assurance, lesdépenses liées aux traitements, pathologies et procédures médicales répertoriés ci-dessous en sont exclues, sauf indication contraire dans le tableau des garanties ou danstout autre avenant écrit.

1. Aménagement de véhicules et domiciles pour personnes handicapées ainsi que l'équipementpour la kinésithérapie.

2. Bilans de santé et bien-être (sauf frottis cervico-utérin, dépistage du cancer du sein, dépistagedu cancer de la prostate).

3. Cures de rajeunissement, spa et cures en « cliniques naturelles » ou « fermes de santé ».

4. Soins pour blessures causées intentionnellement telles que les tentatives de suicide, blessuresauto-infligées. Si l’affilié s’est blessé en tentant de sauver une vie humaine les soins serontremboursés.

5. Dépenses liées à l’accomplissement du service militaire en temps de guerre (mobilisation ouengagement volontaire).

6. Dépenses liées au traitement de blessures ou lésions survenues à l'occasion de courses devéhicules à moteur et de compétitions dangereuses; les compétitions sportives ordinaires sontcouvertes.

7. Conséquences de la participation des personnes affiliées, en violation des lois en vigueur, à desinsurrections ou des émeutes; les conséquences de rixes, sauf en cas de légitime défense oulorsque l’affilié n’y a pris aucune part active.

8. Coûts des traitements/chirurgie esthétiques, sauf s’ils sont rendus nécessaires par une anomaliecongénitale ou pour restaurer une partie du corps qui a été abîmée à la suite d’un accident, d’unemaladie ou d’une opération chirurgicale, intervenus pendant que le patient était affilié à la police.

9. Effets directs ou indirects de radiations ionisantes ou d’une contamination par radioactivitérésultant d’un combustible nucléaire ou de déchets nucléaires dégagés par la combustion decombustibles nucléaires ou par une explosion radioactive toxique ou de toute autre propriétédangereuse d’un assemblage ou d’un composant nucléaire explosif.

81

10. Frais de transport, sauf service d'ambulance professionnel, y compris pour les ambulancesaériennes pour les évacuations d’urgence sur courte distance et si elles sont prescrites par unmédecin.

11. Produits pouvant être achetés sans ordonnance, articles de toilette et produits cosmétiques,produits diététiques, lait artificiel, seringues et articles de confort personnel tels que télévision,radio etc.

12. Hospitalisation et traitements médicaux qui ne sont pas justifiés sur le plan médical ethospitalisation pour des traitements qu’il serait plus approprié de dispenser en ambulatoire.

13. Frais qui ne sont pas raisonnables et d’usage dans le pays/la région où les soins sont dispensés.Les plafonds sur les dépenses raisonnables et d'usage ne s'appliquent pas pour les soinsd'urgence avérée.

14. Inversion de la stérilisation volontaire.

15. Traitement de l'infertilité pour les femmes âgées de 46 ans ou plus.

16. Dépenses liées au traitement de pathologies ou de blessures imputables à l’accomplissementde fonctions, déjà prises en charge par le plan d'indemnisation de la FAO en cas de décès, deblessure ou de pathologie. La FAO peut cependant nous demander de renoncer à cette exigencele temps pour la FAO de déterminer si les dépenses occasionnées sont imputables àl'accomplissement d'une fonction. Dans le cas où ces dépenses engagées sont imputables àl’accomplissement d’une fonction, la FAO se chargera du remboursement.

Français

82

Fin de votre affiliationVotre affiliation prendra automatiquement fin dans les cas suivants :• Si le contrat d’assurance médicale entre Allianz et la FAO est résilié ;• Si la FAO ne paie pas les primes ou tout autre montant dont la FAO serait redevable comme

indiqué dans le contrat d’assurance médical passé avec Allianz.

Expiration de la policeVeuillez noter qu’à expiration de la police d'assurance, vous n'avez plus droit au remboursement devos frais médicaux. Les frais couverts par la police d'assurance et engagés durant la période decouverture seront remboursés pendant une durée maximale de deux ans après la date de traitement.Cependant, les traitements en cours ou les soins complémentaires nécessaires après la dated'expiration ne seront plus pris en charge.

Renouvellement de votre affiliation Le renouvellement de votre affiliation (et celle de vos ayants droit, le cas échéant) est soumis à sonrenouvellement par la FAO dans le cadre du contrat d’assurance médicale.

Début et fin de votre couverture Votre assurance est valide à partir de la date d’effet indiquée sur le certificat d’assurance, et sepoursuivra jusqu’à la date de renouvellement. A la fin de cette période, la FAO peut renouveler lecontrat d’assurance sur la base des conditions générales applicables à cette date. Vous serez alorslié par ces termes.

La couverture de tout ayant droit commence à partir de la date d'effet indiquée sur le certificatd'assurance le plus récent, sur lequel les ayants droit sont mentionnés. Leur affiliation sera validetant que vous adhérerez à la police collective, et tant que l'âge de tout enfant à charge est inférieurà la limite fixée.

Ajouter un ayant droitVous pouvez demander à inclure un ou tous les membres de votre famille en tant qu’ayants droit, àcondition que le contrat passé entre la FAO et nous vous y autorise. Toute demande afin d’ajouterun ayant droit doit être notifiée à la FAO, sauf indication contraire.

Informations générales

83

Souscrire une assurance si votre affiliation à la police collective prend finSi votre couverture d’assurance souscrite dans le cadre du contrat d’entreprise prend fin, vouspourrez demander à souscrire une de nos couvertures santé pour particuliers. Votre police ne serapas soumise à une souscription médicale si vous faites votre demande pendant les 30 jours suivantla fin de votre contrat de travail avec la FAO. Passé ce délai, votre police peut être soumise à unesouscription médicale et nous nous réservons le droit d’accepter ou de refuser votre demanded’adhésion. La date de début, en cas d'acceptation, correspondra au premier jour suivant la fin devotre affiliation à la police collective.

Changement de pays de résidenceIl est important que vous nous informiez si vous changez de pays de résidence. Tout changementde pays de résidence doit nous être communiqué par votre entreprise.

Changement d’adresse ou d'e-mailVous pouvez modifier votre adresse postale et votre adresse e-mail sur les services en ligne ou encontactant notre service d'assistance téléphonique (coordonnées en page 2)

CorrespondanceToute correspondance écrite doit nous être envoyée par courrier postal affranchi, par fax ou par e-mail. D’une manière générale, nous ne renvoyons pas les documents originaux, sauf si vous en faitesla demande lors de l'envoi de ces documents.

Soins nécessaires suite à la faute d’une tierce personneSi les soins que vous devez recevoir sont la conséquence des actions d’une tierce personne, vousdevrez nous le signaler et nous en avertir par écrit le plus tôt possible. Par exemple, en cas de soinspour une blessure causée lors d’un accident de voiture dans lequel vous êtes une victime. Dans cecas-là, vous devrez prendre toutes les mesures raisonnables pour obtenir de la personne responsableles détails de son assurance afin que nous puissions récupérer, auprès de son assureur, le coût dessoins que nous avons versé.

Si vous recouvrez les frais des soins que nous avons payés, vous devrez rembourser le montant àAllianz.

Français

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Si vous souhaitez nous faire part de vos commentaires ou faire une réclamation, contactez en pre-mier lieu le service téléphonique d'Allianz Worldwide Care (+32 2 210 6601). Si nous ne sommespas en mesure de résoudre le problème par téléphone, veuillez nous écrire à :

E-mail : RBA.helpline@allianzworldwidecare.comFax : +32 2 210 6591

Allianz Worldwide Care Services15 Joyce WayPark West Business CampusNangor RoadDublin 12Irlande

Faire une réclamation

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1. Loi applicable : Votre souscription est régie par les principes généraux de la loi.

2. Responsabilité : Notre responsabilité vis-à-vis du bénéficiaire se limite aux montants figurantdans le tableau des garanties et dans tout avenant au contrat. En aucun cas, le montant duremboursement, que ce soit selon les termes de cette police, de la sécurité sociale ou de touteautre assurance, n’excédera le montant de la facture.

3. Protection des données : Toute référence aux informations inclut les données et informationsà caractère personnel que vous nous avez transmises, que ce soit dans le formulaire de demandede remboursement, tout formulaire d’estimation des frais d’hospitalisation et/ou tout autredocument complémentaire ou information que nous pourrions recueillir en lien avec un produitou service que nous proposons. Allianz est le responsable du traitement de ces données.

Utilisation: Les informations personnelles peuvent être utilisées dans le but de gérer l’assurance(y compris la souscription, le traitement des demandes de remboursement et la prévention desfraudes). Nous pouvons avoir recours à des organismes tiers pour traiter des données en notrenom. Ce traitement, qui peut avoir lieu en dehors de l’Espace économique européen (EEE), estsoumis à des restrictions contractuelles en ce qui concerne la confidentialité et la sécurité, enaccord avec les exigences en matière de protection des données.

Données sensibles: Nous devons recueillir des données sensibles vous concernant (telles quedes informations médicales), afin d’évaluer les termes de l’assurance que nous émettons/fixonset/ou pour gérer les demandes de remboursement.

Communication: Nous pouvons transmettre les informations vous concernant à nos agents,aux membres du groupe Allianz, à d'autres assureurs et leurs agents, aux prestataires de service,à tout intermédiaire vous représentant ou aux autorités de contrôle/gouvernementales (dontnous faisons partie ou qui nous gouvernent). Nous pouvons, dans certains cas, faire appel à desenquêteurs privés pour obtenir plus d’informations sur l'une de vos demandes deremboursement.

Conservation : Nous sommes tenus de conserver vos données pendant les six années suivantla fin de la période d’assurance. Nous ne conserverons pas vos données plus longtemps quenécessaire et uniquement pour les finalités pour lesquelles nous les avons obtenues.

Conditions généralessupplémentairesLes conditions supplémentaires importantes qui s’appliquent à votre police sontdétaillées ci-dessous.

Français

Allianz

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Conditions générales supplémentaires

Représentation et consentement : Vous confirmez que vous avez l’autorité pour agir au nomde vos ayants droit en ce qui concerne toutes les informations à caractère personnel que vousnous fournissez, et que vous consentez au traitement, à la divulgation, à l’utilisation et à laconservation des informations vous concernant et/ou à propos de vos ayants droit.

Accès : Vous avez le droit de demander à recevoir une copie des données à caractère personnelvous concernant en notre possession. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez écrire auresponsable de la protection des données à l'adresse indiquée sur ce guide ou àRBA.helpline@allianzworldwidecare.com.

Enregistrement des appels : Les appels téléphoniques sont enregistrés et peuvent être écoutésdans le cadre de la formation du personnel, afin d’améliorer la qualité de nos services et pourdes raisons réglementaires.

4. Communication avec les ayants droit : Dans le cadre de l'administration de votre policed'assurance, nous pouvons être amenés à demander des informations complémentaires. Si nousdevons communiquer au sujet d‘un ayant droit inclus dans la police (par exemple si desinformations complémentaires sont nécessaires pour traiter une demande de remboursement),nous contacterons l’affilié principal, qui agit au nom de et pour le compte de ses ayants droit,afin qu'il nous fournisse les informations nécessaires. De la même manière, dans le butd’administrer les demandes de remboursement, toute information en lien avec une personnecouverte par la police sera envoyée directement à l’affilié principal.

5. Admissibilité : Les membres du personnel, les membres du personnel retraités, les ayants droitet les survivants comme indiqué dans les polices d'assurance, dans le règlement et statut dupersonnel et/ou dans les manuels administratifs de chaque organisation participante.

6. Cas de force majeure : Nous ne pouvons être tenus responsables de tout manquement ou retarddans l'exécution de nos obligations sous les conditions de cette police, causé par ou résultantd'un cas de force majeure. Par force majeure nous entendons les catastrophes naturelles, leslois et les règlements, les perturbations d’ordre industriel, actes d’hostilité, désordre civil,explosions et tout autre événement similaire dont la cause nous est étrangère et qui échappe ànotre contrôle. Dans le cas où l’assureur ne peut plus remplir ses obligations en partie ou entotalité et assumer ses responsabilités en vertu de ce contrat, suite à un événement constituantun cas de force majeure, il doit immédiatement le notifier par écrit à la FAO et lui fournir tousles détails afférents. Dans un tel cas, les dispositions suivantes seront appliquées :

(a) Nos obligations et responsabilités en vertu du présent contrat seront suspendues en raisonde notre incapacité à pouvoir les remplir et aussi longtemps que nous ne serons pas enmesure de le faire.

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(b) Dans le cas où notre incapacité à remplir nos obligations et assumer nos responsabilitésdevenait permanente, en vertu du présent contrat, la FAO serait en droit d'annuler ce contratcomme stipulé dans le contrat d'assurance au paragraphe 12 « Annulation ». Le préavis seraitalors de sept (7) jours au lieu des trente (30) jours initiaux.

(c) Au delà de quatre-vingt-dix (90) jours d'incapacité, la FAO est en droit de considérer quecette incapacité est permanente. Lorsque la période d’incapacité n’excède pas quatre-vingt-dix (90) jours, elle est considérée comme temporaire.

7. Responsabilité civile d’un tiers : Si vous ou l’un de vos ayants droit pouvez être indemnisé parla sécurité sociale ou une autre police d’assurance concernant une demande de remboursementque vous nous avez faite parvenir, nous nous réserverons le droit de refuser de payer le sinistre.L’affilié doit nous faire part de toute information nécessaire s’il est en droit de réclamer desindemnités auprès d’un tiers. L’affilié et la tierce partie ne peuvent en aucun cas, sans notreconsentement écrit, conclure un accord ou s’opposer à notre droit de recouvrir toute sommedue. Dans le cas contraire, nous serons en droit de récupérer les sommes versées et de résilierla police d’assurance. Nous nous reconnaissons le droit de subrogation et pouvons instituer uneprocédure en votre nom, mais à nos frais, pour récupérer pour notre propre bénéfice toutpaiement effectué dans le cadre d’une autre police d’assurance.

8. Fraude : Dans le cas où une demande de remboursement s’avère fausse, frauduleuse,intentionnellement exagérée ou si des dispositifs ou moyens frauduleux ont été utilisés par vousou l’un de vos ayants droit ou par quiconque agissant en votre nom ou le leur afin de tireravantage de cette police d'assurance, nous ne rembourserons pas cette demande. Vous nousseriez alors immédiatement redevable de tout montant remboursé pour ce sinistre avant ladécouverte de l’acte frauduleux ou de l’omission.

Français

Notes

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Usted y su familia pueden confiar en que Allianz les brindará acceso a la mejor atención posible,dondequiera que estén en el mundo. Su seguro cuenta con el respaldo de los recursos yexperiencia de Allianz Group, uno de los proveedores de servicios financieros integrados líder enel mercado global. Nuestro objetivo es proporcionarle un servicio rápido, flexible y de totalconfianza.

El subscriptor del seguro es Allianz Worldwide Care SA, una sociedad sujeta a la autoridadfrancesa de control prudencial (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution) situada en 61,rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09, Francia. Allianz Worldwide Care SA está autorizada alcomercio de los seguros de vida de categoría 20 y de los seguros no-vida de categoría 1 y 2. Eladministrador del seguro es Allianz Worldwide Care Services Limited – filial de Bélgica.

En el presente documento, todas las referencias a “Allianz” deben entenderse como referenciasa Allianz Worldwide Care SA (cuando sea en relación con la subscripción del riesgo del seguro) ya Allianz Worldwide Care Services Limited – filial de Bélgica (cuando sea en relación con laadministración del servicio de póliza).

El presente documento describe su cobertura y explica cómo utilizarla para acceder a la atenciónque necesita, cuando la necesita. En esta guía encontrará la descripción de las prestaciones y delos términos de su póliza corporativa. La guía de prestaciones debe leerse junto a la tabla deprestaciones incluida en el paquete de afiliación, para comprender totalmente su nivel decobertura.

El presente documento le proporciona toda la información que necesita para acceder a sucobertura y no forma parte de su contrato de seguro. Para más información sobre su seguro,refiérase a su contrato de seguro de salud.

Bienvenido a Allianz

El presente documento es la traducción al español del documento “Employee Benefit Guide” en inglés. La versión eninglés es la única original y autorizada. Si se descubrieran discrepancias entre la versión en español y la versión en inglés,solamente la versión en inglés se consideraría legalmente vinculante. El subscriptor del seguro es Allianz WorldwideCare SA, una sociedad sujeta a la autoridad francesa de control prudencial (Autorité de contrôle prudentiel et derésolution) y situada en 61, rue Taitbout, 75436 París Cedex 09, Francia. Allianz Worldwide Care SA es una sociedad deresponsabilidad limitada con un capital de 65.190.446 €. La compañía está sujeta a la reglamentación francesa de losservicios de seguro (“Code des Assurances”). Sede registrada: 37, rue Taitbout - 75009 París, Francia. Número deregistración: 401 154 679 RCS París. CIF: FR 84 401 154 679. El administrador del seguro es Allianz Worldwide CareServices Limited – filial de Bélgica, con dirección comercial registrada en Place du Samedi 1, 1000 Bruselas, Bélgica. CIF:BE 0843.991.159. RPM Bruxelles: 843.991.159. IBAN: BE65363102631696. BIC: BBRUBEBB.

Español

Member Services Allianz

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Índice

Servicios para los afiliados 91-93

Su cobertura de salud 94-100

Cómo solicitar un reembolso 101-105

Definiciones 106-109

Exclusiones 110-111

Información general 112-113

Comentarios y quejas 114

Cláusulas adicionales de la póliza 115-117

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Servicios para los afiliadosEn esta sección se describen los servicios disponibles para los afiliados.

Línea de asistencia telefónica

El equipo de profesionales multilingües de Allianz está disponible 24 horas al día, 7 días a lasemana, para consultas sobre su póliza, ofreciéndole asistencia cuando la necesita (por ejemplo,confirmarle si tiene cobertura para un tratamiento específico o informarle sobre la situación desus solicitudes de reembolso). Puede contactar con la línea de asistencia telefónica por teléfono,fax o correo electrónico.

Línea de asistencia telefónicaNúmero de teléfono (desde cualquier lugar del mundo): +32 2 210 6601

Número gratuito desde Alemania, Austria, Chipre, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Hungría, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Noruega, Países Bajos, Portugal, Reino Unido, Suiza, Tailandia: +800 13983812

Número gratuito desde Bélgica: 0800 81639

Número gratuito desde Suecia: 020 109177

Número gratuito desde los EE.UU.: +1 844 4609520

Correo electrónico: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Fax: +32 2 210 6591

Si Usted es un ciudadano estadounidense o reside en los EE.UU., o bien si necesita tratamientomédico de emergencia durante un viaje en los EE.UU., por favor llame: +1 800 5411983.Este es el número de Olympus Managed Healthcare, nuestro administrador en los EE.UU. que leayudará a localizar un médico u hospital y responderá a cualquier pregunta que Usted puedatener con relación a los tratamientos médicos en Estados Unidos.

Las llamadas realizadas a la línea de asistencia telefónica se graban y podrían utilizarse para formación del personal ycontrol de calidad y legalidad. Tenga en cuenta que, en algunos casos, no es posible acceder a los números gratuitos desdeteléfonos móviles: si esto ocurre, por favor llame el número tradicional arriba indicado, a saber: +32 2 210 6601.

Sede de FAO en RomaPuede contactar con nuestros asesores en la Sede de FAO en Roma, de lunes a viernes de 08:30horas a 12:30 horas, por teléfono o presentándose físicamente, así como sigue:

Número de teléfono (desde cualquier lugar del mundo): +39 06 570 56593 Número de la extensión: 56593Número de la oficina: D-305

Español

Allianz

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Servicios para los afiliados

Paquete de afiliación

El paquete de afiliación contiene los siguientes documentos:

• Su tarjeta de afiliación personalCada afiliado recibe una tarjeta de afiliación personal, en la que se indican los datos decontacto esenciales para emergencias y consultas. Le recomendamos llevar la tarjeta consigoen todo momento; si la pierde o si necesita corregir cualquier información indicada en ella,contacte con la línea de asistencia telefónica por e-mail o por teléfono y le enviaremos unatarjeta nueva.

• Su certificado de seguroEn el certificado de seguro se indican los detalles de su plan, así como la fecha de inicio de sucobertura y la fecha de entrada en vigor de la cobertura para sus dependientes (si se aplica).Es importante comprobar que toda la información incluida en el certificado sea correcta; deser necesario aplicar correcciones, contacte con su departamento de recursos humanos.

• Su tabla de prestacionesLa tabla de prestaciones describe la cobertura que le proporciona su plan. Es importante leerla tabla de prestaciones junto a la presente guía para una comprensión completa de sucobertura.

• La presente guía de prestacionesLa presente guía describe las prestaciones y las condiciones de su póliza. Por favor, léala juntoa su tabla de prestaciones.

• Un formulario de solicitud de reembolsoEl formulario de solicitud de reembolso debe completarse y enviarse a Allianz para solicitar elreembolso de gastos médicos incurridos para tratamientos sin hospitalización. Losreembolsos pueden solicitarse también a través de nuestra aplicación MyHealth paradispositivos móviles.

• Un formulario de gastos estimados de hospitalización El formulario de gastos estimados de hospitalización debe completarse y enviarse a Allianzcon antelación a cualquier tratamiento a recibir en hospitalización o cualquier tratamiento decoste elevado.

• Su nombre de usuario y su contraseña para los servicios online

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Servicios online

Puede acceder a los servicios online a través de nuestro sitio Web: my.allianzworldwidecare.com.

Los datos de inicio sesión se le han enviado en una carta incluida en su paquete de afiliación.

Sin embargo, si todavía no ha recibido los datos de inicio sesión, puede acceder a su cuenta deservicios online haciendo clic en el botón “Registrar” en la pantalla de inicio sesión. Introduzca sunúmero de póliza, apellidos y fecha de nacimiento, así como se indican en los documentos de supaquete de afiliación. Le enviaremos un e-mail automático con los datos de inicio de sesión: el e-mail se enviará a su dirección de correo electrónico que tenemos registrada en nuestro sistema(si nos la ha proporcionado). Si no ha proporcionado su dirección de correo electrónico, puedeenviárnosla a la siguiente dirección: RBA.helpline@allianzworldwidecare.com

Los servicios online le permiten:

• visualizar y enmendar sus datos personales online, como la dirección de correo postal oelectrónico y el número de teléfono;

• recuperar de forma segura su contraseña y nombre de usuario cuando los pierda o se leolviden;

• bajarse la guía de prestaciones y la tarjeta de afiliación en formato PDF; • bajarse el formulario de solicitud de reembolso y el formulario de gastos estimados de

hospitalización;• visualizar su tabla de prestaciones; • comprobar la situación de las solicitudes de reembolso que nos haya enviado y el historial de

la correspondencia sobre las solicitudes.

Si desea obtener asistencia con la utilización de los servicios online, contacte con la línea deasistencia telefónica (p. 2).

Español

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Presentación

Su tabla de prestaciones indica detalladamente todas las prestaciones disponibles bajo supóliza. En el presente capítulo encontrará una explicación de cómo funcionan estasprestaciones y qué cubren.

La cobertura está sujeta a las definiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza. Si tienealguna duda acerca de la cobertura proporcionada por su plan, contacte con la línea deasistencia telefónica (p. 2).

PLAN BÁSICO DE SEGURO MÉDICO (BMIP)El Plan básico de seguro médico está sujeto a un límite máximo anual del plan, el cual seespecifica en la tabla de prestaciones y cubre los tratamientos y servicios que se describen acontinuación.

Tratamientos en hospitalización

Gastos de habitación en hospitalLos gastos relativos al uso de una habitación en hospital se cubren hasta un tope que representa elgasto máximo diario cubierto. Una parte de la cantidad máxima cubierta por día se cubre al 100%y la cantidad restante se cubre al 80%. En su tabla de prestaciones se indican los detalles acerca delgasto máximo diario cubierto y cubre los tratamientos y servicios que se describen a continuación.

Servicios hospitalariosLos servicios recibidos en hospitalización se cubren al 100% e incluyen:• asistencia genérica de enfermería;• uso de quirófano y materiales/maquinarias; • uso de habitación para la convalecencia y materiales/maquinarias;• exámenes de laboratorio y electrocardiograma;• radiografías;• medicamentos utilizados durante la hospitalización;• tratamientos de desintoxicación y rehabilitación en un centro habilitado (por máx. 30 días) –

sujetos a preautorización, que debe ser solicitada por el afiliado y aceptada por nuestrodepartamento médico con antelación al ingreso del paciente en el centro habilitado.

Honorarios de médicosLos honorarios médicos relativos a tratamientos en hospitalización se cubren al 80%.

Su cobertura de salud

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Tratamientos ambulatorios

Honorarios para servicios de consulta médicaLos honorarios para servicios ofrecidos en una consulta médica, en el domicilio o en un hospital(sin hospitalización), así como los honorarios de dentistas cualificados para la realización decirugía maxilofacial y ósea se cubren al 80%.

Servicios de ambulatorioLos servicios de asistencia ambulatoria prescritos por un médico se cubren al 80% e incluyen:• exámenes de laboratorio;• fármacos y medicamentos recetados;• material ortopédico, a saber:

- partes artificiales del cuerpo (por ejemplo: prótesis oculares o de extremidades);- aparatos necesarios como extensión del cuerpo para permitir el desempeño de sus

funciones normales, como por ejemplo muletas y sillas de ruedas;- zapatos ortopédicos (limitados a un par por afiliado por año); - plantillas ortopédicas prescritas por un médico (limitadas a cuatro pares por afiliado por

año);• radioterapia prescrita por el médico tratante que deriva al afiliado a un especialista;• gastos para un examen de la vista efectuado por un especialista cualificado, para recetar gafas

o lentes de contacto.

Servicios profesionales de ambulanciaEsta prestación incluye también el uso de una ambulancia aérea para cubrir cortas distancias en elcaso de una evacuación médica de emergencia, a condición de que la evacuación sea prescritapor el médico del paciente y no esté a disposición ningún medio de trasporte terrestre que seaadecuado a la situación.

ConvalecenciaBajo esta prestación se cubre la convalecencia en sanatorios y la asistencia en establecimientospara enfermos crónicos, incluidos ancianos, cuando así lo prescriba un médico.

Asistencia especial de enfermería Esta prestación cubre la asistencia especial de enfermería, o los servicios de enfermero/a, en elhogar o en un hospital (sujeto a prescripción médica).

Aparatos y accesorios necesarios para ayudar a los discapacitados en su vida cotidianaEsta prestación cubre los aparatos, materiales y accesorios que una persona discapacitada puedanecesitar y que sean prescritos por un médico, como por ejemplo la silla de ruedas eléctrica yasideros para el baño.

Español

Allianz

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Su cobertura de salud

InyeccionesLas inyecciones, incluyendo inoculaciones preventivas y vacunas, están cubiertas cuando seanprescritas por un médico y efectuadas por un profesional cualificado.

Fecundación In VitroLa fecundación In Vitro se cubre para las mujeres mayores de 45 años y hasta un máximo de tresintentos por embarazo llevado a buen término.

Esterilización y vasectomíaLos gastos médicos y no médicos que se efectúen con relación a la esterilización y la vasectomíaestán cubiertos bajo su plan.

Tratamientos odontológicosLos gastos para tratamientos odontológicos se cubren al 80% hasta alcanzar el límite máximoanual. Esta cobertura incluye dientes postizos, coronas, puentes y otras prótesis similares,ortodoncia, microdoncia y cuidados odontológicos de prevención como limpieza y raspado. Ellímite máximo anual aplicable a los tratamientos odontológicos se indica en la tabla deprestaciones. Cabe señalar que el límite máximo anual no se aplica a la ortodoncia cuando estetratamiento sea requerido como consecuencia de un accidente.

La cantidad cubierta y no usada durante los últimos dos años se trasfiere al año natural sucesivo.Los gastos de tratamientos odontológicos se cubren utilizando el saldo trasferido de los añosprecedentes antes de empezar a utilizar el saldo disponible para el año en curso.

Los costes relativos a la ortodoncia se cubren solamente si el tratamiento empieza antes decumplir el paciente asegurado 16 años. Los tratamientos de ortodoncia necesarios para lostrastornos de la articulación temporomandibular (o trastornos relacionados) están cubiertosindependientemente de la edad del paciente asegurado.

Psicoterapia y psicoanálisisLos costes relativos a tratamientos de psicoterapia y psicoanálisis se cubren al 80% (hasta alcanzarel límite máximo anual aplicable) cuando sean prescritos por un doctor por razones médicas ysean ofrecidos por un especialista habilitado. El límite máximo anual se especifica en la tabla deprestaciones.

Gafas y lentes Los costes relativos a lentes (incluyendo lentes de contacto) y monturas se cubren al 80% (hastaalcanzar el límite máximo anual) cuando sean prescritas por un optometrista u oftalmólogo parala corrección de dioptrías. El límite máximo anual se especifica en la tabla de prestaciones.

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Prótesis auditivasLos costes relativos a las prótesis auditivas se cubren al 80% hasta alcanzar el límite máximo anualque se especifica en la tabla de prestaciones. La cantidad cubierta y no usada durante un año setrasfiere al año natural sucesivo.

FisioterapiaLos costes relativos a la fisioterapia se cubren al 80% hasta alcanzar el límite máximo anual que seespecifica en la tabla de prestaciones. Cabe señalar que la cobertura está sujeta a que lafisioterapia sea prescrita por un médico. Esta limitación no se aplica cuando la fisioterapia searequerida en los siguientes casos:• rehabilitación post cirugía;• tras un accidente que ha provocado un trauma;• patología congénita;• enfermedad grave, degenerativa o que pone en riesgo la vida del paciente asegurado;• problemas espinales localizados y degenerativos.

Reconocimientos relacionados con el cáncer de mamaLos costes relativos al reconocimiento del cáncer de mama para mujeres mayores de 45 años secubren como sigue:• al 100% cuando se realicen por proveedores médicos contratados, como por ejemplo las

clínicas de RBA a las que se puede acudir sin cita previa;• al 80% cuando se realicen por otros proveedores médicos habilitados.

Los costes relativos al reconocimiento del cáncer de mama para mujeres que no han cumplido 45años se cubren al 80%.

La cobertura se refiere a reconocimientos que se realicen cada dos o tres años, dependiendo de larecomendación del médico.

Citología de cérvixLos costes relativos a la citología de cérvix se cubren al 100% cuando se realicen por proveedoresmédicos contratados, como por ejemplo las clínicas de RBA a las que se puede acudir sin citaprevia, y al 80% cuando se realicen por otros proveedores médicos habilitados.

Exámenes de laboratorioLos costes relativos a los exámenes de laboratorio se cubren al 100% cuando se realicen porproveedores médicos contratados, como por ejemplo las clínicas de RBA a las que se puede acudirsin cita previa, y al 80% cuando se realicen por otros proveedores médicos habilitados.

Español

Allianz

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Su cobertura de salud

Tratamientos en clínicas de RBA a las que se puede acudir sin cita previa (Walk-in Clinics)Los costes para tratamientos recibidos en las clínicas de RBA en las que se puede acudir sin citaprevia se cubren al 100%.

Programa de detección precoz del cáncer colorrectalLos costes relativos al programa de detección precoz del cáncer colorrectal para afiliados mayoresde 50 años se cubren como sigue:• al 100% cuando se realicen por proveedores médicos contratados, como por ejemplo las

clínicas de RBA a las que se puede acudir sin cita previa;• al 80% cuando se realicen por otros proveedores médicos habilitados.

Los costes relativos al programa de detección precoz del cáncer colorrectal para afiliados que nohan cumplido 50 años se cubren al 80%.

La frecuencia de los reconocimientos debe ser una vez cada 10 años, o más veces en el caso deafiliados sujetos a un riesgo elevado de contraer la enfermedad.

Asistencia domiciliariaEn caso de enfermedades en fase terminal, los gastos incurridos por el afiliado enfermo o por sufamilia con relación a la asistencia domiciliaria que no estén cubiertos bajos otras prestaciones delos planes BMIP o MMBP se reembolsan al 100% bajo la prestación de “Asistencia domiciliaria”(sujeto al límite máximo por vida que se indica en la tabla de prestaciones).

PLAN COMPLEMENTARIO DE ASISTENCIA MÉDICA (MMBP)El Plan complementario de asistencia médica está sujeto a una franquicia y a un límite máximoanual del plan, que se indican en la tabla de prestaciones.

De acuerdo con los términos y condiciones del plan MMBP, la diferencia que exista entre losgastos médicos reales incurridos por el afiliado y los límites de cobertura del plan BMIP se cubre al80% bajo el plan MMBP. Sin embargo, las siguientes prestaciones (que están cubiertas bajo el planBMIP) no se cubren bajo el plan MMBP:• tratamientos odontológicos;• psicoterapia y psicoanálisis;• gafas y lentes (incluyendo lentes de contacto); • prótesis auditivas;• fisioterapia.

Gastos extraordinarios El afiliado es reembolsado con relación a gastos extraordinarios que exceden el 4% de su salariobase anual (antes de tasas) o el 4% de su pensión total anual de jubilado, así como aplicable en lafecha del 1º de enero.

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Los gastos extraordinarios relativos a costes hospitalarios no reembolsables (dentro de los límitesde los gastos máximos diarios especificados) no pueden usarse en el cálculo del límite del 4% paraacceder al reembolso de gastos extraordinarios. Los gastos médicos que no se reembolsan bajo elplan MMBP debido a una franquicia están excluidos del cálculo del límite del 4% para acceder alreembolso de gastos extraordinarios.

El derecho al reembolso se establece y el reembolso se efectúa con frecuencia anual tras acabar elaño durante el cual los gastos han sido reembolsados.

Véase la tabla prestaciones para confirmar cuál es el umbral mínimo aplicable.

Necesidad médica

Esta póliza cubre los tratamientos médicos y los costes relativos, los servicios y/o suministros quese estimen necesarios y apropiados desde el punto de vista médico para tratar la enfermedad,trastorno o lesión del paciente.

Costes razonables y apropiados

Los gastos médicos serán cubiertos cuando sean ”razonables y apropiados”, o sea cuando elimporte de las facturas médicas se corresponda al importe estándar y habitual para el tratamientomédico del caso. Si la factura para un tratamiento es inadecuada, Allianz se reserva el derecho areducir la suma a reembolsar.

Área geográfica de cobertura

El afiliado está cubierto para los costes médicos y odontológicos elegibles que incurran encualquier país del mundo.

Medidas de contención de costes

La elección hecha por el afiliado o sus dependientes acerca del proveedor médico y/o de losproductos médicos afecta directamente al rendimiento del plan de seguro de salud ofrecido porFAO. Por esta razón, la medida de contención de costes más eficaz para mantener baja la cuotadel seguro que el propio afiliado debe abonar es que el afiliado mismo coopere considerando loscostes cuando incurra en gastos médicos.

Español

Allianz

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Libertad de elegir el proveedor médico y los tratamientos que serequieren

El afiliado es libre de elegir los médicos u hospitales a los que prefiere acudir, así como la opciónde tratamiento o de medicación que prefiera, de acuerdo con los términos del contrato de seguro.

En el caso improbable que al afiliado se le requiera abonar por adelantado el coste de untratamiento en hospitalización que esté cubierto bajo su plan de seguro, el afiliado debe pedir a suproveedor médico que llame a la línea de asistencia telefónica (véase la página 2 por el número deteléfono). Allianz confirmará al proveedor médico por teléfono que el tratamiento está cubiertobajo la póliza del afiliado y organizará el pago directo de los costes cubiertos al proveedor médico.

Su cobertura de salud

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Para solicitar un reembolso, el afiliado debe enviar un formulario de solicitud de reembolsocompleto y firmado, junto con las facturas y recibos, por correo postal, electrónico o fax:

Correo electrónico: RBA.claims@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Correo postal: Departamento de Reembolsos (Claims Department), Allianz Worldwide CareServices, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda

Los reembolsos pueden solicitarse también a través de la aplicación MyHealth paradispositivos móviles.

Allianz reembolsa los gastos médicos elegibles sujeto a cualquier franquicia aplicable y a loslímites de prestación especificados en la tabla de prestaciones.

Información importante:

1. Es responsabilidad del afiliado guardar copia de toda la correspondencia que mantenga conAllianz; asimismo, al afiliado se le requiere guardar copia de todas las solicitudes de reembolsoenviadas por correo electrónico, fax o a través de la aplicación MyHealth (las copias deben serguardadas por al menos dos años tras el envío de la solicitud).

2. Los formularios de solicitud de reembolso debidamente cumplimentados se tramitan y lasinstrucciones de pago se envían al banco del afiliado en un plazo máximo de 48 horas trasrecibir la solicitud. Si es necesario facilitar más datos para completar la solicitud de reembolso,se le notificará al afiliado o a su médico por correo electrónico o postal en las 48 horassiguientes a la recepción del formulario de solicitud de reembolso.

3. Debe enviarse un formulario de solicitud de reembolso independiente para cada personaque solicita un reembolso.

4. El afiliado debe asegurarse de que los datos de pago que proporciona en el formulario desolicitud de reembolso estén correctos, para evitar demoras con el pago. Si el afiliado noindica los datos de la cuenta bancaria en el formulario de solicitud de reembolso, Allianzutilizará los datos de la cuenta bancaria que fueron indicados en el formulario de solicitud dereembolso más recientemente enviado a Allianz por el mismo afiliado y pagará el reembolsoen esa cuenta.

Cómo solicitar un reembolso

Español

Allianz

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Cómo solicitar un reembolso

5. Algunos tratamientos médicos están sujetos a preautorización que debe ser obtenida antesde someterse al tratamiento. Véase la página 15 para más información sobre lapreautorización.

6. Solamente los gastos para tratamientos ya recibidos se reembolsarán dentro de los límitesde la póliza, teniendo en cuenta cualquier preautorización necesaria, y se deducirá cualquierfranquicia que se aplique así como indicado en la tabla de prestaciones.

7. Las solicitudes de reembolso deben enviarse a Allianz junto a la documentacióncomplementaria (facturas y recibos originales) no más tarde de dos años tras la fecha deltratamiento. Para tratamientos recibidos en Italia, es necesario adjuntar los comprobantesfiscales.

8. Allianz tiene derecho a acceder al historial médico del asegurado y a establecer contactodirecto con el proveedor del servicio médico. Toda la información se tramitará con la másestricta confidencialidad. Además, Allianz tiene derecho a solicitar información médicaadicional con relación a la tramitación de un reembolso, de acuerdo con los términos delcontrato de seguro firmado por FAO. La falta de proporcionar dicha información médicaadicional podría conllevar que los gastos médicos no sean reembolsados.

9. El afiliado y sus dependientes consienten a renunciar a su derecho de privacidad con respetoa la información de su historial médico y autorizan a sus médicos, especialistas, dentistas,profesionales médicos y empleados del hospital a comunicar cualquier información relativa asu enfermedad a Allianz, a sus asesores médicos, a sus representantes oficiales o a cualquiertercero que sea nominado como experto para evaluar su condición clínica en caso dedisputas.

10. Cualquier gasto médico efectuado en divisas que no sean el Euro o el Dólar estadounidense seconvertirá basado en el tipo de cambio en vigor en la fecha de la factura.

Solicitudes para tratamientos en hospitalización

En caso de hospitalización, Allianz organiza el pago de las facturas directamente al hospital,siempre que se le notifique con la antelación suficiente. El pago estará sujeto a las franquicias y alos límites de su póliza.

Para notificar a Allianz del tratamiento a recibir en hospitalización, el afiliado debe bajarse unformulario de gastos estimados de hospitalización desde el siguiente sitio Web:my.allianzworldwidecare.com. El formulario debe ser completado y enviado a Allianz conantelación al tratamiento. Una copia del formulario de gastos estimados de hospitalización estáincluida en el paquete de afiliación enviado a cada afiliado.

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El formulario completo puede enviarse por:

Correo electrónico: RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Correo postal: Departamento medico (Medical Services Department), Allianz Worldwide CareServices, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda

Reembolsos de tratamientos ambulatorios u odontológicos

Para recibir tratamientos ambulatorios o dentales, el afiliado debe pagar sus facturas al proveedorde servicios médicos cuando reciba el tratamiento y, posteriormente, solicitar su reembolso aAllianz, que estará sujeto a las franquicias y a los límites de prestación de su plan.

Las solicitudes de reembolso pueden enviarse de manera rápida y simple a travésde la aplicación MyHealth para dispositivos móviles: simplemente debeintroducirse la información de la solicitud, fotografiar las facturas médicas y pulsarel botón “Enviar”. Véase la página www.allianzworldwidecare.com/myhealthpara más información.

Si elige no usar la aplicación MyHealth, el afiliado puede enviar sus solicitudes de reembolsocompletando el formulario de solicitud de reembolso que se encuentra en la siguiente páginaWeb: my.allianzworldwidcare.com. Una copia del mismo formulario está incluida en el paquetede afiliación que cada afiliado recibe al comenzar su cobertura. Para solicitar el reembolso, debeseguirse el proceso a continuación:

En el caso de una emergencia:1. reciba el tratamiento de emergencia que necesita yllame a la línea de asistencia telefónica si necesitaasistencia con su cobertura;

2. recuerde que es necesario que el afiliado, su médico,uno de sus dependientes o una persona de confianzainforme a Allianz de la hospitalización en un plazo de 48 horas tras la emergencia,llamando a la línea de asistencia telefónica (número de teléfono en la página 2).Puede completar el formulario de gastos estimados de hospitalización por teléfonoen el caso de una emergencia.

Español

Allianz

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Cómo solicitar un reembolso

1. pedir al médico una factura que especifique el diagnóstico o enfermedad tratada, el tipo detratamiento y el importe;

2. adjuntar la factura al formulario de solicitud de reembolso, junto a cualquier recibo,comprobante de pago, receta de medicamentos y recibos de la farmacia, y enviar todo aAllianz.

El afiliado recibe un correo electrónico automático (si ha facilitado su dirección a Allianz) cuandosu solicitud de reembolso sea tramitada. Si Allianz no dispone de la dirección de correo electrónicodel afiliado, le escribe a su dirección de correspondencia para informarle de la tramitación de susolicitud. El afiliado puede realizar el seguimiento de su solicitud de reembolso en su cuenta deservicios online.

Preautorización

El tratamiento que sigue está sujeto a preautorización que debe solicitarse antes de recibir eltratamiento:

• tratamientos de desintoxicación y rehabilitación en un centro habilitado (por máx. 30 días)

Para solicitar la preautorización, el afiliado debe bajarse un formulario de gastos estimados dehospitalización desde el siguiente sitio Web: my.allianzworldwidecare.com. El formulario debeser completado y enviado a Allianz con antelación al tratamiento. Una copia del formulario degastos estimados de hospitalización está incluida en el paquete de afiliación enviado a cadaafiliado.

El formulario completo puede enviarse por:

Correo electrónico: RBA.medical@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591Correo postal: Departamento medico (Medical Services Department), Allianz Worldwide CareServices, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda

Tratamientos en los Estados Unidos

Para proporcionar al afiliado un servicio eficiente y con asistencia a nivel local, Allianz haseleccionado Olympus Managed Healthcare para administrar la póliza del afiliado cuando seencuentre en los Estados Unidos. Olympus contacta directamente con los proveedores deservicios médicos para organizar el pago directo de sus facturas correspondientes a lasprestaciones cubiertas por el plan del afiliado.

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Para localizar a un proveedor médico en los Estados Unidos, el afiliado puede llamar a Olympus yrecibir asistencia. La línea de asistencia telefónica de Olympus dedicada a los afiliados de Allianzestá disponible 24 horas al día, 7 días a la semana al siguiente número: (+1) 800 541 1983(número gratuito desde los Estados Unidos). Este número aparece también en la tarjeta deafiliación del afiliado.

El afiliado puede también solicitar a Olympus una tarjeta descuento que puede usarse todas laveces que quiera comprar fármacos con prescripción médica que su póliza no cubre. Pararegistrarse y obtener la tarjeta descuento para farmacias, visite la página Webwww.omhc.com/awc/prescriptions.html y haga clic en “Print Your Card Now”.

Español

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1.1 Accidente: es un suceso generado por causas externas que determina una lesión / daño no intencional denaturaleza física o psicológica.

1.2 Afiliado: empleado en servicio activo o jubilado y sus familiares a cargo que se indican en el contrato de segurode salud.

1.3 Año de cobertura: es el período de doce meses naturales que empieza el 1º de enero de cada año cubierto porel seguro de salud.

1.4 Asistencia domiciliaria, en centros de convalecencia o de ancianos, asistencia especial de enfermeríaen el domicilio o en hospital: cuidados especiales de enfermería prescritos por un médico y proporcionadospor un profesional habilitado que cuenta con una licenciatura en el campo médico o paramédico o bien con untítulo de enfermero y que por lo tanto es autorizado a proporcionar servicios de asistencia de enfermería en eldomicilio o en hospital. Los cuidados incluyen servicios y material que (a) son proporcionados principalmentepara enseñar o ayudar al paciente a cuidarse de la higiene personal o a desempeñar otras actividades de la vidacotidiana, aunque no sean parte de un tratamiento médico o (b) pueden ser proporcionados por personas queno poseen los conocimientos y habilidades técnicas de un profesional médico. Se reembolsan bajo el seguro desalud solamente los gastos de cuidados médicos. Es recomendable consultar con el asesor médico de Allianzantes de acceder a los cuidados. Los cuidados de enfermería proporcionados para asistir al afiliado en lasactividades normales de su vida cotidiana no se reembolsan bajo este seguro. La asistencia de enfermeríagenérica está cubierta bajo la prestación de “Servicios hospitalarios”.

1.5 Asistencia para discapacitados mentales: se refiere a la asistencia proporcionada a personas que requierenayuda continuada en su vida cotidiana debido a un problema mental irreversible. La asistencia debe ser unacombinación de cuidados médicos (no solamente de tipo farmacéutico) y de asistencia con las actividadesnormales de la vida cotidiana; debe ser prescrita por un médico y proporcionada en un centro especializado. Lasterapias que no son de naturaleza médica, a condición de que sean prescritas por un médico para el tratamientode un problema mental irreversible en un centro especializado, están cubiertas también. Es recomendableconsultar con el asesor médico de Allianz antes de recibir los cuidados requeridos para confirmar si estáncubiertos.

1.6 Atención institucional o convalecencia en sanatorio: se refiere a cuidados proporcionados a personas querequieren asistencia continuada debido a una enfermedad permanente o de larga duración. Los cuidadosdeben ser de naturaleza médica aunque no solamente farmacéutica; deben ser prescritos por un médico yproporcionados en un centro médico especializado por profesionales cualificados que cuenten con unalicenciatura en el campo médico o paramédico. Si el cuidado ofrecido al afiliado es mayormente relativo a laasistencia necesaria para ayudarle en las tareas y actividades de la vida cotidiana, cabe señalar que solamente loscostes relativos a cuidados de naturaleza médica serán cubiertos. Es recomendable consultar con el asesormédico de Allianz antes de recibir los cuidados requeridos para confirmar si están cubiertos.

1.7 Atención médica: cualquier medida y tratamiento médico, incluyendo las exploraciones, para recuperar lasalud del afiliado.

1.8 Beneficiario: es la persona que reúne los requisitos para tener derecho al pago de las prestaciones ofrecidasbajo el plan de seguro de salud. Los afiliados / beneficiarios son los empleados elegibles de FAO (en servicioactivo o jubilados), sus familiares dependientes o supérstites.

Definiciones Cuando algunos de los términos que siguen se mencionen en los documentos de supóliza, su significado será el que se indica a continuación. Véase el contrato de seguro desalud para cualquier definición adicional o especial que no aparezca en esta sección.

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1.9 Centros especializados: centros especializados en asistir a personas con problemas mentales irreversibles y enproporcionar terapias médicas y no médicas.

1.10 Cirugía maxilofacial y ósea: se refiere a operaciones que conllevan el corte de tejidos y huesos de lamandíbula e incluye intervenciones de periodoncia como la gingivoplastia, injerto gingival, osteotomía, cirugíaortogénica, cistectomía, apicectomía, extracción de muelas del juicio afectadas y cirugía del labio leporino. Lossiguientes tratamientos no se consideran como parte de la cirugía maxilofacial y ósea y por esta razón estáncubiertos bajo la prestación separada de “Tratamientos odontológicos”: implantes dentales y todos los serviciosrelativos (incluyendo la preparación del hueso al implante) y el curetaje.

1.11 Dependientes y dependientes secundarios: se definen de acuerdo con lo establecido en la póliza individualde cada afiliado, en las reglamentaciones y normas para empleados y/o en los manuales administrativos de losorganismos participantes.

1.12 Desempeño de funciones oficiales: los siniestros que incurren en el desempeño de funciones oficialesincluyen el fallecimiento, lesiones o enfermedades que el afiliado pueda contraer como consecuencia directa deactividades que el afiliado desempeñe en nombre de FAO en áreas tropicales o áreas reconocidas como nosaludables desde el punto de vista médico. La determinación que un siniestro ha incurrido en el desempeño defunciones oficiales debe ser hecha por FAO.

1.13 Embarazo llevado a buen término: embarazo que dura al menos 26 semanas.

1.14 Emergencia en buena fe: situación en la que, debido a una lesión o un cambio repentino e inesperado de lascondiciones físicas y mentales del afiliado, es extremadamente necesario que éste reciba atención médicaurgente (o sea, no más tarde de 24 horas tras el accidente) ya que el riesgo desde el punto de vista del médicotratante es la pérdida de la vida o de una extremidad, o bien de incurrir en cualquier otra discapacidad oenfermedad permanente. El procedimiento u operación a ofrecer al afiliado deben ser necesarios para hacerque el afiliado vuelva a una situación estable antes de recibir el tratamiento apropiado. El límite de tres díaspuede ser extendido a condición de solicitar y obtener la autorización previa del asesor médico de Allianz, en elcaso en que el afiliado necesite un periodo de estabilización pre operatoria antes de recibir el tratamientoapropiado. No se aplican exclusiones relativas a gastos razonables y habituales en casos de emergencias enbuena fe.

1.15 Emergencia médica: situación en la que, debido a una lesión o un cambio repentino e inesperado de lascondiciones físicas y mentales del afiliado, es extremadamente necesario que éste reciba atención médicaurgente (o sea, no más tarde de 24 horas tras el accidente) ya que el riesgo desde el punto de vista del médicotratante es la pérdida de la vida o de una extremidad, o bien de incurrir en cualquier otra discapacidad oenfermedad permanente.

1.16 Enfermedad: deterioro de la salud confirmado por un médico cualificado y legalmente habilitado adesempeñar su profesión médica en el país en el que trata al paciente.

1.17 Enfermedad en fase terminal: cuando la expectativa de vida de un afiliado es limitada, los tratamientos que seofrecen para mitigar el dolor de la enfermedad son más apropiados que el tratamiento médico para curarle.

1.18 Enfermedad grave degenerativa o que pone en riesgo la vida del paciente: enfermedad que afecta yperjudica la funcionalidad normal del cuerpo y de los sistemas del afiliado, como por ejemplo artritisreumatoide, trastornos neurológicos como esclerosis múltiple, parálisis debida a derrame, lesiones espinalescomo la paraplejia y fibrosis cística.

1.19 Evacuación urgente: evacuación llevada a cabo bajo supervisión médica con el objetivo de trasportar al afiliadodel lugar en el que ha sufrido una lesión tras un accidente o se ha puesto enfermo al hospital más cercanodonde puede recibir tratamiento adecuado.

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Allianz

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Definiciones

1.20 Fármacos y medicamentos recetados: en Italia, se utiliza el "Informatore Farmaceutico" como referencia paraevaluar si un fármaco o medicamento es elegible para la cobertura: los fármacos o medicamentos que seindican en el volumen "Medicinali" son reembolsables. Los productos indicados en el volumen"Parafarmaceutici" no son reembolsables. La edición más reciente de ambos volúmenes puede consultarse en ladivisión de seguridad social de la sede o en el sitio Web: www.informatorefarmaceutico.it. En los demás países,se utilizan como referencia publicaciones equivalentes.

1.21 Fecundación In Vitro: está cubierta hasta un máximo de tres intentos por mujer asegurada que no hayacumplido 45 años. Si el tratamiento conduce a un embarazo llevado a buen término, la mujer asegurada puedeacceder a la cobertura para tres intentos más.

1.22 Gastos médicos razonables y habituales: se refiere a los gastos que normalmente se aplican a untratamiento médico en el país en el que el tratamiento médico es proporcionado. La exclusión relativa a losgastos razonables y habituales no se aplica a las emergencia de buena fe.

1.23 Hospitalización: internamiento del afiliado por al menos 24 horas (o por al menos una noche) en un centromédico reconocido y apropiadamente equipado para tratar la enfermedad / lesión del afiliado, excluyendocentro terapéuticos u otros centros no médicos similares.

1.24 Idoneidad a recibir el reembolso máximo: está sujeta a los límites de prestación establecidos y al cálculoprorrateado correspondiente al período a partir del primer día del mes en el que el afiliado se da de alta en elplan de seguro hasta el último día de diciembre del mismo año. El reembolso máximo y los límites de prestaciónno están sujetos al cálculo prorrateado en los años naturales sucesivos de la afiliación.

1.25 Límite de prestación: es la cantidad máxima que está cubierta con relación a una prestación.

1.26 Médico: persona que cuenta con un título académico en medicina otorgado por una universidad o escuela demedicina de nivel académico reconocida por el gobierno del país en el que la persona ejerce su actividad demédico.

1.27 Nosotros: Allianz.

1.28 Odontológico: se refiere a servicios odontológicos y estomatológicos proporcionados por (o bajo la supervisiónde) un dentista certificado y legalmente reconocido y cualificado para ejercer la profesión en el país dónde elafiliado recibe el tratamiento.

1.29 Plan complementario de asistencia médica (MMBP): cubre el 80% de la diferencia entre los gastos médicosreales que sean razonables y habituales y la cantidad reembolsada bajo el Plan básico de seguro médico. Elreembolso se efectúa solamente después de que la cantidad total de todos los gastos no reembolsados bajo elPlan básico de seguro médico alcanza el límite de 360 USD / 260 EUR por afiliado por año. El Plancomplementario de asistencia médica no cubre los costes relativos a tratamientos odontológicos, psiquiatría olentes graduadas (incluyendo lentes de contacto) y monturas, prótesis auditivas, fisioterapia (con excepción decasos en que la fisioterapia sea requerida como parte de la rehabilitación necesaria tras un accidente o cirugía).Los costes que están cubiertos al 100% bajo el Plan básico de seguro médico no se consideran bajo el Plancomplementario de asistencia médica. Para poder calcular el reembolso debido bajo el Plan complementario deasistencia médica se toman en consideración las fechas en que los gastos han incurrido y no las fechas en lasque la solicitud de reembolso ha sido enviada.

1.30 Prestación / beneficio: es la condición que debe existir para que se pueda efectuar el reembolso de los gastosmédicos.

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1.31 Problemas mentales irreversibles: enfermedades mentales permanentes que requieren atención médica yno médica continuada. Ejemplos de problemas mentales irreversibles son: esquizofrenia, autismo, trastorno deidentidad disociativo, trastorno afectivo bipolar, trastorno maniaco depresivo, psicosis, síndrome frontal,demencia de cuerpos de Lewy, trastornos mentales debidos a encefalitis (por ejemplo: demencia debida aSIDA), trastornos mentales debidos a tumor cerebral, encefalopatía hepática, porfiria, encefalopatía deWernicke, trastornos obsesivos compulsivos, retraso mental y fases avanzadas del morbo de Parkinson oAlzhaimer.

1.32 Terapias de naturaleza no médica: terapias para niños afectados por un problema mental permanente a losque no se le puede proporcionar una normal terapia de psicoterapia debido a su joven edad. Ejemplos deterapias de naturaleza no médica son: terapia de grupo, de juego, musical, etc.

1.33 Usted: el afiliado.

1.34 Zapatos ortopédicos: calzado hecho a medida, prescrito por un médico y vendido por un proveedorespecializado.

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ExclusionesAunque las pólizas de Allianz cubran la mayoría de los gastos médicos, los siguientestratamientos, patologías y procedimientos sanitarios no están cubiertos, a menos que seespecifique lo contrario en la tabla de prestaciones o en cualquier otra cláusula adicionalde la póliza.

1. Las adaptaciones de coches y viviendas, así como los aparatos de fisioterapia.

2. Los reconocimientos médicos de rutina (salvo citología de cérvix y reconocimientos para ladetección del cáncer de mama y de próstata).

3. Los costes de curas de rejuvenecimiento, de balneoterapia, de tratamientos en clínicasnaturistas y en los centros denominados “health farms”.

4. Los gastos médicos que sean el resultado de acciones voluntarias o intencionales como,por ejemplo, tentativos de suicidio o mutilación voluntaria, si bien se entiende que lasconsecuencias de un acto realizado para intentar salvar la vida de la persona sí están cubiertas.

5. En tiempo de guerra, los gastos médicos relativos a las personas movilizadas o que sepresentan voluntariamente para prestar servicio militar.

6. Las heridas o lesiones producidas en carreras de vehículos a motor o en competicionespeligrosas en las que se permiten apuestas. Las heridas o lesiones producidas encompeticiones deportivas normales están cubiertas.

7. Las consecuencias de la participación de los afiliados, en contravención de la legislaciónaplicable, en sublevaciones, revueltas o reyertas, excepto en caso de legítima defensa o sino se tomó parte activa en las mismas.

8. Los tratamientos cosméticos y la cirugía cosmética, salvo cuando sean necesarios porrazón de una anomalía congénita o para reparar o corregir una parte del cuerpo que ha sidodañada como resultado de un accidente, una enfermedad o una operación quirúrgica queaconteció mientras el afiliado estaba cubierto por el plan.

9. Resultados directos o indirectos de radiaciones ionizantes o de la contaminaciónradioactiva procedente de cualquier combustible nuclear o cualquier desecho nuclearderivado de la combustión nuclear o de un explosivo radiactivo tóxico, o bien de laspropiedades peligrosas de cualquier compuesto nuclear explosivo o componente nuclear.

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10. Gastos de viajes o transportes, salvo cuando se trate de servicios profesionales deambulancia (incluyendo viajes de corta distancia en ambulancia aérea en casos de evacuaciónmédica urgente) siempre que sean prescritos por un médico.

11. Los artículos adquiridos sin receta, productos cosméticos y de higiene personal,productos dietéticos, leche artificial, jeringuillas y artículos de disfrute personal talescomo radios, televisiones, etc.

12. Los internamientos hospitalarios y los tratamientos médicos que no son necesarios porrazones médicas y los internamientos hospitalarios para enfermedades/lesiones que sepueden tratar más adecuadamente de forma ambulatoria.

13. Los gastos que no son razonables y habituales en el lugar donde el tratamiento es recibido.Esta exclusión no se aplica a los gastos de emergencias en buena fe.

14. La reversión de la esterilización voluntaria.

15. Los tratamientos de la infertilidad para mujeres que han superado los 46 años.

16. Las lesiones sufridas o enfermedades contraídas por el afiliado como consecuencia deldesempeño de sus funciones oficiales en nombre de la Organización, ya que éstasnormalmente están cubiertas por el Plan de Indemnización de FAO para fallecimiento, lesión oenfermedad. Sin embargo, FAO podría requerir que Allianz no considere la presente exclusiónen los casos en los que no es cierto que la enfermedad o lesión haya ocurrido comoconsecuencia del desempeño de funciones oficiales, en cuyo caso Allianz pagaría los costeselegibles – de ser luego demostrado que sí la enfermedad/lesión es consecuencia deldesempeño de funciones oficiales, FAO reembolsará directamente a Allianz por el gastoabonado al afiliado.

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Finalización de la afiliaciónLa afiliación del afiliado termina automáticamente:• si el contrato de seguro de salud entre Allianz y FAO termina;• si FAO no abona las primas del seguro o cualquier otro pago debido de acuerdo con el

contrato de seguro de salud firmado con Allianz.

Vencimiento de la pólizaAl vencer la póliza, el derecho del afiliado al reembolso de los gastos médicos finaliza. Todos losgastos cubiertos por la póliza de seguro e incurridos durante el periodo de cobertura puedenreembolsarse hasta dos años tras la fecha del tratamiento médico al que se refieren. Sin embargo,los tratamientos que se sigan recibiendo o que sean prescritos tras el vencimiento de la póliza noestarán cubiertos.

Renovación de la afiliación La renovación de la cobertura de los afiliados (y la de sus dependientes, si están incluidos en lapóliza) está sujeta a la renovación de su afiliación por FAO a través de la renovación del contratode seguro de salud.

Inicio de la cobertura para el afiliado principal y los dependientesEl seguro es válido a partir de la fecha de inicio que aparece en el certificado de seguro y terminaen la fecha de renovación del contrato corporativo. Cuando termine el periodo de validez de lacobertura, FAO podrá renovar la póliza según los términos y condiciones válidos en ese momento.Dichos términos serán vinculantes para el afiliado.

Si algunos familiares están incluidos como dependientes en la póliza del afiliado, su coberturatendrá vigencia a partir de la fecha de comienzo que se indica en el certificado de seguro. Laafiliación de los dependientes seguirá vigente mientras que el afiliado principal siga siendomiembro del grupo asegurado. Si los hijos del afiliado principal están incluidos en la póliza, sucobertura durará hasta que superen el límite de edad establecido.

Inclusión de dependientesEl afiliado principal puede solicitar la inclusión de cualquier miembro elegible de su familia comoafiliado dependiente en la póliza de seguro, siempre que tenga derecho a efectuar la inclusión deacuerdo con los términos del contrato de seguro de salud firmado por FAO. La notificación para lainclusión de afiliados dependientes debe efectuarse a través de FAO, salvo cuando existanacuerdos diferentes.

Información general

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Solicitar continuación de cobertura tras la finalización de la póliza de FAOSi la cobertura ofrecida al afiliado por el contrato corporativo firmado por FAO deja de ser vigente,el afiliado puede solicitar cobertura particular bajo uno de los planes de salud para particulares deAllianz. La póliza particular no estará sujeta a evaluación del estado de salud si el afiliado la solicitano más tarde de 30 días antes de separarse de FAO. De no recibir la solicitud con dicha antelaciónde 30 días, la póliza particular podría concederse solamente tras la evaluación del estado de saluddel afiliado; además, en este caso Allianz se reserva el derecho a decidir si conceder la coberturaparticular o no. Si la cobertura se acepta, la fecha de entrada en vigencia de la nueva pólizaparticular será el día después de la fecha en la que el afiliado se da de baja en el plan corporativo.

Cambio de país de residencia Es importante informar a la compañía cuando el afiliado cambie país de residencia. La notificacióndel cambio de residencia debe hacerse a través de FAO.

Variación de dirección postal o de correo electrónicoEl afiliado puede cambiar o actualizar su dirección de correo postal o electrónico en cualquiermomento a través de su cuenta de servicios online, o bien llamando a la línea de asistenciatelefónica (véase el número de teléfono en la página 2).

CorrespondenciaLas comunicaciones escritas deben enviarse a Allianz por e-mail, fax o por correo postal confranqueo pagado. Normalmente los documentos originales no se devuelven a los afiliados, salvocuando el afiliado lo solicite al momento de enviar la documentación.

Tratamientos necesarios por culpa de tercerosSi se solicita el reembolso de gastos médicos necesarios por culpa de terceros, el afiliado debeescribir a Allianz y notificarlo lo antes posible (por ejemplo: cuando necesite recibir tratamientospara una lesión provocada en un accidente de tráfico del que no tiene responsabilidad). En estoscasos, el afiliado tiene que hacer lo posible para obtener los datos del seguro del terceroresponsable, así que Allianz pueda recuperar el coste del reembolso de sus gastos médicos de laaseguradora del tercero.

Si el afiliado consigue por terceros el reembolso de cualquier tratamiento que Allianz le hayareembolsado, deberá restituir la cantidad que Allianz le haya abonado.

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Para cualquier comentario o queja, el afiliado puede contactar con la línea de asistencia telefónicade Allianz (+32 2 210 6601). De no quedar satisfecho con la manera en la que Allianz resuelve elproblema por teléfono, el afiliado puede escribir un correo postal o un correo electrónico a lasdirecciones a continuación:

Correo electrónico: RBA.helpline@allianzworldwidecare.comFax: +32 2 210 6591

Allianz Worldwide Care Services15 Joyce WayPark West Business CampusNangor RoadDublín 12Irlanda

Comentarios y quejas

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1. Legislación aplicable: la afiliación está sujeta a los principios generales de la ley.

2. Responsabilidad: la responsabilidad de Allianz hacia el afiliado está limitada a las cantidadesindicadas en la tabla de prestaciones y otras cláusulas adicionales de la póliza. Bajo ningunacircunstancia la cantidad del reembolso puede ser superior a la cantidad de la facturacorrespondiente a los gastos médicos reclamados, ya sea en virtud de la presente póliza, decualquier otro plan de salud nacional o de otro tipo.

3. Protección de datos: la expresión “información personal” se refiere a los datos personalesproporcionados por el afiliado a Allianz, por medio de los varios formularios y documentosrequeridos, así como a toda información que Allianz pueda recoger en relación a losproductos de seguro o servicios ofrecidos. Allianz actúa de garante para la protección de lainformación personal.

Uso: la información personal se utiliza por Allianz para la administración del seguro (porejemplo, para el proceso de evaluación médica, de pago de prestaciones y de detección defraude). Allianz podría tramitar los datos a través de terceros: estos terceros, que podríanencontrarse fuera del Espacio Económico Europeo (EEE), están sujetos a restriccionescontractuales en tema de protección de datos y seguridad de acuerdo con las Directivas deProtección de Datos.

Datos sensibles: Allianz necesita recoger datos sensibles del afiliado (por ejemplo: datos de suhistorial clínico) para evaluar los términos del contrato de seguro o para administrar lassolicitudes de pago de prestación.

Divulgación: Allianz podría compartir la información personal del afiliado con sus corredores,con otras empresas de Allianz Group, con otras aseguradoras y sus intermediarios, conproveedores de servicios y con cualquier intermediario que actúe en representación delafiliado. Allianz podría también compartir la información personal con departamentosgobernativos u organismos de reglamentación de los que Allianz es miembro o a cuyareglamentación esté sujeta. Además, en circunstancias especiales, Allianz podría recurrir ainvestigadores privados para investigar las circunstancias de una solicitud de pago deprestación enviada por el afiliado.

Conservación: Allianz está obligada por ley a conservar la información personal durante seisaños tras la finalización del seguro. La información se conserva solamente hasta que sealcancen los objetivos para que se solicita y hasta que la ley lo obligue.

Cláusulas adicionales de la pólizaA continuación, se describen las cláusulas adicionales de la póliza.

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Allianz

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Cláusulas adicionales de la póliza

Representación y consentimiento: el afiliado confirma tener autoridad para actuar ennombre de sus dependientes cuando proporcione su información personal para los usosindicados en esta sección; el afiliado declara consentir a su tratamiento, divulgación, uso yconservación en nombre de sus dependientes.

Acceso: el afiliado tiene derecho a solicitar y recibir copia de sus datos personales conservadospor Allianz, escribiendo al garante de la protección de datos a la dirección:RBA.helpline@allianzworldwidecare.com.

Grabación de llamadas telefónicas: las llamadas realizadas a la línea de asistencia telefónicase graban y podrían utilizarse para formación del personal y control de calidad y legalidad.

4. Contactar con los dependientes: para poder administrar los beneficios de la póliza según loestablecido por contrato, en ocasiones podría ocurrir que Allianz necesite solicitar informaciónadicional a los afiliados. Si es necesario contactar con un dependiente (por ejemplo, cuandosea necesaria más información para tramitar una solicitud de reembolso), Allianz contactarácon el afiliado principal que, en nombre del dependiente, proporcionará la informaciónrequerida. Asimismo, cualquier información necesaria para tramitar las solicitudes dereembolso que sean relacionadas con cualquiera de las personas cubiertas por la póliza seenviarán directamente al afiliado principal.

5. Elegibilidad: son elegibles para la cobertura del seguro de salud los empleados de FAO (enservicio activo o jubilados), sus familiares dependientes y supérstites, así como definido en ladocumentación de la póliza individual del afiliado, en las normas y reglamentación para elpersonal de FAO y/o en los manuales administrativos de los organismos participantes.

6. Causa mayor: Allianz no puede considerarse responsable por cualquier fallo o retraso en eldesempeño de sus obligaciones contractuales, cuando el fallo o el retraso procedan de unacausa mayor. Por causa mayor se entiende cualquier desastre natural, cualquier acaecimientoprocedente de la ley o de la reglamentación aplicable, cualquier disturbio de la rutina laboral,cualquier acto realizado por enemigos públicos o derivado de la alteración del orden público,de una explosión o de cualquier otro acaecimiento similar de relevancia equivalente que no escausado por ninguna de las partes vinculadas por el contrato de seguro y que es ajeno a sucontrol y voluntad. Allianz notificará a FAO y proporcionará todos los detalles del suceso loantes posible tras presentarse una situación de causa mayor que impida a Allianz cumplir totalo parcialmente sus obligaciones de acuerdo con los términos del contrato de seguro de salud.Se aplicará lo que sigue:

(a) las obligaciones y responsabilidades de Allianz que proceden del contrato de seguro desalud serán suspendidas por todo el período en el que Allianz esté imposibilitada paracumplirlos;

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(b) si la situación de imposibilidad para cumplir las obligaciones contractuales de Allianz sevuelve (total o parcialmente) permanente por cuestiones de causa mayor, FAO tendráderecho a cancelar el contrato de acuerdo con lo establecido en el párrafo 12 del contratode seguro de salud, que describe el proceso aplicable en casos de cancelación del contrato(la única diferencia con lo establecido en el párrafo 12 es que el aviso de cancelación debeser enviado con una antelación de siete días y no de 30 días);

(c) si el período en el que Allianz es imposibilitada a cumplir sus obligaciones contractuales essuperior a 90 días, FAO puede establecer que la situación es permanente y decidircancelar el contrato así como descrito en el párrafo b) que aparece arriba. Si el período enel que Allianz es imposibilitada a cumplir sus obligaciones contractuales es inferior a 90días, se considerará que la situación es temporal.

7. Responsabilidad frente a terceros: si el afiliado o sus dependientes tienen derecho alreembolso del coste de una prestación para la que tienen cobertura bajo un plan nacional ocualquier otra póliza de seguro, Allianz se reserva el derecho a declinar la solicitud dereembolso. Si el afiliado tiene derecho al pago de una prestación por terceros, debecomunicarlo a Allianz y proporcionar toda la información necesaria. El afiliado y los terceros nopueden llegar a ningún acuerdo económico definitivo o ignorar los derechos de Allianz arecuperar cantidades previamente reembolsadas sin que ésta haya dado consentimientoprevio por escrito. De lo contrario, Allianz tiene derecho a exigir la restitución de las cantidadesya abonadas al afiliado y a cancelar la póliza. Allianz tiene derechos de subrogación y puedeemprender acciones judiciales en contra del afiliado, aunque a su propio cargo, para recuperarlas cantidades abonadas al afiliado y que éste se ha hecho reembolsar también bajo otrapóliza.

8. Fraude: en caso de reclamaciones de gastos médicos falsas, fraudulentas o intencionalmenteexageradas, o si se el afiliado, sus dependientes o terceros que actúen de parte del afiliado ode su propia iniciativa han utilizados medios fraudulentos con el objeto de beneficiarse de lacobertura ofrecida por la póliza de seguro, Allianz no pagará ninguna cantidad relativa a dichareclamación. Todos los reembolsos de gastos médicos que Allianz haya efectuado antes dedescubrir el fraude u omisión deberá restituirse a Allianz de inmediato.

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Notas

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Notas Allianz

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DOC-

FAO-

EBG-

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The Underwriter of your insurance is Allianz Worldwide Care SA, a limited company with a capital of €65,190,446 governed by the French Insur-ance Code, with its registered office at 37, rue Taitbout - 75009 Paris, France. Registered in France: 401 154 679 RCS Paris. VAT number: FR 84 401154 679. The Administrator of your insurance is Allianz Worldwide Care Services Limited - Belgium Branch having its branch trading address at 1Place du Samedi, 1000 Brussels, Belgium. VAT: BE 0843.991.159. RPM Bruxelles: 843.991.159. IBAN: BE65363102631696. BIC: BBRUBEBB.

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