SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO DEL

ESÓFAGO DE BARRETTBegoña González Suárez

Hospital del MarBarcelona

Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008Sharma P. N Englang J Med 2009

ESÓFAGO DE BARRETT• Metaplasia de epitelio escamoso normal a columnar en esófago distal (Norman Barrett, 1950)

• Lesión premaligna detectada en la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma esofágico y gastroesofágico

• 1% de todas las endoscopiasrealizadas

• Existe Esófago de Barrett en 6-12% endoscopias por ERGE

ESÓFAGO DE BARRET

1. E. Barrett corto (< 3cm)

2. E. Barrett largo (>3 cm)

ESÓFAGO DE BARRETT

Clasificación de Praga

Sharma P et al. Gastroenterology 2006

Cada segmento de Barrett se describe como su extensióncircunferencial (C) y la máxima extensión longitudinal (M).

PATOGENIA DEL ESÓFAGO DE BARRETT

- Patrón de reflujo en pulsos vs contínuo (Fitzgerald et al. J Clin Invest 1996)

- Paciente con EB tenían una pHmetría más patológica y una presión EEI más baja comparado con pacientes con esofagitis (Singh et al. Am J Gastroenterol 1994)

- Alteraciones en la motilidad esofágica (Coenraad et al, Am J Gastroenterol 1999)

- Reflujo ácido relacionado con la longitud del EB ( Fass et al, Gut 2001). A mayor reflujo mayor longitud del EB y menor presión del EEI

PATOGENIA DEL ESÓFAGO DE BARRETT

ÓXIDO NÍTRICO: La liberación de NO es máxima a nivel de la unión GE. La ingesta de NO no aumenta la producción de nitratos en esófago distal (Iijima et al. Gastroenterology 2002)

REFLUJO BILIAR: En presencia de un pH bajo el reflujo biliar produce stress oxidativo envuelto en el desarrollo de EB (Dvorak et al, Gut 2007)

PATOGENIA DEL ESÓFAGO DE BARRETT

Mecanismos moleculares: proteína BMP4. Se ha visto su presencia en biopsias de Barret pero no en mucosa escamosa no inflamada (Milano et al, Gastroenterology 2007).

Factores inmunes del huesped: IL 10/12: su perfil genético está relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar EB. (Moons et al, Gastroenterology 2006).

Obesidad: Recientemente (Corley et al, Gastroenterology 2007) se ha visto un aumento de la circunferencia pero no del IMC moderadamente asociado con el riesgo de EB.

ESÓFAGO DE BARRETT

Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008Sharma P. N Englang J Med 2009;361:2548-56Rastogi et al. Gastrointest Endosc 2008;67:394-8

Incidencia exacta de cáncer en pacientes con Esófago de Barrett es desconocida

• Riesgo de adenocarcinoma esofágicoes 30-40 veces superior en pacientes con Esófago de Barrett. Baja tasa de supervivencia (15-20% a 5 años)

• Tasa de desarrollo de adenocarcinoma en Barrett:

• SIN DISPLASIA es de 0.5% p / año

• DISPLASIA BAJO GRADO : 0.6-1.6% p / año

• DISPLASIA ALTO GRADO: 6.6% p / año

ESÓFAGO DE BARRETT

Sikkema et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-244

Metaanálisis sobre riesgo de ADC y mortalidad en EB: 51 estudios; 9897 pacientes

• Tasa progresión anual a ADK (0.6%) o DAG (1%)

• Tasa de mortalidad por ADK: 0.3% anual

Esto cuestiona el coste-efectividad de un programa de vigilancia endoscópica

Se plantea la necesidad de seleccionar poblaciones con mayor riesgo

• Seguimiento endoscópico está recomendado en pacientescon EB para detectar neoplasias precoces y mejorar lasupervivencia

• El ADC esofágico detectado en programas de vigilanciaendoscópica tiene una mejor supervivencia que eldetectado fuera de ellos

• Muy poca evidencia de que los programas de vigilanciadisminuyan la mortalidad por ADC

ESÓFAGO DE BARRETT

Corley et al. Gastro 2002;122:633-640

Conio et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:1931-39

Sikkema et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-244

Técnicas endoscópicas de detección de Esófago de Barrett

- Exploración detallada del epitelio con metaplasia con endoscopios de alta calidad.

- Protocolo de biopsias de cuatro cuadrantes y muestras cada 2 cm detecta un mayor número de áreas con displasia que la toma de biopsias no randomizadas.

Canto et al. Gastrointest Endosc 2000;51:560-568Ragunath et al. Endoscopy 2003;35:998-1003

CROMOENDOSCOPIA

Azul de metileno, acido acético, índigo carmín- Resultados clínicos variables- Técnicas largas y técnicamente difíciles- Azul de metileno aumenta el daño genético en el epitelio de Barrett

0

20

40

60

80

100

Metaplasia Displasia

BiopsiasNBI

Significativamente menos biopsias con NBI(7.1 vs 3.6, p<0.001)

Herbert et al. Imaging and Advanced Tech continued 2008

NBI correlaciona los patrones mucoso y vasculares con hallazgos histológicos

Técnicas endoscópicas de detección de Esófago de Barrett: NBI

pNS

- Ayuda a discernir áreas de displasia en Barrett.

- Utiliza iluminación con luz azul para detectar fluorescenciaen las células esofágicas (áreas de displasia no tiene fluorescencia y se ven en color rojo oscuro)

- Útil en el screening de áreas extensas de mucosa

- Sensibilidad 100% en la detección de DAG pero con una elevada tasa de falsos positivos (40%).

Autofluorescencia

Kara MA et al. Gastrointest Endosc 2006;64(2):176–85.

Microscopía confocal

• Permite integrarla imagenmacroscópica y microscópica

• Limitada a áreas de mucosasospechosas

• Magnifica la mucosa y nospermite ver estructuras celulares

• Utiliza fluoresceína ev• Sensibilidad del 94% en la detección de neoplasia

Kiesslich R et al. Clin Gastroenterol and Hepatol 2006;4(8):979–87.

TRATAMIENTO

DISMINUIR LA MORTALIDAD POR ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO

- Esófago de Barrett no produce morbimortalidadexcepto la relacionada con la displasia y el cáncerde esófago.

- Reflujo gastroesofágico si que produce morbilidad.

1.Médico2.Quirúrgico3.Endoscópico

TRATAMIENTO MÉDICOInhibidores de la bomba de protones

- Curan la esofagitis asociada al EB

- Existen datos que sugieren que la inhibición ácidahace regresar el EB (Srinivasan et al. Aliment PharmacolTher 2001). No se ha demostrado que produzcanregresión de la metaplasia intestinal y disminuyan lalongitud del EB.

- En ocasiones a pesar de dosis altas de IBP no seconsigue normalizar la pHmetría aunque se consigaun control de los síntomas

Peters et al. Gut 1999Malesci et al. Gastrointest Endoscopy 1996Wilkinson et al. Aliment Pharmacol Ther 1999

TRATAMIENTO MÉDICO

Actualmente no está claro que el papel de la inhibición ácida en el

control del Esófago de Barrett

El control del ácido es el principal objetivo en la enfermedad por reflujo

Si no existe evidencia de inflamación no hay estudios

prospectivos quedemuestren que los IBP disminuyan el riesgo de

malignización.

Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

• Estudios iniciales mostraban una regresión de la displasia y del riesgo de cáncer tras la cirugía antireflujo (McDonald et al, J.Thorac Cardiovasc Surg 1996). Actualmente no existen datos que lo confirmen

• Spechler SJ, JAMA 2001: No disminuye el riesgo de adenocarcinoma esofágico (>11000 pacientes sometidos a fundoplicatura)

• Las indicaciones de cirugía son las mismas que en pacientes con reflujo crónico (pérdida de respuesta o intolerancia a los IBPs). Barrett no es una indicación de cirugía antireflujo (Kahrilas et al, NEJM 2008)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008Sharma et al. New England 2009

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

1. ABLACIÓN TÉRMICA: - APC- ELECTROCOAGULACIÓN MULTIPOLAR- RFA

2. ABLACIÓN MECÁNICA:- MUCOSECTOMÍA- DISECCIÓN ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA

3. CRIOTERAPIA

4. TERAPIA FOTODINÁMICA

Ablación por Radiofrecuencia

Técnica de ablación térmica.

127 pacientes con Esófago de Barrett.Tratamiento con radiofrecuencia (sesiones 2-4-9 m) vs control.

Progresión de la enfermedad:- 16.3% vs 3.6%, p=0.03- ADK: 19% vs 2.4% , p=0.04

77% vs 2.3%

90% vs 22%

81% vs 19%1 HDA

2 dolor torácico6% estenosis esofágicas. Dilatación

Lyday et al. Endoscopy 2010 April;42(4):272-8

Lyday et al. Endoscopy 2010 April;42(4):272-8

Estenosis esofágicas 1.1%No complicaciones severas

0

10

20

30

40

50

60

70

EB SINDISPLASIA

EB DBG EB DAG

SeguimientoAblación

6 vs 1.6 ‰

17 vs 1.6 ‰

65 vs 17 ‰

• La ablación endoscópica está asociada con menores tasas de progresión a ADK

• No exento de riesgos

• Gran beneficio en la DAG

• Se han demostrado regresiones espontáneas de DBG

Wani et al. Am J Gastroenterol 2009;104:502-513

• Pacientes con DAG o carcinoma intramucoso

• 2 kits disponibles y comercializados

• Complicaciones: Hemorragia y perforación

Mucosectomía endoscópica

Moss et al. Am J Gastroenterology 2010

75 pacientes con DAG y ADK intramucosoMucosectomía endoscópica- Estadiaje del tumor- Tratamiento definitivo- Barrett corto: completa escisión

Seguimiento con NBI y Ac acético (3-6-12 m)Biopsias cada 1 cm en los 4 cuadrantes

48%

Seguimiento 31 meses.5 pacientes IQ11% lesiones metacrónicas

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

¿A que pacientes?

- Esófago de Barrett SIN DISPLASIA NO se ha de tratar debido a que la tasa de progresión es muy baja y no existe terapia sin complicaciones.

- Tratamiento más efectivo si mayor destrucción de tejido.

- Mayor número de complicaciones

Pacientes con DAG y adenocarcinoma limitado a la mucosa

SCREENING DE ESÓFAGO DE BARRETT

Wang et al. Am J Gastroenterol 2008;103:788-797

- No existen evidencias que apoyen que la endoscopiareduzca el riesgo de adenocarcinoma ni que sea coste-efectiva.

- Se conoce la relación entre la duración de los síntomas dereflujo y el riesgo de adenocarcinoma esofágico.

- Los pacientes con reflujo de larga evolución deberían serinformados sobre el riesgo de padecer EB yadenocarcinoma, y tener la oportunidad de ser sometidos auna endoscopia.

• NO en la población general.• Población seleccionada. Decisión

individualizada– Varones, raza blanca– ERGE larga evolución– Obesos– Mayores de 40 años

SCREENING DE ESÓFAGO DE BARRETT

• Cirugía antireflujo e IBP : control síntomas dereflujo. No efecto en el riesgo de cáncer ni ella progresión de Barrett a adenocarcinoma.

• No parece existir un efecto de los inhibidoresde la COX-2 en prevenir la progresión deBarrett a cáncer .

• Estudio AspECT

Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008Heath et al, J Natl Cancer Inst 2007

SEGUIMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETT

• Dada la fuerte asociación entre adenocarcinomaesofágico y Barrett se han establecido PROGRAMASDE VIGILANCIA ENDOSCÓPICA con el objetivode diagnosticar este cáncer en estadios más iniciales

• Seguimiento endoscópico de Barrett está aprobado portodas las guías de las diferentes sociedades

Wang et al. Am J Gastroenterol 2008Watson et al, British society of Gastroenteroloy 2007Boyer et al, Endoscopy 2007Cooper et al, Am J Gastroenterol 2009

SEGUIMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETT

Sharma et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Varios estudios controlados, no randomizados han evaluado la eficacia del seguimiento endoscópico sin

demostrar una disminución de la mortalidad.

Factores limitantes:

-Baja incidencia de adenocarcinoma en EB (1/212 pacientes por año. 0.5% por año)

-Ausencia de dx previo de EB en la mayoría de los adenocarcinomas de esófago

-Dificultad en el diagnóstico de displasia (patólogo experto)

Sharma P. N Engl J Med 2009

Esófago de Barret SIN DISPLASIA ¿Qué hacer?

- Seguimiento endoscópico?- Tratamiento con IBP disminuye el riesgo de ADK?- Tratamiento ablativo?

• Seguimiento endoscópico de neoplasia

• Tratamiento con IBP del ERGE. Dudoso impacto en la prevención de la displasia

• Riesgo-beneficio de laablación endoscópica

Sharma et al. Am J Gastroenterol 2009;104:805-808Mork et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:23-7

1. Disminuye incidencia de ADK (bajo riesgo)

2. NO reduce la vigilancia endoscópica: posible recurrencia

3. Pocas complicaciones: Estenosis esofágicas

4. 3-5 sesiones para eliminar el EB. Endoscopistas expertos. Hospitales de referencia. Eliminan metaplasia 70%

Esófago de Barrett SIN DISPLASIA ¿Qué hacer?

Careful examination and grading(use Prague criteria)

Diagnosis of Barrett’s esophagus during endoscopy

Inspección detallada de la mucosa

con endoscopios de alta resolución

Endoscopic biopsies (targeted and four-quadrant

every 2 cm)Técnicas avanzadas de imagen

Nondysplastic Barrett’sesophagus

Endoscopic surveillanceevery 3 years

Acid-suppressivetherapy

Displasia, cancer,or both

Confirmation by twoexpert pathologists

Low-grade dysplasia High-grade dysplasia Early cancer

Sampliner et al. Gastrointest Endosc 1996;44:532-35Wang et al. Am J Gastroenterol 2008;103:788–797

Low-grade dysplasia High-grade dysplasia Early cancer

Endoscopic surveillancetwice every year Staing endoscopic

mucosal resection

High-gradedysplasia

Mucosal cancer Invasive cancer

Endoscopictherapy Surgery

• Revisión por un patólogo experto

• Anualmente hasta que no haya displasia

• 40% desaparecen en el seguimiento

• TC, USE, PET. No evidencia de utilidad• Revisión endoscópica en 3 meses

(biopsias y/o mucosectomía)

Tratamiento ablativo: -Mucosectomía /Disección endoscópica submucosa- Radiofrecuencia (HALO)- Disminuye el riesgo de cáncer en esófago de Barrett- Asociar tratamiento con IBP dos veces al día- Asociación de técnicas (mucosectomía +/- fototerapia,mucosectomía +/- radiofrecuencia)

• Pacientes jóvenes con poco riesgo quirúrgico• Hospitales con experiencia• Mayor morbi-mortalidad

Wani et al, Gastrointest Endosc 2009Heitmiller et al, Ann Surg 1996

En el momento actual la única medida preventiva aceptada en el EB es la vigilancia con endoscopia y

biopsias

BIOMARCADORES EN ESÓFAGO DE BARRETT

- Anormalidades en el DNA NUCLEAR (aneuploidías o tetraploidías) en las biopsias predicen el riesgo de cáncer.

- Pérdida de genes específicos P16 and P53

- No se utilizan en la rutina diaria.