sedation outside the operating room: recognizing risks
DESCRIPTION
Manajemen risiko jika melakukan anestesi di luar kamar operasi: endoskopi, radiologi, gawat darurat.TRANSCRIPT
Sedation Outside the Operating Room: Recognizing Risks
dr. Ramzi SpAn
Pendahuluan
• Dunia kedokteran berkembang kurang invasif di luar kamar operasi.
• Perspektif dr “bedah” prosedur yang “simple” dan singkat, menekan biaya kesehatan.
• Keinginan pasien ≈ kamar operasi (tidak ingat, tidak sakit).
Pendahuluan
• Perspektif anestesi? Sulit, waktu terbatas, tenaga tidak ada, tempatnya sempit, gelap, jauh, alat-alatnya tidak dikenal/sudah rusak, tidak ada dukungan terhadap anestesi.
• Keengganan dokter anestesi sedasi non-anestesi.
• Dari 5000 kasus sedasi-endoskopi, hanya 29% dilakukan oleh perawat anestesi atau dokter anestesi.
Jenis Prosedur
• Prosedur Radiologi: CT Scan, MRI, Radiologi Intervensi• Kateterisasi jantung: Ablasi, kardioversi, angiografi. • Pembedahan minor: pemasangan WSD, kuretase.• ESWL• Endoskopi: gastroskopi, kolonoskopi, ERCP,
bronkoskopi• Radioterapi• Pasien pediatri• Tindakan di UGD: intubasi, pasang NGT, kateter urin
Clinical Gate, Feb 2015 Chapter 63: Sedation and Anesthesia outside the OR
Jenis Sedasi
Kardiovaskular kolaps
Depresi Nafas
ANESTESI UMUMTidak
memberikan respon
SEDASI DALAMRespon
terhadap rangsangan
berulang atau nyeri
ANALGESIA/SEDASI MODERAT
Respon thd perintah
Dan sentuhan ringan
SEDASI RINGANAnsiolitikRespon
terhadap perintah
Chapter 63: Sedation and Anesthesia Outside the OR Clinical Gate, Feb 2015
Kejadian buruk (dewasa)• Th 2009, Closed Claim Analysis sedasi di luar
kamar operasi:– Dilakukan oleh anestesi.– 44% terjadi GANGGUAN RESPIRASI– 15% di antaranya ternyata tidak menggunakan
monitor respirasi yang adekuat.– Semuanya terjadi akibat kombinasi propofol
dengan sedasi/analgesik lain.
Kejadian buruk (pediatrik)• 35000 sedasi di luar kamar operasi: – Dilakukan oleh anestesi, intensivis.– 1 kasus henti jantung, namun tidak ada kematian.– 1,5% kejadian hipoksemia– 0,5% kejadian membutuhkan intervensi jalan
nafas dengan alat.
Kejadian buruk (Non-anestesi)
• 3900 kasus endoskopi (gastroskopi/kolonoskopi):– Dilakukan oleh perawat terlatih anestesi atas
instruksi Endoskopis.– Benzodiazepin, propofol, narkotik, dan
kombinasinya.– Aman.
Kejadian Buruk (non-anestesi)
• Vargo mendapatkan: kejadian masalah jantung-paru yang lebih rendah jika sedasi pada ruang endoskopi dilakukan oleh dokter anestesi.
Apa saja kejadian buruk pada sedasi di luar kamar operasi?
2x
Penyebab Kejadian Buruk
Tujuan Sedasi di luar kamar operasi
• Keselamatan pasien• Nyaman (nyeri minimal)• Mengurangi beban psikologis/trauma• Mencegah gerakan yang mengganggu
prosedur• Tidak membahayakan tenaga medis lainnya
Perlu mengenali MASALAH/FAKTOR RISIKO
Sumber RisikoPatient-related
Anesthesia-related
Selamat
Procedure-related
• Mencari faktor risiko.• Dilakukan seperti halnya pasien yang hendak
menjalani operasi. • Utamanya: fokus pada jalan nafas, dan 3 organ
utama penting: jantung, paru, otak.
Patient-related
• Anamnesis:– Riwayat sedasi/anestesi– Riwayat penyakit pada organ penting, pengobatan
selama ini. – Riwayat obstruksi jalan nafas: mengorok, OSA– Riwayat alergi– Riwayat merokok, alkohol.
Patient-related
• Pemeriksaan fisik:– Terutama jalan nafas• Struktur leher: pendek, masalah pada mandibula,
trismus, artritis pada tulang servikal.• Obstruksi jalan nafas: tonsil besar, lidah besar, gigi
goyang, gigi palsu.• Obesitas
– PF dasar: jantung, paru• Lab: tergantung kondisi medis pasien.
Patient-related
Look externally: Fisik pasien, struktur wajah, gigiEvaluate 3-3-2 ruleMallampatiObstruction: tumor jalan nafasNeck mobility: kekakuan sendi atlanto-occipital
• Skala LEMON atau MELON:
Patient-related: Evaluasi Jalan Nafas
• Terhentinya pertukaran Oksigen yang adekuat dalam 3 menit timbul kematian sel otak.
• 85% kerusakan otak permanen, disebabkan kegagalan menguasai jalan nafas.
• Sepertiga kematian pada anestesi, melibatkan jalan nafas.
• Variasi individu sangat besar.• Perlu mengetahui masalah/potensial masalah
pada jalan nafas.
Patient-related: jalan nafas
• Semua harus diseleksi menurut ASA.Kelas ASA Definisi
1 Pasien sehat tanpa gangguan sistemik
2 Pasien dengan gangguan sistemik ringan, yang tidak menimbulkan gangguan aktivitas.
3 Pasien dengan gangguan sistemik ringan-sedang, yang menimbulkan gangguan aktivitas.
4 Pasien dengan gangguan sistemik berat, yang tidak menimbulkan ancaman nyawa.
5 Pasien yang berpotensial meninggal dalam 24 jam.
Patient-related
• Pasien tidak kooperatif: gangguan mental• Usia sangat ekstrim: prematur, bayi < 3 bulan
(neonatus), dan geriatri (di atas 70 tahun)• Penguasaan jalan nafas: Obesitas,
Tonsil/adenoid, lidah, tumor jalan nafas, OSA.• Pasien hamil. • Gangguan fungsi jantung, paru, hati, dan ginjal.• Di atas ASA 3.
RUJUK ANESTESI
Patient-related: Risiko Tinggi
• Pasien usia lanjut: dosis harus dikurangi, dan perlu waktu lebih lama untuk mencapai onset.
• Tetap dilakukan informed-consent seperti tindakan anestesi di kamar operasi.
• Pasien harus puasa:– 6 jam puasa makanan padat– 2 jam clear fluid
• Pasien hendaknya berkemih sesaat sebelum prosedur dimulai.
Patient-related
• Prosedur yang memiliki risiko tinggi:– Kondisi emergensi– Prosedur yang nyeri– Prosedur yang lama– Prosedur yang memiliki akses ABC terbatas.
• Prosedur hanya boleh dilakukan pada tempat:– Yang memiliki akses obat, alat, personel untuk tindakan
emergensi.– Yang memiliki ruang pasca sedasi yang memadai untuk
melakukan tindakan monitoring atau bahkan emergensi. Bisa saja ini menjadi satu dengan ruang tindakan.
Procedure-related
• Dilakukan oleh anestesi atau non-anestesi. • Pertimbangan dilakukan setelah melakukan
review atas kondisi pasien (minimal anamnesis-pemeriksaan fisik).
• Provider harus mengenal lingkungan, staf yang akan membantu, mengetahui posisi alat/obat emergensi alat-alat kuno.
Anesthesia-related
• Fokus pada kemungkinan TERJADINYA BENCANA selama tindakan, dan berusaha mengurangi kemungkinan kejadian tersebut.
• Mampu menggerakan petugas kesehatan lainnya demi berlangsungnya tindakan dengan cepat dan baik.
• Mahal
• Fokus pada TINDAKAN yang akan berlangsung.
• Adanya dokter anestesi kadang membuat prosedur yang simple sulit.
• Tidak ada yang memperhatikan pasien secara keseluruhan selama prosedur berlangsung.
• Murah
Anestesi NON - ANESTESI
Anesthesia-related
• Kriteria pasien yang mungkin bisa dilakukan sedasi oleh non-anestesi:– Pasien ASA 1-2– Pasien kooperatif
• Prosedur singkat, tidak memerlukan kombinasi (obat nyeri), sedasi ringan saja.
• Provider non anestesi: harus terlatih rujuk
Anesthesia-related: Non-Anestesi
• Pasien yang HARUS ditangani oleh anestesi:– Pasien risiko tinggi– Pasien dengan riwayat gagal sedasi/alergi obat
yang digunakan untuk sedasi.• Prosedur: Hampir tidak ada kontra indikasi
untuk semua prosedur.• Kewajiban: mengenal lingkungan baru.
Anesthesia-related: SpAn
Meminimalkan risiko• Provider:– Kunjungan pra-anestesi– Non-anestesi: harus mendapat pelatihan yang adekuat
terlebih dahulu– Rujuk ke anestesi jika pasien risiko tinggi– Persiapan obat dan alat anestesi-emergensi
• Persiapan yang baik:– Pasien: puasa, POS – Prosedur: pastikan alat-alat diagnostik/prosedur yang
hendak digunakan berfungsi baik.
Meminimalkan Risiko
• Monitoring: – >60% kejadian buruk bisa dicegah dengan
monitoring yang baik (ASA 2009).– Jalan nafas dan pernafasan– Saturasi Oksigen, tekanan darah, EKG– Belum ada kesepakatan penggunakan kapnograf.
Meminimalkan Risiko• Pertimbangkan risk-benefit prosedur yang akan
dilakukan. • Pertimbangkan risiko yang ada pada pasien (ASA,
penilaian jalan nafas).• Pertimbangkan prosedur: kompleksitas, nyeri, ruangan,
akses terhadap tindakan emergensi.• Pertimbangkan sumberdaya manusia: yang melakukan
prosedur, asisten anestesi, asisten terlatih lainnya jika sewaktu-waktu terjadi emergensi
• Pertimbangkan kemampuan pemberi pelayanan sedasi.
• Penggunaan obat: – Berikan dosis minimal yang diperlukan.– Pemberian obat secara titrasi, dan berikan dosis yang lebih
kecil (dari seharusnya) pada pasien risiko tinggi.– Tidak ada fixed dose.– Pelajari onset, durasi, efek samping dan cara mengatasi obat-
obat yang digunakan.– Sedapat mungkin hindari kombinasi obat. Propofol dosis
tunggal lebih kecil insidens depresi nafas dibandingkan kombinasi porpofol-fentanyl, midazolam-fentanyl.
– Jika kombinasi beri jarak waktu yang cukup untuk mengurangi efek sinergis/oversedation.
Meminimalkan Risiko
• Persiapan:– Harus ada sumber Oksigen selama prosedur
berlangsung.– Alat resusitasi– Alat yang dibutuhkan untuk jalan nafas: OPA
sampai dengan intubasi endotrakeal.– Alat monitor yang berfungsi baik.
Meminimalkan Risiko
Meminimalkan Risiko
• Standard (minimal):– Harus ada dokter anestesi/dokter yang sudah
dilatih untuk melakukan sedasi yang mampu menangani komplikasi sedasi, termasuk masalah jalan nafas.
– Alat monitor: Saturasi Oksigen dan tekanan darah.
Gagal Sedasi• Definisi: tidak tercapai target level sedasi yang
diharapkan. • Bisa terjadi pada anestesi juga, namun
umumnya pada non-anestesi.• Faktor penyebab: faktor pasien, faktor obat,
faktor prosedur/operator.• Jika terjadi mungkin perlu dipersiapkan
anestesi umum rujuk.
Kesimpulan
• Kenali faktor risiko: jalan nafas dan 3 organ penting: jantung, paru, otak
• Masalah utama sedasi di luar kamar operasi adalah gangguan pada jalan nafas.
• Non-anestesi bisa melakukan sedasi, setelah mendapat pelatihan oleh dokter anestesi.
• Mutlak diperlukan persiapan dan monitoring yang baik.
Terima kasih