sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in icu
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8/6/2019 Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in ICU
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SEDACION, ANALGESIA Y
BLOQUEO NEUROMUSCULAREN UCIDr. Ricardo Poveda Jaramillo
R2Anestesiologia y Reanimacion
UdeC
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INTRODUCCINEl estrs fsico y
psicolgico soncomunes entre lospacientescrticamenteenfermos:
1. Dolor severo 44%2. Sntomas
psicolgicos 60%3. Estrs severo 90%
Agitacin 71%
1. Desacoplamientopaciente
ventilador 2. Incremento en elconsumo deoxigeno
3. Remocininadvertida decatteres u otrosdispositivos
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Causas de agitacin en UCI
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CAMBIOS FISIOLOGICOS
Actividad Actividadadrenrgicaadrenrgica
aumentadaaumentada
TaquicardiaIsquemia miocrdicaHypercoagulabilidadIntolerancia a la
glucosaInmunosupresinTrastornos del suenoDelirioCatabolismo
persistente
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QUE DEBEN TENER EN COMN
LAS ESCALAS DE SEDACION?Ser precisasDefinir lo que nos
interesaFcil de aprender,recordar, aplicar y
registrar Ser reproducibles
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QUE ESCALAS DE SEDACION
PODRIAMOS USAR?Escala de RamsayEscala de agitacin ysedacion
(SAS)Escala de valoracinde la
actividad motoraEscala de calma inter activa deVancouver (VICS)Escala de Agitacin-Sedacion
de Richmond (RASS)Instrumento de adaptacin al
ambiente de cuidado intensivo(ATICE)Herramienta de valor acin desedacion de Minnesota(MSAT)
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RASS
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DOLORSupport study: la mitad de los
pacientes de UCI tenan dolor (15 % tenan dolor moderadoo severo que ocurri mas de
la mitad del tiempo)
Causas:1. Enfermedades
preexistentes,2. Dolor postoperatorio,
3. Procedimientos dolorosos,4. Cuidados de enfermera
(succionar, voltear, baar),5. Presencia de dispositivos
(drenes, catteres, tubosendotraqueales),
6. Inmovilizacin.
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LAS CONVENCIONALES
Escala visualanloga
Escalanumrica
Escalasdescriptivas
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LAS QUE SE ESTNUSANDO ENUSANDO EN
UCIUCIEscala decomportamiento
al dolor (BPS)Herramienta deobservacin dedolor en cuidadocritico (CPOT)
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La BPSLa BPS
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FISIOLOGA DEL DELIRIOQue sabemos deldel
delirio?
Dopamina,a,acetilcolinaa,acido - aminoino
butrico,endorfinas yyglutamato?
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CAM-ICU
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TRATAMIENTO
Antes de empe zar unzar unmedicamento descartar escartar que el dolor, laansiedad, el de liriumlirium nonosean producto de:de:Chequear la posicionsicion
del tubo
Ajustar los parmetrosmetrosdel ventilador Humedecer loslabioslabios
del paciente
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An algsicos y seda nt es
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OPIODES
tiles en fallalarespiratoriaNO ansiolisis, NOs, NO
amnesiaSCCM: Fentanytanyl,
hidromorfona, morfinaa, morfinaMeperidina&&convulsioness
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MORFINMORFIN AH aH ace 200 aosH iH idrofilico
8080 % Morfi n a 3glglucoro n ido
2020 % Morfi n a 6glglucoro n ido
FeFent a n yl rpidococo nt rol de los s nt omas
Ret iro gradual
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LOS NUEVOS
Sufentanil,
alfentanil yremifentanilRemifentanil
vida mediasensible alcontexto
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EFECTOS ADVERSOSDepresin respiratoriaHipotensioHipotensionRetencinRetencin urinariaEmesisEmesis
Motilidad gMotilidad gstricaConstipaciConstipacin e leoLibera histLibera histaminaRigidez muRigidez muscular
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ANSIOLITICOS
No tienenpropropiedadesanaana lgsicasUniUnin a
recreceptoresGAGABA
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MIDAZOLAMZOLAMAlta liposolubilidadEvitar infusiones
prolongadasMetabolizado por 3
isoenzimasdiferentes del
citocromo P450-hidroximidazolam
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LORAZEPAMEl recomendado
por SCCM 2002guidelinesMetabolizado por
glucoronidacionAlta liposolubilidadAcumulacin de
propilenglicol
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PROPOFOLHipntico, sedante,
ansioltico, amnsico.Receptores GABA &
NMDA24-48 horasSntomas de abstinenciaRpida accin, fcil
titulacin y ausencia de
metabolitos activosDisminuye consumocerebral de oxigenoEfecto broncodilatador
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EFECTO S ADV ERSO S
HipotensionHipotensionHipertrigliceHipertrigliceridemiaSepsisSepsisPropofol inf Propofol inf usion
syndromesyndromeTener en cuTener en cu enta al
propofol papropofol para elcalculocalculo de lde losrequerimierequerimientoscalricoscalricos
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DEXMEDETOMIDINAAgonista -2Efecto analgsico y
amnsicoRpido despertar
2007 MEDS: menos delirionos delirioo coma comparado condo conlorazepamRiker et al: menostiempotiempo
en el ventilador Dosis aprobada por la FDAor la FDA:
0,7gr/kg/horaEfecto adverso: bradicardiaCosto: US $ 82,766
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ANTIPSICOTICOS
Incidencia dedelirio en ICU
80%Agenterecomendado x
SCCMhaloperidol
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HALOPERIDOL
Dosis: 1-2mg c/15-20minDisminuye umbral convulsivoProlonga intervalo QT Torsin de
puntasInteracta con amiodarona, azoles,macrolidos y quinolonas
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LOS NUEVOS
Olanzapina yrisperidonaEn pacientes en
quienes elhaloperidol no estolerado
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Mas que las drogasMovilizacin tempranaEvitar ruido o estmulos
innecesariosTratar de simular el ciclo
sueno-vigiliaRemover a tiempo los
catteresUsar apropiadamente los
analgsicos y los sedantesTratar las anormalidades de
los electrolitosTemprano reconocimientode las infecciones
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BLOQUEADORESNEUROMUSCULARES
VentilacinVentilacin
mecnicamecnica
bloqueobloqueoneuromuscular neuromuscular
En quien utilizar En quien utilizar BNM?BNM?1.1. Desacople coDesacople con elel
ventilador pesventilador pese aasedacion prof sedacion prof undanda
2.2. Presin intracPresin intracranealanealpersistentemepersistenteme ntentelevadalevada
3.3. Espasmo musEspasmo mus cular cular refractariorefractario
4.4. Necesidad deNecesidad de reducir reducir elel consumo dconsumo de O
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SUCCINILCOLINA
Relajantemuscular
despolarizantentetil en intubacinacinEleva potasioio
srico
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BLOQUEADORESNEUROMUSCULARES NO
DESPOLADESPOLARIZANTESPancuronio: efectovagolticoVecuronio: se
acumula eninsuficiencia renalAtracurium &
cisatracurium:
eliminacin rganoindependiente, debenadministrarse eninfusion
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Un pesimista ve la dificultad en cadaoportunidad; un optimista ve laoportunidad en cada dificultad
Sir Winston Churchill
Gracias