DECLARATION / PERAKUAN

I/We hereby confirm that I/we have taken reasonable care to answer all the questions herein honestly and to the best of my/our knowledge, belief and recollection and that I/we shall remain under a continuous duty to inform the Company of any change, amendment or addition to the aforesaid questions until the Policy is issued and comes into effect. I/We understand that the Company may avoid the policy and reject any claim payable thereunder (whether in whole or in part) in the event of a deliberate misrepresentation, misdescription, error, omission or non-disclosure of fact (whether or not there was an inquiry/question raised pertaining to the same) with or without an intention to defraud the Company by me/us which would have affected the premium payable or the acceptance of the risk by the Company. / Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memberi sepenuh perhatian untuk menjawab kesemua soalan yang terkandung secara jujur disepanjang pengetahuan dan ingatan dan saya/kami akan bertanggungjawab untuk memberitahu pihak Syarikat terhadap sebarang prubahan, pindaan atau penambahan pada soalan diatas sehingga Polisi dikeluarkan dan berkuatkuasa. Saya/Kami faham bahawa Syarikat boleh membatalkan Polisi ini dan menolak sebarang tuntutan (sama ada keseluruhan atau sebahagian) sekiranya berlaku salah nyata, penerangan yang salah, kesilapan, tertinggal atau tidak mendedahkan fakta (sama ada terdapat pertanyaan/persoalan ataupun tidak dikemukakan mengenai yang sama) dengan niat atau tanpa niat untuk menipu Syarikat oleh saya/kami yang akan menjejaskan premium yang perlu dibayar atau terhadap penerimaan risiko oleh pihak Syarikat.

I/We agree that the Company shall have the right to use my/our data and personal information for the purpose of the insurance operational process which might include transfer of data and personal information to the Company’s related companies, subsidiaries and/or its holding company, outsourcing partners, re-insurers and solicitor but not limited to affiliate companies including their outsourcing partners. / Saya/Kami bersetuju bahawa pihak Syarikat berhak untuk menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bagi tujuan pemprosesan operasi insurans yang mungkin termasuk pemindahan data dan maklumat peribadi kepada Syarikat yang berkait dengan pihak Syarikat, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induknya dan semua rakan kongsi penyumberan luar, Penangguhan Insurans Semula dan peguam cara tetapi bukan terhad kepada syarikat-syarikat sekutu termasuk semua rakan kongsi penyumberan luar.

I/We further agree that the Company, its partners and its related companies, subsidiaries and/or its holding company can share and use my/our data and personal information for the purpose of promoting the Company’s and its related companies’, subsidiaries’ and/or its holding company’s product, new services and support requirement; and marketing campaigns and activities and commercial transactions. / Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa pihak Syarikat, rakan niaganya dan syarikat-syarikat yang berkait, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk berhad untuk berkongsi dan menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bertujuan untuk mempromosikan produk, perkhidmatan baru dan keperluan sokongan; dan aktiviti urus niaga komersil yang dikendalikan oleh pihak Syarikat dan semua syarikat yang berkait anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk.

c Yes / Ya c No / Tidak

DIRECT DEBIT AUTHORISATION / KEBENARAN DEBIT LANGSUNGI hereby request and authorize AmGeneral Insurance Berhad to debit my credit card account indicated below the amount of RM being the annual premium including the subsequent years renewal due or such other amount (in RM) as advised by AmGeneral Insurance Berhad.

Saya dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada AmGeneral Insurance Berhad untuk mendebit akaun kredit saya yang butirannya tertera di bawah sebanyak RM bagi pembayaran premium tahunan termasuk untuk pembaharuan premium bagi tahun-tahun berikutnya atau jumlah (RM) lain seperti yang dimaklumkan oleh AmGeneral Insurance Berhad.

Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang

Date / Tarikh

PAYMENT INSTRUCTIONS / ARAHAN PEMBAYARAN

c By Cash/Cheque / Secara Tunai/Cek I enclose cash/cheque no. /

Saya lampirkan wang tunai / cek no. for the amount of RM / berjumlah RM made payable to AmGeneral Insurance Berhad / dibayar kepada AmGeneral Insurance Berhad

c By Credit Card Payment / Pembayaran secara Kad Kredit

c MasterCard c VISA

/

Name of Cardmember / Nama Pemilik Kad :

Cardmember Account No. / No. Akaun Pemilik Kad :

Credit Card Expiry Date / Tarikh Tamat Tempoh Kad Kredit :

M M Y Y

Name of Insured / Nama Orang Yang Diinsuranskan :

DECLARATION / PERAKUANI hereby confirm the above information provided in this standing instruction is correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall keep AmGeneral Insurance Berhad informed in writing or by giving a fresh standing instruction. / Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan untuk arahan perkhidmatan auto debit ini adalah benar dan tepat. Sekiranya saya ingin membuat sebarang perubahan atau pembatalan, saya akan memberitahu AmGeneral Insurance Berhad secara bertulis atau dengan memberi arahan perkhidmatan auto debit yang baru.

Signature of Cardmember / Tandatangan Pemegang Kad (Signature must correspond with specimen signature of the Credit Cardmember at the bank) / (Tandatangan semestinya sama dengan tandatangan spesimen Pemegang Kad Kredit di bank)

Date / Tarikh

AmGe

nera

l/Hou

seho

ldGu

ard/

0616

A�ordable insurance for home contents and more.

Household Guard

securing my home

1300 80 3030 | amassurance.com.myUnderwritten by / Ditanggung jamin oleh :

AmGeneral Insurance Berhad (44191-P)

A member of the AmBank Group

AmAssurance-HouseholdGuard-ProductBrochure_0616.indd 1 7/29/16 4:04 PM

MENGENAI PERLINDUNGAN ISI RUMAH

Simple Guide Estimate your insurance premium according to the number of bedrooms at home and the total value of insurance you may wish to undertake:• No. of bedrooms in your home 2 bedrooms 3 bedrooms• Home Contents Insurance Typical Sum Insured RM40,000 RM50,000• Typical Annual Premium (Exclude Stamp Duty) RM233.20 RM286.20

Important NoticeYou are advised to read and understand the summary of this product as contained in the Product Disclosure Sheet on our website www.amassurance.com.my

Kenyataan PentingAnda dinasihati supaya membaca dan memahami ringkasan produk ini seperti yang tertera di dalam Lampiran Pemberitahuan Produk yang boleh didapati di laman web kami www.amassurance.com.my

More Coverage & Less WorriesComprehensive CoverageHousehold Guard’s wide range of coverage includes:-fire & lightning / explosion / natural disasters i.e. windstorm, typhoon, earthquake, volcanic eruption / impact damage by aerial and/or ground devices / theft or burglary following forcible entry / hold up & armed robbery / flood / bursting or overflowing of domestic pipes / water tanks pipes/water tanks / riot, strike & malicious damage / cash reimbursement for loss of rent/hotel bills incurred up to 10% of sum insured.

Extensive Contents CoverageHousehold Guard covers almost everything in your home including:-

Extra Benefits Above And Beyond Sum Insured• Damage to refrigerator contents and the likes caused by insured perils up to RM200 • Damage to lock and keys consequent upon theft/burglary up to RM200 • Cost of debris removal consequent of insured perils up to RM2,000 • Fire department charges up to RM5,000

Property Temporarily RemovedHousehold Guard’s boundaries of coverage is not limited to within the confinement of your home but it extends throughout Malaysia. Benefit payable will be up to 15% of Total Sum Insured. Benefit however will not be applicable if the personal effects are removed from your home for the purpose of sale, exhibition or to be sent to a furniture depository.

Free Personal Accident Up To RM50,000Household Guard offers 24 hours, worldwide personal accident coverage up to 5 members of the household, Free of Charge. Each person will be entitled up to RM10,000 regardless of age, sex or occupation.

Extra Public Liability Up To RM250,000Household Guard comes with Public Liability Cover which will protect you against legal liabilities in the event you inadvertently cause injury or property damage to others.

• Furniture • Silverware, gold, platinum, pewter,

jewellery, watches, furs up to 30% of Sum Insured

• Electrical goods• Cash, currency notes, bank notes,

coins collections up to RM1,000

Household Guard is all about reducing your worries. With Household Guard you will not have to worry about loss or damage to your home contents which had taken you years to accumulate. Nor do you have to worry about the safety of your loved ones as Household Guard comes with FREE PERSONAL ACCIDENT cover which protects up to 5 MEMBERS of your household.

Worries about the cost??? Don’t Be!! Because Household Guard is so AFFORDABLE that it is going to cost you from RM0.49 a Day.Read on and find out how Household Guard can give YOU…

ABOUT HOUSEHOLD GUARDPerlindungan Isi Rumah menjurus kepada mengurangkan kebimbangan anda. Dengan Perlindungan Isi Rumah anda tidak perlu bimbang akan kehilangan atau kerosakan alat kelengkapan rumah anda yang telah bertahun-tahun lamanya anda kumpulkan. Anda juga tidak perlu bimbang akan keselamatan orang yang disayangi kerana Perlindungan Isi Rumah membawa bersamanya perlindungan Kemalangan Diri secara PERCUMA yang melindungi sehingga 5 orang ahli keluarga rumah anda.Bimbang Tentang Kos??? Tidak Perlu!! Perlindungan Isi Rumah adalah sesuatu yang MAMPU anda miliki dengan kos hanya RM0.49 Sehari.Teruskan membaca dan ketahui bagaimana Perlindungan Isi Rumah boleh memberikan kepada ANDA…..

Panduan Mudah Anggarkan premium insurans anda berdasarkan jumlah bilik tidur kediaman serta jumlah nilai insurans yang difikirkan bersesuaian.• Jumlah bilik tidur di kediaman anda 2 bilik tidur 3 bilik tidur• Jumlah Biasa Yang Dilindungi Menerusi Insurans

Isi Rumah RM40,000 RM50,000• Premium Tahunan Biasa (Tidak termasuk Duti Setem) RM233.20 RM286.20

Lebih Perlindungan & Kurang KebimbanganPerlindungan Komprehensif Perlindungan Isi Rumah begitu meluas termasuk:-kebakaran dan petir / ledakan / malapetaka semulajadi yakni angin ribut, puting beliung, gempa bumi, letusan gunung berapi / kerosakan akibat hentaman peralatan udara dan / atau bumi / kecurian atau rompakan secara pecah masuk / samun & rompakan bersenjata / banjir / kebocoran atau limpahan air daripada paip dalam rumah / paip tangki air / tangki air / rusuhan, mogok & kerosakan daripada niat jahat.Perlindungan Alat Kelengkapan yang MeluasPerlindungan Isi Rumah melindungi hampir segala-segalanya dalam rumah anda termasuk:

Tambahan Faedah melebihi dan melampaui Jumlah yang Diinsuranskan• Kerosakan kepada kandungan peti sejuk dan yang seumpamanya disebabkan

oleh bahaya yang diinsuranskan sehingga RM200• Kerosakan kepada mangga dan kunci akibat kecurian/rompakan sehingga RM200• Kos bagi pemindahan sampah sarap disebabkan oleh bahaya yang diinsuranskan

sehingga RM2,000• Bayaran yang dikenakan oleh jabatan bomba sehingga RM5,000Harta yang Dipindahkan Untuk Sementara WaktuSempadan liputan Perlindungan Isi Rumah tidak terbatas kepada persekitaran rumah anda tetapi meluas ke seluruh Malaysia. Faedah yang boleh dibayar adalah sehingga 15% daripada Jumlah Penuh yang Diinsuranskan. Walau bagaimanapun faedah ini tidak akan terpakai jika harta persendirian dipindahkan daripada rumah anda untuk tujuan penjualan, pameran atau untuk dihantar ke gudang perabot.Percuma Kemalangan Persendirian Sehingga RM50,000Perlindungan Isi Rumah menawarkan perlindungan kemalangan diri yang meliputi sehingga 5 orang ahli keluarga sepanjang tempoh 24 jam sehari di seluruh dunia, secara Percuma. Setiap orang layak membuat tuntutan sehingga RM10,000 tanpa mengira umur, jantina atau pekerjaan.Tambahan Liabiliti Awam sehingga RM250,000Perlindungan Isi Rumah membawa bersamanya Perlindungan Liabiliti Awam yang melindungi anda terhadap tanggungan undang-undang sekiranya anda secara tidak sengaja menyebabkan kecederaan atau kerosakan harta pihak lain.

• Perabot • Barang-barang perak, emas, platinum,

pewter, barang-barang kemas, jam, barangan bulu sehingga 30% daripada Jumlah yang Diinsuranskan

• Peralatan elektrik• Wang tunai, wang kertas, mata

wang asing, wang kertas bank, koleksi syiling sehingga RM1,000

Questions & Answers / Soalan & Jawapan(please tick where applicable / sila tandakan yang berkenaan) Is the Insured premises to be occupied for the purpose of personal dwelling? / Adakah Premis yang Diinsuranskan akan dihuni untuk tujuan kediaman persendirian? c Yes / Ya c No / Tidak

If the answer is “NO”, please specify purpose of premises / Jika jawapannya “TIDAK”, sila nyatakan tujuan kegunaan premis:

Will the Insured Premises likely be left unoccupied for more than 90 consecutive days in any year? / Adakah kemungkinan Premis yang Diinsuranskan ditinggalkan tanpa penghuni selama lebih daripada 90 hari berturut-turut dalam mana-mana tahun? c Yes / Ya c No / Tidak

If the answer if “YES”, please provide details / Jika jawapannya “YA”, sila berikan keterangan lanjut:

Have you suffered any loss during the past 3 years at the premises you now wish to insure / Pernahkah anda mengalami sebarang kerugian dalam tempoh 3 tahun yang lalu di premis yang ingin anda insuranskan sekarang?c Yes / Ya c No / Tidak

If the answer is “YES”, please provide details / Jika jawapannya “YA”, sila berikan keterangan lanjut:

For Agent/ Staff Use Only/ Untuk Ejen/ Kakitangan SahajaAnti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001/ Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Activiti Haram 2001In Compliance with Section 16(2) of Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original NRIC/ Business Registration Certificate/ Passport was verified and authenticated by me at the Point of Sale. / Menurut Sekysen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dah Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Kad Pengenalan (KP)/ Sijil Pendaftaran Perniagaan/ Pasport asal Pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urus niaga dijalankan.Name of Proposer / Nama Pencadang :

Cover Note/ Policy No. / No. Sijil Insurans/ Polisi :

VERIFICATION / PENGESAHAN

Signature / Tandatangan : Date / Tarikh :

Name of Agent/ Staff / Nama Ejen/ Kakitangan :

NRIC No. / No. KP :

HOUSEHOLD GUARD PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN PERLINDUNGAN ISI RUMAHSTATEMENT PURSUANT TO FINANCIAL SERVICE ACT, Section 129, Schedule 9, Para 5 / MENURUT AKTA PERKHIDMATAN KEWANGAN, Seksyen 129, Jadual 9, Perenggan 5 :It is the duty of the customer to take reasonable care not to make a misrepresentation to the licensed insurer when answering any questions which the insurer may request that are relevant to the decision of the insurer whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. / Adalah menjadi kewajipan pengguna untuk mengambil penjagaan munasabah untuk tidak membuat salah nyataan kepada penanggung insurans berlesen semasa menjawab apa-apa soalan yang diperlukan yang berkaitan dengan keputusan penanggung insurans sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang hendak dipakai.

Annual Premium / Premium Tahunan

Sum Insured / Jumlah yang Diinsuranskanc RM30,000 RM180.20c RM40,000 RM233.20c RM50,000 RM286.20c RM60,000 RM339.20c RM70,000 RM392.20

Specify here any one article forming part of your Household Contents / Personal Effects Sum Insured which is 5% on Sum Insured or RM1,500 whichever higher (Furniture, pianos, organs, household appliances, radios, television sets, video recorders, Hi-Fi equipment and the like need not be declared) / Nyatakan di sini mana-mana satu benda yang merupakan sebahagian daripada Isi Kelengkapan Rumah anda/Jumlah Harta Persendirian Diinsuranskan yang nilainya 5% daripada Jumlah Yang Diinsurankan atau RM1,500, yang mana lebih tinggi (Perabot, piano, organ, peralatan rumah, radio, set televisyen, perakam video, peralatan Hi-Fi dan yang seumpamanya tidak perlu diisytiharkan)

Dwelling Type / Jenis Kediaman (Please tick which is applicable / Sila tandakan yang berkenaan)c Bungalow / Banglo c Link House / Semi-Detached / Rumah Berangkai/Rumah Berkembarc Condominium / Apartment / Flat / Kondominium/Apartment/Flat c Others / Lain-lainConstruction Type / Jenis PembinaanONLY Brick wall, concrete & tile with zinc roof is accepted. / HANYA dinding batu bata, konkrit & jubin dengan bumbung zink yang diterima.

Name / NamaNRIC No. / No. KP Marital Status / Taraf Perkahwinan Sex / JantinaTel (Hse/Off ) / H/P No. / No. Tel Bimbit Tel (Rumah/Pejabat)E-mail / E-melAddress At Which Insurance Is Required / Alamat Di Mana Insurans Diperlukan

Postcode / Poskod

Name & Address of Business / Employer / Nama & Alamat Perniagaan / Majikan

Postcode / Poskod

Correspondence Address / Alamat Surat-meyurat

Postcode / PoskodOccupation / PekerjaanNature of Business / Jenis Industri

Kindly submit any attachment if the spaces provided are insufficient / Sila kemukakan sebarang lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi

No.Description of item / Butiran

mengenai Barangan

Make & Model / Buatan & Model

Value / Nilai (RM)

The annual premium stated is inclusive of 6% Goods and Services Tax (GST) and excludes Stamp Duty of RM10.00. / Premium tahunan yang dinyatakan adalah termasuk 6% Cukai Barang dan Perkhidmatan (GST) dan tidak termasuk RM10.00 Duti Setem.Period of Insurance / Tempoh Insurans:

AmAssurance-HouseholdGuard-ProductBrochure_0616.indd 2 8/1/16 5:28 PM