scuola di specializzazione in ortognatodonzia direttore ......instrumental investigations, that are...

ildentistamodernogennaio 2015

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P corso ecm a distanza: modulo didattico 1 - ortognatodonzia: aspetti diagnostico-terapeutici

Indagini anamnestiche

z KEY WORDS: orthodontic examination, anamnesis, clinical examination, examination of the study models, clinical cephalometry, clinical photography, instrumental investigations

z PAROLE CHIAVE: esame ortognatodontico, indagine anamnestica, esame clinico, esame dei modelli, cefalometria clinica, fotografia clinica, indagini strumentali

SummaryThe orthognatodontic examinationThe stomatognathic system is a “multi-functional complex” that consist of the jaws, the temporomandibular joints, masticatory, suprahyoid and facial muscles, the oral cavity, the vestibule, the dento-alveolar arches, the tounge, the salivary glands, and the neurovascular and lymphatic component of these districts; contributes to the performance of vital functions and relationship for the individual, such as swallowing, chewing, breathing, phonation, facial expressions, posture and aesthetic. In the presence of morpho-functional balance between its different components, the stomatognathic system grows and develops in a harmonious way; however, the intrinsic and extrinsic etiological factors may influence the normal evolutionary process leading to the establishment of a malocclusion.

Orthodontics, a discipline that studies the dental-maxillary-facial malocclusions, has as its primary goal to detect early the pathogenic noxa, “creating the conditions to bring within the biological norm the vis vitalis of the natural growth.” The formulation of malocclusion, in order to establish a diagnosis and an appropriate treatment plan, requires comprehensive evaluation of various factors such as medical history, clinical examination, study models, cephalometric study, instrumental investigations, that are essential to the formulation of the diagnosis and therapeutic plan.The anamnesis and physical examination, during the first orthodontic visit, combined of diagnostic data collected with the strumental investigations, form a prerequisite to the formulation of a correct diagnosis and most appropriate treatment plan.

RiassuntoL’apparato stomatognatico è un “complesso multifunzionale” costituto dalle basi mascellare e mandibolare, dalle articolazioni temporo-mandibolari, dai muscoli masticatori, mimici e sopraioidei, dal cavo orale, dalle arcate dento-alveolari, dalla lingua, dal vestibolo orale, dalle ghiandole salivari, e dalla componente vascolo-nervosa e linfatica di questi distretti. Concorre all’espletamento di funzioni vitali e di relazione per l’individuo, quali deglutizione, masticazione, respirazione, fonazione, mimica, atteggiamento posturale ed estetica. In presenza di equilibrio morfofunzionale tra le sue diverse componenti, l’apparato stomatognatico si accresce e si sviluppa in modo armonico; tuttavia, fattori eziologici intrinseci ed estrinseci possono condizionarne il normale iter evolutivo determinando l’instaurarsi di un quadro disgnatico. L’ortognatodonzia, disciplina che studia le disgnazie dento-maxillo-facciali,

ha come finalita primaria quella di individuare precocemente una noxa patogena, “creando le premesse per ricondurre nell’ambito della norma biologica la vis vitalis della crescita naturale”.L’inquadramento delle malocclusioni, al fine di stabilire una diagnosi e un adeguato piano di trattamento, richiede la valutazione complessiva di diversi fattori quali: l’anamnesi, l’esame clinico, lo studio dei modelli in gesso, lo studio cefalometrico, indagini strumentali, laddove indispensabili per la formulazione del giudizio diagnostico e del piano terapeutico.L’indagine anamnestica e l’esame obiettivo, durante la prima visita ortognatodontica, uniti all’elaborazione dei dati diagnostici raccolti con le indagini strumentali, costituiscono il presupposto alla formulazione di una corretta diagnosi a cui seguira il più adeguato piano di trattamento.

L’esame ortognatodontico è presupposto fondamentale alla

formulazione di una corretta diagnosi a cui seguirà il più ade-

guato piano di trattamento. Le sue fasi comprendono: l’inda-

gine anamnestica, l’esame clinico, l’esame dei modelli, lo stu-

dio radiografico e cefalometrico, la documentazione fotografica, la

valutazione auxologica.

1. Indagine anamnestica Un’approfondita anamnesi si struttura attraverso un’indagine cono-

scitiva sui precedenti fisiologici e patologici, individuali e familiari di

un paziente. Essa comprende: la raccolta dei dati anagrafici e perso-

nali, l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale fisiologica, patologica

remota, patologica prossima, l’anamnesi specialistica odontoiatrica,

l’anamnesi ortognatodontica e psicologica.

Le informazioni raccolte durante l’intervista anamnestica medico-

paziente possono essere memorizzate nella cartella clinica, o alle-

gate a questa tramite un questionario pre-stampato, sottoposto al

paziente prima di iniziare la visita e utilizzato dal medico per gui-

dare il colloquio, ma che non andrà a sostituire il tempo che dovrà

essere dedicato al paziente alla poltrona. La raccolta dei dati anam-

nestici sarà differente a seconda dell’età e del sesso del soggetto.

La prima fase della stesura dell’anamnesi deve stabilire quale sia il

problema principale recepito dal paziente attraverso domande di-

rette allo stesso (o ai suoi genitori). In particolar modo risulta di no-

tevole rilievo comprendere se il paziente che si è rivolto all’ortodon-

tista ritenga il suo aspetto fisico motivo di disagio per se stesso1-3.

La motivazione e le esigenze del paziente sono di primaria importan-

za nello stabilire una lista di priorità dei problemi ortodontici che an-

dranno discussi con il paziente stesso, in base alla quale pianificare il

più appropriato piano di trattamento, attentamente individualizzato.

• Pollyanna Pereira

Università degli studi di MilanoScuola di Specializzazione in OrtognatodonziaDirettore: Prof. Carlo Maiorana Fondazione IRCCS Cà Granda – Ospedale Maggiore Policlinico U.O.C. Chirurgia Maxillo Facciale e Odontostomatologia Direttore: Prof. Aldo Bruno Giannì

[email protected] 26 17/12/14 16:45


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1a. Raccolta dei dati anagrafici e personaliLa registrazione dei dati anagrafici (cognome e nome, data e luogo

di nascita, indirizzo domicilio e residenza, sesso, codice fiscale, stato

civile) e personali del paziente (recapito telefonico personale/abita-

zione/ufficio, indirizzo e-mail, professione, medico curante, consiglia-

to da) è una procedura che può essere assegnata al personale dello

studio addetto alle mansioni di segreteria.

Tali dati dovranno essere gestiti secondo il Decreto legislativo n. 196

del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati perso-

nali” (noto come Testo unico sulla privacy) entrato in vigore il 1° gen-

naio 2004. Il testo consolidato vigente garantisce che il trattamento

dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fon-

damentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare ri-

ferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla pro-

tezione dei dati personali.

Allo specialista spetta invece la raccolta di dati anamnestici attraver-

so un colloquio con il paziente e, laddove si tratti di un minore, con

i genitori o chi ne esercita la patria potestà.

1b. Anamnesi familiare Attraverso l’anamnesi familiare si raccolgono tutti i precedenti mor-

bosi degli ascendenti (genitori e nonni) e dei collaterali4 (fratelli e so-

relle) del paziente. L’anamnesi familiare si propone di ottenere infor-

mazioni riguardo a patologie a carattere ereditario e familiare, quali

ipertensione arteriosa, cardiopatie, diabete ed eventuali disturbi psi-

chiatrici, ma anche neoplasie, allergopatie o malattie del sistema im-

munitario. L’età e le condizioni di salute degli ascendenti e dei colla-

terali devono essere registrate, così come le eventuali cause di morte.

1c. Anamnesi fisiologicaL’anamnesi personale fisiologica viene formulata attraverso la raccolta

di informazioni riguardanti la nascita e i primi periodi di vita del pa-

ziente, le fasi della sua crescita con le vicende psico-evolutive, le sue

abitudini alimentari e voluttuarie, la qualità del sonno5,6, dell’alvo e

della minzione7,8 e la sua attività lavorativa.

Si indaga sulla modalità del parto (naturale: eutocico o distocico, o

operativo: parto cesareo), se nato a termine o il numero di settimana

di gestazione al momento del parto, il tipo di allattamento ricevuto

(materno o artificiale) e la sua durata, l’età di inizio della deambula-

zione e dell’articolazione del linguaggio, l’epoca di comparsa dei pri-

mi denti decidui e l’inizio della permuta, il tipo di alimentazione, le

attività sportive, il ritmo circadiano, l’alvo e la diuresi, le vaccinazioni

cui è stato sottoposto, nonché la presenza di eventuali statti allergici.

Se il paziente è di sesso femminile, è necessario informarsi riguardo

alla comparsa del menarca, a eventuali gravidanze e allattamento in

atto o pregressi. Se è in età pediatrica, è fondamentale segnalare la

presenza di abitudini e attitudini viziate (respirazione orale, degluti-

zione atipica, succhiamento del pollice o di altre dita o di altri ogget-

ti, uso prolungato del succhiotto, interposizione del labbro inferiore,

onicofagia, bruxismo, alterazioni posturali), quali fattori eziologici

estrinseci sfavorevoli al normale processo di accrescimento.

Nel caso di un paziente adulto, vanno inoltre indagati tabagismo, abu-

so di alcol o di sostanze stupefacenti, da annotare in cartella perché

risultati terapeutici non soddisfacenti potrebbero trovare il primum

movens proprio in questi stili di vita sregolati.

1d. Anamnesi patologica remotaDurante l’anamnesi patologica remota vengono richieste informazio-

ni sulle pregresse patologie sistemiche9; vengono richieste, inoltre,

informazioni sulla suscettibilità e reattività alle infezioni, fattori che

possono in qualche modo modificare la programmazione del trat-

tamento e la prognosi.

Bisogna indagare la presenza di malattie passate gravi o significative,

che spesso il paziente dimentica di riferire, quali problemi cardiaci,

respiratori o della coagulazione.

Malattie di carattere cronico, nell’adulto o nel bambino, non rappre-

sentano di per sé una controindicazione al trattamento ortodontico

se il problema medico è sotto controllo, ma potrebbero rendere ne-

cessaria l’adozione di particolari precauzioni durante il trattamento

stesso.

Nei pazienti affetti da artrite idiopatica giovanile (Figura 1)10-13, ad

esempio, il trattamento ortodontico può essere intrapreso solo se vi

sono specifico inquadramento e controllo della patologia.

Sia negli adulti sia nei bambini, la malattia sistemica che più comu-

nemente può rappresentare una complicanza al trattamento orto-

dontico è il diabete o uno stato prediabetico; tale patologia può in-

fatti favorire una rapida progressione della malattia parodontale14-15.

Vanno inoltre indagati eventi traumatici incorsi nella prima infanzia,

in grado di comportare alterazioni a livello scheletrico (traumi a li-

vello mandibolare per le possibili implicazioni a carico delle artico-

lazioni temporomandibolari e sull’insorgenza di asimmetrie, traumi

a livello del setto nasale) e traumi dentali incorsi in dentizione de-

cidua, per le possibili ripercussioni sul corrispondente permanente

(dislocazione, dilacerazione, anomalia di sviluppo, anchilosi), o in

dentizione permanente.

Un trauma in età precoce è con maggiore frequenza la causa di un’a-

simmetria, spesso mandibolare; è quindi d’obbligo in questi casi un’a-

namnesi accurata, visto che il periodo in cui l’asimmetria è diagnosti-

cata condiziona in modo significativo il trattamento.

La frattura del condilo mandibolare è difficilmente diagnosticabile, an-

che se rimane una delle più comuni fratture postraumatiche del mas-

siccio facciale; una frattura condilare non diagnosticata può portare a



lesioni gravi e compromettenti una corretta funzione stomatognatica16.

La diagnosi tempestiva e una corretta terapia in fase precoce sono fon-

damentali per le sequele estetiche e funzionali del paziente.

Devono essere segnalate reazioni allergiche a farmaci, anestetici locali,

ad alimenti o allergeni ambientali, specificandone la natura e la data

degli episodi17. La descrizione degli eventi patologici remoti deve es-

sere trascritta in ordine di accadimento.

1e. Anamnesi patologica prossimaHa lo scopo di indagare l’attuale stato di salute del paziente, che spes-

so tende a minimizzare patologie importanti.

Se non viene riferita alcuna patologia, va annotato in cartella che il


28

1. Paziente affetto da artrite idiopatica giovanile, interessamento mo-nolaterale di sinistra; CBCT. a-d. Rendering 3D. e. Sezioni radiali. f. Simil-panoramica.

1a. 1b. 1c.

1d.

1e.

1f.



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paziente gode di apparente stato di buona salute, in quanto colui che

esegue l’anamnesi non può avere certezza dello stato di salute del sog-

getto e deve tutelarsi anche dal punto di vista medico-legale.

Si indaga sulla presenza di malattie infettive in atto.

È fondamentale informarsi sui farmaci assunti abitualmente, in modo

da risalire a un’eventuale patologia non riferita; ciò risulta di fondamen-

tale importanza nel valutare eventuali complicanze intraoperatorie,

interazioni con farmaci prescritti dallo stesso odontoiatra o eventua-

li assunzioni farmacologiche che possono influenzare il trattamento

ortodontico18.

1f. Anamnesi specialistica odontoiatricaL’anamnesi odontoiatrica si pone come obiettivo la scoperta di tratta-

menti odontoiatrici pregressi che possano influenzare lo stato di salute

attuale del cavo orale e l’andamento clinico degli stessi.

Il paziente, spesso, inizia spontaneamente a descrivere il motivo della

richiesta di una visita odontoiatrica; altre volte, invece, il racconto deve

essere guidato attraverso alcune domande specifiche.

1g. Anamnesi ortognatodontica Nella raccolta dei dati anamnestici risulta indicato porre attenzione

a informazioni inerenti alle caratteristiche occlusali e a eventuali pro-

blematiche ortodontiche incorse anche nei familiari, per la possibile

“familiarità” di determinati quadri clinici. Le influenze genetiche (fat-

tori intrinseci) sono le dirette responsabili di alcuni quadri disgnatici,

soprattutto in casi specifici, come le seconde classi scheletriche asso-

ciate a deep-bite scheletrico nella forma ipoplasico-mandibolare19 e le

terze classi scheletriche associate a open-bite scheletrico.

Ne è esempio celebre quello fornito dal prognatismo mandibolare della

famiglia reale europea degli Asburgo: per preservare la purezza della

linea venivano promossi matrimoni tra consanguinei determinando

quindi la trasmissione genetica di alcune caratteristiche facciali che

hanno poi nel tempo tipizzato tutta la dinastia. Attraverso una detta-

gliata analisi descrittiva dei numerosi ritratti esistenti, Hodge20 eviden-

zia come la caratteristica distintiva degli Asburgo fosse una conforma-

zione facciale particolare: la “mandibola asburgica” che divenne presto

sinonimo di prognatismo mandibolare.

1h. Anamnesi preventodonticaSi annotano le abitudini di igiene orale domiciliare, indagando su fre-

quenza, tempo impiegato e presidi utilizzati, l’eventuale utilizzo di fluo-

ro (frequenza, modalità di somministrazione e posologia) e le prece-

denti cure di igiene orale professionale.

Prima di qualsiasi trattamento è, infatti, indispensabile che il paziente

sia istruito sulle norme di igiene orale ed è fondamentale che sia mo-

tivato durante tutto il tempo del trattamento.

1i. Anamnesi psicologicaÈ atta a indagare tre elementi principali: la motivazione del paziente

che si sottopone al trattamento, il tipo di risultato che si aspetta e il

grado di collaborazione che si presume potrà offrire21.

Differente risulta l’approccio di un paziente che è indotto al trattamen-

to dall’insistenza di altri rispetto a colui che invece ha preso coscienza

del problema e desidera affrontarlo22-24.

Vi sono bambini, anche piuttosto piccoli, che possono trovare difficoltà

nelle relazioni interpersonali a causa del loro aspetto dento-facciale e

ciò genera un forte desiderio di sottoporsi al trattamento; ve ne sono

altri che, invece, pur presentando disgnazie analoghe, non le percepi-

scono e risultano riluttanti a qualsiasi forma di collaborazione. L’auto-

motivazione al trattamento spesso si sviluppa con l’adolescenza2,3,25. I

pazienti più adulti, infatti, sono maggiormente consapevoli delle con-

seguenze funzionali e sociali connesse alla loro malocclusione risultan-

do pertanto più motivati. Ottenere la collaborazione del paziente è un

momento cardine del trattamento25-31.

Ciò che il paziente si aspetta dal trattamento è fortemente connesso

alla sua motivazione e deve essere tenuto in particolare considerazio-

ne negli adulti, specialmente in quelli che riferiscono problemi estetici

e che ritengono di poter accrescere la loro autostima solo risolvendo

questo inestetismo. Particolare attenzione va riservata al carattere, all’e-

ducazione, al comportamento scolastico, all’altezza e al peso, volta a

un orientamento globale della maturazione psico-fisica del soggetto32.

2. Esame clinicoL’esame clinico-ortodontico si pone come obiettivo fondamentale la

valutazione e la documentazione dello stato di salute del cavo orale e

2. Soggetto ectomorfo. Visione extraorale. a. Frontale. b. Profilo destro.

2b.2a.




30

delle caratteristiche facciali estetiche e funzionali del paziente. Compren-

de l’esame extraorale, l’esame intraorale e l’esame funzionale. L’esame cli-

nico può essere supportato dall’acquisizione di foto extraorali e intraorali.

2a. Esame extraoraleL’esame clinico extraorale consente di stabilire la tipologia facciale (me-

siofacciale, brachifacciale o dolicofacciale) (Figure 2 e 3) e il profilo (con-

cavo, convesso o piatto) (Figura 4) con la valutazione dell’estetica del

viso e del sorriso.

2aa. Esame del biotipo Il biotipo influenza l’accrescimento svolgendo

quindi un ruolo primario nella genesi delle dismorfosi maxillo-facciali

ogni volta che una noxa esterna intervenga deviando l’evoluzione del

fisiologico processo di accrescimento32.

È inteso come l’insieme delle caratteristiche biotipologiche proprie

dell’individuo nel suo complesso psicosomatico-funzionale risultan-

te dalle componenti genotipica e fenotipica33.

Secondo Giannì32 la classificazione biotipologica di Sheldon34 è quel-

la che più risponde alle esigenze cliniche-ortognatodontiche e alla

valutazione del tipo facciale.

Essa considera tre somatotipi: ectomorfo, mesomorfo, endomorfo.

Sassouni35, sulla scorta della classificazione biotipologica “sheldo-

niana”, obiettiva le caratteristiche stomatognatiche in correlazione

con i diversi quadri disgnatici.

Ectomorfo L’ectomorfo si caratterizza per la prevalenza delle strut-

ture di derivazione ectodermica; ne consegue che la crescita encon-

drale prevale su quella suturale per cui la lunghezza prevale sulle

altre dimensioni. Il cranio viene definito “dolicocefalo”.

L’angolo della base del cranio rimane spesso aperto, mentre la po-

sizione dell’articolazione temporo-mandibolare permane alta.

I piani facciali tendono alla convergenza posteriore, con aspetto

3. Soggetto endomorfo. Visione extraorale. a. Frontale. b. Profilo destro.

4. a. Profilo normo. b. Profilo convesso. c. Profilo concavo.

3a. 3b.

4a. 4b. 4c.



31

convesso della faccia, mentre la vettorialità dinamica mandibolare

tende alla post-rotazione, determinando un aumento delle dimen-

sioni verticali anteriori rispetto alle posteriori; la sinfisi mandibolare

appare poco sviluppata.

I muscoli del complesso facciale sono prevalentemente ipotonici.

La volta palatale è alta e stretta e le arcate dentali appaiono mesia-

lizzate e biprotruse.

La posizione avanzata della lingua dovuta alla carenza dello spazio

faringeo determina frequentemente un open-bite dentale e favori-

sce l’instaurarsi di una respirazione orale.

I terzi molari, se presenti, sono spesso in posizione ectopica e, co-

munque, in inclusione ossea. Il biotipo ectomorfo è correlato, per

lo più, con quadri disgnatici di tipo seconde e terze classi schele-

triche, open-bite scheletrico e dentale32,33.

Mesomorfo Il mesomorfo mostra una prevalenza di strutture di de-

rivazione mesodermica. La crescita suturale è equiparabile a quella

encondrale. La funzionalità muscolare è ben equilibrata, i musco-

li normotonici. La crescita, in genere, è ortognatica. Sia l’osso ma-

scellare sia la mandibola sono ben sviluppati e in armonia con le

basi dentali.

Il soggetto mesomorfo presenta più frequentemente quadri di pri-

ma classe scheletrica con malocclusioni di tipo alveolo-dentale32,33.

Endomorfo L’endomorfo ha una prevalenza delle strutture di deri-

vazione endodermale; la crescita suturale è più attiva della crescita

encondrale; la larghezza prevale sulle altre dimensioni.

Mostra l’angolo della base del cranio posteriore diminuito, mentre

l’articolazione temporo-mandibolare appare in posizione più avan-

zata. I piani facciali tendono al parallelismo.

I muscoli sono in prevalenza ipertonici; l’aspetto della faccia tende

al profilo concavo.

La vettorialità dinamica mandibolare si estrinseca con una orienta-

zione di crescita di tipo orizzontale. L’endomorfo rappresenta, per

lo più, il substrato su cui si instaurano disgnazie di tipo terze classi

scheletriche, deep-bite scheletrico32,33.

2ab. Esame del volto L’esame facciale obiettiva lo stato di armo-

nia delle diverse componenti tra loro, evidenziando, soprattutto, la

presenza o meno di asimmetrie e latero-deviazioni mandibolari36,37.

Esame frontale Consiste nell’osservare il viso sul piano frontale, va-

lutando la relazione esistente tra occhi-naso-bocca e la simmetria

bilaterale della faccia.

Ogni individuo presenta normalmente un certo grado di asimmetria

facciale, che deve però essere nettamente distinta dalle asimmetrie

dovute, ad esempio, a un mento o a un naso che deviano marcata-

mente verso un lato e che possono determinare gravi sproporzioni

e problemi estetici21.

Ciò che definisce il tipo facciale di un individuo è la proporzione tra

altezza e larghezza del viso. Il volto può essere stretto o largo, corto

o lungo, rotondo o ovale, quadrato o rettangolare in rapporto ad

alcuni parametri che ne determinano le proporzioni.

È definito “indice facciale” il rapporto tra altezza e larghezza del vi-

so, ove l’altezza è la misura rilevata tra l’attaccatura dei capelli e il

punto più declive del mento (Me), mentre la larghezza corrisponde

alla distanza tra i due punti più sporgenti lateralmente delle arcate

zigomatiche (Za-Az) (Figura 5).

Questo valore dovrebbe essere circa 1,3:1 per le femmine e 1,35:1

per i maschi.

Un altro aspetto da valutare nell’esame facciale è la relazione tra la

linea mediana dei denti delle due arcate e la corrispondente linea

mediana scheletrica o dei tessuti molli.

La linea mediana del volto, che ne costituisce l’asse di referenza

verticale, passa per la piramide e la punta nasale, per il filtrum del

labbro superiore (punto più simmetrico dei punti mediani dei tes-

suti molli) e per il punto mediano del mento.

Deviazioni delle strutture facciali rispetto a questo asse sono indi-

cative della presenza di asimmetrie.

L’asse di referenza orizzontale del volto è invece l’asse bipupillare,

ossia la linea congiungente le due pupille che deve risultare pa-

rallela al pavimento. In un volto con proporzioni ideali, la distan-

za intercantale (distanza tra i canti interni degli occhi) dovrebbe

essere uguale all’ampiezza della base del naso e la distanza tra le

iridi dovrebbe corrispondere all’ampiezza della bocca, misurata

tra la commessura labiale di destra e quella di sinistra.

La larghezza bigoniale (larghezza tra gli angoli della mandibola ri-

levata tra i punti Go: punti di massima curvatura degli angoli man-

dibolari) dovrebbe essere il 30% circa della larghezza bizigomatica.

Un volto armonico viene suddiviso in tre terzi di uguali dimensio-

ni che dovrebbero essere comprese tra i 55 e i 65 mm (Figura 6):

} dalla linea dell’attaccatura dei capelli all’arcata sopracciliare;

} dall’arcata sopracciliare alla linea sottonasale (punto sottonasale

Sn: punto in cui il margine inferiore del setto nasale incontra la

radice del labbro superiore);

} dalla linea sottonasale alla linea passante per la punta del men-

to Me.

Per quanto riguarda la valutazione del terzo inferiore del volto, a lab-

bra rilassate (Figure 7 e 8):

} la lunghezza del labbro superiore è identificata dalla distanza tra

il piano passante per il punto sottonasale e il margine inferiore del

labbro superiore (normalmente tra 19 e 22 mm);




32

} la lunghezza del labbro inferiore è data dalla distanza tra il piano

passante per il mentone molle e il piano passante per il margine su-

periore del labbro inferiore (generalmente tra 42 e 48 mm);

} il normale rapporto tra la lunghezza del labbro superiore e quello

inferiore è di 1:2;

} l’esposizione degli incisivi a riposo, caratterizzata dalla distanza tra

il margine inferiore del labbro superiore e il margine incisale

dell’incisivo mascellare (con il labbro superiore a riposo), è tra

1 e 5 mm;

} il gap interlabiale, cioè la distanza tra margine inferiore del labbro

superiore e il margine superiore del labbro inferiore a labbra rilas-

sate, varia tra 1 e 5 mm;

} la lunghezza media del vermiglio del labbro superiore varia tra 6 e

9 mm, mentre quella del vermiglio del labbro inferiore varia tra 8 e

12 mm38.

Per quanto riguarda la valutazione del sorriso (Figura 9):

} l’osservazione dell’arco del sorriso prevede che gli incisivi centrali

superiori si osservino più estrusi rispetto ai canini e questi devono

sfiorare il labbro inferiore;

} la mucosa gengivale deve essere coperta per l’80%; quando è ec-

cessivamente esposta si parla di sorriso gengivale ed è correlato con

una crescita verticale eccessiva dell’osso mascellare o con la sua post-

inclinazione;

} il corridoio buccale è invece la quantità di zona d’ombra che si os-

serva tra la commessura labiale e i premolari.

Esame del profilo È possibile osservare se le ossa mascellari sono po-

sizionate in modo armonico in senso antero-posteriore: il paziente va

guardato in posizione verticale naturale, non forzata, in piedi o seduto,

mentre fissa un punto all’orizzonte.

Il profilo viene identificato dalla congiunzione di due linee, la prima

tracciata dalla glabella al margine del labbro superiore, l’altra a partire

da questo punto fino al mento. I segmenti di queste due linee dovreb-

bero formare una linea pressoché rettilinea, laddove invece tali seg-

menti formeranno un angolo saranno indicativi di un profilo conves-

so se l’osso mascellare risulta essere più prominente rispetto al mento,

diversamente si avrà un profilo concavo quando sarà il mento a essere

più prominente rispetto all’osso mascellare. Un profilo convesso rileva

un rapporto scheletrico di seconda classe, mentre un profilo concavo

riflette una terza classe scheletrica.

Dall’osservazione del profilo è possibile valutare la postura labiale e la

prominenza incisale.

Si può affermare che i denti sono eccessivamente protrusi se le labbra

sono prominenti ed everse e se in condizioni di riposo sono separate

da uno spazio superiore ai 3-4 mm (“incompetenza labiale”) per cui il

paziente per ottenere un sigillo è costretto a contrarre i muscoli labia-

li. In un paziente di questo tipo, l’arretramento degli incisivi compor-

terebbe un miglioramento sia della funzione labiale sia dell’estetica

del volto21. Se invece le labbra risultano prominenti, ma competenti

a riposo, la postura labiale risulta essere indipendente dalla posizio-

ne dei denti.

Un individuo che presenta labbra spesse appare gradevole anche con

gli incisivi prominenti, a differenza di chi invece presenta labbra sottili.

La dimensione del naso e del mento ha un notevole effetto sulla per-

cezione della prominenza labiale.

Esame extraorale frontale - 5. Indice facciale, 6. Proporzioni verticali, 7. Dimensione labbra, 8. Spessore vermiglio.

5. 6.

7. 8.



33

Un profilo concavo con labbra sottili e uno scarso bordo vermiglio è

una caratteristica antiestetica. In tali pazienti la vestibolarizzazione de-

gli incisivi permette un maggiore sostegno delle labbra e un aspetto

meno “vecchieggiante”21.

La posizione delle labbra e la prominenza incisale dovrebbero es-

sere valutate osservando il profilo del paziente a labbra rilassate,

rapportando il labbro superiore con una linea perfettamente ver-

ticale che passi attraverso il punto di massima concavità della base

del labbro superiore (punto A dei tessuti molli) e il labbro inferiore

con una linea dello stesso tipo, passante per il punto di massima

concavità tra il labbro e il mento (punto B dei tessuti molli).

Il labbro si definisce prominente se è posto significativamente in

avanti rispetto a questa linea, al contrario se è posto dietro sarà

definito retruso.

Anche l’angolo nasolabiale è dirimente nello stabilire la prominen-

za del labbro superiore.

Questo angolo si forma unendo la linea della columella (linea tangen-

te alla base del naso) con il punto sottonasale e la linea che parte

dal punto labiale superiore e arriva al punto sottonasale: il valore

ideale varia tra 85° e 105° ed è estremamente importante dal pun-

to di vista estetico.

Infine si possono esaminare le proporzioni facciali verticali anche

dall’osservazione del profilo a cui va aggiunta la valutazione dell’in-

clinazione del piano mandibolare rispetto al piano orizzontale.

Un piano mandibolare molto inclinato è generalmente correlato

a un aumento della dimensione verticale anteriore e a una maloc-

clusione con open-bite; al contrario una modesta angolazione è

solitamente correlata a una riduzione dell’altezza facciale anteriore

e a un deep-bite.

2b. Esame intraoraleL’esame clinico intraorale permette di rilevare la formula dentaria, valu-

tando preliminarmente caratteristiche e integrità delle strutture den-

to-parodontali; consente, altresì, di rilevare parametri occlusali quali:

la classe di Angle, l’overjet, l’overbite, la coincidenza delle linee media-

ne (in apertura e chiusura), la presenza di eventuale cross-bite denta-

le anteriore, latero-posteriore, open-bite, morso profondo, morso di

Brodie (Figure 10).

Risulta importante valutare attentamente la funzione linguale e il re-

lativo frenulo, esaminare inserzioni e caratteristiche dei frenuli labiali

nonché aspetto e caratteristiche delle mucose.

2ba. Valutazione dello sviluppo dentale e dell’occlusione In primo

luogo si osservano le arcate dentali da una prospettiva occlusale identi-

ficando eventuali anomalie dentali (di numero, forma e dimensione, di

sede, di posizione o di struttura), di sequenza nello sviluppo, eventuali 9. Valutazione del sorriso. a. Labbra in abituale. b. Esposizione degli incisi-vi superiori a riposo. c. Massimo sorriso ravvicinato. d. Corridoio buccale.

9a.

9b.

9c.

9d.




34

rotazioni dentali, perdita precoce degli elementi o ritardi nella permuta.

Le anomale di numero (iperodonzia; ipodonzia, comunemente defi-

nita agenesia) rivestono un ruolo di grande interesse sia perché sono

le anomalie dentali di più frequente riscontro, sia perché evidenziano

complesse problematiche terapeutiche individuali39,40. L’agenesia è più

frequente nelle donne, spesso è familiare e viene trasmessa come ca-

rattere autosomico dominante41.

Colpisce più frequentemente la dentatura permanente, in particolare

gli elementi distali di ogni gruppo (terzo molare, secondo premolare,

incisivo laterale superiore) (Figure 11 e 12).

Può essere singola o multipla; nel secondo caso, le agenesie possono

essere simmetriche o asimmetriche, su una o su entrambe le arcate. La

mancanza di uno-due-tre denti è un’evenienza abbastanza frequente,

mentre l’ipodonzia di un maggior numero di denti è evento raro (Fi-

gura 13). L’agenesia può costituire un reperto casuale nel corso di una

normale visita odontoiatrica di controllo, che si evidenzia clinicamente

con uno spazio edentulo che non viene sostituito dall’eruzione di un

10. Quadri disgnatici di: crossbite anteriore (a,b); open-bite (c,d); morso profondo (e,f).

11. Agenesia degli elementi 12 e 22.

10a.

10b.

10c.

10d.

10e.

10f.



35

dente permanente; oppure può essere sospettata in caso di presenza

di un dente deciduo oltre il termine di permuta fisiologica, o può emer-

gere occasionalmente dall’esame di un’ortopantomografia effettuata

per diagnosi ortognatodontica o pedodontica.

I sovrannumerari, invece, creano spesso problemi di dislocamento o

eruzione ai denti adiacenti e nella maggior parte dei casi si localizza-

no nella parte anteriore della mascella (Figura 14)42. I sovrannumerari

singoli non malformati spesso erompono spontaneamente causan-

do problemi di affollamento (Figura 15). Le anomalie di dimensione e

di forma dei denti sono in genere più rare: nella microdonzia, ridotta

dimensione della corona dentale rispetto alla norma, gli elementi

dentali più colpiti sono gli incisivi laterali superiori (Figura 16), che

possono assumere una forma appuntita e vengono definiti comune-

mente “conoidi” (Figura 17), e i terzi molari. Il dens in dente è una anoma-

12. Agenesia degli elementi 15, 25, 35 e 45. Assenti i germi di tutti gli ottavi.

13. Agenesie multiple. Assenza degli elementi 18, 17, 12, 22, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 47 e 48.

14. Elementi sovrannumerari in zona 12, 22 e interposto tra 22 bis e 23. 16 a,b. Microdonzia dell’elemento 22.

15. Incisivo sovrannumerario in zona 32.

16a.

16b.




36

lia determinata dalla invaginazione della corona per alterato sviluppo

dell’organo dello smalto, l’elemento più colpito è l’incisivo laterale su-

periore (Figura 18) con un coinvolgimento bilaterale nel 50% dei ca-

si41. Alterazioni del processo di eruzione possono causare anomalie di

sede (ectopia e trasposizione), anomalie di posizione (eruzione in se-

de abituale, ma con deviazioni assiali), eruzione precoce (denti natali

o neonatali), ritardata eruzione o impedimento del processo di eruzione

(anchilosi e inclusione) (Figure 19 e 20).

Durante l’esame obiettivo è necessario raccogliere informazioni sul

timing di eruzione degli elementi dentali del soggetto e sulla presenza

di elementi dentali permanenti in una emiarcata e l’assenza dei con-

trolaterali; un ritardo di eruzione di oltre sei mesi nell’arcata controla-

terale (eruzione asincrona) deve essere indagato. Si valuta quindi la

simmetria di ciascuna arcata e successivamente l’entità di un eventuale

affollamento o, al contrario, la presenza di spaziature.

Un aspetto di primaria importanza nella valutazione dell’occlusione è

rappresentato dall’osservazione della presenza o meno di una protru-

sione incisale. L’eccessiva protrusione o retrusione degli incisivi si ac-

compagna frequentemente a discrepanze scheletriche che assumono

un posto di priorità nella gestione del trattamento e possono richiede-

re un intervento precoce (trauma profilassi in presenza di accentuato

overjet) (Figura 21)43,44.

18. Dens in dente in zona 22.

17. Anomalia di forma; elemento conoide in zona 12.

19. Impedimento del processo di eruzione dell’elemento 36.

20. Inclusione dell’elemento 23, con rizolisi terminale dell’elemento 22.

21 a,b. Trauma incisale a carico dell’elemento 22 in seguito a caduta acci-dentale, in presenza di overjet accentuato.

21a.

21b.



37

Segue la valutazione dei rapporti sul piano trasverso con eviden-

ziazione di cross-bite mono- o bilaterali posteriori e la coincidenza

della linea mediana superiore con quella inferiore. In senso ante-

ro-posteriore si osservano il tipo di occlusione, classificata secon-

do Angle45,46 in prima, seconda, terza classe molare e/o canina, ed

eventuali cross-bite anteriori che possono riflettere discrepanze

scheletriche dell’osso mascellare e della mandibola, ma possono

anche derivare da una lingualizzazione eccessiva degli incisivi su-

periori quando questi erompono.

Facendo mantenere i denti in occlusione, si indagano le proble-

matiche sul piano verticale, quali open-bite o deep-bite anteriori e

open-bite posteriori mono- o bilaterali.

2 bb. Valutazione dei tessuti molli Si devono prendere in considera-

zione il vestibolo orale, le ghiandole salivari minori, il frenulo labiale,

la porzione interna delle guance, il tono del muscolo buccinatore, il

cuscinetto adiposo di Bichat e la linea occlusale. Si dovrà prestare at-

tenzione a ogni variazione di pigmentazione e mobilità della mucosa.

Vanno analizzati la lingua, sia a livello del dorso sia nella superficie

ventrale, la sua forma, dimensione (Figura 22) e postura; il pavimento

buccale, il palato duro e molle, le gengive marginali, il solco gengivale,

le papille interdentali e anche le tonsille.

2c. Esame funzionaleCon l’esame funzionale è possibile esaminare le articolazioni temporo-

mandibolari, la muscolatura extraorale (palpazione muscolare bilate-

rale: massetere, temporale, sternocleidomastoideo, collo e spalle), le

stazioni linfonodali, la cinesiologia mandibolare ed eventuali alterazioni

di funzione dell’apparato stomatognatico.

2 ca. Esame della fisiologia e della cinesiologia mandibolare Con-

sidera la relazione centrica, l’occlusione centrica e i movimenti di mas-

sima apertura, chiusura e lateralità della bocca.

La relazione centrica è la posizione più retrusa funzionale del condilo

mandibolare da dove la mandibola può effettuare i suoi movimenti di

apertura e lateralità; si riferisce alla posizione mandibolare e ai rapporti

dei condili con la cavità glenoide e il disco articolare.

L’occlusione centrica è invece la posizione di massima intercuspidazione

dentale tra le arcate antagoniste. In condizioni ideali, relazione centrica

e occlusione centrica coincidono.

La cinesiologia mandibolare studia i movimenti limite di protrusio-

ne, retrusione, apertura, chiusura e di lateralità. È di fondamentale im-

portanza osservare deviazioni rispetto alla norma dei tragitti condilari

durante i movimenti di massima apertura e chiusura della bocca regi-

strando eventuali scrosci o click articolari. Laddove si osservi in massi-

ma intercuspidazione un’asimmetria mandibolare con non coincidenza

delle linee mediane superiore e inferiore e frequentemente un cross-

bite monolaterale dal lato della deviazione, è opportuno effettuare

diagnosi differenziale tra un’asimmetria strutturale e un’asimmetria

posizionale, che, se non trattata, può divenire strutturale21.

2 cb. Alterazioni di funzione dell’apparato stomatognatico L’esame

della funzione respiratoria gioca un ruolo basilare al fine di oggettivare

il tipo di respirazione (nasale, orale, mista) cui può conseguire l’instau-

rarsi di alcune forme di iposviluppo dell’osso mascellare o la ricom-

parsa della malocclusione se la respirazione orale non è stata corretta.

Va posta inoltre attenzione all’atto della deglutizione che, quando non

è fisiologica, si correla con alcuni tipi di malocclusione: lo squilibrio neu-

romuscolare, che ne consegue, si ripercuote negativamente sia sulla

vettorialità direzionale di crescita dell’osso mascellare, della mandibola

e dei processi alveolari, sia sull’eruzione dentale.

L’esame della fonesi orienta sulla possibile presenza di alcune dislalie,

come quelle correlate a un open dentale. Per quanto le alterazioni nel

linguaggio possano essere legate alla malocclusione, si può assistere

a un eloquio normale anche in presenza di una grave deformità ana-

tomica, perciò i problemi di fonazione di un bambino difficilmente sa-

ranno risolti da un trattamento ortodontico. Se un bambino presenta

un’alterazione del linguaggio correlata al tipo di malocclusione, servi-

rà una terapia combinata di logopedia e ortodonzia; se i problemi di

fonazione, al contrario, non sono correlati con la malocclusione, sarà

utile un trattamento esclusivamente ortodontico.

Il succhiamento protratto del pollice risulta essere la forma più comune

di abitudine viziata. La suzione del pollice o del succhiotto è un mo-

mento di transizione legato ai primi mesi di vita. Tale fenomeno assume

notevole importanza al momento di addormentarsi come protezione

contro la paura del buio e l’ansia.

22. Macroglossia.




38

I bambini che succhiano il dito sono prevalentemente quelli di età

compresa fra tre e sei anni di età, anche se è molto frequente ritrovare

tale abitudine in età più avanzata rendendo la risoluzione del proble-

ma non solo più difficoltosa dal punto di vista ortodontico, ma anche

meritevole di un approfondimento psicologico.

Il tipo di malocclusione determinata dipende dalla densità ossea,

dall’intensità, dalla durata, dalla frequenza e dal metodo con il quale

avviene il succhiamento e anche dal dito che viene succhiato.

La diagnosi è sia anamnestica sia clinica. Durante la diagnosi clinica è

possibile osservare alcune alterazioni orali e, se il vizio persiste, anche

un incremento dimensionale del dito succhiato con presenza di for-

mazioni cheratiniche.

Per quanto concerne l’approccio psicologico a tale abitudine vizia-

ta risulta indispensabile un’accurata raccolta di informazioni relative

all’ambito in cui si manifesta il comportamento alterato e un’analisi

dell’assetto relazionale ed emotivo del bambino; può essere utile fo-

tografare il bambino mentre succhia il dito.

Nella stesura di un piano di trattamento è fondamentale riconoscere

la presenza di abitudini viziate e gli effetti che tali abitudini presenta-

no a livello delle strutture dento-alveolari e, di conseguenza, su quel-

le scheletriche21.

3. Esame dei modelli La realizzazione di modelli in gesso permette di valutare caratteristiche

e rapporti intra-arcata e inter-arcata: la classe dentaria, la presenza e la

posizione degli elementi dentari sull’arcata, l’overbite, l’overjet, la cur-

va di Spee, le curve di Wilson, la presenza di asimmetrie delle arcate,

la presenza di disarmonie dento-arcata47.

} Classe dentaria di Angle45,46: si riferisce ai rapporti sagittali dei primi

molari antagonisti tra loro; essi possono essere di prima classe (rap-

porti di normo-occlusione), di seconda classe (rapporti di disto-oc-

clusione), di terza classe (rapporti di mesio-occlusione).

} Presenza e posizione degli elementi dentari: sono da considerare il

tipo di dentizione, gli elementi dentari presenti, il loro allineamento,

la presenza di diastemi, di mesializzazioni, di distalizzazioni, di rota-

zione, di sovra- o infra-occlusione.

} Overbite: si riferisce alla distanza misurata, sul piano verticale, fra il

margine incisale dell’incisivo inferiore e il margine incisale dell’inci-

sivo superiore; normo-verti-bite dentario si ha quando la sovrappo-

sizione dei margini incisali è di 1 mm ±1; un aumento o una diminu-

zione di tale valore giustificano il termine di open-bite dentario e di

deep-bite dentario.

} Overjet: si riferisce alla distanza lineare, sul piano sagittale, fra la su-

perficie vestibolare dell’incisivo inferiore e il margine incisale dell’in-

cisivo superiore; il valore normale è 1 mm ±1. Un valore maggiore

può deporre sia per una seconda classe scheletrica o per una pro-

trusione dentale; valori negativi si riferiscono all’inversione dei rap-

porti dentali sul piano sagittale, per inversione delle basi mascellari

o solo dentale.

} Curva di Spee: curva antero-posteriore delle superfici occlusali, sul

piano verticale, dell’arcata dentaria; risulta appena accennata nel

soggetto eugnatico.

} Curva di Wilson: linea a concavità superiore che unisce, sul piano

frontale, i vertici delle cuspidi vestibolari e linguali dei denti molari.

} Simmetria delle arcate: sul piano sagittale si valuta la posizione dei

gruppi dentali latero-posteriori rispetto alla perpendicolare alla su-

tura medio-palatina; sul piano trasversale, la posizione dei gruppi

dentali latero-posteriori rispetto alla sutura medio-palatina.

} Linee mediane: la valutazione della linea mediana superiore va ese-

guita congiuntamente all’esame extraorale; la valutazione della linea

mediana inferiore va eseguita utilizzando la linea mediana superiore

come riferimento.

} Disarmonie dento-arcata: sono evidenziate sul modello da un af-

follamento dentario o dalla presenza sull’arcata di diastemi; l’affol-

lamento dentario può essere causato da avulsioni precoci di denti

decidui, da base apicale insufficiente, da macrodonzia, da disarmo-

nia dento-dentaria.

} Disarmonia dento-dentaria: può interessare l’intera arcata oppure

essere limitata al settore anteriore o al settore posteriore; si eviden-

zia mediante l’indice di Bolton48, che esprime la proporzione fra dia-

metri mesio-distali dei denti dell’arcata superiore e i diametri mesio-

distali dei denti dell’arcata inferiore.

4. Studio radiografico La diagnosi ortognatodontica ha come scopo l’individuazione delle

alterazioni delle strutture dentoscheletriche non solo mediante l’os-

servazione clinica del paziente, l’anamnesi e lo studio della sintoma-

tologia, ma anche attraverso i risultati di analisi strumentali, prima tra

tutte quella radiografica.

La cefalometria clinica rappresenta un elemento di studio al comple-

tamento della formulazione del giudizio diagnostico.

L’esame ortopantomografico delle arcate dentarie, accertamento ra-

diografico determinante ai fini di una corretta programmazione tera-

peutica, permette di valutare la presenza degli elementi dentali e la

reciproca posizione, eventuali anomalie dentali, di numero, posizione,

sede, eventuali lesioni cariose, endodontiche, parodontali, cistiche ecc.

L’ortopantomografia, sebbene non assicuri il dettaglio anatomico dei

radiogrammi periapicali endorali, consente una visione generale del-

le arcate dentali e delle strutture alveolari e ossee. In caso di dubbio

diagnostico si rendono necessari radiogrammi endorali periapicali o

occlusali, o indagini tridimensionali, nel rispetto delle linee guida in-

ternazionali.



39

Lo studio della teleradiografia del cranio in proiezione latero-late-

rale e la relativa analisi cefalometrica consentono di valutare, sul

piano sia sagittale che verticale, i rapporti tra base cranica e basi

mascellari e tra mascellare e mandibola, i rapporti dento-mascella-

ri e dento-dentali, la direzione di crescita, l’analisi dei tessuti molli;

tale indagine può fornire, inoltre, informazioni diagnostiche preli-

minari circa lo stato sviluppo osseo del soggetto tramite gli indici

di crescita vertebrale.

La teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore può es-

sere prescritta in presenza di alterazioni verticali, problematiche tra-

sversali, asimmetrie dento-alveolari e maxillo-facciali e dislocazioni

mandibolari funzionali49.

5. Documentazione fotograficaL’esame fotografico in ortognatodonzia è principalmente impiegato

nella documentazione del caso clinico ai fini della diagnosi, del piano

di trattamento, del monitoraggio dell’evoluzione e della fine della te-

rapia e dei controlli a distanza. Facilita inoltre la comunicazione fra il

paziente e il clinico nelle diverse fasi del trattamento con la possibilità

di educare e motivare il paziente in maniera finalizzata alla compren-

sione di tutti gli aspetti descritti. Diventa uno strumento di crescita pro-

fessionale, utile anche alla comunicazione fra i colleghi, alla revisione

dei casi e ai fini medico-legali.

La serie di fotografie intra- ed extraorali deve essere quindi realizzata

prima, durante e dopo il trattamento ortognatodontico.

La serie standard delle fotografie intraorali comprende: foto con arcate

dentarie in posizione di massima intercuspidazione, lato destro, fron-

tale e lato sinistro, foto occlusale superiore e occlusale inferiore (Figura

23); altre fotografie intraorali che possono essere raccolte come records

sono: foto overbite, foto overjet.

23. Fotografie intraorali. a. Visione laterale destra con specchio laterale. b. Frontale. c. Visione laterale sinistra con specchio laterale. d. Occlusale superiore. e. Occlusale inferiore.

23a.

23b.

23d.

23c.

23e.




40

La serie standard delle fotografie extraorali comprende: foto frontale

del viso, il profilo destro e tre-quarti, scattate con le labbra in abituale, a

riposo e con sorriso; altre fotografie extraorali che possono essere rac-

colte come records sono: profilo sinistro e tre-quarti nelle tre modalità,

fotografie periorali con labbra in abituale, foto esposizione incisivi su-

periori a riposo, massimo sorriso ravvicinato, corridoi buccali (Figura 9).

Inquadrature non routinarie di particolari permettono di rappresen-

tare in modo ideale dettagli di quadri clinici, come ad esempio faccet-

te di usura da contatto anomalo (Figura 24), ricostruzione incongrue,

colorazione anomala delle mucose ecc. La fotografia digitale ha innu-

merevoli vantaggi quali: l’immediata visualizzazione delle immagini,

una riduzione dei costi a lungo termine, la possibilità di contare su un

archivio elettronico di enorme capacità e ridotto spazio fisico occu-

pato, la condivisibilità attraverso il web, l’assenza di deterioramento

temporale, nonché una rapida gestione e accessibilità all’archivio fo-

tografico. Inoltre, i nuovi sistemi gestionali odontoiatrici permettono

un’integrazione delle immagini del paziente all’interno della cartella

clinica virtuale, per un agevole e immediato accesso ai dati21.

Può richiedere alti costi d’investimento iniziale e la qualità della ripresa

è vincolata dalla qualità della macchina fotografica e delle sue compo-

nenti, tra cui obiettivo e flash, e dalle capacità dell’operatore di sfrutta-

re al meglio i mezzi in suo possesso.

Il mercato delle macchine fotografiche digitali è in esponenziale evo-

luzione e rende spesso difficile la scelta del prodotto che più si addice

alle reali esigenze. I requisiti minimi della fotocamera a uso odontoiatrico

sono: corpo macchina reflex; risoluzione di almeno 5 Mp e sensibilità di

almeno 400 ISO; predisposizione per obiettivi macro (possibilmente 105

mm); predisposizione per flash macro (anulare o più flash orientabili in

TTL); schermo di revisione sufficientemente luminoso e ampio; maneg-

gevolezza e mirino ottico ben raggiungibile; buona autonomia di scatti.

Queste caratteristiche consentono, all’operatore capace, di fotogra-

fare, con l’aiuto di specchi e con la corretta illuminazione, ogni parte

del viso e della bocca dei pazienti (in assenza di particolari limitazioni

funzionali) e di poter estrapolare dalle immagini acquisite le caratte-

ristiche necessarie allo studio del caso o alla sua documentazione21.

24. Fotografie intraorali. Particolari. a. Faccette da usura degli elementi 24, 25, 34 e 33, da contatto anomalo. b. Faccette da usura degli elementi 24 e 25, da contatto anomalo. c. Faccette da usura degli elementi 33 e 34, da contatto anomalo. d. Faccette da usura degli elementi 36 e 37, da contatto anomalo. e. Faccette da usura degli incisivi superiori, da contatto anomalo.

24a. 24b.

24c. 24d.

24e.



41

5a. Aspetti medico-legaliLa maggior parte dei pazienti ortodontici è rappresentata da bambini,

i cui parenti e accompagnatori prendono parte attiva al piano di tratta-

mento proposto al consulto iniziale.

La documentazione fotografica rappresenta un valido strumento ai fini

del consenso scritto al trattamento ortodontico ed è un procedimento

dinamico per indurre il paziente a comprendere il piano di trattamento

proposto e le alternative terapeutiche. Ogni immagine creata con una fo-

tocamera digitale conserva informazioni sulla data di creazione e sulle im-

postazioni della fotocamera; questi dati, chiamati metadati, sostengono

l’originalità della fotografia. Modificando l’immagine, i metadati vengono

cancellati e questo porta a un decadimento del valore medico-legale.

In generale, una documentazione ben eseguita, nitida, completa e inal-

terata rappresenta una prova molto più attendibile di pochi scatti non a

fuoco, mal eseguiti e senza metadati. In quest’ultimo caso, la validazione

spetta all’autorità giudicante. Un suggerimento utile ai fini della pratica

clinica è rappresentato dall’inserimento della fotografia originaria non

modificata nelle cartelle di back-up. Nessuna modifica digitale deve mai

alterare l’archivio di back-up. È inoltre importante sottolineare che ade-

guate tecniche di acquisizione permettono di ottenere immagini corret-

te in modo da non rendere necessarie modificazioni con innumerevoli

vantaggi tanto legali quanto in termini di tempo di post-processing21.

6. Valutazione del momento auxologicoLa diagnosi ortognatodontica deve essere dinamico-auxologica32 in

quanto deve comportare non solo la conoscenza statica e la valuta-

zione delle multifunzioni stomatognatiche, ma anche, e soprattutto, la

previsione del tipo di crescita (aspetto dinamico) e la conoscenza dell’e-

tà maturativa ossea (valutazione auxologia). Il timing di trattamento

viene oggi considerato come uno dei fattori determinanti per la riusci-

ta di una terapia ortopedico-funzionale. L’ortodontista deve essere in

grado di determinare se il soggetto ha terminato la crescita o, in caso

contrario, se il soggetto si trova in una fase di crescita lenta o veloce e

per quanto tempo si protrarrà ancora l’accrescimento.

L’accelerazione della crescita facciale al momento della pubertà è mo-

desta in confronto a quella che si verifica nel tronco e negli arti (crescita

staturale); questo fenomeno è tuttavia significativo ed è il momento più

favorevole per correggere alterazioni scheletriche che possono mani-

festarsi nei tre piani dello spazio. Pertanto, prevedere la natura e il mo-

mento d’inizio della crescita puberale è decisivo nella pianificazione di

una terapia ortognatodontica. Altrettanto indispensabile è riconoscere

la fine del picco di crescita puberale, in quanto questo sarà il momen-

to in cui potrà terminare la fase ortopedico-funzionale della terapia.

Facendo riferimento alla curva classica di accrescimento puberale, la

crescita di un soggetto si può suddividere in quattro momenti: la fa-

se precedente al picco puberale, il picco puberale, la fine del picco di

crescita, la fine dell’accrescimento. Il picco di crescita puberale può es-

sere diagnosticato attraverso la valutazione dell’indice carpale sulla ra-

diografia del polso e della mano, e l’analisi dello stadio di maturazione

delle vertebre messo a punto da Baccetti e Franchi che utilizzano la tele-

radiografia del cranio in proiezione laterolaterale. Esistono diversi indica-

tori biologici della maturazione ossea di un soggetto50: l’età anagrafica,

la formula dentale e lo sviluppo dei denti, il menarca e il cambiamento

di voce, l’incremento staturale, la maturazione ossea della mano e del

polso e la maturazione delle vertebre cervicali51.

Poiché esiste una grande variabilità individuale nella comparsa del

picco di crescita puberale, l’età dentale non può essere utilizzata come

indicatore della maturazione scheletrica. È inoltre ormai noto come ci

siano circa due anni di differenza nello sviluppo dei soggetti di sesso

femminile rispetto a quelli di sesso maschile.

Le fasi dello sviluppo dentale sono correlate all’età cronologica del

soggetto; tuttavia, tra tutti gli indici di crescita, quello dell’età dentale

è il meno attendibile di tutti.

L’accelerazione della crescita corporea generale che si ha alla pubertà è

direttamente ed eziologicamente collegata alla maturazione sessuale e

all’inizio dello sviluppo sessuale rapido. L’indicatore forse più evidente

della maturazione sessuale femminile è la comparsa del ciclo mestrua-

le; tuttavia, quando nella femmina si ha la comparsa del menarca, gran

parte dello sviluppo scheletrico è già avvenuto. Pertanto, il menarca

può essere utilizzato soltanto retrospettivamente come indicatore di

un picco di crescita puberale già superato. L’evoluzione della crescita

staturale è invece strettamente correlata con la crescita stomatogna-

tica: diversi studi hanno, infatti, dimostrato un’associazione tra il pic-

co di crescita delle ossa craniche e quello della crescita staturale. Altri

studi hanno dimostrato come soggetti che mostrano ritardo o acce-

lerazione nella crescita generale abbiano anche riportato alterazioni

nella crescita facciale21. La valutazione dell’età scheletrica rappresenta,

quindi, il miglior indice biologico correlabile alla crescita del comples-

so stomatognatico. L’età scheletrica può essere stabilita confrontando

i tipi di ossificazione di diversi elementi scheletrici: generalmente si

utilizzano le fasi di ossificazione delle ossa della mano e del polso per

determinare l’età scheletrica del soggetto.

La teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale può fornire

informazioni diagnostiche preliminari circa lo stato di sviluppo osseo

del soggetto tramite gli indici di crescita vertebrale.

Anche l’esame clinico può fornire informazioni importanti riguardanti

l’accrescimento puberale, in particolare con l’osservazione dei caratteri

sessuali secondari. Nel maschio, l’inizio del picco puberale corrispon-

de alla comparsa dei peli pubici, il picco puberale al cambiamento del

tono di voce, alla comparsa di peluria ascellare e baffetti. La fine del

picco di crescita è caratterizzata dall’abbassamento del tono di voce e

dalla comparsa di peluria nella regione mentoniera.




42

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Nella femmina, l’inizio del picco puberale corrisponde alla comparsa

dei peli pubici e degli abbozzi mammari, il picco puberale allo svilup-

po del seno e alla comparsa di peluria ascellare.

La fine del picco di crescita è caratterizzata dalla dilatazione delle an-

che e da accumulo di adipe, e dal menarca.

Esaminando un giovane che si avvicina alla pubertà, è opportuno in-

dagare su quanto rapidamente è cresciuto di recente, se ha cambiato

numeri di scarpe o se ha segni di maturazione sessuale; inoltre cono-

scere quando è avvenuta la maturazione sessuale nei fratelli o nelle

sorelle più grandi può fornire informazioni utili a identificare la fase di

sviluppo in cui si trova il paziente. }

RingraziamentiSi ringraziano i dottori Paolo Cressoni e Samuele Pozzi Taubert (Figura 1), la dottoressa Maria Laura Cruzzocrea (figura 15), il dottor Davide Farronato (Figure 23 e 24) per il loro contributo iconografico.

CorrispondenzaDott ssa. Pollyanna Pereira - [email protected]



43

1 Si parla di incompetenza labiale se in condizione di riposo le labbra sono separate da uno spazio:

a - superiore ai 2mm b - tra i 2-3 mm c - superiore ai 3-4mm d - inferiore a 2mm

2 Un’approfondita anamnesi si struttura attraverso un’indagine conoscitiva:

a - sui precedenti fisiologici e patologici, individuali e familiari di un paziente b - sui precedenti fisiologici individuali e familiari di un paziente c - sui precedenti patologici, individuali e familiari di un paziente

d - sui precedenti fisiologici e patologici individuali di un paziente

3 L’esame clinico extraorale consente di stabilire: a - la tipologia facciale e il profilo

b - la tipologia facciale, il profilo e valutare l’estetica del viso e del sorriso c - il profilo e valutare l’estetica del viso e del sorriso d - la tipologia facciale e valutare l’estetica del viso e del sorriso

4 La diagnosi ortognatodontica ha come scopo l’individuazione delle alterazioni delle strutture dentoscheletriche mediante

a - l’osservazione clinica del paziente, l’anamnesi, lo studio della sintomatologia e i risultati di analisi strumentali.

b - l’osservazione clinica del paziente, l’anamnesi c - l’osservazione clinica del paziente, l’anamnesi e lo studio della

sintomatologia d - lo studio della sintomatologia e i risultati di analisi strumentali

5 L’anamnesi personale fisiologica viene formulata attraverso la raccolta di informazioni riguardanti:

a - le fasi della crescita con le vicende psico-evolutive b - la nascita ed i primi periodi di vita del paziente c - lo sviluppo psico-fisico del soggetto a partire dal momento della

nascita d - le abitudini alimentari e la qualità del sonno del paziente

nell’arco della vita

6 Nel soggetto ectomorfo: a - si ha la prevalenza delle strutture di derivazione mesodermica

b - la crescita suturale prevale su quella encondrale c - la larghezza prevale sulle altre dimensioni d - il cranio è definito “dolicocefalo”.

7 Nel soggetto endomorfo: a - l’angolo della base del cranio posteriore è aumentato

b - i piani facciali tendono al parallelismo c - i muscoli sono ipotonici

d - l’aspetto della faccia tende al profilo convesso

8 Il gap interlabiale: a - viene valutato con labbra in abituale

b - viene valutato con labbra a riposo

c - varia tra 2 e 6 mm d - varia tra 3 e 5 mm

9 Per quanto riguarda la valutazione del sorriso: a - la mucosa gengivale deve essere coperta per il 70%

b - la mucosa gengivale deve essere coperta per il 80% c - la mucosa gengivale deve essere coperta per il 30% d - la mucosa gengivale deve essere coperta per il 50%

10 La relazione centrica:

a - è la posizione più retrusa funzionale del condilo mandibolare da dove la mandibola può effettuare i suoi movimenti di apertura e lateralità b - si riferisce alla posizione mandibolare e ai rapporti dei condili con la cavità glenoide e il disco articolare c - è la posizione di massima intercuspidazione dentale tra le arcate antagoniste d - non coincide con l’occlusione centrica in condizioni ideali

11 L’indagine anamnestica comprende: a - la raccolta dei dati anagrafici, l’anamnesi personale fisiologica,

patologica remota, patologica prossima e odontoiatrica b - la raccolta dei dati anagrafici, l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale fisiologica, patologica remota, patologica prossima

c - la raccolta dei dati anagrafici e personali, l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale fisiologica, patologica remota, patologica prossima , l’anamnesi specialistica odontoiatrica, l’anamnesi ortognatodontica e psicologica

d - l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale fisiologica, patologica remota, patologica prossima e odontoiatrica

12 Si parla di eruzione asincrona tra i due lati: a - se vi è una differenza nel tempo di eruzione di oltre un anno

b - se vi è una differenza nel tempo di eruzione di oltre sei mesi c - se vi è una differenza nel tempo di eruzione di oltre tre mesi d - in presenza di agenesia dell’elemento dentario controlaterale

13 Per quanto riguarda la valutazione del terzo inferiore del volto a labbra rilassate:

a - il normale rapporto tra la lunghezza del labbro superiore e quello inferiore è di 2:1

b - l’esposizione degli incisivi a riposo è tra 2 e 6 mm c - il gap interlabiale, cioè la distanza tra margine inferiore del labbro superiore e il margine superiore del labbro inferiore a labbra in abituale, varia tra 3 e 7 mm

d - il normale rapporto tra la lunghezza del labbro superiore e quello inferiore è di 1:2

14 L’angolo nasolabiale: a - varia tra 105° e 85°

b - varia tra 85° e 115° c - non è rilevante dal punto di vista estetico d – è dirimente nello stabilire la prominenza del labbro superiore

Questionario di valutazione dell’apprendimento ECMScegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento è

necessario rispondere correttamente al 75% delle domande proposte

scuola di specializzazione in ortognatodonzia direttore ......instrumental investigations, that are...

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