sca postoperatorios madrid 2011

7/25/2019 SCA POSTOPERATORIOS Madrid 2011

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Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):47-57

1405-9940/$ - see front matter 2011 Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.com.mx

Sndromes coronarios agudos posoperatorios

Mara Alejandra Madrid-Miller,1Guillermo Fernndez-de la Reguera,2BeatrizMendoza-Prez,2Alex Pacheco-Bouthillier,2Gustavo Snchez-Miranda,2Janet SilviaAguirre-Snchez,2Eduardo Julian Chuquiure-Valenzuela,2Octavio Gonzlez-Chon,2Juan Carlos Alonso-Mercado2

1Coordinador2Participante

Los sndromes coronarios agudos que pueden observarseen el posoperatorio de una intervencin cardiovascularson esencialmente dos: el infarto agudo del miocardio yla angina inestable.

Infarto perioperatorio

Et i ol ogaDurante la ciruga cardiaca, a pesar de la proteccinmiocrdica intraoperatoria y la mejora en la tcnicaquirrgica, se puede producir cierto grado de aturdi-miento miocrdico debido a la liberacin de citocinasproinamatorias y la apoptosis. Sin embargo del 2% a15% de los pacientes sometidos a un procedimiento derevascularizacin miocrdica sufren infarto del miocar-dio perioperatorio; la incidencia de esta complicacines menor en una persona con diagnstico preoperato-rio de angina estable y la mayor frecuencia se identicaen individuos con sndrome coronario agudo o pacientesinestables.

Los pacientes sometidos a revascularizacin miocrdi-ca con colocacin de injertos aortocoronarios conforman lamayor parte de los casos; sin embargo este problema tam-bin se presenta en sujetos intervenidos quirrgicamente

por cardiopatas distintas de la isqumica debido a laateroesclerosis coronaria.

La patogenia del dao celular miocrdico posteriora la operacin cardiaca ha sido objeto de distintos es-tudios; se considera que la causa puede relacionarse

con el injerto o con otras anomalas no relacionadas(Tabla 1).

Dao celula r rel aciona do con el i nj ert o Trombosis aguda de injerto: se considera la causa

ms frecuente y se vincula con diversos factores tc-nicos, entre ellos un calibre pequeo del vaso revascu-larizado, cuyo resultado es un pobre flujo distal; ladesproporcin del tamao y el ujo competitivo en-tre el injerto y el vaso nativo, lo que genera ujoturbulento y favorece la trombosis; el doblamientoo la sobredistensin del injerto, que dan lugar a lareduccin del ujo.

Isquemia del injerto. Lesin del endotelio como resultado del traumatis-

mo mecnico; esta prdida del endotelio promuevela adhesin plaquetaria y trombosis, as como el va-soespasmo resultante por disminucin de los nivelesdel xido ntrico.


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Mara Alejandra Madrid-Miller et al48

Dao celular miocrdico no relacionado con el in-

jerto Inadecuada perfusin durante la cardiopleja y con-

servacin miocrdica intraoperatoria subptimadebido a que ambas desencadenan la liberacin demediadores de la inamacin del tipo interleucina1, 1, interleucina 6 , interleucina 8 y factor de ne-crosis tumoral , que puede precipitar la cascada dela apoptosis celular.

Revascularizacin incompleta. Rotura de una placa aterosclertica inestable con la

subsecuente oclusin trombtica coronaria; asimismo,se han observado roturas de placas con micrombolosdistales, casi siempre compuestos por agregados pla-

quetarios y material hialino, y de la placa ateroscle-rtica, incluidos cristales de colesterol.

En diferentes estudios, con base en anlisis de re-gresin multivariado, se han descrito factores de riesgoindependiente para el desarrollo de infarto del miocar-dio perioperatorio, los cuales incluyen sobre todo tiem-po de pinzamiento artico > 100 min, debido a que seha vinculado con concentraciones elevadas de citocinas;operacin urgente; infarto del miocardio reciente (den-tro de la semana anterior a la intervencin); antecedentede revascularizacin (angioplasta coronaria transluminalpercutnea o puentes aortocoronarios); aterosclerosis di-fusa de las arterias coronarias distales; problemas tc-

nicos relacionados con las anastomosis de los injertos,mayores necesidades de oxgeno del miocardio como enla hipertroa ventricular izquierda; endarterectoma; en-fermedad grave del tronco comn izquierdo; trastornoshemodinmicos durante el periodo posoperatorio; y expe-riencia del cirujano.

En fecha reciente ha cobrado especial inters la de-terminacin de los niveles de protena C reactiva, trasconsiderar que sta induce la sntesis del factor tisularde monocitos y del inhibidor del activador del plasmin-geno 1 (marcador de aterotrombosis); las cifras > 3 mg/Lparecen tener un efecto como factor pronstico en pa-cientes sometidos a una operacin cardiaca (p = 0.04).Es el mismo caso de la interleucina 6, que posee efectos

procoagulantes al estimular la liberacin de la interleuci-na 8 y bringeno, entre otras acciones; mediante curvaROC se ha considerado un punto de corte de 3.8 pg/ml.

PronsticoEl Sistema Europeo para la Evaluacin del Riesgo de Ciru-ga Cardiaca (euroSCORE) es un sistema predictor de mor-talidad e identica tres tipos de factores de riesgo: facto-res relacionados con el paciente (edad > 60 aos, gnero,enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedadarterial perifrica, disfuncin neurolgica, operacin car-diaca previa, creatinina srica > 200 mol/L, endocarditisactiva y estado preoperatorio crtico); factores cardiacos(angina inestable o nitratos intravenosos, fraccin de ex-pulsin ventricular izquierda 60mmHg); y factores relacionados con la intervencin (ope-racin de urgencia, operacin con revascularizacin mio-crdica, procedimiento de aorta torcica, operacin porrotura septal posinfarto). El resultado del ndice euroSCO-

RE pronostica la mortalidad estimada: cuanto mayorsea la puntuacin resultante, mayor ser la mortalidadestimada (se considera alto riesgo si el puntaje es > 6).Esta escala se encuentra bien validada y por ello algu-nos autores han comparado su resultado con los nivelesde troponina I; por consiguiente los pacientes que sufreninfarto del miocardio perioperatorio y tienen concen-traciones de troponina I muy elevadas se consideran dealto riesgo y necesitan tratamientos radicales para dis-minuir la incidencia de episodios adversos. Sin lugar aduda, aun cuando este ndice se encuentra ya validado,existe la necesidad de disear nuevos instrumentos queincluyan, adems de las variables inherentes al pacien-tes como el euroSCORE, biomarcadores de inamacin yprobablemente tambin metablicos (protena C reacti-va e interleucinas, hemoglobina glicada, entre otros), ascomo variables inherentes al procedimiento (caracters-ticas anatmicas de las arterias coronarias, dicultadestcnicas quirrgicas, etctera.), de tal modo que seaposible identicar a los sujetos de alto riesgo de infar-to perioperatorio e instituir las medidas preventivas o lostratamientos oportunos.

De los pacientes sometidos a revascularizacin miocrdi-ca, se considera que al ao cerca del 15 al 20% de los injertosse habrn concluido. Entre uno y seis aos despus de la ope-racin de injerto aortocoronario, el ndice de oclusin anuales del 1% al 2%, con posterior incremento del 4% al 6% por

ao. Despus de diez aos, slo el 60% de los injertos venosospermanece permeable. En aquellos pacientes con un pro-cedimiento cardiaco, y que adems experimentaron infartodel miocardio perioperatorio, la mortalidad hospitalaria es del10% al 15% mayor que en aquellos que no sufrieron infarto.Adems, a los dos aos tras la operacin, la probabilidad depermanecer libre de episodios cardiovasculares es del 51%en personas que presentaron infarto perioperatorio compara-do con 96% en aqullos sin esta complicacin.

Las caractersticas de los pacientes que incrementanel riesgo de muerte a corto plazo, despus de un infarto delmiocardio perioperatorio, incluyen edad > 65 aos, angi-na inestable preoperatoria, infarto del miocardio durantela semana anterior a la operacin, aneurisma ventricular

Tabla 1. Etiologa del dao celular miocrdico.

Etiologa relacionada con el

injerto

Etiologa no relacionada con el

injerto

Trombosis aguda (factores tcnicos)Pobre flujo distalTamao competitivo entre vaso e

injertoDoblamiento o sobredistensin delinjerto

Inadecuada perfusin durante la

cardiopleja

Isquemia del injerto Inadecuada conservacin miocrdica

Alteracin del endotelio Revascularizacin incompleta

Rotura de placa aterosclerticainestable

Microembolizacin distal


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Sndromes coronarios agudos posoperatorios 49

izquierdo, trastorno de la conduccin interventricular ynecesidad de reoperacin por hemorragia. Alrededor delas dos terceras partes de la mortalidad posoperatoria sedeben al fracaso de la funcin de bomba y la otra ter-cera parte es consecuencia de taquiarritmias ventricu-lares malignas. El infarto del miocardio posoperatorio tam-bin tiene efecto adverso sobre el pronstico a largo plazo,en particular si se vincula con revascularizacin incomple-ta y funcin ventricular izquierda deprimida. En la Tabla2se describen los factores relacionados con la mortalidaden pacientes posoperados de ciruga cardiaca.

Criterios diagnsticosLa variabilidad en la frecuencia del infarto perioperatorionoticada por los diferentes estudios puede deberse a ladicultad para establecer el diagnstico y el tiempo depresentacin del episodio despus de la intervencin. Seconsidera como infarto perioperatorio aquel que se pre-senta durante el procedimiento quirrgico y hasta 30 das

despus de ste. Aun cuando, de acuerdo con la clasica-cin de la denicin universal del infarto del miocardiopublicada en el 2007, se considera un infarto tipo 1 cuan-do se presenta en forma espontnea debido a un episodiocoronario primario por rotura o erosin de la placa, y alinfarto tipo 2 cuando ste es consecuencia del desequili-brio en el aporte-demanda prolongado, la frecuencia deestas causas como origen del infarto en el contexto qui-rrgico se desconoce. Por lo tanto, cuando un infarto sevincula con una operacin de revascularizacin miocr-dica, se considera un infarto tipo 5, en el cual tambinse incluyen las posibles diferentes etiologas vinculadascon el procedimiento (dao por manipulacin, inadecua-da cardioproteccin, diseccin, embolismo microvascular,etctera). En esta denicin universal se describen los si-guientes criterios diagnsticos para su identicacin:

Elevacin de marcadores de necrosis miocrdica 5 veces el percentil 99% del valor basal normal

Cambios electrocardiogrcos: Ondas Q de novo BRIHH

Evidencia angiogrca de oclusin del injerto o arte-ria nativa revascularizada o no revascularizada

Prdida de tejido viable de nueva aparicin: sea porimgenes ecocardiogrcas, medicina nuclear o reso-nancia magntica.

ElectrocardiogramaLos cambios electrocardiogrcos que se observan en elinfarto perioperatorio son similares a los que se presentanen otras anomalas. No obstante, en personas sometidasa una intervencin cardiaca, los cambios en la morfologade las ondas T y segmento ST tambin se presentan porotras causas, sin que su aparicin sea dato inequvoco deun compromiso circulatorio en el lecho coronario. Por lotanto, los criterios de mayor peso considerados hasta estemomento son la presencia de ondas Q de novo, as comoel bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin, por loque es preciso hacer nfasis en el anlisis comparativocon los trazos electrocardiogrcos con los que cuente elpaciente antes de la operacin. Para considerar como sig-

nicativa la presencia de ondas Q, stas deben tener unaduracin de 0.02 s en las derivaciones V

2y V

3, o bien la

presencia de ondas QS en estas mismas derivaciones conuna duracin de 0.03 s y una profundidad mayor de 0.1mV en el resto de las derivaciones. La presencia de ondasQ de novose ha relacionado con un peor pronstico; enel estudio CASS se observ que los pacientes que presen-taron esta alteracin tenan un incremento de la morta-lidad intrahospitalaria (9.6% vs 1.0% de los paciente queno lo presentaron). Resultados similares se comunicaronen el estudio BARI, pero con incremento de la mortalidada cinco aos (8.5% en pacientes con cambios nuevos en elECG vs 3.7% sin cambios, con riesgo ajustado de 2.6, p=

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de infarto del mio-cardio perioperatorio y la mortalidad posoperatoria.

Variables inherentes al paciente Variables inherentes al procedimiento

1. Infarto perioperatorio

Infarto del miocardio reciente antes

de la operacin Ciruga urgente

Revascularizacin previa (ICP uoperacin)

Tiempo de pinzamiento artico >100min

Aterosclerosis difusaProblemas tcnicos en anastomosisde injertos

Enfermedad del TCI Endarterectoma concomitante

Hipertrofia ventricular izquierda Experiencia del cirujano

Inestabilidad hemodinmicaprequirgica

Protena C reactiva >3 mg/L

Interleucina >3.8 pg/ml

2. Mortalidad

Edad > 65 aos Revascularizacin incompleta

CPK MB >10 veces el valor basalnormal

ndice de euroSCORE > 6

Angina preoperatoria

Infarto del miocardio en la semanaanterior a la operacin

Aneurisma ventricular

Deterioro de la funcin ventricular

Infarto posoperatorio

Arritmias ventriculares malignas


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0.04). Diferentes estudios informaron que la presencia decambios en el segmento ST, sobre todo elevacin del seg-mento, se vincul con falla de los puentes coronarios. Enrealidad, Alter y colaboradores sealaron que la elevacindel segmento ST tena una sensibilidad de 0.69, especi-cidad de 0.70, valor predictivo positivo de 0.53 y valorpredictivo negativo de 0.83 para diagnosticar apropiada-

mente la isquemia miocrdica posoperatoria. Aun cuandola sensibilidad y especicidad son bajas, diferentes estu-dios consideran estos cambios como criterios de sospechade isquemia miocrdica.

BiomarcadoresLa necrosis miocrdica conlleva la liberacin de diferen-tes protenas al torrente sanguneo, como CK, CK-MB, DHLy troponina I y T, que se liberan al momento de la mani-pulacin quirrgica. Se ha demostrado que la elevacinde biomarcadores de necrosis miocrdica se relacionacon una morbimortalidad signicativamente mayor, tantoa corto, mediano y largo plazos (seis meses, uno, tres y

hasta cinco aos). Klatte y colaboradores demostraron enel estudio GUARDIAN que la magnitud de la elevacinde CPK MB era directamente proporcional al incremento dela mortalidad a seis meses en 2 918 individuos sometidosa revascularizacin, con una elevacin 20 vecesfue de 20.2%, incluso ajustado a posibles factores de con-fusin. Brener y colaboradores publicaron resultados simi-lares en 3 812 individuos sometidos a procedimientos derevascularizacin quirrgica; la elevacin de CPK MB > 10veces fue un predictor independiente de muerte, con uncociente de riesgo de 1.3 (IC 95%, 1.1-1.5), lo que implicaun incremento del 30% del riesgo de muerte.

De acuerdo con la denicin universal de infarto, seconsidera que una elevacin de cualquier marcador denecrosis miocrdica 5 veces respecto del percentil 99%de los niveles normales basales es indicativa de infarto delmiocardio en el posoperatorio de ciruga cardiaca.

Con respecto a las troponinas, an se debate el valorpreciso que determina la sospecha de un episodio coro-nario agudo en el paciente sometido a revascularizacinmiocrdica. Carrier y colaboradores publicaron concen-traciones de troponina T > 3.4 ng/L a las 48 h despusde la operacin como predictivo de un infarto periope-ratorio, con una sensibilidad del 90% y una especicidaddel 94%, adems de un valor predictivo positivo del 41%

y uno negativo del 99%. Los niveles de troponina I > 3.9ng/L a las 24 h despus de la intervencin conrman eldiagnstico de infarto, con una sensibilidad del 80% y unaespecicidad del 85%, un valor predictivo positivo del 24%y uno negativo del 99%. Otros autores como Onorati y co-legas denieron concentraciones de troponina I > 3.1 ng/La las 12 h de la operacin como el mejor marcador de in-farto. Sin embargo, Thielman y colaboradores noticaronconcentraciones mayores de las informadas previamente,troponina I > 21.5 ng/ml a las 12 h (sensibilidad de 82% yespecicidad de 66%) y de 33.4 ng/ml a las 24 h (sensibi-lidad de 98% y especicidad de 82%).

Se han realizado determinaciones de marcadoresde inamacin, como la interleucina 6, la protena C

reactiva y la endotelina 1, con nes pronsticos. Slo seha demostrado un nexo signicativo con la oclusin de lospuentes y episodios cardiovasculares cuando la IL-6 se en-cuentra por arriba de 3.8 pg/mL, adems de que una PCR> 3 mg/L se correlacion con la oclusin de los injertos.La endotelina 1 no demostr ser un marcador conablede compromiso del injerto ni de episodios cardiovascula-

res. Alter y colaboradores sealaron que la combinacinde criterios diagnsticos (leucocitosis >14 000 ms cam-bios electrocardiogrcos de elevacin en el segmento STo elevacin de la CPK MB > 35 U/L en las primeras 6 h trasla revascularizacin) incrementa la sensibilidad para de-tectar infarto perioperatorio en forma ms temprana.

En conclusin, tanto la CK MB como las troponinas hanmostrado su utilidad para establecer el diagnstico de ne-crosis miocrdica, si bien los estudios recientes apoyanel hecho de que la elevacin de troponinas ofrece mayorsensibilidad, pero adems se ha demostrado que es unpredictor independiente de muerte a corto plazo, por loque se consideran como primera opcin como apoyo diag-

nstico. En caso de no contar con este recurso, la CPK MBes una buena alternativa. Pese a la elevacin de los bio-marcadores de reaccin inamatoria, con excepcin dela protena C reactiva, an no existe evidencia sucienteque apoye su determinacin en forma sistemtica.

EcocardiogramaEl ecocardiograma es un mtodo til, no invasivo, con elcual es posible determinar en tiempo real, con una re-solucin espacial y temporal, el grosor miocrdico y sumovilidad en la cama del enfermo. Para el diagnstico deinfarto perioperatorio, adems de los criterios enzimti-cos y electrocardiogrcos, el ecocardiograma ocupa eltercer lugar de los mtodos ms aceptados. El movimien-to anormal circunscrito a uno o ms segmentos parietaleses el dato a considerar, en particular cuando es posibledemostrar que se trata de una alteracin nueva en com-paracin con un estudio ecocardiogrco preoperatorio.

Algunos autores sealan que los cambios en la movilidadde la pared, luego de la revascularizacin miocrdica, nosiempre son secundarios a infarto perioperatorio, sobretodo en los que se han requerido la utilizacin de circula-cin extracorprea; aducen que stos pueden deberse alfenmeno de aturdimiento miocrdico.En realidad, Yangy colaboradores demostraron que la presencia de nuevaszonas acinticas correspondientes a reas irrigadas por ar-terias no revascularizadas, en un sujeto sometido a revas-

cularizacin miocrdica sin bomba, sugerira que la causade esas alteraciones de la contractilidad poda debersea la manipulacin quirrgica y no a una oclusin tem-prana de los puentes, hecho que se corrobor mediantetomografa helicoidal. En el mismo estudio se demostrincluso que slo los niveles elevados de troponinas eranvariables predictoras de infarto perioperatorio. Por consi-guiente, si se identica una nueva zona de acinesia, debejuzgarse cautelosamente la presencia de un episodio co-ronario perioperatorio y realizarse adems ecografas decontrol.

Se ha considerado el uso de la ecocardiografa decontraste como una alternativa para demostrar alte-raciones en la perfusin miocrdica, movilidad parietal


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segmentaria y global, como tcnica no invasiva, rpida,fcil y segura para reducir los resultados falsos positivos onegativos en aquellos paciente en quienes, por su condi-ciones de gravedad, se presentan dicultades para la rea-lizacin del estudio debido a la inestabilidad del pacien-te, dicultades para colocarlo en posicin ptima para elestudio, dado que se encuentra bajo asistencia mecnica

ventilatoria, la herida quirrgica, la presencia de sondastorcicas, etctera. Este mtodo, adems, hace posiblediferenciar la presencia de miocardio aturdido o necrosisal permitir valorar la integridad microvascular.

El ecocardiograma transesofgico se considera de ma-yor utilidad para identicar de forma transoperatoria apacientes de alto riesgo de infarto perioperatorio, en par-ticular aquellos en los que se visualizan alteraciones de lamovilidad de forma sostenida (3 h) luego del pinzamientoartico; sin embargo, no se sugiere la realizacin de esteestudio de forma sistemtica.

El ecocardiograma tridimensional y el strain rate seconsideran tcnicas promisorias de deteccin temprana

de isquemia miocrdica y pueden ofrecer mejora de lamorbimortalidad del infarto perioperatorio.El ecocardiograma es una herramienta til en el diag-

nstico de infarto perioperatorio, en particular cuando lasalteraciones electrocardiogrcas no son concluyentes,pero existe elevacin de los marcadores de necrosis mio-crdica. Sin embargo, su uso se ve limitado debido a lasmolestias que produce la herida quirrgica en el posopera-torio inmediato y mediato; las nuevas tecnologas podranfavorecer su utilidad.

Ot r os mt odos de ev al uaci nLa tomografa helicoidal multicorte ha demostrado seruna herramienta til en la evaluacin de la permeabili-

dad de los puentes, ya que permite combinar una altaresolucin espacial con la capacidad de demostrar la ana-toma a travs de imgenes de volumen, lo que produceuna evaluacin ms sensible que la tomografa convencio-nal o espiral. Se ha descrito que tiene buena capacidadpara detectar la oclusin de los puentes; en realidad, lasensibilidad para la deteccin de oclusin de los puentesvara de acuerdo con los estudios, desde un 85.7% hastaun 100% y una especicidad del 94% al 100%. La frecuen-cia cardiaca, y por lo tanto el movimiento del miocardio,es un factor que puede dicultar la interpretacin de losresultados sobre todo en los puentes dirigidos a la arte-ria coronaria derecha. En comparacin con la angiogra-fa coronaria, sta tiene la ventaja de no someter a unprocedimiento invasivo al paciente con sus posibles com-plicaciones, si bien pocas.

Las pruebas de medicina nuclear, como los estudiosperfusorios reposo-reposo con talio 201 en los cuales sedemuestra una zona de hipocaptacin persistente del ra-diotrazador, podran ser sugestivas, aunque se requeriraun estudio antes de la intervencin para su comparacin.Asimismo, el estudio de Tc pirofosfatos podra ser de uti-lidad en personas sin complicaciones hemodinmicas; unestudio positivo es altamente indicativo de infarto pe-rioperatorio. Sin embargo, para sujetos con infartos notransmurales, la sensibilidad del estudio es baja. Adems,al igual que otros estudios de imagen, tienen la limitante

de que, en pacientes que se encuentran con inestabilidadhemodinmica o con intubacin bucotraqueal, existe ma-yor riesgo en trasladar al sujeto que el potencial benecioque podran obtenerse con dicho estudio, lo cual no justi-ca su uso en estos casos.

Es importante recordar que la simple elevacin de losbiomarcadores no es diagnstica de infarto y debe tomar-

se en cuenta, adems, cualquiera de los hallazgos descri-to para considerar ese diagnstico (Tabla 3).

Indicaciones de cateter ismo, reintervencin y

t ra tam ien toLa isquemia miocrdica y el infarto perioperatorio condao celular miocrdico irreversible son las complicacio-nes ms graves despus de la ciruga de revascularizacinmiocrdica, que se vincula con un incremento sustancial delos ndices de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. Seha informado una incidencia muy variable, desde 2% hasta13%, con una mortalidad intrahospitalaria del 68% y con re-duccin de los ndices de sobrevida a largo plazo. La oclu-

sin temprana del puente de AMI tiene una incidencia del10% a 12%, pero es el puente causante en la tercera partey hasta ms de la mitad de las complicaciones isqumicasdespus de la revascularizacin, aun cuando slo el 5% al6% de los pacientes presenta manifestaciones clnicas de is-quemia miocrdica. Zhao y colaboradores46demostraron lapresencia de 12% de defectos angiogrcos signicativos enlos pacientes posoperados de revascularizacin miocrdi-ca, pese a que ellos demostraron que el procedimiento conmenor riesgo y mejor resultado, en este grupo de paciente,es la intervencin coronaria percutnea para el tratamien-to de esta complicacin.

Por lo tanto, es importante establecer en forma opor-tuna el diagnstico diferencial entre la trombosis tem-

prana o aguda de los puentes y otras causas de dao ce-lular miocrdico posoperatorio, para establecer la mejormedida teraputica y, si es necesaria, una reintervencinpara revascularizacin mediante intervencin coronariapercutnea o reoperacin con revisin de los puentes,de tal modo que se salve el dao isqumico reversible,con la nalidad de preservar la funcin ventricular y me-jorar el pronstico del pacientes. En realidad, en 55% a75% de los pacientes que presentan datos enzimticos,clnicos y electrocardiogrcos altamente sugestivos deinfarto perioperatorios, y que se someten a angiografacoronaria, se logra demostrar oclusin de los puentes o delas arterias nativas no revascularizadas.

Se considera que los criterios para realizar una angio-

grafa coronaria en pacientes posoperados, ante la sospe-cha de infarto perioperatorio, son los siguientes: Elevacin de troponinas >20 ng/ml, dentro de las pri-

meras 24 h de la operacin o CPK MB >35 mg/dl enlas primeras 6 h.

Cambios de desnivel del segmento ST en dos deriva-ciones contiguas, >0.2 mV en derivaciones V

1, 2 o 3,

y >0.1 mV en cualquier otra derivacin, o aparicinde nuevas ondas Q

Nuevos episodios de taquicardia ventricular o brilacin. Inestabilidad hemodinmica a pesar de apoyo con

inotrpicos intravenosos (>3 g/kg/min) y signos defalla ventricular izquierda, con datos de bajo gastocardiaco o choque cardiognico.


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Las guas de prctica clnica de la Sociedad Europeade Cardiologa y de la Asociacin Europea de Ciruga Car-diotorcica establecen que la angiografa coronaria estindicada en pacientes muy sintomticos, o con inestabi-lidad hemodinmica posoperatoria, o con la presencia debiomarcadores y cambios electrocardiogrcos sugestivosde infarto perioperatorio, con una clase de recomenda-

cin I y niv el de evi dencia C.La intervencin coronaria percutnea (ICP) se reco-

mienda en pacientes que cursan con datos sugestivos deisquemia o infarto en la fase temprana despus de unaoperacin de revascularizacin (dentro del primer mes) yes tcnicamente posible de realizar.La intervencin coro-naria se realiza sobre la arteria nativa cuyo puente estocluido. Sin embargo, los principales riesgos del procedi-miento son la posibilidad de perforacin arterial o altera-cin de suturas, cuando la dilatacin se lleva a cabo enel sitio de anastomosis con el puente arterial, en suturasrecientes y el riesgo de sangrados. Thielmann y colabo-radores sealaron que de 5 427 pacientes sometidos aun procedimiento de revascularizacin, 118 presentarondatos sugestivos de infarto perioperatorio, los cuales sesometieron a angiografa coronaria 13.5 1 h despus dela operacin; en 67 se conrm falla aguda de puentes y25 se sometieron a ICP en un promedio de 13 3min; 15 seprogramaron para una reoperacin en un promedio de 4.7 0.4 h y 27 permanecieron con tratamiento mdico. Lacausa ms frecuente de la falla de los puentes fue la oclu-sin, seguido del doblamiento del puente y por ltimo laestenosis de la anastomosis. En el grupo de reoperacin seobserv mayor elevacin de troponinas, las ms de las ve-ces del sndrome de bajo gasto cardiaco, pero sin relevan-cia estadstica. Sin embargo, el grupo de sujetos someti-dos a ICP requiri con mayor frecuencia tratamiento renal

sustitutivo. Se present una mortalidad intrahospitalariay a un ao del 12% y 20% en los individuos sometidos aICP, de 20% y 27% en reoperacin y de 14.8% y 18.5% contratamiento mdico, respectivamente. La limitante delestudio, as como de la mayora que se ha descrito has-ta la actualidad, es que no son aleatorizados y adems,aun cuando la decisin se tom con base en una sesinmdico-quirrgica conjunta, es susceptible de sesgos deseleccin. Fabricius y colegas publicaron resultados simi-lares; de una cohorte de 2 052 pacientes, 113 cumplieroncriterios para infarto perioperatorio, se conrmaron porangiografa oclusin de los puentes en 63, de los cuales 23requirieron reoperacin en quienes se registr una morta-lidad del 9.3%, en comparacin con 34 paciente que se so-

metieron a reoperacin sin angiografa previa y que mos-traron un mortalidad del 39.1%; slo nueve pacientes sesometieron a ICP (con un 9.3% de mortalidad publicada).Hanratty y colaboradores informaron que de 494 pacien-tes sometidos a la operacin, 23 (4.7%) presentaron datossugestivos de infarto perioperatorio (elevacin o depre-sin del segmento ST 1 mm, episodios de taquicardia obrilacin ventricular nuevos o recurrentes, inestabilidadhemodinmica sbita o inexplicable) y fueron sometidos aangiografa coronaria; en ellos se identic la oclusin delpuente en 16 pacientes, ocho se programaron a reopera-cin y ocho a ICP, sin que se presentaran complicacionespor el procedimiento. En este mismo sentido, Rasmusseny colegas encontraron que de 2003 pacientes sometidos

Tabla 3. Resumen de recomendaciones en mtodos diagnsticos.

RecomendacinClase de

recomendacin

Nivel de

evidencia

El electrocardiograma de 12 derivacionesdebe realizarse en el posoperatorio inmediatoy cada 24 h durante su estancia en la terapiaintensiva en todo paciente con operacincardiaca

I C

Es recomendable realizar electrocardiogramade 12 derivaciones a todo paciente quepresenta inestabilidad elctrica o deteriorohemodinmico en el posoperatorio

I C

Es recomendable realizar a todos lospacientes determinacin de biomarcadoresde necrosis miocrdica en las primeras 24 hde una operacin de corazn

IIa C

Todos los pacientes con datos sugestivosde isquemia o infarto del miocardio despusde la operacin cardiaca deben sometersea determinaciones seriadas de CPK MB otroponinas

I B

Es recomendable realizar ecocardiogramatranstorcico en los pacientes que presentandatos sugestivos de isquemia o infarto delmiocardio perioperatorio

I C

Es recomendable realizar ecocardiogramatransesofgico en pacientes de alto riesgoo con deterioro hemodinmico, cuando pordificultades tcnicas no sea valorable el modotranstorcico

IIa C

La elevacin de marcadores de necrosismiocrdica > 10 veces el valor basal normales sugestivo de infarto perioperatorio

I B

La onda Q de novo o BRIHH persistente enelectrocardiogramas seriados deben hacersospechar infarto perioperatorio

I B

La elevacin del segmento ST > 0.1 mVu onda monofsica, ms la elevacin demarcadores de necrosis miocrdica, sonsugestivos de infarto perioperatorio

I C

Las arritmias graves (TV o FV) recurrentes enlas primeras 24 h de una operacin cardiacaindican posible isquemia miocrdica

IIa C

La elevacin de marcadores de necrosismiocrdica (troponina >12 ng/ml en lasprimeras 8 h o >20 ng/ml en las primeras 24h) junto con cambios electrocardiogrficos,

deterioro hemodinmico o inestabilidadelctrica, es altamente sugestiva de infartoperioperatorio

I C

La elevacin de marcadores de necrosismiocrdica (CPK MB > 10 veces el valorbasal normal en las primeras 24 h) juntocon cambios electrocardiogrficos, deteriorohemodinmico o inestabilidad elctrica, esaltamente sugestiva de infarto perioperatorio

IIa C

Es razonable considerar isquemia miocrdicacon la presencia de acinesia segmentaria denovo por ecocardiografa

IIa C


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a operacin en forma consecutiva, el 3.5% (71 pacientes)mostr cambios sugestivos de isquemia miocrdica, de loscuales 11 se sometieron a reoperacin debido al deteriorohemodinmico considerable; 59 sujetos se programaron paraangiografa coronaria y se demostr falla de los puentes enel 73% de los casos (43 pacientes); la causa ms frecuentefue la trombosis en el 32%, seguido de bajo ujo a travs de

las arterias nativas. Sin embargo, en 16 individuos (27%) nose logr detectar una causa objetiva como causante de laisquemia. De los 43 sujetos con oclusin de los puentes, 27se sometieron a una reintervencin quirrgica y los 16 pa-cientes restantes quedaron con tratamiento conservador. Secomunic una mortalidad hospitalaria del 7% de los pacientesa quienes se les practic angiografa coronaria antes de lareintervencin y del 50% en los pacientes que se programaronpara una intervencin por deterioro hemodinmico.

Hasta el momento es poca la experiencia informadaen las publicaciones que permita evaluar los resultados dela ICP con el empleo de stents liberadores de frmacosen este grupo de enfermos; al parecer, su uso y la necesi-dad de emplear esquemas antiagregantes dobles o triples,adems de antitrombticos, incrementan el riesgo de san-grado en etapas muy tempranas despus de la operacin,por lo que su utilizacin debe considerarse slo despusde una estraticacin del riesgo de sangrado y evaluar larelacin riesgo-benecio con su empleo.

La reoperacin en pacientes con procedimiento de re-vascularizacin previo est indicada en pacientes en quienesse demuestra la oclusin de los puentes, pero que muestranenfermedad del tronco de la coronaria izquierda o enferme-dad de mltiples vasos, en particular cuando se han identi-cado por mtodos no invasivos reas muy amplias en riesgo.

Se debe tomar en consideracin que los pacientes que cursancon complicaciones isqumicas despus de una operacin

cardiaca pueden cursar con dao miocrdico, lo que incre-menta su morbilidad y riesgo de muerte. En los pacientesno susceptibles de ICP o con ICP fallida tambin se ha con-siderado la revisin de los puentes mediante Doppler con laujometra del tiempo de ujo de trnsito a travs de ellospara vericar la funcionalidad. Los puentes que muestren u-jo insatisfactorio deben sustituirse por nuevos injertos y esnecesario remover los trombos tanto de las arterias nativascomo de los puentes. En caso de que el puente de arteriamamaria interna sea la que falle, se coloca nuevo injertode vena safena reversa; debe considerarse la posibilidad derequerir apoyo con baln de contrapulsacin intraarticopara salir de la bomba extracorprea. De cualquier forma, seha observado un incremento del riesgo de muerte hospitala-

ria hasta tres veces mayor en la reoperacin, en comparacincon la primera intervencin.

La reoperacin inmediata se debe considerar en loscasos en que el puente venoso o de arteria con sospechade oclusin comprometa un rea muy amplia y que pro-voque rpido deterioro hemodinmico, signos de choquecardiognico o arritmias graves refractarias o recurrentesen el posoperatorio inmediato.

Se consideran como medidas conservadoras el trata-miento antiisqumico radical, el control del dolor, el em-pleo de bloqueadores , ASA, heparina, adems del apoyocirculatorio mediante baln de contrapulsacin intraarti-co. El tratamiento conservador se aconseja para sujetos quese encuentran estables elctrica y hemodinmicamente,

Tabla 4. Resumen de recomendaciones en cateterismo.

RecomendacinClase de

recomendacin

Nivel de

evidencia

La angiografa coronaria est indicada enpacientes con inestabilidad hemodinmicao cambios electrocardiogrficos y elevacinde biomarcadores sugestivos de infarto delmiocardio perioperatorio

IIa C

Se considera ICP como la mejor alternativapara revascularizacin en pacientes condatos indicativos de isquemia temprana enpacientes operados de corazn

I B

Se considera ICP de los vasos nativos oel cuerpo del puente de arteria mamariainterna, en caso de oclusin aguda depuentes coronarios

I C

La reoperacin para puentes coronarioses una alternativa para paciente quemuestran oclusiones no susceptibles deICP, ICP fallida u oclusin de varios puentes

importantes que irriguen a una amplia zonadel miocardio

I C

Se considera la reoperacin inmediatadentro de las primeras 4 h, idealmenteen las primera 2 h, en un paciente condeterioro hemodinmico considerable en elposoperatorio o arritmias graves (TV o FV)

I C

La decisin de un nuevo procedimiento derevascularizacin en caso de oclusin agudade los injertos debe tomarse en una sesinconjunta mdico-quirrgica

I C

No es recomendable realizar ICP en puentesde vena safena reversa en el posoperatorioinmediato o mediato

III C

Se sugiere tratamiento conservador parapacientes que se encuentran estableselctrica y hemodinmicamente, quemuestran rea isqumica limitada opequea, sin repercusin sobre la funcinventricular, en aquellos que medianteangiografa coronaria no se demuestraoclusin de los injertos o se demuestraoclusin de novo de pequeos ramossecundarios no susceptibles de ICP

I C

Intervencin coronaria percutnea (ICP); Taquicardia ventricular (TV);Fibrilacin ventricular (FV).

que muestran reas isqumicas limitadas o pequeas, queno representan repercusin sobre la funcin ventricular,y aquellos sujetos en quienes no se demuestra medianteangiografa coronaria oclusin de los injertos o se recono-ce la presencia de oclusin de novode pequeos ramossecundarios no susceptibles de ICP (Tabla 4).

Angina

Se ha noticado la presencia de episodios de isquemia re-currente en fase temprana (dentro de los primeros 90 das)despus de una operacin de revascularizacin miocrdica,


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desde un 6% hasta un 15%, debido a la estenosis de lospuentes, con o sin oclusin total. Otros mecanismos quese han observado como causantes de la recurrencia de an-gina pueden deberse a lesiones coronarias de arterias queno fueron susceptibles de puentearse (revascularizacinincompleta) y lesiones obstructivas de las arterias nativas

en segmentos distales al sitio de anastomosis del injerto,adems de los mecanismos ya mencionados para el in-farto perioperatorio, como la trombosis del puente, quepuede presentarse hasta en un 7% de los puentes de venasafena reversa a pesar del empleo de la terapia antiagre-gante plaquetaria. En este grupo de pacientes, la angio-plastia coronaria parece ser una mejor alternativa tera-putica que la reoperacin, con una menor mortalidad.En realidad, uno de los indicadores de la necesidad dereoperacin a mediano y largo plazos es la recurrenciade la angina. Se ha calculado una incidencia de episodios deangina recurrente de 3.5% a 7.2% por ao; esta recurren-cia de los sntomas extrapolada a diez aos podra ser de

35% a 70% de los pacientes y pueden requerirse nuevosestudios para evaluar la isquemia y reconsiderar algnprocedimiento de revascularizacin. Kahn y colaborado-res informaron 95% de xito en la angioplastia de arteriasnativas y 89% en puentes aortocoronarios, y lograron al-canzar un 84% de revascularizacin completa, limitandolos episodios de angina en el 79% de los pacientes.

Tratamiento antitrombticoSin lugar a dudas, la principal complicacin de la opera-cin de revascularizacin es la oclusin de los injertos. Ladenudacin del endotelio vascular de los injertos de venao arteria, que se presenta despus de la manipulacin de

stos para su anastomosis, genera un endotelio altamentetrombognico; tambin lo producen diferentes mecanismosrelacionados con problemas tcnicos de las anastomosis,la calidad de los injertos y otros aspectos vinculados conel procedimiento quirrgico. Por esta razn se consideranecesario iniciar la terapia antiagregante plaquetaria enforma temprana despus de la intervencin si no existe

contraindicacin para su uso. En realidad, el meta-anli-sis sobre ensayos clnicos que realiz elAntiplatelet Tria-lists Collaborationmostr un efecto protector del iniciodel cido acetilsaliclico (ASA) dentro de las primeras seisa 24 h tras la operacin de revascularizacin, con una re-duccin de la probabilidad de oclusin del puente del 44%en un promedio de un ao; no se encontr un gradiente dedosis y las diferencias no fueron signicativas cuando secompar el efecto de la dosis habitual contra la dosis alta.

Recomendacin clase I, ni vel d e evidencia A

El estudio CURE,que incluy a 12 562 pacientes consndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST,de los cuales 4 577 se aleatorizaron para algn procedi-miento de revascularizacin quirrgica o percutnea, auncuando slo 2 072 (16.5%) se sometieron a revasculariza-cin quirrgica, demostr que el tratamiento con clopi-dogrel (300 mg de carga, seguido de 75 mg/da) comparadocon placebo, en adicin al cido acetilsaliclico, tena unefecto protector con menor riesgo de episodios primarios(muerte, infarto no letal o episodio vascular cerebral) aun ao (RR, 0.56; IC 95%, 0.43 - 0.72) cuando se analizel grupo completo de pacientes revascularizados (no secuenta con los resultados independientes para los pa-cientes con revascularizacin quirrgica). De cualquierforma, no se observ un incremento signicativo delriesgo de sangrado con la terapia dual. Por consiguiente,se considera que para este grupo de pacientes de alto

riesgo con sndrome coronario agudo, sin elevacin delsegmento ST sometidos a revascularizacin, la terapiadual con cido acetilsaliclico y clopidogrel es razonableiniciarla 6 h despus de la intervencin y continuarla porun ao (Tabla 5).

Recomendacin clase I, ni vel d e evid encia A

En el estudio CAPRIE (clopidogrel o cido acetilsalicli-co en pacientes con riesgo de episodios isqumicos), queincluy a un total de 19 185 pacientes, en un seguimientode uno a tres aos, se encontr riesgo relativo para episo-dios cerebrales isqumicos, infarto del miocardio o muer-te vascular de 5.8% y 5.3%, para ASA y clopidogrel respecti-vamente. Los resultados proporcionaron evidencia de queel clopidogrel es tan efectivo como el ASA. Sin embargo,

aun cuando en el subanlisis que incluy a 1 480 pacientessometidos a operacin de revascularizacin, se encontruna reduccin de la frecuencia de episodios cardiovas-culares al ao (muerte, infarto, accidente cerebrovascu-lar y necesidades de rehospitalizacin) en los pacientesaleatorizados para recibir clopidogrel (15.9%) en compa-racin con los que recibieron ASA (22.3%;p


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-terminants of perioperative myocardial infarction in coronary

Figura 1.Algoritmo teraputico de los pacientes con signos sugestivos de isquemia o infarto perioperatorio.

Sospecha de isquemia o infarto perioperatorio

CPK MB > 35 mg/dl o Tn > 20 ng/mlECG: onda Q de novo, BRIHH,

elevacin ST, TV o FV

Datos de choque oinestabilidad

hemodinmicaconsiderable

Angiografacoronariaurgente

Pacientes conramos secundariosocluidos, permeabi-

lidad de puentes,revasc. incompleta

Tratamientoconvencional

Considerar BCIA ycatter de flotacin

REOPERACINNo susceptible de ICP, reasmuy amplias de isquemia,

enf. TCI, ICP fallida

ICP de arterias nativas odistal a sitios de

anastomosis

Considerar pruebasno invasivas para

demostrar isquemia

+

+

+

+


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