sarcomas retroperitoniais aula defesa final
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IMPACTO DA CIRURGIA COMPARTIMENTAL NO TRATAMENTO DOS PACIENTES PORTADORES DE SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIOTRANSCRIPT
IMPACTO DA CIRURGIA COMPARTIMENTAL NO TRATAMENTO DOS PACIENTES PORTADORES
DE SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Carlos Eduardo Rodrigues Santos
Defesa de Tese de Doutorado em OncologiaPós Graduação Strictu Sensu em Oncologia do INCA
Orientador:Dr. Mauro Monteiro Correia
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
INTRODUÇÃO
Sarcomas de partes moles são tumores raros que representam 1-2% de todos os tumores malignos sólidos.
Somente 10-20% destes tumores estão localizados no retroperitônio.
INCA 66587 ult 10 anos aprox 1531 (2,29%) sarcomas e somente 8 a 10 sarcomas retroperitoniais ao ano são operados
Patologia
• Metástases para linfonodos são muito raras
• Metástases à distância (pulmão e fígado), são infreqüentes ( alto grau ) - IV
• Invasão local• Localização Diagnóstico Tardio
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
Tipos Histológicos
• Lipossarcoma• Leiomiossarcoma• Fibrossarcoma• Neurofibrossarcoma• Histiocitoma fibroso maligno• Rabdomiossarcoma• Hemangiopericitoma• Ganglioneuroblastoma• Sarcoma sinovial• GIST• Outros sarcomas não classificados.
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
• Leiomiossarcoma
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
Diagnóstico
Sinal / Sintoma Freqüência
Tumor abdominal 40-70%
Aumento do volume abdominal 40%
Desconforto abdominal 40%
Alteração neurológica 30%
Ascite 15%
Alterações gastrointestinais 10%
Febre / Leucocitose Raro
Hemorragia digestiva Raro
Hipoglicemia Raro
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
Diagnóstico
• Grandes massas TC, RM ou USG• ( INCa med 20,5 cm / 6 a 55 cm )
• Diferencial Tumor Visceral X Extra Visceral• PET Scan
– Diag Malignidade ( Neurofibromatose )– Estadiamento
• Diag Histológico Operatório
Estadiamento TNM T: Tumor primário T0: Sem evidência de tumor primário T1: Tumor ≤ 5 cm T1a: tumor superficial T1b: tumor profundo T2: Tumor > 5 cm T2a: tumor superficial T2b: tumor profundo N: Linfonodos regionais N0: Ausência de linfonodos regionais
comprometidos N1: Metástase para linfonodos regionais
M: Metástase à distância M0: Ausência de metástase à distância M1: Metástase à distância
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
G: Grau
G1 bem diferenciadoG2 moderadamente diferenciadoG3 pouco diferenciadoG4 indiferenciado
Ou
Alto grau (G1+G2)Baixo grau (G3+G4)
Estadiamento por grupo:
Estadiamento Ia T1a N0 M0 baixo grau T1b N0 M0 baixo grau
Estadiamento Ib T2a N0 M0 baixo grau T2b N0 M0 baixo grau
Estadiamento IIa T1a N0 M0 alto grau T1b N0 M0 alto grau
Estadiamento IIb T2a N0 M0 alto grau
Estadiamento III T2b N0 M0 alto grau
Estadiamento IV qualquer T N1 M0 qualquer grau qualquer T qualquer N M1 qualquer grau
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO
*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classification of malignant tumours.
(6th ed)
Neurofibrossarcoma
Tratamento CirúrgicoDifícil pelo Tamanho e Localização
Tratamento
Quimioterapia• Controversa ( Adriamicina )• Intraperitonial ( Sugarbaker )• Baixa eficácia ( Rabdomiosarcoma )• GIST Mesilato de Imatinibe alta taxa de
resposta– Avaliar c-kit - Leiomiossarcoma
• Impacto negativo na sobrevida– Risco de morte de 3 a 4,6 X
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Radioterapia
– Braquiterapia• Redução da toxicidade.
– Intra operatória• Única fração de alta dose (maior que 25 Gy).
– Pré operatória1- A margem tumoral é melhor definida;2- O tumor desloca as alças intestinais para fora do campo terapêutico;3- O tumor é tratado “in situ” antes da possível contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia.
– Pós operatóriaNenhum comprovou aumento na sobrevida
Todos apresentam toxicidade
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Tratamento da Recorrência
– Re-ressecção nas recidivas;
– Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas.
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Fatores Prognósticos Clássicos
– Ressecção completa com margens negativas– Diâmetro da lesão– Grau de diferenciação celular– Re-ressecção possível e radical– Ausência de Hemotransfusão intra-operatória
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Revista Brasileira de Cancerologia2007; 53(4): 443-452
Revista do Colégio Brasileiro de CirurgiõesVol. 32 - Nº 5, Set. / Out. 2005
Análise retrospectiva de 91 pacientes com sarcoma primário de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer, no período de junho 1992 a janeiro 2008, idade ≥18 anos.
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Objetivos:
1. Validar a importância prognóstica da cirurgia compartimental de princípio no tratamento cirúrgico dos sarcomas primários do retroperitônio
2. Avaliar seu impacto em relação a morbimortalidade dos pacientes operados.
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Foram avaliados:– 51 mulheres (56,1%), 40 homens (43,9%)– 64 brancos (70,3%), 27 afrodescendentes
(29,7%)– Idade mediana: 52 anos– História familiar de câncer: positiva em 32
casos (35,2%)– Diâmetro mediano = 20,5 cm ( 6 a 55 cm )
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
As queixas mais comuns foram:
– Dor abdominal (57 pacientes) – 62,6%– Massa abdominal (47 pacientes) – 51,7%– Associação (massa+dor) em 21 pacientes –
20,1%– Somente 6 pacientes assintomáticos – 6,6%
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
TIPO HISTOLÓGICO - INCA (1992 – 2008)
N %
Leiomiossarcoma 29 31,9%
Lipossarcoma 28 30,8%
Sarcoma 13 14,3%
Outros 21 20,1%
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Grau de diferenciação tumoral– G3 em 38 pacientes (41,8%)– G1 em 20 pacientes (22,0%)– G2 em 16 pacientes (17,6%)– GX em 18 pacientes (19,8%)
• O tempo mediano de cirurgia foi de 4 horas e 03 min• 38,5% (35/91) das operações houve hemotransfusão
(mediana de 900 ml - 300 a 3000 ml)
• Taxa de ressecabilidade: 83,5% (76/91 pcts) • Taxa de radicalidade entre os ressecados:
55,3% (42/76 pcts)• 42 R0 (55.3%), 10 R1 (11.0%) e 24 R2 (26.4%) • 15 biópsias (16,5%)• Houve 6 óbitos pós-operatórios (6,6%)
• 1 embolia pulmonar,• 1 Insuficiência respiratória • 1 sangramento, • 1 morte domiciliar indeterminada• 1 uremia e • 1 distúrbio hidroeletrolitico
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Morbidade 28 pacientes (30,8%) com 31 complicações pós-operatórias:
• 6 sangramentos• 4 trombose venosa profunda • 3 lesões vasculares• 2 fistulas• 2 neutropenias• 2 pneumonias• 2 insuficiências respiratórias• 2 Infecções do trato urinário • 2 ISC• 1 laceração duodenal • 1 obstrução intestinal por brida, • 1 suboclusão intestinal• 1 evisceração • 1 lesão esplênica• 1 derrame pleural• 1 descência de anastomose• 1 distúrbio hidroeletrolítico
• 10/91 (11,0%) Reoperações
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Ressecção de Órgãos Adjacentes
• 55/76 (72,4%) pacientes operados com ressecções associadas de órgãos adjacentes
• Total 124 órgãos ressecados em associação– 42/124 invadidos ( 33,9% )
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Órgão associado ressecado mais comum: RIM (30 casos - 24,2%)
– Somente 3 / 30 Rins apresentavam doença (10%)
• Aumento da Morbidade p = 0,01• Sem invasão pedicular DHP• Avaliação macroscópica falha – “in dubio pro neo”• Cirurgião menos restritivo a ressecção de um
órgão duplo como o rim ?• Invasão da cápsula de gerota deve ser
diferenciada da invasão renal efetiva.
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
42 pac R0 25 recidivaram (59,5%)
padrão peritoneal em 18 casos hematogênico em 7 casos (fígado, pulmão, mama e pele) local em 2 casos linfonodal em 3 casos
7 pacientes com recidiva em dois ou mais padrões distintos e
concomitantes
19/25 re-ressecções (76%) 9/19 operações R0 (47,4%)
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Sobrevida mediana (Ressecados): 30,8 meses55,8% 2 anos e 32,0% em 5 anos
Sobrevida Global
2402101801501209060300
Sobrevida ( Meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
So
bre
vid
a A
cu
mu
lad
aCensurados
Função de Sobrevida
Mediana de SLD: 44,4 meses 63,5% 2 anos e 36,8% em 5 anos
120100806040200
Sobrevida Livre de Doença
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
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So
bre
vid
a A
cum
ula
da
Censurados
Função de Sobrevida
Sobrevida Livre de Doença
Sobrevida global mediana: 23,8 meses49,2% 2 anos e 26,6% em 5 anos
Mediana de sobrevida Cirg R0: 57,2 meses73,0% 2 anos e 49,6% em 5 anos
Sobrevida
Análise Univariada dos Fatores Prognósticos
Variáveis Log Rank ( p )
Resecção [R0 (42) X (R1 + R2) (34)]* P < 0.001
Ressecabilidade { irressecável (biópsias) (15) X demais (76) P < 0.001
Grau de diferenciação [(G1 + G2) (36) X (G3 e GX) (55)] P = 0.001
Grau de diferenciação [(G1 (20) X (G2, G3 e GX) (71)] P < 0.001
Hemotransfusão {Sim (35) X Não (56) P = 0.02
Re-resecção no caso de recidiva ou persistência de doença {Sim (28) X Não (45) – n=73
P < 0.001
Diâmetro do tumor (> ou < = 12 cm) - percentil 25 p = 0,06
* Excluidas as biópsias
2402101801501209060300
Sobrevida ( Meses)
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cum
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R1+R2-censurados
R0-censurados
R1+R2
R0R0 x R1 e R2
[R0 (42) X (R1 + R2) (34)], teste de log rank (p <0,001)
Radicalidade
2402101801501209060300
Sobrevida ( Meses)
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cum
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G1 ou G2-censurados
G3 ou GX-censurados
G1 ou G2
G3 ou GXG1 ou G2 vs G3 ou GX
[(G1 + G2) (36) X (G3 + GX) (55)], teste de log rank (p = 0,001)
Grau de Diferenciação Celular
(Sim (35) X Não (56)), teste de log rank (p = 0,02)
Hemotransfusão
2402101801501209060300
Sobrevida ( Meses)
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0,4
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vid
a A
cum
ula
da
sim-censurado
não-censurado
sim
nãoRe-ressecção
(Sim (28) X Não (45) teste de log rank (p < 0,001)
Re-ressecçãoCaso recidiva tumoral ou persistência de doença n=73
Sem significância estatística:
• História familiar de câncer• Sintomas de massa ou dor• Idade < ou > mediana 52 anos• Sexo• Raça• Tratamento adjuvante ( Qt ou Rxt )• Tipo histológico• Tempo de cirurgia• Ressecção de órgãos em associação
Análise Univariada dos Fatores Prognósticos
Grupos Compartimental Positiva (33) X Compartimental Negativa (21) X Não Compartimental (22), p = 0,38
Tipo de Cirurgia
Grupos Compartimental Total (54) X Não Compartimental (22), p = 0,20
Tipo de Cirurgia
Variáveis: Somente para os R0 (n= 42) Log Rank ( p )
{“Compartmental Negativo” (19) + “Compartmental Positivo” (14) X “Não Compartmental” (9) P = 0,03
“Compartimental Negativa” (19) X “Compartimental Positiva” (14) X
“Não Compartimental” (9) P = 0.04
TIPO de CIRURGIA Mediana
Estimado 95% Intervalo de Confiança
Mínimo Máximo
NÃO COMPARTMENTAL 225,962 . .
COMPARTMENTAL NEGATIVO 33,661 25,853 41,470
COMPARTMENTAL POSITIVO 51,810 8,870 94,750
TODOS 57,183 16,918 97,449
Melhor sobrevida para o grupo Não Compartimental viveram 226 meses (mediana)Pior foi para o Grupo Compartimental Negativo
Tipo de Cirurgia Radical
2402101801501209060300
Sobrevida ( Meses)
1,0
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0,6
0,4
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Sob
revi
da A
cum
ulad
a
360h e +-censurados
255-360h-censurados
175-255h-censurados
< 175h-censurados
360h e +
255-360h
175-255h
< 175hTempo de Cirurgia Tempo de Cirurgia em
QuartisTotal N
< 175h 20175-255h 21255-360h 18360h e + 24
Todos 83
Tempo de Cirurgia em Quartis, p = 0,22
Há 8 casos sem essa informação, que foram excluídos da análise.
Tempo de Cirurgia
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Análise multivariada de Cox dos fatores prognósticos com p <0,25
VARIÁVEL Razão de riscosIC 95%
(mín. - máx.)Valor de p
Ressecção (R0 X R1+ R2) 0,343 0,198 – 0,595 <0,001
Grau de diferenciação
(G1 ou G2 versus G3 ou GX)0,505 0,288 – 0,887 0,017
Tamanho do tumor
(> 12 cm versus<= 12cm)1,878 0,993 – 3,551 0,053*
Idade (> 52 anos versus ≤ 52 anos) 0,604 0,357 – 1,024 0,061*
Hemotransfusão (sim X não) 1,640 0,974 – 2,762 0,063*
Dor (sim X não) 1,454 0,842 – 2,513 0,180
Tipo histológico (lipossarcoma ou
leiomiossarcoma X outros)0,702 0,407 – 1,209 0,202
história familiar de câncer
(sim X não)1,408 0,827 – 2,397 0,208
Tratamento adjuvante (sim X não) 0,839 0,493 – 1,426 0,516
* Estatisticamente muito próximo a significância.
À análise univariada foram significativos para sobrevida (p<0,05):
– Grau de diferenciação tumoral [G1 + G2] – Ressecção radical (R0) – Ausência de Hemotransfusão no ato
operatório– Re-ressecção, mesmo que paliativa, nos
casos de recidiva ou persistência de doença
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
Quando analisamos a razão dos riscos vemos que:
• A ressecção paliativa (R1+R2) (HR=0,343) tem um fator de risco próximo a 3:1;
• O grau histológico (HR=0,505) tem um fator de risco próximo a 2:1.
Sarcomas Primários do RetroperitônioGrau de Diferenciação Celular
Autor/AnoNúmero
de pacientes
5 anos
de sobrevida
Grau 1
5 anos
de sobrevida
Grau 2, 3
Zorig et al. 1992 51 69% 16%
Singer et al. 1995 83 92% 46%
Karacousis et al. 1996 87 88% 48%
Herman et al. 1998 70 62% 30%
Santos 2010 (INCA-RJ) 91 84% 39%
Autor AnoNúmero
de pacientesRessecçãoCompleta %
Sobrevida em 5 anos %
Localidade
Kinne 1973 34 32 41 US,MH
Cody 1981 158 49 40 US,MSKCC
McGrath 1984 47 38 70 US,MCV
Karakousis 1985 68 27 64 US,RPC
Kinsella 1988 35 60 40 US,NCI
Jaques 1990 114 69 74 US,MSKCC
Zoring 1992 51 59 35 Alemanha
Karakousis 1995 88 95 66 US,RPC
Kilkenny 1996 63 78 56 US,UF
Lewis 1998 500 80 70 US,MSKCC
Herman 1999 70 67 40 Polônia
Santos 2010 91 55,3 32 INCA - RJ
Sarcomas Primários do RetroperitônioRadicalidade
• Grandes Tumores (mediana 20,5 cm /6-55 cm)– 33.0% de sarcomas gigantes (≥ 25cm)
Doglietto GB, Tortorelli AP, Papa V, Rosa F, Bossola M, Prete FP, Covino M, Pacelli F. Giant retroperitoneal sarcomas: a single institution experience. World J Surg.2007; 31 (5): 1047-54
• Grande diâmetro tumoral médio– Analise multivariada p = 0,053 e univariuada
p = 0,06– na série do MSKCC - 10 cm e em nossa série
somente 13 pacientes (14,3%) tinham tumor igual ou menor que 10 cm
LEWIS, J.J. et al. Retroperitonial soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg. v. 228, n. 3, p.355-365, 1998.
Sarcomas Primários do Retroperitônio
UICC TNM* – Sarcomas de Partes Moles
• UICC TNM - Corte 5 cm – ZERO pacientes– 20 pacientes - estagio IB– 54 pacientes - estagio III, p < 0,001.
• 41.8% (38 pacientes) - G3 (alto grau)• Comparando
– G1+G2 X G3+GX, p = 0,001– G1 X G2+G3+GX, p < 0,001,
*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classification of malignant
tumours. (6th ed)
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO
HEMOTRANSFUSÃO
– Fator prognóstico significante na análise univariada e muito próximo a significância da análise multivariada para sobrevida, independente do tempo de cirurgia.
– Não sofreu um viés pela duração da cirurgia e sim teve seu próprio papel prognóstico, fazendo crer em fatores imunológicos específicos à hemotransfusão como visto em outras neoplasias malignas.
Blumberg, N.; Heal J. M., 1990; Rosenberg S. A.; et al. 1985
Diâmetro tumoral 20,5 cm (1320 cm2) (4¶.R2)• Dificuldade de análise completa da margem• 72,4% ressecção multi-orgânica
• Total 124 órgãos ressecados em associação
• Aumento da morbidade – piora da sobrevida p = 0,01• Margem pequena junto a estruturas nobres• Não há limites anatômicos precisos no retroperitônio• Estes tumores não respeitam limites anatômicos,
mas a técnica cirúrgica sim.
DISCUSSÃO
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO - GRUPOS
Grupo “Compartimental Negativo” - cirurgia compartimental e sem invasão destes órgãos na análise histopatológica,
• Cirurgia compartimental se realizou por princípio;
Grupo “Compartimental Positivo” - compartimental e com invasão destes órgãos na análise histopatológica,
• Cirurgia compartimental se realizou por necessidade;
Grupo “Não Compartimental” representando os pacientes sem cirurgia compartimental,
• Sem ressecção de órgãos em associação.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Visamos identificar semelhanças entre eles para que ao eliminarmos possíveis
vieses, possamos determinar se a diferença encontrada entre eles se deve principalmente a atitude cirúrgica tomada
em cada grupo, ou ao fato de seus pacientes não serem comparáveis
FatorCompartimental
NegativoCompartimental
PositivoNão
CompartimentalValor de
pTotal de Pacientes 33 (42.85%) 21 (27.63%) 22 (28.57%) ---
SexoMasculino 17 (51.5%) 6 (27.3%) 10 (45.5%)
0,20Feminino 16 (48.5%) 15 (71.42%) 12 (57.1%)
Idade mediana 52 (21-74) 52 (18-72) 51.5 (20-71) 0.83História Familiar 8 (24.2%) 6 (27.3%) 11 (32.5%) 0.11Sintoma Massa 15 (45.5%) 15 (68.2%) 11 (50.0%) 0.23
Sintoma Dor 19 (57.6%) 10 (47.61%) 16 (72.7%) 0.29
Tipo Histológico Lipossarcoma 11 (30.3%) 10 (45.5%) 6 (27.3%) 0.38
Tipo Histológico Leiomiossarcoma
10 (31.2%) 9 (42.9%) 6 (26.1%) 0.48
Grau de diferenciação*G1 e G2 17 (51.5%) 5 (23.8%) 9 (45.0%) 0,20
G3 16 (48.5%) 16 (72.7%) 11 (55.0%)Diâmetro do Tumor (cm)
Mediana 21 (6.5-51) 18.5 (6-55) 18 (6-38) 0.40<= 12 cm 8 (24.2%) 6 (28.57%) 6 (27.3%)> 12 cm 25 (75.8%) 15 (68.2%) 16 (72.7%) 0.83
Tempo de Cirurgia (min. medianos)
360 (170-720) 300 (50-995) 202.5 (100-360) 0.004
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
FatorCompartimental
NegativoCompartimental
PositivoNão
CompartimentalValor de
pTotal de Pacientes 33 (42.85%) 21 (27.63%) 22 (28.57%) ---Taxa de Recidiva
Sim 10 (30.3%) 12 (54.5%) 3 (13.6%) 0,20Não 9 (27.3%) 2 (9.1%) 6 (27.3%)
Persistência 14 (42.4%) 7 (33.3%) 13 (59.0%)
Ressecção0,45
R0 (taxa de radicalidade) 19 (57.6%) 14 (63.6%) 9 (40.9%)
0,29R1 ou R2 14 (42.4%) 7 (33.3%) 13 (59.1%)
Re-Ressecção no caso de recidiva ou persistência de
doença8 (34.8%) 14 (70.0%) 6 (37.5%) 0.045
Hemotransfusão 20 (60.6%) 9 (40.9%) 5 (22.7%) 0.02Óbito no seguimento 25 (75.8%) 17 (80.9%) 14 (63.6%) 0.69
Morbidade (complicações técnicas ou clínicas)
17 (51.5%) 6 (27.3%) 3 (13.6%) 0.01
Mortalidade (até 30 dias) 2 (11.8%) 0 (0%) 0 (0%) 0.56
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Sem diferenças significantes:• Idade, • Sexo, • História familiar de câncer, • Sintomas de massa ou dor, • Tipo histológico, • Mediana de sobrevida, • Grau de diferenciação histológica, • Diâmetro tumoral, • Radicalidade, • Taxa de recidiva e • Mortalidade cirúrgica
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Com significância estatística:• Grupo Compartimental Negativo
– Maior morbidade, p = 0,01;– Maior hemotransfusão, p = 0,02.
• Grupo Não Compartimental– Duração menor de cirurgia, p = 0.004
• Grupo Compartimental Positivo– Re-resecção foi mais frequentemente realizada, p =
0.045.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
• Interpretamos com características esperadas:– Não há órgãos ressecados em associação no
grupo não compartimental e consequentemente um menor tempo cirúrgico é esperado, assim com uma menor taxa de hemotransfusão e morbidade.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
• A taxa de recidiva foi equivalente nos grupos compartimental positivo, compartimental negativo e não compartimental,
• A morbidade foi maior no grupo de ressecção compartimental devido provavelmente a ressecção multiorgânica.
• O tamanho tumoral é um fator importante na recidiva tumoral – Em nossa série não foi significante provavelmente ao
grande diâmetro tumoral mediano
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
FatorCompartimental
NegativoCompartimental
PositivoNão
CompartimentalValor de p
Ressecção0,45
R0 (taxa de radicalidade)
19 (57.6%) 14 (63.6%) 9 (40.9%)0,29
R1 ou R2 14 (42.4%) 7 (33.3%) 13 (59.1%)
Cirurgia não compartimental = R1 - Cultural ?Não houve a piora na sobrevida esperada e a taxa de recidiva foi
semelhante entre os grupos.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
• Os três grupos são homogêneos e estatisticamente comparáveis.
• A taxa de recidiva foi semelhante entre eles.
• A morbidade foi maior nos grupos de cirurgia compartimental, seja ela positiva ou negativa.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”, quanto à morbimortalidade
GruposCompartimental Negativo (N= 33)
Compartimental Positivo (N= 21)
Não Comparti-mental (N=
22)
Todos(N= 76)
Valor de p
Com Morbidade 17 (51.5%) 6 (27.3%) 3 (13.6%) 26 (33.8%) *
Mortalidade cirúrgica 2 (11.8%) 0 0 2 (7.7%) 0.56
Óbitos no seguimento14 (82.3%) 6 (100.0%) 3 (100.0%) 23 (88.5%) 0.41
Mediana de sobrevida global (meses)
20.2 15.8 23.1 16.9 0.58
Com evidência de doença 13 (76.5%) 5 (83.3%) 3 (100.0%) 21 (80.8%) 0.62 Mediana de sobrevida livre de doença (meses)
31.0 7.5 Não avaliável **
7.5 0.38
Sem Morbidade 16 (48.5%) 15 (71.4%) 19 (86.4%) 50 (65.78%) * Mortalidade cirúrgica 0 0 0 0 ---
Óbitos no seguimento11 (68.8%) 11 (73.3%) 11 (57.9%) 33 (66%) 0.55
Mediana de sobrevida global (meses)
42.8 30.1 86.5 51.8 0.78
Com evidência de doença 10 (62.5%) 12 (80%) 13 (68.4%) 35 (70%) 0.49 Mediana de sobrevida livre de doença (meses)
44.4 47.4 Não avaliável **
48.6 0.14
Todos os pacientes ressecados Sobrevida Global (meses) 32.3 20.6 72.5 30.8 0.38
Sobrevida Livre de Doença (meses)
31.0 22.6 Não avaliável **
44.4 0.07
* Valor de p (com morbidade X sem morbidade = 0.01)** pois menos de metade dos pacientes tinham evoluído ao óbito
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”, quanto à morbimortalidade
• Os pacientes que tiveram algum tipo de complicação tiveram uma sobrevida mediana pior, p= 0,01;
• Existe uma tendência de pior resultado no grupo Compartimental Positivo, onde a cirurgia tinha sido realizada e os órgãos ressecados estavam invadidos.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Porque a sobrevida foi pior no grupo Compartimental Positivo, especialmente quando os grupos são homogêneos ?
– Características de invasividade e disseminação destes tumores.
– Mais pacientes G3 e menos G1 ou G2
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Porque não houve melhora da sobrevida do grupo compartimental negativo ?
– Contradição das expectativas cirúrgicas tradicionais.
– Pior sobrevida nos R0
A possível explicação – Ressecções multiorgânicas o possível ganho
na radicalidade foi perdido com o aumento da morbidade e da hemotransfusão.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo” + ou X “Compartimental Positivo” X
“Não Compartimental”, quanto à morbimortalidade
• Cirurgia radical R0– Melhor sobrevida é encontrada nas cirurgias
do grupo Não Compartimental, que viveram 226 meses (mediana);
– Pior no Grupo Compartimental Total ou Compartimental Negativo, p = 0,04 e p = 0,03, respectivamente.
• Só tivemos óbitos pós-operatórios nos casos irressecáveis de biópsias ou cirurgias compartimentais negativas.
Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não
Compartimental”.
Este seria mais um argumento em favor da preservação dos órgãos
adjacentes não invadidos
Sarcomas Primários do Retroperitônio
O poder de nosso estudo– 59,7% - Diferença entre o tempo de sobrevida
mediano nos pacientes com cirurgia não compartimental (48 meses) versus os de cirurgia compartimental positiva (34 meses)
– 49,7% - Diferença estatisticamente significativa entre os tempos de sobrevida dos pacientes com cirurgia não compartimental (48 meses) versus os de cirurgia compartimental negativa (34 meses).
O que pode ser considerado baixo, mas se analisarmos a raridade tumoral talvez seja o máximo que possamos
conseguir nesta doença específica. DUPONT, W. D. and PLUMMER, W. D. PS power and sample size program available for free on the Internet.
Controlled Clin Trials. v. 18, p. 274, 1987.
• Pacientes com tumores de alto grau (G3) maiores que 5 cm de diâmetro, tem maior tendência a recidiva local e a distância.– Elegíveis a estudos clínicos prospectivos em
tratamentos complementares adjuvantes como a quimioterapia, terapia molecular ou imunoterapia.
• Incidência é muito baixa e seu prognóstico na maioria dos casos ruim, estando nestes estudos à possibilidade de um aumento na sobrevida, o que até o momento não aconteceu.
.Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B.,
Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma. 2010;2010:506182. Epub 2010 May 31
Sarcomas Primários do Retroperitônio
• Desconhecimento dos fatores predisponentes e baixa frequência – Impossível estabelecer um programa de
detecção precoce adequado. • O cirurgião e o anestesista tem papel
fundamental no tratamento e prognóstico buscando a ressecção radical R0, evitando a hemotransfusão intra-operatória desnecessária e realizando a re-ressecção sempre que possível.
Sarcomas Primários do RetroperitônioPrevenção
CONCLUSÃO
Fatores prognósticos clássicos como radicalidade, grau de diferenciação celular, hemotransfusão e re-ressecção foram
validados.
A cirurgia Compartimental, com ou sem invasão dos órgãos adjacentes não aumentou a sobrevida, mas a morbidade e não
diminuiu a taxa de recidiva.
Não encontramos vantagem em ressecar órgãos em associação por princípio devendo realizá-la por necessidade.
Somente a ressecção completa de pequenos tumores, de baixo grau, evitando hemotransfusões intra-operatórias desnecessárias e
realizando a re-ressecção em caso de recidiva ou persistência de doença poderemos garantir uma melhor sobrevida.
Sarcomas Primários do Retroperitônio
World Journal of Surgery2010 jul 20, Epub ahead of print
MUITO OBRIGADO !