SAFE  TRANSPORT  OF  THE NEWBORNTHE NEWBORN

Paul H. Cole, RN, MSN, NNP

N t l C iti l C  T t S i li tNeonatal Critical Care Transport Specialist

Stanford Children’s Hospital

Palo Alto, California, USA

SAFE  TRANSPORT  OF  THE NEWBORNNEWBORN

• This presentation will enable you to describe:• This presentation will enable you to describe:

– Why neonatal transport matters.

– How transport differs from in‐hospital care.

– How the decision to transport is madeHow the decision to transport is made.

– The clinical findings  to be shared between referring 

and receiving providers.

– The “ABCs” of safe transport for any patient.p y p

WHY IS HIGH QUALITY TRANSPORT IMPORTANT?IMPORTANT?

• 2017 transport statistics for one hospital in Gujarat:

– Overall mortality for inborn babies was 7.67%.

– Overall mortality for transported babies was 22%.y p

– Mortality for transported babies almost 3 times that of in‐borns.

– Of the transported babies, only 27% were brought by 108 ambulances.

– The remainder were brought by taxi, private car, or private ambulance.

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?• Care environment in motion can cause:Care environment in motion can cause:

– loud noise making communication and exams difficult.

– poor lighting affecting visibility of patient and equipment.

– unreliable monitor outputs.

– motion sickness in team members.

– difficulty managing fine motor medical proceduresdifficulty managing fine motor medical procedures.

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?

• Limited equipment & supplies

• Limited human resources in a crisis

C l   b   f b k• Complete absence of backup

• Incomplete patient informationIncomplete patient information

• Absence of lab and imaging facilities

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?

• Constant presence of family members

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?

k f h d• Risks of the road:

– breakdowns.

– heavy traffic causing long out‐of‐hospital times.

h ff d d– poor weather affecting driving conditions.

– driver fatigue.

– accidents.

A b l     h    d   hi l    • Ambulances are the most dangerous vehicles on 

the road.

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?

f• Emergency vehicle fatality rates in the USA are estimated 

to be up to 4.8 times higher than the national average.

• One survey determined that of  90 children’s hospitals 

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?• One survey determined that of  90 children s hospitals 

responding,  57 had transport teams that had been involved in an ambulance collision during one 5‐year period.an ambulance collision during one 5 year period.

• King BR, Woodward GA, Prehospital Emergency Care. 2002 Oct‐Dec; 6(4):449‐54. 

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?

• The previous slides should not discourage the appropriate transport of sick neonatesappropriate transport of sick neonates.

• Rather they should reinforce the idea that safety is of the utmost importance.

• During transport safety can be divided into:g p y• Safety of the transport team

• Vehicle safetyVehicle safety

• Safety of the patient

WHAT MAKES TRANSPORT DIFFERENT?• Securing patients  providers  and all supplies & • Securing patients, providers, and all supplies & equipment is the single most effective means of d d d h dreducing injuries and deaths in accidents.

IMAGINE THE BABY BELOW IS BORN AT YOUR COMMUNITY HEALTH FACILITYYOUR COMMUNITY HEALTH FACILITY

• The baby is covered in thick meconium.

• She is full term and of good size.g

• She is floppy and unresponsive with a heart rate > 100, but no 

respiratory effort.

• What do you do?

WHAT DO YOU DO FIRST?

• A.  Start an IV and give epinephrine.A.  Start an IV and give epinephrine.

• B.  Immediately begin bag/mask ventilation.

• C.  Clear secretions by suctioning the nose and mouth.

• D.  Call for transport.D.  Call for transport.

• E.  Clean the meconium stained vernix from the baby’s 

skin.

YOUR RESUSCITATION IS SUCCESSFUL BUT:BUT:

Th  b b  i     ti  fl i   d  t ti• The baby is now grunting, flaring and retracting.

• A pulse oximeter reads 82% despite hood oxygen at 

100% and she appears dusky.

• You try mask CPAP at 5 mm Hg with no improvement• You try mask CPAP at 5 mm Hg with no improvement.

• At two hours of age she appears to be deteriorating.

• Your facility does not have a ventilator.

CONSIDERING THIS BABY’S PREDICTABLE COURSE WHAT WOULD PREDICTABLE COURSE WHAT WOULD 

YOU THINK ABOUT NOW?

YOUR  FACILITY’S  RESOURCES• Bedspace• Bedspace

YOUR  FACILITY’S  RESOURCES• Do you have trained specialty staff if needed?, e.g,Do you have trained specialty staff if needed?, e.g,

– pediatrician– pediatric surgeon– pediatric surgeon– pediatric neurologist

• Is there adequate nursing staff?• Is there adequate nursing staff?

YOUR  FACILITY’S  RESOURCES• Is the necessary equipment available?  e g :• Is the necessary equipment available?, e.g.:

– ventilatorphototherapy– phototherapy

DECIDING TO TRANSPORT

• Frequent reasons for transport:q p

– Higher level of care needed

– Inadequate bed space

– Inadequate staffing– Inadequate staffing

– Lack of necessary equipment/medications

– Lack of needed specialty services

SHOULD YOU TRANPORT THIS BABY?

• Determine the need for transport earlyDetermine the need for transport early.

–What is the baby’s problem?y p

–What is the baby’s condition?

• Stable, unstable, guarded, critical

– Is appropriate care possible at your facility?

WHOM TO CALL

• Whoever you know who can be of assistance.

• 108 ambulance service• 108 ambulance service.

• Pediatrician at the next higher level of care.g

• Neonatologist at a tertiary care facility.

• Specialist at a tertiary care facility.

• The only completely wrong answer is “no one ”• The only completely wrong answer is  no one.

REGIONAL RESOURCES

• Determine the availability of:– a higher center of care able to accept patient

REGIONAL RESOURCES

• Determine availability of:

– A transport team including• ambulance with driver • necessary equipment/supplies

• trained transport personnel– Physician– Nurse– Emergency Medical Techniciang y

APPROPRIATE TEAM COMPOSITION

• For the baby in our example above the most For the baby in our example above the most appropriate transport team would consist of:

A medical professional competent to provide – A medical professional competent to provide effective bag/mask ventilation.

– A second team member capable of administering – A second team member capable of administering IV solutions and medications as needed.

A d i  f  th   b l– A driver for the ambulance.

COMMUNICATIONf• When making the request for transport include:

• referring physician’s name• referring facility name and address• patient’s location at referring facilityp g y• contact phone number at patient’s location

COMMUNICATION• For a newborn also provide if available: p

– Brief obstetric history

– Description of the labor and deliveryDescription of the labor and delivery

– Baby’s condition at birth with apgar scores

– Resuscitation measuresResuscitation measures

– Baby’s course since birth

COMMUNICATION

• The call to request transport should also include a quick history of the patient.  For our example q y p pthis might be:

“This is a 2‐hour old term, appropiate for 

gestational age female weighing 3 kilograms.  g g g g 3 g

She was born through thick meconium, had poor 

apgars  and now has severe respiratory distress apgars, and now has severe respiratory distress 

on 100% oxygen with mask CPAP of 5.” 

COMMUNICATION

• name • lines and tubes

• Also provide patient information including:

• name• age and sex• physical assessment

• lines and tubes• IV fluid infusions• medications• physical assessment

– respiratory status– perfusion status

• medications• laboratory resultsi i   lt– neurologic status

• vital signs• imaging results

ONCE TRANSPORT HAS BEEN ARRANGED  IMPLEMENT THE ABCS OF ARRANGED, IMPLEMENT THE ABCS OF 

SAFE TRANSPORT

• Critical patient elements of  safe transport:

• Airway• Airway

• Breathing

• Circulation 

• Dextrose

• Euthermia• Euthermia

AIRWAY• Factors affecting airway patency:acto s a ect g a ay pate cy

– Upper respiratory tract infections

Craniofacial abnormalities– Craniofacial abnormalities– Congenital masses

AIRWAY• Factors affecting airway patency:

- Artificial airway kink or obstruction- Artificial airway kink or obstruction

- Laryngotracheal abnormalities

AIRWAY

• Signs of a high risk or compromised airway:

‐ tachypneatachypnea‐ grunting‐ flaring

t ti‐ retracting‐ choking‐ coughing‐ stridor‐ wheezing‐ gaspinggasping‐ cyanosis

AIRWAY MANAGEMENT TOOLS

• Chin lift / jaw thrust maneuver

• Bag and mask ventilation

• Oral or nasal airway

• Laryngeal mask airway (LMA)Laryngeal mask airway (LMA)

• Oral or nasal Intubation 

• cricothyr0idotomy

AIRWAY MANAGEMENT  ALGORITHM

Clinical Guideline for: 

cal 

Clinical Guideline for: Management of a neonate with difficult airway. Dr. P. Muthukumar and Dr. A. Mauro

RETURNING TO THE BABY IN OUR CASE STUDY  WHICH AIRWAY MANAGEMENT STUDY, WHICH AIRWAY MANAGEMENT 

TOOL SHOULD WE UTILIZE?• To follow the algorithm one must determine whether • To follow the algorithm one must determine whether 

effective ventilation is occurring.• Without the ability to run blood gases the baby’s vital y g y

signs and physical exam (PE) must guide that assessment.

• PE reveals grunting  flaring and severe retractions  and • PE reveals grunting, flaring and severe retractions, and oximeter reveals deteriorating saturations.

• It is likely that effective ventilation has, or will soon, y , ,cease.

• The algorithm leads to the conclusion that this baby should be intubatedshould be intubated.

BREATHING

• Signs of distress include those seen with Signs of distress include those seen with airway problems, but may instead be due to 

l  dipulmonary disease:– Grunting– Flaring– Retractions– Tachypnea

BREATHINGf l d f l• Signs of real or impending respiratory failure 

may include:

– DuskinessC i– Cyanosis

– GaspingA– Apnea

BREATHING

• Other findings associated with respiratory failure:

－ Scaphoid abdomen

－Unequal breath soundsUnequal breath sounds

－Unequal transillumination of 

h   hthe chest

－ Significant hypercarbia

－ Significant respiratory acidosis 

BREATHINGMechanisms of supportMechanisms of support

S l t  • Supplementary oxygen

– Blowbyy

– Ventimask

– Nasal cannula

H d– Hood

BREATHINGMechanisms of supportMechanisms of support

• Positive pressure ventilation

– Bag/mask with manometer

S lf i fl ti  b• Self‐inflating bag

– With O2 source and reservoir  delivers up to 90% oxygen

– With O2 source but no reservoir delivers only about 40% oxygen

– Without  O2 source delivers only room air , i.e., 21% oxygen

• Anesthesia bag, also known as flow‐inflating bag

– Requires a pressurized gas source (optimally, O2 blended with air)

BREATHING Mechanisms of support

• Positive pressure ventilation

– Ventilators

• Simplest  least costly & easiest to teach is the Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) type• Simplest, least costly & easiest to teach is the Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) type.

The Hamilton‐C1 in use here at SRH is up‐to‐date, multifunctional, relatively intuitive to use, and portable.

BREATHING Mechanisms of support

l• Positive pressure ventilation

– Ventilators

» The TXP is a high‐frequency transport ventilator that we use to 

transport some respiratory failure babies to Stanford.

CIRCULATION

f l ff• Signs of circulatory insufficiency:

– Pallor

– Excessive capillary filling time (≥ 4 seconds)g

– Weak or thready peripheral pulses

Decreased level of consciousness– Decreased level of consciousness

CIRCULATION Mechanisms of supportMechanisms of support

• Vascular Access:

– Peripheral IV

• Over the needle 

• Butterfly (easily dislodged)

– Umbilical Venous Catheter

• Single or double lumen

– Umbilical Artery CatheterUmbilical Artery Catheter

– Peripherally Inserted Central

Catheter (PICC)

CIRCULATION Mechanisms of supportMechanisms of support

• Trendelenberg positioning is ineffective Johnson S, Henderson SO: 

"Myth: The Trendelenburg position improves circulation in cases of shock." Canadian Journal Emergency 

Medicine. 6(1):48‐49, 2004.

• Intravenous volume bolus (colloid or crystalloid)• Intravenous volume bolus (colloid or crystalloid)

• Blood product transfusion (FFP, PRBCs, whole blood)

• Inotropic support (dopamine, dobutamine, 

epinephrine)epinephrine)

DEXTROSEM i   f    bl  bl d  l  l l  f • Maintenance of a stable blood glucose level of at least 40 mg/dl is important.

• Physical signs of a low serum glucose level include:

－ jitteriness－ poor feeding

－ poor tone－ irritability

－ apnea－ cyanosis

－ lethargy－ seizures

Dextrose

– Always know serum glucose level before transportingtransporting.

• If level is low, first attempt to feed

f f d f l h d l l• If feeding fails to achieve an adequate level:

– Start a PIV

– bolus with 2 ml/kg of D10W & repeat until recheck is > 40 mg/dl

– start an infusion of D10W to give a glucose infusion rate (GIR) of 

5‐ 6 mg/kg/min.

– Recheck level 15 mins after each intervention until stable

EUTHERMIA• As you know, temperature regulation of the neonate is 

of critical importance. • This is particularly true during transport when outside • This is particularly true during transport when outside 

temperatures can greatly influence temperature regulation.

• In 2007 Laptook et al showed that mortality in very low birthweight babies was inversely related to admission temp  with a 28% increase per 1°C decrease    k l P di i  temp, with a 28% increase per 1 C decrease.  Laptook, et al.  Pediatrics, 2007; 119(3):e643‐e649.

• Best outcomes are related to the maintenance of  a core temperature range of 36 5 – 37 2 degrees celsiuscore temperature range of 36.5 – 37.2 degrees celsius.

• Hypothermia during transport is a common practice oversight.g

EUTHERMIA• Hypothermia:

• In my experience encompassing approximately 2000 neonatal transports, hypothermia is a much more common 

Hypothermia:

problem than hyperthermia.

• In India “Use of thermocol box, plastic wrap, and insulating blankets could be helpful for preventing hypothermia.”  Neonatal Transport In India: From Public Health Perspective.  Roy, Gupta & Sehgal.  Medical Journal 

of  Dr. D.Y. Patil University  566‐569, 2016.

EUTHERMIA• Hypothermia:

• The Embrace  Infant Warmer was developed by four graduate students in a biodesign course at Stanford 

Hypothermia:

University in 2008.

• As of June, 2018 it was estimated to have helped over 50 000 babies  largely in India   50,000 babies, largely in India.  Wikipedia, Embrace Innovations.  June, 2018.

EUTHERMIA

• Hyperthermia

Si   d –Signs and symptoms:

• Tachycardia, tachypnea, apnea 

• Warm extremities, flushing, perspiration (term newborns) 

• Dehydration Dehydration 

• Lethargy, hypotonia, poor feeding 

• Irritability 

• Weak cry 

EUTHERMIA

C   f h th i• Consequences of hyperthermia:

– Dehydration and associated hypernatremiay yp

– Hypotension

– Apnea

S i– Seizures

EUTHERMIA

• Avoidance of hyperthermia on transport:

D ’t  d     ddl  t  h il– Don’t overdress or swaddle too heavily.

– Monitor ambulance interior temperature.p

– Open thermocol box and/or Embrace.

– Utilize ambulance A/C if appropriate.

Check axillary temperature frequently– Check axillary temperature frequently.

In Conclusion

This short video clip shows an 800 gm baby on the ventilator arriving at Shrimadon the ventilator arriving at ShrimadRajchandra Hospital (SRH) in the SRH Neonatal Ambulance after a successful transport 2 days agotransport 2 days ago.

10 months ago SRH had just begun the development of their Neonatal Transport Program.

The example of SRH demonstrates that with a dedicated staff  teamwork and the with a dedicated staff, teamwork and the appropriate resource allocation, swift and powerful strides are possible in the care of sick newborns.

SAFE TRANSPORT OF THE NEWBORN

I would like to thank Dr. Jayanti Ravi and the entire y

staff of Shrimad Rajchandra Hospital for making 

this conference possible and for allowing me to 

participate.  It has been a great honor.  We all look participate.  It has been a great honor.  We all look 

forward to the continued improvement of neonatal 

care in Dharampur and all of Gujarat.