russian intensive and critical medicine journal, 1-2013

№1

(Фев

раль

–Мар

т) 2

013

Применение CPM-терапии в домашних условиях у пациентов после оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости

Фармакокинетические показатели цефтриаксона при внутривенном и эндолимфатическом введении при воспалении

Клинико-экономическая оценка отдаленных результатов лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Основные принципы лечения злокачественного нейролептического синдрома

12

23 38

32

Bim

onth

lyis

sue

Жур

нал

выхо

дит

один

раз

вд

вам

есяц

а

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

№1

(Фев

раль

–Мар

т) 2

013

Главныйредактор

Ярыгин Н.В.

Заместителиглавногоредактора

Васюк Ю.А. Мартынов А.И. Ющук Н.Д. Янушевич О.О.

Редакционнаяколлегия Редакционныйсовет

Абакумов М.М.Александровский Ю.А.Базикян Э.А.Бойко А.Н. Бунятян А.А.Евдокимов Е.А.Клюквин И.Ю.Лазебник Л.Б.Лужников Е.А.Маев И.В.Мкртумян А.М.

Мороз В.В.Поздняков Ю.М.Пушкарь Д.Ю.Рабинович С.А.Рябов Г.А.Сельчук В.Ю.Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Ат ро щен ко Е.С. (Минск)Бар ка ган З.С. (Бар наул)Бес сед но ва Н.Н. (Вла ди во сток)Бу га нов А.А. (На дым)Вик то ров В.А. (Мос ква)Вол ко ва И.Г. (Че ля бинск)Гольд берг Е.Д. (Томск)Гри го рьев Е.Г. (Ир кутск)Ду на ев ский О.А. (Тверь)Жу ра влев В.А. (Ки ров)За ки ро ва А.Н. (Уфа)Збо ров ский А.Б. (Вол го град)Зиль бер А.П. (Пе тро за водск)

Ко тель ни цкая Л.Г. (Ро стовнаДо ну)Ни ки тин Ю.П. (Но вос ибирск)По лу эк тов Л.В. (Омск)Ра ков А.Л. (Мос ква)Си до ров П.И. (Ар хан гельск)Ски биц кий В.В. (Крас но дар)Стра чун ский Л.С. (Смо ленск)Фо мин И.В. (Ни жний Нов го род)Ша ла ев С.В. (Тю мень)Шлях то Е.В. (СанктПе тер бург)

Ответственныйсекретарь

Пиковский В. Ю.

Москва2013

Научныйредактор

Пелипас В.Е.

Издатель

Пелипас О.В.

CONTENTSCОДЕРЖАНИЕ№ 1 2013

44

38

32

28

23

16

12

3

Анестезиологияиреаниматология>>Всегда ли исправный монитор обеспечивает

безопасность пациента?ДроздовД.В.,ПиковскийВ.Ю.

ТравматологияиОртопедия>>Применение cpm-терапии в домашних условиях у пациентов после оперативного лечения переломов

проксимального отдела плечевой кости ЛомтатидзеЕ.Ш.,МирошниченкоА.П.,Герасимов

А.А.,МаркинВ.А.,КарповичН.И.

Актуальные вопросы острой травмы нижней челюсти.

СпиридоноваЕ.А.,ПудовА.Н.,ДробышевА.Ю.,БобринскаяИ.Г.,ШилкинА.А.

Хирургия>>Фармакокинетические показатели цефтриаксона

при внутривенном и эндолимфатическом введении при воспалении

УртаевБ.М.,БрежневВ.Ф.,ЧекановВ.Н.,АлиевГ.Н.,ЕфремовА.В.

Акушерствоигинекология>>К вопросу о гомеостазе шейки матки

КонстантиноваЗ.Е.,МолочковА.В.,БаграмоваГ.Э.,МураковС.В.,МайковО.А.,ПустоваловД.А.,

ВередченкоА.В.,КозьменкоМ.А.,ПопковС.А.

Нейрохирургия>>Клинико-экономическая оценка отдаленных

результатов лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

СпиринН.Н.,ДемураА.Н.,БугровскаяО.И.

Психиатрия>>Основные принципы лечения злокачественного

нейролептического синдрома (часть I)ВолковВ.П.

Стоматология>>Гигена полости рта с использованием

ионной зубной щеткиСиракС.В.,РубцоваН.Г.

Журнал «Медицина критических состояний» № 1-2013Подписано в печать 19.04.2013 г.

Свидетельство о регистрации средства массовой информацииПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г.

Учредители:Московский государственный медико-стоматологический университет, ООО

”Российское Информационное Агентство Колизей”.

Индекс подписки:Пресса России: 42393; Роспечать: 47229

Цена подписки 150 руб.

Территория и форма распространенияЖурнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными

экземплярами в странах дальнего зарубежья, более чем в 100 городах. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния

здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии.

Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение:

ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а,

Телефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: [email protected]

Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1

Главный редактор Ярыгин Н.В.Издатель Пелипас В.Е

Выпускающий редактор Пелипас В.Е.Научный редактор Пелипас В.Е.

Корректор Зелексон Л.А.Верстальщик Осипов С.А.

С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь [email protected].

С заявками на подписку, обращайтесь [email protected]

На обложке фотография из архива издательства. Формат 60x90/8. Печать офсетная. Тираж 1000 экз.

© Все права защищены. 2013 год.

<<AnesthesiologyandIntensiveCareAlways whether a nondefective monitor ensures patient safety? DmitryD.V.,PikovskiyV.Yu.

<<TraumatologyandOrthopedicsThe use of cpm-home therapy in patients after surgical treatment of fractures of the proximal humerusLomtatidzeE.Sh.,MiroshnichenkoA.P.,GerasimovA.A.,MarkinV.A.,KarpovichN.I.

Topical issues of acute injuries of the lower jaw.SpiridonovE.A.,PudovA.N.,DrobyshevA.Yu.,BobrinskayaI.G.,ShilkinA.A.

<<Surgerypharmacokinetic parameters of ceftriaxone after intravenous administration and endolymphatic inflammationUrtaevB.M.,BrezhnevV.F.,ChekanovV.N.,AlievG.N.,EfremovA.V.

<<ObstetricsandGynecologyThe homeostas of the cervix KonstantinovZ.E.,MolochkovA.V.,BagramovaG.E.,MurakovS.V.,MikovO.A.,PustovalovD.A.,VeredchenkoA.V.,KozmenkoM.A.,PopkovS.A.

<<Neurosurgeryclinical and economic evaluation of long-term results of treatment of patients with severe traumatic brain injurySpirinN.N.,DemuraA.N.,BugrovskyO.I.

<<PsychiatryBasic principles of treatment of neuroleptic malignant syndrome (part I)VolkovV.P.

<<DentistryOral hygiene using ion toothbrush.SirakS.V.,RubtsovaN.G.

Journal «Intensive and critical medicine» № 1-2013 Signed on 19.04.2013

Mass media registration certificate PI № 77-16014 from July 28, 2003

Area and form of distribution Free delivery to more than 100 Russian Federation towns to practitioners in cardiology, oncology, anesthesiology, therapy, surgery, psychiatry and other intensive and critical disciplines.

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru.

Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow

Editor-in-chief Yarygin Nikolay VladimirovichPublisher Oleg Pelipas Scientific Editor Vadim Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Proofreader Leo ZeleksonDesigner Stanislav Osipov To order issues of the journal apply to [email protected].

For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email [email protected].

For online support email [email protected]. For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com.

There is a picture on the cover by RIA Collosseo.

Offset printing. The number of printed copies 1000.

© All Rights reserved, 2013

№ 1 2013< < A n e s t h e s i o l o g y A n d i n t e n s i v e C A r e

3I N T E N S I V E A N D C R I T I C A L M E D I C I N E

Всегда ли исправный монитор обеспечивает безопасность

пациента? Ответ, увы, отрица-тельный. Исправность обору-дования является необходимым, но не единственным условием получения достоверной инфор-мации о пациенте в процессе мониторирования.

Статья посвящена анализу ситу-аций, когда заведомо исправный монитор может давать искажен-ную информацию о наблюдае-мых параметрах. Очевидно, что последствия таких ситуаций раз-нообразны: от «холостых» обраще-ний в сервис до ошибок в диагно-стике, но они всегда отрицательны.

Современный монитор паци-ента заметно упрощает работу анестезиолога. Однако монитор является лишь частью целостной системы наблюдения за пациен-том, в которую входят и сам паци-ент (как источник биосигналов), и датчики, и соединительные кабе-ли. Также необходимо принять во внимание, что современные мониторы обладают широким диапазоном настроек, которые можно рассматривать как суще-ственную часть мониторной сис-темы, влияющую на ее свойства.

Неудачные настройки монитора, неправильный выбор датчиков или скрытая неисправность кабе-лей приводят к тому, что даже исправный монитор не обес-печивает отображения верных данных и соответственно может создавать ложное представление о состоянии пациента.

Стоит упомянуть, что обсужда-емые ниже вопросы, по мнению многих врачей и медсестер, лежат за пределами их ответст-венности. Объяснение простое: так как проблемы возникают в

техническом средстве диагно-стики, то и решать их, по мне-нию медиков, должны техники. У инженерного состава мнение по тому же вопросу часто диаме-трально противоположное: если прибор технически исправен, то это вне их ответственности и заниматься решением пробле-мы должны медики. Результатом столь различных взглядов чаще всего становится, увы, взаимное непонимание, что, мягко говоря, не способствует решению про-блемы.

ВСЕГДАЛИИСПРАВНЫЙМОНИТОРОБЕСПЕЧИВАЕТБЕЗОПАСНОСТЬПАЦИЕНТА?

ДроздовД.В.1,ПиковскийВ.Ю.21 ООО «Альтомедика»2 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Дроздов Дмитрий ВладимировичРуководитель инновационных проектов ООО «Альтомедика»117638, Москва, ул. Сивашская, 2аТел. (495) 787-11-17E-mail: [email protected]

Резюме. В статье рассматриваются ситуации, в которых исправ-ный монитор пациента может давать искаженные сведения о больном. Чаще всего они обусловлены ошибками в методике мониторирования, некачественными расходными материалами и датчиками, влиянием внешних условий. Приводятся рекомен-дации по своевременному выявлению таких случаев и предо-твращению диагностических ошибок.Ключевые слова: мониторинг пациента; монитор; ЭКГ; пульсок-симетрия; неинвазивное измерение АД; реопневмограмма; кап-нография; капнометрия

Summary. The article considers situations in which the patient moni-tor without internal faults and errors may give distorted information about the patient. Most often such situations are caused by errors in the method of monitoring, poor quality input materials and sensors, the influence of the external environment. The article provides guidelines for early detection of cases and prevent diagnostic errors.Keywords: patient monitoring; patient monitor; ECG; pulseoxymetry, non-invasive BP measurement; rheopneumogramm; capnography; capnometry

В основу статьи положен доклад Д.В. Дроздова «Всегда ли можно верить показаниям монитора?», сделанный на конференции «Школа Зильбера. Открытый форум», Петрозаводск, 11–13 октября 2012 г.

А н е с т е з и о л о г и я и р е А н и м А т о л о г и я > >

4 М Е Д И Ц И Н А К Р И Т И Ч Е С К И Х С О С Т О Я Н И Й

В статье рассмотрены пять основных неинва-зивных [1] измерительных каналов мониторов пациента:

• ЭКГ;• пульсоксиметрия;• неинвазивное измерение АД;• мониторинг дыхания реопневмографическим

методом;• капнография (или капнометрия).

Можно признать, что сейчас эти каналы стали рутинными и используются почти при всех реа-нимационных и анестезиологических пособиях. Однако высокая частота применения повышает и абсолютное число ошибок, которые сопровождают мониторирование именно в этих измерительных каналах. Знание возможных причин неверного отображения данных позволяет избежать диагно-стических заблуждений и повысить безопасность пациента во время мониторирования.

ЭКГ

Основные проблемы в канале ЭКГ связаны с электродами и использованием фильтрации сиг-налов. Электроды порождают помехи, которые практически невозможно устранить из сигнала. Фильтры, зачастую улучшая визуальное качество ЭКГ, тем не менее могут негативно влиять на ее диагностические свойства.

Любой электрод для регистрации биопотенци-алов обладает некоторым собственным потенциа-лом (электродный потенциал). Если пара электро-дов наложена на кожу или слизистую либо введена в полость организма или операционную рану, то между этими электродами возникает межэлек-тродная разность потенциалов (МЭРП). МЭРП зависит как от характеристик материала элек-тродов, так и от электрических свойств тканей, с которых получают биосигнал.

Таким образом, на вход усилителя фактически поступает сумма биосигнала и МЭРП. Отметим, что абсолютная величина МЭРП может достигать сотен милливольт, превышая полезный сигнал в сотни раз. Современные мониторы конструируются так, чтобы обеспечить неискаженное воспроизведение ЭКГ при воздействии на вход постоянного напря-жения величиной до ±300 мВ или даже более.

МЭРП может быть как почти постоянной, так и заметно изменяться за относительно небольшое, измеряемое секундами и долями секунд время. Эти

изменения, естественно, отображаются регистра-тором ЭКГ. В зависимости от скорости изменения МЭРП могут наблюдаться помехи различных видов:

• искажения формы элементов ЭКГ с высокой собственной амплитудой за счет перегрузки («насыщения») усилителей;

• дрейф изолинии с возможным выходом сигна-ла за условные границы эффективной ширины канала записи или без него;

• «броски» изолинии с возможными искажениями формы сигнала вследствие включения режима стабилизации изолинии;

• средне- и высокочастотные помехи, обуслов-ленные изменением МЭРП из-за смещения элек-тродов (так называемый электромеханический шум движения).Перечисленные явления ухудшают как мини-

мум визуальное качество сигнала. Они же могут привести и к ошибочной диагностике. Например, к ложному выявлению тахиаритмий, фибрилляции желудочков, асистолии. Это связано с тем, что по ряду характеристик сигналы высокочастотных помех неотличимы от фибрилляции желудочков, а параметры алгоритмов выявления жизнеопасных аритмий, как правило, оптимизируются по макси-мальной чувствительности.

Практически повсеместный переход на электро-ды однократного применения сделал несущест-венными проблемы, обусловленные износом или разной конструкцией многоразовых электродов. Однако этот же фактор привел к появлению других, специфических проблем.

Ниже приведены основные правила применения одноразовых электродов, которые, к сожалению, на практике часто нарушаются:

Обработка кожи не должна увеличивать пере-ходное сопротивление или вызывать поляризацию эпидермиса. Поляризация эпидермиса возможна при обработке кожи концентрированными спир-тами и некоторыми дезинфицирующими агентами. Обычно достаточно интенсивного, до умеренной гиперемии, протирания кожи ватой или салфеткой, смоченной 70-градусным этиловым спиртом, или любой салфеткой с кожным антисептиком.

• Важна последовательность наложения элек-тродов: сначала, не прилагая усилия к центру электрода, подсоединить проводник кабеля пациента и лишь затем аккуратно приклеить к телу, на надавливая на коннектор. Накладывать электроды только на сухую кожу (спирт должен испариться).



• Электроды не должны смещаться. Чтобы этого избежать, необходимо использовать электро-ды с достаточной площадью адгезивной части. Желательно применять электроды максималь-ного размера, рекомендованного для соот-ветствующего возраста пациента. У активных пациентов целесообразно дополнительно фик-сировать проводники кабеля пациента к коже лейкопластырем или применять электроды со средствами фиксации проводов.

• Электроды должны быть одной электрохими-ческой системы (фактически одного типа) и с одинаковым сроком годности. Срок годности, нанесенный на пакете, относится к невскрытой групповой упаковке. После вскрытия упаковки электроды необходимо использовать в течение нескольких дней, поскольку процесс «старения» геля при контакте с воздухом заметно ускоря-ется.

• Проводящая среда одноразового электрода должна быть достаточно вязкой (разжижение

— признак порчи).• Если электроды потеряли клеящую способность,

добиться приемлемого качества сигнала будет практически невозможно.Четкое соблюдение этих несложных правил

позволяет избежать многочисленных проблем при мониторировании и ЭКГ, и дыхания импедансным методом.

Кабель пациента требует упоминания в кон-тексте обсуждения качества регистрации ЭКГ как минимум по двум причинам:

• как источник электромагнитных наводок;

• как важный элемент системы защиты от дефи-бриллятора.Мониторирование ЭКГ часто проводится в усло-

виях активного воздействия на прибор и пациента различных электромагнитных полей. Источниками таковых могут быть расположенные в непосред-ственной близости от пациента электронные приборы, электрохирургические инструменты, рентгеновское оборудование и т. п. Они создают сложный и повышенный электромагнитный фон вокруг пациента и монитора.

Снизить наводку можно путем уменьшения пло-щади «контура наводки». Этот контур образуется частью тела пациента и проводниками кабеля (рис. 1). Аккуратное расположение проводни-ков кабеля пациента приведет к многократному уменьшению площади «контура наводки» и, сле-довательно, к уменьшению величины вносимых помех.

Необходимо отметить, что из-за малых расстоя-ний между источником наводок и регистратором помехи не будут синфазными. Фильтрация несин-фазных помех сопряжена со значительными слож-ностями и часто вызывает искажения формы ЭКГ (рассматривается ниже).

Защита от дефибриллятора предназначена прежде всего для предотвращения снижения эффек-тивности самой дефибрилляции. Кроме этого, она выполняет следующие функции:

• защита пациента от ожогов в местах наложения электродов;

• защита персонала от поражения электрическим током;

Рисунок 1

УМЕНЬШЕНИЕПЛОЩАДИ«КОНТУРАНАВОДКИ»

Объяснения в тексте.



• минимизация времени восстановления реги-страции ЭКГ и дыхания.

• предотвращение повреждения аппаратуры высоковольтным импульсом дефибриллятора;Элементы защиты от дефибриллятора часто рас-

полагаются в кабеле пациента. Замена кабеля или его ремонт без учета особенностей конструкции защиты от дефибриллятора может приводить к нарушениям работы схем защиты, разбалансировке входных цепей канала ЭКГ, неправильной рабо-те канала дыхания. Разбалансировка неизбежно приводит к повышенному уровню помех, часто неустранимых ЭКГ-фильтрами. Именно поэтому производители мониторов настаивают на исполь-зовании оригинальных кабелей пациента.

Фильтрация ЭКГ обсуждается по ряду причин [2]:• Оценка медиками работы фильтров основывается

на визуальном эффекте без учета влияния филь-тров на диагностические свойства биосигналов.

• В технической литературе для оценки фильтров применяется значительное число технических характеристик, которые не имеют прямых экви-валентов в медицинских терминах и которые нельзя напрямую сопоставить с диагностиче-скими свойствами сигналов.

• Одновременно могут использоваться несколько видов фильтров, оказывающих разное воздей-ствие на сигнал.

• Специфика мониторинга диктует необходимость использования фильтрации сигналов в большин-стве случаев, что требует максимального внима-ния к влиянию фильтров на ЭКГ.Наибольшее влияние на положение сегмента ST

с точки зрения анестезиолога имеют некоторые виды фильтров стабилизации изолинии (рис. 2 из [3]). Знание разработчиками причин смещения сегмента ST вследствие фильтрации приводит к тому, что в некоторых мониторах при включении фильтров стабилизации изолинии измерение положения сегмента ST принудительно отключа-ется (естественно, вместе с тревогами). С точки зрения измерений такое решение можно назвать верным, но медики должны быть о нем проинфор-мированы [4].

Заметим, что в практике реаниматолога вполне можно пренебречь влиянием других видов филь-тров на амплитуду комплекса QRS (рис. 3), поскольку диагностические критерии, связанные с абсолют-ной величиной амплитуды зубцов, в алгоритмах автоматического анализа ЭКГ в мониторах практи-чески не используются.

Существенно, что одинаково обозначенные филь-тры при их разной реализации могут по-разному влиять на ЭКГ.

В заключение обсуждения канала ЭКГ рассмо-трим практический прием выявления источника шумов и помех.

Из предыдущего изложения следует, что источ-ником может быть как сам (неисправный) прибор, так и внешние причины.

Как различить эти ситуации? В идеальном вари-анте монитор необходимо проверить на имитато-ре ЭКГ. Если же имитатора нет, то можно провести упрощенную проверку монитора, что доступно даже среднему медицинскому персоналу:1. осмотреть кабель пациента и убедиться в отсут-

ствии внешних повреждений;2. соединить все разъемы электродов кабеля паци-

ента вместе;3. включить отображение ЭКГ.

Рисунок 2

ВЛИЯНИЕЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХФИЛЬТРОВСТАБИЛИЗАЦИИИЗОЛИНИИНАПОЛОЖЕНИЕСЕГМЕНТАST

ЭКГ здорового добровольца. Слева — ЭКГ без фильтрации. Частота среза фильтра по уровню –3 дБ обозначена под представительными комплексами. Повышение частоты среза — улучшение стабилизации изолинии — приводит к закономерным искажениям формы и положе-ния сегмента ST.



Характерные помехи, наблюдаемые и при реги-страции в реальных условиях, скорее всего, укажут на неисправность монитора. Отсутствие шумов в сигнале ЭКГ с большой вероятностью укажет на исправность прибора. Источник помех в таких слу-чаях необходимо искать в электродах, стабильно-сти их контакта с кожей, в кабеле пациента.

Измерениедыханияимпеданснымметодом

Работа измерительного канала основана на оцен-ке изменений полного электрического сопротив-ления (импеданса) грудной клетки переменному

току высокой частоты. Метод прост и достаточно надежен, однако его применение сопряжено с некоторыми недоразумениями.

Почти курьезной, но традиционной и, к сожале-нию, весьма частой ошибкой при мониторировании дыхания импедансным методом является наложение электродов на конечности: амплитуда реоплетиз-мограммы становится столь низкой, что получить пригодный для автоматического анализа сигнал пра-ктически невозможно. Монитор в такой ситуации подает либо «техническую» тревогу о неисправности канала дыхания либо тревогу по апноэ или выходу частоты дыхания за установленные пределы.

Другой проблемой при использовании этого канала является нарушение его работы после замены кабеля ЭКГ на не полностью совместимый. Элементы защиты от дефибриллятора, номиналы которых отличаются от рекомендованных, могут никак не влиять на вывод ЭКГ, но при этом заметно уменьшать амплитуду реоплетизмограммы.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия оказалась очень востребован-ным методом измерения благодаря сочетанию двух факторов: несложной технической реализации и простоты получения востребованного физиоло-гического параметра. В течение двух десятков лет метод развился от фактически лабораторных про-тотипов до массового производства приборов и их широкого применения.

Опустим детальное рассмотрение физических основ метода пульсоксиметрии. Заметим лишь, что метод основан на сравнении поглощения света в красной и инфракрасной областях. Оксигемоглобин поглощает существенно больше инфракрасно-го света (рис. 4), чем неоксигенированный, что

Рисунок 3

УМЕНЬШЕНИЕАМПЛИТУДЫКОМПЛЕКСОВQRSПОДВОЗДЕЙСТВИЕМ«МИОГРАФИЧЕСКИХ»ФИЛЬТРОВ

Сигнал имитатора ЭКГ подвергнут фильтрации. Уменьшение частоты среза приводит к уменьшению размаха комплекса QRS.

Рисунок 4

СПЕКТРЫПОГЛОЩЕНИЯГЕМОГЛОБИНАИОКСИГЕМОГЛОБИНА

Увеличение длины волны инфракрасного изме-рительного канала повышает точность измере-ния сатурации, другие объяснения в тексте.



позволяет весьма точно оценить оксигенацию гемоглобина.

Точность измерения заметно снижается в двух физиологических ситуациях: при низкой перфузии и при низкой сатурации. Поэтому именитые про-изводители разрабатывают особые технические меры повышения точности измерений [1] именно в этих ситуациях.

Техническое совершенствование пульсоксиме-трии заметно улучшило метод, но оно a priori не может устранить причины возможных ошибок, обусловленных объективными физическими и физиологическими процессами. Причины оши-бок определения сатурации можно разделить на внешние (технические) и патофизиологические.

К техническим ошибкам определения сатура-ции могут привести:

• Внешняя засветка фотоприемника датчика.• Подвижность датчика (в том числе вследствие

вибрации). Вибрация может вызывать непосто-янную засветку фотоприемника, вызывая неста-бильную индикацию сатурации.

• Электромагнитные наводки.• Синие светофильтры (лак для ногтей).

Патофизиологическими причинами сниже-ния точности измерения сатурации являются:

• Дисгемоглобинемии. Частой ошибкой является попытка измерить сатурацию при подозрении на отравление угарным газом. «Физиологические» дисгемоглобинемии имеют существенно меньшее практическое значение, поскольку ошибки измере-ния сатурации в таких случаях не превышают 1–3%.

• Венозный пульс.• Массивные внутривенные инфузии в вены той

же конечности, на которую наложен датчик. Существенно, что медленные капельные влива-ния практически не приводят к ошибкам.

• Измерение АД на той же конечности, на которой наложен датчик.

• Контрастные вещества, циркулирующие в крови.• Анемия или гемодилюция.• Периферический спазм сосудов (шок).• Переохлаждение, приводящее к регионарным

нарушениям гемодинамики.Несмотря на отличное знание всех причин в тео-

рии, значительное число специалистов не уделяют им должного внимания на практике. В результате возникают различные недоразумения, которые не способствуют безопасности пациента.

Замена датчика должна производиться с опре-деленной периодичностью при эксплуатации любых

пульсоксиметров. При выборе датчика для замены необходимо учитывать, что идеальным вариантом будет выбор оригинального датчика, рекомендован-ного производителем. Но его поиски могут занять много времени, а применение просто любого похо-жего датчика неизбежно приведет к ошибкам.

Основные требования к датчикам пульсоксиме-тров:• Датчик должен подходить к прибору (похожесть

разъемов не является критерием). Идеальный результат дают датчики, рекомендованные про-изводителем прибора. Заметим, что, невозможно создать так называемые «универсальные» дат-чики, поскольку свойства их элементов должны учитываться измерительной программой при-бора при расчете. Вместе с тем на рынке появи-лись неоригинальные датчики, совместимые с разными моделями приборов.

• Датчик должен соответствовать возрасту паци-ента, чтобы обеспечить плотную фиксацию без пережатия тканей. При работе с пациентами разных возрастов необходимо иметь соответ-ствующий набор датчиков.Фиксация датчика пульсоксиметра должна

быть плотной, но при этом не вызывать сдавления тканей. При длительном мониторировании датчик необходимо периодически перекладывать. Период непрерывного наложения датчика определяется его конструкцией и состоянием пациента.

Капнометрияикапнография

Наиболее точным методом оценки адекватно-сти дыхания является измерение и графическое отображение концентрации углекислого газа во время дыхания непосредственно у дыхательных путей пациента. Благодаря развитию измеритель-ных технологий метод стал достаточно удобным для рутинного использования. В наше время на практике применяют две технологии измерения: в основном потоке и аспирационная капнометрия (в боковом потоке).

Капнометрия полного потока обеспечивает высокую точность и низкую инерционность изме-рения. Метод особенно удобен у интубирован-ных пациентов, а также при дыхании через маску. Миниатюрный измерительный модуль (рис. 5) надевается на прозрачный адаптер, который вклю-чается в дыхательный контур непосредственно у интубационной трубки.



При использовании капнометров полного потока необходимо принимать во внимание, что:

• Для подключения к интубационной трубке доста-точно иметь адаптеры двух размеров. Также существуют дыхательные маски разных размеров с адаптером для подсоединения датчика.

• Адаптер обязательно должен быть сухим и чистым. Его небольшие размеры позволяют не беспокоиться об образовании конденсата.

• Измерительный модуль можно только протирать, так как погружение в жидкость, скорее всего, при-ведет к его необратимому повреждению.

• Поверхности оптического датчика необходимо чистить с особой осторожностью, не прилагая к ним физических усилий. Нельзя использовать вещества, которые могут снизить прозрачность оптических элементов.

• Повреждение оптических элементов датчика или адаптера может привести к существенной ошибке в определении концентрации CO2.

• Для обеспечения точности измерения концентра-ции CO2 перед проведением измерений необхо-димо провести так называемую калибровку нуля. Без этой операции либо при нарушениях правил ее проведения точность измерения недопустимо снижается. Калибровка нуля обязательно выпол-няется при подключенном адаптере, находящемся на открытом воздухе, без дыхания через него.Капнометрия полного потока минимизирует

проблемы соблюдения санитарно-противоэпиде-мического режима, особенно при использовании адаптеров и масок однократного применения, и надежно предотвращает внутрибольничное инфи-цирование

Капнометрия в боковом потоке (аспираци-онная) — первый широко применяемый в ане-стезиологической практике метод капнометрии. Технология развивается уже не один десяток лет, что позволило заметно уменьшить проявления конструктивных недостатков метода.

Основное достоинство аспирационной капноме-трии — удобство использования во время оксиге-нотерапии через носовую канюлю у пациентов со спонтанным дыханием.

Размещение датчика в корпусе прибора хоть и накладывает меньше ограничений на конструкцию датчика, но при этом обуславливает ряд особенно-стей применения:• Производится постоянный отсос части дыха-

тельной смеси из дыхательного контура в датчик. Несмотря на то что современные капнометры заметно уменьшили отбор (типично до 50 мл/мин), это может представлять определенную проблему во время длительной анестезии, особенно при выбросе дыхательной смеси в атмосферу.

• Санитарная обработка датчика должна быть регулярной и основательной, несмотря на то что ее проведение осложнено относительной недоступностью конструкции датчика и воз-душных магистралей, расположенных внутри прибора.

• Магистраль необходимо регулярно проверять на отсутствие пузырьков жидкости. За счет зна-чительной длины и охлаждения дыхательной смеси в ней высока вероятность образования конденсата. Конденсат может как полностью перекрыть просвет магистрали (что вызовет тревогу по апноэ), так и при попадании в датчик вызвать его повреждение. Поэтому магистрали обычно снабжаются фильтрами или осушителями.

• Необходимо использовать только рекомендован-ные производителем магистрали. Несоблюдение этого требования может снизить точность изме-рения и увеличить инерционность измеритель-ного канала, что приведет к запаздыванию пода-чи тревог.Оба метода капнометрии могут давать ошибку

при неправильной коррекции измерений в зависимо-сти от состава дыхательной смеси. Это обуслов-лено необходимостью учета оптических свойств различных газов, которые могут использоваться в дыхательной смеси. Обычно состав дыхательной смеси задается вручную после установки нуля и его необходимо проверять перед каждым использо-ванием капнометра.

Рисунок 5

ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЙМОДУЛЬКАПНОМЕТРАОСНОВНОГОПОТОКАНААДАПТЕРЕДЛЯПОДКЛЮЧЕНИЯИНТУБАЦИОННОЙТРУБКИ



НеинвазивноеизмерениеАД

В большинстве мониторов пациента измерение АД производится осциллометрическим методом. Современные способы цифровой обработки сигна-лов сделали метод не только удобным, но и доста-точно точным [5], сравнимым с измерением АД по аускультативному методу Н.С. Короткова. Однако говорить о точности осциллометрического метода можно лишь при условии использования манжет оптимального размера.

Установлено, что наивысшая точность измерения достигается при использовании манжеты с шири-ной камеры порядка 40% от охвата плеча (бедра) и длиной камеры, приблизительно вдвое превыша-ющей ее ширину. Если размер манжеты не соответ-ствует окружности плеча более чем на 15%, ошиб-ка измерения АД превышает 5%. Использование манжет меньшего размера приводит к завышению результатов измерений, большего — к некоторому занижению.

Таким образом, выбор размера манжеты явля-ется одним из факторов, определяющих точность измерения. Рекомендуемые размеры манжет [6; 7] для детей и взрослых приведены в рекомендациях American Heart Association (табл. 1).

При выборе манжет для новорожденных следу-ет принимать во внимание, что во многих странах законодательно закреплено требование, что все расходные материалы для детей младших возраст-ных групп должны быть одноразовыми. Настройки канала измерения АД часто соответствуют именно этим требованиям. Использование манжет малых размеров, но многократного применения, жест-кость конструкции которых определяется кон-структивной надежностью, может привести к суще-ственным ошибкам при работе с новорожденными.

Учитывая значительную вариацию окружности плеча у доношенных и недоношенных новорожден-ных, необходимо применять манжеты 4–6 разме-ров, подбирая их в каждом конкретном случае (табл. 2). Большинство производителей манжет обеспечивают такую потребность. Несмотря на это, на практике часто ограничиваются всего двумя размерами манжет, опираясь на тот факт, что реко-мендуемый охват конечности у манжет соседних номеров частично перекрывается.

При замене необходимо выбирать манже-ты без обсыпки тальком. Попадание талька во время декомпрессии манжеты в элементы мони-тора практически всегда приводит к серьезным поломкам клапана или датчика. На первых порах эти поломки могут не проявляться вовсе, но в будущем неизбежно приведут к снижению точ-ности измерения АД или к опасности длитель-ного сохранения давления в манжете и развитию сдавления тканей.

При замене пневматической магистра-ли необходимо учитывать жесткость ее стенки. Использование трубок с недостаточно жесткой стенкой приводит к ошибкам измерения АД, а в некоторых случаях и к полному отсутствию воз-можности измерения вследствие уменьшения амплитуды осцилляций в датчике.

Заключение

Приведенные выше факты и примеры показы-вают, что далеко не всегда изначально исправный монитор обеспечивает точность измерений и безопасность пациента. Кроме самого монитора существенное влияние на них оказывают элек-троды, датчики, провода, учет физиологических

Таб ли ца 1

РЕКОМЕНДУЕМЫЕРАЗМЕРЫМАНЖЕТДЛЯИЗМЕРЕНИЯАДУПАЦИЕНТОВРАЗНЫХВОЗРАСТОВ

Возрастпациентаиместоизмерения

Охватконечности,

см

Размеркамерыманжеты,см

ширина длина

Ребенок, на плече 13–20 8 13

Подросток, на плече 17–26 11 17

Взрослый, на плече 24–36 13 24

Тучный взрослый, на плече 32–42 17 32

Взрослый, на бедре 42–50 20 42



особенностей и физических основ методов реги-страции биологических параметров.

Таким образом, ключевым является понятие мониторной системы. Она включает в себя не толь-ко сам монитор, но, как это ни парадоксально, даже мониторируемого пациента и внешние воздейст-вия — электромагнитные наводки или яркий свет. Общим свойством всех частей мониторной системы

Литература1. Медицинские приборы. Разработка и применение. — М.: Медицинская книга, 2004. — 720 с.

2. Дроздов Д.В. Влияние фильтрации на диагностические свойства биосигналов / Д.В. Дроздов // Функциональная диагностика. — 2011. — № 3. — С. 75–78.

3. Burri H. Simulation of myocardial infarction by ECG filters / H. Burri, H. Sunthorn, D. Shah // J. Electrocardiol. — 2006. — Vol. 39, No. 3. — P. 253–258.

4. Camann W. Automated ST-segment analysis during cesarean delivery: effects of ECG filtering modality / W. Camann, G.V. Trunfio, R. Kluger, R.A. Steinbrook // J. Clin. Anesth. — 1996.

— Vol. 8, No. 7. — P. 564–567.

является их влияние на точность измерения био-логических параметров и сигналов.

Исправность монитора является необходимым, но не достаточным условием нормального функциони-рования системы. Под нормальным функциониро-ванием следует понимать такое состояние системы, при котором обеспечивается безопасность пациента.

Существенно, что выше рассматривались лишь те проблемы, которые возникают в неинвазивных мониторных каналах. Инвазивные измеритель-ные каналы содержат не меньшее число проблем, что усложняет учет влияния этих дополнитель-ных факторов на работу мониторной системы.

Для обеспечения безопасности пациента меди-цинскому персоналу необходимо учитывать все факторы, влияющие на точность регистрации и обработки биосигналов в мониторной системе, уметь выявлять и устранять возможные погреш-ности, а при невозможности устранения — вести наблюдение за пациентом с учетом возникших систематических ошибок.

5. Алиев Т.А. К вопросу коррекции погрешности измерения артериального давления / Т.А. Алиев, Н.Т. Абдуллаев // Мед. техника. — 2008. — № 6 (252). — С. 22–23.

6. American Heart Association. Recommendations for human blood pressure determination by sphygmomanometers // Stroke. — 1981. — Vol. 12. — P. 555A–564A

7. Pickering T.G. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research / T.G. Pickering, J.E. Hall, L.J. Appel et al. // Circulation. — 2005. — Vol. 111, No. 5. — P. 697–716.

Таб ли ца 2

ПРИМЕРРЯДАРАЗМЕРОВМАНЖЕТДЛЯИЗМЕРЕНИЯАДУНОВОРОЖДЕННЫХ

Номерманжеты

Охватконечности,см

1 3,5–5,5

2 4–7

3 5–10

4 7–125 9–15

Т р а в м а Т о л о г и я и о р Т о п е д и я > >


Введение

CPM-терапия (Continues Passive Motion) — вид механотера-

пии, в основе которого лежат длительные (несколько часов в сутки), пассивные (без мышеч-ного сокращения), движения в одном или нескольких суставах конечностей воспроизводимые аппаратом с активным приводом [3; 4]. Этот вид реабилитационно-го лечения может применяться при переломах проксимального отдела плеча, которые составляют 4–5% всех переломов и 80% всех переломов плечевой кости [6; 10].

Продолжительность жизни и возрастное снижение минераль-ной плотности кости способству-ют росту количества таких повре-ждений у лиц пожилого возраста. По данным различных авторов, в 20–50% случаев применение закрытой репозиции с последу-ющей иммобилизацией фрагмен-тов перелома проксимального отдела плеча нередко заканчи-вается деформирующим артро-зом, тяжелыми контрактурами, ложными суставами, невритами и сосудистыми нарушениями [6; 10]. Широкое развитие методов

внутренней фиксации переломов позволило получить хорошие клинические и функциональные

результаты [7; 9]. Однако коли-чество осложнений после опе-ративного вмешательства при

ПРИМЕНЕНИЕCPM-ТЕРАПИИВДОМАШНИХУСЛОВИЯХУПАЦИЕНТОВПОСЛЕОПЕРАТИВНОГОЛЕЧЕНИЯПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГООТДЕЛАПЛЕЧЕВОЙКОСТИЛомтатидзеЕ.Ш.,МирошниченкоА.П.,ГерасимовА.А.,МаркинВ.А.,КарповичН.И.ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

Герасимов Алексей Алексеевич, врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6Тел.: 8 (495) 434-53-00E-mail: [email protected]

Резюме. Целью данного исследования была оценка эффективности метода CPM-терапии у пациентов после оперативного вмешатель-ства при переломах проксимального отдела плечевой кости. В условиях стабильного остеосинтеза или эндопротезирования по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости был проведен проспективный анализ результатов CPM-терапии одно-родной группы пациентов. В основную группу вошли 37 пациентов в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст — 56). Пациенты контр-ольной группы (N = 35) проходили реабилитацию по стандартному протоколу в поликлинике по месту жительства. Оценка результатов проводилась по модифицированной схеме «Оценка плеча UCLA» учитывающей 5 параметров: боль, объем движений, уровень повседневной активности, степень реабилитации, удовлетворен-ность пациента. Клинический исход оценили как отличный у 19 (51,3%) больных. У всех пациентов этой группы трудоспособность была полностью восстановлена. 10 (27%) больных результат оцени-ли как хороший. У 7 пациентов (18,9%) исход лечения оценили как удовлетворительный. У всех пациентов отмечалось ограничение функции конечности, не влияющее на возможность самообслужи-вания и выполнения большей части домашней работы. У 1 (2,7%) пациента результат оценен как неудовлетворительный, несмотря на восстановление объема пассивных движений, активные движе-ния восстановить не удалось. В контрольной группе клинический исход оценили как отличный у 3 (10%) больных. 7 (23,3%) больных результат оценили как хороший. У 11 пациентов (36,7%) результат лечения оценили как удовлетворительный. У 9 (30%) пациентов результат оценен как неудовлетворительный. Полученные дан-ные указывают на то, что восстановление объема движений при использовании метода CPM-терапии протекает легче и быстрее, что позволяет проводить ЛФК даже без присутствия методиста в послеоперационном периоде.Ключевые слова: CPM-терапия; реабилитация; функциональные результаты

№ 1 2013< < T r a u m a T o l o g y a n d o r T h o p e d i c s


переломах данной локализации по-прежнему велико и достигает 20–30% [11; 13]. В основном это контрактуры плечевого сустава и плечелопаточ-ный болевой синдром, увеличивающие период нетрудоспособности в два и более раз [7–9].

Из-за сложности патогенеза, тяжести перенесен-ной травмы и операции, низкой мобильности, недо-статков амбулаторного звена чаще всего пациенты не могут получить адекватное восстановительное лечение в полном объеме.

В связи с этим нами проведено исследование, целью которого было изучение эффективности применения CPM-терапии в раннем реабилита-ционном периоде после хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела плеча.

Материалиметодыисследования

Нами был проведен проспективный анализ результатов CPM-терапии в домашних условиях двух групп пациентов, которым был выполнен остеосин-тез или эндопротезирование по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. В первую группу вошли 37 пациентов. Критериями отбора были следующие: возраст от 35 до 70 лет (средний возраст — 56 лет), отсутствие болевого синдрома в шейном отделе позвоночника. Пациенты контроль-ной группы (35 человек) со сходными гендерными и возрастными характеристиками проходили реаби-литацию по стандартному протоколу в поликлинике по месту жительства (ЛФК).

Оценка результатов проводилась по модифи-цированной схеме «Оценка плеча UCLA» (UCLA shoulder assessment) [1], учитывающей 5 параме-тров: боль, объем движений, уровень повседнев-ной активности, степень реабилитации, удовлетво-ренность пациента. Каждый параметр оценивали по 10-балльной шкале (от 0 до 10 баллов). Баллы суммировали. Результат оценивались по количест-ву набранных баллов: 46–50 баллов оценивались как отличный результат, 36–45 — хороший, 26–35

— удовлетворительный, 25 и менее — неудовлетво-рительный. Оценка результатов проводилась через 4–5 недель после оперативного вмешательства.

Результатыисследования

В основной группе были получены следующие результаты: отличный — у 19 (51,3%) больных (тру-доспособность была полностью восстановлена, и они удовлетворены результатами лечения). У 10 (27%) больных результат оценили как хороший. У 4 пациентов этой группы (10,8%) сгибание плеча было в пределах 120°–150°; у 6 (16,2%) — от 90 до 120°. В 6 случаях (16,2%) отмечалась умеренная гипо-трофия мышц плечевого пояса. Все пациенты этой группы периодически испытывали слабую боль, не оказывающую влияния на образ жизни. У 8 паци-ентов (21,6%) наблюдалось ограничение функции конечности, не влияющее на уровень повседнев-ной активности. Тем не менее 5 пациентов (13,5%) могли выполнить бóльшую часть домашней работы.

У 7 пациентов (18,9%) исход лечения оценили как удовлетворительный. В 2 случаях (5,4%) боли не беспокоили, 2 (5,4%) отмечались редкие боли.

Summary. The purpose of the present study was to evaluate the effectiveness of the Continous passive motion therapy (CPM-therapy) in patients after operative management of proximal humer-us fractures. The study carried out a prospective analysis of the CPM-treatment performed on a homogeneous group of patients that underwent either osteosynthesis or hip replacement due to fractures of the proximal humerus. The study group comprised of 37 patients aged from 35 to 70 years (mean age — 56). Patients of the control group (N = 35) underwent rehabilitation in accordance with a standard protocol at registered community clinics. Evaluation of the results was carried out according to a modified ‘UCLA shoulder scoring scale’ on the basis of five parameters: pain, range of motion, the level of daily activity, the degree of rehabilitation, patient satisfaction. Clinical outcome was assessed as “excellent” in 19 (51.3%) patients. Work capacity of all patients in this group was fully restored. 10 (27%) patients rated the result as “good”. The outcome of treatment in 7 patients (18.9%) was assessed as “satisfactory”. All patients showed limitation in limb function, which did not affect self-service and housework ability. In 1 (2.7%) patient the result is rated as unsatisfactory, despite restoration of passive movements, active movements could not be restored. In the control group, clinical outcome was assessed as excellent in 3 patients (10%). In 7 (23.3%) patients the result was rated as good and in 11 patients (36.7%) as satisfactory. In 9 (30%) patients the result was rated as unsatisfactory. The data obtained indicate that restoration of the range of motion when using CPM-therapy occurs more easily and more quickly. This permits physical therapy even in the absence of a practitioner in the postoperative period.Keywords: CPM-therapy; rehabilitation; functional outcomes



У 3 пациентов (8,1%) имелись боли в покое, меша-ющие выполнять повседневную нагрузку и тре-бующие приема анальгетических препаратов. У 4 пациентов (10,8%) сгибание в плечевом суставе составляло от 60 до 90°, у 3 (8,1%) — от 30 до 60°. У всех пациентов отмечалось ограничение функ-ции конечности, не влияющее на возможность самообслуживания и выполнения большей части домашней работы.

У 1 (2,7%) пациента результат оценен как неу-довлетворительный, несмотря на восстановление практически полного объема пассивных движений, активные движения восстановить не удалось. Мы это связываем с нарушением техники фиксации большого и малого бугорков при выполнении опе-рации эндопротезирования [2].

В контрольной группе клинический исход оцени-ли как отличный у 3 (10%) больных. 7 (23,3%) боль-ных результат оценили как хороший. У 11 пациентов (36,7%) результат лечения оценили как удовлетво-рительный. У 9 (30%) пациентов результат оценен как неудовлетворительный.

Необходимо отметить, что результаты реабили-тационного лечения с применением CPM-терапии при контрольном осмотре через 5 недель с момен-та проведенного оперативного вмешательства заметно отличались от показателей контрольной группы. Отличных результатов было в 5 раз больше и в 9 раз меньше неудовлетворительных.

Обсуждениеполученныхрезультатов

Известно, что раннее начало движений является одним из главных факторов восстановления нор-мальной функции пораженного сустава. Ранние пассивные движения при CPM-терапии позволяют реализовывать лечение контрактуры плечевого сустава, поддерживая сустав в активном состоянии в послеоперационном периоде, что дает возмож-ность к моменту консолидации перелома получить хороший функциональный результат [5; 9].

Пациенты легко обучаются работе с аппаратом CPM-терапии и активно включаются в процесс реабилитации, что благоприятно сказывается на эмоциональном фоне пациента [8; 12].

Выводы

Применение CPM-терапии является эффек-тивным методом восстановительного лечения у пациентов после остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости в раннем послеопераци-онном периоде (до 5 недель).

При условии стабильного остеосинтеза данный метод восстановительного лечения позволяет получить полную амплитуду движений к моменту консолидации перелома.

Рисунок 1

ИСХОДНАЯРЕНТГЕНОГРАММАПАЦИЕНТКИК.

Рисунок 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯРЕНТГЕНОГРАММАПАЦИЕНТКИК.



Полученные результаты, хорошая переноси-мость процедуры пациентами, легкость вос-произведения методики в домашних условиях позволяют рекомендовать широкое внедрение данного метода реабилитации у пациентов, пере-несших оперативное вмешательство по пово-ду перелома проксимального отдела плечевой кости.

Литература1. Белова А.Н. и др. Шкалы, тесты и опросники в медицин-ской реабилитации / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой

— М.: Антидор, 2002. — 440 с.

2. Bryant D. A comparison of pain, strength, range of motion, and functional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. A systematic review and metaanalysis / D. Bryant, R. Litchfield, M. Sandow et al. // J. Bone Joint Surg. [Am]. — 2005.

— Vol. 87, No. 9. — P. 1947–1956.

3. Cathryn D. The Effect of Postoperative Passive Motion on Rotator Cuff Healing in a Rat Model / D. Cathryn, B.S. Peltz, M. LeAnn et al. // J. Bone Joint Surg. [Am]. — 2009. — Vol. 91, No. 10. — P. 2421–2429.

4. Diercks R.L. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years / R.L. Diercks, M. Stevens // J. Shoulder Elbow Surg. — 2004. — Vol. 13, No. 5. — P. 499–502.

5. Escamilla R.F. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exerices / R.F. Escamilla, K. Yamashiro, L. Paulos et al. // Sports Med. — 2009. — Vol. 39, No. 8. — P. 663–685.

6. Lynch D. Continuous passive motion improved shoulder joint integrity following stroke / D. Lynch, M. Ferraro, Krol J. // Clin. Rehabil. — 2005. — Vol. 19, No. 6. — P. 594–599.

Клиническийпримеризосновнойгруппы

Пациентка К. 53 лет. Операция выполнена через 4 дня с момента травмы. Получала курс CPM-терапии с 14 дня после операции. Был получен отличный функциональный результат (по шкале UCLA) через 4 недели с момента операции (рис. 1, 2, 3 а, б, в).

7. McClure P. A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness / P. McClure et al. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. — 2007. — Vol. 37, No. 3. — P. 108–114.

8. Millar A.L. A retrospective, descriptive study of shoulder outcomes in outpatient physical therapy / A.L. Millar, P.A., Lasheway W. Eaton, F. Christensen // J. Orthop. Sports Phys. Ther. — 2006. — Vol. 36, No. 6. — P. 403–414.

9. Muraki T. Lengthening of the pectoralis minor muscle during passive shoulder motions and stretching techniques: a cadaveric biomechanical study / T. Muraki, M. Aoki, T. Izumi et al. // Phis. Ther. — 2009. — Vol. 89, No. 4. — P. 333–341.

10. Rorabeck C.H. Continuous passive motion is a useful postoperative tool / C.H. Rorabeck // Orthopedics. — 1999. Vol. 22, № 4. — P. 392.

11. Wanner G.A. Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates / G.A. Wanner , E. Wanner-Schmid , J. Romero // J. Trauma. — 2003. — Vol. 54, No. 3. — P. 536–544.

12. Warner J.P. The Treatment of Stiffness of the Shoulder after Repair of the Rotator Cuff / J.P. Warner, E. Patrick, M.D. Greis // J. Bone Joint Surg. [Am]. — 1997. — Vol. 79, No. 8. — P. 1260–1269.

13. Wijgman A.J. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus / A.J. Wijgman , W. Roolker , T.W. Patt , E.L. Raaymakers , R.K. Marti // J. Bone Joint Surg. (Am). — 2002. — Vol. 84-A, No. 11. — P. 1919–1925.

Рисунок 3

ДЕМОНСТРАЦИЯФУНКЦИОНАЛЬНОГОРЕЗУЛЬТАТАПАЦИЕНТКИК.ЧЕРЕЗ4НЕДЕЛИСМОМЕНТАОПЕРАЦИИ



В течение последних лет на фоне повышения общего

травматизма отмечается рост челюстно-лицевых повреждений. Если в 1970–1980-е годы частота травм костей лица составляла 0,4–0,5 человека на 1000, то в настоящее время этот показатель увеличился до 0,6 на 1000 чело-век [4]. В структуре общей трав-мы переломы челюстно-лицевой области составляют от 3,2 до 8%. В общем числе челюстно-лицевой травмы изолированные повре-ждения мягких тканей диагно-стируются в 9,9–13,5% случаев, переломы костей лицевого ске-лета — в 86,5–88,2%. В структуре травмы костей лицевого скелета преобладают переломы нижней челюсти — от 61,8 до 73%, перело-мы верхней челюсти встречаются значительно реже — 4,6–13,3% [3; 11; 13]. Причины столь высо-кой травмоопасности нижней челюсти обусловлены особен-ностями ее расположения (выд-винутое вперед «пограничное» положение) и достаточно боль-шими размерами относительно других костей лицевого скеле-та. По частоте травмы челюст-но-лицевой области мужчины

занимают «лидирующее» поло-жение — их соотношение с жен-щинами составляет от 7:1 до 11:1. При сравнении с травмой других областей тела указанное соотно-шение определяется на уровне 4:1 [10; 13; 14].

Следует отметить, что более чем в 70% случаев возраст боль-ных с травмой челюстно-лицевой области составляет от 20 до 40 лет. В последние годы наметилась тенденция к «омоложению» паци-ентов данной группы и увеличе-нию числа пострадавших в воз-расте от 17 до 19 лет [3; 7; 10; 13].

По характеру обстоятельств, приведших к травматизации

челюстно-лицевой области, выделяют следующие причин-ные группы: производственная травма, непроизводственная травма (бытовая, насильст-венная — избиение или драка, транспортная, спортивная) и переломы по другим причинам (ятрогенные, патологические, например при остеопорозе, остеомиелите, кисте нижней челюсти). По данным отече-ственных авторов, процент непроизводственных травм является основным и составля-ет 90%: «насильственная» трав-ма — 82,7%, бытовая травма

— 5,2%, транспортная — 7,8%,

АКТУАЛЬНЫЕВОПРОСЫОСТРОЙТРАВМЫНИЖНЕЙЧЕЛЮСТИСпиридоноваЕ.А.1,2,3,ПудовА.Н.1,ДробышевА.Ю.1,БобринскаяИ.Г.1,ШилкинА.А.11 Московский государственный медико-стоматологический университет2 Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии УНЦ Управления делами Президента РФ, Москва3 Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

Минздравсоцразвития РФ, Москва

Пудов Андрей Николаевичврач анестезиолог-реаниматологЦентр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУМосква, ул. Вучетича, 9аТел. 8 (495) 611–25–04E-mail: [email protected]

Резюме. Проведен анализ литературы по вопросам распростра-ненности травмы нижней челюсти, особенностям диагностики характера повреждений, течения острого посттравматического периода, обоснования методов консервативного и хирургического лечения, осложнений послеоперационного периода.Ключевые слова: острая травма; нижняя челюсть; осложнения; воспаление; остеосинтез

Summary. The analysis of the literature concerning the problems of a lower jaw´s trauma, the features of the diagnostics of damages character, the currents of a posttraumatic period, the substantiation of conservative and surgical treatment, postoperative complications have been made.Keywords: acute trauma; lower jaw; complications, inflammation; osteosynthesis.



спортивная — 4,3%. К производственной трав-ме относятся 8,2% случаев, а на долю переломов по другим причинам приходится 1,8%. Наиболее тяжелой является транспортная травма. По дан-ным зарубежной литературы имеются свидетель-ства о том, что ДТП является причиной поврежде-ния челюстно-лицевого скелета более чем в 50% случаев (особенно при участии мотоциклистов), на втором месте — падение с высоты (до 30% слу-чаев), производственная травма распространена существенно реже [13; 14]. Межличностные ссоры на фоне употребления алкоголя и наркотиков в зарубежной литературе также указываются одним из этиологических факторов. В спорте наибольшая травматизация нижней челюсти происходит в фут-боле, хоккее, велоспорте, горнолыжном спорте, боксе [10].

Среди иных причин травмы следует выделить ятрогенные переломы нижней и верхней челюстей в результате удаления зубов, доля таких случаев составляет около 1% случаев. Выявлена сезонность травматизма: повышение числа переломов нижней челюсти в летние и осенние месяцы [3; 13].

В большом числе работ, посвященных анализу последствий военных конфликтов, чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера изложены свидетельства тяжелой лицевой травмы, в том числе и травмы нижней челюсти [13].

Следует отметить, что развитие челюстно-лице-вой и реконструктивной хирургии было обуслов-лено именно с боевыми повреждениями головы и шеи во время Первой мировой войны и во многом связано с именем известного хирурга Гарольда Дельфа Джиллиса. Представленный в литературе анализ лечения минно-взрывных ранений, а также пострадавших после терактов 11 сентября 2001 года (США) имеет заключение о наличии нового поколения повреждений, в том числе и челюстно-лицевого скелета, характеризующихся значительно более тяжелой клиникой [8].

Переломы нижней челюсти классифицируются по локализации (переломы тела, ветви нижней челюсти и т. д.), по числу переломов (одиночный двойной, двусторонний, множественный), по нали-чию смещения отломков кости (без смещения и со смещением отломков), по наличию повреждения слизистой оболочки ротовой полости или кожи: открытые и закрытые [7].

При травме нижней челюсти наиболее часто поражаются мыщелковые отростки (до 36%) и обла-сти углов нижней челюсти (21%) [13]. Процентное

соотношение переломов нижней челюсти различ-ных локализаций по Dingman и Natvig представле-но на рисунке [7]. При травме средней зоны лица наиболее часто фиксируются Le Fort II (до 23%), Le Fort III (до 4%) и перелом скуловых костей (до 22%) [7; 13; 14].

В литературе представлен клинический случай посттравматической ампутации языка у больного с множественной лицевой травмой.

Наиболее часто встречаются одиночные пере-ломы нижней челюсти — 37,8–54,4%. Величина двойных переломов составляет 35,3–43,4%, а на множественные переломы приходится 2,1–5,4%. Односторонние повреждения встречаются редко

— 13,8%, причем левая сторона страдает чаще [7].Наличию смещения отломков способствует тот

факт, что край нижней челюсти является местом прикрепления правых и левых жевательных мышц, а также мышц, опускающих нижнюю челюсть. Когда целостность нижней челюсти нарушена, жеватель-ные мышцы на каждой стороне действуют раз-дельно, а мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и действуют совместно. Таким образом, сила жевательных мышц одной стороны всегда меньше силы объединенных мышц, опуска-ющих нижнюю челюсть.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, являются открытыми [7].

Клиника острого периода перелома имеет особенности: потеря функции нижней челюсти (больной не может укусить, жевать, свести зубы в привычное положение), нарушено правильное соотношение зубов верхней и нижней челюстей, отек мягких тканей, сублингвальные гематомы, под-вижность фрагментов нижней челюсти, крепитация и болезненность при ее пальпации, окрашенность слюны кровью [3; 7; 8].

АНАТОМИЧЕСКИЕРЕГИОНЫНИЖНЕЙЧЕЛЮСТИИЧАСТОТАИХПОВРЕЖДЕНИЯ



В некоторых случаях единственной жалобой больного является дискомфорт вследствие «потери зуба». Указанная жалоба не отражает истинных кли-нических проявлений, так как чувство дискомфорта обусловлено подвижностью костных фрагментов в зоне перелома, а боль — реакцией нижнего альве-олярного нерва. Однако наиболее частой жалобой является резкая боль, усиливающаяся при попыт-ке движения челюстью, при пальпации в области перелома [14].

Смещение отломков во многом зависит от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. При травме нарушается непре-рывность нижнечелюстной дуги, что приводит к расстройству физиологического равновесия мышц и нарушению согласованности их действия. При полных переломах тела и ветви нижней челюсти, по образному определению И.Г. Лукомского, «каждый отломок оказывается во власти изолированной группы мышц». Патологические условия тяги при-водят к тому, что в зависимости от локализации перелома отломки челюсти под воздействием при-крепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях. Определенную роль в смещении отломков играет расположение щели перелома по отношению к сагиттальной, фронтальной и гори-зонтальной плоскостям [7].

Повреждение сосудисто-нервного пучка воз-можно в области нижнечелюстного канала и в области ментального отверстия. Клиническими проявлениями могут являться кровотечения, гема-томы, нарушения чувствительности кожи лица, сли-зистой, зубов [3; 8].

При мыщелковых переломах кровотечение из уха может свидетельствовать о переломе осно-вания черепа [1].

Вместе с тем только лишь клиническая характе-ристика заболевания не обеспечивает возможность эффективной диагностики, в связи с чем показано выполнение рентгенографических, радиологиче-ских исследований с трехмерной визуализацией, компьютерной томографии, ультрасонографии [7; 8].

Острая травма челюстно-лицевой области обла-дают рядом особенностей, связанных с близостью головного мозга, верхних отделов пищеваритель-ного и дыхательного путей, особенностями арте-риального и венозного кровообращения и иннер-вации [12].

Высокая встречаемость сотрясения головного мозга при данной травме обусловлена близостью

головного мозга и воздействием травматизирую-щего фактора на структуры головного мозга из-за анатомической связанности нижней челюсти и костей черепа [12]. Более того, именно черепно-мозговая травма и сопутствующее ей нарушение сознание являются одной из причин выраженных нарушений функции внешнего дыхания, усилива-ющихся за счет локального воспалительного отека в остром посттравматическом периоде. Данный вопрос широко обсуждается в литературе с пози-ции выбора эффективных методик обеспечения проходимости дыхательных путей, в том числе и на догоспитальном этапе [7; 14].

Летальность больных с травмой нижней челю-сти не превышает 0,8–2% и в основном связана с развитием инфекционных осложнений на фоне тяжелых сочетанных и комбинированных повре-ждений [13]. Однако считаем необходимым особо подчеркнуть ранее изложенный нами тот факт: травма нижней челюсти является одной из при-чин нарушения функции дыхания как в остром, так и в интраоперационном периоде. По данным литературы, летальность указанного контингента больных вследствие развития острой дыхательной недостаточности достигает 16% [9].

Кровотечения из зоны перелома, как правило, ведутся консервативно. Опасные для жизни кро-вотечения редки и только в небольшом числе случаев требуют экстренного хирургического вмешательства. Имеются свидетельства об эффек-тивности выполнения в посттравматическом пери-оде транскатетерной артериальной эмболизации (transcatheter arterial embolization). По данным раз-личных источников, от 22 до 90% больных нужда-ются в хирургическом лечении, заключающимся в сопоставлении отломков и их фиксации с целью создания условий для самостоятельного сращения костных отломков [10; 13; 14].

Иммобилизация может быть выполнена прово-лочными назубными шинами, проволочными или полимерными нитями, а также с помощью специ-альных аппаратов (Рудько, Збаржа). Проблема лече-ния переломов нижней челюсти при отсутствии достаточного количества пар антагонирующих зубов является весьма актуальной для челюстно-лицевой хирургии и определяется невозможно-стью использования назубных шин по Тигерштедту. Методом выбора является наложение фиксирую-щих повязок, например пращевидного типа, или применение ортопедических аппаратов, таких как шина Ванкевич, шина Степанова, шина Вебера,



шина Гунинга — Порта. Недостатками вышеназ-ванных методов являются: инфицирование око-лочелюстных мягких тканей патогенной микроф-лорой полости рта при проведении лигатур, раз-витие пролежней под базисом съемного протеза, фиксация прикуса в произвольном, как правило нефизиологическом, прикусе, сложность гигиены полости рта [3].

Другим способом фиксации костных фрагментов являются оперативные методы лечения, которые проводятся при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мыщелковый отросток); большом смеще-нии отломков и интерпозиции мягких тканей; при дефектах кости челюсти; множественных перело-мах; комбинированных поражениях. В зависимо-сти от характера перелома используют методы прямого остеосинтеза: внутрикостные (штифты, стержни, спицы, винты), накостные (клей, круго-вые лигатуры, полумуфты, желобки), внутрикост-но-накостные (химический остеосинтез с помо-щью быстротвердеющих пластмасс) и непрямого остеосинтеза: внутрикостные (спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрес-сии и с компрессионным устройством), накостные (подвешивание нижней челюсти к верхней, круго-вые лигатуры с надесневыми шинами и протеза-ми, клеммовые внеротовые аппараты — зажимы, клеммовые внеротовые аппараты с компрессион-ным устройством) [4].

Металл, применяемый в конструкциях для фик-сации челюсти, не всегда индифферентен по отно-шению к слизистой оболочке полости рта, он может подвергаться коррозии. При возникновении токов малого напряжения не только оказывается патоло-гическое воздействие на организм, но и происходит активация патогенных возбудителей полости рта [3].

Раны ушивают, при обширных дефектах накла-дывают проволочные пластиночные швы.

Выбор методов оперативного лечения зависит от особенностей травмы в конкретном клиниче-ском случае. Следует отметить наличие дискуссии в литературе по ряду вопросу: об определении показаний к выполнению жесткой внутренней фик-сации костных фрагментов, о стоимостных харак-теристиках оперативного лечения, о методологии и сроках предоперационной хирургической подго-товки больного, о протоколах инструментального предоперационного обследования, о рациональ-ных схемах антибактериальной терапии в пред- и

послеоперационном периодах, о возможности консервативного ведения травмы нижней челю-сти, об отсроченных результатах хирургического лечения — 1, 6, 12 месяцев [15].

В послеоперационном периоде важно обеспе-чить питание больного жидкой высококалорий-ной пищей, вводимой с помощью поильника либо чайной ложки. Невозможность открывания рта, жевания делает невозможным обработку пищи и ее ограниченный прием через ротовую полость. Отсутствие приема пищи приводит к дефициту «строительного» и «энергетического» материала, необходимых для скорейшей репарации и регене-рации тканей, развиваются явления иммуносупрес-сии. Затрудняется гигиеническая обработка поло-сти рта (особенно у больных старшей возрастной группы). Неподвижность нижней челюсти затруд-няет контакт с больным (сбор анамнеза, понима-ние ответов и т. д.). Для предотвращения развития воспалительных осложнений и посттравматическо-го остеомиелита используют антибактериальные препараты широкого спектра действия [8].

Рядом авторов переломы нижней челюсти счи-таются первично осложненными из-за инфициро-вания костной раны патогенной микрофлорой [8].

Инфицирование костной раны наблюдается в первые 3–7 дней после травмы, чаще при локализа-ции перелома в пределах зубного ряда (открытые переломы) и значительно реже — при закрытых переломах; несвоевременная фиксация костных фрагментов также в значительной степени уве-личивает риск нагноения зоны перелома. Риск инфицирования возрастает в группе больных с хронической алкогольной интоксикацией, нарко-манией, иммуносупрессией различного генеза, отравлением ядохимикатами; имеют значение и такие факторы, как отказ пострадавшего от лечения, нарушение техники и осложнения оперативного вмешательства, неэффективная терапия находяще-гося в зоне перелома зуба, нестабильная фиксация костных отломков и др. Инфицирование гематомы происходит обычно из одонтогенных очагов хро-нической инфекции (периодонтиты, пародонтит, гингивит, перикоронит и др.). В ряде случаев воз-никает инфицирование гематомы, которая нахо-дится между отломками кости. Характерная для рассматриваемой группы переломов обильная саливация провоцирует проникновение слюны в посттравматическую щель, усиливающееся при речевых и глотательных актах, а подвижность фраг-ментов способствует «подсасыванию» в костную



рану содержимого полости рта через поврежден-ную слизистую оболочку [1].

Развитие инфекционно-воспалительных ослож-нений при переломе определяется анатомо-физи-ологическими особенностями как самой нижней челюсти, так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного коли-чества условно патогенной микрофлоры и усло-вий для ее активизации: вследствие длительной иммобилизации нижней челюсти страдает функ-ция слюнных желез, ферменты которых обладают бактерицидным действием; наличие металличе-ских конструкций во рту, неподвижность нижней челюсти, невозможность открытия рта затрудняют гигиенический уход, металлические фиксирующие лигатуры в области шеек зубов приводят к разви-тию пародонтита. Наиболее интенсивный рост условно патогенной микрофлоры происходит в первые 10 дней от момента травмы [3].

Другой причиной является высокая частота травмирования слизистой оболочки полости рта, которое обусловлено плотным сращением надкост-ницы и слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти. Слизистая в этой области почти неподвижна и при переломе тела челюсти (при малейшем смещении отломков) легко разрывает-ся. Таким образом, всякий перелом тела челюсти в области альвеолярной части практически следует считать не только открытым, но и инфицирован-ным [1].

Несмотря на незначительную площадь повре-ждения, особенность локализации и трофика зоны перелома определяет развитие в посттравматиче-ском периоде интоксикации, дыхательной недоста-точности за счет выраженного локального отека и вторичного инфицирования легких, нарушений функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек на фоне системного угнетения аэробных и активацией анаэробных процессов, изменений кис-лотно-щелочного и электролитного гомеостаза, диспротеинемии, гиперферментемии, гиперкоа-гуляции [2].

Репаративная регенерация костной ткани при повреждении нижней челюсти происходит этапно [6]:

• 1–3-и сутки — острое воспаление и резорбция концов костных отломков;

• 3–8-е сутки — дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы воспаления;

• 9–14-е сутки — синтез органического матрикса;• 15–21-е сутки — ремоделирование новообра-

зованной кости.

Резорбция концов костных отломков и возника-ющие на месте повреждения воспаление являются пусковым механизмом репаративной регенерации, имеющей выраженную противоинфекционную направленность. Местно выделяются биологиче-ски активные вещества, вызывающие расширение сосудов микроциркуляторного русла и повышаю-щие проницаемость капилляров. В окружающие ткани выходит богатый белками экссудат с последу-ющей эмиграцией лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов; далее нейтрофилы обеспечивают фагоцитоз поврежденных клеток посредством выработки воздействующих на все пролифератив-ные клетки цитотоксинов. Указанная реакция имеет только лишь антимикробную направленность, так как некротизированные клетки не подвержены действию нейтрофилов, и, более того, неспеци-фична — таким образом, противовоспалительный ответ на патологические агенты одновременно способствует замедлению процесса заживления и репарации тканей. В ряде работ было отмечено, что чем длительнее протекает нейтрофильная ста-дия воспаления, тем больше продолжительность регенеративных процессов.

При благоприятном течении раневого процес-са, примерно через сутки, в зону повреждения начинается миграция лимфоцитов и макрофагов. Макрофагальная реакция обладает не только про-тивомикробным эффектом, но и обеспечивает ути-лизацию погибших клеток. Кроме того, макрофаги выделяют ангиогенный фактор, стимулирующий рост сосудов и, как следствие, восстановление микроциркуляторного русла. По данным микро-ангиографии, уже к концу первой недели в месте последующей регенерации кости возникает новая микроциркуляторная сеть [6].

Выполненными ранее исследованиями была установлена прямая зависимость интенсивности регенерации от первой, так называемой пусковой, стадии.

Пусковым механизмом репаративной регенера-ции являются резорбция концов костных отломков и высвобождение остеоиндукторов — морфогене-тических белков кости (МБК), которые индуциру-ют полипотентные клетки, перициты. Указанные клетки, пройдя ряд пролиферативных изменений, эволюционируют в являющиеся основой для стро-ительства кости остеобласты Дифференцировка полипотентных клеток по остеогенному пути напрямую зависит от степени восстановления перфузии и оксигенации тканей в зоне перелома.



Построение новой кости начинается с син-теза остеобластами коллагенового матрикса. Для этой цели кроме аминокислот требуется адекватное количество кислорода, витамина С, α-кетоглутаровой кислоты и железа. Направление роста костных балок в периосте и эндосте совпа-дает с направлением роста капилляров микро-циркуляторного русла. Результатом настоящего этапа является формирование интермедиарной костной мозоли.

Создавая внеклеточный матрикс, остеобласты синтезируют не только коллаген и гликозаминогли-каны, но и не коллагеновые белки: костные факторы роста, остеонектин, остеокальцин. Остеонектин запускает следующий этап остеогенеза — мине-рализацию органического матрикса кости, способ-ствующей превращению остеобластов в остеоци-ты. Синтезируемый остеобластами остеокальцин повторно стимулирует миграцию и активацию остеокластов на заключительном этапе репара-тивной регенерации. Остеокласты, резорбируя кость, высвобождают морфогенетических белков кости, которые снова стимулируют остеогенез. В дальнейшем происходит ремоделирование сфор-мированных в остром посттравматическом перио-де сосудистого и костного регенератов, придание им специфической архитектоники.

При благоприятном течении уже в течение пер-вых 2 недель после перелома нижней челюсти восстанавливаются непрерывность сосудистой сети и костная структура нижней челюсти, что подтверждено результатами микроангиографии и компьютерной томографии [6].

Репаративные и регенеративные процессы у человека предопределяются двумя факторами: генетическим и эпигенетическим. Генетическим фактором регулируется, например, скорость регенерации тканей, которая достаточно жестко лимитирована: для синтеза коллагена требуется от 4 до 11 часов (если синтез прекращается ранее, молекула будет неполноценной). Эпигенетический фактор складывается из многих составляющих: гормональный статус, обеспеченность процесса «строительным материалом», прочность иммо-билизации отломков кости и т. п. Оптимизация эпигенетических факторов позволяет клетке провести процессы репарации и регенерации в максимально короткие сроки, а величина этих сро-ков обусловлена генотипически. Среди приведен-ных в литературе доказательств изложенного, по нашему мнению, особого внимания заслуживает

следующее: в экспериментах на крысах установ-лены индивидуальные различия потенциальной остеоиндуктивной активности кости. Столь же интересны данные, полученные при сопоставлении психического статуса больного и исхода перелома нижней челюсти. Показано, что интраверты в 2,3 раза чаще получают переломы нижней челюсти, чем экстраверты, у них чаще развиваются острые воспалительные процессы; травматический остео-миелит возникает у каждого третьего интраверта и лишь у каждого десятого экстраверта. Среди интра-вертов остеомиелит в два раза чаще развивался у невротиков, чем у эмоционально устойчивых паци-ентов (стабильных), а у экстравертов — наоборот. Генетически запрограммированный психический статус является индикатором, указывающим на осо-бенности обмена веществ, состояния иммунной системы и, в частности, характер репаративных и регенераторных реакций. Он может использо-ваться для прогнозирования течения перелома нижней челюсти. Индивидуальные особенности психологического ответа зависят и от выраженно-сти посттравматических стрессорных расстройств, в подавляющем большинстве случаев требующих медикаментозной коррекции [8].

Общепризнанна классификация осложнений переломов челюстей огнестрельной и неогне-стрельной этиологии [5]:

I. Ранние осложнения: кровоизлияния и гемато-мы; нагноение костной (послеоперационной) раны; вторичное смещение отломков; эмфизема мягких тканей; воспалительные процессы в мягких тканях (лимфаденит, воспалительный инфильтрат, абсцесс или флегмона, тромбофлебит вен лица и др.); про-чие (смещение глазного яблока, диплопия и др.).

II. Поздние осложнения: посттравматический и огнестрельный остеомиелит; посттравматический и огнестрельный гайморит; замедленная консо-лидация отломков; несросшийся перелом челю-сти; ложный сустав нижней челюсти; деформации челюстей; заболевания височно-нижнечелюстного сустава; контрактура нижней челюсти; травмати-ческий токсикоз; прочие (повреждения нервов, бронхопульмональные осложнения, церебраль-ные нарушения и др.).

Частота послеоперационных осложнений не пре-вышает 5–6% и обусловлена развитием инфекци-онных осложнений, а также формированием асим-метрии лица, неправильного прикуса [13].

Следует отметить, что консервативные и хирур-гические методы лечения изолированной травмы



нижней челюсти в настоящее время хорошо отра-ботаны. Приводятся данные о том, что при усло-виях эффективного амбулаторного наблюдения целесообразность госпитализации указанного контингента больных не превышает 59%, а ее продолжительность составляет 1,95 суток [10]. Вместе с тем очевидно, что продолжительность лечения зависит от характера повреждений и тяже-сти состояния больного. В литературе изложены

Литература1. Александров Н.М. Клиническая челюстно-лицевая хирургия. — М.: Медицина, 1985. — С. 456.

2. Воложин А.И., Порядин Г.В. Патологическая физиология. Т. I, II. — М.: МЕДпресс, 2000. — 1001 с.

3. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. — СПб.: СпецЛит, 2005. — С. 224.

4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — С. 504.

5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирур-гии и хирургической стоматологии, издание 4-е. — Киев, 2004. — С. 1000.

6. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей. — М.: Медицина, 1999. — 338 с.

7. Ceallaigh P.Ó. Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 2: mandibular fractures / P.Ó. Ceallaigh, K. Ekanaykaee, C.J. Beirne, D.W. Patton // Emerg. Med. J. — 2006. — Vol. 23. — P. 927–928.

8. Powers D.B. Maxillofacial Trauma Treatment Protocol / D.B. Powers, M.J. Will, Sidney L. Bourgeois, Holly D. Hatt // Oral Maxillofacial Surg. Clin. N. Am. — 2005. — Vol. 7. — P. 341–355.

9. Gruen R.L. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths / R.L. Gruen, G.J. Jurkovich, L.K. McIntyre, H.M. Foy, R.V. Maier // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 244. — P. 371–380.

свидетельства о необходимости многомесячного лечения, включающего многоэтапные хирургиче-ские вмешательства при множественных боевых ранениях [8].

Резюмируя изложенное, представляется возмож-ным сделать заключение о том, что особенности течения посттравматического периода при повре-ждениях нижней челюсти во многом обусловлены ее локализацией и особенностями строения.

10. Lee K.H. Epidemiology of mandibular fractures in a tertiary trauma centre / K.H. Lee // Emerg. Med. J. — 2008. — Vol. 25. — P. 565–568.

11. Marker P. Factures of the mandibular condyle, Part 1: Patterns of distribution of types and causes of fractures in 348 patients / P. Marker, A. Nielsen, H.L. Bastian // Br. J. Oral Maxillofac. Surg.

— 2000. — Vol. 38. — P. 417–421.

12. Martino D. Head trauma in primary cranial dystonias: a multicentre case–control study / G. Defazio, G. Abbruzzese, P. Girlanda, M. Tinazzi, G. Fabbrini, M.S. Aniello, L. Avanzino, C. Colosimo, G. Majorana, C. Trompetto, A. Berardelli // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. — 2007. — Vol. 78. — P. 260–263

13. Motamedi M.H. An assessment of maxillofacial fractures: A 5-year study of 237 patients / M.H. Motamedi // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2003. — Vol. 61. — P. 61–64.

14. Rajendra P.B. Characteristics of associated craniofacial trauma in patients with head injuries: An experience with 100 cases / P.B. Rajendra, T.P. Mathew, A. Agrawal, G. Sabharawal // J. Emerg. Trauma Shock. — 2009. — Vol. 2, No. 2. — P. 89–94.

15. Shetty V. Do the benefits of Rigid Internal Fixation of Mandible Fractures justify the added costs? Results from a Randomized Controlled Trial / V. Shetty, K. Atchison, R. Leathers, T. Belin // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2008. — Vol. 66, No. 11.

— P. 2203–2212.



Введение

В настоящее время лечение больных с панкреонекро-

зом (ПН) продолжает оставаться одним из самых сложных и дис-кутабельных вопросов ургент-ной хирургии органов брюшной полости, что обусловлено его широким распространени-ем и высокой летальностью. У 50–60% больных ПН, несмотря на интенсивное лечение, про-исходит инфицирование очагов некротической деструкции [1; 2]. Сохраняется отчетливая тенден-ция к увеличению числа больных с инфицированными формами деструктивного панкреатита [3; 4]. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с ПН. Именно эта группа больных представляет собой наи-большую проблему в диагностиче-ском, лечебном, организационном и экономическом аспектах [5; 7]. Диагноз панкреонекроза явля-ется абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффек-тивную бактерицидную концент-рацию в зоне поражения со спек-тром действия относительно всех

этиологически значимых возбуди-телей [6]. Несмотря на достаточно высокую эффективность комби-наций различных видов антиби-отиков в лечении интраабдоми-нальной инфекции, эта тактика не

лишена недостатков, что обуслов-лено побочными эффектами и раз-витием резистентности. Действие антибиотика во многом зависит от его способности проникать в инфицированные органы и ткани,

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕПОКАЗАТЕЛИЦЕФТРИАКСОНАПРИВНУТРИВЕННОМИЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОМВВЕДЕНИИПРИВОСПАЛЕНИИ

УртаевБ.М.1,БрежневВ.Ф.1,ЧекановВ.Н.1,АлиевГ.Н.1,ЕфремовА.В.21 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ2 ГКБ № 17 г. Москвы Президента РФ, Москва

Брежнев Владимир Федорович, к.м.н., докторант кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова129301, Москва, ул. Касаткина, 7, корп. 9, эт. 4Тел. (495) 686-30-03E-mail: [email protected]

Резюме. Представлен сравнительный анализ концентрации и фар-макокинетических показателей антибиотика цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости у 21 больного при эндолимфатическом и внутривенном введении у больных с острым деструктивным пан-креатитом. Полученные данные показали, что через 12 часов после внутривенного введения цефтриаксона в крови определяются только следы цефтриаксона, а при однократном эндолимфатиче-ском введении цефтриаксона по сравнению с внутривенным вве-дением сохраняется терапевтическая концентрация антибиотика в организме более 24 часов, при этом не требуется повторного введения. Суммируя полученные данные можно рассчитывать на высокую эффективность эндолимфатической антибактериальной профилактики гнойных осложнений асептического панкреонекроза.Ключевые слова: асептический панкреонекроз; эндолимфатиче-ская антибактериальная профилактика; цефтриаксон

Summary. A comparative analysis of the concentration and the pharmacokinetic parameters of antibiotic ceftriaxone in blood and peritoneal fluid of 21 patients with endolymphatic and intravenous administration in patients with acute destructive pancreatitis. The findings showed that 12 hours after the intravenous administration of ceftriaxone in blood determined only traces of ceftriaxone, and after a single administration of ceftriaxone endolymphatic compared with intravenous keeps therapeutic concentration of the antibiotic in the body for more than 24 hours, without the need for repeated administration. Summarizing the data can be designed for high efficiency endolymphatic antibiotic prophylaxis aseptic suppurative complications of pancreatic necrosis.Keywords: aseptic pancreatic necrosis; endolymphatic prophylactic antibiotics; ceftriaxone

Х и р у р г и я > >


то есть от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления, что в свою очередь определяется фармакодинамической характеристикой антибиоти-ка и способами его введения [1; 2; 8].

Цель исследования — сравнительный анализ концентрации цефтриаксона в крови и перитоне-альной жидкости при эндолимфатическом и вну-тривенном введении у больных с асептическими формами панкреонекроза.


Исследование концентрации антибиотика в биологических жидкостях организма человека предусматривает изучение определенных пара-метров, таких как максимальная концентрация (Сmax), период полувыведения (T1/2) и площадь фармакокинетической кривой (AUC). В этой связи нами были изучены особенности фармакокинетики антибиотика цефтриаксона при его эндолимфати-ческом и внутривенном введении, в частности его концентрация в сыворотке крови и перитонеаль-ной жидкости у больных с асептическими формами панкреонекроза. Изучение концентрации препа-рата в биологических жидкостях (кровь, желчь, перитонеальный экссудат и др.) может давать представление об интенсивности его выведения из организма, а следовательно, и о продолжитель-ности его бактерицидного действия в органах и тканях. Исследование концентрации цефтриаксона в перитонеальной жидкости и крови у больных с асептическими формами панкреонекроза, по дан-ным литературы, не приводилось.

Для лечения больных с асептическими формами панкреонекроза нами был выбран антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения — цефтри-аксон.

Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Обладает бактерицидным дей-ствием за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий. Обладает широким спектром противомикробного действия, который включает различные аэробные и анаэробные грамположи-тельные и грамотрицательные микроорганизмы.

В этой связи нами была изучена фармакокинетика цефтриаксона при его внутривенном и эндолимфа-тическом введении 21 больному с асептическими формами панкреонекроза за 30 минут до опера-тивного вмешательства.

Возраст больных — от 22 до 76 лет. Среди основ-ных причин развития острого деструктивного пан-креатита в наблюдаемых группах были: алкоголь, желчнокаменная болезнь, алиментарный фактор, травма поджелудочной железы. Среди патомор-фологических форм острого деструктивного пан-креатита встречались: ограниченное жидкостное скопление брюшной полости и забрюшинного про-странства, псевдокиста поджелудочной железы, рас-пространенный стерильный панкреонекроз (пара-панкреатический, параколический инфильтрат, фер-ментативный перитонит (согласно Международному симпозиуму по острому панкреатиту, Атланта, 1992 г.).

В сравниваемых группах больных определя-лась корреляция по возрасту, наличию сопутст-вующих заболеваний, срокам госпитализации и оперативного лечения. Всем больным проводилось хирургическое лечение, которое предусматривало применение как открытых оперативных вмеша-тельств, лапароскопических операций, так и мало-инвазивных пункционно-дренирующих операций под контролем ультрасонографии. Все больные были оперированы в течение 2–6 часов с момента постановки диагноза.

При эндолимфатическом введении осуществ-ляли катетеризацию периферического лимфати-ческого сосуда на стопе [3].

Препарат вводился эндолимфатически в дозе 2000 мг однократно в разведении 0,9% NaCl 20 мл с помощью автоматического дозатора со скоростью 0,1–0,6 мл/мин 11 больным. Внутривенно цефтри-аксон вводили однократно в сутки в дозировке 2000 мг в растворе 0,9% NaCl 200 мл в течение 30 минут 10 больным за 30 минут до операции. У больных проводился забор крови через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов после внутривенного и эндо-лимфатического введения. С целью определения возможности накопления антибиотика в перито-неальной жидкости был проведен сравнительный анализ отделяемого по дренажу после дрениро-вания жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства вследствие асеп-тического панкреонекроза после внутривенного и эндолимфатического введения цефтриаксона. Забор материала проводили в те же сроки, что и при анализе крови. Концентрацию цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости определя-ли микробиологическим методом посредством диффузии в агаризованную питательную среду с использованием в качестве тест-микроба спор Bac. Subtilis TCC 8241.

№ 1 2013< < S u r g e r y


Результатыисследованияиихобсуждение

Полученные данные показали, что концентрация цефтриаксона в сыворотке крови в течение часа после эндолимфатического введения в дозировке 2000 мг составляет 6,7 мкг/мл, достигая максимума через 12 часов (39,4 мкг/мл). После этого концентра-ция в течение суток постепенно снижается, однако минимальная подавляющая концентрация цефтри-аксона (3,2 мкг/мл) сохраняется до 36 часов.

При внутривенном введении той же дозы пре-парата максимум его концентрации в сыворотке крови достигается уже через час (45,1 мкг/мл), затем концентрация антибиотика в крови прогрессивно снижается. Через 12 часов после внутривенного введения средняя концентрация антибиотика составила 3,2 мкг/мл, что не является минимальной подавляющей концентрацией для этого антибиоти-ка. Через 12 часов после внутривенного введения в крови определяются только следы цефтриаксона (табл. 1 и рисунок).

Как видно из рисунка, после эндолимфатическо-го введения антибиотик задерживался в организме значительно дольше, чем после внутривенного. Если через 9 часов после внутривенного введе-ния MIC90 в крови уже не определялись, то после эндолимфатического введения минимальные кон-центрации сохранялись до 36 часов.

При оценке основных фармакокинетических параметров для цефтриаксона в сыворотке крови после внутривенного и эндолимфатического вве-дения отмечено, что время достижения макси-мальной концентрации препарата в крови (Tmax) после внутривенного введения составило 1 час. Тmax в крови после эндолимфатического введения составил 12 часов. Период полуэлиминации (T1/2) цефтриаксона после внутривенного введения составил 6 часов, T1/2 после эндолимфатического введения составил 18 часов (табл. 2).

Площадь под кривой концентрация — время (AUC-36) для внутривенного введения — состави-ла 12 мкг • мл/ч, для эндолимфатического введения

— 36 мкг • мл/ч.

Таб ли ца 1

КОНЦЕНТРАЦИЯЦЕФТРИАКСОНА(МКГ/МЛ)ВСЫВОРОТКЕКРОВИПОСЛЕЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГОИВНУТРИВЕННОГОВВЕДЕНИЯПРЕПАРАТАБОЛЬНЫМСАСЕПТИЧЕСКИМИФОРМАМИПАНКРЕОНЕКРОЗА

Числобольных

Методвведения

Времявзятияпробкрови(часов)

1 3 6 9 12 18 24 36

11 Э/Л 6,7 18,1 25,3 31,2 39,4 24,6 15,1 3,2

10 В/В 45,1 34,7 14,1 3,2 0,2 — — —

КОНЦЕНТРАЦИЯЦЕФТРИАКСОНА(МКГ/МЛ)ВСЫВОРОТКЕКРОВИПОСЛЕВНУТРИВЕННОГОИЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГОВВЕДЕНИЯ

Х и р у р г и я > >


При анализе дренажного отделяемого из брюш-ной полости было установлено, что после внутри-венного введения антибиотика максимальная концентрация его в перитонеальной жидкости достигается через 1 час после введения и состав-ляет 13,2 мкг/мл. Через 9 часов после введения концентрация антибиотика составила 2,0 мкг/мл, что не является его минимальной подавляющей концентрацией, а к 24 часам следов препарата не было обнаружено. После эндолимфатического введения цефтриаксона средняя концентрация в 1 час составила 2,8 мкг/мл, достигая максимума через 12 часов — 22,5 мкг/мл. Терапевтические дозы сохранялись до 24 часов — 14,6 мкг/мл. К 36

часам еще обнаруживались следы антибиотика (табл. 3).

При оценке основных фармакокинетических параметров для цефтриаксона в перитонеальной жидкости после внутривенного и эндолимфати-ческого введения отмечено, что время дости-жения максимальной концентрации препарата в крови (Tmax) после внутривенного введения составило 1 час. Tmax в крови после эндолимфа-тического введения составил 12 часов. Период полуэлиминации (T1/2) цефтриаксона после вну-тривенного введения составил 6 часов, T1/2 после эндолимфатического введения составил 18 часов (табл. 4).

Таб ли ца 3

КОНЦЕНТРАЦИЯЦЕФТРИАКСОНА(МКГ/МЛ)ВПЕРИТОНЕАЛЬНОЙЖИДКОСТИПОСЛЕВНУТРИВЕННОГОИЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГОВВЕДЕНИЯПРЕПАРАТАБОЛЬНЫМСАСЕПТИЧЕСКИМИФОРМАМИПАНКРЕОНЕКРОЗА

Числобольных

Методвведения

Времявзятияперитонеальнойжидкостипослеоперативноговмешательства(часов)

1 3 6 9 12 18 24 36

11 э/л 2,8 9,4 14,3 19,7 22,5 20,1 14,6 1,7

10 в/в 13,2 9,4 4,1 2,0 0,1 — — —

Таб ли ца 2

ОСНОВНЫЕФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕПАРАМЕТРЫЦЕФТРИАКСОНАВСЫВОРОТКЕКРОВИБОЛЬНЫХПОСЛЕВНУТРИВЕННОГОИЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГОВВЕДЕНИЯ

Параметры Внутривенноевведение Эндолимфатическоевведение

Cmax (мкг/мл) 45,1 39,4

Tmax (ч) 1 12

Т1/2 (ч) 4 18

АUC-36 (мкг • мл/ч) 12 36

Таб ли ца 4

ОСНОВНЫЕФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕПАРАМЕТРЫЦЕФТРИАКСОНАВПЕРИТОНЕАЛЬНОЙЖИДКОСТИБОЛЬНЫХПОСЛЕВНУТРИВЕННОГОИЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГОВВЕДЕНИЯ

Параметры Внутривенноевведение Эндолимфатическоевведение

Cmax (мкг/мл) 13,2 22,5

Tmax (ч) 1 12

Т1/2 (ч) 5 24

АUC-36 (мкг • мл/ч) 9–12 36

№ 1 2013< < S u r g e r y


Таким образом, средняя концентрация антиби-отика в крови пациентов через 9 часов в 10 раз выше, чем в те же сроки при внутривенном введе-нии. Концентрация антибиотика в перитонеальной жидкости через 9 часов после эндолимфатического введения оказалось почти в 10 раз выше, чем при внутривенном введении.

Следовательно, однократное эндолимфати-ческое введение цефтриаксона по сравнению с внутривенным введением позволяет сохранить терапевтическую концентрацию антибиотика в организме более 24 часов, при этом не требуется повторного введения.

Выводы:

— постоянное пополнение пула зрелых лим-фоцитов осуществляется их пролиферацией в периферических органах иммунной системы

Литература1. Дибиров М.Д. Алгоритм обследования и лечения боль-ных острым панкреатитом / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, Б.С. Брискин и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2008.

— № 4. — С. 20–26.

2. Лохвицкий С.В. Активные методы лечения хирургической инфекции. — Караганда, 1986.

3. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Выренков Ю.Е., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. — М.: Медицина, 1984. — С. 28–36.

4. Савельев B.C. Острый панкреатит как проблема ургент-ной хирургии и интенсивной терапии / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Consilium Medicum. — 2000.

— № 9. — С. 367–374.

5. Ярема И.В. Метод лекарственного насыщения лимфати-ческой системы / И.В. Ярема, И.А. Мержвинский, В.К. Шишло и др. // Хирургия. — 1999. — № 1. — С. 14–16.

— лимфатических узлах. Введение антибиотиков через лимфатическую систему создает достаточно высокую концентрацию препаратов в регионарных лимфоузлах по ходу тока лимфы. Насыщенные пре-паратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем в соответствии с патогенезом воспалитель-ной реакции мигрируют в патологический очаг, создавая дополнительный пул препарата в месте борьбы с инфекцией;

— при эндолимфатическом введении антибиоти-ка у больных острым деструктивным панкреатитом можно считать, что предлагаемая нами терапия является более эффективной в отличие от тра-диционных методов введения (внутримышечное, внутривенное);

— можно рассчитывать на высокую эффектив-ность эндолимфатической антибактериальной профилактики гнойных осложнений в комплексе с другими лечебными мероприятиями у пациентов с асептическими формами панкреонекроза.

6. Barie P.S. A randomized, double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenem-cilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infections. Cefepime Intra-abdominal Infection Study Group / P.S. Barie, S.B. Vogel, E.P. Dellinger et al. // Arch. Surg. — 1997. — № 1. — Р. 294–302.

7. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatitis — necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac / H.G. Beger // Hepatogastroenterology. — 2007.— Vol. 38. — P. 129–133.

8. Chang D.C. Meta-analysis of the clinical outcome of carbapenem monotherapy in the adjunctive treatment of intra-abdominal infections / D.C. Chang, S.E. Wilson // Am. J. Surg. — 1997. — № 3. — Р. 284–290.

А к у ш е р с т в о и г и н е к о л о г и я > >


Известно, что иммунная систе-ма наряду с нейроэндокрин-

ной обеспечивает поддержание в организме гомеостаза в условиях постоянного изменения характе-ра влияния факторов внешней и внутренней среды. Слизистый секрет клеток эндоцервикального эпителия (так называемая слизи-стая пробка) с иммунологической точки зрения представляет собой сложно организованную биоло-гическую жидкость, показатели которой отражают механизмы иммунных реакций слизистой цервикального канала, то есть мукозальный иммунитет. Однако, несмотря на своеобразие имму-нитета цервикального канала, его механизмы — это часть интег-ральной иммунной системы [1].

Органы иммунной системы разделяют на центральные и периферические. К центральным органам относятся тимус (вилоч-ковая железа) и костный мозг. В центральных органах происхо-дит образование, созревание и дифференцировка иммуно-компетентных клеток: в тимусе формируются Т-лимфоциты, в костном мозге — В-лимфоциты. В ходе дифференцировки в тимусе Т-клетки разделяются на две субпопуляции: Т-хелперы (Тх), которые несут маркер CD4,

и цитотоксические Т-лимфоциты (синоним Т-киллеры, Тцит), несу-щие CD8 маркер. В норме соот-ношение между Тх и Тцит состав-ляет примерно 2:1. Выходящие

из тимуса неактивированные Т-хелперы, их называют «наивные», или «нулевые», Т-хелперы (Тх0), в ходе иммунного ответа превра-щаются в Т-хелперы 1-го или 2-го

КВОПРОСУОГОМЕОСТАЗЕШЕЙКИМАТКИКонстантиноваЗ.Е.1,МолочковА.В.2,БаграмоваГ.Э.2,МураковС.В.3,МайковО.А.3,ПустоваловД.А.4,ВередченкоА.В.3,КозьменкоМ.А.3,ПопковС.А.41 ФБУ «Лечебно-профилактический центр на водном транспорте», Москва2 Кафедра дерматовенерологии ФПКМР РУДН, Москва3 Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Москва4 Кафедра акушерства и гинекологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва

Пустовалов Дмитрий Анатольевич, доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,127473, Москва, Делегатская ул., 20/1Тел. +7 (495) 681-88-31E-mail: [email protected]

Резюме. Слизистый секрет клеток эндоцервикального эпителия представляет собой сложно организованную биологическую жид-кость, показатели которой отражают механизмы иммунных реакций слизистой цервикального канала, то есть мукозальный иммунитет. Однако, несмотря на своеобразие иммунитета цервикального кана-ла, его механизмы — это часть интегральной иммунной системы. Иммунологический гомеостаз цервикального канала обеспечивают:

1. особые защитные свойства слизистой пробки (бактерицидная и протеолитическая активность);

2. лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой цервикаль-ного канала;

3. уникальные защитно-приспособительные реакции слизистой, подслизистого слоев и базальной мембраны цервикального канала (в случае необходимости обеспечивающие участие интег-ральной иммунной системы;

4. биофизика движения различных слоев слизистой пробки.Ключевые слова: гомеостаз; цервикальный канал; иммунная система; слизистая пробка

Summary. It is well known that immune system alongside with neuroendocrinal system provide homeostasis in organism in the circumstances of internal and external environment changing.Mucous secretion of endocervical epithelium is elaborate biologic fluid which indices display mucose coat immune reactions mechanisms, i. e. mucosal immunity. However in spite of cervical canal immune reactions singularity its mechanisms are part of integral immune system.Immunologic homeostasis of cervical canal is provided by:1. special protective properties of mucous plug ( bactericidal and

proteolytic activities);2. lymphatic tissue associated with cervical canal mucous membrane;3. unique protective and adjustment reactions of mucous membrane,

submucosal layer and basal membrane of cervical canal ( in case of necessarity providing involvement of integral immune system);

4. biophysics of mucous plug movement.Keywords: homeostasis; cervical canal; immune system; mucous plug

№ 1 2013< < O b s t e t r i c s a n d G y n e c O l O G y


типа (Тх1 и Тх2). Они включаются в реакции клеточ-ного иммунного ответа (Тх1), протекающего по меха-низму хронического воспаления, либо в реакции гуморального иммунного ответа (Тх2), связанного с выработкой антител. Между собой Тх1 и Тх2 разли-чаются по набору секретируемых цитокинов.

Основными продуктами Тх1-клеток являются про-воспалительные цитокины: интерферон-γ (ИНФ-γ), фактор некроза опухоли-α и -β (ФНО-α, -β), а также интерлейкин-2 (ИЛ-2), ИЛ-12 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Основными цитокинами Тх2 служат интер-лейкины-3, -4, -5, -6, -10, -13, действие которых в целом имеет противовоспалительную направленность.

Цитоксические Т-лимфоциты (CD8), обеспечи-вающие развитие противовирусного иммунитета, синтезируют главным образом Ил-2, ИНФ-γ, ФНО-α, то есть они ближе к клеткам воспаления Тх1. Цитокины с противоположным характером дей-ствия Тх1 подавляют функции Тх2 и сдерживают развитие гуморального иммунного ответа, а Тх2 подавляют проявление функции Тх1 и поддержание реакций хронического воспаления. Это динамиче-ское равновесие функций Тх1 и Тх2 обеспечива-ет большую гибкость и пластичность иммунного ответа. Одновременное включение функций Тх1 и Тх2 тормозит развитие любой формы иммунного ответа и приводит к внешним признакам иммуно-логической недостаточности.

В периферических органах и тканях иммунной системы, к которым относятся селезенка, лимфати-ческие узлы, лимфоидные скопления по ходу сли-зистых оболочек, в том числе и слизистой церви-кального канала, происходит встреча антигена (АГ) с Т- и В-лимфоцитами и развитие иммунного ответа.

Важную роль в индукции (запуске) иммунно-го ответа в периферических лимфоидных орга-нах играют АГ-представляющие клетки (АПК). К ним относятся дендритные клетки, макрофаги и В-лимфоциты. Главной чертой этих клеток, в частности дендритных и макрофагов, является их способность к поглощению АГ путем эндо-цитоза (фагоцитоза или пиноцитоза), а также к его обработке для предъявления Т-лимфоцитам. Более того, только эти клетки способны к пер-вичному захвату АГ, его расщеплению на корот-кие пептидные фрагменты (процессирование АГ), экспрессии дополнительных молекул активации Т-лимфоцитов и предъявлению антигенных фраг-ментов Т-лимфоцитам совместно с молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ или

MHC). Все эти явления вместе и составляют процесс представления АГ. Представление АГ в иммуноген-ной форме Т-клеткам В-лимфоцитами не связано с ГКГ. В основном они представляют белки, включая бактериальные токсины.

Для взаимодействия АПК и Т-лимфоцитов важны молекулы ГКГ-I (первого) и II (второго) классов (ГКГ-I, ГКГ-II). Молекула ГКГ-–I представлены на всех клетках организма и фактически составляют генетический паспорт «я-свой», по которому один индивидуум отличается от другого. Молекулы ГКГ-I вовлечены в представление вирусных АГ, локализу-ющихся в цитозоле, и связываются с молекулой CD8 на поверхности цитотоксических Т-лимфоцитов. Молекулы ГКГ-II несут АПК и связаны с презен-тацией, или представлением, бактериальных АГ, локализованных как вне клеток (например, бацилл столбняка и их токсинов), так и внутри них (напри-мер, возбудителей туберкулеза). Они связываются с молекулой CD4 Т-хелперов.

Процесс представления АГ, межмолекулярные и межклеточные взаимодействия, возникающие в ходе взаимодействия АПК и Т-лимфоцита, ока-зывают определяющее влияние на пути и формы иммунного ответа. Одним из важнейших результа-тов любого иммунного ответа является формирова-ние Т- и В-клеток памяти. Срок их жизни составляет многие месяцы и годы, тогда как активированные Т-лимфоциты и плазматические клетки выжива-ют не более 2 недель. Иммунологическая память возникает в ответ на любой АГ, однако срок эффек-тивности этой памяти, защищающей организм в случае повторного контакта с АГ, сильно зависит от биохимических свойств АГ, его сходства с АГ чело-века, а также от способности патогена к изменению своих антигенных свойств.

В слизистой пробке цервикального канала — основном месте реализации механизмов защитных реакций цервикального канала — концентрация иммунокомпетентных клеток, иммуноглобулинов, про- и противовоспалительных цитокинов и т. д. при воздействии чужеродного АГ всегда очень высока. Обеспечиваются эти реакции в шейке матки за счет транспорта факторов иммунной защиты из микро-сосудистого русла. В связи с этим слизистую пробку цервикального канала можно рассматривать как часть интегральной иммунной системы. Говоря о наличии факторов иммунной защиты в слизистой пробке цервикального канала, многие авторы ука-зывают и на слизистую оболочку полости матки как одно из значимых мест их синтеза [2].

А к у ш е р с т в о и г и н е к о л о г и я > >


Наиболее важную роль в обеспечении иммунной защиты слизистой пробки играет локальный муко-зальный иммунитет, то есть иммунитет, связанный с лимфоидной тканью слизистых оболочек. Защитные реакции слизистых оболочек, в том числе и слизи-стой цервикального канала, основаны на изложен-ных выше межмолекулярных и межклеточных взаи-модействиях. Однако иммунитет слизистых оболочек имеет ряд особенностей. Участки, где происходит стимуляция лимфоцитов АГ и образование антител, пространственно разобщены, хотя и представляют единый в функциональном отношении механизм.

В пределах цилиндрического эпителия, в частно-сти в субэпителиальной ткани, локализуются попу-ляции клеток, способные представлять АГ, — это дендритные клетки (предшественники дендритных клеток — клетки Лангерганса), макрофаги), а также клетки, осуществляющие транспорт исходного или процессированного АГ с поверхности эндоцер-викса. Вероятно, способностью представлять АГ обладают и обычные реснитчатые эпителоциты, которые не являются истинными АПК, но под дей-ствием цитокинов, главным образом ИНФ-γ, могут приобретать такую способность [3].

Важным элементом иммунной защиты слизи-стой являются лимфоидные фолликулы, ассоци-ированные со слизистой цервикального канала. Лимфоциты этих фолликулов формируются еще в ходе эмбрионального развития, и в дальнейшем их выживание и поддержание не зависят от цен-тральных органов иммунной системы [4]. Утрата этих уникальных лимфоэпителиальных структур является невосполнимой потерей для местной иммунной системы эндоцервикса и организма в целом, ибо после рождения эти особые популяции лимфоидных клеток не формируются. Например, в случае хирургического удаления участков тако-го лимфоэпителиального симбиоза существенно сужаются защитные ресурсы соответствующего участка слизистой оболочки и возможности имму-номодулирующей терапии [1; 4].

В подслизистом слое цервикального канала поми-мо дендритных клеток и макрофагов локализуются Тцит и Тх. В противовирусном и противоопухолевом иммунитете участвуют также естественные клетки-киллеры (ЕКК). После представления АГ В-клетками Тх обеспечивают запуск гуморального иммунного ответа, в ходе которого В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, секретирующие антитела.

В лимфоидной ткани, ассоциированной со слизи-стыми оболочками, как и в любых периферических

лимфоидных органах, происходит активная мигра-ция клеток иммунной системы. Нестимулированные Т- и В-лимфоциты, эффекторные клетки, а также клетки-памяти постоянно перемещаются из одного скопления лимфоидной ткани в другое, поэтому состояние иммунитета может распространяться не на один лимфоидный орган, а на всю систему в целом. Однако при запуске иммунного отве-та лимфоциты накапливаются именно в участке проникновения и наибольшей концентрации АГ благодаря уникальным морфофункциональным особенностям базальной мембраны. Это обеспе-чивает максимальную эффективность реакций как клеточного, так и гуморального иммунитета [1].

В слизистой пробке шейки матки, как уже отме-чалось, выявляют иммуноглобулины, в основном IgA и IgG классов, а также незначительное коли-чество IgМ класса. Их уровень в цервикальной слизи циклично изменяется по фазам менстру-ального цикла: возрастает в начале и конце цикла. Повышение уровня иммуноглобулинов свидетель-ствует об усилении активности местного противо-инфекционного иммунитета.

Основным иммуноглобулином в мукозаль-ном секрете, синтезируемым непосредственно В-лимфоцитами слизистой оболочки, является IgA. Проходя через эпителиоциты или клетки желез слизистой оболочки, IgA приобретает секретор-ный компонент и переходит в секреторную форму (sIgA). Синтез секреторного компонента эпители-альными клетками и его секреция происходит в свободной форме и не зависит от транспорта IgA. Благодаря секреторному компоненту IgA стано-вится более устойчивым к агрессивным условиям среды на поверхности эпителиального пласта и слизи. Секреторные sIgA-антитела в составе секре-тов действуют прежде всего как нейтрализующие антитела, они подавляют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта. Небольшое количество IgМ, выявляемого в слизистой шейки матки, транспортируется через эпителиальные клетки подобно IgA, однако секре-торный компонент к молекуле не присоединяется. Что касается IgG, то его попадание в состав слизи не является следствием специального транспорта, подобного транспорту IgА и IgМ. Этот иммуноглобу-лин проходит главным образом по межклеточным пространствам, и его появление в составе секрета является, скорее, следствием повышения прони-цаемости эпителиального пласта в условиях вос-паления. Однако именно IgG придает наибольшую

№ 1 2013< < O b s t e t r i c s a n d G y n e c O l O G y


специфичность иммунным реакциям, высокоэф-фективно усиливает фагоцитоз и комплемент-зави-симый лизис, а также участвует в нейтрализации адгезивных молекул патогена [5].

Наряду со специфическим иммунитетом неспе-цифические реакции слизистой также связаны не только с гуморальными, но и клеточными факторами. Нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и макрофаги, мигрирующие из кровеносного русла, способны проходить между эпителиоцитами, выходить на поверхность слизистой оболочки и уничтожать микроорганизмы путем фагоцитоза за счет секре-торной дегрануляции, продукции активных форм кислорода и оксида азота (NO). Важным фактором неспецифической защиты слизистой цервикального канала является мукоцилиарный клиренс, связанный с работой ресничек эпителиоцитов [6]. Слизь движет-ся от внутреннего зева к наружному, при этом сильнее по периферии цервикального канала, чем в центре, удаляя иммунные комплексы, бактерии, токсины и т. д.

Таким образом, важную роль в иммунологиче-ском гомеостазе цервикального канала играют уникальные защитно-приспособительные реак-ции слизистой, подслизистого слоев и собственно базальной мембраны цервикального канала — спо-собность обеспечивать немедленный транспорт и присутствие в слизистой пробке клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты, во-первых, из микрососудистого русла шейки матки, что позволяет представлять «слизистую пробку» как часть интегральной иммунной системы, и, во-вторых, из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой цервикального канала, то есть «авто-номном иммунном органе» шейки матки.

Главным назначением иммунитета слизистой пробки цервикального канала является не просто

элиминация АГ, но и защита цилиндрического эпи-телия от колонизации опасными микробами и пре-дупреждение антигенных перегрузок. Удаление АГ предполагает ограничение их попадания на цилин-дрический эпителий и тем более проникновение в субэпителиальную ткань. Среди эффекторов специфического иммунитета основная роль при-надлежит антителам, секретируемым на поверх-ность слизистой оболочки цервикального канала. Антитела функционируют в содружестве с барьер-ными факторами противоинфекционной защиты, такими как муцины, гликопротеиды, белки, а также другие компоненты «цервикальной плазмы», как буфер защищающие эпителиоциты от контакта с инфекционными агентами, которые включают:1. факторы, обладающие бактерицидной и протео-

литической активностью: лактоферин, улизоцим, дефексины, миелопероксидаза, амилаза, низко-молекулярные катионные пептиды, компоненты комплемента, лизины и т. д.;

2. мерцание немногочисленных ресничек, содей-ствующее «вымыванию» потенциальных патоге-нов мукозальными секретами.

Таким образом, иммунологический гомеостаз цервикального канала обеспечивают:1. особые защитные свойства слизистой пробки

(бактерицидная и протеолитическая активность);2. лимфоидная ткань, ассоциированная со слизи-

стой цервикального канала;3. уникальные защитно-приспособительные реак-

ции слизистой, подслизистого слоев и базаль-ной мембраны цервикального канала (в случае необходимости обеспечивающие участие интег-ральной иммунной системы;

4. биофизика движения различных слоев слизи-стой пробки.

Литература1. Becher N. The cervical mucus plug: structured review of the literature / N. Becher, K. Adams Waldorf, M. Hein, N. Uldbjerg // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2009. — Vol. 88, No. 5. — P. 502–513.

2. Bélec L. Defenses of the female genital tract against infection / L. Bélec // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris).

— 2002. — Vol. 6, Suppl. — 4S 45–59.

3. Giannini S.L. Influence of the mucosal epithelium microenvironment on Langerhans cells: implications for the development of squamous intraepithelial lesions of the cervix / S.L. Giannini, P. Hubert, J. Doyen, J. Boniver, P. Delvenne // Int. J. Cancer. — 2002. — Vol. 97, No. 5. — P. 654–659.

4. Shrier L.A. Mucosal immunity of the adolescent female genital tract / L.A. Shrier, F.P. Bowman, M. Lin, P.A. Crowley-Nowick // J. Adolesc. Health. — 2003. — Vol. 32. — P. 183–186.

5. Blaskewicz C.D. Structure and function of intercellular junctions in human cervical and vaginal mucosal epithelia / C.D. Blaskewicz, J. Pudney, D.J. Anderson // Biol. Reprod. — 2011. — Vol. 85, No. 1. — P. 97–104.

6. Pudney J. Immunological microenvironments in the human vagina and cervix: mediators of cellular immunity are concentrated in the cervical transformation zone / J. Pudney, A.J. Quayle, D.J. Anderson // Biol. Reprod. — 2005. — Vol. 73, No. 6. — P. 1253–1263.

н е й р о Х и р у р г и я > >


Введение

По данным ВОЗ, травматизм на сегодняшний день зани-

мает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет стой-ко удерживает первое место. Серьезной медико-социальной проблемой является черепно-мозговая травма (ЧМТ) [1; 2; 7]. На сегодня общепризнано, что без четкой организации взаимо-действия при оказании помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ (ТЧМТ) лечебно-диагностиче-ский процесс становится хаотич-ным [5; 7]. Последовательность диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших должна определяться совмест-но реаниматологом, нейрохирур-гом, неврологом [4].

В настоящее время многие исследователи считают, что необходима разработка новых подходов и схем лечения постра-давших с ЧМТ в посттравмати-ческом периоде, основанных на восстановлении кровообраще-ния, газообмена, метаболизма [6]. В нейрореанимационной практи-ке стали использоваться новые лекарственные средства. Однако

поскольку системного анали-за всего спектра расстройств, составляющих структуру нару-шений после тяжелой череп-но-мозговой травмы, до насто-ящего момента не проводилось,

не выделены критерии оценки степени тяжести развивающей-ся дисфункции органов и систем, проблема выбора методов адек-ватной нейропротекторной тера-пии у пострадавших и оценки ее

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯОЦЕНКАОТДАЛЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВЛЕЧЕНИЯПОСТРАДАВШИХСТЯЖЕЛОЙЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙТРАВМОЙСпиринН.Н.1,ДемураА.Н.2,БvгровскаяО.И.21 Ярославская государственная медицинская академия2 Печорская ЦРБ, Республика Коми

Демура Алина Николаевна.Врач-невролог, зам. главврача по клинико-экспертной работе Печорской ЦРБ169600, Республика Коми, г. Печора, Печорский проспект, 16Тел. 8 (8214) 23-56-11E-mail: [email protected]

Резюме. Показана целесообразность и клиническая эффективность включения в комплекс лечебных мероприятий предложенного лечебно-диагностического алгоритма и применения новых лекар-ственных средств (антиоксидантов, нейропротекторов, антиде-прессантов) у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Сравнительная оценка исходов в сопоставлении с клиническими особенностями острого посттравматического периода свидетель-ствовала, что у таких пострадавших чаще отмечaлось хорошее восстановление, реже — случаи инвалидизации. Применение предложенной системы мероприятий у пострадавших с тяжелой ЧМТ приводило к снижению показателей койко-дня пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, общей длительности стационарного лечения. Уменьшение длительности лечения приво-дило к существенной экономии затрат на лечение пострадавших.Ключевые слова: черепно-мозговая травма; нейропротекция; посттравматический период; отдаленные результаты; клинико-экономический анализ; койко-день

Summary. The efficiency and clinical effectiveness of inclusion in the complex treatment of the proposed diagnostic and treatment algorithm and application of new drugs (antioxidants, neuroprotective drugs, anti-depressants) in patients with severe traumatic brain injury. Comparative evaluation of outcomes in relation to the clinical features of acute posttraumatic period showed that those affected most often noted good recovery, cases of disability noted rarely. The proposed system application in patients with severe brain injury resulted in a reduction in bed-days stay in the intensive care unit, the total duration of hospitalization decrease. Reducing the duration of treatment resulted in significant cost savings for these patients treatment.Keywords: brain injury; neuroprotection; post-traumatic period; long-term results; clinical economic analysis; bed-day

№ 1 2013< < N e u r o s u r g e r y


эффективности в отдаленном периоде после трав-мы остается актуальной.

Цель работы: оценка клинической и экономи-ческой эффективности патогенетически обосно-ванной терапии пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем и отдаленном периоде.


Анализу было подвергнуто течение посттравма-тического периода у 100 пациентов с ТЧМТ в двух клинических группах (основной и контрольной). В контрольную группу включили 58 пострадавших, поступавших на лечение в отделение в течение 2000–2007 гг. Основную группу составили постра-давшие, проходившие лечение в течение 2008–2011 гг. Группы отличались принципиально комплексом лечебно-диагностических мероприятий, отличие схемы лечения больных основной группы заклю-чалось:

— в ранней диагностике и лечении осложнений в посттравматическом периоде;

— в применении ряда новых лекарственных средств для купирования церебральной недоста-точности: для нейропротекции (глиатилин), антиде-прессантов (каоаксил, ипоксил) и антигипоксантов (мексидол).

В последние десятилетия в медицинской пра-ктике появились препараты, активно влияющие на процессы окисления. Один из таких препара-тов, мексидол, — ингибитор свободнорадикаль-ных процессов, перекисного окисления липидов, активирующий супероксиддисмутазу, изменяющий физико-химические свойства мембраны, активиру-ющий функции митохондрий, улучшающий обмен в клетке. Мексидол улучшает результаты лечения больных, оказывает положительное инотропное,

антигипоксическое, антиоксидантное и мембрано-стабилизирующее действие, положительно влияя на течение и исход заболеваний и травм [3].

Клинический контроль за состоянием боль-ных проводили по общепринятым критериям. Сравнивали длительность искусственной венти-ляции легких (ИВЛ), пребывания в отделении реа-нимации, длительность стационарного лечения. Оценивали исходы ТЧМТ, констатируемое через 6–12 месяцев после травмы клиническое состояние пострадавших и сопряженную с ним социальную активность и трудоспособность. Сравнительное изучение исходов в сопоставлении с клинически-ми особенностями острого посттравматического периода позволяет оценить эффективность лече-ния и выделить прогностически значимые клини-ческие проявления первых часов и суток после травмы. Оценивали исходы в соответствии с наи-более распространенной шкалой исходов Глазго (способ оценки исходов с определением вероятно-сти попадания больного в одну из 5 групп исходов через год после ЧМТ) [8].

Проводили также расчеты стоимости лечения 1 случая тяжелой черепно-мозговой травмы, опре-деляли среднюю стоимость лечения 1 пострадав-шего. Сравнивали стоимость лечения пациентов основной и контрольной групп.

Полученные данные обрабатывали в программе «Статистика 6.0» (Statsoft, Inс). Достоверность отли-чий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными, если величина P состав-ляла 95% и более (р < 0,05).


Частота развития инфекционных осложнений пострадавших в посттравматическом периоде пред-ставлено в табл. 1. Установлено, что у большинства

Таб ли ца 1

ЧАСТОТАОСЛОЖНЕНИЙУПОСТРАДАВШИХ

Параметры

Основнаягруппа(n=42)

Контрольнаягруппа(n=58)

абс.число %

абс.

число%

Инфекционные осложнения (пневмония),% 32 76,2 52 89,7

Нагноение послеоперационной раны,% 2 4,8 4 6,9

Нейротрофические осложнения,% 3 7,1 16 27,6



пострадавших развилась пневмония: несколько чаще в контрольной группе — 52 (89,7%) случая, тогда как в основной группе — 32 случая (76,2%). Нагноения после операционных ран отмечались редко — 2 случая (4,8%) в основной группе и 4 случая (6,9%) в контрольной. Существенной была разница по частоте нейротрофических осложнений, кото-рые отмечены у пострадавших контрольной группы в 27,6% случаев, достоверно (р < 0,05) чаще, чем у пострадавших основной группы, — только в 7,1% случаев. В основной группе летальность составила

21,4%, в контрольной группе частота летальных исхо-дов была несколько выше — 27,6%, хотя достовер-ных различий при этом выявлено не было.

Сравнение отдаленных результатов лечения также показало тенденцию к улучшению исходов в основной группе пострадавших, при этом, как пока-зано на рис. 1, хорошее восстановление отмечено у 26,2% пострадавших основной группы, тогда как в контрольной группе — только у 12,1% пациентов. Также несколько чаще у пострадавших основной группы была отмечена умеренная инвалидизация

Рисунок 1

ИСХОДЫЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ

Рисунок 2

ДЛИТЕЛЬНОСТЬРАЗЛИЧНЫХЭТАПОВЛЕЧЕНИЯПОСТРАДАВШИХ

№ 1 2013< < N e u r o s u r g e r y


пациентов — 23,8%, тогда как в контрольной группе значение этого показателя составило 17,2%. В то же время в последней группе чаще отмечены такие исходы, как тяжелая инвалидизация и вегетатив-ное состояние, — соответственно в 20,7 и 22,4% случаев. У пациентов основной группы тяжелая инвалидизация и вегетативное состояние наблю-дались соответственно у 16,7 и 11,2% пациентов.

Следует отметить, что применение предложен-ной нами системы мероприятий при ТЧМТ спо-собствовало улучшению ряда организационных и экономических показателей, характеризующих лечение данной патологии. Так, если для постра-давших контрольной группы длительность ИВЛ составила 23,9 ± 4,8 сут, то в основной группе зна-чение этого показателя было достоверно (р < 0,05) меньше — 15,2 ± 3,1сут (рис. 2). Значение длитель-ности пребывания пациентов последней группы в ОРИТ было на уровне 23,2 ± 4,1 сут, в контроль-ной группе несколько выше — 30,1 ± 5,8 сут, хотя достоверных межгрупповых различий при этом выявлено не было.

Наконец, длительность пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 37,1 ± 5,2 сут, что было достоверно (р < 0,05) меньше, чем у пострадавших контрольной группы, где значение этого показателя составило 48,6 ± 6,3 сут.

Расчеты показали, что выявленное уменьшение длительности лечения приводило к существен-ной экономии затрат на 1 случай ТЧМТ. В табл. 2 представлены стоимости 1 койко-дня пребывания в ОРИТ и в стационаре таких потерпевших.

Средняя стоимость лечения 1 пострадавшего контрольной группы составила:

30,1 (сут пребывания в ОРИТ) x 5379,1 руб. + 18,5 (сут пребывания в стационаре) x 1594,44 руб. = 191408,05 руб.

Средняя стоимость лечения 1 пострадавшего основной группы составила:

23,2 (сут пребывания в ОРИТ) x 5379,1 руб. + 6,9 (сут пребывания в стационаре) x 1594,44 руб. = 135 796,76 руб.

Таким образом, экономия на 1 случай лечения пострадавшего с ТЧМТ при использовании предло-женного нами метода лечения составила 55 611,29 руб.

В целом анализ результатов использования раз-работанного лечебно-диагностического алгоритма оценки состояния пострадавших с ТЧМТ и тактики ведения этих пациентов показал улучшение резуль-татов лечения, что свидетельствует о высокой медико-социальной и экономической эффектив-ности предложенной системы мероприятий.


Полученные результаты свидетельствуют, что в основной группе пациентов, в комплекс лечения которых были включены вышеописанные лекарст-венные средства наряду с новым алгоритмом лечеб-но-диагностических мероприятий, частота ослож-нений снизилась, лучше были исходы. Поскольку, по данным ряда авторов, при оценке интегрального индекса тяжести состояния при ТЧМТ и органной дисфункции у пострадавших в послеоперацион-ном периоде следует в первую очередь учитывать физиологические параметры, можно заключить,

Таб ли ца 2

СТОИМОСТЬ1КОЙКО-ДНЯПРЕБЫВАНИЯПОСТРАДАВШЕГОНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГОПРОФИЛЯВРЕАНИМАЦИОННОМИТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМОТДЕЛЕНИЯХ

СтатьярасходовРасходына1койко-

деньвреанимационномотделении,руб.

Расходына1койко-деньвтравматологическом

отделении,руб.

Заработная плата 3830,90 1594,44

Медикаменты 1500,00 226,42

Медикаменты по программе ОНЛС 8,20 8,20

Параклинические исследования — 34,91

Кислород 40,0 19,89Питание — 110,0Всего 5379,10 1993,85



что важнейшая патогенетическая роль в развитии нарушений функций и систем при рассматривае-мой патологии принадлежит развитию расстройств гомеостаза [10; 12]. Безусловно, кроме характера травмы тяжелому течению послеоперационного периода и развитию полиорганной недостаточ-ности способствует еще ряд организационных факторов, в первую очередь позднее поступле-ние больного в специализированное отделение и поздняя диагностика, дефекты послеоперационной диагностики и интенсивной терапии.

Считают, что повреждение головного мозга про-исходит за счет прямых (непосредственное меха-ническое разрушение в момент действия патоло-гического фактора) и непрямых (отсроченных или вторичных) механизмов, которые разыгрываются в нервной ткани через несколько часов или недель после поражения [11]. Эти вторичные клеточные изменения включают разнообразные механизмы: нарушение высвобождения и захвата нейротранс-миттеров, изменения состояния пре- и постсинапти-ческих окончаний, синтез медиаторов воспаления, реакция микроциркуляторно-клеточного звена, а также нарушения взаимодействия эндогенных ней-ропротективных и трофических факторов [9].

Исследование клинического эффекта лечения показало, что при использовании предложенного нами подхода к лечению в основной группе досто-верно меньшими были, в частности, сроки пребыва-ния в ОРИТ и стационарного лечения по сравнению с соответствующими показателями в контроль-ной группе. В основной группе также ниже была летальность, меньше была и частота осложнений у пациентов основной группы. Проведенные иссле-дования подтверждают, что в целом в основной группе пострадавших по сравнению с контрольной более выраженной была динамика восстановле-ния основных клинико-лабораторных параметров, характеризующих тяжесть течения посттравмати-ческого периода. Таким образом, оптимизация сис-темы лечебных мероприятий в ранние сроки после ТЧМТ способствует более раннему восстановлению деятельности всех органов и систем, нормализации гомеостаза и функции иммунной системы.

Сравнительная оценка исходов в сопоставлении с клиническими особенностями острого посттрав-матического периода свидетельствовала, что в основной группе чаще отмечалось хорошее вос-становление и умеренная инвалидизация. При этом у пострадавших контрольной группы чаще были отмечены такие исходы, как тяжелая инвалидиза-ция и вегетативное состояние.

Применение предложенной нами системы меро-приятий у пострадавших с ТЧМТ способствовало улучшению ряда показателей, о чем свидетельство-вали результаты клинико-экономического анализа

— снижение показателей койко-дня пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, общей длительности стационарного лечения. При этом выявленное уменьшение длительности лече-ния приводило к существенной экономии затрат на лечение пострадавших — снижение затрат на 1 случай в среднем на 55 611,29 руб.

Таким образом, результаты нашей работы свидетельствуют, что разработанный лечебно-диагностический алгоритм помощи характери-зуется клинической и социально-экономической эффективностью, перспективным представляет-ся проведение дальнейших исследований по его совершенствованию в процессе практического применения в лечении пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. К сожалению, по дан-ным ВОЗ, частота ЧМТ во многих странах мира имеет тенденцию к росту и в среднем ежегодно увеличивается на 2% [1; 2]. Несомненно, развитие высокотехнологических методов обследования и лечения с использованием современного инстру-ментария позволяет быстро и эффективно оказы-вать помощь пострадавшим с ТЧМТ при развитии у них синдрома полиорганной недостаточности. В целом, учитывая довольно высокую обеспечен-ность населения больничными койками в России, можно сделать вывод о том, что путь решения проблемы состоит прежде всего в поиске эффек-тивных организацонно-методических решений в данной сфере, и важнейшим направлением здесь является повышение качества нейрохирургиче-ской помощи.

Литература1. Бабаян Е.В. Защита мозга от ишемии: состояние пробле-мы / Е.В. Бабаян, В.Е. Зельман, Ю.С. Полушин, А.В. Щеголев // Анестезиол. и реаниматол. — 2005. — № 4. — С. 4–14.

2. Братищев И.В. Интегративная оценка тяжести состояния пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / И.В. Братищев // Вестн. интенс. тер. — 2003. — № 4. — С. 17–21.

№ 1 2013< < N e u r o s u r g e r y


3. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколе-ния мексидол. — М., 2004. — 21 с.

4. Гирля В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / В.И. Гирля, А.Г. Ситник, Л.С. Родослав и др. // Тез. докл. 1 Всеукр. науч.-практ. конф. с межд. уч. «Политравма — современная концепция оказания медицинской помощи». — Киев, 2002.— С. 37–38.

5. Горобец Е.С. Рассуждения о послеоперационном обез-боливании и внедрении эпидуральной анальгезии в оте-чественную хирургическую практику / Е.С. Горобец, Р.В. Гаряев // Регионарная анестезия и лечение острой боли.

— 2007. — Т. 1. — С. 42–52.

6. Жданов Г.Г. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний / Г.Г. Жданов, А.В. Кулигин // Вестн. интенс. тер. — 2003. — № 3. — С. 40–44.

7. Латышева В.Я., Олизаревич М.В., Сачковский В.П. Черепно-мозговая травма. — Минск: Вышейная школа, 2005. — 110 с.

8. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. — М.: Медицинская газета, 2003. — 356 с.

9. Сыромятникова Е.Д. Изменение уровня нейромедиато-ров и среднемолекулярных пептидов у больных с острыми отравлениями опийными наркотиками / Е.Д. Сыромятникова, Н.В. Федорова, К.К. Иляшенко и др. // Клин. лаб. диагностика.

— 2000. — № 10. — С. 16–17.

10. Johnson J.L. Alteration of the postinjury hyperinflammatory response bу means of resиscitation with а re•j cell sиbstitиte / J.L. Johnson, Е.Е Мооге., R.J. Gonzalez et al. // J. Тraum. — 2003. — Vol. 54, No. 1. — Р. 133–139.

11. Mcintosh Т.Х. Centra1 nervous system resuscitation / Т.Х. Mcintosh, Е. Oarde, К.Е. Saatman, D.Н. Smith // Emerg. Med. Clin. N. Am. — 1997. — Vol. 15. — Р. 527–550.

12. Regel О. Pattem of organ failure following severe trauma / О. Regel, М. Orotz, Т. Weltner et а1. // Wld. J. Surg. — 1996. — Vol. 20, № 4. — Р. 422–429.

П с и х и а т р и я > >


Сколько в медицине школ, столько и методов лечения.

Ги де Мопассан, «Монт-Ориоль»

Лечение ЗНС должно про-водиться в специализи-

рованном стационаре (палате интенсивной терапии, реани-мационном отделении) [1–10]. Оно должно быть комплекс-ным и полным, вплоть до нор-мализации всех показателей и исчезновения всех симптомов ЗНС. Только после этого больных можно переводить обратно в психиатрические или невроло-гические отделения [10]. T. Benzer (2010) [3] подчеркивает, что больным важна также помощь на догоспитальном этапе, имея в виду нахождение больного вне специализированного ста-ционара.

Прегоспитальные мероприя-тия должны обезопасить боль-ного и, если необходимо (при возбуждении), фиксировать его. Предпочтительнее в таких случа-ях применение соответствующих медикаментов, например бен-зодиазепинов, чем физическая фиксация [3; 11], так как послед-няя может усилить гипертермию [11], а также быстро привести к

нарушению кровоснабжения тканей и трофическим наруше-ниям [12].

Б.Д. Цыганков (1997) [2] разра-ботал оригинальную методику фиксации за верхние и нижние конечности. Система щадящей фиксации ограничивает движе-ния больных, создавая возмож-ность проведения лечебных мероприятий, и исключает само-повреждения. Эта же методика находит свое применение и при лечении пациентов с ЗНС в специ-ализированных стационарах [2].

Следует уделять присталь-ное внимание состоянию

дыхательных путей, функциям дыхания и кровообращения [3; 10; 11]. Все пациенты с наруше-нием психики должны получать тиамин, декстрозу (или быстроус-вояемую глюкозу) и налоксон [3].

Необходимо аккуратное веде-ние медицинских записей отно-сительно применяемых меди-каментов. Если это невозможно, следует сохранять все упаковки лекарств, получаемых больным [3]. Подчеркивается важность информирования родственников больного о его состоянии [5; 10].

В специализированном стацио-наре первый и наиболее важный

ОСНОВНЫЕПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯЗЛОКАЧЕСТВЕННОГОНЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОГОСИНДРОМА(ЧАСТЬI)ВолковВ.П.ГКУЗ Тверской области «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова»

Волков Владимир Петрович, зав. патологоанатомическим отделением областной клинической психиатрической больницы № 1 им. М.П. Литвинова170546, Тверская область, Бурашево, 1+7 (4822) 38-03-02E-mail: [email protected]

Резюме. В предлагаемом обзоре литературы, в основном ино-странной, рассматриваются вопросы лечения злокачественного нейролептического синдрома. Первая часть обзора посвящена принципам организации медицинской помощи больным, в том числе на догоспитальном этапе, а также методам интенсивной и симптоматической терапии.Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром; организация медицинской помощи; интенсивная и симптоматиче-ская терапия

Summary. In the offered review of literature questions of treatment of a neuroleptic malignant syndrome are considered. The first part of the review are devoted to the principles of the organization of medical care by the patient, including at a pre-hospital stage, and also to methods of intensive and symptomatic therapy.Keywords: neuroleptic malignant syndrome; organization of medical care; intensive and symptomatic therapy

№ 1 2013< < P s y c h i a t r y


шаг в лечении ЗНС — отмена всех нейролептиков или других триггерных медикаментов [2–6; 9–11; 13–26]. Если ЗНС развивается как реакция на сни-жение дозы или отмену препаратов при лечении болезни Паркинсона, то прием этих лекарств дол-жен быть немедленно возобновлен и в дальней-шем сокращаться постепенно, что позволит мозгу адаптироваться [5; 6; 14; 21; 27–29].

Последующие лечебные мероприятия включают: а) поддерживающую (симптоматическую) терапию; б) лекарственное лечение; в) электросудорожную терапию (ЭСТ), которые применяются раздельно или в комплексе в зависимости от характера и тяже-сти течения ЗНС [3; 5; 6; 10; 11; 14; 15; 21; 25; 26; 30–32].

Поддерживающая(симптоматическая)терапия

Адекватная поддерживающая (симптоматиче-ская) терапия крайне важна после устранения повреждающих агентов. Адекватная поддержива-ющая (симптоматическая) терапия [3; 5–7; 10; 11; 14; 17; 25; 31] направлена на коррекцию патологических сдвигов гомеостаза, борьбу с наиболее выражен-ными симптомами заболевания и профилактику возможных его осложнений [6; 14; 23; 25; 32]. Она включает: 1) гидратацию; 2) снижение температуры; 3) предупреждение аспирации; 4) профилактику глубоких тромбозов, трофических нарушений и интеркуррентных инфекций; 5) полноценное питание [2–6; 10; 11; 14–17; 26; 28; 33; 34]. Во многих случаях отмена нейролептиков и адекватная сим-птоматическая терапия бывают достаточными для редукции симптомов ЗНС [2; 10; 14; 15; 22; 24–26, 35; 36].

Так как большинство пациентов с ЗНС в острой стадии заболевания дегидратированы [25], необхо-димо проводить активную регидратацию организ-ма, восполняя объем циркулирующей жидкости и ионный состав плазмы массивным внутривенным введением соответствующих растворов [2; 3; 5; 6; 9; 11; 14; 15; 21].

Б.Д. Цыганков (1997) [2] считает интенсивную инфузионную терапию с целью коррекции наибо-лее выраженных нарушений в соматической сфере основным видом лечения ЗНС в его фебрильном периоде. Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести и выраженности тех или иных нарушений. Автор рекомендует многокомпо-нентный состав трансфузионных сред: растворы

Рингера — Локка, хлосоля, дисоля, трисоля, аце-соля. Окончательная коррекция проводится рас-творами глюкозы различной концентрации (от 5 до 40%) в зависимости от осмотических показате-лей крови. Дополнительно для устранения элек-тролитных нарушений используются препараты калия, магния и кальция на основе изотоническо-го 5%-ного раствора глюкозы. Средний суточный объем вливаний — от 3 до 7 литров.

Для повышения онкотического давления плазмы с целью удержания воды в сосудистом простран-стве показано введение белковых препаратов и плазмозамещающих растворов — сухой и нативной плазмы, альбумина, протеина, а также полиглюкина, желатиноля и реополиглюкина. При нормализации почечного кровотока полезен гемодез, обладаю-щий наиболее сильным детоксикационным дей-ствием [2].

Дополнительно необходимо купирование экс-трапирамидных расстройств с использованием нейролептических корректоров (циклодол 6–12 мг в сутки в таблетках, акинетон 50–100 мг в сутки внутривенно капельно) и ноотропов, а также мето-да форсированного диуреза [2]. Последний пока-зан в первые 3–5 дней фебрильного периода при отсутствии признаков почечной недостаточности и осуществляется с помощью одновременного создания водной нагрузки (1200–2500 мл 5–10%-ного раствора глюкозы с инсулином) и введения средств, увеличивающих диурез (эуфиллин 2,4% 10–20 мл, лазикс 100–200 мл в сутки) [2].

Учитывая, что в патогенезе ЗНС ведущую роль играет допаминовая блокада (центральная и/или периферическая), Э.С. Демин и соавт. [37] предло-жили метод купирования приступа внутривенным капельным введением 0,5%-ного раствора допа-мина в количестве 5–6 мг на кг веса больного при одновременном проведении интенсивной инфу-зионной терапии. В зависимости от выраженности ЗНС введение допамина проводилось в течение 3–5 дней. Авторы отмечают эффективность метода, приводящего к уменьшению тяжести и остроты приступов ЗНС.

При необходимости проведения длительных инфузий в локтевую вену Б.Д. Цыганков (1997) [2] использовал гипсовую лангету, в которую уклады-валась и фиксировалась путем бинтования рука больного. Может быть рекомендована и методика катетеризации центральной вены [2].

Опасность гипотонии нередко связана с нес-табильностью функционирования вегетативной



нервной системы уже на ранних этапах развития ЗНС. Наблюдающиеся в этих условиях резкие подъ-емы АД после купирования медикаментозными средствами, особенно пероральными пролонгами, могут смениться противоположным состоянием — глубокой длительной гипотонией. В подобных слу-чаях R. Hall и соавт. (2006) [6] считают спасительным внутривенное капельное введение нитропруссида натрия, что открывает отличные возможности для контроля АД, так как препарат тормозит или даже устраняет начинающееся слишком сильное сниже-ние АД. Кроме того, нитропруссид приносит допол-нительную пользу для состояния больных, являясь дилататором периферических сосудов, что ведет к усилению теплоотдачи и уменьшению лихорад-ки [34]. Парентеральные вливания, проводимые с целью регидратации, бывают также полезны и для устранения гипотензии [3]. Кроме того, показана терапия краткосрочными антигипертензивными средствами, такими как нифединин или оксиген [10]. По возможности рекомендуется обеспечить мониторирование работы сердца [7].

Для коррекции кардиоваскулярных нарушений используют сердечные гликозиды и антиаритми-ческие лекарственные средства, в частности про-пранолол (1 мл 0,1%-ного раствора) [2]. С целью восстановления метаболических нарушений в миокарде показан лактат натрия (25–500 мл 1–2 раза в день внутривенно капельно) [2].

При появлении признаков рабдомиолиза в связи с опасностью развития почечной недостаточности следует усилить гидратацию и добиваться ощелачи-вания мочи путем внутривенного введения раство-ра гидрокарбоната натрия [3; 25; 38]. S. Mann и соавт. (2003) [22] рекомендуют корригировать кислотный баланс немедленно. Следить за диурезом помогает установка постоянного мочевого катетера [7].

При развившейся почечной недостаточности показан гемодиализ [5; 10; 11; 14; 17; 21]. Но он неэф-фективен для элиминации нейролептиков, так как они тесно связаны с белками крови [10].

Для профилактики отека мозга назначаются диуретики внутривенно в течение 20–30 минут — мочевина в дозе 1 г на 1 кг веса больного и маннитол 100–200 мл 10–20%-ного раствора, а также гипер-тонические растворы глюкозы. При развившемся отеке мозга показано внутривенное введение боль-ших доз кортикостероидных препаратов, а также оксибутирата натрия до 10 г в сутки [2].

Очень важны меры по борьбе с лихорадкой [2], так как гипертермия ведет к гиперметаболизму [25; 35]

и полиорганной недостаточности [23]. Снижению температуры способствуют как физические методы, включающие холодные обертывания, обкладыва-ние льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением, так и применение жаропонижающих средств [2; 3; 5; 6, 9–11; 14; 15; 20; 21; 25; 35].

Некоторые исследователи считают применение антипиретиков при ЗНС проблематичным [7; 32; 39]. V. Susman (2001) [39] утверждает, что теплообразо-вание при ЗНС связано исключительно с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычны-ми фармакологическими средствами. Поэтому для борьбы с лихорадкой при ЗНС целесообраз-но использование различных медикаментов для снятия мышечной ригидности [3; 6; 10; 11; 39; 40].

Для повышения периферической вазодилатации, усиливающей теплоотдачу, показан массаж [7].

Б.Д. Цыганков (1997) [2] рекомендует проведе-ние детоксикационной терапии, направленной на ускоренное выведение биологически активных веществ, отрицательно влияющих на организм, в том числе и нейролептиков, что имеет и патоге-нетическое значение для купирования приступа ЗНС. Кроме форсированного диуреза этот автор с сотрудниками с успехом применяли метод фор-сированной лимфогенной детоксикации с прове-дением дренирования грудного лимфатического протока оперативным путем. Однако, несмотря на эффективность данного метода, его широкое применение оказалось затруднительным из-за необходимости привлечения к лечению хирурга, а также ряда топографо-анатомических особен-ностей сосудистой и лимфатической систем, выяв-ленных у больных шизофренией [2; 41].

Значительными техническими преимущества-ми перед методом лимфогенной детоксикации обладает плазмоферез, наиболее эффективный на ранних сроках развития фебрильного приступа [2]. Динамика клинико-лабораторных показателей демонстрирует выраженный иммунокорригирую-щий, дезинтоксикационный и антипсихотический эффект плазмофереза; наблюдаются также умень-шение выраженности кататонической симптомати-ки, редукция экстрапирамидных нарушений; вдвое сокращается продолжительность фебрильного периода [2]. Все это позволяет рекомендовать плаз-моферез к более широкому внедрению в практику неотложной психиатрии [2].

Крайне важно предупреждение аспирации, так как мышечная ригидность при ЗНС может быть причиной утраты рвотного и кашлевого рефлексов

№ 1 2013< < P s y c h i a t r y


[5–7; 10; 34]. Следует чаще проверять наличие реф-лексов, проводить парентеральное питание [5; 10], следить за положением больного в постели, кото-рое препятствует аспирации [10]. В связи с опасно-стью аспирации при торакальной или пищеводной дистонии медикаменты не должны применяться перорально — их следует вводить парентерально или через назогастральный зонд [7].

В отдельных случаях для защиты дыхательных путей показана интубация трахеи [3; 7], а иногда для борьбы с гипоксией — применение ИВЛ [5; 6; 17; 20; 21; 32]. Однако Б.Д. Цыганков (1997) [2] считает использование ИВЛ при тяжелой легочной недо-статочности неэффективным. Автор для борьбы с гипоксией, которую считает одним из наиболее угрожающих явлений, приводящих к углублению метаболических расстройств, использовал увлаж-ненную кислородную смесь, подаваемую через носовой катетер, маску или микротрахеостому. При отеке легких он применял внутривенно большие дозы преднизолона (по 100 мг) и глюконат кальция (по 10 мл 10%-ного раствора) через 2 часа несколь-ко раз в день, а также по 100 мл гипертонического (40%) раствора глюкозы через 4 часа. При бронхо-спазме вводились эуфиллин внутривенно, эфедрин, кофеин, папаверин подкожно [2].

Для профилактики глубоких тромбозов и легоч-ной эмболии используются подкожное введение гепарина [5; 10] или малые дозы ловенокса [7]. С этой же целью можно применять специальные эла-стичные противотромботические чулки [7].

С первых дней заболевания необходимы меро-приятия по предупреждению кожных трофических нарушений. Одними из основных мер профилак-тики пролежней является частая, не реже 6–8 раз в сутки, смена положения тела, вибромассаж, тща-тельная обработка кожи [2].

Превентивные меры по предупреждению интер-куррентных инфекций, в первую очередь пневмо-ний, включают назначение антибиотиков и бронхо-литиков, баночный и вибрационный массаж, частую смену положения тела [2]. Физиотерапия грудной клетки, ряд двигательных упражнений, частое переворачивание или изменение позы больного необходимы также для облегчения его обездви-женности и мышечной ригидности [7].

Важным аспектом профилактики гнойно-сеп-тических осложнений является своевременная катетеризация и регулярное промывание мочевого пузыря, что исключает возможность мацерации и инфицирования трофических поражений кожи [2].

Для коррекции вегетативных нарушений реко-мендуется использование седуксена (реланиума) внутривенно капельно в дозе 60–120 мг в сутки, который оказывает также выраженное седативное действие при возбуждении [2]. Эту же цель пре-следует и введение других седативных средств — гексенала до 2 г в сутки и оксибутирата натрия до 10 г в сутки [2].

Пристальное внимание следует обращать на питание больных [2; 4; 6; 7; 16; 28; 33; 34]. Большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за нарушения психики или мышечной ригидности со спазмом пищевода, а некоторые больные уже были истощены до развития ЗНС [10]. Кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с лихорадкой и длительной мышечной ригидно-стью. В этих условиях хорошее питание позволяет минимизировать рабдомиолиз и другие тканевые повреждения [7; 10].

Сохранение функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта предопределяет проведение энтерального питания через назога-стральный зонд, длительность пребывания кото-рого может составлять 7–10 суток [2].

Наряду с энтеральным Б.Д. Цыганков (1997) [2] рекомендует следующую схему парентерального питания, направленного на обеспечение организма субстратом окисления и пластическим материалом. Для покрытия суточной потребности в энергии (около 1800 ккал) при отсутствии в составе паренте-рального питания жировых эмульсий используются 10–20–40%-ные растворы глюкозы с добавлени-ем инсулина по 1 единице на 2 г сухого вещества, 10–20%-ный раствор фруктозы, 5–20%-ный раствор сорбита. Введение углеводов чередуют с жировыми эмульсиями (липофизан или липофундин в виде 10–20%-ных растворов), дающими наибольший энергетический эффект. Кроме того, для стимуля-ции анаболитических процессов показано приме-нение нераболила и ретаболила [2].

При ЗНС возможно развитие кетоацидоза у диабетиков [5; 10]. Поэтому комплекс поддержи-вающих мероприятий должен включать учет всех сопутствующих заболеваний и соответствующую их терапию [10].

Вышеописанная система комплексной интенсив-ной терапии, как подчеркивает Б.Д. Цыганков (1997) [2], является лишь принципиальной схемой. Объем, последовательность и интенсивность терапевтиче-ских мероприятий должны быть в каждом случае строго индивидуальны и определяться динамикой



лабораторных показателей и рядом клинических факторов.

На этом этапе лечения необходимы, по мнению T. Benzer (2010) [3], консультации специалистов: невро-лога (если ЗНС под вопросом), нефролога (если есть угроза почечной недостаточности вследствие раб-домиолиза), психиатра (для решения вопроса о терапии предсуществовавшего психического забо-левания). О необходимости широких консультаций специалистов в процессе диагностики и лечения ЗНС пишут и другие клиницисты [5; 10; 11].

Лекарственноелечение

В терапии ЗНС, учитывая патогенез этого заболе-вания, теоретически обосновано применение ряда специфических фармакологических препаратов, влияющих на обмен допамина в ЦНС и тонус ске-летных мышц [6; 10; 11; 14; 20; 25; 31; 42].

Прежде чем начинать фармакотерапию ЗНС, важно правильно оценить ее риск и пользу, при-чем торопиться при этом не следует [10]. С другой стороны, специфическое медикаментозное лече-ние ЗНС обычно эффективно в течение первых

Литература1. Никифоров Г.Н. К вопросу о токсико-аллергических осложнениях, возникающих при лечении нейролептиками / Г.Н. Никифоров // Журн. невропатол. психиатр. — 1971. — Т. 71, вып. 5. — С. 757–760.

2. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерно-сти развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. — М.: Норма, 1997. — 232 с.

3. Benzer T. Neuroleptic malignant syndrome / eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. — URL: medscape.com/816018-overview (дата обращения: 15.11.2010).

4. Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome in the critical care unit / S.N. Caroff, H. Rosenberg, S.C. Mann // Crit. Care Med.

— 2002. — Vol. 30, No. 11. — P. 2609–2610.

5. Gupta S. Neuroleptic malignant syndrome: a primary care perspective / S. Gupta, N.D. Nihalani // J. Clin. Psychiatry. — 2004.

— Vol. 6, No. 5. — P. 191–194.

6. Hall R.C.W. Neuroleptic malignant syndrome in the elderly: Diagnostic criteria, incidence, risk factors, pathophysiology, and treatment / R.C.W. Hall, M. Chapman, R.C.W. Hall // Clin. Geriatr.

— 2006. — Vol. 14, No. 5. — P. 39–46.

7. Hammergren D.J. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers. — The university of Arizona, 2006. — 61 p.

нескольких дней заболевания и маловероятно увидеть отсроченный результат [25; 31; 43].

A. Pelonero и соавт. (1998) [10] рекомендуют сначала проводить поддерживающую терапию и наблюдение за течением и тяжестью ЗНС. Обычно решение о назначении специфической фармакоте-рапии ЗНС принимается в течение 3 дней. В случаях утяжеления симптоматики медикаментозное лече-ние не должно откладываться [5; 10; 25; 36].

Следует отметить, что фармакотерапевтические рекомендации при ЗНС основаны лишь на некон-тролируемых про- и ретроспективных исследова-ниях и описаниях отдельных случаев заболевания [3; 10; 11; 25; 44]. Поэтому сведения об эффектив-ности медикаментозного лечения ЗНС могут быть иллюзорными [10; 17; 25].

Однако обширный обзор литературы, проведен-ный P. Sakkas и соавт. (1991) [45], показывает, что такие препараты, как бромокриптин, амантадин и дантролен, наиболее эффективны при терапии ЗНС. Об этом же пишут и другие исследователи [3; 7; 15; 19; 24; 25; 35; 46–48]. Считается, что применение ука-занных средств почти вдвое снижает летальность от ЗНС и сокращает сроки течения заболевания [3; 6; 10; 14; 21; 23–25; 32].

8. Kaufman K.R. Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome in the critical care setting: case analysis / K.R. Kaufman, M.J. Levitt, J.F. Schiltz [et al.] // Ann. Clin. Psychiatry. — 2006. — Vol. 18, No. 3. — P. 201–204.

9. Khan H.M. Neuroleptic malignant syndrome: need for early diagnosis and therapy / H.M. Khan, N.A. Syed, M. Sheerani [et al.] // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2006. — Vol. 18, No. 1. — P. 17–21.

10. Pelonero A.L. Neuroleptic malignant syndrome: a review / A.L. Pelonero, J.L. Levenson, A.K. Pandurangi // Psychiatr. Serv.

— 1998. — Vol. 49, No. 9. — P. 1163–1172.

11. Draper R. Neuroleptic malignant syndrome. 2009. [Электронный ресурс]. — URL: www.patient.co.uk/showdoc/ (дата обращения: 25.11.2010).

12. Цыганков Б.Д. Клинико-психопатологическая диффе-ренциация фебрильных приступов шизофрении: сб. науч. тр. ВНИИ общ. и судеб. психиатрии им. В.П. Сербского // Неотложные состояния в психиатрии / под ред. Г.В. Морозова.

— М., 1989. — С. 129–136.

13. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1981. — 495 с.

14. Bottoni T.N. Neuroleptic malignant syndrome: a brief review // Hosp. Physic. — 2002. [Электронный ресурс]. — URL: www.turner-white.com (дата обращения: 15.11.2010).

№ 1 2013< < P s y c h i a t r y


15. Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome / S.N. Caroff, S.C. Mann // Med. Clin. North Am. — 1993. — Vol. 77, No. 1. — P. 185–202.

16. Chandran G.J. Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion / G.J. Chandran, J.R. Mikler, D.L. Keegan // CMAJ.

— 2003. — Vol. 169, No. 5. — P. 439–442.

17. Chandran M. Catatonia, neuroleptics and brain damage — a case report / M. Chandran, M. El-Shazly // J. Psychopharmacol.

— 2009. — Vol. 23, No. 2. — P. 223–226.

18. Hall R.C. Atypical neuroleptic malignant syndrome presenting as fever of unknown origin in the elderly / R.C. Hall, B. Appleby, R.C. Hall // South Med. J. — 2005. — Vol. 98, No. 1. — P. 114–117.

19. Kasantikul D. Neuroleptic malignant syndrome: a review and report of six cases / D. Kasantikul, D. Kanchanatawan // J. Med. Ass. Thailand. — 2006. — Vol. 89, No. 12. — P. 2155–2160.

20. Neuroleptic malignant syndrome / Wikipedia 2010. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.answers.com/library/Wikipedia-cid-2885799 (дата обращения: 16.10.2010).

21. Neuroleptic malignant syndrome (NMS). [Электронный ресурс]. — URL: psyweb.com/glossary/nms.jsp (дата обра-щения: 16.07.2010).

22. Mann S.C. Neuroleptic malignant syndrome and related conditions. — 2th ed. / Mann S.C., Caroff S.N., Keck P.E. [et al.]. — Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2003.

23. Sanmaneechai O. Neuroleptic malignant syndrome: a report of 2 cases / O. Sanmaneechai, S. Likasitwattanakul // Chiang. Mai. Med. Bull. — 2005. — Vol. 44, No. 2. — P. 73–78.

24. Stubner S. Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs / S. Stubner, E. Rustenbeck, R. Grohmann [et al.] // Pharmacopsychiatry. — 2004. — Vol. 37, Suppl. 1. — S. 54–64.

25. Strawn J.R. Neuroleptic malignant syndrome / J.R. Strawn, P.E. Keck Jr., S.N. Caroff // Am. J. Psychiatry. — 2007. — Vol. 164, No. 6. — P. 870–876.

26. Tonkonogy J. Neuroleptic Malignant Syndrome / J. Tonkonogy, D.P. Sholevar // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. — URL: medscape.com/article/288482-overview (дата обращения: 05.12.2010).

27. Takubo H. A collaborative study on the malignant syndrome in Parkinson’s disease and related disorders / H. Takubo, T. Harada, T. Hashimoto [et al.] // Parkinsonism Relat. Disord. — 2003. — Vol. 9, Suppl. 1. — P. 31–41.

28. Harada T. Clinical fealures of malignant syndrome in Parkinson’s disease and related neurological disorders / Harada T., Mitsuoka K., Kumagai R. [et al.] // Parkinsonism Relat. Disord.

— 2003. — Vol. 9, Suppl. 1. — P. 15–23.

29. Iwuagwu C. Neuroleptic malignant-like syndrome in an elderly patient caused by abrupt withdrawal of tolcapone, a catechol-o-methyl transferase inhibitor / C. Iwuagwu, D. Riley, R. Bonoma // Am. J. Med. — 2000. — Vol. 108, No. 6. — P. 517–518.

30. Bhanushali M.J. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome / M.J. Bhanushali, P.J. Tuite // Neurol. Clin. — 2004. — Vol. 22, No. 2. — P. 389–411.

31. Davis J.M. Treatment of neuroleptic malignant syndrome / J.M. Davis, S.N. Caroff, S.C. Mann // Psychiatr. Ann. — 2000. — Vol. 30. — P. 325–331.

32. Waldorf S. Update for nurse anesthetists, neuroleptic malignant syndrome / S. Waldorf // AANA J. — 2003. — Vol. 71. — P. 389–394.

33. Adnet P. Neuroleptic malignant syndrome / P. Adnet, P. Lestavel, R. Krivosic-Horber // Br. J. Anaesth. — 2000. — Vol. 85. — P. 129–135.

34. Tsai H.C. Fever, consciousness disturbance, and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder / H.C. Tsai, P.H., Kuo P.C. Yang // Chest. — 2003. — Vol. 124, No. 4. — P. 1598–1601.

35. Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. — 2nd ed. / S.C. Mann, S.N. Caroff, A. Lazarus (eds.). — Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003. — P. 1–44.

36. Lazarus A., Mann S.C., Caroff S.N. The neuroleptic malignant syndrome and related conditions. — Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989.

37. Демин Э.С. Метод купирования злокачественного нейро-лептического синдрома и фебрильной кататонии у больных шизофренией / Э.С. Демин, С.Г. Жданко, Б.Б. Ладик // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохи-рургии и наркологии: сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологиии пси-хиатрии и Харьковской городской клинической психиатри-ческой больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. — Харьков, 1996. — Т. 3. — С. 187–189.

38. Strawn J.R. Early bicarbonate loading and dantrolene for ziprasidone/haloperidol-induced neuroleptic malignant syndrome (ltr) / J.R. Strawn, P.E. Keck Jr. // J. Clin. Psychiatry. — 2006. — Vol. 67. — P. 677.

39. Susman V.L. Clinical management of neuroleptic malignant syndrome / V.L. Susman // Psychiatric Quarterly. — 2001. — Vol. 72. — P. 325–336.

40. Fuller M.A., Sajatovic M. Drug information for mental health. — Cleveland, 2001.

41. Шиманко И.И. Применение метода форсированной лим-фогенной детоксикации у больных шизофренией / Шиманко И.И., Авруцкий Г.Я., Чуркин Е.А. [и др.] // Тезисы докл. 2-го съезда невропатол., психиатров и нейрохирургов Латв. ССР. — Рига: МЗ Латв. ССР, 1985. — С. 220–223.

42. Persing J.S. Neuroleptic malignant syndrome: an overview / J.S. Persing // S. D. J. Med. — 1994. — Vol. 47. — P. 51–55.

43. Patel A.L. Electroconvulsive therapy in drug resistant neuroleptic malignant syndrome / A.L. Patel, W.A. Shaikh, A.K. Khobragade [et al.] // JAPI. — 2008. — Vol. 56. — P. 49–50.

44. Patel U. Neuroleptic malignant syndrome presenting as pulmonary edema and severe bronchorrhea / U. Patel, M. Agrawal, P. Krishnan [et al.] // J. Nat. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 94, No. 4. — P. 279–282.

45. Sakkas P. Pharmacotherapy of neuroleptic malignant syndrome / P. Sakkas, J.M. Davis, J. Hua [et al.] // Psychiatr. Ann.

— 1991. — Vol. 21. — P. 157–164.

46. Nicholson D. Neuroleptic malignant syndrome / D. Nicholson, W. Chiu // Geriatrics. — 2004. — Vol. 59, No. 8. — P. 36, 38–40.

47. Rosenberg V.R. Neuroleptic malignant syndrome: review of response to therapy / V.R. Rosenberg, M. Green // Arch. Intern. Med. — 1989. — Vol. 149. — P. 1927–1931.

48. Tural U. Clinical and pharmacologic risk factors for neuroleptic malignant syndrome and their association with death / U. Tural, E. Onder // Psychiatry Clin. Neurosci. — 2010. — Vol. 64, No. 1. — P. 79–87.

С т о м а т о л о г и я > >


Актуальностьисследования

Дентальная имплантация наряду с другими современ-

ными технологиями в стомато-логии является одним из самых востребованных методов реаби-литации больных с дефектами зубных рядов. Ортопедические конструкции, как бы хорошо они ни были выполнены, всег-да имеют множество пунктов, где может задерживаться пища, жидкость. Богатство пищевых ресурсов, постоянная влаж-ность, оптимальные значения pH и температуры создают бла-гоприятные условия для адгезии, колонизации и размножения различных микробных видов на пришеечной поверхности супраконструкций импланта-тов, в придесневой части искус-ственных коронок, на балочных конструкциях, замковых крепле-ниях, базисе съемных протезов. Индивидуальная гигиена поло-сти рта у лиц с дентальными имплантатами представляет собой более сложную и трудо-емкую процедуру, чем у лиц без подобных конструкций.

Основным инструментом для удаления зубного нале-та с поверхности зубов и

ортопедических конструкций является зубная щетка. Широкий ассортимент зубных щеток, пред-лагаемых фирмами-производи-телями, достаточно многообра-зен. Они различаются по форме и размерам рабочей части щетки, по форме ручки, по частоте кусто-посадки щетинок, их высоте, подстрижки, степени жесткости, виду искусственного волокна и

другим показателям. Возникает проблема выбора зубных щеток, позволяющих наиболее эффек-тивно удалять зубной налет как с поверхности естественных зубов, так и с поверхности супракон-струкций.

Не так давно на витринах мага-зинов и аптек, предлагающих продукцию оральной гигиены полости рта, появились ионные

ГИГЕНАПОЛОСТИРТАСИСПОЛЬЗОВАНИЕМИОННОЙЗУБНОЙЩЕТКИ

СиракС.В.,РубцоваН.Г.Ставропольская государственная медицинская академия

Рубцова Наталья Геннадьевна — ассистент кафедры стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310Тел. 8 (8652) 75-22-01E-mail: [email protected]

Резюме. Несоблюдение правил индивидуальной гигиены может привести к развитию воспалительных процессов в окружающих имплантат тканях, к образованию патологического кармана и уве-личению резорбции костной ткани вокруг имплантата. Погрешности гигиены могут привести к неблагополучному результату в лечении пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах. Поэтому хорошая гигиена полости рта является определяющим фактором длительного пользования супраконструкцией.Зубная щетка — основной инструмент для механического очище-ния доступных поверхностей зубов от микробного зубного налета. Ассортимент зубных щеток значительно расширился и в настоящее время представлен на мировом рынке множеством моделей и кон-струкций. Вместе с тем стоматологи и их пациенты оказались перед проблемой выбора тех зубных щеток, которые позволяют наиболее эффективно удалять зубной налет и при этом не вызывать каких-либо побочных эффектов со стороны твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта. Поэтому большое значение приобрела объ-ективная оценка средств гигиены, и в частности их клиническая апробация. Изучена очищающая эффективность мануальной и ионной зубных щеток у пациентов с дентальными имплантатами. Были использованы несколько индексов (Approximal Plaque-Index (API), индекс Turesky (PI), модифицированный индекс зубного налета супраконструкции Silness—Loe (PLIск) для оценки оральной гигиены до и после 30-дневного использования зубных щеток у пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах.Ключевые слова: мануальная зубная щетка; ионная зубная щетка; оральная гигиена; очищающая эффективность; ортопедические конструкции на имплантатах

№ 1 2013< < D e n t i s t r y


зубные щетки (см. рис.). На сайтах производителей ионных щеток и торговцев, стремящихся реализо-вать данный продукт, мы нашли много информа-ции, предназначенной для потребителей. Но так ли хороши ионные щетки? Стоит ли доверять новому? Давайте разберемся…

Зубная щетка является основным средством по проведению гигиенических процедур в полости рта, позволяющим эффективно удалить биопленку с зубов и прилегающей десны, провести ее массаж и улучшить микроциркуляцию крови в тканях мар-гинального периодонта. Установлено, что механи-ческое трение зубов во время чистки активизирует одонтобласты (основные элементы пульпы), кото-рые реагируют на это защитной реакцией и выбра-сывают струйки минерализованной жидкости в сто-рону эмали по мельчайшим дентинным канальцам, что способствует дополнительной минерализации, то есть укреплению эмали и дентина [3].

Ионную зубную щетку можно отнести к электри-ческим зубным щеткам, так как заявленный про-изводителями ионизирующий механизм работает на встроенной в ручку зубной щетки батарейке (3-вольтовой литиевой или панели солнечных батарей).

История зубных щеток, связанных с воздей-ствием электромагнитного поля, начинается со второй половины XIX века. С началом исполь-зования электричества и утверждением веры в его магические возможности появились первые «электрические» зубные щетки. Английская компа-ния Pall Mall Electric Association в 1886 г. выпустила зубную щетку ручка, которой заряжена электро-магнитным током. В 1889 г. Pratt запатентовал идею ионной зубной щетки. Механизм дейст-вия подобных устройств основан на изменении полярности зуба. В норме живой зуб несет на себе отрицательный заряд. Зубная бляшка, состоящая

Summary. The failure to follow the rules of the personal hygiene can lead to the development of inflammatory processes on the tissues surround-ing the implant, and furthermore, to the forma-tion of pathological pockets and increased bone tissue resorption around the implant. Failure to follow hygienic processes can potentially lead to unwanted results in the treatment of patients with dental implants. Therefore, good oral hygiene is the determining factor for the long-term usage of dental implant constructions.Toothbrush is the main instrument for the mechani-cal cleaning of the available teeth surfaces from the microbial teeth plaque. The assortment of tooth-brushes has recently dramatically expanded and is currently represented in the world market with a variety of models and designs. Nonetheless, the dentists and their patients are still facing the prob-lem of the right choice of toothbrush which would allow the most plaque-removal efficacy and at the same time would not cause any side effects neither on the hard tissues of the teeth nor on the mucous membranes of the mouth. Consequently, the objec-tive assessment of the hygiene tools and their clini-cal testing have both acquired great importance. Several indexes were used in the research process (the Approximal Plaque-Index (API), the Turesky Index (PI), Silness Loe Plaque Index (Silness— Loe (PLIск) in order to assess the oral hygiene levels before the experiment and 30 days after using the toothbrushes. An ionic toothbrush provided the best and most effective result amongst patients with dental implants.Keywords: manual toothbrush; ionic toothbrush; oral hygiene; cleaning effectiveness; dental implants

ИОННЫЕЗУБНЫЕЩЕТКИ



из микроорганизмов, белков, полисахаридов, липидов и некоторых неорганических веществ (кальция, фосфатов, магния, калия, натрия и т. д.), имеет преимущественно положительный потен-циал за счет находящихся в ней ионов водорода и таким образом фиксируется на отрицательно заря-женной эмали с помощью ионной связи. Внешне ионная зубная щетка мало отличается от обыч-ной ручной зубной щетки. Однако у нее внутри находится металлический стержень, покрытый диоксидом титана. По словам производителя, этот стержень при подключении к источнику питания (батарейке) начинает высвобождать отрицательно заряженные ионы, которые попадают в слюну при чистке зубов, возникает незначительный электри-ческий ток до 1,5 мкА. Когда человек чистит зубы, держа щетку мокрой рукой, электрическая цепь замыкается. Один из полюсов через стальной кор-пус ручки соединяется с телом человека, а другой

— через микросхему с электродом, находящимся в головке щетки. На головке щетки концентриру-ется отрицательный заряд, что улучшает удале-ние положительно заряженной зубной бляшки, которая как бы притягивается к головке щетки. Одновременно на зубе временно концентриру-ется положительный заряд, «отталкивая» от его поверхности зубную бляшку.

Клинические исследования по оценки эффектив-ности ионной зубной щетки были проведены мно-гими авторами. R.L. Van Swol и соавт. (1996) оценили эффективность ионной зубной щетки в отношении

ее способности удалять зубной налет и уменьшать степень воспаления десны [8]. J. Deshmukh и соавт. (2006) доказали антибактериальный эффект ионных щеток в отношении Streptococcus Mutance [4]. С.Н. Громова (2011), проведя ряд исследований, пока-зала, что использование ионной зубной щетки наиболее предпочтительно в регуляции кислот-но-основного баланса в полости рта, поскольку в течение месяца позволяет достичь максимального эффекта за счет выраженного подавления кислот-но- и аммиак-продуцирующей активности ротовой микрофлоры [1].

Цель исследования — провести сравнительную оценку клинической эффективности очищающе-го действия мануальной зубной щетки (МЗЩ) и ионной зубной щетки (ИЗЩ) у пациентов с раз-личными ортопедическими конструкциями на имплантатах.


Мы провели 30-дневное клиническое испытание по изучению эффективности очищающего дейст-вия мануальной зубной щетки (МЗЩ) и ионной зубной щетки (ИЗЩ) у пациентов с различными ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах. Пациенты были распределены на две группы, характеристики которых представлены в табл. 1.

Таб ли ца 1

ХАРАКТЕРИСТИКИИССЛЕДУЕМЫХГРУПП

Группа n Типиспользуемойщетки Характеристикищетки

1-я (контрольная) 26 Мануальная

1. Тип щетины — синтетическое микроструктурное волокно (нейлон) средней степени жесткости2. Прямоугольная головка с силиконовым высту-пом и с многоуровневым полем щетинок, с жест-кой эргономичной фиксацией: головка — шейка — ручка3. С индикацией степени износа щетинок

2-я (опытная) 25 Ионная

1. Тип щетины щетки-насадки — синтетическое волокно (полиэстер) средней степени жесткости2. Прямоугольная головка с многоуровневым полем щетинок3. Имеет титановый ион-генерирующий стержень, изготовленный из светопроводящего материала, который позволяет свету превращаться в нату-ральный источник энергии. Стержень с напы-лением диоксида титана (TiO2) высвобождает отрицательно заряженные ионы (электроны), разрушающие зубной налет

№ 1 2013< < D e n t i s t r y


В исследование были включены 51 пациентов в возрасте 30–67 лет, с включенными и концевыми дефектами зубного ряда, которым было прове-дено протезирование с опорой на имплантаты системы BioHorizons. Тип фиксации не учитывал-ся. В исследование были включены пациенты, состояние пародонта имеющихся зубов оце-нивалось как здоровое, с гингивитом и паро-донтитом легкой степени тяжести. Пациенты с гингивитом и пародонтитом средней степени тяжести, заболеваниями слизистой оболочки полости рта и воспалительными заболеваниями пародонта в стадии обострения в исследование не включались.

Каждый пациент был обучен стандартному методу чистки зубов по Пахомову [2]. Всем участникам были даны рекомендации по ежед-невному использованию зубных щеток: чистка зубов должна была осуществляться в обычных условиях, 2 раза в день по 3 минуты. В процессе исследования для достижения сопоставимых результатов все пациенты пользовались оди-наковыми фторсодержащими зубными паста-ми. Никакими другими средствами оральной гигиены пользоваться не допускалось. Осмотры проводились в начале исследования и через 30 дней. Данные осмотров регистрировали в инди-видуальную карту динамического наблюдения, составленную на основании использованных индексов.

Гигиену полости рта определяли по индексу зубного налета PI на всех зубах [7], по индексу налета на аппроксимальных поверхностях зубов по Approximal Plaque-Index (API) [5]. Индексная оценка зубных отложений на супраконструкциях проводилась с использованием модифицированно-го нами индекса зубного налета супраконструкции PLIск (PLI) [6].

Очищаемую эффективность зубных щеток рас-считывали в процентах по формуле:

Эффективность в % = ((ИГ1 – ИГ2) / ИГ1) x 100%,где ИГ1 — исследуемый исходный индекс, ИГ2 —

исследуемый индекс через 30 дней; очищаемую эффективность для каждой щетки рассчитывали как среднюю величину изучаемых индексов.

Анализ данных проводили с помощью программы Microsoft Excel. При оценке различий между двумя независимыми переменными использовали двух-выборочный t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при p < 0,05.


За 30-дневный период исследования произош-ло статистически достоверное (p < 0,001) умень-шение количества зубного налета по индексам API, PI, PLIск в обеих группах (табл. 2). Очищающая эффективность зубных щеток в области имплан-татов была изучена с помощью определения

Таб ли ца 2

ДИНАМИКАИНДЕКСОВГИГИЕНЫAPI,PI,PLIИМП(M ± m)ВТЕЧЕНИЕ30ДНЕЙ

Группа Количествопациентов API PI PLIск

Очищаемаяэффективность

1.МЗЩ

Исходные значения

26

65,0 ± 2,26 1,3 ± 0,14 1,08 ± 0,04

22%Через 30 дней 50,35 ± 1,44 0,99 ± 0,66 0,86 ± 0,03

Достоверность

измененийt = 2,67p < 0,05

t = 2,21p < 0,05

t = 4,4p < 0,001

Эффективность 22,5% 23,8% 20,4%

2.ИЗЩ

Исходные значения

25

65,04 ± 2,19 1,21 ± 0,07 0,82 ± 0,05

28,9%Через 30 дней 47,16 ± 1,72 0,86 ± 0,05 0,57 ± 0,04

Достоверность изменений

t = 6,11p < 0,001

t = 3,89p < 0,001

t = 3,9p < 0,001

Эффективность 27,5% 28,9% 30,5%



индекса зубного налета супраконструкции PLIск. Данные количественной оценки гигиены в обла-сти имплантатов показали значения показате-ля PLIск в начале исследования у пациентов в интервале от 1,08 до 0,82 балла, что качественно определялось как удовлетворительная гигиена в области имплантатов. Через 30 дней количествен-ный показатель PLIск достоверно уменьшился, а у пациентов, которые применяли ионную зубную щетку, оценка гигиены в области имплантатов изменилась с удовлетворительной на хорошую (табл. 2). Редукция зубного налета в группе 2 (опытная) составила 28,9% через 30 дней по сравнению с исходными значениями и 22% — в контрольной группе.

Литература:1. Громова С.Н. Регуляция микробного, кислотно-основно-го и минерального баланса в полости рта современными средствами гигиены: дис. ... канд. мед. наук. — Тверь, 2011.

— 162 с.

2. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии /Г.Н. Пахомов. — М.: Медицина, 1982. — 240 с.

3. Фабрикант Е.Г. Научно обоснованный подход к выбору параметров зубной щетки: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 116 с.

4. Deshmukh J. Clinical evaluation of an ionic toothbrush on oral hygiene status, gingival status and microbial parameter / J. Deshmukh, K.L. Vandana, K.T. Chandrashekar // Indian J. Dent. Res. — 2006. — Vol. 17, No. 2. — P. 74–79.


Таким образом, исследование показало:— более высокой очищающей способностью обла-

дает ионная зубная щетка. За 30-дневный период исследования очищающая эффективность составила 28,9%. Следовательно, использование ионной зубной щетки значительно повышает качество проводимой индивидуальной гигиены и дает основания рекомен-довать применение щетки пациентам с ортопедиче-скими конструкциями на дентальных имплантатах;

— оценку гигиенического состояния полости рта у пациентов с дентальными имплантатами удобно проводить с помощью индексов API, PI, PLIск.

5. Lange D.E. Klinische Bewertungsverfahren suir Obektiwierung der Hunthygiene / D.E. Lange, H.-Chr. Plagmann, A. Lenboom // Dtsch. Zachnarztl. Z. — 1977. — Vol. 32. — P.44.

6. Loe H. The gingival index, the plaque index and retention index systems / H. Loe // J. Periodontol. — 1967. — Vol. 38, No. 10. — P. 610−616.

7. Turesky J. Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of vitamin C / J. Turesky, N.D. Gilmore, I. Glickman // J. Periodontol. — 1970. — Vol. 41. P. 41−43.

8. Van Swol R.L. Clinical evaluation of an ionic toothbrush in the removal of established plaque and reduction of gingivitis / R.L. Van Swol., D.E. Van Scotter, J.J. Pucher // Quintessence Int. — 1996. — Vol. 27, No. 6. — P. 389–394.

900 00

ООО «РИА Колизей»

ООО «РИА Колизей»

7743816962

в Отделении 5 МГТУ Банка России

30101810300000000318

40702810200000001186 в АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)

40702810200000001186 в АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)

044552318

7743816962

в Отделении 5 МГТУ Банка России

30101810300000000318044552318

подписка на журнал«Медицина критических состояний» на 2013 год,

6 номеров

900 00

подписка на журнал«Медицина критических состояний» на 2013 год,

6 номеров

УВАЖАЕМый ПОДПИСЧИК!ДЛя ВАШЕГО УДОБСТВА, В КАЖДОМ НОМЕРЕ ЖУРНАЛА Мы РАЗМЕЩАЕМ БЛАНК ПОДПИСКИ.

Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России», или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки.Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail [email protected].Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 150 руб.Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов.

Издатель, О.В. Пелипас.

№ 1 2013< < И н ф о р м а ц И я


В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д.

Все представ ляемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается.

Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 ин тервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) об суждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе.

К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заве ренная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов.

Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) пол ное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и Email, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией

Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не бо лее 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационнопоисковых системах.

Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен пре вышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заме ток из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не дол жен превышать 12 – 15 страниц.

Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру.

Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации.

Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоми наются все методы исследований, применявшихся в работе, вклю чая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производите ля и страну, где он находится.

Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать толь ко наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представ лять на отдельной странице. Величины измерений должны соот ветствовать Международной системе единиц (СИ).

Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помеща ется номер рисунка или таблицы.

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснован ные рекомендации и краткое заключение.

Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый но мер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно исполь зовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий.

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями.

Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно.

Порядок составления списка сле ду ю щий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»).

В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее.

В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома, в скобках № журнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц.

Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи.

Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя.

Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

Требования и условия публикации статей в журнале«Медицина критических состояний»

(составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов)

Ро с с и й с к о е И нформац и о н н о е А г е нтство К о л и з е й ( РИА К о л и з е й ) выпускает медицинские журналы и книги; производит и распространяет новости общественно-значимого характера; производит видео-продукцию; организовывает медицинские, маркетинговые и спортивные мероприятия.В частности, в нашем издательстве, выходят медицинские журналы:

Подробную информацию о проектах РИА Колизей и условиях сотрудничества Вы можете узнать, обратившись по телефону +7 495 972 70 24, или отправив вопросы на почту руководителя Пелипаса О.В. [email protected], а также на нашем сайте www.collosseo.ru.

«МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ», издаётся с 2004 года

Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, специалистов стационаров, поликлиник и служб скорой и неотложной помощи. Главный редактор профессор Ярыгин В.Н.Издатель Пелипас О.В.Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии.Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, лекции, случаи из практики, алгоритмы лечения.Журнал включен в Реферативный журнал и базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования.Периодичность 6 раз в год.Распространяется по подписке, через Интернет, и пр. В России и странах СНГ. Подписка журнала охватывает более 100 городов.

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ»,

издаётся с 2006 года.

Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, врачей аллергологов, иммунологов, специалистов дерматовенерологической службы, поликлиник, диспансеров и стационаров, косметологов. Главный редактор профессор Матушевская Е.В.Почетный Председатель Редакционного Совета Академик РАМН Скрипкин Ю.К.Издатель Пелипас О.В.Издание освещает вопросы клиники и диагностики дерматовенерологических, иммунологических и косметологических заболеваний, раскрывает междисциплинарный подход к диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний, а также к проблемам врачебной косметологии.Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, лекции, случаи из практики, клинические задачи, документы, регламентирующие деятельность медицинской службы. Журнал включен в Реферативный журнал и базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования. Периодичность 6 раз в год.Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях; более чем в 200 городах России.

russian intensive and critical medicine journal, 1-2013

Documents

e d i c i n e

n d i n t e n s

n e s t h e s i o

r e5i n t e n s i v

r e7i n t e n s i v

r e9i n t e n s i v

r e11i n t e n s i v

r e3i n t e n s i v