8/18/2019 Rs2016 Form

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ÇÈ0ail address

  Ñ Ÿ! possi"le #rite an ÇÈ0ail address that can "e used continuously "e!ore durin and a!ter you stay in QapanA （ÒÓHÔ‹KÕ‡Öׇ

ØÙ×'ÚZ‹f7Ûv)*+ÜÝÞXY) ÇÈ0ail jkm6記入()*+’）

ß） šield o! specialiàation studied in the past （ áe as detailed and speci!ic as possi"leA-

（âã'äåJZäæçè（éê)ëvìíî'ïð'Vñ*+,））

ò） /cade0ic "ac$round （ó）

a0e and /ddress o! School

（ôD‚ÊÃõ）

 «ear and onth

o! Çntrance and

öo0pletion

™ 入‚÷ø:À-

9uration o! 

 /ttendances

（ù:1）

9iplo0a or 9eree a#arded

aúor su"úect S$ipper

years›le@els

（ûüýþKäåÿ目K

飛‚級の状況）

Pri0ary Çducation

™ 初教育 -

Çle0entary School

（小ô）

  a0e

  ™ ôD -

  Location

  ™ ÊÃõ -

  šro0

  （入）

  To

  （÷ø）

 

years

  （:）

  and

 

0onths

  （À）

Secondary Çducation

（Ù教育）

iddle School

（Ù）

  a0e

  ™ ôD -

  Location

  ™ ÊÃõ -

  šro0

  （入）

  To

  （÷ø）

 

years

  （:）

  and

 

0onths

  （À）

Hih School

（高ô）

  a0e

  ™ ôD -

  Location

  ™ ÊÃõ -

  šro0

  （入）

  To

  （÷ø）

 

years

  （:）

  and

 

0onths

  （À）

2

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Tertiary Çducation

（高教育）

.nderraduate

（大）

  a0e

  ™ ôD -

  Location

  ™ ÊÃõ -

  šro0

  （入）

  To

  （÷ø）

 

years  （:）

  and

 

0onths

  （À）

ÑÈ»

œraduate Le@el

（大院）

  a0e

  ™ ôD -

  Location

  ™ ÊÃõ -

  šro0

  （入）

  To

  （÷ø）

/pril » ¼½»¾

 

years

  （:）

  and

 

0onths

  （À）

Total years o! schoolin 0entioned a"o@e

（上6通4JZ全ô教育ù:1）

/s o! /pril » ¼½»¾ ™¼½»¾ :³À“‡Â

à -

  «ears and

0onths

  （:） （À）

otes: “． Ç£clude $inderarten education and nursery school educationA ™ 幼稚園ü保育Ê教育3含まYH7, -

ž． Preparatory education !or uni@ersity ad0ission is included in secondary educationA （7Úゆ)「大Ý備教育」3Ù教育'含

まY),）

®． Ÿ! the applicant has passed the uni@ersity entrance quali!ication e£a0inations indicate this in the colu0n #ith “ÑÈ»A”™ 大

入ýþ!"#'$þJ=7)%$'3K&の'( È»)'記入()*+, -

³． /ny school years or le@els s$ipped should "e indicated in the !ourth colu0n ™9iplo0a or 9eree /#arded aúor Su"úect

S$ipped «ears›Le@els-A ™Ç£a0ple: œraduated hih school in ¼ yearsA- （7Úゆ)「飛‚級」6J=7)%$'3K&の'6*+()

教育,-の「ûüýþüäåÿ目ü飛‚級の状況」)'記入()*+’（.）高ô®:/6飛‚級'Š‹01÷ø）

  º． Ÿ! you attended 0ultiple schools at the sa0e le@el o! education due to 0o@in house or read0ission to uni@ersity then

#rite the schools in the sa0e colu0n and include the nu0"er o! years o! study and current status !or each schoolA （É2の

345大の6入678'K¨教育,-é91のô'éJ=7Z%$3K¨†)'91のôのé6記WJK(

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B） The !irst course you plan to ta$e in Qapan（‡'v)C初の入DE,-）

Please circle either F- G- - or I-A（DE()C初の入DE,-6/の³_JKJK6()*+’）

F- Research student courses（MN¿）

G- asterOs deree courses（ùP,-）

- 9octoral courses （QP,-）

I- Pro!essional raduate courses（äæRû,-）

“S） Proposed period o! study（Õ‡T1）

Please circle either F- G-A （DE()Õ‡T16/のž_JKJK6()*+’）

F- Ÿ #ish to o to Qapan in /prilA （³ÀÕ‡DE）

G- Ÿ #ish to o to Qapan in Ucto"erA （“SÀÕ‡DE）

““） Ter0 you #ish to study in Qapan （‡'v)CVîHDEØ1;）

Please circle either F- G- - or I-A（/の³_JKJK6()*+’）

F- Unly a research student ter0 ™»W or ¼Á 0onths- MN¿のX（ž:;Y3“:ÆÀ）

G- Throuh to the co0pletion o! 0aster¬s deree prora0 ùP,-ùZまé

- Throuh to the co0pletion o! doctoral prora0 QP,-ùZまé

I- Throuh to the co0pletion o! the pro!essional raduate prora0 äæRû,-ùZまé

“ž） Ÿ! you are applyin !or other scholarships please state the na0e o! the sponsor scholarship period scholarship a0ount etcA

 （もし他の奨学金に応募している場合は、の!"、#$、金%&'()*+, -

“®） Past a#arded record （âãの[`b\]ó）Ha@e you "een a#arded a Qapanese œo@ern0ent ™on"u$aa$usho- Scholarship in the past^  Please chec$ F- or G- "elo#A Ÿ!

so please speci!y the period the na0e o! the uni@ersity etcA （âã'[‘\Ø¿'_5XYZ*+Ü`)’a記の*+()@の'

bc{•6dv)*+’`)HJeK&の1;ü\入大D6記入の*+’）

  F - «es Ÿ ha@eA （`)）

 Period:  Type:  .ni@ersity : 

G- o Ÿ ha@e notA （H7）

“®f“）   Ha@e you e@er #ritten a dissertation^（âã'gh6€iJZ*+Ü`)）

  ª （̀ )） ª（H7）

“³） State the titles or su"úects o! "oo$s and papers(includin raduation theses- authored "y applicant, i! any , #ith the na0e address

o! pu"lisher and the date o! pu"lication.(-.、/0（12/0'34, )5678の9!、:;?、:;場@'(A)る

*+, )

  Ñ Please attach a"stracts o! those papers to this applicationA （ ™ 注 -ghのj„6kdの*+,）

“³”“） öurrently ha@e a úo"^（ÂRのC¶）

ª «es Ÿ ha@e （37） ª o Ÿ don¬t ha@e （77）

“³”ž） Ÿ! you ha@e a úo" please !ill in e0ployer¬s na0e （@JÂRÜ`)%$3lmqD6記入()*+,）

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“³”®） Ç0ploy0ent record: áein #ith the 0ost recent e0ploy0ent and e£clude partÈti0e #or$A （Rónjop|3rñ’）

a0e and location o! oraniàation

（lmq‚ÊÃõ）

Period o! e0ploy0ent

（lm1;）

Position

（sRD）

Type o! #or$

（Rmtu）

 šro0

 To

 šro0

 To

“º） Qapanese lanuae pro!iciency : Ç@aluate your a"ility and !ill in #ith an Ð #here appropriate in the "lan$s.

 （?BCDE'FGHIのJK、LMNに ×O'(A)る*+,）

Ç£cellent

（v）

œood

（w）

šair

（Ò）

Poor

（xÒ）

Readin

（yzÓ{）

8ritin

（VñÓ{）

Spea$in

（Ì(Ó{）

¢Ÿ! you ha@e ta$en the Qapanese Lanuae Pro!iciency Test speci!y the le@el you acquiredA |  }Le@el

™ ‡˜Ó{!"の級~•3~•級6記W -

“Æ） šorein lanuae pro!iciency : Ç@aluate your a"ility and !ill in #ith an Ð #here appropriate in the "lan$s.

 （PQCDE'FGHIのJK、LMNに ×O'(A)る*+,）

Ç£cellent

（v）

œood

（w）

šair

（Ò）

Poor

（xÒ）

Çnlish

（€˜）

šrench

（˜）

œer0an

（‚˜）

Spanish

（>˜）

Uthers™ -

  ™&のƒ -

¢Speci!y the test results !or any Çnlish pro!iciency e£a0inations you 0ay ha@e ta$enA TUÇšL |  }points ŸÇLTS|  }points PTÇ

 /cade0ic|  }points Uthers （ ）|  } points ™ €˜Ó{6„(…†Ü`Ye‡16記W -

“ß） /cco0panyin 9ependents (Pro@ide the !ollo#in in!or0ation i! you plan to "rin any !a0ily 0e0"ers to Qapan.)

  RSTUN（V?)る場合、RSWXのTU5いる場合に(A)る*+Y）

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 /ll e£penses incurred "y the presence o! dependents 0ust "e "orne "y the rantee. He/She is ad@ised to ta$e into consideration the

@arious di!!iculties and reat e£pense that #ill "e in@ol@ed in !indin li@in quarters !or the0. There!ore, those #ho #ant to acco0pany

their !a0ilies are #ell ad@ised to co0e alone !irst and let the0 co0e a!ter suita"le acco00odation has "een !ound.

( Z ) [\、RS]に^_[`aは)bてcd]のefg6る5、TUdのhi'jklる*+はmMnog6pqrsもtuにvwに[るのg6xy

z{|}して\~*+Y*の•{、cd]は€‚ƒg„?し、…M[hi'jkl•†、TU'‡ˆ‰Šる*+Y

a0e

（ˆ  D）

Relationship

™ Û ‰ -

 /e

（: Ä）

“ò） Person to "e noti!ied in applicantOs ho0e country in case o! e0erency :

  ™Š‹のŒののq -

 F） a0e in !ull:

  （̂ D）

 G）  /ddress telephone›!acsi0ile nu0"er and ÇÈ0ail address

  （ÉÊnËÌÍ;KÎÏ{•mÍ;‚ ÇÈ0ail jkm6記入の*+,）

  Present address （ÂÉÊ）

  Telephone›!acsi0ile nu0"er（ËÌÍ; ›š/ÐÍ;）

  ÇÈ0ail address

 

） Uccupation:

  （職 業）

 I） Relationship to applicant:

  （\+のwx）

“B）  Ž isits or stays in Qapan List !ro0 your 0ost recent @isitsA （‡のÕ‚‘Ã記’）

9ate （:À‡） Purpose （Õ目î）

šro0

To

šro0

To

 

¢Pilihan te0pat uúian tertulisA ™Lin$ari pada salah satu pilihan di "a#ah ini-

（ Ÿ understand and accept all the 0atters stated in the /pplication œuidelines !or Qapanese œo@ern0ent

™Uá.  /œ/  .SHU:ÇÐT- Scholarship !or ¼½»¾ and here"y apply !or this scholarshipA ）

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(   )

a) Jakartab) Surabaac) !e"a#") $e#pasare) !akassar

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（3 ¼½»¾:‡ˆ‰（h–ÿN）`bØ¿—˜„™'記WXY=7)š™6(