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Rompiendo el Paradigma¨La Redefinición de las Metas

Terapéuticas en FA¨

William Uribe Arango, MD.Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo.

Friday, April 29, 2011

Enfoque General

I. ¿Qué es la fibrilación auricular?

II. ¿Cuál es la prevalencia de la fibrilación auricular?

III. ¿Cuáles son las consecuencias de la fibrilación auricular?

IV. ¿Cuáles son las estrategias terapéuticas actuales frente a la fibrilación auricular?

V. Cambios en la perspectiva del tratamiento de la FA


9

Duración de la FA

La FA es una Enfermedad Progresiva

Khan IA. Int J Card. 2003;87:301-302


9

Duración de la FA

La FA es una Enfermedad Progresiva

Paroxística

Dependiente de un factor

desencadenante(Inicio)

Permanente

Dependiente del sustrato

(Mantenimiento)

Persistente

Impo

rtan

cia

rela

tiva

Khan IA. Int J Card. 2003;87:301-302


Con el tiempo, la FA causa Remodelamiento Auricular

• Contráctil- Contractilidad auricular reducida

- Promueve la formación de trombos

- Puede llevar a una dilatación auricular que altera aún más las propiedades E

- Se produce rápidamente

• Estructural- Cambios histológicos- Agrandamiento de la AI y de la orejuela

- Disminución del Q- Ocurre después de un periodo de semanas a meses

Periodo refractario acortado

-80 mV

• Eléctrico

Van Gelder et al. Europace 2006;8:943-949


13

La FA puede dar lugar a Miocardiopatía inducida por Taquicardia

•Se desconocen todavía los mecanismos concretos, pero puede deberse a:

-Depleción de energía miocárdica-Isquemia-Regulación alterada del calcio-Remodelamiento

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906


La mayoría de los casos de FA se producen en el contexto de una

enfermedad CV preexistente

Fibrilación auricular aislada(También conocida como FA idiopática)

• Por lo general, es producto de un remodelado auricular estructural en el contexto de una enfermedad preexistente

Fibrilación auricular secundaria

• No existe evidencia de enfermedad cardíaca o pulmonar que pueda explicar la aparición de FA

• Causa CV aguda- Infarto de miocardio- Cirugía cardíaca- Miocarditis

• Causa CV crónica- Hipertensión- Enfermedad coronaria- Insuficiencia cardíaca congestiva

- Enfermedad valvular

• Causa no cardiovascular- Hipertiroidismo- Enfermedad pulmonar- Obesidad



Pérdida de la sincronía del NAV

Respuesta ventricular rápida

Alteración de las propiedades del período refractario auricular

Interacción entre FA e IC: El círculo vicioso

Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D-8D.

Fibrilación auricular

Insuficiencia cardíaca


Pérdida de la sincronía del NAV

Respuesta ventricular rápida

Agrandamiento e hipertrofia de la cámara auricular

Fibrosis intersticial

Alteración de las propiedades del período refractario auricular

Carga de volumen ypresión

Variabilidad del R-R (respuesta ventricular irregular)

Remodelamiento celular y extracelular

Interacción entre FA e IC: El círculo vicioso

Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D-8D.

Factores de riesgo comunes (como

hipertensión, diabetes)

Hallazgos similares(como agrandamiento

auricular izquierdo, menor fracción de

acortamiento del VI)

Fibrilación auricular



La FA aumenta el riesgo en la cadena cardiovascular

El SRAA puede afectar a la progresión de la FA y la inhibición del SRAA puede tener algunos efectos beneficiosos3,4

HVI = Hipertrofia ventricular izquierda; SRAA = Sistema renina-angiotensina-aldosterona.1. Benjamin EJ, et al. JAMA. 1994;271:840-844; 2. Krahn AD, et al. Am J Med. 1995;98:476-484;3. Nakashima H, et al. Circulation. 2000;101:2612-2617; 4. Tsai CT, et al. Circulation. 2004;109:1640-1646.

Factores de riesgo

(diabetes,hipertensión)

Fibrilación auricular1,2

IM

Aterosclerosise HVI

Remodelado Dilataciónventricular


Cardiopatía y enfermedad

microvascularterminales

Muerte


Fibrilación Auricular Aspectos Claves

• Por lo general, la FA es una enfermedad progresiva que a menudo empeora con el transcurso del tiempo

• Este empeoramiento es causado por los cambios eléctricos, contráctiles y estructurales que se producen en la aurícula, y que en conjunto se conocen como remodelamiento auricular

• Esos cambios ayudan a perpetuar la FA (la FA provoca más FA)

• La FA da lugar a una reducción de la función cardíaca, a un aumento del riesgo de tromboembolia y puede causar miocardiopatía.

• La FA es un factor que contribuye a la enfermedad CV progresiva y es un indicador de enfermedad CV progresiva


II. ¿Cuál es la prevalencia de la FA?


La FA es la Arritmia Cardíaca más frecuente

• La FA afecta a - 1 de cada 25 adultos de >60 años1 - 1 de cada 10 adultos de >80 años1

• 6,8 millones de pacientes con FA en la UE y los EE. UU.*1,2

* UE 2001, EE. UU. 2006, ambas citadas en las directrices de 20061. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265.

4,5 millones

2,3 millones

0 1 2 3 4 5

EE. UU.

UE


22Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

0,1 0,2 0,4 0,9 1,01,7 1,7

3,0 3,4

5,0 5,0

7,3 7,2

10,39,1

11,1

0

2

4

6

8

10

12

< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85

Edad (años)

Prev

alen

cia

%

La prevalencia de la FA Aumenta con la edad

Hombres

Mujeres


Se prevé que la prevalencia de la FA aumente 2,5 veces o más en los EE. UU.

Adu

ltos

con

FA (e

n m

illon

es)

Año2050204520402035203020252020201520102005200019951990

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

2.08 2.442.262.66 2.94 3.33

3.804.34

4.785.16 5.42 5.61


Riesgo de sufrir FA

Edad (años)

Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2004;110:1042-1046.

Rie

sgo

de p

or v

ida

de F

A (%

)

0

5

10

15

20

30

8070605040

26,023,0

• Los riesgos de por vida de FA son altos (1 entre 6) aun cuando no hubieraantecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio

Framingham

25,923,2

25,823,4 24,3

23,0 22,721,6

HombresMujeres


III. ¿Cuáles son las consecuencias de la FA?


Síntomas FA

PALPITACIONESMAREOS

FATIGA

SÍNCOPE

• La FA también puede ser asintomáticaACC/AHA/ESC 2006 guidelines Eur Heart J. 2006;27(16):1979–2030

DOLOR EN EL PECHO

DISNEA


La FA asintomática es frecuente

• Al menos un 33% de los pacientes con FA podrían ser asintomáticos1

• A partir de estudios con monitorización Holter y transtelefónica, se ha demostrado que los episodios asintomáticos de FA paroxística son de 10 a 12 veces más frecuentes que los episodios sintomáticos2,3

• Los episodios de FA pueden pasar desapercibidos si son asintomáticos pero, de todos modos, pueden tener consecuencias perjudiciales para el paciente a largo plazo2

1. Savelieva I, et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:145-1482. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-11453. Defaye P, et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:250-255


29

La FA tiene Consecuencias Graves

• Morbimortalidad- Se multiplica por 5 el riesgo de accidente cerebrovascular1

• El accidente cerebrovascular (ACV) asociado con FA generalmente es más grave que el ACV isquémico provocado por otras causas2

- Se duplica el riesgo de mortalidad3

- La FA promueve la insuficiencia cardíaca y la IC agrava la FA, lo cual empeora el pronóstico general de un paciente4

• Calidad de vida- La calidad de vida se puede ver alterada considerablemente debido al riesgo de exacerbación de los síntomas5

1. Wolf et al. Stroke 1991:22:983-9882. Dulli DA et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-233. Benjamin EJ et al. Circulation. 1998;98:946-9524. Wang TJ et al. Circulation 2003;107: 2920-2925. 5. Hamer ME et al. Am J Cardiol 1994;74:826-9.


31

La FA puede afectar negativamente a la calidad de vida

• La calidad de vida fue significativamente peor en los pacientes con FA que en los controles

54*59

7868* 70

88

71*85

92

68*76 81

Dorian P et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1303-1309.

Menores puntuaciones = peor calidad de vida

Sujetos sanos (n=47)

Pacientes con un IM (n=69)

Pacientes con FA (n=152)

0

20

40

60

80

100

120

Salud general Función física Función social Salud mental

Punt

uaci

ón S

F-36

del

Cue

stio

nario

sob

re c

alid

ad d

e vi

da

*p<0,05 frente a los controles


La FA es un factor de Riesgo Independiente para el Accidente Cerebrovascular

• 1 de cada 6 ACV se daen un paciente con FA1

• El riesgo de ACV se mantiene incluso en la FA asintomática2

1. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-e354; 2. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-1145.


La FA afecta negativamente a la evolución del ACV

• La FA aumenta la mortalidad a los 30 días relacionada con el ACV - 25% de los pacientes con ACV relacionado con FA fallecieron frente a 14% en los ACV sin FA1

• Es casi dos veces más probable que el ACV isquémico asociado con FA sea mortal, comparado con el ACV sin FA1

• La supervivencia es más baja y la recurrencia es más alta tras un ACV relacionado con FA1

- Tras 1 año, el 63% de los pacientes con FA había fallecido frente al 34% de los pacientes sin FA

- Tras 1 año, hubo recurrencia del ACV en 23% de los pacientes con FA frente a 8% de los pacientes sin FA

• El resultado funcional es significativamente más desfavorable en los pacientes con FA2

1. Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760-17642. Firedman PJ. Stroke 1991;2:209-214.


La FA aumenta el riesgo de recurrencia del ACV y deMortalidad después de un ACV

Pacientes con FA Pacientes sin FA

Recurrencia del ACV al cabo de un año 23% 8% p<0,001

Mortalidad a los 30 días después de un ACV 25% 14% OR 1,84

(IC 95%; 1,04 a 3,27)

Mortalidad al cabo de un año después de un ACV 63% 34% p<0,001

Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760-1764

Framingham


La FA empeora el Pronóstico de los Pacientes con Comorbilidades

Pacientes con FA dediagnóstico reciente Eventos Riesgo

Hipertensión1 • n=8851• Seguimiento: 4,8 ± 1 año

Acontecimientos cardiovasculares X 1,88Hipertensión1 • n=8851• Seguimiento: 4,8 ± 1 año

ACV mortal y no mortal X 3Hipertensión1 • n=8851• Seguimiento: 4,8 ± 1 año

Hospitalización por insuficiencia cardíaca X 5

ICC2

• n=1470• Seguimiento: 5,6 años

Mortalidad en hombres X 1,6ICC2

• n=1470• Seguimiento: 5,6 años Mortalidad en mujeres X 2,7

IM3

• n= 17944 • Seguimiento: 4 años

Mortalidad hospitalaria X 1,98IM3

• n= 17944 • Seguimiento: 4 años Mortalidad a largo plazo (4 años) X 1,78

1. Adaptado de Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:712-719. 2. Adaptado de Wang et al. Circulation 2003;107:2920-2925.3. Adaptado de Pizzetti F, et al. Heart. 2001;86:527-532.


La FA es motivo de Hospitalización

• La FA es la causa principal de hospitalizaciones por arritmia- La FA es responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo

cardíaco1

• Las hospitalizaciones por FA han aumentado drásticamente en los últimos años

1. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-5.2. Wattigney WA, Circulation. 2003;108:711-716.

HospitalizacionesX 2 a 3

(EE. UU. - 1985 a 1999)2


La FA de diagnóstico reciente aumenta la Mortalidad Hospitalaria y la duración de la Hospitalización

• La FA de diagnóstico reciente es un factor pronóstico independiente de

- Mortalidad hospitalaria

- Prolongación de la estancia en la UCI

- Prolongación de la estancia en el hospital

*p<0,001 frente a pacientes con FA previa y sin FA

Mor

talid

ad (%

)

Sin FA FA de diagnóstico recienteFA previa

Rivero-Ayerza et al. Eur Heart J. 2008;29:1618-1624.

EuroHeart Failure Survey

7% 7%

12%*

0

2

4

6

8

10

12

14


Las hospitalizaciones representan uno de los principales costos de la atención de los pacientes con

FA (UE)

Ringborg et al. Europace 2008; 10:403–11.

EuroHeart Survey

(2004-2005)

GreciaItalia

PoloniaEspaña

Holanda

100%

90%80%

70%60%

50%

40%

30%20%

10%

0%

Pérdida de días de trabajo

Consultas

Atenciónintrahospitalaria

Intervenciones

Fármacos

Diagnóstico


IV. ¿Cuáles son las estrategias terapéuticas actuales frente a la FA?


Estrategias terapéuticas actuales frente a la FA

• Prevención de la tromboembolia

• Control del ritmo

• Control de la frecuencia


• Ablación RF


Las pautas terapéuticas actuales se centran principalmente en la prevención del ACV y el

tratamiento de los síntomas

Tratamiento a corto plazo

Estrategiaa largo plazo

Si sigue sintomático

Después de las recurrencias

Prevención de las complicaciones embólicas

Alivio de los síntomas de la FA

1

2


Disminuir la frecuencia cardíaca (según sea necesario)

CONTROL DE LA FRECUENCIA

(Solamente)

CONTROL DEL RITMO(Solo +/- fármacos para tratar la frecuencia)


El tratamiento antitrombótico es esencial parareducir el riesgo de ACV

AIT = ataque isquémico transitorio1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-9062. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70.

• Anticoagulación de por vida en pacientes de alto riesgo de tromboembolia o con factores de riesgo de recurrencia de la FA1

• El sistema CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Duplicado] / Insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad, diabetes, ACV) es un sistema de puntuación para predecir el riesgo de ACV en la FA según los factores de riesgo clave y sirve como guía para el tratamiento anticoagulante 1,2

- ACV o AIT previos 2 puntos- Edad > 75 años 1 punto- Hipertensión 1 punto- Diabetes mellitus 1 punto- Insuficiencia cardíaca 1 punto


Anticoagulación y control de la frecuencia según sea necesario

Recomendaciones del ACC/AHA/ESC para los pacientes con FA de diagnóstico reciente

Aceptar la FA permanente Control de la frecuencia yanticoagulación según sea necesario

Considerar tratamiento confármacos antiarrítmicos

Cardioversión

No es necesario el tratamiento con fármacosantiarrítmicos a largo plazo

No se necesita tratamiento a menos que haya síntomas

significativos (por ej., hipotensión, IC, angina de pecho)


FA DE DIAGNÓSTICO RECIENTE


Paroxística Persistente


51

Redomendaciones del ACC/AHA/ESC para los pacientes con FA Paroxística Recurrente


FA PAROXÍSTICA RECURRENTE

Síntomas discapacitantes en FASíntomas mínimos o ausentes



Sin fármacos para laprevención de la FA

Tratamiento con antiarrítmicos

Ablación de la FA si el tratamiento con antiarrítmicos falla


Recomendaciones del ACC/AHA/ESC para pacientescon FA Permanente o Persistente Recurrente


FA PERSISTENTE RECURRENTE

FA PERMANENTE

Síntomas discapacitantes en FASíntomas mínimos o ausentes


Anticoagulación ycontrol de la frecuencia

Tratamiento con antiarrítmicos

Cardioversión eléctricasegún sea necesario


Anticoagulación continua según sea necesario y tratamiento para

mantener el ritmo sinusal

Considerar la ablación para la FA recurrente con síntomas graves después del fallo de

al menos un antiarrítmico más control de la frecuencia


60

PropafenonaSotalol

Directrices para el uso de fármacos antiarrítmicos para mantener el Ritmo Sinusal

HVI considerable

Sotalol Amiodarona

Ablaciónpor catéter

Ablaciónpor catéter

AmiodaronaAblación

por catéterAmiodarona No

AmiodaronaPropafenonaSotalol

Ablaciónpor catéterAmiodarona Ablación

por catéter


Mantenimiento del ritmo sinusal

Sin cardiopatía(o cardiopatía mínima) Hipertensión Enfermedad

coronariaInsuficiencia

cardíaca

Sí


Candidatos Ablación Terapia Primera Línea

• Individuos jóvenes que no desean tomar AAs por largo tiempo

• Individuos en quienes los AAs probablemente conllevan a un Marcapasos

• Individuos en quienes la única opción es amiodarona por largo tiempo

• Tiene mayor riesgo que la ablación

• Individuos mayores con enfermedad cardíaca significativa


63

El tratamiento con quinidina se asociócon un aumento de la mortalidad

Coplen S et al. Circulation 1990;82:1106-1116

Boissel et al.Byrne-Quinn et al.

Hartel et al.Hillestad et al.

Lloyd et al.Sodermark et al.

TOTAL: TODOS LOS ESTUDIOSN=808

Odds Ratio (Quinidina: Control)Mejor con quinidina

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121Peor con quinidina

Estudio aleatorizado controlado

• Odds ratios (Quinidina:Control) de la mortalidad total en seis estudios aleatorizados controlados y resultados combinados de todos los estudios

• Hubo un aumento significativo de la mortalidad en el grupo tratado con quinidinacomparado con el grupo de control (p<0,05)


64

d-Sotalol aumentó la mortalidad en pacientes de alto riesgo que habían sufrido IM

• El estudio acabó anticipadamente debido a un exceso de mortalidad (proarritmia) en el grupo de tratamiento activo

Waldo AL, et al. Lancet 1996;348:7-12.

El estudio SWORD: Survival With Oral d-Sotalol

0.0

0,87

0 60 120 180 240Tiempo desde la aleatorización (días)

Prop

orci

ón s

in e

vent

os

300

0,880,890.900,910.920,930,940,950,960.970,980,991,00

d-sotalol

Placebo

Z=-2,75p=0,006 N=3121


66

El estudio AFFIRM no demostró diferencias en la mortalidad entre las estrategias de control del ritmo y de la frecuencia

The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33.

Mor

talid

ad a

cum

ulad

a (%

de

paci

ente

s)

Años

Mortalidad por todas las causas 23,8% frente a 21,3%

0

30

25

20

15

10

5

Control del ritmo

Control de la frecuencia

0 1 2 3 4 5

(p=0,08 N=4060 )


69

El ritmo sinusal se puede asociar con una reducción del riesgo de mortalidad

• En el estudio AFFIRM, los pacientes que lograron el ritmo sinusal (con o sin fármacos antiarrítmicos) al final del estudio tuvieron una reducción del riesgo de mortalidad del 47% en los diferentes grupos de tratamiento, en comparación con los que estaban en FA (p<0,0001)

• Los fármacos antiarrítmicos no se asociaron a una mayor supervivencia, lo que indica que cualquier efecto antiarrítmico beneficioso de dichos fármacos es superado por sus efectos adversos

• Si existiera un método eficaz para mantener el RS con menos efectos adversos, éste podría ser de utilidad

Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13.


V. Cambios en la perspectiva del tratamiento de la FA


El paradigma terapéutico actual se centra en el Control del Ritmo o de la Frecuencia

• Varios estudios clínicos no han logrado demostrar ninguna diferencia significativa entre el control del ritmo y el control de la frecuencia en términos de morbimortalidad cardiovascular1–4

• El control de la frecuencia es menos costoso y más conveniente que el control del ritmo5

• Ello ha llevado a adoptar la estrategia de control de la frecuencia, aunque ésta sólo controla la frecuencia ventricular y mantiene a los pacientes en FA5,6

1. Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-772. Van Gelder IC et al. N Engl J Med 2002;347:1834-403. Wyse Dg et al. N Engl J Med 2002;347:1825-334. Corley SD et al. Circulation 2004;109: 1509-13. 5. Camm JA, Saveleiva I. J Interv Card Electrophysíol 2008;23:7-146. Nattel S, Opie LH. Lancet 2006;367:262–72


Las ventajas de los fármacos antiarrítmicos actualmente disponibles podrían contrarrestarse

con sus efectos adversos

• La mayoría de los fármacos antiarrítmicos ha demostrado una eficacia del 50–65% en mantener el RS normal a lo largo de 6 a 12 meses1

• Los acontecimientos adversos graves asociados con los fármacos antiarrítmicos pueden ser:2

- Proarritmias (por ej., Torsades de Pointes)- Insuficiencia cardíaca congestiva- Toxicidad orgánica

• Neurotoxicidad• Toxicidad pulmonar• Toxicidad hepática• Neuropatía óptica• Alteraciones tiroideas

• Las limitaciones en la seguridad y tolerabilidad de los fármacos antiarrítmicos disponibles pueden estar ocultando sus ventajas potenciales2

1. Naccarelli GV et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):15D-26D2. Camm AJ. Int J Cardiol 2008;127:299-306


Los criterios actuales para valorar el éxito del tratamiento de la FA son poco consistentes

• Cualquier recurrencia de la FA, el tiempo hasta la primera recurrencia de la FA, el tiempo hasta la primera recurrencia sintomática de la FA o la prevalencia de la FA

Adaptado de Camm AJ et al., EHJ 2008; 10 (suppl. H) H55-H78

• Éstos no se correlacionan ni predicen las complicaciones CV(ACV, muerte, hospitalización por causa CV)1

X X X

Tiempo hasta el primer acontecimiento

Cualquier acontecimiento de FAacontecimiento de FA > 1 h

Acontecimiento de FA sintomáticaDuración acumulativa de la FA

Inicio de la FA persistenteTiempo hasta la FA de > Σ 24 h

Tiempo hasta el último acontecimiento de FA, si es > 24 h

Episodio de FAEpisodio de FAsintomáticaX

Ritmo sinusal


El tratamiento integral de la FA debería centrarse ensus múltiples efectos

• Además de la prevención del ACV y la reducción de la prevalencia de la FA*, el tratamiento eficaz de la FA también debe intentar reducir aún más la morbilidad y mortalidad CV1-5

*Porcentaje total de tiempo que un paciente tiene FA, determinado por el número y duración de los episodios de FA1. Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. 2. Singh SN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:721-730. 3. Prystowsky EN. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17(suppl 2):S7-S10. 4. Hohnloser S, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73. 5. Camm AJ, Reiffel JA. European Heart Journal Supplements 2008;10(SH): H55-H78

Prevención

de la tromboembolia

Reducción efectos

nocivos de la FA*

↑ Calidad de vida↓ Síntomas

Reducción del riesgo de

acontecimientos CV y

hospitalizaciones

Reducciónde

la mortalidad


rompiendo el paradigma ¬la redeÞnici n de las metas terap ...-la fa promueve la insuficiencia...

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