ro_and_2da_2012_baja

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 50

p. 08p. 08

Maaaaannneeeeeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrraaaaaasssssss dddddddeeeeee oooooooobbbbbbbttttteeeennnnnnneeeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrMMaanneeeerrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrraaaassss dddeeee oooooooobbbbtteeeennnnneeeerrrrrrrrrrrrrrMMM

XXXXXXIIIXXXX CCCuuuurrrrrsssssoooo RReeggiioonnaaallXXXIIIXXXXX CCuuurrrrssssooo RReegiioonnaaallPPPPPPPPPPPaaaaaaaaannnnnnnnnnnnaaaaaaaaaaaaaaaaaammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeerrrriiiiccccaannno ddee OOOffftttaaaalllllmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmooooooooooooolllllooooogggggíííííaaaaaPPPPPaaaaaannnnnnnnnnaaaaaaaaaammmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeerrriiiicccaannno ddee OOOffftttaaalllllmmmmmmmmmmmmmmmmmooooooolllllooooogggggíííííaaaaa

p.p.p.p.p. 2 2 2 2 288888p.p.pp.p. 2222288888

QQQQueemmaaadddduuuurraaaaaaaaaaassssssssssssssssssssssssss qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqquuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuííííííííííííííííííííííííííííííííímmiiiiiiiiiiccaas de laaQueemmaadduuraaaassssssssssssssssss qqqqqqqqqqqqqqquuuuuuuuuuuuuuuuuíííííííííííííímiiiicas de lassssssssssssssssssssssssuuuuuuuuuuuuppppppppppppppppppppppppppppppppeeeeeerrfifi cciiee oooccccccccuuuuulllllaaaaaaarrrrrssssssssssssssssuuuuuuuuuuuppppppppppppppppppppppppppeeeerfi cie ooccuullllaaarrrrr

ppppp.pp.ppp.pp.p.p.p.pp.p.p.p. 222 2 2222 222 2 2 22 22220000000000000p.p.p.pp.p.p.pp 2222222222200000000000

Mauricio Uribe Amaya, MD.

Editor Clínico Jefe

Piedad Camacho

Editora en [email protected]

Laura Malkin Stuart

Coordinadora Editorial.

Vanessa Carmona

Editorial Colombia

[email protected]

M. Bowes Hamill, MD.

Profesor Asociado,

Cullen Eye Institute

Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD.

Profesor Asociado,

Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma,

Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD.

Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

El consejo editorial de Review Of

Ophthalmology en Español invita a nuestros

lectores a escribir al correo

[email protected] sus casos clínicos

o experiencias científi cas que consideren

de interés para compartir con nosotros. Por

favor indicarnos, lugar de contacto, número

telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

En la presente edición se comentan todas las pautas indispensables que todo cirujano de catarata debe tomar en el momento de colocar lentes premium.

El éxito con los lentes intraoculares empieza desde el momento en que interrogamos al paciente y escu-chamos atentamente sus expectativas de la cirugía de catarata. Aquellas personas que han tenido astig-matismo alto manejado con algún medio refractivo como anteojos y lentes de contacto, se ven benefi -ciadas con esta tecnología ya que la capacidad de co-rrección es bien alta dando una satisfacción nunca antes alcanzada. Sin embargo, el implante del lente tiene algunos pasos que deben ser cumplidos a ca-balidad para obtener todo el potencial posible. El primer paso es determinar el monto del defecto a ni-vel corneano y ubicar el eje del cilindro, estudiando las curvaturas con queratómetro manual, IOLMaster y topografía en lo posible, ya que todas las medidas deben ser muy cercanas. Segundo, marcar puntos cardinales en el paciente minutos antes de la cirugía en posición sentado preferiblemente con asistencia de lámpara de hendidura y por último, la rotación fi -nal del lente. La tendencia actual de aspirar el visco-elástico retrolental facilita resultados en la posición defi nitiva del lente dentro del saco, ya que cuando se hace el recambio de viscoelástico-SSB, el lente suele rotar espontáneamente.

Este artículo seguramente servirá de inspiración a aquellos cirujanos que aún no han empezado con los lentes premium tipo tóricos, ¡recordemos que ahora la cirugía de catarata es una cirugía refracti-va por lo demás!

- C

arta

Ed

itor

ial

-

marzo - abril 20094


Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia Us$50, México Us$50, Latinoamerica (paises de habla hispana) Us$100, Brasil Us$160, USA y Canada Us$200, Europa y Asia Us$240. Para suscripciones comuniquese a [email protected]

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya

Directora de Contenidos: Claudia Camacho

Editora en Jefe: Piedad Camacho / [email protected]

Correctoras de Estilo: Piedad Camacho / Vanessa Carmona

Editorial Andina: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes / Ana Acero

Editorial México: Claudia Castillo / Elizabeth Olguín

Editores Regionales: Dr. Mauricio Uribe Amaya

(Región Andina y Centro América)

Dr. Raúl Suárez (México)

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil)

Directora de Impresos: Eliana Barbosa

Diseño Gráfi co: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega

Ingenieros de Medios Electrónicos: Sebastian Aristizabal / Lina Torres

Diseño Gráfi co Medios Electrónicos: Cristian Puentes / John Yepes

Juan Carlos PlotnicoffLaura Malkin-Stuart

Sergio PlotnicoffLuisa Vargas

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial Directora Administrativa

MÉXICO

Arturo Ortega Erosa

Montecito No. 38 Piso 18

Oficina 2 World Trade Center

Col. Napoles Benito Juarez

Cd De México C.P. 03810

Distrito Federal - México

Tel.: (55) 41960185/86

Celular: 044 555 0501 264

[email protected]

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTRO-

AMÉRICA Y OTROS PAÍSES

David Camacho

Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1

Bogotá, Colombia.

Tel: (571) 6290144

Celular: (57) 312-4318322

Fax: (571) 6290144 Ext. 116

[email protected]

BRASIL

Debora O. Alves

Rua Conego Eugenio Leite,

920 Sao Paulo, Brasil

SP 05414-001

Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109

Fax: (55 11) 3898 1503

[email protected]

EUROPA Y ASIA

Cecilia Zanasi

Tel: (39) 0458036334

Cel.: (39) 34 8492 0288

Fax: (39) 045590740

[email protected]

[email protected]

NOTICIAS

06. OjosSanos.org la nueva página web en español de la AAO

Publican primer libro cubano sobre oftalmología pediátrica

Nueva presidenta de la Academia Americana de Oftalmología

ARTÍCULOS

08. 37 Maneras de obtener grandes resultados con lentes tóricos

Christopher Kent, Editor en Jefe

BASCOM PALMER

18. La lista de abrazos del doctor Palmberg

20. Quemaduras químicas de la superfi cie ocular: tratamiento agudo

Dr. Guillermo Amescua fellow de córnea y uveítis,

Dr. Victor L. Perez, profesor asociado al Servicio de córnea, uveítis e inmunología

ENTREVISTA

23. Doctora Ángela María Gutiérrez

PARD

26. PARD 2012. Mejor trabajo revisado

EVENTOS

28. XIX Curso Regional Panamericano de Oftalmología

PRODUCTOS

30. Manipulador Caro para el masaje externo del fl ap LASIK

Lo nuevo de Nidek

32. Directorio


p. 08p. 08

Maaaaannneeeeeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrraaaaaasssssss dddddddeeeeee oooooooobbbbbbbttttteeeennnnnnneeeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrMMaanneeeerrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrraaaassss dddeeee oooooooobbbbtteeeennnnneeeerrrrrrrrrrrrrrMMM

XXXXXXIIIXXXX CCCuuuurrrrrsssssoooo RReeggiioonnaaallXXXIIIXXXXX CCuuurrrrssssooo RReegiioonnaaallPPPPPPPPPPPaaaaaaaaannnnnnnnnnnnaaaaaaaaaaaaaaaaaammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeerrrriiiiccccaannno ddee OOOffftttaaaalllllmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmooooooooooooolllllooooogggggíííííaaaaaPPPPPaaaaaannnnnnnnnnaaaaaaaaaammmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeerrriiiicccaannno ddee OOOffftttaaalllllmmmmmmmmmmmmmmmmmooooooolllllooooogggggíííííaaaaa

p.p.p.p.p. 2 2 2 2 288888p.p.pp.p. 2222288888

QQQQueemmaaadddduuuurraaaaaaaaaaassssssssssssssssssssssssss qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqquuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuííííííííííííííííííííííííííííííííímmiiiiiiiiiiccaas de laaQueemmaadduuraaaassssssssssssssssss qqqqqqqqqqqqqqquuuuuuuuuuuuuuuuuíííííííííííííímiiiicas de lassssssssssssssssssssssssuuuuuuuuuuuuppppppppppppppppppppppppppppppppeeeeeerrfifi cciiee oooccccccccuuuuulllllaaaaaaarrrrrssssssssssssssssuuuuuuuuuuuppppppppppppppppppppppppppeeeerfi cie ooccuullllaaarrrrr

ppppp.pp.ppp.pp.p.p.p.pp.p.p.p. 222 2 2222 222 2 2 22 22220000000000000p.p.p.pp.p.p.pp 2222222222200000000000

Oculus Optikgeräte GmbH, GERMANY

www.oculus.de

OCULUS PARK 1®

Cambie su Autorefractómetro por el equipo tecnológicamente más avanzado del mercado. Tres en uno.

PARK 1® es Paquímetro sin contacto, Autorefractómetro y Quera-tómetro. Medida automática: Blanco-Blanco, diámetro de pupila y distancia interpupilar.

Todas estas características, además de su elegante diseño y su pan-talla táctil, hacen del PARK 1® el equipo de mejor relación calidad/precio y una garantía de trabajo optimizado y efi ciente.

ASCRS, Stand 1609

SEGUNDA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

N OJOSSANOS.ORGLA NUEVA PÁGINA WEB EN ESPAÑOL DE LA AAO

En días pasados, la Academia Americana de Oftalmología anunció que ha puesto en mar-cha OjosSanos.org, la versión en español del sitio web EyeSmart.org, con el fi n de capacitar en Internet a los latinos con información pre-cisa y de confi anza sobre salud ocular. La orga-nización dijo que su esfuerzo es una respuesta a las investigaciones en curso que muestran que los latinos tienen una alta incidencia en enfermedades de los ojos.

El libro Oftalmología Pediátrica, primero de su tipo publicado en Cuba, fue presentado en la XXI Feria Internacional del Libro, que se realizó en el mes de febrero en La Habana.

Un colectivo de autores, encabezado por la doc-tora en ciencias, Rosaralis Santiesteban, profeso-ra e investigadora de mérito, tuvo a cargo la ela-boración del volumen dirigido a los residentes de oftalmología y neurociencias y licenciados

La doctora Ruth D. Williams, es reconoci-da como médico líder, comenzó su mandato como presidenta número 115 de la Academia Americana de Oftalmología a principios del mes de enero. La Dra. Williams también se desempeña como presidenta de la Clínica Of-talmológica de Wheaton, que se encuentra en los suburbios occidentales de Chicago. Con más de 130.000 visitas de pacientes cada año, Wheaton es una de las clínicas oftalmológicas más grandes de la región norcentral de EE.UU. La Dra. Williams se especializa en glaucoma.

Como presidenta de la Academia, la Dra. Wi-lliams se basará en la extensa experiencia de li-derazgo con la Academia y otras organizaciones médicas. Ella sirvió en la Junta Administrativa de la Academia durante el año pasado como

El nuevo sitio web incluye:

• Información completa sobre más de 60 enfermedades comunes del ojo y sus condiciones.

• Lista de los síntomas y posibles enfermedades relacionadas con los ojos.

• Videos, animaciones e imágenes para explicar los aspectos clave de la enfermedad, las condiciones y sus tratamientos.

• Material detallado sobre los lentes y cirugías de corrección visual.

• Consejos y recursos para mantener una visión saludable toda la vida.

• Directorio de los oftalmólogos más cercanos.

NPUBLICAN PRIMER LIBRO CUBANO SOBRE

OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

NNUEVA PRESIDENTA DE LA

ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA

en optometría. En declaraciones a la AIN, Santiesteban anunció que el libro publicado por la Editorial de Ciencias Médicas, consta de 29 capítu-los, los 10 primeros dedicados a las ciencias básicas, semiología y medios diagnósticos de la especialidad de oftalmología.

La también miembro del Club Latinoamericano de Neuroftalmología y de la Sociedad Panamericana de Oftalmología, explicó que esta obra ofrece conocimientos para tratar y prevenir diversas dolencias oculares que pueden afectar a los niños y en ocasiones constituyen una causa de pérdida visual.

presidenta electa, como secretaria de servicios de 2005 a 2010, y como miembro del Consejo de Administración entre el año 2000 y el 2004. Tam-bién dirigió el programa de oftalmólogos jóvenes de la Academia.

"Me siento honrada de servir como presidenta de la Academia", dijo la Dra. Williams. "Los oftalmólogos nos enorgullecemos de nuestra capaci-dad de innovar para satisfacer las demandas cambiantes. Hoy ofrecemos a nuestros pacientes los tratamientos más efi caces para mejorar y proteger su visión. Al mismo tiempo, la reforma de salud presenta incertidumbres y retos para nuestra profesión y nuestros pacientes; sin embargo, estoy segu-ra de que podemos seguir para prestar atención médica excelente, incluso a medida que mejoramos la efi ciencia".

Además de sus roles de liderazgo con la Academia, presidió la Sección de Cirugía y Especialidades de la Asociación Médica Americana y llevó la Sec-ción del Consejo de Oftalmología AMA. Sirvió en el Consejo de la Mujer en Oftalmología como secretaria desde 2003 hasta 2006 y ha presidido varios simposios WIO, así como su Conferencia Clínica anual. La Dra. Williams es examinadora adjunta de la Junta Americana de Oftalmología.

Transitions y el espiral son marcas registradas de Transitions Optical, Inc. ©2012 Transitions Optical, Inc. El desempeño fotosensible está infl uenciado por la temperatura, la exposición UV y el material del lente. Las imágenes tienen fi nes ilustrativos únicamente.

Mejore la visión de sus pacientes. Los lentes Transitions® se adaptan automáticamente a los cambios de iluminación, permitiendo que únicamente la cantidad adecuada de luz llegue a los ojos. Los lentes son claros en interiores y oscuros en exteriores ante la presencia de los rayos UV. Ofrezca a sus pacientes la oportunidad de ver la vida como debe ser vista...o quién sabe, hasta un poco mejor.Vea lo mejor de la vida en transitions.com

8} }

SEGUNDA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los cirujanos comparten su experiencia y ofrecen estrategias para obtener el

máximo de estos lentes intraoculares.

Christopher Kent, Editor en Jefe

37 Maneras de obtener

El uso de lentes intraoculares tóricos en la ciru-gía de catarata está aumentando continuamente e igual a como ocurre con cualquier tecnología nueva, se siguen descubriendo una cantidad de “trucos del ofi cio”. Por ejemplo, un estudio que se publicó en octubre encontró que si no se pue-de ajustar exactamente la potencia de correc-ción del cilindro del lente intraocular tórico al astigmatismo corneal, se pueden lograr mejores resultados mediante el uso de un valor de cilin-dro inferior en vez de uno superior1.

En este artículo, siete cirujanos experimenta-dos comparten sus puntos de vista sobre todos los aspectos del implante de lentes tóricos, desde la medición, marcado y manejo del pa-ciente, hasta el implante de los lentes en el eje correcto y la corrección de cualquier problema que ocurra postoperatoriamente.

Midiendo y marcandoPosiblemente la parte más crucial del procedi-miento es determinar el eje del astigmatismo con la mayor precisión posible. Esto es difícil-mente un proceso infalible, pero una cierta can-tidad de estrategias puede ayudar:

grandes resultados con lentes tóricos

• Obtenga lecturas queratométricas de múlti-ples fuentes. “Si obtiene lecturas queratomé-tricas manuales y las usa como el estándar de oro, está bien si su técnico es perfecto”, señala el médico James A. Davison, FACS, con consul-ta en la Clínica Ocular Wof en Marshalltown y West Des Moines, Iowa. “Desafortunadamente, nadie es perfecto. Así que se requiere confi rmar que las queratometrías manuales se acercan mu-cho a cualquier otro método. Obtenemos lectu-ras queratométricas por queratometría manual, queratometría automatizada y video querato-grafía computarizada (como TMS-2 de Tomey) o tomografía computarizada (como Pentacam). Si el IOLMaster indica que el astigmatismo está presente y el paciente está interesado en recibir un lente tórico, seguimos adelante y practica-mos la video queratografía computarizada o el Pentacam”. El dispositivo favorito del Dr. Davi-son para este propósito, es el Pentacam. “El Pen-tacam toma una excelente foto de la superfi cie frontal de la córnea y proporciona una agradable visualización del lugar en donde está el eje del astigmatismo”, dice.

El médico Stephen S. Lane, director médico de Associated Eye Care en St. Paul, Minn., y profe-sor clínico adjunto de oftalmología en la Uni-versidad de Minnesota, señala que su equipo toma hasta cinco mediciones diferentes para determinar la magnitud y eje del astigmatismo. “Nosotros usamos queratometría manual y au-tomatizada y topografía, incluyendo mediciones con Lenstar e IOLMaster”, dice.

• Recuerde que no todas las lecturas queratomé-tricas son creadas igual. El médico John Berdahl, cirujano de la córnea, refractivo y de glaucoma en Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, S.D., y profesor clínico asistente en la Universidad de Dakota del Sur, concuerda con que el uso de múltiples fuentes para sus mediciones, es cru-cial, pero enfatiza en que la topografía es espe-

FIGURA 1

Una imagen de Pentacam de la curvatura sagital de la superfi cie

anterior de la córnea muestra astigmatismo regular de alrededor de 1 D con el eje pronunciado de cerca

de 45 grados.

9


cialmente importante. “La parte engañosa con los lentes intraoculares tóricos, es obtener me-diciones queratométricas confi ables”, dice. “Los topógrafos anteriores cumplen su mejor tarea de cuantifi car el eje y magnitud del astigmatismo corneal anterior”.

“El IOLMaster es un magnífi co producto, pero puede no ser el mejor para identifi car la exacta orientación del eje de astigmatismo”, anota el Dr. Davison. “Es estupendo para determinar el valor queratométrico promedio y la potencia del im-plante, pero no se debería utilizar el IOLMaster para determinar el eje. Esta es una razón por la cual las instrucciones de Alcon dicen que hay que usar la queratometría manual para tal propósito”.

El Dr. Berdahl está de acuerdo. “El IOLMaster hace seis lecturas de datos y extrapola desde estos datos. No fue diseñado para proporcionar medi-ciones de astigmatismo increíblemente precisas. Así que se debería poner un poco menos de peso en este dispositivo que en algo como una unidad de topografía, que proporcionaría lecturas de as-tigmatismo mucho más precisas”.

• Hay que ser cauteloso con el desacuerdo entre instrumentos de medición. “Parte del objetivo de tomar múltiples lecturas con diferentes instru-mentos es ver si todas las lecturas distan en un rango de 10 grados entre ellas”, dice el Dr. Davi-son. “Me gusta ver si las queratometrías manuales se acercan a las queratometrías de Pentacam. Si no distan entre ellas 10 grados, volvemos atrás y tomamos la imagen de Pentacam otra vez y ha-cemos la queratometría manual de nuevo. Pode-mos terminar haciendo esto otro día, porque para cuando haya visto todo, ya los pacientes han reci-bido gotas para sus ojos. Pero es realmente impor-tante obtener el eje correcto”.

“Si hay discrepancias entre las lecturas, tiendo a confi ar en queratometría manual o automatiza-da para la magnitud del astigmatismo, y topo-grafía para el eje”, dice el Dr. Lane. “Usualmente, tres o cuatro de las cinco mediciones van a con-cordar. Si solo una está en desacuerdo, la trato como atípica y la excluyo”.

“Si las mediciones que obtenemos con diferen-tes instrumentos están en desacuerdo en más de 10 grados, comienzo a desconfi ar acerca del uso de lente tórico, especialmente si el paciente tiene una gran cantidad de astigmatismo”, dice el Dr. Berdahl. “Si la alineación de un lente tó-rico falla en 10 grados, pierde 30 por ciento de su efecto. Eso no es mucho con lentes tóricos

de poca potencia, pero en un lente de muchas dioptrías como un T-9, es casi 1.5 D de cilindro”.

• Use el más completo algoritmo topográfi co. El médico David F. Chang, profesor clínico en la Universidad de California, San Francisco y con consulta privada en Los Altos, Calif., señala que él usa la función topográfi ca que calcula el eje as-tigmático y la magnitud de toda el área dentro de la zona óptica de 3 mm, en vez de la función que usa las mediciones simK tomadas sólo en el eje de la zona óptica. “Mirando solo los puntos que-ratométricos en el eje de la zona óptica de 3 mm puede inducirlo a subestimar la toricidad corneal que está mucho más cerca del eje visual”, explica.

• Si está usando video queratografía, use la mayor resolución. “Esto le va a permitir ver la orientación del astigmatismo más claramente”, anota el Dr. Davison.

FIGURA 2

Imágenes video queratoscópicas computarizadas de distrofi a de la membrana basal de la córnea anterior mostrando astigmatismo irregular. Nótese la fl uctuación en la apariencia de un mes a otro (izquierda-derecha). En esta situación, los cirujanos recomiendan precaución al escoger el implante de una lentilla intraocular tórica.

• Considere la verifi cación manual de las ci-fras de Pentacam para ulterior confi rmación. “Aprendí esta estrategia de Warren Hill”, expli-ca el Dr. Davison. “Mira las cifras de Pentacam, pero también pone la imagen del Pentacam arriba y dibuja una línea a través de la imagen, identifi cando el eje basado en lo que ve, para asegurarse que está cerca de lo que las cifras del Pentacam dicen”.

Obstáculos que hay que evitarMuchos factores pueden interferir con una me-dición precisa. Unos cuantos con los cuales hay que estar atento:

• Marque el ojo mientras el paciente está ergui-do. “Si no lo hace, el ojo puede rotar cuando el

10} }



paciente está acostado y usted va a terminar no pudiendo alinear el lente con el eje previsto”, dice el Dr. Berdahl.

• Esté en guardia con el ojo seco. “El ojo seco puede alterar el valor de la queratometría”, se-ñala el Dr. Berdahl. “Usualmente puede ver en la topografía que la superfi cie corneal no está inmaculada, y hay una cantidad de otros indi-cios de que la superfi cie ocular no es tan estable como debiera ser. Por ejemplo, si una persona está parpadeando mucho y pasándola mal cuan-do usted realiza la refracción manifi esta, eso es una pista. Si hay una diferencia entre las quera-tometrías de su IOLMaster y las queratometrías de su topografía, eso es una pista. Tenemos que ser diligentes en la investigación de estos signos para evitar terminar colocando el lente tórico en el eje incorrecto”.

• Pregunte si el paciente usa lentes de contacto. El Dr. Davison anota que un paciente puede usar lentes de contacto parcialmente y olvidar men-cionarlo. “Los lentes de contacto cambian la for-ma de la superfi cie de la córnea. Al atender a un paciente de catarata no se debe dejar de pensar en lentes de contacto al igual que se hace con un paciente de LASIK. Pero si no se pregunta acerca de lentes de contacto, se procedería y se obten-drían cifras erradas, conduciendo a un resultado precario porque la córnea estaba deformada por el uso de lentes de contacto. Así que pregunte”.

• Asegúrese de que sus técnicos tengan la cabeza del paciente alineada correctamente cuando re-gistran la topografía o queratometría. “Después de identifi car el eje para el lente intraocular tó-rico de nuestra queratometría o topografía, nos esforzamos mucho en marcar apropiadamente el eje antes de la cirugía”, dice el Dr. Chang. “Tí-picamente, sentamos al paciente erguido y hace-mos marcas con tinta que denoten una referen-cia tal como el eje de 180 grados. No obstante, estamos confi ando en que la cabeza del paciente estaba alineada apropiadamente cuando nues-tros técnicos registraron la topografía o quera-tometría. Esta es otra potencial fuente de error”.

• Incluso si usa tecnología intraoperatoria avanza-da, tome mediciones preoperatorias. El Dr. Lane usa el sistema Wave Tec’s ORange, así como otros sistemas de alta tecnología como el Sistema de Orientación de Cirugía de SensoMotoric Instru-ments de Alemania, que toma una fotografía preo-peratoria del ojo y luego recubre un retículo digital durante la cirugía que se mueve con el ojo. De to-

das maneras, dice que él todavía toma mediciones preoperatorias de la manera tradicional. “En teoría no es necesario, pero tengo que estar preparado para terminar el caso si se va la luz o un instrumen-to de repente deja de funcionar. Adicionalmente, cuando la medición de los instrumentos intraope-ratorios coincide con las mediciones preoperato-rias, es muy tranquilizador haber escogido el lente intraocular apropiado”.

• Recuerde que el componente esférico también es importante. “Incluso si coloca el lente correc-to exactamente en el eje, fallar en el componen-te esférico producirá un resultado precario”, dice el Dr. Davison. “Digamos que tiene un paciente con un lente T-7 que comienza con 4 D de as-tigmatismo. Si usted lo disminuye a 0.25 D, es estupendo, a menos que el equivalente esférico fi nal sea -0.75 D. En ese caso, el paciente no va a ver muy bien todavía a la distancia”.

• Ponga como meta minimizar todas las varia-bles. El Dr. Davison anota que mientras una sola variable difi era ligeramente, puede no tener un serio impacto en el resultado visual, múltiples variables que difi eran ligeramente, todas en la misma dirección, podrían agregar problemas. “Digamos que recibe de su técnico una lectura queratométrica mediocre. Luego, supongamos que tiene una marca de referencia incorrecta porque la cabeza del paciente se movió. Luego, supongamos que su marcador de eje estaba ligera-mente doblado, o no tenía su marcador del grado circular en el centro del ojo. Y luego, digamos que colocó el lente y no estaba perfecto a causa del paralaje; el ojo no estaba mirando exactamente al fi lamento del microscopio y estaba un poco descentrado. Si se toman todos estos errores y se suman, son muchas oportunidades para que las cosas no resulten. En algunos casos, esta clase de errores los anularía mutuamente. Pero si sucede que todos se desplazan en la misma dirección, el efecto acumulativo podría dar como resultado un error substancial en su colocación”.

• Asegúrese de que las expectativas del paciente son razonables. “Nosotros nos aseguramos de que nuestros pacientes entienden que con lentes tóri-cos, e incluso con lentes monofocales, tratamos de obtener un resultado perfecto, pero difícil-mente damos siempre en el centro del objetivo”, dice el Dr. Davison. Incluso con todas esas tecno-logías, estos son todavía procedimientos imper-fectos. Así que nuestro enfoque es llegar lo más cerca posible de lo perfecto. Incluso incluimos eso en el formulario de consentimiento.

11


¿Es este ojo un buen candidato?

Cuando un ojo no es promedio o común en algún aspecto, un lente intrao-cular tórico podría estar contraindicado o requerir especial consideración.

• Si escoge usar un tórico cuando la gráfi ca topográfi ca es regular pero asimétrica, advierta al paciente que la corrección no será perfecta. “En esta situación logrará algo de corrección para el astigmatismo, pero a causa de la simetría, el resultado puede no ser perfecto”, dice el Dr. Davison. “Desafortunadamente, los pacientes están esperando la perfección cada vez más, incluso si no se les cobra mucho”.

• Piénselo dos veces si un paciente tiene distrofi a de la membrana basal de la córnea anterior. “Esos pacientes pueden tener visión variable y ejes de astigmatismo variables”, anota el Dr. Davison. “No solo son irregulares sino también asimétricos. Este es un problema que no se puede mejorar con un lente intraocular tórico”.

El Dr. Berdahl señala que en algunos casos, sin embargo, un lente tórico pude ser una opción valiosa. “Si la topografía anterior luce bien, incluso si el paciente padece de distrofi a de la membrana basal anterior, considero un lente tórico. Si la topografía anterior es irregular, entonces practico pri-mero una queratectomía fototerapéutica para suavizarla”.

El Dr. Davison anota que si un paciente tiene una superfi cie tórica substan-cial por debajo de la distrofi a de la membrana basal de la córnea anterior,

debería considerar un tórico. “Un tórico debería realmente poder mejorar la visión un poco. Pero he gastado media hora hablando con esos pa-cientes y aún así no aprecian que su resultado pudiera haber sido peor sin el lente tórico. Lo único que les preocupa es si ven bien; si no ven bien, no les importa el por qué, especialmente cuando han pagado un costo suplementario. Así que lo mejor es no prometer algo que no se va a poder cumplir. Por esa razón, no estoy muy dis-puesto a recomendar el tórico para uno de esos pacientes a menos de que verdaderamente com-prenda la situación”.

• Si el paciente padece de queratocono, consi-dere esperar la disponibilidad de un entrecru-zamiento. “Me preocupa que el queratocono vaya a progresar”, dice el Dr. Berdahl. “Prefi ero entrecruzar primero la córnea para tenerla estabi-lizada. Sin eso, el astigmatismo podría cambiar, o el paciente podría terminar necesitando un tras-plante de córnea. Si fuera así, estaría haciendo un trasplante sobre un lente que tiene corrección de astigmatismo incorporada, y las cosas se volverían complejas. Consideraría el implante de un tórico

12} }



en casos específi cos, pero prefi ero hacer antes entrecruzamiento corneal. En este punto, parece que el entrecruzamiento va a ser aprobado pronto en Esta-dos Unidos, así que aconsejaría al paciente que espere”.

Escogiendo el lentePotencia y eje no son las únicas consideraciones para sopesar en el momento de escoger fi nalmente el lente.

• Considere una corrección ligeramente inferior del astigmatismo querato-métrico según la regla y corrija plenamente—o ligeramente sobrecorrija— el astigmatismo queratométrico contra la regla. “No estamos midiendo el astigmatismo corneal posterior, que probablemente es el responsable de la discordancia astigmática entre la queratometría seudofáquica y la refrac-ción que a menudo vemos”, anota el Dr. Chang. “Típicamente, en nuestra población de catarata, el astigmatismo corneal posterior añade cilindro contra la regla. Esto explicaría por qué muchos pacientes seudofáquicos con 0.75 D de cilindro con la regla no tienen astigmatismo en su refrac-ción y por qué algunos pacientes con queratometría esférica tienen 1 D de astigmatismo contra la regla en su refracción”.

“Por esta razón, con lentes intraoculares tóricos hago una corrección ligera-mente inferior al astigmatismo queratométrico con la regla y corrijo plena-mente o ligeramente sobre corrijo el astigmatismo queratométrico contra la regla. Por ejemplo, si el paciente tiene 1.75 D de astigmatismo con la regla en queratometría, implanto un tórico Acrysof T3, pero para 1.75 D contra la regla, probablemente uso un T5. Defi nitivamente no queremos voltear el eje con nuestro lente intraocular tórico”.

• Factor en la asfericidad del lente con pacientes que han tenido LASIK para hipermetropía. “Los cirujanos son cuidadosos en el uso del lente in-traocular tórico de Alcon en los pacientes que han tenido LASIK para hi-permetropía, porque el tórico de Alcon introduce aberración esférica nega-tiva para compensar la aberración esférica positiva de la córnea normal”, explica el Dr. Davison. “El LASIK hipermetrópico también introduce abe-rración esférica negativa, así que el uso del tórico de Alcon agrega las dos asfericidades negativas, creando una mayor aberración esférica negativa que de otra forma se hubiera pretendido”.

“Sin embargo, si no se usa el lente intraocular tórico en esta situación, se dejará al paciente con una aberración de astigmatismo de bajo orden mucho más signifi cativa. Este residuo va a ser mucho más obvio para el paciente que el residuo menos signifi cativo de la aberración esférica de alto orden. En gene-ral, pienso que es más importante reparar las aberraciones de bajo orden que las altas, así que si alguien ha tenido LASIK para hipermetropía pero tiene un astigmatismo queratométrico substancial, le ofrecería un lente tórico porque su visión no corregida mejorará mucho más con el astigmatismo corregido”.

• Sepa cuánto astigmatismo quirúrgicamente inducido está creando. El Dr. Berdahl señala que teniendo datos precisos acerca de esto, puede signifi car una diferencia en los resultados. “Entre mayor sea la incisión que use, y entre más centralmente localizada esté esta incisión, más astigmatismo va a inducir. Esto puede alterar su plan quirúrgico y quizás el resultado”. (Todos los calcula-dores de los manufacturadores le piden al cirujano que introduzca la cantidad esperada de astigmatismo quirúrgicamente inducido).

• Si usa el tórico de Alcon, sea especialmente cuidadoso con el alineamiento inicial. “El alineamiento exacto del lente tórico Alcon es muy importante ya

que es más difícil de rotar que los lentes tóricos Staar”, dice el médico James P. Gills, fundador y director del Instituto St. Luke de Catarata y Láser, y profesor clínico de oftalmología en la Universidad del Sur de Florida. “El tórico de Alcon es difícil de rotar debido a la construcción del lente y al mate-rial pegajoso de este contra la cápsula. No obstan-te, yo uso el tórico de Alcon porque la bi-asferici-dad de este lente proporciona mejores resultados ópticos. También, el hecho de que los tóricos de Alcon tengan menos opciones de rotar puede ser un benefi cio una vez que el lente se encuentra co-rrectamente posicionado”.

En la sala de operacionesColocar correctamente el lente tórico puede ser tan desafi ante como la medición del eje. Estas es-trategias pueden ayudar:

• Marque el eje del astigmatismo dos veces; una vez, en la sala de examen y otra vez en la sala de operaciones, antes de la cirugía, mediante un que-ratómetro quirúrgico. “Esta es una simple manera de asegurar la precisión de sus marcas de referen-cia”, dice el Dr. Gills.

El Dr. Davison está de acuerdo. Preoperatoriamen-te, prefi ere simplemente marcar el eje a las 6 en punto en el limbus. “Una vez que estoy en la ciru-gía, uso un determinador de eje de dos partes para colocar el eje astigmático con la orientación co-rrecta. También refuerzo las marcas mediante una esponja Weck-Cel que marco con tinta, así que las marcas no se desvanecen durante la cirugía”.

• Considere el uso de cirugía bimanual. “Cuan-do se implanta un lente tórico, se mantiene la cámara anterior con una cánula de irrigación a través de una paracentesis y se posiciona el lente con un gancho a través de la otra paracentesis”, dice el Dr. Lane. “Existen otros acercamientos preferidos por diferentes cirujanos, tales como el posicionamiento mientras una mano usa la boquilla de irrigación/aspiración. Pero yo en-cuentro que este método es el más rápido, fácil y menos invasivo de realizar”.

• Trate métodos alternados para localizar el eje. El médico Hyo-Myung Kim, PhD, del Colegio de Medicina de la Universidad de Corea en Seúl, ha desarrollado un método para identifi car el eje para el implante de un lente intraocular tórico en el ojo, que no requiere de instrumental especial. El Dr. Kim toma una fotografía del segmento ante-rior; usa la fotografía para identifi car el eje deseado, marcando puntos, así como vasos de sangre con-

13


juntivales cercanos que puedan ser usados como puntos de referencia. Luego calcula la distancia precisa desde los puntos de referencia hasta el eje, marcando puntos. Una vez en la sala de operacio-nes, usa calibradores para localizar el eje, marcando puntos en el ojo, relativos a los vasos de referencia.

En un reciente estudio que involucró 40 ojos de 20 pacientes, los investigadores compararon el método del Dr. Kim a dos técnicas convenciona-les, en las cuales el paciente fue marcado mientras se encontraba sentado en la mesa de operaciones, o frente a una lámpara de hendidura. El método del Dr. Kim fue más preciso que ambos métodos convencionales por una pequeña pero estadística-mente signifi cante cantidad2.

“Este acercamiento tiene varias ventajas”, dice el Dr. Kim. “No se necesita ningún instrumento especial para marcar el eje, y no se tiene que gas-tar tiempo marcando el ojo antes de la cirugía. Tomar la fotografía es un proceso muy simple. Y nuestro método parece que nos proporciona resultados más precisos”. (El Dr. Kim señala, sin embargo, que la midriática mezclada con los

constrictores de vasos, puede hacer la identifi -cación de los vasos de referencia, más difícil. Su-giere seleccionar preoperatoriamente un punto de referencia adicional cerca del limbus en caso de que surja algún problema).

• Inicialmente al implantar el lente, déjelo ale-jado unos 20 grados de la orientación fi nal. Esto le va a permitir moverlo muy cuidadosamente hacia su preciso alineamiento como un paso se-parado, dicen nuestros cirujanos.

FIGURA 3

Un marcador de eje de medio círculo Graether (ASICO) mientras se usa para marcar un ojo izquierdo a aproximadamente 162 grados.

14} }



• Trate de rotar el lente después de la inserción para identifi car potenciales problemas de rota-ción postoperatorios. “Una técnica que sigo, es tratar de rotar el lente tanto en el sentido del reloj como en contra, inmediatamente después de la inserción”, dice la médica Catherine T. Fitzmorris, que tiene consulta en Gulf South Eye Associates en Metairie, LA. “Esto me ayuda a identifi car casos que lo más probable es que vayan a rotar postoperatoriamente”.

• Asegúrese de quitar todo el viscoelástico de detrás del lente. “Esto permite al lente fi jarse a la bolsa capsular, haciendo menos posible que rote”, dice el Dr. Berdahl.

• Tenga especial cuidado con ojos largos que reciben lentes de baja potencia dióptrica, espe-cialmente con la orientación vertical. En esta situación, el Dr. Davison señala que la rotación postoperatoria se deba probablemente porque el lente descansa en una háptica. “En esta situa-ción, la gravedad quiere rotar el lente así que este no descansa en un solo punto. Es inheren-temente más estable cuando se apoya en dos puntos horizontales”.

“Hace unos años publiqué un estudio con Art Weinstein”, continúa3. “Descubrimos que para potencias de 6 a 10.5 D, 3.4 por ciento de los lentes caían del eje vertical y rotaban signifi can-temente; 1.4 por ciento de los lentes de 11 a 15.5 D, y 0.5 por ciento de los lentes de 16 a 20.5 D también rotaban signifi cantemente fuera del eje escogido. En contraste, lentes de potencia 21 D o superior no rotan en absoluto. Así que cuando el ojo es realmente largo, la rotación postope-ratoria es más que un problema, especialmente cuando el lente está orientado verticalmente”.

Para prevenir proactivamente esa rotación, el Dr. Davison sugiere dos estrategias. “Primero, con-siderar hacer la incisión de recepción estándar de 2.4 mm de profundidad un poco más larga. Usualmente mi incisión es de alrededor de 1.7 mm; en esta situación debería hacerla de casi 2 mm. Quiero asegurarme de que puedo hidratar es-tromalmente la incisión sin sobreinfl ar el ojo y la bolsa capsular. Segundo, asegurarse de quitar todo el viscoelástico del frente y de la parte posterior del lente. Si se deja cualquier viscoelástico y se so-breinfl a el ojo, es más probable que el lente rote después, especialmente en ojos realmente largos, cuando el lente está colocado verticalmente”.

• En el caso de desgarro de la cápsula radial, probablemente se puede dejar el lente adentro.

“Muchos cirujanos piensan que un desgarro radial anterior es una con-traindicación para un lente tórico, así que si ocurre un desgarro, no lo implantarían; o si ya ha sido implantado, tratarían de extraer el lente y reemplazar por otra cosa”, dice el Dr. Davison. “Incluso si se descubre un desgarro posterior después de que el lente esté implantado, no es necesario extraerlo, se puede dejar adentro siempre y cuando se oriente apropiada-mente y capture la óptica anterior a la cápsula anterior remanente creada por una capsulorrexis intacta. De hecho, si trata de sacarlo, probablemente va a hacer que la situación sea peor. Puede ocasionar más desgarros u otros problemas. Entonces, ¿en dónde coloca su próximo lente? Incluso, si se ve forzado a dejar el lente con una alineación imperfecta, dejarlo va a ser aún mejor que tratar de sacarlo. Se pueden corregir algunos problemas residuales a partir de un alineación imperfecta con LASIK, asumiendo que la córnea posee sufi ciente tejido”.

• La aberrometría intraoperatoria puede ser de ayuda, especialmente con ojos inusuales. El Dr. Berdahl, ha usado el dispositivo ORange durante va-rios años. “Es especialmente útil en situaciones en las que el ojo es muy lar-go o corto. Por ejemplo, tuve un paciente que tenía +12 de hipermetropía antes de una cirugía de catarata. Íbamos a implantar un lente multifocal de 34 D, además de otro superpuesto, de 3 D. No obstante, cuando realicé la medición afáquica, me pidió un lente de 34 D y no el equivalente de un lente de 37 D. Así que terminé por implantar solo el lente de 34 D y el resultado fue correcto respecto al costo. Si hubiera seguido mis cálculos preoperatorios para el lente intraocular, hubiéramos teminado dejándolo con una miopía de 2 a 3 D”.

El Dr. Berdahl añade que esta tecnología es también de ayuda cuando se implanta un Crystalens. “En ocasiones, el Crystalens tiene una tendencia a saltar un poco anteriormente. Si obtiene una lectura más miópica con el dispositivo ORange después de implantar el lente, puede regresar y dar un golpecito posteriormente al lente. Ahora estoy consiguiendo resultados mucho más apropiados y consistentes con el Crystalens”.

• En algunas situaciones, un anillo de tensión capsular puede ser de ayu-da. “Si el paciente tiene una miopía muy alta, con un gran saco capsular, uso ocasionalmente un anillo de tensión capsular para tratar de prevenir cualquier rotación del lente y asegurarme de que se encuentre en la mejor colocación posible”, dice el Dr. Berdahl. “No he visto datos clínicos que prueben esto, pero informes anecdóticos sugieren que sí”.

FIGURA 4

La imagen video queratoscópica computarizada de una córnea después de LASIK para hipermetropía. El LASIK para hipermetropía induce aberración esférica negativa así que si la lentilla intraocular tórica también agrega aberración esférica negativa, el cirujano debe sopesar esto contra el efecto positivo visual de la eliminación del astigmatismo.

15


• Haga una triple revisión de todo, al fi nal de la cirugía. “Una vez que el ojo haya regresado a la presión normal, es importante confi rmar que todo está correcto por lo menos con otras dos personas que estén presentes en la sala de operaciones”, dice el Dr. Davison. “Que todo el mundo mire el papel y la pantalla de video una última vez. Asegurarse de que se usó el lente correcto. Y es especialmente importante confi rmar el eje porque créase o no, se puede estar cansado o embrollado y colocar el lente en el eje incorrecto. En ocasiones incluso sa-camos el marcador de eje otra vez para inspec-cionar, solo para estar seguros. Si se hace una triple revisión y se confi rma con los otros, es casi siempre excelente”.

Resolviendo problemas postoperatoriosLa rotación del lente después de cirugía solo ocurre en un pequeño porcentaje de casos, pero cuando ocurre, estos pasos pueden ayudar a ase-gurar un remedio apropiado.

• Si la refracción postoperatoria no es perfecta, use lentes de ensayo y un lensómetro para de-terminar si la culpa es por rotación del lente. “Con el uso de lentes intraoculares tóricos que corrigen grandes cantidades de astigmatismo, incluso una pequeña cantidad de rotación pue-de causar una refracción inusual”, anota la Dra. Fitzmorris. “Una manera de verifi car que la re-fracción es secundaria a la rotación del lente, es usar lentes de ensayo y un auto lensómetro”.

“Por ejemplo, suponga que estaba tratando de corregir 4 D de cilindro en 90 grados. Tome un lente de +4 D y colóquelo en el lensómetro au-tomático, alineado con la marca de 90 grados. Ahora, suponga que el lente tórico implantado actualmente está orientado a 95 grados, postope-ratoriamente. Tome un lente cilíndrico -4 D entre el juego de lentes de ensayo y oriéntelo en el me-ridiano de 95 grados sobre el lente de +4 D que ya está en el lensómetro automático. La neutrali-zación resultante de los dos lentes va a indicarle cuál hubiera debido ser su refracción postopera-toria como resultado de la rotación”.

16} }



“Puede comparar esta lectura a su actual refrac-ción postoperatoria”, concluye. “Si concuerda, la rotación del lente es la fuente del resultado imperfecto. Si no, algo diferente no concuerda y un intercambio de lente intraocular puede ser necesario”.

• Si el ojo tiene astigmatismo residual postope-ratoriamente, consulte el calculador en astigma-tismfi x.com para obtener consejo sobre la mejor manera de proceder. El uso de este calculador crea-do por el Dr. Berdahl es gratuito. “Se puede poner un lente donde se desee que esté pero luego tener astigmatismo residual a causa de la curvatura cor-neal posterior, o porque se indujo más astigmatis-mo quirúrgicamente de lo que se esperaba, o por-que las queratometrías preoperatorias no fueron sufi cientemente buenas”, explica el Dr. Berdahl. “¿Qué haría usted? Nuestro calculador toma la re-fracción manifi esta del paciente y el actual lente y colocación y le indica cuánto efecto va a tener el lente al rotar. Este le va a proporcionar un buen sentido de si vale la pena volver atrás y rotar el lente o no”.

• Si tiene que rotar un implante mal alineado, no necesita marcar al paciente preoperatoria-mente. “Tome nota de la rotación con la lám-para de hendidura y use ese eje exacto como punto de refencia intraoperatoriamente”, acon-seja la Dra. Fitzmorris.

• Si necesita reorientar un lente tórico después, mantenga la botella a baja altura. “Esto va a ocurrir usualmente en ojos largos, así que es importante bajar la botella unos 50 cm por en-cima del ojo”, dice el Dr. Davison. “Si prosigue con una botella en posición alta va a sobre ex-pandir el ojo, maltratando al paciente y ocasio-nando que el lente se mueva posteriormente, entonces no va a poder alcanzarlo con la bo-

quilla de silicona, la cual se desea usar para suc-cionar en la superfi cie anterior del lente intrao-cular y así poder rotarlo. Así que, baje la altura de la botella, luego saque todo el viscoelástico y use hidratación estromal en la incisión y así no se sobreinfl a el ojo o el saco. Incluso durante el procedimiento primario, es benefi cioso dismi-nuir la altura de la botella para la orientación fi nal en los ojos largos”. (El Dr. Davison agrega que a él nunca se le ha salido un lente tórico de posición una segunda vez después de la re-orientación fi nal).

Una opción que vale la pena ofrecer“Los lentes intraoculares tóricos son una tecnolo-gía fabulosa”, dice el Dr. Davison. “Me asombra que la gente todavía esté renuente a usarlos. Pien-so que deben haber tenido experiencias negativas con los lentes multifocales que son mucho más engorrosos y que requieren de todo para ser perfec-tos y obtener buenos resultados. Con los lentes tó-ricos, si simplemente se sigue el recetario y se hace lo correcto, se van a conseguir buenos resultados y se van a tener pacientes felices”. RO

FIGURA 5

Una fotografía intraoperatoria muestra una

lentilla intraocular tórica bien alineada y superposición bastante simétrica de la

óptica de la cápsula anterior.

1. Felipe A, Artigas JM, Díez-Ajenjo A, et al. Resi-dual astigmatism produced by toric intraocular lens rotation. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2001;37:10:1895-1901

2. Cha D, Kang SY, Kim SH, Song JS, Kim HM. New axis-marking method for a toric intraocular lens: map-ping method. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1358-62. 2011;27:5:375-9.

3. Davison JA, Weinstein AJ. Three strategies for re-orienting AcrySof toric IOLs. Journal of Cataract & Re-fractive Surgery 2001;37:10:1895-1901

4. Visser N, Berendschot TJM, Bauer NJC, et al. Ac-curacy of toric intraocular lens implantation in ca-taract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1358-62.

// Referencias

El Dr. Davison es un consultor remunerado por Alcon; el Dr. Lane es consultor de SMI en Alemania, Alcon y WaveTec Vision. El Dr. Chang es un consultor de Alcon; sus honorarios son donados por el Proyecto de Catarata Himalayo y Project Vision. Los Drs. Berdahl, Gills y Fitzmorris no tienen lazos fi nancieros con ninguna tecnología discutida.

ReLEx smile: Sin Flap - Todo Femto - Un sólo PasoCorrección visual láser más allá del LASIK.

Combinando la innovación y la precisión de la tecnología láser de femtosegundo VisuMax®, marcando la nueva generación en corrección visual.

// ReLEx HECHO POR CARL ZEISS

El momento en que la cirugía sin Flapse vuelve claramente visible en una sonrisa (ReLEx smile).Éste es el momento por el que trabajamos.

18} }


BP BASCOM PALMER

La lista de abrazos del doctor

Palmberg

En oftalmología, nosotros nos debemos a nues-tros colegas, quienes nos han dado los medios para manejar las condiciones que afectan a nuestros pacientes. Basta pensar lo maravillo-so que es tener lentes intraoculares gracias a Sir Harold Ridley; facoemulsifi cación gracias a Charles Kelman, y cirugía de catarata y córnea gracias a I. Howard Fine, y todas las clases de medicamentos para el glaucoma, gracias a Jo-han Stjernshantz (latanoprost), Michael Sugrue (dorzolamida), Thom Zimmerman (timolol) y otros. He tenido el placer de dar a cada uno de ellos un abrazo. ¿Cómo surgió esto?

Primero debo hacer una digresión para explicar que los médicos estadounidenses están entre-nados para no expresar emociones en la inte-racción con los pacientes. Es posible que usted desee decirle a un paciente lo feliz que está por-que el tratamiento va bien, pero al hacer eso parecería que se está felicitando a usted mismo por la atención prestada. El contacto físico, ex-cepto por el toque de las manos examinadoras, se consideraba inapropiado. Por lo tanto, cuan-do llegué a Miami en 1980, yo no estaba pre-parado para recibir “besos” y “abrazos” de los pacientes latinoamericanos agradecidos, pero pronto aprendí a disfrutarlos y a corresponder con expresiones de alegría por los buenos re-sultados y preocupación cuando las cosas eran difíciles para los pacientes.

Entonces se me ocurrió que tal vez quienes han producido los medicamentos o dispositivos o

realizado importantes ensayos clínicos tam-bién merecen mi más sincero agradecimiento. Teniendo la oportunidad de viajar a diferentes eventos como orador, me encontré con estos héroes de nuestra profesión, y comencé a apro-vechar la oportunidad para ofrecerles abrazos por lo que habían previsto para el cuidado de mis pacientes. Desde que empecé a recibir abra-zos de los pacientes latinoamericanos, les expli-co, siento que le debo a estos inventores “una comisión”, por lo que podrían recibir indirecta-mente el profundo agradecimiento de mis pa-cientes. Curiosamente, los abrazos siempre se han aceptado y, al parecer, disfrutado.

En el tema del glaucoma, también han con-seguido sus abrazos: Mark Blumenkranz y Ri-chard Parrish por la idea de usar 5-fl uorouracilo en la cirugía de glaucoma (que yo utilicé clí-nicamente por primera vez en mayo de 1982), (C.C. Chen merece uno por el uso de mitomici-na en la cirugía de glaucoma en 1981, pero no me he topado aún con él), Anthony Molteno, George Baerveldt y el Dr. Ahmed por sus dispo-sitivos de drenaje del humor acuoso, Felix Gil Carrasco, por su técnica del túnel en la cirugía del tubo, y Peng Khaw. Por los ensayos clínicos: Douglas Gaasterland por AGIS, Pablo Lichter por CIGTS, Douglas Anderson por CNTGS, An-ders Heijl por EMGT, Tor Odberg por su estudio sobre los resultados a largo plazo que me ayudó a introducir el concepto de “target pressure” y Michael Kass por OHTS.

La lista de abrazos del doctor Palmberg es tam-bién una explicación que me gusta dar a los of-talmólogos en formación, ya que ofrece la opor-tunidad para refl exionar sobre el proceso creativo mediante el cual las invenciones y percepciones se producen, para pensar por qué hacemos las cosas y no solo en cómo las hacemos, para decir algo sobre las personalidades involucradas y para dar crédito a nuestros pioneros, y también para alentar a las expresiones de afecto y gratitud.

20} }


BP BASCOM PALMER

Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

La superfi cie ocular está conformada por la cór-nea, el tejido conjuntival (bulbar y tarsal), la película lagrimal y los párpados. Todas estas par-tes del ojo deben actuar en armonía para man-tener una superfi cie ocular húmeda. Una de las principales funciones de la superfi cie ocular es proporcionar el medio ambiente necesario a las células madres del limbo corneal para mantener la homeostasia del epitelio corneal.

Las quemaduras químicas de la superfi cie ocu-lar son una de las pocas verdaderas emergencias en la oftalmología. En Estados Unidos, este tipo de quemaduras es responsable del 7% al 18% de todos los traumatismos oculares presentados en las salas de emergencia. El 84% de los acciden-tes de trabajo que involucran al ojo son que-maduras de la superfi cie ocular y generalmente son bilaterales1. Un estudio por Kuckelkorn et al. que incluyó a 131 pacientes, demostró que 30% de estas personas terminó deshabilitado de sus tareas laborales y 15% resultó en ceguera legal permanente2.

El daño ocasionado al ojo y al tejido anexo tiende a ser severo, permanente y bilateral. Es por esta razón que el oftalmólogo debe estar familiarizado y preparado para ofrecer un tra-tamiento en forma rápida y agresiva a este tipo de pacientes. Existe evidencia importante en la literatura que nos demuestra que mientras más temprano se atienda a un paciente con este tipo de quemaduras, se mejora signifi ca-tivamente el pronóstico del paciente3.El tra-tamiento agudo debe estar enfocado en una rápida normalización del pH de la superfi cie ocular y mantener un control en el proceso infl amatorio necesario para iniciar un proce-so de cicatrización organizado y prevenir una respuesta infl amatoria severa que conlleva a

tratamiento agudo

Quemaduras químicasde la superficie ocular:

un derretimiento corneal y daño permanente a células madres del limbo corneal.

El objetivo de este resumen es compartir los protocolos que actualmente utilizamos en nuestra institución académica para el manejo agudo de pacientes con quemaduras de la su-perfi cie ocular. Sobre todo compartir nuestra experiencia en el uso de membrana amniótica crio-preservada y gotas de suero-auto logo.

Es bien entendido en la comunidad médica y oftalmológica que el tratamiento principal en la etapa aguda de una quemadura es la inme-diata irrigación de la superfi cie ocular, de prefe-rencia con solución fi siológica o lactato de Rin-gers. Debido a que algunos químicos tienden a cristalizarse y depositarse en el tejido con-juntival, es importante evertir los párpados y limpiar la conjuntiva tarsal y el fondo del saco conjuntival. Es de vital importancia tomar en cuenta que algunos de estos pacientes también pudieron haber sufrido quemaduras de mucosa del tejido respiratorio o digestivo; es por esto que siempre se deben monitorear los signos vi-tales del paciente.

Una vez que el paciente se encuentra clínica-mente estable y que se ha logrado normalizar el pH de la superfi cie ocular, se debe realizar una evaluación oftálmica completa. Esta debe estar enfocada a evaluar el porcentaje de daño ocu-rrido al limbo corneal (porcentaje de isquemia) y monitorear la presión intraocular. La presión intraocular puede elevarse signifi cativamente pues algunos químicos (sobre todo químicos al-calinos) pueden penetrar en la cámara anterior y causar daño a la red trabecular4.

Una vez examinado al paciente se debe clasifi car la severidad de la quemadura. Existen múltiples

Dr. Guillermo Amescuafellow de córnea y uveítis

Dr. Victor L. Perez, profesor asociado al Servicio de córnea, uveítis e inmunología

21

BP BASCOM PALMER

Tabla 1. Clasifi cación de Dua

Grado Pronóstico Hallazgos clínicos

I Muy bueno No isquemia del limbo corneal

II Bueno < de 30% de isquemia del limbo corneal

III Bueno 30% a 60% de isquemia del limbo corneal

IV Moderado 60% a 75% de isquemia del limbo

V Moderado a malo > de 75% de isquemia del limbo corneal

VI Malo 100% de isquemia del limbo corneal

Tabla 2

Agente Dosis Justifi cación

Antibiótico Moxifl oxacina 0.5% 4 veces al día Prevenir queratitis infecciosa.

Cicloplégico Ciclopentolato 1% 1 vez al día Control de espasmo ciliar y prevención de sinequia.

Diurético Acetazolamida 500mg vía oral dos veces al día

Disminuir producción de humor acuoso y controlar la presión intraocular.

Corticoesteroide Acetato de prednisolona 1% 8 veces al día Control de infl amación.

Inhibidor de metaloproteinasas

Doxiciclina 100mg vía oral 2 veces al día Prevenir derretimiento corneal.

Ácido ascórbico Vitamina C 1000mg vía oral 2 veces al día

Proveer sustrato necesario para la reparación epitelial y los niveles de ácido ascórbico necesarios en el humor acuoso.

Lubricantes Lágrimas artifi ciales sin preservativo cada 4 horas Mantener la superfi cie ocular húmeda.

clasifi caciones, nosotros utilizamos y recomen-damos clasifi car a los pacientes utilizando la clasifi cación de Dua5 (Tabla 1). Esta clasifi cación es relativamente reciente, pero ya ha sido eva-luada en un estudio prospectivo, controlado y randomizado. Los resultados de este estudio de-mostraron que esta clasifi cación ofrece un valor pronóstico predictivo superior a la clasifi cación antiguamente utilizada (Roper Hall)6.

En pacientes con quemaduras clasifi cadas entre I y III se inicia el tratamiento listado en la tabla 2. En los casos clasifi cados IV, V o VI de acuer-

do a Dua seguimos el tratamiento de la tabla 2 y además el paciente se lleva a quirófano y se recubre toda la conjuntiva (tarsal y bulbar) y la córnea con membrana amniótica. Utilizamos membrana amniótica crio-preservada (Amnio-Graft®, Biotissue, Miami, FL, USA.). La mem-brana amniótica se fi ja a la superfi cie ocular con pegamento biológico de fi brina y además se sutura a la epiesclera con sutura absorbible (Foto 1). Para proporcionar a la superfi cie ocu-lar con nutrientes necesarios para el proceso de cicatrización se inicia a los pacientes con gotas de suero-auto logo cuatro a seis veces al día y

22} }


BP BASCOM PALMER

esto se complementa con gotas de insulina regular (50 U/mL) tres veces al día7.El uso de gotas de insulina no ha sido estudiado de forma prospecti-va, pero existe evidencia en modelos animales que el uso de esta hormo-na funciona como un factor de crecimiento y estimula la reparación del epitelio corneal y conjuntival8.

Es importante que se pierda el miedo al paradigma de no utilizar corti-coesteroides tópicos en la etapa aguda, debido al miedo de estar impi-diendo la reparación del epitelio corneal. Existe evidencia sufi ciente que demuestra que el uso de corticoesteroides tópicos en las primeras dos semanas de la quemadura ayuda a disminuir la infl amación de la superfi -cie ocular y no aumenta los riesgos de causar un derretimiento corneal9.

El uso de membrana amniótica también ha sido estudiado en forma pros-pectiva en quemaduras severas. Se ha comprobado que su uso ayuda a mejorar el grado de claridad corneal y a disminuir la neovascularización de la córnea. Además ofrece una barrera de protección a la superfi cie ocu-lar para prevenir la formación de simblefaron conjuntival6.La membrana amniótica no es un substituto de células madre del limbo corneal. A pesar de utilizar membrana amniótica, un porcentaje importante de pacientes con quemaduras grado IV, V y VI van a desarrollar defi ciencia limbal de celulas madres con una conjuntivalización de la córnea secundaria10. Sin embargo, al prevenir la formación de simblefaron y la estimulación de un proceso de cicatrización organizado va a ofrecer al paciente y al ci-rujano oftalmólogo una mayor facilidad en la reconstrucción quirúrgica de la superfi cie ocular con trasplante de células limbales ya sea donación autologa, donador vivo-relacionado o mediante donación cadavérica y trasplante de córnea en los casos que sean necesarios.

En conclusión, las quemaduras químicas de la superfi cie ocular son una verdadera emergencia médica. El oftalmólogo debe involucrase de mane-ra rápida en el manejo de estos pacientes ya que el control temprano del proceso infl amatorio permite dar al paciente un mejor pronóstico. En los casos severos (Dua grado IV, V y VI) es necesario el uso de membrana am-niótica y se debe considerar el uso de gotas de suero-auto logo. El uso de factores de crecimiento en etapas agudas es un área de investigación acti-va y consideramos que serán parte del tratamiento estándar en un futuro.

FOTO 1

Paciente masculino de 30 años de edad. Presentó quemadura grado IV(izquierda) y en menos de 24 horas se cubrió toda la superfi cie ocular con membrana amniótica.

1. Tuft, S.J. and A.J. Shortt, Surgical rehabilitation following severe ocular burns. Eye, 2009. 23(10): p. 1966-71.

2. Kuckelkorn, R., et al., Emergency treatment of chemical and thermal eye burns. Acta Ophthalmol Scand, 2002. 80(1): p. 4-10.

3. Saari, K.M., J. Leinonen, and E. Aine, Manage-ment of chemical eye injuries with prolonged irri-gation. Acta ophthalmologica. Supplementum, 1984. 161: p. 52-9.

4. Paterson, C.A. and R.R. Pfi ster, Intraocular pres-sure changes after alkali burns. Archives of ophthal-mology, 1974. 91(3): p. 211-8.

5. Dua, H.S., A.J. King, and A. Joseph, A new classi-fi cation of ocular surface burns. The British journal of ophthalmology, 2001. 85(11): p. 1379-83.

6. Gupta, N., M. Kalaivani, and R. Tandon, Com-parison of prognostic value of Roper Hall and Dua classifi cation systems in acute ocular burns. The British journal of ophthalmology, 2011. 95(2): p. 194-8.

7. Jeng, B.H. and W.J. Dupps, Jr., Autologous serum 50% eyedrops in the treatment of persistent corneal epithelial defects. Cornea, 2009. 28(10): p. 1104-8.

8. Zagon, I.S., et al., Use of topical insulin to nor-malize corneal epithelial healing in diabetes melli-tus. Archives of ophthalmology, 2007. 125(8): p. 1082-8.

9. Dohlman, C.H., F. Cade, and R. Pfi ster, Chemical burns to the eye: paradigm shifts in treatment. Cor-nea, 2011. 30(6): p. 613-4.

10. Tsai, R.J. and S.C. Tseng, Human allograft lim-bal transplantation for corneal surface reconstruc-tion. Cornea, 1994. 13(5): p. 389-400

// Referencias

23

En Entrevista

1.Dentro de su destacada trayectoria, ¿cuáles han sido los aportes más importantes a la oftalmología y sus subespecialidades?

Llevo trabajando más de 25 años en oftalmolo-gía. Ha sido mi proyecto de vida. El énfasis en mi práctica ha sido dirigido a la cirugía refracti-va, córnea y catarata. Tuve la oportunidad como residente de ser instructora de unos cursos que dictaba el profesor José Ignacio Barraquer sobre las técnicas de cirugía laminar refractiva, como la queratomileusis por congelación. Los cursos se hacían para oftalmólogos que venían de otros países. Posteriormente, comencé a trabajar como especialista y a hacer investigación sobre resul-tados de las diferentes técnicas, estadísticas que permitían evaluar lo que estábamos haciendo y mejorar los resultados. También ayudé a difundir dichas técnicas a través de conferencias en mu-chos congresos en diferentes sitios del mundo.

Adicionalmente recuerdo, que cuando se inició la topografía corneal computarizada, llegó a la Clí-nica Barraquer uno de los primeros topógrafos y fui la primera persona que lo operó en Colombia y probablemente en Suramérica. Esa herramienta que permite explorar la superfi cie corneal, me estimuló a investigar sobre el tema y a aprender a reconocer patrones topográfi cos de córneas normales y anómalas, describir la patología y difundir esa información. Continúo asistiendo a congresos y presentando conferencias e investi-gaciones relacionadas con mi práctica.

Considero otro gran aporte a mi profesión el as-pecto gremial: fui presidenta de la Sociedad Co-lombiana de Oftalmología y desarrollamos con la Junta Directiva programas gremiales, educa-tivos, de salud pública, de comunicaciones que me dieron muchas satisfacciones y que pienso ayudaron a la especialidad. Actualmente soy miembro de varias juntas directivas de asocia-ciones que tienen que ver con el sector médico y de salud en general.

También he sido profesora de pos-grado de resi-dencia de oftalmología y hace unos 4 años soy rectora de la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América.

2. ¿Qué avances importantes ve usted en el tema de cirugía refractiva?

La evolución de los láseres excimer; estos cada día son más veloces, tienen unos nomogramas más precisos; también hemos visto la aparición del fe-mtoláser, el cual produce fotodisrrupción e incide por planos la córnea y en cierta forma, ha sustituido al microqueratomo. Otra de sus aplicaciones son los trasplantes, tanto laminares como penetrantes. En estos últimos, los bordes quedan bastante nítidos y permiten que coapte muy bien el donante y el receptor; vale la pena mencionar además la aplicación en los trasplantes endoteliales y en otras aplicaciones como las incisiones con el femtoláser en la corrección de ametropías.

Pero lo que más me ha llamado la atención es la aplicación del láser en la cirugía de catarata, que prácticamente realiza gran parte de los pasos como incisiones corneales, capsulorhexis y surcos en el cristalino catarato-so. Pienso que ya estamos viviendo el futuro, obviamente es el comienzo de esta técnica de catarata con láser.

Otras innovaciones importantes se han dado en el manejo del queratoco-no. Hasta hace poco este se corregía conservadoramente con anteojos o con los lentes de contacto, y cuando su estadío era avanzado se realizaba el tras-plante de córnea. Ahora tenemos otras ayudas quirúrgicas como los anillos o segmentos que ayudan a regularizar y estabilizar más el cono. También los tratamientos con crosslinking o el reforzamiento corneal, que en teoría lo que hace es volver la córnea un poco más rígida y evitar que el queratocono progrese. No podemos olvidar el resurgimiento de la queratoplastia laminar en lugar de la penetrante como un procedimiento más seguro.

He de mencionar otros desarrollos en lentes intracorneales para la correc-ción de presbicia y lentes multifocales esféricos, tóricos y acomodativos que no solo corrigen la ametropía que genera la afaquia sino también per-miten obtener una buena visión cercana.

3. Hablando de gafas ¿no cree usted que debido a los avances en cirugía refractiva, cada día este elemento tendrá menos utilidad?

Cuando un paciente desea la cirugía no es solo para rehabilitarse, sino para prescindir de los anteojos. Sin embargo la precisión no es 100% en todos los casos. Por ahora, pienso que no siempre se puede evitar el uso de los anteojos, porque estamos trabajando sobre la córnea, que es un tejido vivo sujeto a cicatrización y diferente en cada uno de los pacientes. Otro factor que no debemos olvidar es que hay ametropías como la miopía que puede reaparecer luego de la cirugía por crecimiento ocular, esto para no mencio-nar casos no frecuentes de ectasias que pueden aparecer en el postoperato-rio. Hay otro campo que aún no ha encontrado la solución defi nitiva con el láser como lo es la presbicia. Existen técnicas en la córnea que pueden corregirla pero estas a veces no tienen una corrección estable o sacrifi can visión lejana por suministrar cercana.

En el campo de la cirugía de la catarata, cada día la consideramos en cierta forma como una cirugía refractiva, porque la idea no es solo ex-

Doctora Ángela María GutiérrezRectora de la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América,

miembro del cuerpo facultativo de la Clínica Barraquer, especialista en segmento ante-rior y cirugía refractiva.

24} }


traer la catarata o el cristalino, sino colocar un lente intraocular que corrija la ametropía del paciente y que le permita ver bien en todas las distancias. A pesar que los lentes intraoculares han avanzado en sus diseños y capacidad de co-rrección, es una tecnología que está evolucio-nando. También hay situaciones como ojos con cirugías refractivas previas, ametropías extre-mas que aún no tienen nomogramas precisos y predecibles para el cálculo del poder de los len-tes intraoculares. Pienso que no podemos por ahora prescindir de los anteojos.

4. ¿Cuáles son los mayores logros de la Clínica Barraquer?

La Clínica ha sido un hito dentro de la oftalmo-logía mundial por todas las contribuciones que hizo el profesor José Ignacio Barraquer, su fami-lia, sus hijos y alumnos. Básicamente el doctor Barraquer fue la persona que introdujo la idea de poder corregir un defecto refractivo en una córnea que era completamente normal, a través de la modifi cación de la curvatura corneal. En ese momento se hacía en frío, es decir, conge-lando la córnea en un torno, y actualmente se hace con un láser. También el doctor Barraquer hizo aportes importantísimos en el campo de de los trasplantes corneales laminares y penetran-tes; tales como la sutura borde a borde en estos últimos, el desarrollo de instrumental quirúrgi-co, de suturas, introducción del microscopio y de la microcirugía. Hay técnicas actuales como los injertos laminares profundos y los endote-liales que ya habían sido mencionados por él. Siempre que uno se remonta a la historia de los desarrollos en segmento anterior, encuentra que él ya lo había enunciado o lo había practicado, obviamente sin las mejoras que nos proporciona la experiencia y tecnología de hoy.

En el año 1999, la Sociedad Americana de Ciruja-nos de Catarata y Cirugía Refractiva, ASCRS, hizo una encuesta a más de 30.000 oftalmólogos de diferentes sitios del mundo para escoger a los diez oftalmólogos que más habían infl uido por sus contribuciones a la oftalmología en el siglo XX y el profesor José Ignacio Barraquer fue uno de ellos. Fue un oftalmólogo genial que revolucionó la oftalmología en muchos campos, tales como la introducción de la microcirugía en la medicina y en la oftalmología, y a nivel corneal, con la ciru-gía laminar refractiva en los injertos penetrantes.

5. ¿Por qué cree usted que se distingue el Instituto Barraquer de América?

El Instituto Barraquer es una institución sin ánimo de lucro, que fue fun-dada por el profesor Barraquer y su familia. Este instituto está enfocado en desarrollar y promover la investigación y la educación; también apoya la prestación de servicios oftalmológicos a ancianos sin recursos, de una forma gratuita.

En el área educativa, el Instituto fi nancia a la Escuela Superior de Oftalmo-logía que es una institución de Educación Superior que cuenta con un pro-grama de residencia. Recibe cuatro residentes por año y el programa tiene una duración de tres años. La enseñanza la hace en una forma tutorial en la que los alumnos desarrollan todos sus conocimientos y habilidades con profesores supervisando su instrucción todo el tiempo. Son profesionales no solo provenientes de los diferentes sitios de Colombia, sino de varios países de América e incluso algunos europeos. Es una institución que ha internacionalizado la educación de la oftalmología como valor agregado. Adicionalmente, el Instituto también ofrece una biblioteca que se conside-ra una de las más completas de Latinoamérica.

6. ¿Trabajan integrados o coordinados con otros planes o proyectos de investigación de otros países de la región?

Actualmente no tenemos estudios multicéntricos pero sí se han hecho, prin-cipalmente en el campo de la cirugía laminar refractiva. La difi cultad para que se lleven a cabo estos trabajos es con el seguimiento de los pacientes ya que en su mayoría, no tienen la disciplina y la cultura de regresar a los con-troles. Sí hay planes para realizar estudios con otras escuelas en un futuro.

7. ¿Cómo evaluaría la docencia universitaria colombiana, en su ámbito profesional, con respecto a los países más avanzados?

Yo creo que la mayoría de los centros universitarios ofrecen unos progra-mas buenos en el aspecto clínico como en el quirúrgico. No conozco muy a fondo la de los países desarrollados, pero creo que es más exigente en algu-nos campos. En el país hay alrededor de 18 programas de oftalmología, sin embargo, algunos de ellos se han encontrado con reducción de la práctica quirúrgica por la complejidad de la implementación de la ley de salud ac-tual, ya que existen empresas prestadoras de salud con las que ellos tienen convenios docentes-asistenciales que limitan esa parte del entrenamiento. Algunos países más avanzados tienen difi cultades similares.

Una carencia que presentan la mayoría de programas es la investigación. En países desarrollados se cuenta con buenos fondos y a los docentes se les concede el tiempo para hacerla dentro de su carga académica-asisten-cial. A los residentes se les pide como requisito para graduarse publicacio-nes en revistas indexadas.

En resumen, sí hay que aprender de los países desarrollados, que ofrecen programas de residencia con estándares superiores a los nuestros, debido a su énfasis en el desarrollo de la investigación.

8. ¿Qué consejos o recomendaciones puede darle a los oftalmólogos de Latinoamérica?

Lo primero que les digo es que sean muy éticos, que mantengan un espí-ritu investigativo y de curiosidad, que se actualicen, que en esa medida en que hagan énfasis en estos aspectos, van a poderle proporcionar un mejor servicio a sus pacientes y a la comunidad. Que quieran mucho a su pro-fesión y que la vivan como si fuera una pasión, que eso los hará mejores oftalmólogos y seres humanos más felices. RO

En Entrevista

26} }


PD PARD

En este número nos gustaría invitar a nuestros lectores a dar una mirada a dos interesantes estudios presentados en PARD 2011 en Fort Lauderdale, Florida, Estados Unidos.

PARD 2012

Presentación ARVO Número 6443Autor que presenta en PARD: Doctor Fernando César Abib

Título: Comportamiento del coefi ciente de variación y hexagonalidad del área celular endotelial, porcentaje a lo largo de una vida.

El primer estudio presentado por el Dr. Fernan-do C. Abib de Curitiba, Brasil, muestra la apli-cación de un nuevo analizador de datos sobre células endoteliales para investigación clínica y quirúrgica, que ofrece datos sobre las variables de las células endoteliales desde un punto de vista del transcurso de toda la vida.

El segundo estudio presentado por el Dr. Jesús Manuel Merayo Lloves de España, demostró

Resumen:

Propósito: Defi nir los datos de córneas nor-males a partir del estudio del comportamiento del área de células endoteliales corneales, co-efi ciente de variación y cantidad adyacente de células endoteliales.

Métodos: Este estudio retrospectivo compren-dió 863 exámenes con microscopía especular en una clínica privada de Brasil, sin tener en cuenta raza ni sexo y sin historial de patologías que fueran a alterar el endotelio. Se utilizaron para calcular los datos de muestra endotelial: microscopio especular de contacto BioOptics LSM con software Bambi 2500 (BioOptics®, Port-land) y analizador de células - Laboratorio Esta-dístico Endotelial Corneal (Technicall®, Brasil). El grado de confi abilidad fue de 95% y el error relativo fue menor de 0.05. Datos calculados: área de células endoteliales (ECA), coefi cien-te de variación (CV) y cantidad adyacente de células endoteliales: Porcentaje de células con

los cambios relacionados con la edad en las fi bras del nervio de la córnea, relacionándolos al fl ujo de lágrimas y superfi cie ocular.

Y no se pierdan PARD 2012. ¡Verifi quen toda la información en www.paao.org, el nuevo portal en Internet de la Asociación Panameri-cana de Oftalmología y formen parte de este selecto grupo!

menos de seis lados (%<HEX), porcentaje hexa-gonal de células (%HEX) y porcentaje de células con más de seis lados (%>HEX). Los datos en-doteliales se agruparon por décadas de acuerdo a la edad de los pacientes. Los resultados fueron descritos por desviación promedia y estándar.

Resultados: Un modelo creciente fue demostrado para el área de células endoteliales (ECA), coefi -ciente de variación (CV) y %<HEX, %>HEX; y un modelo decreciente fue demostrado para %HEX.

Conclusiones: Conociendo los valores re-presentativos de ECA, CV, %<HEX, %HEX y %>HEX puede ayudar a determinar el diagnós-tico endotelial para investigación y situacio-nes clínicas y quirúrgicas. También puede ser útil para el seguimiento de ojos con enferme-dad que afecte el endotelio y para preparar y evaluar los informes de microscopía especular de la córnea.

27

PD PARD

Resumen:

Propósito: La lacrimación basal está modulada por la actividad de los termorreceptores fríos de la córnea que expresan el canal de transducción frío TRPM8 (Parra et al. Nat. Med. 2010). El objetivo de este estudio es examinar el cambio en densidad y morfología de las fi bras de nervio frías de la córnea relacionadas con el envejecimiento y correlacionar la densi-dad del nervio frío de la córnea con la producción de lágrimas.

Métodos: Córneas de ratones adultos transgénicos TRPM8-EYFP con eda-des que fl uctúan de tres meses (P90) a un año (P360); fueron estudiados con el uso de técnicas de doble inmunotinción contra el marcador neu-ronal Tuj1 y proteína verde fl uorescente (GFP) en córneas completamen-te preparadas. Tuj1 tiñe todas las fi bras de nervios sensores mientras la proteína verde GFP distingue selectivamente entre TRPM8-positivo y las fi bras putativas del nervio frías. La producción basal de lágrimas fue me-dida periódicamente a lo largo del período de vida de los animales, con el uso de hilos de rojo de fenol.

Resultados: Una progresiva reducción de la cantidad de terminales del nervio frío TRPM8-EYFP que se ven como fi nales en forma de lápiz en las capas extremas del epitelio fue observada en ratones de edades crecien-tes. Esta disminución fue menos evidente para terminales que lo que fue Tuj1 positiva que apareció como delgados y alargados fi lamentos en la superfi cie de la córnea. Las terminales del nervio frío TRPM8 se retraen con la edad hacia capas más profundas del epitelio, exhibiendo una pro-minente morfología de cuentas. La secreción basal de lágrimas también fue menor en ratones viejos en comparación a los animales jóvenes.

Conclusiones: El paralelismo entre la reducción con la edad de la den-sidad de la terminal del nervio frío en las capas exteriores del epitelio corneal y la disminución en la producción basal de lágrimas en animales viejos, apoya la hipótesis de que la afl uencia sensorial de las fi bras frías TRPM8-positivo de la córnea, juegan un papel en la determinación del fl ujo de lágrimas basales y en la disminución de la producción de lágri-mas, observada en individuos de edad avanzada. RO

Presentación ARVO Número 1973Autor que presenta en PARD: Doctor Jesús Manuel Merayo Lloves

Título: Cambios relacionados con la edad en la densidad y morfología de las fi bras nerviosas frías de la córnea

} } EVENTOS

SEGUNDA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY28

E XIX CURSO REGIONAL PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA

Este curso fue organizado por la Asociación Panamericana de Oftalmología, PAAO, y la So-

ciedad Colombiana de Oftalmología, con la co-laboración de cerca de 150 oftalmólogos de doce

países de toda América y la Península Ibérica.

Luego de un día lleno de excelentes simposios sobre oftalmología pediátrica, retina, córnea y

catarata, entre otros, se llevó a cabo el acto inau-gural, donde además de disfrutar de una muestra

cultural de la ciudad, se galardonó a la doctora Claudia Zuluaga con el premio Leones/PAAO en

la Prevención de la Ceguera.

Los pasados 3 y 4 de febrero se llevó a cabo el XIX Curso

Regional Panamericano de Oftalmología en la ciudad de

Cartagena, Colombia.

29

EVENTOS

El segundo y último día, los temas estuvieron enfocados hacia cirugía refractiva, glau-coma y uveítis, y terminó con la Cena Panamericana en la ciudad amurallada y un paseo en carrozas por el centro histórico de La Heroica.

} } EVENTOS

SEGUNDA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY30

Varias empresas del sector estuvieron presen-tes en la muestra comercial del evento, el cual

se convirtió en punto de referencia para los próximos cursos regionales.

} } P PRODUCTOS

Para más información ingrese a www.moria-surgical.com

Para mayor información visite www.nidek.com

Aunque un delgado fl ap LASIK minimiza el riesgo de ectasia corneal postoperatoria, la queratomileusis sub-Bowman con un láser de femtosegundo o con un microquerátomo me-cánico a veces puede estar asociada con plie-gues y microestrías. Esto puede requerir retra-tamiento y puede ser visto como desfavorable por los pacientes.

Por este motivo, Moria lanzó un instrumento manual dedicado para el masaje externo del fl ap que se puede utilizar en forma intraope-ratoria (masaje preventivo) o durante el trata-miento postoperatorio (masaje terapéutico): el “Manipulador Caro” (referencia #18224) tiene una extremidad semiesférica, perfectamente pu-lida para evitar daños en el epitelio.

masaje externo del fl ap LASIKManipulador Caro para el

Nidek lanzó recientemente al mercado su mi-croscopio especular CEM-530, que aparte de las funciones convencionales ofrece una fun-ción de captura paracentral de imágenes a ocho puntos y un ángulo visual de 5º dentro de un campo de 0.25 mm x 0.55 mm que permite una evaluación más precisa alrededor de la imagen central. Captura 16 imágenes y las clasifi ca au-tomáticamente basándose en la calidad y la ca-

pacidad de análisis de las imágenes, indicando la imagen óptima con una luz de color naranja, una vez la imagen es seleccionada el CEM-530 fi naliza el análisis en dos segundos. El análisis de pantalla permite la visualización de las célu-las endoteliales de cuatro modos. Además cuen-ta con autotracking 3D, pantalla táctil y sistema de iluminación LED, que permiten un fácil ma-nejo y un ahorro en los costos.

NIDEKLo nuevo de

DORC CONTINUA CRECIENDO EN CHILE AHORA CON IVENS!

Ivens S.A. | Casa Matriz, Av. Los Leones N° 3028 - Ñuñoa - Santiago - CHILE | Casilla 2956 - Correo 21 Fono: (56-2) 3608000 | Fax: (56-2) 3608102 E-Mail: [email protected] | www.ivens.cl

CONTÁCTENOS PARA MÁS INFORMACÍÓN

ASSCOCIATE 6000

LED Star

vitreoretinal

ALTA VELOCIDAD

Now Available As A Stand Alone System

} } D DIRECTORIO

PRIMERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY32

ALLERGAN / Portada 03CO Tel.: 57 1 653 8383

USATel: (714) 246-4500Fax: (714) 246-4971

CARL ZEISS MEDITEC SA. DE C.V. / p. 17MEXTel.: (52) 55 5999 0234Fax.: (52) 55 5999 0260Cel.: (52) 044 55 3999 [email protected]

ESSILOR / Potada 04CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088Fax: 57-1-3127620 / 3482282CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113Fax: 57-4-3625036CO Distribuidora Todo LentesTel.: 57-6-3354-795/356-841/336-540/339-955Fax: 57-6-3354-550CO Laboratorio Oftálmico de la CostaTel.: 57-5-3459-300/388Fax: 57-5-3455-552CO Optica ColombianaTel.: 571 326 4500Fax: 571-285-5598CR CindosaTel/Fax: 506-221-1052CR Lentes de Costa RicaÓpticas JiménezTel.: 506-222-3610Fax: 506-255-0426

CR Optisa/Ópticas VisiónTel.: 506-255-2266Fax: 506-222-6967CR Óptica Salas S.A.Tel.: 506-222-6030Fax: 506-222-6464EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS)Tel.: 593-2-567-885, 504-012Fax: 593-2-430-903EC Optica GillTel.: 593-432-2440Fax: 593-432-1409EC Óptica Los AndesTel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961Fax: 593-2-561-107ES Ópti-Servicios, S.A. de C.V.Tel.: 503-245-497Fax: 503-790-582GU R y R S.A.Tel.: 502-232-3016Fax: 502-251-3705GU Servicios ÓpticosTel.: 502-2-344-189Fax: 502-2-317-956HO Óptica y Lentes (Optilent)Tel.: 504-368-517/077Fax: 504-365-319NI Munkel Lentes de NicaraguaTel.: 505-2-784-350/351/352Fax: 505-2-784-352PN Óptica LopezTel.: 507-272-422/635-498Fax: 507-275-541PN Óptica Sosa y ArangoTel: 507-227-5755Fax: 507-227-3167PE Ocutec SACTels. 51 1,6185555, [email protected]

PG PrismaTel.: 595-21-492-293Fax: 595-21-449-477PG Veinte-VeinteTel.: 595-21-443-194Fax: 595-21-445-507PR Alper LaboratoryTel.: 787-783-4474Fax: 787-781-7391PR Caribe Opti LabTel.: 787-781-4945Fax: 787-793-0766PR MGM Optical LaboratorTel.: 787-781-6299Fax: 787-781-6499RD Alfaro VisionTel.: 809-689-7218Fax: 809-687-8840RD Óptica ChavezTel.: 809-687-7761Fax: 809-221-0115RD Óptica FelixTel.: 809-563-1033Fax: 809-540-6400UR Jiki S.A.Tel.: 598-2-400-878, 492-632Fax: 598-2-487-609USA Essilor Hispano AmericTel.: 727- 545-2411Fax: 727-545-2382VE Óptica BerlTel.: 58-2-239-5774/0941Fax: 58-2-238-3204VE Óptica BilliTel.: 58-2-561-5062/9147Fax: 58-2-564-3354VE Óptica CaroniTel.: 58-2-238-4233Fax: 58-2-232-8230VE Otimpor S.R.L.Tel.: 58-4-345-1286Fax: 58-4-346-9602

VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100VE Grupo CodoTel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

IRIDEX / p. 3Centro América & CaribeanUSA Medilex, LLCTel.: 786 471 7010 Fax: 786 471 7011Celular 786 286 [email protected]@medilexon-line.comUSA Device OpticalTel.: 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax: 305 402 [email protected] Improsur Ltda.Tel.: 591-2-279 5688 Fax: 591-2-279 5688Celular 591-7-15 [email protected]@improsur.comVE OptiproductosTel.: 58 212 561 2066 Fax: 58 212 564 [email protected]@[email protected] Vision S.A.Tel.: 511 225 2086Fax: 511 224 [email protected]@hotmail.comCO Manuel Salamanca & CIA S.A.

Tel.: 57 1 420 1493/ 420 1508 Fax: 57 1 290 5675Celular 57 310 240 [email protected]@mansal.com.coPA Grupo Mayfer S.A.Tel.: 507 269 8066 Celular 507 6671 [email protected]

IVENS S.A. / Portada 02CHTel.: 562 360 8000Fax: 562 360 8102 [email protected]

LABORATORIOS LA SANTÉ / p. 15CO Tel.: 571 364 7500Línea Servicio al ClienteTel.: 018000-110028

OCULUS, INC. / p. 05GERTel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 [email protected].: 1 425 670 9977Fax: 1 425 670 [email protected]

OPHTHA DE COLOMBIA / p. 25, 31, 32COTels. 571 608 [email protected]

QUANTEL MEDICAL / p. 19FRTels. 33 (0)4 73 745 745Fax: 33 (0)4 73 745 [email protected]

ROCOL LTDA / p.01CO Centro Empresarial de las AméricasTel.: 575 368 9292 / 368 9658Fax: 575 353 1601BRTel.: 55 21 82086378CHTel.: 569 75757399

TRANSITIONS / p. 07www.transitions.comCentro AméricaMauricio CastrilloGerente Centro AméricaTel.: 506 8817 9454 / 2219 [email protected] NorteNubia Isabel Bejarano V.Gerente Cono Norte, América LatinaTel.: 57 310 845 [email protected]

USOPHTHALMIC / p. 11, 13USATel.: +1 786 272 [email protected]

www.allergan.com

ZYPRED®

Suspensión Oftálmica. Composición: cada mL contiene 3 mg de gatifloxacina y 10 mg de acetato de prednisolona con Cloruro de benzalconio como conservante, fosfato de sodio dibásico dihidratado, fosfato de potasio monobásico, edetato disódico, hipromelosa, ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio para ajustar pH y agua purificada c.s.p. Indicaciones: ZYPRED® (gatifloxacina más prednisolona) está indicado para el tratamiento de infecciones oculares y para el tratamiento y prevención de infecciones e inflamaciones oculares en pacientes sometidos a cirugía ocular. Contraindicaciones y advertencias: ZYPRED® (gatifloxacina y prednisolona) es contraindicado para pacientes con historial de hipersensibilidad al gatifloxacina, a otras quinolonas o a cualquier otro componente del producto y también en infecciones oculares purulentas agudas, herpes simple superficial agudo (queratitis dendrítica), vaccinia, varicela y otras enfermedades virales de la córnea y conjuntiva, tuberculosis ocular y enfermedades fúngicas del ojo. Reacciones adversas: Las reacciones adversas oculares citadas más comúnmente con ZYPRED® (gatifloxacina y prednisolona), por orden de frecuencia, han sido: ardor, irritación ocular, prurito, dolor ocular, visón nublada/borrosa, malestar ocular, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, ojo seco. Estas reacciones pueden aparecer aisladas o concomitantemente en un mismo paciente. Durante los estudios clínicos realizados con ZYPRED®, ningún individuo en estudio abandonó el tratamiento por presencia de reacciones adversas. Presentación comercial: caja por un frasco gotero plástico por 6 mL. COLOMBIA REGISTRO INVIMA 2011M-0012215.

Referencias: 1. Zypred Inserto de producto, Allergan Productos Farmacéuticos Ltda 2011. 2. IMS Colombia Oct-Dic/2011. 3. Awan M A. et al. Penetration of topical and ubconjunctival corticosteroids into human aqueous humour and its therapeutic significance. Br J Ophthalmol 2009 93: 708-713 originally published online March 16, 2009. doi: 10.1136/bjo.2008.154906. 4. M. Callegan et al. Gatifloxacin vs Moxifloxacin Against Ocular Pathogens. Advances In Therapy®. September/October 2003. Volume 20 No. 5. 5. Morales C.A. et al. Susceptibilidad antibiótica “in vitro” a fluoroquinolonas. Review of Ophthalmology 2011; 43(1); 28.

Código: COL/0051/2012

EL MEJOR aliado para prevenir y erradicar la infección e inflamación ocular

Mayor potencia anti-inflamatoria3

Mayor eficacia en la erradicaciónde patógenos oculares4

Menor resistencia bacteriana5

La ÚNICA COMBINACIÓN que unela QUINOLONA de 4ª GENERACIÓNcon el PODER de la PREDNISOLONA1,2

Shirley B. se concentraen su equilibrio

Shirley B. se concentraen sus estudiantes

ro_and_2da_2012_baja

Documents

san jos de costa rica

san salvador

lentes de contacto

cirujano de catarata

universidad de costa

jefe de glaucoma hospital

profesor asociado

jos manuel rojas