Risk Factors for Permanent Injury ofInferior Alveolar and Lingual Nerves During

Third Molar Surgery

Edward Nguyen, BDSc, MBBS,* Dragan Grubor, BDSc, FRACDS(OMS),yand Arun Chandu, BDSc, MBBS, MDSc, FDSRCS(Eng), FRACDS(OMS)z

Faktor Risiko Cedera Permanen Saraf Alveolaris Inferior dan Saraf Lingualis dalam Tindakan Bedah Pengambilan Molar Ketiga

• Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai insiden dan faktor cedera permanen pada saraf alveolar (IAN) atau lingual saraf (LN) setelah pengambilan gigi molar ketiga. Laporan ini juga menggunakan Clinical Incident Review(CIR) untuk pemantauan yang ketat dari semua pasien dengan cedera neurologis sebagai akibat dari tindakan operasi dentoalveolar

• Bahan dan Metode: database pasien di Rumah Sakit Royal Dental dari Melbourne dari Januari 2006 hingga Desember 2009 dinilai. Faktor-faktor yang dinilai meliputi jenis kelamin, usia, metode anestesi, kedalaman impaksi, hubungan dengan ramus, kedekatan dari IAN di orthopantomogram.

• Hasil: Selama periode 4 tahun ini, 11.599 molar ketiga telah diambil pada 6803 pasien. insiden cedera IAN adalah 0,68%, dan insiden cedera LN adalah 0,15%. Faktor yang mempengaruhi terjadinya cedera IAN secara permanen tergantung pada usia, tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter gigi, jenis anestesi, dan posisi mesioangular impaksi molar tiga. Dalam penelitian ini tidak ditemukan adanya faktor yang mempengaruhi peningkatkan resiko cedera saraf LN, meskipun sebagian besar luka terlihat pada pasien dengan impaksi posisi distoangular.

• Kesimpulan: didapatkan insiden cedera saraf yang rendah secara keseluruhan pada saraf IAN dan LN.

Pendahuluan

• Dalam berbagai literatur dijelaskan bahwa faktor resiko cedera saraf IAN dan LN tergantung pada peningkatan usia, gigi yang tidak erupsi, impaksi yang dalam, impaksi molar tiga dengan posisi distoangular, morfologi akar tidak teratur, pengalaman operator yang kurang berpengalaman, jenis dan retraksi flap lingual, dan gambaran radiografi yang menggambarkan hubungan molar ketiga dengan IAN • Cedera yang biasanya terjadi yaitu parestesia, anestesi, atau

dysesthesia, yang mungkin bersifat sementara atau permanen. Literatur melaporkan insiden cedera saraf sementara pada IAN adalah 0,26 - 8,4% dan pada LN berkisar dari 0,1 - 22%, sedangkan insiden cedera permanen berkisar 0,3-0,9%.

• Klasifikasi cedera neurologis berdasarkan mekanisme cedera telah dijelaskan oleh Sunderland, neurapraksia, axonotmesis, neurotmesis permanen jika tidak ada perubahan setelah 1 sampai 2 tahun• LN memiliki tingkat yang lebih rendah pemulihan dibandingkan dengan IAN• Penilaian preoperatif meliputi pemeriksaan klinis dan orthopantomogram

(OPG) untuk melihat posisi saraf dan menilai tingkat resiko cedera yang terjadi dalam tindakan bedah pengambilan molar ketiga. Pemeriksaan penunjang dengan CBCT tiga dimensi dapat melihat gambaran didaerah koronal, sagital, dan aksial sehingga membantu diagnosa dalam menganalisa bentuk dan struktur anatomi dan evaluasi resiko yang akan terjadi dalam tindakan bedah yang dilakukan

Metode dan Bahan

• Mengumpulkan data klinis dan radiografi pra operasi untuk mengidentifikasi faktor resiko cedera saraf IAN dan LN, termasuk jenis kelamin, usia, jenis operator, metode anestesi, lateral spasial, kedalaman impaksi, hubungan ramus, morfologi akar, dan gambaran radiologis yang menggambarkan kedekatan posisi gigi dengan alveolar inferior canal

• Hubungan spasial, mengukur angulasi gigi dengan menghitung panjang sumbu molar ketiga dengan molar disebelahnya

• Untuk mengidentifikasi kedalaman impaksi, gigi molar tiga di klasifikasikan tinggi, sedang, atau rendah berdasarkan ketinggian erupsi mahkota gigi molar ketiga dengan gigi yang berdekatan.

• Jarak dengan ramus mandibula digunakan juga untuk menentukan kesulitan operasi dengan mengukur jarak antara mahkota gigi molar ketiga dengan ramus ascenden apakah cukup, kurang, atau tidak ada ruang sama sekali.

• Berdasarkan gambaran radiografis OPG dilihat berdasarkan kedekatan molar ketiga untuk IAN, diklasifikasikan menjadi tiga yaitu jauh, menyentuh, atau melintasi IAN Canal. Pasien yang dianggap beresiko tinggi terjadinya cedera IAN dirujuk pemeriksaan CBCT scanning untuk memberikan informasi anatomi tambahan yang berkaitan dengan kedekatan saraf ke akar gigi

• Semua operasi yang dilakukan di bawah anestesi umum (GA) atau anestesi lokal (LA) • Prosedur bedah standar yang dilakukan menggunakan flap bukal dengan pengambilan tulang dan gigi

dengan irigasi saline• Pasien yang mengalami sensasi saraf IAN dan LN setelah operasi didokumentasikan dan dipantau

sebagai bagian dari proses CIR. Kontrol setelah 2 minggu dan 1, 2, 3, 6, dan 12 bulan setelah operasi dengan VAS

• Hasil pemeriksaan dikategorikan sebagai resolusi lengkap, resolusi parsial, atau tidak ada perbaikan. Adanya dysesthesia juga dicatat.

• Setelah 3 bulan sedikit atau tidak ada perbaikan pasien diberi pilihan untuk dirujuk ke departemen bedah saraf di rumah sakit eksternal untuk penilaian yang berkaitan dengan operasi perbaikan saraf

• Untuk analisis, hasil dibagi menjadi cedera neurologis sementara dan cedera neurologis permanen

HASIL

Dari 1 Januari 2006 sampai dengan 31 Desember 2009, 11.599 molar ketiga rahang bawah telah diambil dari 6803 pasien. Dari kasus ini, 10.160 yang terlibat dalam tindakan bedah pengambilan molar tiga.

Insiden cedera saraf sementara masing masing IAN dan LN adalah 0,44% dan 0,069%

Insiden cedera permanen saraf pada IAN dan LN adalah 0,24% dan 0,079%

Diskusi

• Penilaian pra operasi yang tepat dari operasi gigi molar ketiga sangat penting untuk meminimalkan resiko komplikasi neurologis

• Faktor-faktor yang berbeda yang diidentifikasi dalam penelitian ini yang memprediksi peningkatan risiko cedera permanen IAN yaitu usia (>25 thn), operasi dilakukan oleh dokter gigi atau dokter gigi spesialis bedah mulut, operasi yang dilakukan di bawah GA, dan gigi dengan posisi impaksi mesioangular.

• Laporan ini juga menjelaskan penggunaan dari proses CIR, yang memungkinkan pemantauan ketat dari semua pasien dengan cedera neurologis akibat tindakan bedah dentoalveolar. Faktor risiko untuk cedera IAN permanen setelah operasi gigi molar ketiga yaitu usia (> 25 thn), tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter gigi umum, tindakan operasi yang dilakukan dengan general anastesi dan gigi dengan impaksi amesioangular.

• Tidak ada faktor risiko statistik penting cedera LN permanen.• Untuk membantu tindakan yang berisiko tinggi, dapat menggunakan teknik coronectomy

untuk meminimalkan resiko cedera IAN dan LN